Resección sigmoidea laparoscópica para diverticulitis
Main Text
Table of Contents
La resección sigmoidea laparoscópica está indicada para la enfermedad del sigmoide distal o del recto que requiere resección, sobre todo la diverticulitis y el cáncer colorrectal. Aquí, realizamos una resección sigmoidea para la enfermedad diverticular. En este procedimiento, se utilizaron cuatro sitios de puertos laparoscópicos. En el primer paso, movilizamos la flexión esplénica y el colon izquierdo para permitir una anastomosis colorrectal libre de tensión en la parte baja de la pelvis. En segundo lugar, se diseccionó el mesorectum para movilizar el recto hasta el nivel del suelo pélvico. En tercer lugar, se ligaron el cólico izquierdo y las arterias mesentéricas inferiores, se seccionó el mesenterio colónico con un dispositivo de energía y se grapó intracorpóreamente el margen de resección distal. En cuarto lugar, el espécimen fue extracorpóreo a través del sitio del puerto umbilical, y se realizó la transección proximal. Finalmente, se insertó un yunque y se volvió a colocar el colon en el abdomen, donde se realizó una anastomosis transanal, grapada de extremo a lado, tipo Baker y se realizó una prueba endoscópica para detectar fugas.
La diverticulosis es un proceso por el cual la mucosa y la submucosa del colon se hernian entre las capas musculares de la pared intestinal para formar falsos divertículos. La diverticulosis ocurre en el 60% de los estadounidenses mayores de 60 años; Se cree que está asociado con una dieta baja en fibra, una dieta occidental, obesidad e inactividad física. 1 Aunque la diverticulosis puede ocurrir en cualquier parte del colon, se presenta con mayor frecuencia en el colon izquierdo distal y en el sigmoides. Los divertículos pueden obstruirse con materia fecal, lo que provoca congestión venosa, isquemia tisular, inflamación, infección y, en casos graves, perforación, un proceso conocido como diverticulitis. 2 La diverticulitis afecta al 10-25% de los pacientes con diverticulosis y representa una carga significativa de atención médica en los Estados Unidos, que representa 2.7 millones de visitas ambulatorias y más de 200,000 ingresos hospitalarios cada año. 3 La diverticulitis se presenta con diversos grados de gravedad. La enfermedad no complicada se limita a la inflamación local y el dolor, mientras que la diverticulitis complicada se asocia con una perforación que puede provocar absceso, flemón o peritonitis purulenta/feculenta que puede requerir una intervención quirúrgica urgente. Las complicaciones a largo plazo de la diverticulitis incluyen estenosis y formación de fístulas en las estructuras circundantes.
El tratamiento de la diverticulitis depende de la gravedad y la gravedad de la enfermedad. La enfermedad no complicada se trata inicialmente con antibióticos, líquidos intravenosos y reposo intestinal. La enfermedad complicada puede requerir intervención quirúrgica. Para la diverticulitis perforada con absceso, puede estar indicado el drenaje percutáneo para el control de la fuente. La peritonitis purulenta o feculenta puede requerir una intervención quirúrgica urgente, generalmente con resección del colon enfermo y derivación fecal con colostomía final (procedimiento de Hartmann) o anastomosis colorrectal primaria si las condiciones lo permiten. 4 Existen ciertas indicaciones para la colectomía de forma electiva para la diverticulitis. La cirugía se recomienda para pacientes con alto riesgo de infección, por ejemplo, pacientes inmunodeprimidos trasplantados, pacientes con episodios previos de diverticulitis con absceso que requirió drenaje, aquellos con complicaciones a largo plazo como fístula o estenosis, y para pacientes que han tenido múltiples episodios recurrentes y desean prevenir futuras ocurrencias. 5
En el presente caso, realizamos una resección sigmoidea laparoscópica de diverticulitis sigmoidea en un paciente de 70 años que tuvo tres episodios previos de diverticulitis no complicada durante el año anterior. En este procedimiento se extirpó el recto sigmoideo y proximal, y se realizó una anastomosis colorrectal. El procedimiento resecó adecuadamente la porción enferma del colon, tratando eficazmente esta afección.
