Laminoplastia cervical
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La laminoplastia de la columna cervical es un tratamiento para la mielopatía espondilótica cervical (MSC) de varios niveles sin inestabilidad ni cifosis cervical acompañantes. El objetivo es descomprimir el canal espinal y aliviar la presión sobre la médula espinal sin desestabilizar la columna vertebral.
La MSC es causada por el pinzamiento de la médula espinal por estructuras óseas y ligamentosas degenerativas que disminuyen el volumen del canal. La cirugía detiene de forma fiable el deterioro gradual de la función neurológica (p. ej., pérdida del control de la motricidad fina, alteración de la marcha y el equilibrio).
El MSC puede tratarse quirúrgicamente a través de múltiples abordajes (anterior, posterior), con o sin descompresión concomitante de la raíz nerviosa, y con una variedad de técnicas (laminectomía, laminoplastia de puertas abiertas, laminoplastia de puertas dobles). 1 El video que acompaña al artículo muestra una laminoplastia cervical clásica a puerta abierta.
El paciente con MSC puede referir dolor y rigidez en el cuello y, muy a menudo, dolores de cabeza en la región occipital. Pueden estar presentes patrones difusos no dermatomales de entumecimiento y parestesias. El paciente puede reportar debilidad y tener disminución de la destreza manual que se manifiesta al dejar caer objetos y tener dificultad para manipular objetos finos.
Las alteraciones de la marcha son una fuerte indicación para la intervención quirúrgica. El paciente puede informar que se siente inestable en los pies y/o tiene debilidad al subir y bajar escaleras. La marcha y el equilibrio se pueden evaluar pidiéndole al paciente que realice una caminata del talón a la punta del pie y una prueba de Romberg. La retención urinaria es un hallazgo raro y tardío en la progresión del MSC y difícil de interpretar debido a la alta prevalencia de disfunción urinaria en una población de edad avanzada.
La debilidad suele ser difícil de detectar en el examen físico. Si está presente, la debilidad de las extremidades inferiores es un hallazgo muy preocupante. La disfunción de la propiocepción indica afectación de la columna dorsal y también se asocia con un mal pronóstico. La disminución del dolor o de la sensación de temperatura indica afectación del tracto espinotalámico lateral. La disminución de la sensibilidad al tacto ligero se debe a la disfunción de los tractos espinotalámicos ventrales.
Pruebas específicas:
- El signo de "escape de dedos" ocurre cuando un paciente sostiene los dedos extendidos y aducidos y su dedo meñique abduce espontáneamente debido a la debilidad de los músculos intrínsecos de la mano.
- La prueba de "agarre y liberación" es una prueba bastante sensible para la mielopatía que afecta a los músculos intrínsecos de la mano. Un paciente sin disfunción debería ser capaz de cerrar el puño y soltarlo 20 veces en 10 segundos.
- El reflejo radial invertido es la flexión ipsilateral de los dedos al golpear el tendón braquiorradial distal.
- La prueba de Hoffmann se realiza rompiendo la falange distal del dedo medio del paciente. La flexión espontánea de otros dedos es un signo positivo.
- El clonus sostenido (>3 latidos) en la prueba de reflejos tiene una sensibilidad baja (alrededor del 13%) pero una especificidad cercana al 100% para la mielopatía cervical. Sin embargo, la espasticidad y la hiperreflexia pueden estar ausentes cuando hay enfermedad concomitante de los nervios periféricos (p. ej., compresión de la raíz nerviosa cervical o lumbar, estenosis espinal, diabetes).
- Un resultado positivo en la prueba de Babinski (dorsiflexión del dedo gordo del pie) indica daño en el tracto corticoespinal.
- La prueba de Romberg se realiza haciendo que el paciente se pare con los brazos hacia adelante y los ojos cerrados. La pérdida del equilibrio es compatible con la disfunción de la columna posterior.
- El signo de Lhermitte está presente cuando la flexión cervical extrema conduce a sensaciones similares a descargas eléctricas que se irradian por la columna vertebral y hacia las extremidades.
