क्लोएकल एक्सट्रोफी मरम्मत

अध्याय 1

मेरा नाम कार्ल क्रिश्चियन जैक्सन है। मैं फ्लोटिंग हॉस्पिटल फॉर चिल्ड्रन, टफ्ट्स मेडिकल सेंटर में एक बाल चिकित्सा सर्जन हूं, और हम आज क्लोअकल एक्सट्रॉफी के साथ एक बच्चे की देखभाल करने जा रहे हैं। जुड़वां में कोई जन्मजात असामान्यताएं नहीं थीं, लेकिन प्रसवपूर्व अल्ट्रासाउंड पर, इस बच्चे में संबंधित मायलोमेनिंगोसेले के साथ क्लोअकल एक्सट्रॉफी की पहचान की गई थी। और आज हम क्लोअकल एक्सट्रॉफी को संबोधित करने के लिए एक बहु-विषयक दृष्टिकोण अपना रहे हैं। सर्जरी के साथ हमारा पहला लक्ष्य पेट की दीवार से आंत को मुक्त करना है। एक्सस्ट्रोफी के साथ, पेट की दीवार सामान्य रूप से बंद नहीं हुई, इसलिए आंतों और मूत्राशय को उजागर किया जाता है और मांसपेशियों और त्वचा के रिम से जुड़ा होता है। इसलिए हम उन्हें अलग करना चाहते हैं ताकि हम तब पहचान सकें कि आंत क्या है और मूत्राशय क्या है। तो सेकल प्लेट को परिधीय रूप से मुक्त करने के बाद हमारा पहला लक्ष्य मूत्राशय की प्लेट से सीकुम और सेकल प्लेट को अलग करना है और फिर उन्हें टांके के साथ एक साथ रखकर इसे फिर से एक अच्छी ट्यूब में बनाना है क्योंकि अभी यह है - यह खुला हुआ है। इसलिए हम इसे वापस एक ट्यूब में लाना चाहते हैं और फिर अंततः इसे एक ओस्टोमी में बनाना चाहते हैं। तो यह पेट पर कहीं बाहर आ जाएगा ताकि जब बच्चा मल करे, तो वह नीचे के विपरीत यहां से बाहर आ जाएगा। और यह पहला भाग होगा और जैसा कि - इसके एक घटक के रूप में डॉ. विगुल मूत्राशय को मुक्त करने में हमारे साथ घनिष्ठ रूप से शामिल होंगे, मूत्रवाहिनी की पहचान करके यह सुनिश्चित करने के लिए कि वे सुरक्षित हैं और घायल नहीं हैं, और यह प्रारंभिक चरण की तरह होगा। अगला कदम यह आकलन करना होगा कि श्रोणि ओस्टियोटॉमी करना है या नहीं जहां श्रोणि है - एक नियंत्रित फैशन में टूट गया है और फिर इसे घुमाने की कोशिश करें। अभी, श्रोणि होना चाहिए - या श्रोणि एक अंगूठी होनी चाहिए। अभी, यह व्यापक रूप से खुला है, और फिर ओस्टियोटॉमी चीजों को मुक्त करने में मदद कर सकती है ताकि आप एक सामान्य अंगूठी बनाने के लिए श्रोणि को एक साथ वापस ला सकें। तो यह - यह है - समग्र लक्ष्य काफी सीधा और छोटा लगता है, लेकिन इसका बहुत समय लेने वाला और नाजुक हिस्सा सभी संरचनाओं की पहचान करना है ताकि कुछ भी क्षतिग्रस्त न हो और हम शरीर रचना को वापस प्राप्त कर सकें - एक कार्यात्मक परिणाम। और अगले कई महीनों और वर्षों में मंचन ऑपरेशन होंगे, शायद आगे के ऑपरेशन - बच्चे को वापस लाने की कोशिश करने के लिए - जितना संभव हो उतना इष्टतम राज्य।

अध्याय 2

