Reparación de extrofia cloacal
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La extrofia cloacal es una malformación congénita caracterizada por un defecto de la pared abdominal con intestino posterior y vejiga abiertos y expuestos. Es el defecto congénito más grave dentro del complejo extrofia-epispadias, y cuando también hay defectos en la columna vertebral, se denomina complejo OEIS (onfalocele, extrofia, ano imperforado y defecto espinal). La extrofia cloacal es poco frecuente y ocurre en 1/200,000 a 400,000 nacimientos, pero se puede diagnosticar en una ecografía prenatal. El defecto da lugar a dos hemibículas extrofidas separadas por una placa cecal expuesta, con el intestino posterior distal escorzado y ciego, lo que da lugar a un ano imperforado. Hay diástasis de la sínfisis púbica y los genitales están separados. En los hombres, el falo suele estar dividido por la mitad, aplanado y acortado, con la superficie interna de la uretra expuesta. En las mujeres, el clítoris está dividido, los labios están muy separados y puede haber dos aberturas vaginales. La extrofia cloacal también está muy asociada a otros defectos congénitos, especialmente la espina bífida, que coexisten hasta en el 75% de los casos. La atención multidisciplinaria seguida de tratamiento quirúrgico debe comenzar inmediatamente después del parto del bebé. Los objetivos quirúrgicos en el período neonatal incluyen el cierre del meningocele y la reparación de la extrofia y el onfalocele, lo que resulta en la aproximación de las mitades de la vejiga y la reparación del defecto del intestino posterior con la creación de colostomía. El cierre de la vejiga, con posicionamiento dentro de la pelvis, puede ocurrir en la operación inicial o escalonarse después de un período de crecimiento monitoreado, y se realiza mejor con osteotomías pélvicas para proteger el cierre de la tensión. Las cirugías posteriores a lo largo de varios años abordarán la reconstrucción genital y la extracción colónica para la continencia fecal, si el paciente es candidato. Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de complejo OEIS por ecografía prenatal, con un examen postnatal que confirma el diagnóstico y demuestra un mielomeningocele cerrado (cubierto). El extrofia cloacal y el onfalocele se repararon en un solo estadio, con cierre primario del intestino y la vejiga afectados, facilitado por osteotomías pélvicas.
Pared abdominal; Anormalidades; Omphalocele; vejiga; urogenital; cloaca.
La extrofia cloacal se presenta en alrededor de 1/200.000 a 400.000 nacidos vivos. 1 La extrofia cloacal es la variante más grave de un espectro de trastornos conocido como complejo extrofia-epispadias (EEC), y es el resultado del desarrollo anormal de la membrana cloacal y del tabique urogenital. Además de la extrofia cloacal, los otros dos trastornos de la CEE son la extrofia vesical y el epispadias, enumerados en orden decreciente de gravedad. La extrofia cloacal puede ocurrir como parte del complejo onfalocele, extrofia, ano imperforado y defecto espinal (OEIS), que está presente en este caso. número arábigo
El diagnóstico de la OEIS a menudo se realiza mediante ecografía prenatal, lo que permite un asesoramiento prenatal adecuado. Los principales criterios ecográficos son: no visualización de la vejiga, un gran defecto de la pared anterior infraumbilical de la línea media o estructura quística de la pared anterior (membrana cloacal persistente), onfalocele y anomalías lumbosacras. Los criterios menores que también pueden estar presentes incluyen: defectos de las extremidades inferiores (por ejemplo, pies zambos), anomalías renales, ascitis, arcos púbicos ensanchados, tórax estrecho, hidrocefalia y arteria umbilical única. 3 Cuando la ecografía prenatal no es diagnóstica, la resonancia magnética fetal puede aclarar el diagnóstico de extrofia cloacal y ayudar en la planificación prenatal. 4
Se desconoce la causa exacta de la extrofia cloacal, pero el resultado es la exposición del intestino posterior y la vejiga, con una placa extrófica del intestino central y dos placas extróficas de la vejiga lateral, y diversos grados de onfalocele. La reparación es un procedimiento urgente, pero no emergente, y se maneja mejor con un enfoque de equipo, que incluye neonatología, cirugía pediátrica, urología pediátrica y cirugía ortopédica pediátrica. En el caso del complejo OEIS, la participación de un neurocirujano pediátrico también es importante para el manejo del mielomeningocele asociado.
La extrofia cloacal es el resultado de la ruptura de la membrana cloacal antes de la separación completa de los componentes urogenital y anorrectal de la cloaca por el descenso del tabique urorectal. Sin embargo, se desconoce el error específico del desarrollo embriológico que da lugar a la extrofia cloacal. La presentación es variable y depende de la etapa de desarrollo en la que se produce el fallo. Una teoría postula que los pliegues mesodérmicos laterales no migran medialmente dentro de la membrana cloacal, lo que impide el desarrollo adecuado de la membrana cloacal en la pared abdominal infraumbilical. Esto da como resultado una membrana mal soportada que puede romperse prematuramente. Si la ruptura se produce antes del descenso completo del tabique urorrectal, se evita una mayor separación de estas estructuras y se produce una extrofia cloacal. 5 Lo más probable es que este fallo de migración ocurra dentro de las primeras 8 semanas de gestación.
Inmediatamente después del nacimiento, la parte inferior del torso se encierra en una bolsa intestinal o se cubre con vendajes humedecidos y una envoltura de plástico para evitar pérdidas por evaporación, como se haría para la gastrosquisis o el onfalocele. Se realiza un examen físico completo para identificar todas las anomalías congénitas y se coloca una sonda nasogástrica para la descompresión intestinal. Si se colocó una pinza de cordón umbilical, debe reemplazarse con ligaduras, para evitar lesiones de la mucosa cloacal expuesta.
Se requiere acceso intravenoso para la reanimación con líquidos y la administración de antibióticos profilácticos. Las evaluaciones posnatales incluyen serología estándar (para electrolitos, función renal y hemograma completo), radiografías de tórax, abdomen y columna vertebral, y ecografía de la cabeza, el abdomen (especialmente para la evaluación renal) y la columna vertebral (si aún no se ha identificado un defecto espinal). El momento y el orden de la reparación quirúrgica se determinan en colaboración entre los especialistas neonatales y quirúrgicos involucrados.
Debido a los avances en la atención neonatal y quirúrgica, el tratamiento de la extrofia cloacal ha progresado desde simplemente salvar la vida del niño hasta optimizar su calidad de vida. 6
Los objetivos quirúrgicos iniciales son tratar el defecto de la columna vertebral, crear salidas seguras para el intestino y la vejiga para prevenir infecciones y preservar el tejido para la reconstrucción posterior. La preservación de la longitud del colon mediante la creación de una colostomía, en lugar de una ileostomía, es importante inicialmente para optimizar la absorción nutricional. A largo plazo, la preservación del colon permite el crecimiento y el alargamiento del colon, lo que hace posible un avance colónico en los pacientes adecuados. 7 El tratamiento de la reconstrucción de la vejiga, ya sea con cierre primario o reparación por etapas, se guía por el principio de lograr una vejiga cerrada que se coloque correctamente en la pelvis para permitir el almacenamiento y la micción de la orina. 8
El tratamiento estándar para la extrofia cloacal es una reparación quirúrgica urgente del onfalocele dentro de los primeros días después del nacimiento. La cirugía precoz evita la inevitable aparición de sepsis y déficits nutricionales que se producirían en un lactante que no fuera intervenido quirúrgicamente. Sin embargo, el tratamiento de la extrofia cloacal puede retrasarse si el defecto de la columna vertebral requiere atención inmediata.
La reparación quirúrgica de la extrofia cloacal implica la extirpación del extrofia y el onfalocele de la pared abdominal. A continuación, los segmentos de la hemícula se separan cuidadosamente del segmento cecal central. El ciego está tubularizado, con preservación de todo el tejido intestinal, incluida la longitud colónica distal que esté presente. El extremo distal del colon se exterioriza como una colostomía terminal. Los aspectos mediales de las placas de la hemibícula aisladas se suturan juntas, luego se toma la decisión de cerrar la vejiga por completo o dejarla abierta como una extrofia vesical, para un cierre posterior. Como parte del cierre de la vejiga, ya sea primario o por etapas, las osteotomías pélvicas son realizadas por el cirujano ortopédico pediátrico. Las osteotomías permiten la aproximación suturada de la sínfisis púbica para minimizar la tensión en la reparación de la vejiga, y se ha demostrado que mejoran el éxito del cierre vesical. 9 Después de las osteotomías pélvicas, es necesaria la inmovilización postoperatoria, al igual que con un yeso de espiga.