Existen varios sistemas de clasificación para CSM:
Clasificación de Nurick- Grado 0 Solo síntomas de raíz o normales
- Grado 1 Signos de compresión del cordón umbilical; Marcha normal
- Grado 2 Dificultades para la marcha, pero empleadas a tiempo completo
- Grado 3 Las dificultades de la marcha impiden el empleo, camina sin ayuda
- Grado 4 Incapaz de caminar sin ayuda
- Grado 5 Silla de ruedas o postrado en cama
- Dolor de clase I, sin déficit neurológico
- Clase II Debilidad subjetiva, hiperreflexia, disestesias
- Clase IIIA Debilidad objetiva, signos de tracto largo, ambulatoria
- Clase IIIB Debilidad objetiva, signos de tracto largo, no ambulatoria
Un sistema de puntuación (17 en total) basado en la función en las siguientes categorías:
- Función motora de la extremidad superior
- Función motora de las extremidades inferiores
- Función sensorial
- Función de la vejiga
La evaluación inicial debe incluir vistas cervicales, AP, laterales, oblicuas y de flexión/extensión de la columna cervical. Es importante recordar que los hallazgos radiográficos no siempre se correlacionan con los síntomas. El 70% de los pacientes >=70 años tendrán evidencia radiográfica de cambios degenerativos. Los hallazgos a los que hay que prestar atención incluyen cambios degenerativos de las articulaciones no covertebrales y facetarias, formación de osteofitos, estrechamiento del espacio discal y disminución del diámetro sagital del canal. El diámetro normal del cable es de aproximadamente 17 mm y la compresión del cable se produce con un diámetro <13 mm.
- Vista lateral: la relación de Torg-Pavlov es la relación entre el ancho del canal y el cuerpo vertebral en una vista lateral. Un ratio normal es de 1,0 y un ratio <0,8 predispone a la estenosis y a la mielopatía, aunque esta regla no siempre es válida en el caso de grandes deportistas.
- Vista oblicua: es mejor evaluar la estenosis foraminal, que a menudo es causada por artrosis articular no covertebral.
- Vistas de flexión y extensión: útiles para evaluar la inestabilidad angular o traslacional y para ver evidencia de subluxación compensatoria por encima o por debajo del segmento rígido o espondilótico.
La resonancia magnética es el estudio de elección para evaluar el grado de compresión de la médula espinal y la raíz nerviosa. La mielomalacia se muestra como una señal brillante en las imágenes ponderadas en T2.
Tomografía computarizadaUna tomografía computarizada sin contraste puede proporcionar información complementaria con una resonancia magnética y es más útil para evaluar la OPLL y los osteofitos. La mielografía por TC es útil en pacientes que no pueden someterse a una resonancia magnética (marcapasos) o que tienen implantes en el área de interés que producirían un artefacto. El contraste se administra mediante punción C1-C2 y se permite que se difunda caudalmente, o se administra mediante una punción lumbar y se permite que se difunda proximalmente colocando al paciente en la posición de Trendelenburg.
Imágenes representativas para este caso:
Espina C lateral 
Espina C Sagital T2 
Axial T2 C3C4 
Axial T2 C4C5 
Axial T2 C5C6 Los estudios de conducción nerviosa tienen una alta tasa de falsos negativos, pero pueden ser útiles para distinguir el proceso periférico del central (ELA).El MSC tiende a ser lentamente progresivo con períodos intermitentes de estabilidad seguidos de deterioro, y rara vez mejora con modalidades no quirúrgicas como la fisioterapia.Aparte de la terapia conservadora, la principal alternativa a este procedimiento sería la laminectomía quirúrgica y la fusión con instrumentación. Se han descrito varias otras técnicas de laminoplastia, incluida una técnica de doble puerta (método de Kurokawa) y una laminoplastia en forma de Z que no extirpa completamente las láminas (método de Hattori).El paciente era sintomático y había fracasado el tratamiento conservador. Las ventajas de la laminoplastia unilateral de puertas abiertas sobre la laminectomía y la fusión estándar incluyen un enfoque más mínimamente invasivo, la evitación de la fusión y las posibles complicaciones resultantes relacionadas con la fusión, una menor pérdida de sangre y un período de recuperación más rápido y menos doloroso.Algunos pacientes con MSC pueden ser mejores candidatos para una laminectomía tradicional con fusión debido a consideraciones de su anatomía, progresión de la enfermedad, grado de inestabilidad y tamaño.