क्लासिक क्लोअकल एक्सट्रॉफी में, आपके पास एक ओम्फेलोसेले है, जो यहां यह क्षेत्र है, यहां यह पीला क्षेत्र है, और फिर आपके पास क्या है - प्रोलैप्स्ड टर्मिनल इलियम इस तरह से आ रहा है - यही है - जन्मपूर्व अल्ट्रासाउंड पर क्या है हाथी ट्रंक के रूप में पहचाना जाता है, और फिर आपके पास यहां सेकल प्लेट है। और आप देखेंगे कि रोगी के पास घंटी नहीं है - एक नाभि नहीं है। सीएल में - मूत्राशय के बहिष्करण में जहां शामिल नहीं है - जीआई प्रणाली शामिल नहीं है, आपके पास एक नाभि है, लेकिन यह वास्तव में कम सेट है। और यह वास्तव में सर्जरी के दौरान हटा दिया जाता है, और एक नया नाभि बनाया जाता है। हम जो मानते हैं - जो हम देख रहे हैं वह वास्तव में हिंदगट है जो यहां सेकल प्लेट के साथ निरंतरता में होगा और सर्जरी के दौरान जुटाया जाएगा। और फिर संबंधित जीयू दोषों के साथ, आपने हेमिस्क्रोटम को विभाजित किया है और फिर संभावित रूप से यहां एक अल्पविकसित लिंग है जो मूत्रमार्ग प्लेट प्रतीत होता है। ओईआईएस सिंड्रोम के हिस्से के रूप में, जो ओम्फेलोसेले एक्सट्रॉफी इम्फोरेट एनस और कंकाल दोष सिंड्रोम है, जो कि इस बच्चे के पास है, संबंधित कंकाल दोष पैर होते हैं, और जैसा कि आप देख सकते हैं, कोई गुदा नहीं है। और इसके अलावा, यहाँ की तरफ से उतरना एक बहुत बड़ा ढका हुआ मायलोमेनिंगोसेले है। इसका मतलब है कि वास्तविक तंत्रिका घटक हवा के संपर्क में नहीं हैं और वे हैं - यह त्वचा द्वारा कवर किया गया है। यदि यह त्वचा से ढका नहीं था, तो यह वास्तव में पहला दोष होगा जो इस बच्चे के लिए बंद हो गया था। और फिर भी क्योंकि इन बच्चों के पास बहुत बड़े पैमाने पर, व्यापक रूप से दूरी वाले जघन रामी होते हैं, जो श्रोणि की अंगूठी है, आप वास्तव में उन्हें यहां महसूस कर सकते हैं जहां मेरे दो अंगूठे हैं, और हम जो करेंगे वह श्रोणि के अंदर की ओर टिका होने की अनुमति देने के लिए श्रोणि ऑस्टियोटॉमी बनाना है ताकि हम श्रोणि की अंगूठी को बंद कर सकें। यह वास्तव में बहुत महत्वपूर्ण है - यह इस ऑपरेशन में एक महत्वपूर्ण कदम है, क्योंकि यदि आप तनाव के बिना श्रोणि की अंगूठी को बंद नहीं करते हैं, तो इससे घाव के स्फुटन और मूत्राशय के बाहर निकलने की संभावना बढ़ जाती है।

अध्याय 3

आप कर रहे हैं..? द्विपक्षीय मूत्रवाहिनी कैथीटेराइजेशन, क्लोअकल एक्सट्रॉफी दोष को बंद करना, और ओम्फेलोसेले। और एक ऑस्टियोटॉमी। यह वास्तव में अच्छी तरह से कम हो जाता है। यह करता है - यह करता है। मेरा मतलब है, मैं उसे इस तरह लपेटना चाहता हूं - जैसे घुटनों से नीचे अगर हम कर सकते हैं और बस चीजों को कवर कर सकते हैं - बैक्टीरिया को कम करने की कोशिश करें। ठीक। तो यह हमारा