Se trata de una mujer de 70 años que presenta diverticulitis recurrente y sin complicaciones que estaba afectando negativamente a su calidad de vida. Había experimentado de 12 a 15 episodios durante la década anterior, tres de los cuales ocurrieron en los últimos 12 meses, y se presentó para una resección electiva. Los episodios previos fueron tratados con antibióticos. Su otro historial médico es notable por el cáncer de mama en etapa temprana tratado con lumpectomía. Tenía antecedentes quirúrgicos notables por una salpingectomía y una ooforectomía para tratar un embarazo ectópico más de 30 años antes. Tenía una puntuación de 2 en la Sociedad Americana de Anestesiología y su índice de masa corporal era de 21. La evaluación preoperatoria incluyó una colonoscopia que confirmó diverticulosis sin evidencia de malignidad.
El paciente se sometió a un examen físico sin complicaciones. En la oficina, no estaba aparentemente angustiada con signos vitales normales. Tenía un habitus normal. Su examen abdominal fue significativo por cicatrices quirúrgicas previas, sin evidencia de hernias y sin sensibilidad a la palpación.
El episodio más reciente de diverticulitis de la paciente fue 10 semanas antes de su cirugía electiva. En ese momento, acudió al servicio de urgencias con dolor abdominal y se le realizó una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste oral e intravenoso, evidenciando diverticulitis sigmoidea sin perforación (Figura 1).
Figura 1. Tomografía computarizada abdominal y pélvica. Tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste intravenoso y oral que revela evidencia de diverticulitis sigmoide no complicada. El tejido enfermo se muestra en las vistas axial (A), (B) coronal y (C) sagital. Las flechas amarillas apuntan al segmento enfermo del colon.
Nuestra comprensión de la historia natural de la diverticulitis ha sido objeto de escrutinio recientemente. Anteriormente se pensaba que la diverticulitis es una afección progresiva en la que la enfermedad recurrente se asocia con complicaciones más graves. Este paradigma fue la base para un abordaje quirúrgico agresivo. Sin embargo, los datos más recientes sugirieron que es más probable que ocurran complicaciones durante el primer episodio, con una disminución de la gravedad durante los episodios posteriores. 6 En respuesta a esta información, actualmente se practica un enfoque más conservador del tratamiento. Sin embargo, el riesgo de recurrencia aumenta con episodios posteriores. El riesgo de recurrencia después de un primer episodio de diverticulitis no complicada es de aproximadamente el 20% a los 10 años, aumentando a más del 50% después de un segundo episodio. 7
La única terapia potencialmente curativa para la diverticulitis sigue siendo la resección quirúrgica del tejido enfermo. Sin embargo, la colectomía electiva no es esencial, y el paciente debe discutir los riesgos y beneficios de una operación con su cirujano. Se están investigando otros tratamientos potenciales, incluidos cambios en la dieta, probióticos y ciertos agentes farmacológicos; Sin embargo, actualmente no hay pruebas suficientes para respaldar estas terapias en las guías de consenso.
La justificación de la terapia depende del contexto. En el caso de la enfermedad aguda, el objetivo del tratamiento es controlar la infección y la inflamación asociada. Por lo general, esto se ha logrado con reposo intestinal y antibióticos para enfermedades no complicadas. En ciertos casos no graves y sin complicaciones, la diverticulitis puede ser autolimitada y no requiere tratamiento médico. 8 En el caso de la enfermedad perforada, el control de la fuente de infección y el manejo de la sepsis, cuando corresponda, son los objetivos principales. El control de la fuente puede incluir drenaje percutáneo para el absceso, y para el derrame purulento o feculento, puede ser necesaria la colectomía con lavado abdominal.
En el caso de las enfermedades crónicas, el tratamiento es electivo. La justificación de la intervención quirúrgica se basa en el logro de uno de tres objetivos, según el escenario clínico: (1) prevención de futuras recurrencias en un paciente de alto riesgo o en alguien con múltiples episodios previos; (2) tratamiento de complicaciones a largo plazo como fístula o estenosis; o (3) terapia definitiva para la enfermedad refractaria que no ha respondido al tratamiento médico. En última instancia, el objetivo de la escisión quirúrgica es curar al paciente de la enfermedad diverticular.
Hay tres tipos de pacientes que probablemente se beneficien más de la escisión quirúrgica para la enfermedad diverticular: En primer lugar, los pacientes inmunodeprimidos o con comorbilidades médicas significativas. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones graves por infección diverticular en caso de recurrencia; en segundo lugar, los pacientes que han experimentado múltiples recurrencias de diverticulitis y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de episodios futuros; En tercer lugar, los pacientes que previamente experimentaron diverticulitis complicada con un absceso que requirió drenaje percutáneo. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de enfermedad complicada recurrente, lo que puede dar lugar a una morbilidad o mortalidad significativas. Por último, las contraindicaciones de la cirugía generalmente se limitan a personas con comorbilidades médicas significativas, por ejemplo, enfermedad cardiopulmonar, que les impiden someterse a anestesia general.