Las dos opciones quirúrgicas para el tratamiento de la extrofia cloacal son los abordajes de una sola etapa y de varias etapas. Con un enfoque de una sola etapa, las reparaciones del intestino posterior y urogenital se realizan en la cirugía inicial, con la vejiga cerrada y colocada dentro de la pelvis, el defecto de la pared abdominal reparado y las mitades fálicas aproximadas. En una reparación quirúrgica polietápica, la primera cirugía se realiza por vía neonatal y consiste en la extirpación del onfalocele, la separación del intestino posterior de las placas vesicales, la aproximación de las mitades vesicales, la tubularización del ciego y la creación de una colostomía terminal. 10 La placa vesical unificada se cose circunferencialmente a los márgenes de la pared abdominal, creando una extrofia vesical. La cirugía posterior para el cierre definitivo de la vejiga y la reconstrucción de la pared abdominal se lleva a cabo a los 1-2 años de edad.
Posteriormente, se planifica la reconstrucción genital por etapas en función de la idoneidad del tejido genital, que puede ocurrir a partir de los 6 meses de edad. 8 Se considera la reconstrucción anorrectal si el paciente puede demostrar una expectativa razonable de continencia. 7
La reparación en una sola etapa puede tener éxito en casos bien seleccionados. 1,11 Sin embargo, Jayman et al. demostraron que las probabilidades de tener un cierre exitoso son 3,7 veces mayores para el enfoque de múltiples etapas en comparación con el enfoque de una sola etapa. 9
El paciente es uno de gemelos dicoriológicos, diamniónicos. La extrofia cloacal se identificó durante una ecografía prenatal, y este lactante demostró los cuatro criterios principales utilizados para identificar la extrofia cloacal. La madre ingresó a las 34 semanas con PCA para un seguimiento fetal estrecho debido al crecimiento mínimo del gemelo afectado. Sus evaluaciones siguieron siendo tranquilizadoras, y se realizó una cesárea electiva a las 37 semanas, debido a la presentación podálica del vértice de los gemelos. Fue intubado electivamente al nacer, luego llevado a la UCIN para su evaluación y reanimación.
El paciente es un neonato masculino que presenta complejo OEIS. El componente onfalocele era pequeño, con una extensión mínima por encima del nivel del ombligo. Unida a la cara inferior de la membrana del onfalocele se encuentran las placas extróficas. El íleon terminal estaba prolapsado, dando la apariencia de una "trompa de elefante". Los genitales consisten en un hemiscroto dividido y un falo rudimentario cubierto por una placa uretral. El ano es imperforado y los pies están abombados bilateralmente. Se identifica un mielomeningocele lumbar, cubierto de piel.
El recién nacido se sometió a una reparación en una sola etapa de su extrofia cloacal, incluyendo osteotomías pélvicas. Se le colocó un yeso en espiga durante 4 semanas para permitir una curación adecuada. A las 2,5 semanas del postoperatorio, fue extubado, tolerando la alimentación enteral completa (tanto por vía oral como por sonda nasogástrica) y con buena salida de colostomía. Un catéter suprapúbico colocado quirúrgicamente controló la mayor parte de su producción de orina, pero también se observó orina en su uretra. Permaneció ingresado en el hospital para la colocación de una derivación ventriculoperitoneal previa y luego para la reparación de su mielomimingocele. Tenía buena función ostomizante y no hubo complicaciones relacionadas con la reconstrucción de la vejiga o la pared abdominal.
Antes de la década de 1980, la extrofia cloacal y la OEIS eran afecciones mortales, pero con el desarrollo de técnicas neonatales y quirúrgicas para tratar a estos niños, las tasas de supervivencia actuales oscilan entre el 83 y el 100%. 11-13 Siendo la supervivencia infantil el resultado esperado, el tratamiento de la OEIS ahora enfatiza la calidad de vida al enfocarse en el manejo a largo plazo del intestino y la vejiga. Una decisión importante que se debe tomar en la cirugía inicial es si la vejiga se puede cerrar de manera segura o si se necesita un abordaje escalonado de la vejiga. El cierre en una sola etapa ha demostrado ser exitoso, con o sin aumento de la vejiga, como se informó en múltiples informes retrospectivos. 1,7,11,14,15 Este enfoque proporciona el beneficio de disminuir potencialmente el número total de cirugías a las que se somete el paciente, pero también conlleva el riesgo de dehiscencia de la vejiga, una complicación significativa que puede conducir a la sepsis y la muerte. Una vía multietapa ha mostrado excelentes tasas de éxito con respecto a la reparación de la vejiga al retrasar el cierre de la vejiga hasta los 15-18 meses de edad, lo que permite al lactante optimizar su estado nutricional, desarrollar más tejido vesical antes de la reconstrucción y desarrollar un hueso pélvico más robusto para la aproximación de la sínfisis púbica después de las osteotomías. 10
Los beneficios de las osteotomías pélvicas han sido bien descritos, y un estudio temprano informó una disminución en las tasas de complicaciones del 89% al 17% con su uso. 16 Posteriormente, se han realizado modificaciones en las técnicas de osteotomía y fijación, que mejoran aún más la capacidad de reducir la diástasis pélvica y proteger los cierres de la vejiga y la pared abdominal. 10,17 Para obtener los mejores resultados, un cirujano ortopédico pediátrico debe participar en la planificación y realización de las osteotomías pélvicas. 18
Permitir una cicatrización adecuada después de la realización de osteotomías es importante en el tratamiento de pacientes con extrofia cloacal, por lo que la fijación pélvica postoperatoria es necesaria para el éxito. Las técnicas para la inmovilización incluyen el yeso de espiga o la tracción de Buck modificada. Incluso si no se realiza una osteotomía con cierre vesical, la inmovilización postoperatoria con tracción de Bryant modificada durante 4-6 semanas fue más efectiva. 19
Un factor importante para el aumento de la continencia urinaria es el éxito de la formación quirúrgica inicial de la vejiga. 20 En 2018, Maruf et al. demostraron que la continencia urinaria podía aumentarse en el 71% de los pacientes con extrofia cloacal que se sometieron a procedimientos adicionales para aumentar la continencia. 21 La mediana del número de procedimientos adicionales para la continencia urinaria después del procedimiento inicial de cierre de la vejiga fue de 4 (rango 1–4), y la mediana de edad de logro fue de 11 años. 21 Una serie de 1989 de Mitchell et al. demostró que los 10 pacientes que se sometieron a una reconstrucción de la vejiga para aumentar la continencia pudieron permanecer secos durante períodos de 3 o más horas mediante el uso de un estoma continente y un cateterismo intermitente limpio, y el 50% estaban totalmente secos tanto de día como de noche. 22 Se requirió un cateterismo intermitente limpio a todos los pacientes del estudio, excepto a uno. 22
Además de la continencia vesical, se puede lograr la continencia intestinal sin una colostomía permanente en pacientes seleccionados. Aunque antes se pensaba que todos los pacientes con extrofia cloacal requerirían una ostomía permanente, los estudios han demostrado que se puede lograr la continencia intestinal. 7,11,23 Si bien se puede considerar una extracción colónica en el momento de la cirugía inicial, la colostomía final inicial permite una mejor evaluación de qué niños tendrán la mejor probabilidad de continencia, ya sea principalmente o con un programa de manejo intestinal. 7,23,24
La recomendación con respecto a la asignación de género para los hombres nacidos con extrofia cloacal ha cambiado con el tiempo. En una revisión de pacientes de 1974 a 1992, a 12 de 13 varones genéticos tratados por extrofia cloacal se les asignó el sexo femenino, y se les extirparon los testículos en la primera cirugía. 11 Los autores de esta revisión afirmaron que a todos los hombres se les debe asignar una mujer debido a la insuficiencia de tejido fálico para crear un pene adecuado. En un estudio de 2011 sobre la asignación de género para recién nacidos con extrofia cloacal 46XY completado por miembros de la Sección de Urología de la Academia Estadounidense de Pediatría, el 79% de los miembros favorecieron la asignación de género masculino, y el factor más importante en la asignación masculina fue la impronta cerebral de andrógenos. 25 De los becarios que eligieron la asignación femenina como la más apropiada, los factores citados como importantes en su toma de decisiones fueron la alta probabilidad de crear genitales femeninos funcionales y los resultados inciertos de la faloplastia masculina. 25 En una revisión de la historia de la reasignación de género en la extrofia cloacal, los autores citan hallazgos de que los testículos son funcionalmente normales en los hombres con extrofia cloacal y, por lo tanto, se produce la androgenización prenatal. 26 Como resultado de esta impronta, los niños reasignados como mujeres como recién nacidos pueden darse cuenta más tarde de una identidad sexual masculina. Por lo tanto, se recomienda que los niños 46XY no se sometan a ninguna cirugía de reasignación cuando sean recién nacidos, sino que se les permita participar en estas decisiones a medida que crecen. Además, todos los pacientes con extrofia cloacal deben participar en asesoramiento psicológico a largo plazo para hacer frente a problemas como el noviazgo, la sexualidad, el matrimonio y la depresión. 25
No se necesitó ningún equipo especial para este procedimiento.