सीकुम है। मुझे लगता है कि सीकुम यहाँ तक है। हाँ, मुझे लगता है कि मूत्राशय शायद वहाँ आता है। हाँ। और फिर, हमारे दो अनुमानित मूत्रवाहिनी छिद्र - ओह वास्तव में, मुझे यह लगता है - मुझे लगता है - मुझे लगता है - मुझे लगता है - मुझे लगता है कि हम झूल रहे होंगे - इतनी दूर भी, आप इसे देखते हैं? हाँ। हाँ। वह सब जो मुझे मूत्राशय की प्लेट की तरह दिखता है। और कैसे हीन के बारे में? यह हिंदगट है, मुझे लगता है, और फिर यहाँ ठीक ऊपर मूत्राशय की गर्दन है। आप देख रहे हैं कि मैं क्या कह रहा हूँ? तो - लेकिन मुझे लगता है कि एक बार जब हम विच्छेदन शुरू करते हैं, तो यह थोड़ा और जारी करेगा। हां, एक बार जब आप एक परिधीय विच्छेदन करते हैं और शायद बाद में शुरू करते हैं जहां हम जानते हैं कि हम सुरक्षित हैं, तो चारों ओर आएं। मुझे लगता है, ओम्फैलोसेले के माध्यम से अंदर जाओ। सही, हाँ, हाँ। और फिर बाद में नीचे आ रहा है। और फिर हम देख सकते हैं - देखें कि हमें क्या मिला। तो अब हम उसकी नाभि को चिह्नित करने जा रहे हैं। आप पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ से दूर जाते हैं। तो मुझे आंत्र के नीचे मिल गया है। वहाँ हम जाते हैं - हमें बताता है कि हम अंदर हैं। आप वहां रे-टेक लगाना चाहते हैं या आप आराम से हैं? यह ठीक है। आप जो भी करना चाहते हैं। यदि आप ऐसा नहीं करना चाहते थे - वह, मैं बोवी चलाऊंगा। यह हमें बताता है कि हम इंट्रा-पेट में हैं - यह सुनिश्चित करने के लिए है। लगता है कि मैं सही नीचे चलाने के लिए जा रहा हूँ. अब हम देशी स्वस्थ त्वचा के साथ ओम्फेलोसेले और आंत्र के बीच जंक्शन को मुक्त कर रहे हैं, और हम उस रिज और उस सामान्य आंत का अनुसरण कर सकते हैं जो हम पर बाहर निकल रहे हैं जिसे हम घायल नहीं करना चाहते हैं। अब यह स्पष्ट रूप से क्लोअकल और मूत्राशय एक्सस्ट्रोफी के बीच मतभेदों में से एक है; हम अपना सारा समय मूत्राशय के एक्सट्रॉफी मामलों में पेरिटोनियम से बाहर रहने की कोशिश में बिताते हैं। यह यहाँ असंभव है, जाहिर है। लेकिन ये गर्भनाल वाहिकाएं हैं, है ना? हाँ। कि हम देख रहे हैं? तो संभवतः, यह गर्भनाल नस होने जा रहा है। वहां आप नस के लुमेन को अच्छी तरह से देख सकते हैं। एक वयस्क में आप इन ब्लीडर्स को अकेला छोड़ सकते हैं और उनके बारे में ज्यादा चिंता नहीं कर सकते हैं, लेकिन 6 दिन के शिशु में, हम सभी रक्तस्राव को गंभीरता से लेते हैं। तो मैं नहीं जाऊंगा - देखें कि मेरी उंगली कहां है? आगे मत जाओ, हाँ। मैं यहीं देख सकता हूं। ओह, ठीक है। हम बैकसाइड देखना शुरू कर रहे हैं। ठीक। तो वहाँ - वास्तव में, वहाँ है - यकृत और पित्ताशय की थैली है। तो वहाँ परिशिष्ट