Como hemos mostrado en este video, los principales pasos del procedimiento para esta operación son los siguientes: (1) movilizar el colon descendente de manera lateral a medial; (2) movilizar el colon transverso y la flexión esplénica derribando las inserciones gastrocólicas; (3) desmontar el reflejo peritoneal y movilizar el recto; (4) ligar la arteria mesentérica inferior (AMI) y la arteria cólica izquierda; (5) seccionar el recto con una grapadora Endo GIA y extracorpóreo el colon para realizar la transección proximal; y (6) realizar una anastomosis colorrectal EEA con prueba endoscópica de fugas. Este enfoque de la resección sigmoidea da como resultado una amplia movilización del colon proximal, lo que permite una gran resección con la posterior anastomosis libre de tensión profunda en la pelvis. El suministro de sangre para el conducto colónico depende de la arteria marginal de Drummond, que no puede dañarse durante la operación.
Los abordajes quirúrgicos para la disección rectosigmoidea han experimentado una evolución significativa. Los primeros informes publicados sobre movilización rectal y resección se remontan a principios de 1800 e involucraron abordajes perineales y transsacros con alta morbilidad. 9 El abordaje anterior bajo fue descrito por Hartmann en 1921, y a principios de 1900 se publicaron modificaciones posteriores para mejorar la técnica. En la era moderna, dos avances tecnológicos principales han cambiado y mejorado fundamentalmente nuestro enfoque de la cirugía de colon y recto. En primer lugar, el desarrollo de dispositivos de grapado transanales y circulares ha permitido realizar anastomosis grapadas eficientes y eficaces en la parte baja de la pelvis. En segundo lugar, el advenimiento de la laparoscopia en la década de 1980 permitió la cirugía colorrectal mínimamente invasiva con una excelente visualización de la pelvis durante la disección mesorrectal. Como resultado, la mayoría de las operaciones sigmoideas y rectales electivas se pueden realizar por vía laparoscópica a través de varios sitios de puertos anteriores pequeños con baja morbilidad y mortalidad y recuperación más rápida.
La recomendación de realizar una colectomía rectosigmoidea electiva en un paciente con diverticulitis recurrente no complicada debe ser individualizada. Después de un solo episodio de enfermedad sin complicaciones, el riesgo de recidiva oscila entre el 12 % y el 23 %, con menos del 6 % de riesgo de enfermedad complicada recidivante. 10 En estos casos, el riesgo potencial de complicaciones de la cirugía debe equilibrarse con el riesgo proyectado de enfermedad futura, teniendo en cuenta la función inmunitaria y las comorbilidades. Para los pacientes con enfermedad complicada en el primer episodio o múltiples recidivas previas, las recomendaciones actuales son ofrecer una resección electiva de colon después de la resolución del episodio más reciente, dado el mayor riesgo de recurrencia. 11 Después de la resección quirúrgica de la diverticulitis sigmoide, existe una probabilidad de recurrencia de aproximadamente el 15% con un riesgo del 10 al 20% de complicaciones postoperatorias. 3
Hay varias áreas activas de investigación que pueden mejorar nuestra comprensión y tratamiento de la diverticulitis en el futuro. Estas áreas incluyen el microbioma intestinal, los factores genéticos, la dieta y el estilo de vida, y la señalización inflamatoria crónica. Las terapias médicas más efectivas podrían ayudar a mejorar los resultados quirúrgicos al reducir la gravedad de la enfermedad, mitigando así las condiciones quirúrgicas adversas en el momento de la cirugía.
- Tiempo de operación: 90 minutos
- Pérdida de sangre estimada: 50 mL
- Fluidos: 1200 mL cristaloide
- Duración de la estancia: Alta hospitalaria a domicilio sin servicios en el día 2 postoperatorio
- Morbilidad: sin complicaciones
- Patología final: diverticulitis sigmoidea
- Aguja Veress
- Puertos laparoscópicos: 12 mm x2, 5 mm x2
- Laparoscopio: 10 mm 30 grados
- Bisturí armónico laparoscópico Covidien
- Recarga Endo GIA™ de 30 mm con tecnología Tri-Staple™
- Grapadora anastomótica de extremo a extremo (EEA) Covidien
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Nos gustaría agradecer a Theresa Kim, MD por ayudar en esta operación.