Nada que revelar.
Los padres del paciente en este artículo de video han dado su consentimiento informado para la filmación y son conscientes de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Remley W, Jen H, Jackson CCA, Wiygul J. Reparación de extrofia cloacal. J Med Insight. 2024; 2024(102b). doi:10.24296/jomi/102b.
Procedure Outline
Table of Contents
- Anestesia (no se muestra): GA en quirófano con vías periféricas y centrales.
- Drapeado y planificación
- Movilizar onfalocele y Ligar los vasos umbilicales
- Establecer el plano entre la placa cecal y la vaina del recto
- Identificación de la vejiga y los testículos
- Identificación del intestino posterior y del futuro estoma
- Cierre de la placa cecal
- Reducir el intestino
- Disección para identificar corpus
- División del diafragma urogenital
- Colocación de catéteres ureterales
- Creación de neouretra y reevaluación
- Movilización de cuerpos corporales
- Colocación y sutura de catéter suprapúbico Malecot
- Colocación de la trompa suprapúbica
- Cierre de la vejiga
- Colocación de la sutura sínfisaria púbica
Transcription
CAPÍTULO 1
Mi nombre es Carl Christian Jackson. Soy cirujana pediátrica en el Hospital Flotante para Niños, Tufts Medical Center, y hoy vamos a cuidar a un bebé con extrofia cloacal. El gemelo no presentaba anomalías congénitas, pero en las ecografías prenatales se identificó extrofia cloacal con mielomeningocele asociado en este bebé. Y hoy estamos adoptando un enfoque multidisciplinario para abordar la extrofia cloacal. Nuestro primer objetivo con la cirugía es liberar el intestino de la pared abdominal. Con la extrofia, la pared abdominal no se cerró normalmente, por lo que los intestinos y la vejiga quedan expuestos y unidos al borde del músculo y la piel. Así que queremos separarlos para que luego podamos identificar qué es intestino y qué es vejiga. Así que nuestro primer objetivo después de liberar periféricamente lo que se llama la placa cecal es separar el ciego y la placa cecal de la placa de la vejiga y luego unirlos con puntos de sutura para convertirlo en un tubo bonito de nuevo, porque en este momento está abierto. Así que queremos volver a meterlo en un tubo y luego, finalmente, convertirlo en una ostomía. Así que saldrá en algún lugar del vientre, de modo que cuando el bebé se defeque, saldrá aquí en lugar de en la parte inferior. Y esa será la primera parte y, como componente de eso, el Dr. Wiygul estará íntimamente involucrado con nosotros en la liberación de la vejiga, identificando los uréteres para asegurarse de que estén protegidos y no se lesionen, y esa será una especie de fase inicial. El siguiente paso será valorar si se debe o no hacer la osteotomía pélvica donde se encuentra la pelvis - se rompe de forma controlada para luego intentar rotarla. En este momento, la pelvis debería ser, o la pelvis debería ser un anillo. En este momento, está completamente abierto, y luego las osteotomías pueden ayudar a liberar las cosas para que pueda volver a unir la pelvis para crear un anillo normal. Por lo tanto, el objetivo general parece bastante sencillo y corto, pero la parte delicada y que requiere mucho tiempo es identificar todas las estructuras para que no se dañe nada y podamos volver a obtener un resultado funcional de la anatomía. Y habrá operaciones por etapas, probablemente más operaciones, en los próximos meses y años para tratar de que el bebé vuelva a un estado lo más óptimo posible.
CAPÍTULO 2
En la extrofia cloacal clásica, tienes un onfalocele, que es esta área aquí, esta área amarillenta aquí, y luego tienes lo que es, lo que es un íleon terminal prolapsado que viene de esta manera, eso es lo que está en la ecografía prenatal identificada como la trompa de elefante, y luego tienes la placa cecal aquí. Y notarás que el paciente no tiene campana, no tiene ombligo. En la extrofia vesical, donde no está involucrada, el sistema gastrointestinal no está involucrado, tiene un ombligo, pero en realidad es de implantación baja. Y eso se elimina durante el curso de la cirugía, y se crea un nuevo ombligo. Lo que creemos que estamos viendo es en realidad el intestino posterior que estará en continuidad con la placa cecal aquí y se movilizará durante el curso de la cirugía. Y luego, con los defectos relacionados con la GU, tiene un hemiscroto dividido y luego potencialmente un falo rudimentario aquí que está cubierto por lo que parece ser una placa uretral. Como parte del síndrome OEIS, que es el síndrome de anfia extrocele imperforada y defectos esqueléticos, que es lo que tiene este niño, los defectos esqueléticos asociados tienden a ser pies equinovaros, y como puedes ver, no hay ano. Y además, saliendo de un lado aquí hay un mielomeningocele cubierto muy grande. Eso significa que los componentes neuronales reales no están expuestos al aire y están cubiertos por la piel. Si esto no estuviera cubierto por piel, este sería en realidad el primer defecto que se cerró para este niño. Y también porque estos niños tienden a tener ramas púbicas muy grandes y muy espaciadas, que es el anillo de la pelvis, en realidad puedes sentirlos aquí donde están mis dos pulgares, y lo que haremos es crear osteotomías pélvicas para permitir una especie de bisagra hacia adentro de la pelvis para que podamos cerrar el anillo pélvico. En realidad, es muy importante, es un paso crucial en esta operación, porque si no se cierra el anillo pélvico sin tensión, aumentan las posibilidades de dehiscencia de la herida y extrusión de la vejiga.