है, और आप देख सकते हैं कि यह इन दो छिद्रों से जुड़ा हुआ है जो हम सोच रहे थे कि प्रति थे - शायद मूत्रवाहिनी छिद्र। और फिर यदि आप वाहिका के आधार पर यहां देखते हैं, तो मुझे लगता है कि यह आंत्र की दीवार है। मुझे लगता है कि यह पेरिटोनियम है, इसलिए मुझे लगता है कि यह हमारी सीमांकन रेखा है। तो मुझे लगता है ... ओम्फैलोसेले की रेखा के ठीक साथ। मुझे लगता है, हम यहाँ पर बाघ देश में प्रवेश कर रहे हैं। तो मुझे लगता है कि - मुझे यकीन नहीं है कि यह क्या है, लेकिन मैं इससे बचना चाहता हूं। ज़रूर, मुझे यहाँ वास्तविक जल्दी महसूस करने दें। इस तरह से दौड़ते हुए उसके बर्तन हैं। यह बात यहाँ एक अंडकोष की तरह महसूस होती है, या यह उसकी हो सकती है - यह उसकी हो सकती है ... हम इसे बाहर निकाल सकते हैं, है ना? हाँ, जो कुछ भी है, मैंने इसे अपनी उंगली पर रखा है, इसलिए आप वहां बहुत दूर हैं। पक्का। हमें लगता है कि यह है ... ठीक है ... क्या आप इसे सिर्फ जकड़ना और बांधना चाहते हैं? पक्का। एक संभावना है कि यहां एक जहाज था। क्या आपके पास 3-0 है? नमूना। यह वास्तव में एक हो सकता है – यह एक हर्निया हो सकता है जिसे हम महसूस कर रहे हैं, वास्तव में – अब जब मैं इसके बारे में सोचता हूं। आप इसे क्या कह रहे हैं? हम इसे सही गर्भनाल स्टंप कह रहे हैं। गर्भनाल स्टंप। ठीक है, इसलिए हमने इसे वहां जुटाया है। हाँ, मुझे लगता है कि आप हैं - मुझे लगता है कि मूत्राशय यहाँ नीचे है। हाँ। दरअसल, कि... यहां हम इसे प्राप्त करने का प्रयास कर सकते हैं ... ठीक दूसरी तरफ। तो वास्तव में, क्योंकि यह - हाँ। मैं इस तरफ से इस दूर ले जाएगा। दरअसल, मैं आपसे पहले क्या कह रहा था... पहले इसे वहां काटें। क्या मैं वह देख सकता हूँ? हाँ। आप शायद इसके माध्यम से कटौती कर सकते हैं। हाँ, मुझे लगता है - मुझे लगता है कि आप वहाँ स्पष्ट हैं। और यहां हमें बस सतर्क रहने की जरूरत है - देखें कि हमारा - वह जहाज कहां चलता है। जहाज वहाँ नीचे है। वहाँ नीचे कुछ है। तो मुझे लगता है कि यहाँ है - यह सब मुफ़्त है। तो अगर हम यहां धोखा देते हैं, तो मैं नहीं करूंगा - क्या वहां कुछ भी है जिसके बारे में हमें चिंता करनी है? यह वहां एक बर्तन की तरह लगता है। इसलिए मुझे लगता है कि हमें यहां आने में सक्षम होना चाहिए। नहीं, मुझे लगता है कि यह आपका है - आपका कटा हुआ बर्तन। हाँ - नहीं, लेकिन मुझे लगता है कि – आप जानते हैं, क्या है – वह – कहाँ जा रहा है? क्योंकि अगर यह – अगर यह हमारी गर्भनाल है – अगर यह हमारी गर्भनाल बन जाती है, तो यह ठीक है। हम बस उस पार आते हैं। मैं इसे ले जाऊंगा - मुझे मिल गया। पुराना थक्का। फिर से धन्यवाद। क्या आप