Citations
- Peery AF, Dellon ES, Lund J, et al. Carga de enfermedades gastrointestinales en los Estados Unidos: actualización de 2012. Gastroenterología. 2012; 143:1179-87 E3. doi:10.1053/j.gastro.2012.08.002.
- Pintor NS, Burkitt DP. Enfermedad diverticular del colon: una enfermedad carencial de la civilización occidental. Hno. Med J. 1971;2:450-4. doi:10.1136/bmj.2.5759.450.
- Strate LL, Morris AM. Epidemiología, fisiopatología y tratamiento de la diverticulitis. Gastroenterología. 2019; 156:1282-98 E1. doi:10.1053/j.gastro.2018.12.033.
- Oberkofler CE, Rickenbacher A, Raptis DA. Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de anastomosis primaria o procedimiento de Hartmann para la diverticulitis perforada del colon izquierdo con peritonitis purulenta o fecal. Ann Surg. 2012; 256:819-26; Discusión 26-7. doi:10.1097/SLA.0b013e31827324ba.
- Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM. Cirugía para la diverticulitis en el siglo XXI: una revisión sistemática. JAMA Surg. 2014;149:292-303. doi:10.1001/jamasurg.2013.5477.
- Ritz JP, Lehmann KS, Frericks B, Stroux A, Buhr HJ, Holmer C. Evolución de los pacientes con diverticulitis sigmoidea aguda: análisis multivariante de los factores de riesgo de perforación libre. Cirugía. 2011;149:606-13. doi:10.1016/j.surg.2010.10.005.
- Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al. Tendencias temporales en la incidencia e historia natural de la diverticulitis: un estudio poblacional. Am J Gastroenterol. 2015;110:1589-96. doi:10.1038/ajg.2015.302.
- Stollman N, Smalley W, Hirano I, Comité AGAICG. Guía del Instituto de la Asociación Americana de Gastroenterología sobre el tratamiento de la diverticulitis aguda. Gastroenterología. 2015;149:1944-9. doi:10.1053/j.gastro.2015.10.003.
- Inoue Y, Kusunoki M. Resección del cáncer de recto: una revisión histórica. Surg hoy. 2010;40:501-6. doi:10.1007/s00595-009-4153-z.
- Hall JF, Roberts PL, Ricciardi R, et al. Seguimiento a largo plazo tras un episodio inicial de diverticulitis: ¿cuáles son los predictores de recurrencia? Dis colon recto. 2011;54:283-8. doi:10.1007/DCR.0b013e3182028576.
- Feingold D, Steele SR, Lee S, et al. Parámetros de práctica para el tratamiento de la diverticulitis sigmoide. Dis colon recto. 2014;57:284-94. doi:10.1097/DCR.000000000000000075.
Cite this article
Erstad DJ, Berger D. Resección sigmoidea laparoscópica para diverticulitis. J Med Insight. 2023; 2023(87). doi:10.24296/jomi/87.
Procedure Outline
Table of Contents
- Incisión infraumbilical, inserción de aguja Veress e inflado
- Colocación del trocar
- Ubicación de puertos
- Liberación del epiplón de la pared abdominal
- Movilización del colon descendente y de la flexión esplénica
- Movilización del colon sigmoide
- Aislamiento y división del pedículo IMA
- División de los tallos laterales y posteriores
- Primera División Intestinal
- Aislamiento y división de la arteria marginal
- Segunda División Intestinal
- Colocación del yunque y cierre abdominal
- Anastomosis tipo Baker
- Sigmoidoscopia de inmersión en agua
- Sutura subcuticular
Transcription
CAPÍTULO 0
Hola, soy Dave Berger. Soy uno de los cirujanos aquí en Mass General, y el de hoy El primer caso va a ser un caso para una mujer que tiene diverticulitis. Ha tenido alrededor de 12 episodios en el último año y medio, 2 años. Y así, Vamos a hacer una resección electiva de ese segmento para ella. Lo básico del procedimiento: va a ser laparoscópico, Y vamos a empezar por colocando nuestros puertos. Una vez que hemos establecido eso, estamos Voy a entrar y meterme en el saco menor. Vamos a usar eso para derribar la flexión esplénica. A continuación, vamos a proceder a tomar el colon descendente y colon sigmoide apagado desde donde está pegado a la pared lateral. Una vez que hemos movilizado completamente el colon, Dividiremos los vasos del cólico izquierdo con el bisturí armónico y luego aislaremos el pedículo IMA. Tomaremos el pedículo IMA con una grapadora o con clips, Dependiendo de la el tamaño de la embarcación. Una vez que hayamos logrado eso, Entraremos en el espacio pre-sacro y Movilizar el recto hacia arriba. A continuación, dividiremos los tallos posteriores y laterales con nuestro bisturí armónico y Divida el recto con una grapadora. Una vez que haya logrado eso, haré un pequeño orificio, por lo general periumbilialmente y sacar el intestino. Dividiré la arteria marginal, y luego dividiré el intestino proximalmente. Y una vez hecho esto, colocaré un yunque a través de la cara lateral sobre el antimesentérico borde del intestino. Y luego lo vuelvo a colocar en la cavidad abdominal. Lo haré cerrar, y luego volveremos a insuflar y laparoscópicamente completar una anastomosis de tipo Baker de extremo a extremo entre el colon descendente y el recto. Una vez que hayamos completado eso, cerraremos nuestras incisiones y La operación se realizará.