- Rebaba de alta velocidad
- Retractor de lámina
- Placas de laminoplastia Escalate, Stryker, Kalamazoo, MI
AP columna cervical 
Axial T2 C3C4 La mielopatía espondilótica cervical tiene una variedad de presentaciones clínicas, patologías asociadas y tratamientos quirúrgicos. Los síntomas atribuidos directamente a la estenosis espinal y a la mielopatía suelen incluir cierta pérdida del control de la motricidad fina y alteración del equilibrio y la marcha. Pueden incluir espasticidad y/o debilidad en las extremidades y pérdida de la función intestinal y vesical. Los síntomas debidos al pinzamiento concomitante de la raíz nerviosa incluyen dolor en las extremidades o parestesias en un patrón dermatomático, o debilidad. El dolor de cuello también puede ser causado por la artrosis de las articulaciones facetarias.
Por lo general, los síntomas empeoran de manera escalonada y no se controlan bien con intervenciones no quirúrgicas, como collarines cervicales blandos e inyecciones epidurales de esteroides. La estenosis del canal espinal cervical es causada por la degeneración de una serie de estructuras alrededor del canal espinal. Estos incluyen: articulaciones facetarias hipertróficas, ligamento flavum engrosado, ligamento longitudinal posterior osificado, discos intervertebrales abultados y/o articulaciones no covertebrales hipertróficas.
Se han utilizado una variedad de cirugías para tratar la MSC. Estos incluyen discectomía y fusión cervical anterior de varios niveles (ACDF), corpectomía y fusión anterior, laminectomía y fusión posterior y múltiples técnicas de laminoplastia posterior.
La elección del abordaje, anterior o posterior, está determinada por 1) las estructuras que causan el pinzamiento de la médula espinal (según lo determinado por la resonancia magnética y los síntomas clínicos), 2) el número de niveles del canal espinal afectados, 3) la alineación sagital, específicamente la presencia o ausencia de cifosis fija superior a 13 grados, 4) la presencia de inestabilidad (espondilolistesis) y 5) la experiencia del cirujano. número arábigo
Si se indica un abordaje posterior y la columna vertebral está estable, generalmente se prefiere la laminoplastia. La laminectomía parcial multinivel puede provocar inestabilidad iatrogénica, con cifosis y/o subluxación. La laminectomía y la fusión con placas de masa lateral pueden provocar complicaciones en el hardware y degeneración del segmento adyacente.
La laminoplastia permite al cirujano dejar los elementos posteriores de la columna vertebral en su lugar y no realizar fusiones de varios niveles. Las dos técnicas de laminoplastia más comúnmente realizadas son las técnicas de puerta abierta y doble puerta (o "puerta francesa"). El Dr. Jenis demuestra la técnica de puertas abiertas con este paciente.
Los datos de resultados de la cirugía de laminoplastia son limitados. Steinmetz et al mostraron que la tasa de recuperación postoperatoria estaba entre el 50 y el 70%, con una recuperación estable durante un promedio de 12 años. 5
Wang et al revisaron 204 casos de laminoplastia a puerta abierta realizados entre 1986 y 2001. Todos los pacientes presentaron síntomas y hallazgos de resonancia magnética (RM) compatibles con mielopatía secundaria a estenosis cervical multisegmentaria con espondilosis y se sometieron a descompresión de C3 a C7. 6 La mejoría de la mielopatía se evaluó con la puntuación de Nurick. La edad promedio fue de 63 años (rango de 36 a 92). El seguimiento promedió 16 meses. En el postoperatorio, las puntuaciones de Nurick mejoraron en 1 punto en 78 pacientes, 2 puntos en 37 pacientes, 3 puntos en 7 pacientes y 4 puntos en 5 pacientes; 74 pacientes no experimentaron mejoría y 3 pacientes se deterioraron en 1 punto. En 2 pacientes hubo progresión radiográfica de la cifosis, pero en ningún caso se requirió fusión posterior. 6 pacientes sin dolor cervical desarrollaron preoperatoriamente un nuevo dolor cervical intratable después de la cirugía.
El autor no tiene ninguna relación financiera con las empresas de equipos mencionadas en este artículo.