उस तरफ देख सकते हैं? हम वहाँ चलें। तो मैं आ रहा हूँ... मैं इससे सहमत हूं। अब बस छीलना - यह एक अच्छा संकेत है। बस ऊपर की ओर चलें - ऊपर की ओर। पक्का। तो क्या आप दूसरी तरफ आना चाहते हैं? हाँ ठीक है। अब आप इसे इस तरह से फ्लिप करना चाहते हैं? ठीक है, अब हम यहाँ कुछ देखना शुरू कर रहे हैं, ठीक है। हाँ, वहाँ है ... हम वहाँ हैं। अब आप देख सकते हैं - अब यह दिखना शुरू हो रहा है ... हाँ, यह शायद अच्छा है। इसलिए।।। बाईं ओर - जैसे मेरे कार्यालय के साथ, मैं देख रहा हूं ... तो वह वहीं सेकल प्लेट है। दाएँ? दाएँ? और नरक मूत्राशय कहाँ है? तो यहाँ है - DeBakey, कृपया - तो यहाँ परिशिष्ट है। यह एक जैसा दिखता है, और मुझे लगता है कि हमारे पास दूसरा था, है ना? हां, दूसरा दूसरी तरफ है। हाँ। तो हमारे पास दो हैं, जो बहुत आम है। क्या यह मूत्राशय है? नहीं, मुझे ऐसा नहीं लगता। मुझे लगता है कि हमें यहां थोड़ा रिलीज करने की जरूरत है। यह आ रहा है - यह नीचे से आ रहा है। मुझे लगता है कि क्या हो रहा है कि हमें मूत्राशय की प्लेट मिल गई है, बस इस तरह से नीचे बैठना, और फिर सेकल प्लेट इस तरह से इसके पीछे शुरू होती है। ऐसा लगता है कि यह मूत्राशय नीचे है। वह स्पष्ट रूप से किसी प्रकार का मूत्र बना रहा है, इसलिए ... हाँ। तो मैं क्या सोचता हूं - मैं जो करना चाहता हूं वह इसे थोड़ा और जुटाना है और बस यह देखना है कि क्या हम चीजों को पॉप अप कर सकते हैं, और फिर सिर्फ खींचने के आधार पर, शायद हम थोड़ा और देख सकते हैं। समकोण? बिल्कुल यहीं। हाँ, यह अच्छा लग रहा है। मेरे पास वहां महान विच्छेदन नहीं है। हाँ, इसे पकड़ो। वास्तव में एक अच्छा विमान नहीं है। मुझे नहीं पता कि आप बेहतर देख सकते हैं या नहीं। नहीं, मैं सिर्फ इस बारे में सोचने की कोशिश कर रहा हूं कि हम यहां क्या कर रहे होंगे। इसलिए।।। ऊपर और बाहर आ रहा है। हाँ, मैं इसे इस तरह ले जाऊंगा, और ... यह वहीं अंडकोष की तरह दिखता है। यह एक अंडकोष की तरह दिखता है - यह एक अंडकोष है। ठीक। ठीक है, आप नहीं करते हैं - लेकिन क्योंकि तब आप नहीं जानते कि क्या है ... खैर, मैं डी नहीं करना चाहता - मैं यहां नीचे नहीं रहना चाहता क्योंकि सचमुच - हो सकता है ... मूत्रनली।।। हाँ, वहाँ नीचे सभी प्रकार की चीजें हैं। तो अगर वह अंडकोष है, तो क्या हम आ सकते हैं ... मुझे लगता है कि मैं बस इसे चर्चा करूंगा। क्या - आप अंडकोष के साथ कह रहे थे, कि हम पार्श्व आ सकते हैं? क्या हम कर सकते हैं - क्या हम कर सकते हैं - मेरा मतलब है, हम यहां प्रवेश कर सकते हैं। क्या यह है - क्या यह आपको परेशानी देने वाला है या इसे छोड़ देना बेहतर है ... खैर, मैं बस सोच रहा