CAPÍTULO 1
Vamos a hacer una laparoscópica anterior baja Resección para la enfermedad diverticular. Muy bien, a la gasolina, por favor. Muy bien.
CAPÍTULO 2
Bien, ahora hemos entrado en el abdomen. Ahora vamos a colocar nuestros puertos para la cirugía. Así que nuestro primer puerto va en el cuadrante inferior izquierdo. Y ese es un puerto de 5 mm.
Muy bien, lo primero que vamos a hacer es levantar el Vamos a entrar en el saco menor. Ahora bien, en algunos de estos casos de enfermedad diverticular, El epiplón está atascado en la parte inferior izquierda cuadrante, y ese es el caso aquí. Así que, antes de que podamos empezar, he Tengo que liberar este pedazo de epiplón. Y estas son adherencias por la diverticulitis o episodios actuales de diverticulitis. Pero si no libero esto, no puedo voltear el epiplón hacia arriba, y así No puedo entrar en el saco menor, así que esa tiene que ser nuestra primera tarea. Hemos terminado con eso. Lo tienes. Lo tengo.
Así que ahora que eso es gratis... Ah, qué fastidio. Desafortunadamente, ahora tenemos la sangre correcta. Así que ahora estoy enrollando el epiplón. Y vamos a encontrar el cara superior del colon aquí arriba. Quiero seguir moviéndome en ese avión allí mismo. Sí. ¿Puedes ventilar el... Ve a limpiar tu cámara, límpiala en el hígado. Estamos trabajando en el saco menor, aquí mismo, ¿verdad? Sí. Bien, ven aquí. Trae tu cámara un poco. Sí. Por supuesto, tiene un colon muy, muy atascado. Ve a buscar eso, ahí. Bien. Eso es demasiada luz. Aquí mismo. Toma un bocado, ahí mismo. Justo ahí. Así que vamos ahora hacia arriba por el lado, hacia arriba a lo largo del colon descendente. Libéralo de donde está adjunto a la pared lateral de ahí fuera. Así que Devon, esas son adherencias, ¿verdad? De la enfermedad diverticular. Con el fin de derribar la flexión, Tenemos que acabar con todo esto. Puedes ver el bazo a la vista allá atrás, ¿verdad? Así que ahora, si Vuelve aquí Ahora vamos a seguir subiendo por este plano aquí. Ligamento lateral, ¿verdad? Bueno, no hay ligamento lateral, ¿verdad? Bueno, es el área donde el colon está pegado a un lado, justo ahí. Sigue caminando. Demasiado lateral, sí. Así que ahora vamos a poder ver; hay un apego al bazo, Quita eso. Es un poco inusual ver un apego directo como ese. Adelante, llévate esos bandas ahí mismo. Bien, tenemos que ir aquí. Justo ahí. Estos son realmente difíciles, ¿verdad? Son mucho, mucho más difíciles. Bien, puedes ver dónde estás atrapado allí, ¿verdad? ¿Ves el avión ahora? Más cerca del intestino, sí. Sí, ¿ves el avión? Más arriba. Sí, ahí mismo. ¿Ves el avión? Sí, justo ahí. No hagas eso. Entra y sale con la cámara. Abrir. ¿Qué estás haciendo? Así que estamos bien allí y ahora tenemos que pasar por aquí. Muéstrame aquí. No me estás mostrando nada. Muy bien, así que vas a ir justo debajo de aquí. Así que vamos a ir aquí, ¿verdad? Y lo que vamos a hacer ¿Vamos a mantenernos fuera del retroperitoneo, verdad? Hay que tener mucho cuidado con estos porque es súper flaca. Vamos a venir aquí. Sí. No tuerzas la cámara, Chelsea. Y justo aquí, más cerca del intestino. Ella es tan delgada que estás teniendo muchas dificultades mantener la cámara limpia y todo. Oh, ¿es eso lo que es? Bueno, simplemente no hay espacio, ¿verdad? Es un problema de dominio. ¿Ves cómo estoy sacando eso del retroperitoneo? Bien. Muy bien, ahora somos bastante libres. Vamos a tener que ver qué tan atascados estamos. Así que puedes ver que estamos atrapados aquí. Ahora, lo bueno de ver sobre esto hasta ahora