लगातार जीआई ब्लीड के साथ वयस्क में एक बड़े मेकेल के डायवर्टीकुलम के लिए डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी और छोटे आंत्र लकीर

रोगसूचक मेकेल का डायवर्टीकुलम एक निदान है जो आमतौर पर दो साल से कम उम्र के पुरुष बच्चों से जुड़ा होता है। यह आमतौर पर दर्द रहित हेमटोचेज़िया के साथ प्रस्तुत करता है और मेकेल के स्कैन के साथ निदान किया जाता है, जो एक्टोपिक गैस्ट्रिक ऊतक का पता लगाने के लिए टेक्नेटियम -99 का उपयोग करता है। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव वाले वयस्क में, अंतर बहुत व्यापक है, जिसमें एक व्यापक और कभी-कभी, अनिर्णायक, कार्य-अप शामिल है। यहां, हम एक युवा वयस्क पुरुष में मेकेल के डायवर्टीकुलम के संदेह के लिए एक नैदानिक लैप्रोस्कोपी का वर्णन करते हैं, जिसका काम-अप एक निश्चित स्रोत के बिना छोटे आंत्र रक्तस्राव का सबूत दिखाता है। एक बड़े 6.2-सेमी, व्यापक-आधारित मेकेल के डायवर्टीकुलम को इलियोसेकल वाल्व के समीपस्थ 90 सेमी के बारे में पहचाना गया था और छोटे आंत्र लकीर के माध्यम से उच्छेदित किया गया था।

लेप्रोस्कोपी; मेकेल का डायवर्टीकुलम; छोटे आंत्र लकीर; गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव।

व्यायाम करते समय बेहोश होने के बाद एक अन्यथा स्वस्थ 20 वर्षीय पुरुष को आपातकालीन विभाग में पेश किया गया। उनके पास तीन दिनों तक कई मेलानोटिक मल, हल्केपन और सांस की तकलीफ थी। उन्होंने हाल ही में आघात, दैनिक एनएसएआईडी उपयोग, लगातार शराब का उपयोग, अन्य नशीली दवाओं के उपयोग, और एक उन्नत उम्र में पॉलीप्स और कोलन कैंसर से अलग रक्तस्राव या गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल विकारों के पारिवारिक इतिहास से इनकार किया। उन्हें अज्ञात एटियलजि के गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ब्लीड की स्थापना में रोगसूचक एनीमिया के लिए रक्त आधान प्राप्त हुआ और आगे के काम के लिए भर्ती कराया गया।

अगले कई महीनों में, उन्होंने आपातकालीन विभाग को एक ही लक्षण के साथ चार बार प्रस्तुत किया और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के स्रोत को निर्धारित करने के लिए व्यापक इनपेशेंट और आउट पेशेंट वर्क-अप किया। सभी प्रयोगशाला मूल्य सामान्य थे, जिसमें एक कॉम्ब्स परीक्षण भी शामिल था। कालानुक्रमिक क्रम में इमेजिंग और प्रक्रियाओं में शामिल हैं:

1. ऊपरी एंडोस्कोपी (नकारात्मक)।
2. पेट और श्रोणि का सीटी एंजियोग्राम (नकारात्मक)।
3. कोलोनोस्कोपी (नकारात्मक)।
4. सीटी एंटरोग्राफी (नकारात्मक)।
5. वीडियो कैप्सूल एंडोस्कोपी (रक्तस्राव के लिए नकारात्मक, हल्के एनएसएआईडी गैस्ट्रोपैथी के लिए सकारात्मक)।
6. मेकेल का स्कैन (नकारात्मक)।
7. वीडियो कैप्सूल एंडोस्कोपी दोहराएं (टर्मिनल इलियम में रक्त का प्लम और बृहदान्त्र में रक्त, लेकिन कोई स्रोत नहीं)।
8. डबल-बैलून रेट्रोग्रेड एंटरोस्कोपी (नकारात्मक, हालांकि दो लाल धब्बे दागदार और एक टैटू सबसे डिस्टल स्कोप पॉइंट पर रखा गया है)।