CAPÍTULO 3
¿Qué estás haciendo..? Cateterismo ureteral bilateral, cierre del defecto de extrofia cloacal y onfalocele. Y una osteotomía. Eso se reduce muy bien. Lo hace, lo hace. Quiero decir, quiero cubrirlo de las rodillas para abajo si podemos y simplemente cubrir las cosas, tratar de minimizar las bacterias. Bien. Así que este es nuestro ciego. Creo que el ciego está hasta aquí. Sí, creo que la vejiga probablemente viene allí. Sí. Y luego, nuestros dos presuntos orificios ureterales, oh, en realidad, creo que esto, creo, creo, creo que podríamos estar oscilando hacia arriba, hasta aquí también, ¿ven eso? Sí. Sí. Todo eso me parece una placa de vejiga. ¿Y qué tal inferiormente? Eso es el intestino posterior, creo, y luego, justo encima de aquí, está el cuello de la vejiga. ¿Ves lo que estoy diciendo? Pero creo que una vez que comencemos la disección, se liberará un poco más. Sí, una vez que hagas una disección circunferencial y probablemente comiences lateralmente donde sabemos que estamos a salvo, recapacita. Pienso, entra por el onfalocele. Correcto, sí, sí. Y luego bajando lateralmente. Y luego podemos ver, ver lo que tenemos. Así que ahora vamos a marcar su ombligo. Se sale de la espina ilíaca anterosuperior. Así que tengo el intestino debajo. Ahí vamos, nos dice que estamos dentro. ¿Quieres poner una Ray-Tec allí o te sientes cómodo tal cual? Está bien. Lo que quieras hacer. Si no querías hacer eso, yo dirigiré Bovie. Eso nos dice que estamos en intraabdominal, eso es seguro. Creo que voy a pasar por debajo. Ahora estamos liberando la unión entre el onfalocele y el intestino con la piel sana nativa, y podemos seguir esa cresta y ese intestino normal que nos sale y que no queremos lastimar. Ahora bien, esta es claramente una de las diferencias entre la extrofia cloacal y la vesical; Pasamos todo nuestro tiempo tratando de mantenernos fuera del peritoneo en los casos de extrofia vesical. Es algo imposible aquí, obviamente. Pero estos son los vasos umbilicales, ¿correcto? Sí. ¿Que estamos viendo? Así que presumiblemente, esta va a ser la vena umbilical. Allí se puede ver muy bien el lumen de la vena. En un adulto podrías dejar estos sangrados en paz y no preocuparte tanto por ellos, pero en un bebé de 6 días, nos tomamos todo el sangrado en serio. Así que no iría, ¿ver dónde está mi dedo? No vayas más allá, sí. Puedo ver aquí mismo. Oh, está bien. Estamos empezando a ver el reverso. Bien. Así que hay, de hecho, hay, hay hígado y vesícula biliar. Así que ahí está el apéndice, y se puede ver que está unido a estos dos orificios que pensábamos que eran por... tal vez los orificios ureterales. Y luego, si miras aquí basándote en la vasculatura, creo que esta es la pared intestinal. Creo que esto es peritoneo, así que creo que esa es nuestra línea de demarcación. Así que creo... Justo a lo largo de la línea del onfalocele. Creo que nos estamos adentrando en el país de los tigres. Así que creo que, no estoy seguro de lo que es, pero me gustaría evitarlo. Claro, permítanme sentirlo aquí muy rápido. Corriendo hacia aquí están sus vasijas. Esta cosa aquí se siente como un testículo, o podría ser suyo, podría ser suyo... Podemos sacar esto, ¿verdad? Sí, sea lo que sea, lo tengo en mi dedo, así que estás muy lejos. Seguro. Creemos que esto es... Bien... ¿Quieres simplemente sujetar y atar esto? Seguro. Existe la posibilidad de que hubiera un barco aquí. ¿Tienes un 3-0? Espécimen. De hecho, podría ser una hernia que estamos sintiendo, de hecho, ahora que lo pienso. ¿Cómo llamas a esto? A eso lo llamamos muñón umbilical derecho. Muñón umbilical. Bien, hemos movilizado eso allí. Sí, creo que estás... creo que la vejiga está muy abajo aquí. Sí. En realidad, eso... Aquí podemos tratar de conseguir que... Justo al otro lado. Así que, en realidad, porque esto, sí. Voy a quitar esto de este lado. En realidad, lo que estaba diciendo antes que tú... Córtalo allí primero. ¿Puedo verlo? Sí. Probablemente puedas cortar a través de esto. Sí, creo, creo que lo tienes claro. Y aquí sólo tenemos que ser cautelosos, ver por dónde corre ese barco. El barco está allá abajo. Algo hay ahí abajo. Así que creo que todo eso es gratis. Entonces, si hacemos trampa aquí, no lo haría, ¿hay algo allí de lo que tengamos que preocuparnos? Eso se siente como un recipiente allí. Así que creo que deberíamos poder venir aquí. No, creo que esa es tu, tu vasija cortada. Sí, no, pero creo que eso es, ya sabes, ¿qué es, qué es, qué es, ir a dónde? Porque si esto, si esto es nuestro cordón umbilical, si esto se convierte en nuestra vena umbilical, entonces está bien. Simplemente llegamos a través de todo el camino a través de eso. Lo aceptaré, lo tengo. Coágulo viejo. Gracias de nuevo. ¿Puedes ver de ese lado? Aquí vamos. Así que ya voy... Estoy de acuerdo con eso. Ahora, simplemente despegándose, es una buena señal. Simplemente camina hacia la cima, hacia la cima. Seguro. ¿Entonces quieres venir al otro lado? Sí, está bien. ¿Quieres darle la vuelta de esta manera ahora? Muy bien, ahora estamos empezando a ver algo aquí, está bien. Sí, hay... Ahí estamos. Ahora puedes ver, ahora esto está empezando a parecer... Sí, esto es probablemente bueno. Así que... Lado izquierdo: al igual que con mi oficina, estoy mirando el ... Así que ese es el plato cecal justo ahí. ¿Derecha? ¿Derecha? ¿Y dónde demonios está la vejiga? Así que aquí está, DeBakey, por favor, así que aquí está el apéndice. Parece que sí, y creo que tuvimos una segunda, ¿no? Sí, el segundo está en el otro lado. Sí. Así que tenemos dos, que es muy común. ¿Es esta la vejiga? No, no lo creo. Creo que tenemos que soltar un poco aquí. Está llegando, viene de abajo. Lo que creo que está sucediendo es que tenemos una placa de vejiga que se sienta así, y luego la placa cecal comienza detrás de ella de esa manera. Eso parece que es vejiga allá abajo. Obviamente está produciendo algún tipo de orina, así que... Sí. Así que lo que creo, lo que me gustaría hacer es movilizar esto un poco más y ver si podemos hacer que las cosas surjan, y luego, solo en virtud de levantarse, tal vez podamos ver un poco más. ¿Ángulo recto? Aquí mismo. Sí, eso se ve bien. No tengo una gran disección allí. Sí, sostén esto. Realmente no hay un buen avión. No sé si se puede ver mejor. No, solo estoy tratando de pensar en qué, con qué nos estaríamos encontrando aquí. Así que... Subiendo y saliendo. Sí, lo tomaré así, y... Eso parece un testículo justo ahí. Eso parece un testículo, eso es un testículo. Bien. Bueno, no lo sabes, pero porque entonces no sabes lo que es... Bueno, yo no quiero d - yo no quiero estar aquí abajo porque eso literalmente - podría haber... Uretra... Sí, hay todo tipo de cosas ahí abajo. Entonces, si eso es testículo, ¿podemos ir... Creo que simplemente lo zumbaría. ¿Qué, decías con el testículo, que podemos venir lateralmente? ¿Podemos, podemos, quiero decir, podemos entrar aquí? ¿Es eso, eso te va a dar problemas o es mejor simplemente dejarlo? Bueno, me pregunto qué estamos haciendo exactamente con él. Como, ¿cómo estamos... Simplemente, ¿eso nos va a dar alguna exposición si podemos tomar eso lateralmente y eliminar esto? ¿Eso nos ayuda o no? No, no lo creo. Esto se está adjuntando aquí. El problema es que necesitamos, realmente necesitamos tener esto arriba para que pueda ver lo que hay debajo. Ese es el problema. Veamos. Así que esto... Vemos el intestino posterior y tratamos de liberar el intestino posterior de, ya sabes, ¿desde adentro? Así que todo está en