El paciente que se sometió al procedimiento filmado dio su consentimiento para ser filmado para este artículo en video y es consciente de que puede publicarse en línea.
Citations
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- Wang MY, Shah S, Green BA. Resultados clínicos después de la laminoplastia cervical para 204 pacientes con mielopatía espondilomática cervical. Surg Neurol. 2004;62(6):487-492. doi:10.1016/j.surneu.2004.02.040.
Cite this article
Jenis L. Laminoplastia cervical. J Med Insight. 2014;2014(6). doi:10.24296/jomi/6.
Procedure Outline
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- La anestesia general se administra en el quirófano
- El paciente se coloca en posición prona
- Los cirujanos se aseguran de que todas las prominencias óseas estén acolchadas
- Si está indicado, se configura la neuromonitorización
- El paciente está preparado y cubierto
- Los puntos de referencia (base del cráneo, procesos espinosos C2-C7) se identifican por palpación y se marcan
- Se realiza una incisión en la línea media de la piel
- La disección de la línea media se realiza a través de grasa subcutánea con electrocauterización
- El ligamento nuchae se identifica y se divide en la línea media hasta el hueso
- Disección subperióstica de la musculatura paraespinal fuera de procesos espinosos bilaterales, laminado y masas laterales de C2-C7 uso de la electrocauterización de Bovie
- Confirmación por rayos X de los niveles apropiados de disección utilizando un Pinza Kocher en un proceso espinoso y sonda dental en una articulación facetaria
- Las cápsulas de la articulación facetaria se conservan tanto como sea posible durante la disección
- Las osteotomías bicorticales del lado izquierdo se realizan a través del C2-C7 uniones de las masas laminada y lateral utilizando una rebaba de alta velocidad
- El ligamento flavum subyacente se palpa, pero no se viola en este punto
- El sangrado por vasos epidurales se tampona con cera ósea, FLOSEAL matriz hemostática y esponjas quirúrgicas
- Las osteotomías unicorticales del lado derecho se realizan a través del C2-C7 uniones de las masas laminada y lateral utilizando una rebaba de alta velocidad
- El elevador Cobb, el retractor y los dedos se utilizan para abrir el sitio de osteotomía del lado izquierdo a través de bisagras en el lado derecho sitio de osteotomía unicortical
- La elasticidad/movimiento de los elementos posteriores se comprueba con frecuencia, con osteotomía adicional del lado de la bisagra según sea necesario
- La liberación parcial del ligamento flavum subyacente con una cureta es también se realiza según sea necesario para abrir aún más la osteotomía del lado izquierdo ubicación. El objetivo es una apertura de 8mm
- Las placas de laminoplastia se insertan en la osteotomía del lado izquierdo ubicación en C2-C6
- A través de cada placa, se coloca 1 tornillo en la lámina y 2 tornillos en la masa lateral
- Se utiliza un punzón de arranque para iniciar cada orificio y los tornillos son autoperforación y autorroscante. Tienen una longitud de 6-8 mm
- Inspeccione la reparación en cada nivel
- El injerto óseo morselizado de los procesos espinosos eliminados (a continuación) es se aplica a las osteotomías unicorticales del lado derecho para ayudar a la curación ósea
- Los procesos espinosos se eliminan parcialmente de C2-C7 para facilitar un cierre sin tensión
- Las suturas interrumpidas se utilizan para cerrar el músculo paraespinal fascia
- Running, cierre dérmico subcuticular con puntada Monocryl
Transcription
INTRODUCCIÓN
Mi nombre es Doctor Louis Jenis. Soy cirujano ortopédico de columna vertebral en el Boston Spine Group aquí en el Newton-Wellesley Hospital. Voy a describir una laminoplastia cervical en una de mis pacientes. En general, la visión general es que llevamos al paciente a la sala de operaciones, y después de la inducción de la anestesia general, colocamos las pinzas Mayfield en el cráneo para el posicionamiento prono. Después de posicionar al paciente, realizamos cuidadosamente una exposición de la columna cervical posterior e identificamos los niveles apropiados para que se realice la laminaplastia. Creamos el defecto de la laminoplastia y luego lo abrimos con bisagra. El siguiente paso es mantener la bisagra abierta colocando placas de laminaplastia o instrumentación. La última parte del procedimiento es el cierre, y después de que el paciente es devuelto a la posición supina, las pinzas mayfield se retiran y luego - luego - se excava.