स्रोत के लिए डिस्टल छोटे आंत्र के भीतर होने के लिए उच्च संदेह को देखते हुए, उन्हें एक नियोजित नैदानिक लैप्रोस्कोपी, संभव लैप्रोस्कोपिक-असिस्टेड एंटरोस्कोपी, और सामान्य सर्जरी और गैस्ट्रोएंटरोलॉजी के साथ संभावित छोटे आंत्र लकीर के लिए वैकल्पिक रूप से ऑपरेटिंग रूम में ले जाया गया।

इंट्राऑपरेटिवली, पामर के बिंदु पर वेरेस सुई के सम्मिलन के बाद पेट को संक्रमित किया गया था। चार 5-mm पोर्ट रखे गए थे। आसंजनों के लसीका के बाद, छोटे आंत्र को इलियोसेकल वाल्व से समीपस्थ रूप से चलाया गया था, जहां एक व्यापक आधार के साथ एक बड़े ~ 10-सेमी इलेल डायवर्टीकुलम को इलियोसेकल वाल्व (टैटू के लिए लगभग 10 सेमी समीपस्थ) के समीपस्थ के बारे में पहचाना गया था। बड़े आकार और व्यापक आधार को देखते हुए, एक साधारण डायवर्टीकुलेक्टोमी के बजाय एक छोटे आंत्र लकीर के साथ आगे बढ़ने का निर्णय लिया गया था। एक इंट्राकोर्पोरियल स्टेपल साइड-टू-साइड कार्यात्मक एंड-टू-एंड प्राथमिक छोटे आंत्र एनास्टोमोसिस का प्रदर्शन किया गया था। आम एंटरोटॉमी को दो परतों में 2-0 वी-एलओसी चलाने के साथ बंद कर दिया गया था, और मेसेंटेरिक दोष को आठ 2-0 विक्रिल सिवनी के आंकड़े के साथ बंद कर दिया गया था। रोगी अच्छी तरह से ठीक हो गया और धीमी आहार प्रगति के बाद दूसरे दिन छुट्टी दे दी गई। पैथोलॉजी ने 2.5 सेमी आधार के साथ लगभग 6.2 सेमी लंबे मेकेल के डायवर्टीकुलम का खुलासा किया। पैथोलॉजी रिपोर्ट में कोई अल्सर या हेटेरोटोपिक म्यूकोसा नोट नहीं किया गया था।

शारीरिक परीक्षा में सामान्य महत्वपूर्ण संकेतों के साथ कोई स्पष्ट संकट में एक अच्छी तरह से पोषित, स्वस्थ दिखने वाले पुरुष का पता चला। परीक्षा में कोई पेट कोमलता नहीं।

गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के साथ एक युवा वयस्क के लिए विभेदक निदान व्यापक है और एक विस्तृत नैदानिक इतिहास महत्वपूर्ण है। एटियलजि को आमतौर पर रक्तस्राव के ऊपरी और निचले स्रोतों में विभाजित किया जाता है, जो इस बात पर निर्भर करता है कि रक्तस्राव ट्रेट्ज़ के लिगामेंट के समीपस्थ या डिस्टल से उत्पन्न होता है या नहीं। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के कारणों में पेप्टिक अल्सर रोग, सूजन आंत्र रोग (विशेष रूप से क्रोहन), एंजियोडिसप्लासिया, डायलाफॉय घाव, ट्यूमर, विदेशी शरीर के अंतर्ग्रहण, मेकेल के डायवर्टीकुलम और कई अन्य शामिल हैं। ¹ मेकेल का डायवर्टीकुलम, एक सच्चा डायवर्टीकुलम, सबसे आम गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल जन्मजात विकृति है। ² यह 1-2% आबादी में पाया जाता है और पुरुषों में रोगसूचक होने की संभावना लगभग 2 गुना अधिक होती है। ³ आमतौर पर यह 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में निदान किया जाता है और वयस्कों में शायद ही कभी रोगसूचक होता है। ² वास्तव में, मेकेल के डायवर्टीकुलम के साथ केवल 4-6% आबादी रोगसूचक होगी। ^3,4 निदान चुनौतीपूर्ण है क्योंकि इसे आसानी से सीटी पेट और श्रोणि पर अनदेखा किया जा सकता है और इसके बजाय, आंत्र के सामान्य लूप के लिए गलत किया जा सकता है, जब तक कि आंतों की रुकावट या विदेशी शरीर प्रतिधारण मौजूद न हो। ² ए मेकेल का स्कैन 85% की संवेदनशीलता और 95% की विशिष्टता वाले बच्चों में निदान के लिए स्वर्ण मानक है, लेकिन वयस्कों में बहुत कम सटीक है। ² यह एक्टोपिक गैस्ट्रिक म्यूकोसा की पहचान करता है, जो अंततः लगभग 98% रेसेटेड मेकेल के डायवर्टीकुलम में पैथोलॉजी पर दिखाया गया है। ¹ गैस्ट्रिक म्यूकोसा इलेल लुमेन के मेसेंटेरिक पक्ष पर अल्सर का कारण बनता है और इसके परिणामस्वरूप दर्द रहित रक्तस्राव होता है। ³ हेटेरोटोपिक म्यूकोसा के बिना उन डायवर्टिकुला रोगसूचक होने की संभावना कम होती है और बाद में उच्छेदन होता है। पिछले दशक के भीतर, गुब्बारा-सहायता प्राप्त एंटरोस्कोपी एक उपयोगी गैर-ऑपरेटिव नैदानिक प्रक्रिया के रूप में उभरा है क्योंकि अधिकांश मेकेल के डायवर्टीकुलम इलियोसेकल वाल्व के 100 सेमी के भीतर हैं, जो इस उन्नत एंडोस्कोपिक प्रक्रिया के माध्यम से सुलभ है। ² अंततः, संदेह का सूचकांक अधिक होने पर नैदानिक लैप्रोस्कोपी का पीछा किया जाना चाहिए।