continuidad, ¿verdad? Así que todo eso tiene que ser visceral, ¿verdad? ¿Entonces dijimos placa cecal central y placa vesical lateral? Lateral. ¿Y no tiene entonces una placa de vejiga? Supongo que es una posibilidad. Solo estamos buscando... Pero nosotros... pero sabemos que está produciendo orina, ¿verdad? Correcto, como de otra manera, sí, de otra manera, sus uréteres tienen que ir a algún lugar porque él tiene riñones de aspecto normal, así que tiene que tener uréteres entrando en algún lugar, y parece que están bajando aquí. Veamos. Entonces, esto para mí, lo que estoy viendo aquí, es algo así como el límite de la placa cecal aquí. ¿Estás de acuerdo con eso? Ciertamente hay una transición allí. Sí. Me pregunto si podemos entrar en ese plano y entrar en el peritoneo, por debajo del peritoneo, y ver si podemos bajarlo. Quiero decir, todo dentro de esto tiene que ser ciego, ¿correcto? A menos que haya, ¿podemos tener una vejiga ectópica dentro de un ciego? ¿Dónde están los uréteres? Así que, pienso esto, ¿verdad? ¿Y luego puedo tener una recogida? Eso es ciego. Eso es ciego. Eso es intestino. Eso es intestino. Pero, ¿a dónde va este intestino? Como, eso es, eso es intestino posterior. ¿Eso es intestino posterior? Eso es intestino posterior. Porque eso es anteintestino. Veamos. Tienes intestino adelantado... Sí, tira... Esto es intestino posterior. Este es mi dedo bajando hasta el intestino posterior. Vamos a liberar eso. Sí. ¿Y hacer esto? Sí. Bien. ¿Eso ayuda con mi dedo allí, o...? No estoy seguro. Bien. Entonces, si eso es mesenterio, sí, porque eso parece que... Así que vamos a intentarlo ahí. Así que pienso, ¿por qué no intentas entrar en este espacio aquí mismo? Porque eso es, sí, y ese es el apéndice allí, así que creo que probablemente podamos entrar en esto. Bovie. Y así, en realidad, rastreemos el mesenterio aquí. ¿Lo tienes? Eso es mesenterio. Eso es mesenterio. ¿Y desde ese lado? Porque, ¿podemos, porque esto es, es mesenterio o simplemente algunas cosas? Eso es algo de eso. Solo algunas cosas. Sí, ahí vemos el mesenterio, creo. Sí. Bien. Así que creo que esto probablemente puede bajar. Eso parece que... Sí, creo que una vez que tengamos esto completamente movilizado, me va a dar una mejor idea aquí. Básicamente, simplemente extendemos el intestino para que podamos, sepamos qué es qué. Se ve un poco grueso allí. Creo que hay mesenterio ahí. Mesenterio. Abajo, sí. Así que ese es el mesenterio que viene de esta manera, lo que significa que esto debería ser anti-mesentérico si quisiéramos tomarlo. ¿Correr por este camino? Pero no sabemos qué es eso. Pero aún no sabemos qué es qué. Creo que hay un plano en el que podemos entrar por encima de esto. Pero creo que si, si esto está mostrando esto un poco mejor, esto es, esto parece ciego y eso puede ser una división allí. ¿Vejiga? Podría ser vejiga aquí. Tenemos la placa cecal en el centro, el uréter que viene, ya sabes, la placa de la vejiga lateralmente. Porque podríamos, potencialmente, cortar esto. Si el ciego viene aquí y el intestino posterior va allá, y entonces esto es ciego, y luego el resto, lo que sea que esté ahí abajo, es vejiga. Sí, eso, eres, tienes razón. Probablemente tengas razón. Así que parte de esto es la vejiga probablemente, como... ¿ves?, bueno, que... Estoy pensando, estoy pensando porque se puede ver el ciego muy dilatado, y luego hay una transición. Y como, ya sabes, ¿podría ser por eso que tuvimos algunos, aunque realmente no cortamos allí, pero ya sabes, podría estar sangrando porque estamos cruzando? De hecho, esto podría ser un uréter que entra por aquí. Sí, y ahí es donde... ¿Cuándo quieres canalizar? Bueno, todavía no puedo encontrar la UO. Eso ciertamente parece un UO pero... Agárrate cerca de mí. Entiendo. Lo estoy apoyando. no, creo que es solo acurrucarse. Parece que está ahí. ¿O es solo porque está en la parte de atrás? Intentémoslo de nuevo. Ahora estoy empezando a ver esto, creo que esto es vejiga aquí mismo, ¿ves esto? ¿Entonces vejiga, intestino? Y esto es, sí, sí. Creo que eso es lo que estamos viendo ahora. Podemos verlo un poco más claramente. ¿Esa cosa trabeculada, que va a ser, que va a bajar? Sí, sí. Así que creo que esto es todo. Sí, ahora puedo verlo un poco más claramente. ¿Y qué es, es eso, que va a ser parte de su vejiga justo al otro lado? Creo que, sí, porque esto es tragec, estos son, parecen fibras estriadas que vienen con el... Si tuviéramos que hacerlo, podríamos hacer trampa, sé que el objetivo no es tomar mucho ciego, pero si tuviéramos que hacerlo, podríamos hacer un poco de trampa aquí, para dejarlos, así que sabemos que no estamos... Ocupar la vejiga más de lo necesario. Hacer trampa en la vejiga. Pero confirmemos dónde está el intestino posterior, obviamente, antes de hacer eso. Así que creo que eso es todo. Así que el intestino trasero está aquí. Sí, así que está por encima de donde estoy sosteniendo, creo. Sí, así que esto... Espera un segundo. Sí, todo esto es vejiga aquí abajo. Ahora estoy casi seguro de ello. Estas cosas, está bien. Todo esto está aquí, y luego el intestino posterior está de esta manera. Sí, ¿y lo ves? Sí, es decir, esto es, esta mucosa de la vejiga se ve muy delgada y atenuada, así que tenemos que ser conscientes de ello. Aquí está, esto es el intestino trasero yendo en esta dirección, así que estoy pensando como un... como a través de esto. Sí. Asegurémonos de que estamos claros en la parte de atrás. Asegúrate de que el testículo esté hacia abajo. Sí. ¿Así que voy a encontrarme aquí? Sí, eso se ve bien, sí. No mucha vejiga, no mucha vejiga. Así que eso es vejiga justo ahí, ¿ven eso? Bien. Ahora empieza a parecer algo real. Espera, vas a entrar. ¿Puedo pasar? No, creo que te estás metiendo en la tripa. ¿Quizás vayas, tal vez vayas un poco más superficial? Lo que pienso: sí, ¿por qué no vas superficial aquí y nosotros vamos por capas, qué piensas? Sí. DeBakey, por favor. ¿Así que voy a encontrarme aquí? Sí, estoy de acuerdo con eso. Bien, solo para mostrarles a todos: el intestino posterior viene por aquí, la placa cecal por aquí, la vejiga presunta por aquí, y estamos separando los dos. Creo que eso es todo. ¿Puedes verlo allí? Lo veo. Eso es solo que abrochamos un poco el agujero. Así que creo que esto puede bajar. Aquí está nuestro, nuestro íleon. Vamos a por nuestra... Llegando al plato cecal. Tenemos un apéndice allí. Tenemos nuestro otro apéndice. Ah, aquí. Así que eso parece relativamente gratis, creo. Quiero decir, esto es testículo aquí. Y simplemente haces este movimiento. De hecho, si queremos, podemos guardarlo. ¿Es ese el final aquí? Creo que tienes razón. Porque hay, hay mesenterio. Ahí está la tripa. Sí. Sí. No creo... No sé... No creo que sea necesario. No creo que tengamos que aceptarlo. Ese es nuestro punto ciego. ¿Y eso es lo que vas a mencionar? Eso creo. Muy bien, echemos otro vistazo a esto. Así que, en realidad, ahí está nuestro intestino, el intestino delgado. Necesitamos tubos. Placa cecal, nuestras dos puntas apendiculares. Y bajando al intestino posterior. Entrando en el intestino trasero de esa manera. De hecho, probablemente podríamos llevar ese puente mucoso allí. Si comenzamos aquí, esto es anti-mesentérico aquí. Eso está alineado. Si aumentamos eso, y esto, un poco de esto también podríamos refrescar. Ese es tu, tu onfalocele. Es cierto. Podemos cortar un poco aquí. Sí. Esos deberían ser mis dedos justo ahí. Sí. Este es el final del intestino aquí mismo, y esta será la parte que se convertirá en el estoma.