CAPÍTULO 1
Así que lo que haremos es simplemente marcar algunos puntos de referencia aquí. Esta es la base del cráneo. Midline. El proceso espinoso C2 debería estar justo aquí y C7 en esta área general. Tan pronto como - sólo vamos a hacer una incisión aquí.
Bien, así que lo haremos, comenzaremos. Así que incisión en la línea media. Así que simplemente diseccionamos lentamente hasta el ligamento nuchae, y cuanto más en la línea media nos quedemos, menos sangrado ocurrirá. C2 aquí mismo, y trataremos de mantenernos en la línea media. Cuanta más línea media te quedes, menos disección muscular habrá. Un poco más profundo. Así que diseccionamos hasta la punta del proceso espinoso. Entonces, después de llegar a la línea media, comenzaremos a diseccionar los músculos paraespinales de la apófisis espinosa y la lámina, y trataremos de mantenernos subperióseos tanto como sea posible.
Y luego comenzamos a bajar sobre la lámina en cada uno, en cada nivel. El proceso espinoso C2 está aquí mismo. La unión muscular, ver, que entra en el proceso espinoso C2 es muy importante de mantener, y si están desprendidas, en el cierre a menudo intentaremos volver a unirlas para la estabilidad de la columna cervical superior. Así que tratamos de mantenerlos tanto como sea posible. Sin embargo, los otros músculos se despojan con bastante facilidad. Así que a medida que hacemos la exposición, las esponjas, que ayudan a retraer el músculo - y también ayuda a controlar el sangrado - y a menudo sólo alternaremos lado a lado con la exposición hasta que lleguemos a la unión de la masa lateral y la lámina. Así que ahora solo diseccionaremos el otro lado. ¿Bien? ¿Lo ves? Creo que eso es demasiado arriesgado. Verás que las puntas del proceso espinoso son bífidas. Así que puedes ver que el proceso espinoso aquí con ambos lados son casi bífidos, lo que significa que cuando estamos diseccionando a lo largo de la lámina, a menudo tenemos que rodear el proceso espinoso para llegar a la lámina. Y el retractor Cobb: el elevador Cobb nos permite alejar el músculo del costado.
Luego solo tomaremos una radiografía de localización, solo confirmaremos el nivel de nuestra disección. Muy bien, dos Kochers. Así que para marcar el nivel, pondremos una abrazadera Kocher en el proceso espinoso. Dental. La otra forma de marcar el nivel, podríamos poner algo en la articulación facetaria para marcar, y tomaremos una foto rápida.
Está bien, así que C3 está aquí mismo. Esta es la lámina. Esta es la masa lateral en este lado. Entonces, lo que no queremos hacer es diseccionar demasiado en la cápsula de masa lateral, lo que podría causar cierta inestabilidad después de la operación, por lo que tratamos de mantenernos un poco superficiales: preservar la cápsula de la articulación facetaria tanto como sea posible. Y el hito importante que queremos encontrar es esa unión de la masa lateral y la lámina. Ese será el sitio de nuestra laminoplastia: la osteotomía estará allí mismo. Así que eso es tan lateral como normalmente necesitamos llegar. Muy bien, así que 3, 4, 5, 6 y 7 - genial. Así que el primer paso del procedimiento es la exposición. Tenemos nuestros niveles marcados. Esto es C3, C4, C5, C6 y C7. Podemos ver la lámina y la masa lateral. El hito anatómico importante aquí es la unión de la masa lateral y la lámina. Básicamente es un pequeño valle justo aquí entre los dos. Ese es el sitio de la osteotomía. Así que vamos a abrirlo. La bisagra en el lado derecho lo abrirá en el lado izquierdo. Así que vamos a osteotomías en la corteza externa e interna de este lado, y en el lado derecho, solo osteotomías de la corteza externa y fracturaremos la lámina abierta.
CAPÍTULO 2
Así que comenzaremos en cada nivel, y luego iremos al otro lado. 10-4. A medida que pasamos por la corteza externa, sentimos por la corteza interna, y la suavidad que sentiremos a continuación será el ligamento flavum. Succión a 5. Aquí vamos. Bueno, eso es agradable y suave.