जैसा कि मामले के अवलोकन में कहा गया है, रोगी ने गैर-इनवेसिव और इनवेसिव दोनों अध्ययनों के साथ गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के लिए एक संपूर्ण काम किया। सबसे विशेष रूप से, मेकेल का स्कैन नकारात्मक था, वीडियो कैप्सूल एंडोस्कोपी ने स्रोत के बिना टर्मिनल इलियम और कोलन में रक्त दिखाया, और डबल-बैलून रेट्रोग्रेड एंटरोस्कोपी ने स्रोत के बिना टर्मिनल इलियम में रक्त का सबूत भी दिखाया। हालांकि मेकेल का टेक्नेटियम -99 स्कैन रोगसूचक मेकेल के डायवर्टीकुलम का निदान करने के लिए उपयोग की जाने वाली पसंद की इमेजिंग है, यह सीमाओं के बिना नहीं है। यह दवाओं जैसे कारकों से प्रभावित हो सकता है, और वयस्कों में कम नैदानिक सटीकता अच्छी तरह से प्रलेखित है। ^2,5

एक रोगसूचक मेकेल के डायवर्टीकुलम को या तो छोटे आंत्र लकीर या डायवर्टीकुलेक्टोमी द्वारा हटाया जा सकता है। यदि केवल एक डायवर्टीकुलेक्टोमी का प्रदर्शन करते हैं, तो सर्जन को पहले अल्सर के लिए आंतों के श्लेष्म का निरीक्षण करना चाहिए और फिर लुमेन को संकीर्ण करने से बचने के लिए आंत्र को अनुप्रस्थ फैशन में बंद कर देना चाहिए। ³ शास्त्रीय रूप से, एक व्यापक आधार के साथ एक डायवर्टीकुलम को असामान्य ऊतक को पूरी तरह से हटाने और आंतों के लुमेन के संकुचन को रोकने के लिए छोटे आंत्र लकीर के माध्यम से हटा दिया गया था। नए अध्ययनों ने आधार चौड़ाई की परवाह किए बिना डायवर्टीकुलेक्टोमी या खंडीय लकीर से गुजरने वालों के परिणामों में कोई अंतर नहीं दिखाया है। ^6,7 उस ने कहा, लैप्रोस्कोपिक डायवर्टीकुलेक्टोमी बनाम छोटे आंत्र लकीर प्रत्येक सर्जन, रोगी और नैदानिक तस्वीर के लिए विशिष्ट निर्णय है।  7