es que definitivamente estamos fuera del plano, en el sentido de que somos profundos y Esta es el área diverticular de aquí, ¿verdad? Sin embargo, ¿solo en ese lugar? Sí, no, solo estamos, sí... El uréter está ahí, ¿lo ves? Está justo ahí. ¿Lo ves moviéndose? Pero no es tan limpio como quisiéramos. Muy bien. Toma esto. Mira aquí. Mira, levanta la mano, por favor. Entonces, porque ella es tan delgada, Tienes que ser doblemente cuidadoso aquí abajo, ¿verdad? Porque el avión es súper, súper delgado. ¿Derecha? Puedes ver... Oh, ahí es donde... Correcto, y entonces... Puedes ver cómo hemos levantado más cosas de lo que queremos, ¿verdad? Y eso... ¿es eso, uréter ahí abajo, o no? Bueno, tienes que mostrarme aquí. Porque estos aviones son solo de papel, ¿verdad? Sí. Así que puedes llevarlo allí. Correcto, y puedes ver lo ridículamente redundante que es El intestino lo es, ¿verdad? Sí. Eso hace que sea mucho más difícil de hacer. Así que ahora, tenemos que tomar algunos vasos de cólico izquierdo para liberar esto. Así que vamos a entrar aquí y tomar los vasos del cólico izquierdo. Hay mucha neblina en la imagen porque el globo es pequeño. Así que la laparoscopia es como operar un barco en una botella. Seguro. Y así, cuando la botella es muy pequeña, Lo que pasa es que se vuelve mucho, mucho más difícil, En términos de: ya sabes, todo. Así que Es la persona muy flaca la que lo hace difícil. ¿Qué es inusual para alguien? Bueno, en la mayoría de las áreas de la cirugía, la delgadez es buena, ¿verdad? Bajar. En laparoscopia, la delgadez está de moda. Bien, eso es lo último de la flexión, ahora eso es todo. Ahora vamos a ver aquí arriba, lo que tenemos que hacer para que esto sea completamente gratuito, para que podamos derribarlo. Así que esa banda, ¿ves a esa pequeña banda justo ahí? Bien, ¿ves a la banda ahí? Sí. ¿Ven?, todo lo que hace es permitir que eso baje, ¿verdad? Lo estás liberando fuera del borde del páncreas.
Así que ahora vamos a mover posiciones para que podamos operar hacia abajo en la pelvis. Bien, lleva esa banda allí. Eso es una adhesión al intestino delgado.
Entonces, ves el uréter justo ahí. Vamos a ver si podemos agarrarlo. Muéstrales que se mueve. ¿Ves el uréter? Ese es el uréter. A los cirujanos les gustará eso, de lo contrario, no hay mucha diferencia. Puedes ver que se remonta a aquí. Muéstrame de nuevo aquí. Así que ese mismo uréter corre aquí. Justo ahí. Ahora, tienes que darle la vuelta a esto otra vez. Muéstrame aquí ahora. Muéstrame dónde estamos atascados. Así que este es el pedículo IMA, justo aquí. Vamos a ver, creo que podemos abrir una manga 12 en lugar de una 15, chicos. Bien. ¿Puedo tener eso por un segundo? Una manga es el - esto - la vaina. Que usamos para hacer la laparoscopia. Y lo que estoy haciendo ahora es, Creo que voy a ser capaz de tomar el IMA con clips. Así que me estoy quitando el pedículo. Cuchillo. Así que ahora, voy a aumentar el tamaño de mi puerto 5 a un 10-12. Y ahora voy a usar clips para tomar la vasija. Se puede ver la embarcación, justo ahí. Otro clip. ¿Y eso es el IMA? Ese es el IMA, sí. En una persona pesada es bastante difícil para mí hacerlo con clips debido a que los vasos linfáticos y el tejido circundante es demasiado grueso. Pero en un contexto relativamente persona delgada, Por lo general, puedo hacerlo con clips. Pinza. Así que lo que estoy haciendo es recortar el extremo inferior y el extremo superior, y estoy usando un armónico simplemente para dividirlo. Puedes ver la arteria pulsando allí mismo.