CAPÍTULO 4
Esto es ciego. Se trata del intestino grueso. Ahora tenemos que tratar de configurarlo aquí. ¿Y querías abordar eso? Así que ahora estamos cerrando el ciego, esa parte del intestino que vimos al principio del caso que parecía una trompa de elefante, es en realidad esta parte de aquí que ahora ha sido evertida de nuevo a su posición normal, y estamos cerrando la placa. Espero imbricar un poco eso. DeBakey, en realidad, un Gerald si lo tienes. ¿Quieres que imbrique dónde? ¿Esta parte? Sí. Siempre me enseñaron interrumpido. Uno de los chicos con los que trabajé entrenó en Argentina. Lo hicieron todo corriendo. Probablemente no haga una pequeña diferencia siempre y cuando tengas una buena técnica para tu aposición. De tu elegido, derecho. Así que todo, solo digo que casi hemos terminado de cerrar la placa cecal, y Jeremy está listo para el componente de la vejiga. Y luego probablemente haré la ostomía al final. ¿Es así como quieres hacerlo? Sí, suena bien. Porque no sabes qué, porque una vez que haces la ostomía, no quieres estar atado y todas esas cosas, y limitar la exposición. Sí. Y aparta el intestino del camino. Bueno, ¿deberíamos mantener a este niño con antibióticos? Sí, probablemente, probablemente al menos 48 horas. 48 horas. Contento con tu equipo. Tijeras, por favor. Abajo. Abajo. Aquí tienes. La placa cecal ahora está cerrada. Demuéstralo. Que tengas un poquito de... Sí, eso es todo. Placa cecal allí. Maravilloso, gracias. Bien. ¿Puedo hacer esto por ustedes? Sí, y de hecho, probablemente puedas, lo que es aún mejor sería volver a meter algo de eso. Bien. Empujándolo hacia arriba. ¿Tienes el cacahuete? Ta-da. Así que quiero, si quieren ver, aquí está nuestro defecto fascial al final. Es un onfalocelele pequeño. Eso es relativamente pequeño. Piso. Así que creo que eso es, sí, eso es todo el tejido corporal justo ahí. Tome un Bovie y - y simplemente zumbe justo entre mi... Empezando por aquí, ¿y luego dónde quieres terminar? Yo simplemente vendría aquí y luego vamos a... vamos a diseccionar desde allí. Bien. Hay un montón de cosas que no tienen sentido en esto, y ahora estoy empezando a entenderlo un poco mejor. Adson con dientes. ¿Tiene un Adson para Dr. Wiygul? Oh, sí, puedes zumbar a través de la piel allí. Estás a salvo. Sí. Bien. ¿Y eso es? Parecen corpus. Aquí tienes. Adson con... Sí, sí, sí. Entonces, ¿dónde ves corpus? Aquí mismo. Ah, hay uno. Sí, eso parece corpus ahí mismo. Está bien, zumba en el medio aquí un poco más. Suelta eso. ¿Vienes justo allí? Sí, sí, sí. Mientras estés en la línea media, estás a salvo. Está bien, detente. Vamos a ver aquí. Eso, eso aquí mismo. Eso es solo una vejiga de terminación ciega. Vejiga. Así que eso debería ser... Lo que quiero hacer es separar esto y sacarlo a colación. Separe todo esto y llévelo hacia arriba para que el bl - así sea - para que se drene hacia el - drene hacia el - sobre esto. Y lo que podría hacer es desprenderlo de donde sea que esté, donde sea que esté atado aquí y luego llevarlo y anastomosarlo a la piel aquí. Y de esa manera, al menos tienes una abertura uretral que drena, drena hacia abajo y luego traes los huesos pélvicos por encima. Así que digamos que está bajando así hasta un punto, ¿verdad? La vejiga está terminando ciega aquí mismo. Lo separas, lo sacas y luego coses la parte trasera a la piel, pero necesitamos, necesitamos identificar los corpus un poco más para saber cuáles son nuestras extensiones laterales. El problema es que no tenemos uretra real. Sí, creo que también estás mencionando la línea media. Línea media: no, estoy, tengo la intención de hacerlo, sí. Retírate un poco allí para mí. ¿Querías eso? ¿Puedes retractarte?, sí, ahí lo tienes. Perfecto. Cuidado aquí. ¿Dónde está el hueso? DeBakey. Así que estamos en el hueso. Eso es, estoy justo encima del hueso púbico, puedes sentirlo, justo ahí. ¿Por aquí? Sí, estamos diseccionando algo de esto, así que tenemos que tener cuidado. Así que esto es, esos son los corpus de ahí, y luego, los corpus de la izquierda, ya ves, sí, viene de esta manera. Sí. Y tradicionalmente, aquí es donde están las bandas intrasinfisarias, pero se puede definir un poco mejor porque se puede ver dónde está el cuello de la vejiga. Y puedes ir lateral a eso, y en realidad retraer el hueso púbico. Tengo que encontrar ese hueso púbico, que está aquí en realidad. Aquí mismo. Bien, aquí está la vejiga. De hecho, estamos dando la vuelta por la parte de atrás, ¿no? Pensemos en esto. ¿Tiene sentido hacer esto? Aquí están los corpus. Eso se puede ver claramente. ¿Tenotomias? Todo está bien. Adson con dientes. Así que la razón por la que estoy... incluso estoy jugando con los corpus es que ellos... si puedo seguirlo, entonces sé dónde estoy en términos de la - de esta disección. Bien. Y no estoy, ya sabes, no solo cortando a ciegas. ¿Ven?, todo esto tiene que irse, estas cosas de aquí. Sí. Y de hecho, se puede, eso parece corpus aquí mismo, bajando así. Viene por detrás. Empezando por ahí. Sí. Ven aquí. Hecho. Ven allí, entra. De hecho, se está volviendo mucho más claro ahora, ¿lo ves? Sí. Y creo que si nos quedamos de este lado... El de DeBakey. Sé que parece un poco gratuito, pero esto realmente va a permitir que defina la anatomía mucho más, y especialmente porque esto no es algo común y corriente. Vamos. Vamos a sentir dónde está el hueso púbico. Sí, tenemos que acabar con ellos. Sí, no pasa nada. Sí. Sí. Creo que se acabó. Por aquí. De hecho, al hacer esto, también puedo darle un poco más de longitud de pene, así que conéctate aquí. Lo que estoy tratando de entender es qué es este tejido. Así que esto es cuello de vejiga. Todo esto se parece a lo que habría sido el cuello de la vejiga. Y luego este es el falo. ¿Y luego está el ligamento suspensorio? Sí, aquí se trata de un ligamento suspensorio. Muy bien. Y luego, y luego tenemos este amarre aquí. Solo quiero asegurarme de que no lo soy, ¿puedo tener el Bovie? Bien. Muy bien, eso es perfecto. ¿Y el otro? Sí, así que ahora también vamos a hablar del hueso púbico de ese lado. Y ves cómo esta disección me permite ver dónde están los corpus y, se asegura de que no estoy... Sí. No estoy haciendo nada terriblemente estúpido. Otro Babcock, por favor. Tengo uno aquí. Entiendo. Solo quiero ser amable con la mayor cantidad de vejiga posible, así que no alquilamos cosas. Está bien, y ven aquí de nuevo. Ahí es donde tenemos que estar, justo ahí. Así que vamos a conseguir un anzuelo. ¿Sientes el hueso? Está justo aquí. Justo aquí, justo aquí. Justo ahí. Y súbete a eso y retracta. Perfecto. Hueso ahí. Sí. Esto es hueso aquí mismo. Bien. Solo quería saber si era periostio, por eso estaba sangrando en la cosa. Sí. Hay que tener cuidado, porque si se va más allá por ese camino, se está en corpus, y eso es algo muy difícil de conseguir para dejar de sangrar. Vamos a ver aquí. Es un poco más fácil con esta parte, para que lo sepan. Siento que deberíamos estar allí. Esto es, esto es hueso púbico aquí mismo. Creo que... Toma una sensación, simplemente, puedes sentir eso, puedes sentir que hay una banda que todavía está ahí. ¿Ves lo que estoy diciendo? Ese es el problema. Aquí está el hueso púbico. Creo que podemos hacer un poco más ahí mismo. Y entonces, ¿voy a ser capaz de dejar caer eso? ¿Puedes sostenerlo así, solo suavemente, obviamente? Sí. Así que está claro de este lado que creo, pero este es el problema. ¿Ahí es donde tuviste que suturar? Sí, sí. Así que creo que tengo que estar aquí. ¿Puedes sostener eso? ¿Te estás montando en el pubicu? Exactamente, justo encima de él, justo ahí. Así que sí, creo que definitivamente podemos superarlo, como si eso fuera suficiente. Echemos un vistazo aquí de nuevo. Y