एक स्पर्शोन्मुख मेकेल के डायवर्टीकुलम की लकीर एक असंबंधित ऑपरेशन (जैसे एपेंडेक्टोमी) के दौरान आकस्मिक रूप से खोजी गई विवादास्पद बनी हुई है। लकीर का जोखिम-लाभ सूक्ष्म है और कोई स्पष्ट दिशानिर्देश स्थापित नहीं किए गए हैं। ऐतिहासिक रूप से, आम सहमति यह थी कि रोगनिरोधी लकीर से जटिलताओं का जोखिम भविष्य के डायवर्टीकुलम से संबंधित जटिलताओं के जोखिम से अधिक है। ³ हालांकि, यगनिक एट अल द्वारा हाल ही में प्रकाशित व्यवस्थित समीक्षा अन्यथा सुझाव देती है। ⁸ उन्होंने संयोग से मेकेल के डायवर्टीकुलम के प्रबंधन पर दो दशकों के अध्ययन को देखा और पाया कि सबूत थोड़ा लकीर का पक्ष ले सकते हैं। ⁸ अन्य अध्ययनों से सहमति है कि जबकि नियमित लकीर का संकेत नहीं दिया गया है, भविष्य के रोगसूचक मेकेल के डायवर्टीकुलम के लिए कई जोखिम कारकों वाले रोगी में डायवर्टीकुलेक्टोमी पर विचार करना उचित हो सकता है। ⁹

मेकेल का डायवर्टीकुलम अक्सर वयस्क रोगियों में निदान करने के लिए चुनौतीपूर्ण होता है। मेकेल के स्कैन में वयस्कों में काफी कम संवेदनशीलता होती है और एंडोस्कोपी के साथ पहचानने के लिए डायवर्टीकुलम बहुत समीपस्थ हो सकता है। ऐसे मामलों में, जब गैर-ऑपरेटिव वर्क-अप अनिर्णायक रहता है, लेकिन नैदानिक संदेह बना रहता है-विशेष रूप से अस्पष्टीकृत गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव की सेटिंग में-डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी एक आवश्यक अगला कदम बन जाता है। जैसा कि इस मामले में दिखाया गया है, ऊपरी एंडोस्कोपी, कोलोनोस्कोपी, सीटी एंजियोग्राम, मेकेल के स्कैन और कैप्सूल और डबल-बैलून एंटरोस्कोपी दोनों सहित कई नकारात्मक अध्ययनों के बावजूद, लैप्रोस्कोपी ने आंत्र के प्रत्यक्ष दृश्य को सक्षम किया और अंततः निदान का नेतृत्व किया। छोटी आंत को सावधानीपूर्वक इलियोसेकल वाल्व से समीपस्थ रूप से चलाया गया था, जिससे एक बड़े, व्यापक-आधारित मेकेल के डायवर्टीकुलम को लगभग 90 सेमी ऊपर की ओर प्रकट किया गया था - बस पूर्व एंडोस्कोपी की पहुंच से परे। यह मामला डिस्टल छोटे आंत्र के मूल्यांकन में लैप्रोस्कोपी के अद्वितीय नैदानिक मूल्य पर प्रकाश डालता है जब अन्य सभी तौर-तरीके विफल हो जाते हैं, विशेष रूप से अस्पष्ट लेकिन लगातार जीआई रक्तस्राव वाले युवा वयस्कों में। डायवर्टीकुलेक्टोमी बनाम सेगमेंटल लकीर करने का निर्णय सर्जन के विवेक पर है। दोनों विकल्प उपचारात्मक हैं और आंतों के लुमेन को संकुचित किए बिना पूर्ण डायवर्टीकुलेक्टोमी के साथ, अध्ययन बताते हैं कि परिणाम समान हैं।

सर्जिकल क्षेत्र को एक ओलंपस उच्च-रिज़ॉल्यूशन वीडियो एंडोस्कोपी प्रणाली द्वारा कल्पना की गई थी, जिसमें दो उच्च-रिज़ॉल्यूशन रंग मॉनिटर शामिल थे। ओलिंप लेप्रोस्कोपिक उपकरणों का उपयोग लामबंदी के लिए किया गया था। एक सफेद भार के साथ एक रैखिक एथिकॉन एंडो जीआईए 60 स्टेपलर का उपयोग छोटे आंत्र को पार करने के लिए किया गया था, इसके बाद मेसेंटरी को विभाजित करने के लिए एक एथिकॉन हार्मोनिक स्केलपेल का उपयोग किया गया था। इलियो-इलियोस्टोमी को नीले भार के साथ एक रैखिक एंडो जीआईए 60 स्टेपलर का उपयोग करके बनाया गया था और सामान्य चैनल को 2-0 वी-एलओसी सिवनी का उपयोग करके बंद कर दिया गया था।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।