CAPÍTULO 3
Así que ahora nuestro intestino está libre. Así que ahora, lo siguiente que vamos a hacer es averiguar donde necesitamos llevar el intestino. La enfermedad diverticular mala está aquí en el colon sigmoide. Puedes ver lo grueso que es. Así que ahora, vamos a bajar hacia el recto, y hemos elevado el recto hacia arriba, y vamos a buscar donde se unen las tenias. Y muéstrame el recto, por favor. No, no, no, retrocede, levanta la mano. Y puedes ver que las tenias se están juntando aquí, Así que vamos a Ve realmente aquí. Así que lo siguiente que voy a hacer es dividir los tallos laterales y posteriores, y lo hago con el bisturí armónico También. Vamos a ver si puedo doblarlo aquí también. Y ahora, una vez más, me estoy zambullendo por el lateral, pedúnculos posteriores y laterales. Para que llegue a un intestino normal. Voy a usar un 63.5, chicos. Muy bien, ahora tengo eso bien y gratis. ¿Grapadora?
Así que ahora lo que voy a hacer es dividir el intestino. Retira la cámara. Es muy pequeña, ¿eh? Sí, eso realmente... lo hace mucho más difícil para hacerlo por vía laparoscópica, por desgracia. Así que ahora voy a dividir el intestino con la grapadora, y solo estoy colocando el intestino en el centro de la grapadora. Lástima, eso no lo va a dividir todo, no creo. ¿Ver? Sí, está bien, así que eso es solo grasa. ¿Lo ves? Bien, ahora hemos dividido el intestino. ¿Pinza de dientes?
Y ahora lo que voy a hacer es agarrarlo y Luego lo vamos a sacar a través de la pared abdominal. No, no lo tengo. Bien. Luces encendidas, por favor. Muy bien, ¿puedo tener el cuchillo por un segundo, por favor. Bien. Bien. Así que ahora lo que vamos a hacer es extender mi incisión alrededor del ombligo. Bien, ahora toma tu cauterio. Pastillas con dientes. Schnidt. Bien, entonces ábrelo. Bien. ¿Puedo tener un Richardson, por favor? Es posible que tengamos que hacer esto un poco más largo, más largo de esta manera. Y luego llevar esas cosas allí en el medio. Hacia - no, no, por aquí. Tejido subcutáneo, que se toma alrededor del cuerno. Y luego es la fascia la que tomamos de manera diferente, ¿verdad? Directamente. Bien, ¿estás listo? Así que vamos a traer el intestino a la pared abdominal. Agárralo allí mismo con un Babcock. Está bien, sácalo. Bien. Bien, déjalo ir. Eso siempre es un ganador, ahí mismo. Muy bien, eso necesita un bocado armónico, ahí mismo. Y luego un bocado más allí. Bien, ahora nos quedamos con nuestro colon en nuestra arteria marginal. Y entonces lo que vamos a hacer es elegir nuestro lugar para hacer nuestra anastomosis. Realmente me gustaría tomar... Dr. Berger, ¿puede ver la enfermedad diverticular? desde el exterior, o...? Sí, así que el área engrosada donde tenía el problema ¿Está esto aquí? ¿Lo ves? ¿Ves lo grueso que es? Bien, vamos aquí. Cauterio. Eso estuvo un poco cerca. Pastillas. Así que ahora vamos a aislar la arteria marginal. ¿Puedes llevar eso allí? Y esta es la arteria marginal, justo aquí. Schnidt. 3-0.
ILA 100 siguiente. Ahora, lo siguiente que vamos a hacer es dividir el intestino después de Limpiamos la parte posterior. Usa tu cauterio. Grapadora. Y eso nos deja nuestro espécimen.