la pregunta es si estamos lo suficientemente lejos aquí. No creo. No lo sé, es totalmente diferente. Es completamente diferente. La vejiga no está libre de las paredes laterales. Sí, así que esto es correcto, aquí está el hueso púbico. Ese es el periostio en el que estoy ahora mismo. Esa es una vasija allí mismo. Pon tus pastillas en eso otra vez, lo estoy Boviting. Está bien, dejarlo ir. Adelante. Justo encima de él. Muy bien, creo que fue un buen golpe. Sí, siento que estamos muy cerca. Ahora, es posible que tengamos que reducir eso un poco más. Corpora está funcionando aquí, sí, sí, y creo que podemos venir aquí. Eso es simplemente grasa justo ahí. Bien, entonces esto es cuello de vejiga aquí. Así que ahí está el suelo pélvico. Ven un poquito por aquí. Ahora, el problema es: solo mire cuán grueso es este cuello de vejiga real, y tenemos que ser capaces de soltarlo y llevarlo por encima. Creo que podemos hacerlo, allí y allá. Y entonces, ¿dónde va a salir la uretra? Correcto, así que no tiene uretra. Sí. Cualquier uretra que creemos para él tendrá que ser una neouretra para que la piel o algo así, o burbuja, la encierren. ¿Es algo que vamos a hacer ahora? No, no, no. Así que lo que tendremos que hacer es cerrar la vejiga, pondremos un SP separado, luego pondré el punto púbico, juntaré la sínfisis, y luego ustedes pueden cerrar. Bien. Esto haría las cosas mucho más agradables para él. Entonces, ¿dónde está la uretra? ¿La uretra debe ser profunda a los cuerpos, verdad? Sí, pero en estos casos suelen ser superficiales. Por lo general, hay un epispadias, pero empiezo a sentir que todas las apuestas están canceladas en este niño. A veces, es mejor tener suerte que ser bueno. Bien. Esa es una de ellas. Está bien, ¿puedo conseguir un Vicryl 5-0 - cromático, por favor? Ahora, el problema aquí es que normalmente los drenaría en bolsas separadas, pero debido a que voy a tener que bajarlos a través de esta neouretra, probablemente tendré que cortarlos. ¿Quieres marcarlo de alguna manera, a derecha e izquierda? Sí. Sí, definitivamente lo haremos, pero solo estoy pensando en términos de poder drenar las cosas. Así que UO debería estar aquí en alguna parte. ¿Puedes conseguir el... ahí lo tienes. Bien. Sí. Así que veamos dónde está el otro. Bien, ahora tomaré el... ¿Catéter? Sí. Sería un lugar muy extraño para tener otra UO. No va a ninguna parte. ¿Va hacia ti, o? Normalmente, quiero decir, puedes intentarlo, no creo que vaya a hacer una gran diferencia. ¿Te permitirá ver en absoluto? No, normalmente, no puedes verlo de esa manera. Muy bien, vuelve aquí. Me temo que también le estamos desgarrando la vejiga. No quiero volverme demasiado loco con eso. Tenemos uno, así que sabemos que va a estar agotado, así que estoy pensando que tal vez tengamos que reducir nuestras pérdidas aquí. ¿Y si tuvieras que hacer una nefrostomía? Sí, podrías. Sí. Bien, veamos - ¿qué tenemos? Así que aquí está esto. Así que puedo, oh, en realidad, lo conseguimos. Hay cuello de vejiga. Realmente no queremos obtener eso más de lo que ya tenemos, así que podemos juntar eso, y ahora vamos a hacer esta neouretra. Bien. Por lo general, con este defecto, tienes una placa uretral, luego cierras, donde en realidad parece que tiene una uretra que se extiende hacia abajo debajo de sus cuerpos corporales, y básicamente vamos a hacer una especie de procedimiento de corte a la luz aquí para ver si podemos hacer algo que anastomosee a la piel. Así que el hígado arriba y abajo así. ¿Es todo esto solo uretra? No, esto es corpus. Esto es definitivamente corpus. Esto es corpus aquí arriba. Bovie. Esto está justo ahí. Empuja, un poquito más, aquí abajo. Bien. De acuerdo. ¿Tienes un ángulo recto? De hecho, podríamos ser capaces de sacar esto adelante. Bien. Déjame ver un 5-0 Vicryl. Así que lo que haría es poner una puntada aquí. Esto es como... esto es como el íleon evertido, ¿verdad? Sí. Así que lo empujamos de nuevo, y tengo un punto en el otro lado que puedo tirar y que evierte la mucosa. Pero yo, pero tu c, tu preocupación es correcta porque parece que nuestro defecto es en realidad a través de los corpus alrededor, o a través de la fascia de Buck, en lugar de a través de... Es como si hubiéramos pasado por el aspecto dorsal de la... Correcto, exactamente, entonces... O la cara ventral de la uretra. Sí, aquí está el defecto, así que... Puedes cerrar eso. Sí, sí, sí. ¿O es como una lesión intraperitoneal, por lo que solo necesita cerrarla sin apretar y luego se curará por sí sola? ¿Éste? Sí. Esta lesión no es un gran problema en absoluto. En realidad, esto es solo mucosa más que cualquier otra cosa. De hecho, acabamos de socavar la mucosa aquí ahora que la estoy mirando. Ahora la pregunta es si puedo... ¿Hacer otro, o? No, debería estar bien, pero en lo que estoy pensando es en cómo podemos excavar allí en esto y cortar la luz de esa manera. Parece que si todo eso es fibrótico... Ya terminé. Esto no es, esto no es, de lo que estás hablando... Donde, estoy, no veo nuestro lumen aquí. Derecha. ¿O simplemente estás pensando en eso, en ese mismo consejo? Bueno, pero no voy a hacer nada más con esto. Sí. Voy a cerrar la vejiga, voy a colocar un tubo SP y eso será todo. Y yo, y sacaré esto a la luz a través de una incisión de puñalada separada o algo por el estilo, entonces. Porque en este punto, me temo que voy a... voy a... ya sabes, él ya ha estado sobre la mesa durante mucho tiempo, y no quiero seguir tratando de hacer que esto suceda. Siempre podemos volver otro día y hacerlo. Cierre esta vejiga muy rápido. No vamos a cerrar todo. Vamos a empezar, pero ustedes no quieren que les ponga el tubo SP, ¿verdad? Correcto, porque vamos a hacer nuestra ostomía. ¿Deberíamos hacer nuestra ostomía ahora? Seguro. ¿O quieres cerrar algo de eso? No lo hace, eso... ¿No importa? No importa. No importa. Bien. Ustedes adelante. Y entonces... ¿Podemos sacarlo de... Entonces puedes hacer lo que necesites allí abajo. Correcto, exactamente. Voy a hacer, voy a hacer un poco más con el pene. Haz un SP, y será como... Derecha. Bueno, lo que tengo que hacer es que tengo que cubrir el pene, tengo que cerrar la vejiga, poner un tubo SP, y eso es, y luego juntar la pelvis. Mosquito. Así que lo que he hecho es traer el extremo de los cuerpos corporales, que son el tejido eréctil, para que pueda, ya sabes, potencialmente ser estimulado en el futuro cuando crezca para que pueda alcanzar el orgasmo, pero el problema es que está cubierto, obviamente tiene un aspecto muy crudo y mi preocupación es dejarlo así, ¿Va a cicatrizar de alguna manera que, ya sabes, lo hará infeliz o, peor aún, reducirá la sensación? Veamos. Quizás fue una puntada de más, una puntada de más. Sí, probablemente sí. Tijeras, por favor. Simplemente, tenemos que mantener eso abierto hasta, hasta que coloquemos el punto de la sínfisis púbica. Bien. Entonces, tengamos una abrazadera de ángulo recto. Bien. El problema con eso es que este es el lado de la vejiga que es más problemático, pero aún podemos traerlo de esta manera. Vamos a ver aquí. Bovie. No hay mucho espacio allí para esa vejiga. Que salga así. Así que lo haremos. ¿Y quieres que esto salga? Y luego vamos a llevar esto a través de una incisión de puñalada separada también. Desafortunadamente, voy a -tengo que dibujar esto- tengo este intraperitoneal que viene de esta manera. Bien. Quiero decir, no es el negocio más grande del mundo. Obviamente, me gustaría mantenerlo extraperitoneal si puedes, pero... Sí. Quiero decir, sacamos drenajes intraperitonealmente todo el tiempo, pero, para que lo sepas. Si no tienes que hacerlo, es bueno. Derecha. Bien, ahí está eso. ¿Así que no vas a sacar eso a través de tu umbilicoplastia? ¿Éste? Sí. No, porque como dije, quiero mantener esto por un período de tiempo. Bien. Y si pasamos por el ombligo va a ser difícil... ¿Dejar que eso sane? Sí, exactamente. Exactamente, así que vamos a hacer esto. Tenemos que sacar esto adelante también. Déjame tener el ángulo correcto hacia atrás. ¿Necesitas cortar el extremo de ese entonces? Sí. Bovie. Bien. En realidad, detente, hagámoslo de esta manera. Bien. Creo que debería ser capaz de conseguirlo. 