Bien. Entonces, por lo general, cuando hacemos la osteotomía, el sangrado se producirá a partir de algunos vasos epidurales. Y a veces solo tomamos un poco de cera ósea, y podemos usarla para taponar la epidural. Dame un poco de FloSeal. Usemos eso en una esponja. Bien.
Intentemos trabajar de su lado ahora. Entonces, después de que el lado izquierdo se osteotomiza, ahora haremos la bisagra en el lado derecho. Dime cuándo vas.
¿Listo? En. Vuelva a colocar ese retractor.
Entonces, la siguiente parte del procedimiento después de hacer la osteotomía en ambos lados es comenzar a liberar la lámina y crear esa fractura de palo verde. Básicamente, lo que me gusta hacer es poner un Cobb y a su vez, muy suavemente, se puede empezar a ver algo de la lámina. Y trabajaremos cada nivel a medida que vayamos aquí, así que iremos al siguiente set. ¿Listo? Ir. Cierra más alto. Y lo mismo, solo tenemos que darle un pequeño giro. Comienza a liberarlo. Eso es llegar allí, puedes ir alto. Dime cuándo. Y se ha abierto. Voy a bajar esto un poco. Y se va a abrir. A ver, ¿puedes ver allí? ¿Quieres mover esto hacia abajo más o menos? Podría ser mi lado si es necesario. Solo puntúalo un poco más profundo en el tuyo, luego volveremos al mío. Aquí vamos. Sí, creo que puedo ver mi extremo superior y mi extremo inferior aquí.
CAPÍTULO 3
Pequeño Cobb. Así que en este punto la - la - la - laminoplastia, el palo verde, ha tenido lugar. Ahora estamos listos para crear esa bisagra, y lo que vamos a hacer es tomar este pequeño instrumento que nos va a permitir retraer la lámina abierta. Este es el momento en el caso de que solo desee ser paciente y permitir que esa lámina se retraiga. La cantidad de retracción es variable. Tiendo a ir por unos 8 mm y eso permite suficiente descompresión del canal central para que la médula espinal migre posteriormente. Así que lo que haremos es simplemente agarrar el borde un poco y comenzar lentamente a trabajar eso. Semos, si pudieras alcanzar y sostener eso.
Dos formas de hacerlo. Ciertamente podría usar un retractor como este. La otra forma es simplemente con el pulgar y empujando el proceso espinoso para crear eso: esa brecha. Así que la ventosa está en el ligamento flavum y justo debajo de eso está la médula espinal. Aquí puedes ver el ligamento flavum, y en ocasiones ese ligamento flavum evitará que la laminaplastia se abra, por lo que podemos soltarlo con una cureta que permita un poco más de juego. Aquí vamos. Tomaré el plato, por favor. Podría chupar eso en un área justo allí. Entonces, la placa de laminaplastia, hay muchos tipos diferentes. Este tipo particular que uso: el borde se asentará sobre la lámina y el borde lateral en la masa lateral aquí. La anchura de esta es de 8 mm, lo que nos permitirá hacer abrir este defecto en unos 8 mm. Sal de eso. Bien. Así que nos retraemos y tratamos de obtener el borde debajo de la lámina. Creo que estoy atrapado en el músculo aquí. Que eso baje. Surgicel. Está bien otro plato. Trata de bajar. Está bien, que eso baje. Entonces, como la lámina se libera, el borde de la placa se asentará justo en la masa lateral, y eso ayudará a mantener la abertura aquí. No es necesario tener instrumentación en todos los niveles. Sal por ahí.
Sube a esos cuatro. Sube a este aquí cuando estés listo. Bien, ¿podemos tener los tornillos ahora? Entonces, una vez que las placas estén en su lugar, usaremos un principio y luego perforaremos cada una. Por lo general, un tornillo en la - en la lámina y dos tornillos en la masa lateral. Así parece hecho. Eso es, no, es un poco demasiado alto, ¿eh? Agradable y fácil. Creo que lo entendiste, ¿no? Todo. Y luego otro tornillo. Trae tu mano hacia mí un poco de Semos. Todo y un 8. Trate de medializar un poco, no estoy seguro de cuánto estamos en el borde lateral aquí. Cobb. Cobb.