हूं कि हम इसके साथ क्या कर रहे हैं। जैसे, हम कैसे हैं ... बस, क्या यह हमें कोई जोखिम देने वाला है यदि हम इसे पार्श्व रूप से ले सकते हैं और - और इसे नीचे ले जा सकते हैं? क्या यह हमारी मदद करता है या नहीं? नहीं, मुझे ऐसा नहीं लगता। यह यहां संलग्न है। समस्या यह है – यह है कि हमें इसकी आवश्यकता है – हमें वास्तव में इसे करने की आवश्यकता है ताकि मैं देख सकूं कि इसके नीचे क्या है। यही मुद्दा है। तो चलिए देखते हैं। तो यह... हम हिंदगट को देखते हैं और हिंदगट को मुक्त करने की कोशिश कर रहे हैं - से - आप जानते हैं, अंदर से? वह है - तो यह सब निरंतरता में है, है ना? तो यह सब आंत होना चाहिए, है ना? तो हमने कहा कि सेकल प्लेट सेंट्रल और ब्लैडर प्लेट लेटरल? पार्श्विक। और क्या उसके पास नहीं है - बस एक नहीं है - क्या उसके पास मूत्राशय की प्लेट नहीं है? मुझे लगता है कि यह एक संभावना है। हम बस देख रहे हैं ... लेकिन हम - लेकिन हम जानते हैं कि वह मूत्र बना रहा है, है ना? ठीक है, अन्यथा की तरह - हाँ, अन्यथा - उसके मूत्रवाहिनी को कहीं जाना होगा क्योंकि उसके गुर्दे सामान्य दिख रहे हैं, इसलिए उसे मूत्रवाहिनी को किसी स्थान पर प्रवेश करना होगा - और ऐसा लगता है कि वे यहाँ नीचे आ रहे हैं। चलो देखते हैं। तो, यह मेरे लिए, जो मैं यहां देख रहा हूं, वह यहां सेकल प्लेट की सीमा की तरह है। आप इससे सहमत हैं? वहाँ निश्चित रूप से एक संक्रमण है। हाँ। मैं सोच रहा हूं कि क्या हम उस विमान में प्रवेश कर सकते हैं और पेरिटोनियम के नीचे - बस पेरिटोनियम में जा सकते हैं, और देखें कि क्या हम इसे नीचे ला सकते हैं। मेरा मतलब है, इसके अंदर सब कुछ सीकुम होना चाहिए, है ना? जब तक हम - वहाँ नहीं है - क्या हमारे पास एक सीकुम के अंदर एक अस्थानिक मूत्राशय हो सकता है? मूत्रवाहिनी कहां है? तो जैसे, मुझे यह लगता है, है ना? और फिर मैं एक पिकअप मिल सकता है? वह सीकुम है। वह सीकुम है। वह आंत्र है। वह आंत्र है। लेकिन यह आंत्र कहाँ जाता है? जैसे, वह है - वह हिंदगट है। यह हिंदगट है? वह हिंदगट है। क्योंकि वह अग्रदूत है। चलो देखते हैं। आपको फोरगट मिल गया ... हाँ, खींचो ... यह हिंदगट है। यह मेरी उंगली हिंदगट तक जा रही है। चलो इसे मुक्त करते हैं। हाँ। और यह करते हैं? हाँ। ठीक। क्या यह मेरी उंगली के साथ मदद करता है, या ..? मुझे यकीन नहीं है। ठीक। तो अगर वह मेसेंटरी है - हाँ, क्योंकि ऐसा लगता है ... तो चलिए वहां कोशिश करते हैं। तो मुझे लगता है कि आप यहीं इस जगह में आने की कोशिश क्यों नहीं करते? क्योंकि वह है - हाँ, और वह परिशिष्ट है, इसलिए मुझे लगता है कि हम शायद इसमें आ सकते हैं। बोवी। और इसलिए वास्तव