5-0 Vicryl, ¿por favor? Malecot la coseremos de forma estándar. ¿Tienes el Malecot cosido allí también? Sí, tengo una cartera alrededor en este momento, así que sí. De acuerdo, no estaba seguro de si tenías algo dentro, también interno. Oh, no, no, no. No lo he cosido en la vejiga. Seguro que no quiero sacrificar más vejiga de la que tengo. Seguro. Vamos a ver si podemos hacer que esto funcione así. ¿Puedo conseguir una jeringa? Solo quiero tirar de la cadena muy rápido, asegurarme de que no tengamos fugas gigantes aquí. Seguro. Sí, ¿por qué no? ¿Estás tratando de tirar de la cadena? Sí. Muy bien, aquí hay un porro. Y encajará en él. Lo acabo de probar en el otro. Bien. Adelante. No lo cortes todavía, pero quiero que riegues. Esa es la razón por la que lo haces. Un poco de chimenea aquí. Tratar de preservar la mayor cantidad de vejiga posible. Esta es una vejiga de tamaño decente, especialmente para un paciente con extrofia cloacal. Y a pesar de todo lo que hicimos. Derecha. Solo suavemente, suavemente. Una fuga en alguna parte. Hay una pequeña fuga en la parte inferior. Está justo aquí. Está bien, aquí, está bien. Así que esos pequeños no son: riegan de nuevo. Va a tener una malformación bastante severa de mielomeningocele y Ki Chiari, así que... Algo se está filtrando bajo. ¿Puedes llenar esto de nuevo? ¿Es esa una sexta hora? No es un larga duración, ¿de acuerdo? Está bien. Una vez más, suavemente, suavemente. Pastillas. Eso se ve bastante seco. Así que aquí es donde vamos a poner la puntada, y luego vamos a abducir sus piernas, o aducir sus piernas, perdón. ¿Necesitamos quitar la banda de E/S? Sí, lo hacemos. Muy bien, vamos a... Y de hecho, también podemos echar un vistazo rápido al mielomeningocele, o al lateral, ¿todo eso se ve bien? Ha estado mintiendo sobre eso. Se ve un poco de exudado allí. Bien. Entonces, ¿puedes retractarte aquí por mí? Tengo el retractor. Ahora, en realidad, si sostienes el... Eso no es pasar por corpus, ¿verdad? No, creo que estamos... los corpus están aquí. Estamos bien. Bien. Hay uno. Probemos el otro lado ahora. Y esos son algunos bocados bastante buenos allí, así que... Así que voy a empezar a amarrar, y tú solo enciendes eso primero. Es hora de ver esa sutura. Lo es. Este es el punto de la sínfisis púbica. Es, esto es un 2, esto es un número 2, lo que llamamos un número 2. ¿Quieres que saque eso? Sí, adelante. Está bien, tira eso por ahí. Así que poco a poco acerca las caderas un poco más. Está bien, no tanto, no tanto. Aquí vamos. ¿Y puedes romper ese nudo? Mosquito. Estamos, otro cerca. Está bien, estamos bien. Si podemos hacer que esto se mantenga, creo que estaremos listos. Bien, uno más. Bien. Bien. En realidad, lo que podemos hacer es simplemente cubrirlo con Xeroform. Bien. Sí. Bien. Así, y lo hago, probablemente hago un montón de puntos porque se desliza. ¿Un montón de nudos, quieres decir? Sí, por lo general haré como 6. ¿Funcionó? Ya veremos. Anímate y déjalo ir. No es algo que se oponga perfectamente. ¿Pero evitará que se dehisque? Sí, creo que, sí, están uno al lado del otro, así que creo que estamos bien. Creo que estamos bien. Lo siento, creo que esto, esto nos lastimó. ¿Vas a hacer uno más? No, lo haremos, nos quedaremos con eso ahora. Sigamos adelante y cerremos esto. Sí, eso, puedes sentir que las puntas están una al lado de la otra.
CAPÍTULO 5
Ganchos de piel, y tomaré un Adson con... Así que hay un juego, y te devolví algunos juguetes. Sí. Otro gancho de piel. Con un Bovie. Lo que estamos haciendo aquí es separar la piel de la fascia para que podamos obtener un cierre muscular agradable. Ahí no hay nada importante, ¿verdad? Sí, eres bueno. Creo que todo el camino estarás bien. La vejiga está profundamente en la pelvis ahora, así que... Ahí no hay nada importante. Eso es bastante bueno allí. Vamos a dar la vuelta. Aquí está... Vamos a ver cómo vamos porque yo... Creo que en cuanto al cierre muscular, tratando de ver dónde, y eso es la fascia allí, y luego aquí abajo estamos un poco por debajo y eso es la vejiga. Derecha. Justo aquí y abajo está el cuello de la vejiga, así que... Y eso es un hueso púbico justo ahí, así que no creo que vayas a... Así que quiero decir, podemos cerrar la fascia aquí, pero, lo que estoy pensando es, ya sabes, vamos a hacer, vamos a hacer algunas interrupciones, y puedes ver cómo esto se une. Estamos cerrando la fascia ahora. Esperemos que se mantenga unido. Creo que las osteotomías pélvicas fueron definitivamente clave. Y de hecho, ese Ethibond es un - parece ser una buena puntada para eso. Sí. Entonces, a medida que bajemos un poco, tendremos que ver qué es músculo y qué hay aquí. La vejiga está bastante abajo, así que - esa- esa- esa es la vejiga justo ahí, así que Ud. está... Ud. está... Ud. está bien. Sí, así que eso es, eso es vejiga allí... Abajo, pero eres bueno ahí arriba. Bien. Si solo quieres estar allí, está totalmente bien. Está bien, ¿verdad? Aguja hacia atrás: otro punto. ¿Tenemos más Vicryl 5-0 porque voy a tener que hacer un par de cosas más abajo? Así que, aquí es donde nos metemos en esto, y aquí es donde... En realidad, puedo, lo que puedo hacer es definir esto para ti ahora mismo. Déjame ver ese 5-0. Estoy... supongo que, en realidad, voy a venir hasta allí. Correcto, y esto se cae. De hecho, necesito que me devuelvan la aguja. Esto puede, esto puede pasar. Todo esto puede venir como aquí. Eso es vejiga, ¿verdad? Bueno, pero estás en la cima de eso, no realmente porque esto está aquí arriba está bien y creo que puedes, puedo pensar, creo que puedes llevar eso allí. Bovie. Solo quiero liberar un poco allí porque creo que cuando sacaste eso, demostró que... Y luego estas cosas que puedes traer. Así que en cuanto al músculo, solo estoy tratando de ver qué tenemos en cuanto a músculo porque eso es, tienes eso, así que eso es, no quiero que él... Justo ahí, sí, lo tienes claro. Básicamente, estás claro todo el camino hasta aquí. Está bien, en realidad, pero yo, pero necesito usar esta piel para resurgir allí abajo, así que... Está bien, entonces no quieres que tome eso, para que pueda tomar, ¿y qué es esto aquí? ¿Por debajo de eso? Oh, esa es la arteria umbilical. Bien. Sí. Así es. Así que puedo ir... Si voy, vamos a ver. No queremos llegar a ser así. Entonces esa es la vejiga allí. No estás incorporando vejiga pero... Pero creo que lo que me gustaría hacer es ver si puedo conseguir... ¿Esas cosas? Sí. Sí, creo que tiene sentido, sí. Entonces puedo traer esto. Creo que te llevas todo eso. Sí. Sí. Chasquear. Tijeras. Eso se ve bastante bien. No sé si tengo que hacer otra más allá de eso porque, porque no quiero que se hernie en la parte baja, pero supongo que en el peor de los casos, ya sabes, su vejiga está ahí, ¿verdad? Así que yo, creo, ya sabes, este músculo está cerrado. La vejiga está aquí. Sí, no creo que vaya a herniarse de esa manera. Creo que eso va a ser muy difícil de hacer. Así que lo que puedo hacer... Me quedo con esta a continuación. Bien. Esa es la siguiente. Bien. Entonces... ¿tienes la espalda o el... solo el... tienes este - DeBakey? Está bien, entonces puedes tirar de esa manera y de esa manera. Bien. Y luego, se ve bastante bien, considerando todas las cosas.
CAPÍTULO 6
[No hay diálogo.]