CAPÍTULO 4
Así que la instrumentación está dentro. Tenemos un poco mejor hemostasia en las epidurales, que vamos a por un poco.
En este punto, lo que me gusta hacer es resecar el proceso espinoso. La resección del proceso espinoso permite el cierre de las capas fasciales un poco más fácil. De lo contrario, tienden a ser muy prominentes para el otro lado. Así que lo haremos, le quitaremos este hueso a varios de estos. Así que tú... Es importante que cuando se quita los procesos espinosos en este punto de la cirugía no se tuerza y no interrumpa su instrumentación. Tomaremos cada uno de los bífidos en cada nivel. También usaremos este hueso para colocarlo a lo largo de la bisagra para una curación adicional del lado de la bisagra, el lado de la barra verde, de la laminoplastia.
CAPÍTULO 5
Es realmente inofensivo, pero es doloroso. ¿Vas a ponerle una bata encima? Soy yo. Va a entrar en esta caja de luz aquí. ¿Es de eso de lo que estás hablando? Sí, así que es solo conectarse hasta aquí.
DISCUSIÓN
Por lo tanto, este paciente tiene síntomas neurológicos progresivos. Tiene el diagnóstico de estenosis espinal cervical y está desarrollando entumecimiento progresivo en sus manos, así como debilidad y torpeza. Entonces, en este examen, tuvo un par de hallazgos que son muy consistentes con la estenosis espinal cervical. Uno de ellos es la hiperreflexia en sus extremidades superiores e inferiores y también los signos patológicos como los signos de Hoffman.
Por lo tanto, un signo de Hoffman es cuando los pacientes tendrán hiperreflexia en sus extremidades superiores. Y se manifiesta al mover su dedo medio, y verá la flexión concomitante de su pulgar al mismo tiempo. No es justo para mí un signo de disfunción de la neurona motora superior. Así que el problema del signo de Hoffman en particular es que puede estar presente en pacientes asintomáticos. Por eso es muy importante hacer un examen físico completo y correlacionar los hallazgos del examen con su resonancia magnética.
Por lo tanto, el estudio de imágenes en este paciente incluyó radiografías planas y una resonancia magnética. Las radiografías planas mostraron lordosis bien mantenida de la columna cervical y ninguna inestabilidad o degeneración significativa en sus vistas de flexión-extensión. La resonancia magnética fue particularmente impresionante debido a la estenosis espinal de múltiples niveles. También hubo evidencia de un cambio intrínseco de la médula detrás del cuerpo vertebral C4, que se llama mielomalacia - a - de nuevo un signo muy común que vemos con una estenosis espinal.
Por lo tanto, el objetivo de un procedimiento de laminaplastia es descomprimir la médula espinal. En efecto, estamos tratando de detener cualquier progresión adicional de los síntomas neurológicos. Por lo tanto, el resultado razonable en esta situación es detener cualquier progresión de entumecimiento o debilidad o falta de coordinación. Por lo general, este tipo de procedimiento, así como una infusión de laminectomía son muy exitosos en hacer eso. Hay casos muy poco comunes en los que los pacientes continuarán teniendo deterioro neurológico, pero la gran mayoría de ellos experimentan alguna mejoría. Esa mejora puede tomar semanas o meses a veces, y algunas personas no alcanzarán su punto máximo en la recuperación neurológica hasta un año después de su cirugía. Así que seguimos a estos pacientes muy de cerca. El declive después de ese período de tiempo es muy inusual a menos que haya un problema de nivel adyacente que pueda estar contribuyendo a la nueva aparición de síntomas neurológicos.
Así que hay varias alternativas quirúrgicas aquí, y básicamente pensamos en esto como un enfoque anterior versus un enfoque posterior. Por lo tanto, los enfoques cervicales posteriores generalmente se dividen en laminoplastia o una laminectomía o una infusión de laminectomía. Sin embargo, creo que la laminaplastia tiene algunas ventajas significativas porque el derrame no se realiza. Al menos teóricamente, a ese paciente se le permite moverse mucho más rápido y no está inmovilizado durante un largo período de tiempo. Y típicamente en los pacientes más jóvenes, encontramos que su rango de movimiento está bien conservado. Los pacientes que se someten a una infusión de laminectomía bien obviamente perderemos algo de movimiento allí, y creo que esta es una gran ventaja para una laminaplastia.