Y ahora lo siguiente que vamos a hacer es que vamos a Colocamos nuestro yunque para hacer nuestra anastomosis. Cauterio. Solo un poco. Zúmbame. No, no, necesitamos el 3-0 de doble punta 3-0 Prolene. Puntada. Así que vamos a poner una cuerda de bolsillo de 3-0 doble extremo Prolene. Y lo puse a la manera del béisbol. Chasquear. Demasiado intestino. Debes asegurarte de que la mucosa y la serosa aquí. Revés. Eso es un golpe de derecha. Lo siento. ¿De acuerdo, yunque? Así que ahora que hemos hecho béisbol en nuestra sutura. Vamos a colocar el yunque. Y aquí va el yunque que entra. Bien. Ahora vamos a atar el yunque en su lugar. Cortar. Si lo estás tirando para que se mueva fuera de mis pastillas, Estás tirando demasiado fuerte, ¿verdad? Bien, lo colocamos en el borde antimeentérico. Ahora, una vez que eso esté atado, vamos a caer esto de vuelta a la cavidad abdominal. Y vamos a cerrar nuestro agujero Y vamos a volver por vía laparoscópica. Así que #1 Prolene, por favor. Es una aguja CT 6. Va a ser difícil. Así que ahora vamos a volver a coser la fascia. Rectosigmoide es nuestro espécimen, sí. Bien. Muy bien, Lynn, vamos a encender la gasolina, encender las luces. Necesitamos el tubo de lubricante. No es estéril. Está bien. Está bien. Bien.
CAPÍTULO 4
Así que esa es la ilíaca. El uréter, aquí. ¿Puedo tener una pinza dentada? Está bien, adelante, muévete. Aquí tienes. Maneja más alto, sigue moviéndote. Sigue moviéndote. Aquí vienes. Aquí viene. Aquí tienes. Ahora, saca tu espiga. Ahora aparta tu manija de mí. Ahí lo tienes, ahí lo tienes, eso es bueno. Detente ahí. Bien, ahora ponte en el medio. Espera. Métete un poco más en el medio. Aquí tienes. Muy bien, ahora déjame hacer Asegúrese de que se gire correctamente. Y lo es. Ahora, empuja el mango un poco hacia abajo. Ahora, tráiganlo. Sí, solo queremos asegurarnos de no pellizcar cualquier cosa. Adelante. No hay vuelta de tuerca en eso. Está bien, bien. Bien. Tómalo. Aprieta fuerte. Quiero oír el clic. Bien, apriétalo de nuevo. Bien, ahora muévelo. Mucho movimiento. Oscilación, meneo Tira de él. Bien. Dame un poco menos de Trendelenburg. Eso puede ayudarte.
Ahora, lo siguiente que vamos a hacer es comprobar nuestra anastomosis bajo el agua. Un poco menos de Trendelenburg, tal vez. Bien, gracias. Muy bien, ¿puedo tener una pinza intestinal? Solo voy a ocluir la parte superior del intestino. Adelante. Céntrate en ti mismo. Aquí tienes. Pon aire. Aquí tienes. Ahí está la anastomosis. ¿Lo ves? Muéstrale a todo el mundo la anastomosis. Aquí tienes. Y no tenemos burbujas, Por lo tanto, nuestra anastomosis es hermética. Está bien, chúpatelo. ¿Puedo tener unas pinzas intestinales, por favor? Muy bien, entonces, lo siguiente que voy a hacer, o lo último que voy a hacer Lo que voy a hacer es asegurarse de que el intestino no esté atascado en el Trampa debajo del colon. Y eso es lo que es, y simplemente volteamos ese intestino, y ahora tú puede ver que el mesenterio colónico se encuentra recto, hasta llegar a nuestra anastomosis. Bien. Bien, toma tu Monocryl. Cose ese agujero para cerrarlo. ¿Puedo tener un Monocryl? Bien, ahora quiero que lo hagas, sí, mantén eso ahí.
CAPÍTULO 5
Está bien, Chelsea, puedes dejarlo ir. Bien. ¿Todavía tienes una aguja levantada? Sí, lo haces. Lo hago, lo hago. Ambos lo hacen. Así que pensé que eso era en realidad, pensé que era bastante difícil. El globo era pequeño. Creo que se puede ver mucho mejor en un caso promedio. Eso fue Un buen ejemplo de una dura porque era demasiado pequeña. Muy bien, gracias chicos. Decúbito supino, ambos brazos extendidos. De acuerdo, gracias. Encontré que el caso era bastante difícil debido al pequeño tamaño de el paciente. Tenemos un espacio muy limitado para desplazarse por el abdomen, y - ya que el vientre del paciente era bastante pequeño. Por lo demás, el caso salió muy bien y no tuvimos cualquier problema, y espero que le vaya bien.