Ciertamente, con una laminaplastia o una infusión de laminectomía, hay algunos riesgos asociados con ellos. Uno de los problemas que todos vemos con la infusión de laminectomía es que la instrumentación ciertamente podría aflojarse. Si la fusión toma bien, eso pone a los niveles adyacentes en riesgo de romperse en el futuro también.
Por lo tanto, la laminoplastia cervical se ha realizado durante las últimas décadas. Se originó en el Lejano Oriente, específicamente en Japón. Los pacientes allí, una preponderancia muy alta de lo que se llama osificación del ligamento longitudinal posterior, u OPLL, básicamente estenosis espinal debido a la formación de hueso. La laminoplastia cervical ha pasado por varias iteraciones de técnicas, y durante la última década más o menos, realmente se ha incorporado a muchas prácticas de cirujanos de columna vertebral de los Estados Unidos. Tiene ventajas significativas como, dijimos, de permitir la movilidad temprana, pero también hay algunas contraindicaciones en las que deberíamos pensar. Y los pacientes necesitan tener muy buena lumb , lordosis cervical - así que mantener la lordosis porque así es como se logra la descompresión, permitiendo que la médula espinal migre posteriormente.
Hay varios tipos de procedimientos de laminoplastia disponibles para nosotros hoy en día. Algunos son, realmente se acercan desde la línea media, y llamaríamos a eso una laminoplastia de puerta francesa donde el corte es raid, hecha justo en la línea media, y ambas bisagras se abren. El procedimiento que vamos a hacer hoy se llama puerta abierta. Es una abertura asimétrica donde un lado está abierto con bisagras, y mantenemos la abertura con instrumentación en ese lado. Hay muchas formas de instrumentación que se han utilizado a lo largo de los años, y a veces colocamos solo un injerto óseo, suturándolo. Y realmente la evolución ha ido a placas de laminoplastia muy rígidas, y eso es lo que vamos a usar con este paciente.
Por lo tanto, los verdaderos peligros de este procedimiento, más allá del posicionamiento, más allá de marcar los niveles, es tener mucho cuidado con la colocación del canal. Tiene que estar en la unión de la masa lateral y la lámina. Si el canal se hace un poco demasiado lateralmente en la masa lateral, se extrae más hueso y es muy difícil abrir la lámina. Si el comedero está hecho para mediar, no obtendrá tanta descompresión. Así que realmente atención a los puntos de referencia y realmente buscando esa unión donde la masa lateral y la lámina se conectan es realmente donde se quiere comenzar el canal. Así que esa unión donde la masa lateral y la lámina se encuentran es la parte más delgada de la parte cortical del hueso, y eso permite una capacidad mucho más fácil para abrir el canal espinal.
Por lo tanto, el paciente debe desempeñar un papel importante en la recuperación de estos procedimientos. Hace años, solíamos inmovilizarlos con un collar externo muy rígido. Pensamos que ese era el caso porque queríamos que esas bisagras sanaran, pero también descubrimos en ese momento que los pacientes perdían mucho rango de movimiento. Así que hoy, estos, nuestros pacientes se colocan en un collar suave para mayor comodidad, durante una semana o dos, pero luego se les anima realmente a ponerse en movimiento. La ventaja de la instrumentación y las placas de masa lateral es que podemos empezar a empujarlas más rápido. Así que comenzamos un programa activo de rango de movimiento profesional con su cuello y hombros muy rápidamente después de la cirugía. Así que cuando regresen y me vean después de 4 semanas para su primera visita, quiero escuchar que están caminando, que llevan algunas pesas ligeras y que se están moviendo bastante bien con el cuello. Cada paciente es diferente en términos de volver a su vida. Esperaría que en esa primera visita, a las 4 semanas, la mayoría de los pacientes se sientan bastante cómodos. Probablemente los colocaríamos en un gimnasio en ese momento para algunos ejercicios ligeros con la recuperación típica de unos tres meses, haciéndolos volver a su vida y haciendo la mayoría de las actividades. Probablemente los restringiríamos de las actividades de contacto durante algún tiempo hasta que estemos realmente seguros de una curación adecuada en su cuello.