में, आइए यहां मेसेंटरी का पता लगाएं। आपको वह मिला? वह मेसेंटरी है। वह मेसेंटरी है। उस तरफ से कैसा रहेगा? क्योंकि हम कर सकते हैं - क्योंकि यह है - क्या वह मेसेंटरी है या सिर्फ कुछ - कुछ सामान? यह कुछ सामान है। बस कुछ सामान। हां, वहां हम मेसेंटरी देखते हैं, मुझे लगता है। हाँ। ठीक। इसलिए मुझे लगता है कि यह शायद नीचे आ सकता है। ऐसा लगता है ... हाँ, मुझे लगता है कि एक बार जब हम इसे पूरी तरह से जुटा लेंगे, तो यह मुझे यहां एक बेहतर विचार देने वाला है। हम मूल रूप से सिर्फ आंत्र को बाहर निकालते हैं ताकि यह हो - हम कर सकें - हम जानते हैं कि क्या है। वहां थोड़ा मोटा लग रहा है। वहाँ है - वह मेसेंटरी है, मुझे लगता है। मेसेंटरी। नीचे, हाँ। तो यह मेसेंटरी इस तरह से आ रहा है, जिसका अर्थ है कि अगर हम इसे लेना चाहते हैं तो यह एंटी-मेसेंटेरिक होना चाहिए। इस तरह से भागो? लेकिन हम नहीं जानते कि वह क्या है। लेकिन हम नहीं जानते कि अभी तक क्या है। चलो - मुझे लगता है कि एक विमान है जिसमें हम इसके ऊपर जा सकते हैं। लेकिन मुझे लगता है कि अगर - अगर यह इसे थोड़ा बेहतर दिखा रहा है, तो यह है - यह सीकुम जैसा दिखता है और यह वहां विभाजन हो सकता है। मूत्राशय? यहां मूत्राशय हो सकता है। हमारे पास केंद्रीय रूप से सेकल प्लेट है, मूत्रवाहिनी आ रही है - आप जानते हैं, मूत्राशय की प्लेट पार्श्व रूप से। क्योंकि हम कर सकते थे - संभावित रूप से, यह - हम इसे काटते हैं। यदि सीकुम यहाँ आता है और हिंदगट वहाँ जाता है - और फिर यह सीकुम है, और फिर बाकी, जो कुछ भी नीचे है, मूत्राशय है। हाँ, वह - आप हैं - आप सही हैं। तुम शायद सही हो। तो इसका एक हिस्सा शायद मूत्राशय है, जैसे - देखें - अच्छी तरह से ... मैं सोच रहा हूं - मैं सोच रहा हूं क्योंकि आप सीकुम को बहुत फैला हुआ देख सकते हैं, और फिर एक संक्रमण है। और जैसा कि – आप जानते हैं, क्या यही कारण हो सकता है कि हमारे पास कुछ था – हालांकि हमने वास्तव में वहां कटौती नहीं की थी, लेकिन आप जानते हैं, क्या यह खून बह रहा हो सकता है क्योंकि हम पार आ रहे हैं? यह वास्तव में यहां से आने वाला मूत्रवाहिनी हो सकता है। हाँ, और यही वह जगह है जहाँ ... आप कब करना चाहते हैं - क्या आप नहरीकरण करना चाहते हैं? खैर, मुझे अभी तक यूओ नहीं मिल रहा है। यह निश्चित रूप से एक यूओ की तरह दिखता है लेकिन ... मेरे करीब पकड़ो। मुझे समझ में आ गया। मैं - मैं इसका समर्थन कर रहा हूं। नहीं, मुझे लगता है कि यह सिर्फ कर्लिंग है। ऐसा लगता है कि यह वहां है। या यह सिर्फ इसलिए है क्योंकि यह इसके पीछे की तरफ है? आइए इसे फिर से कोशिश करें। अब मैं इसे देखना शुरू कर रहा हूं - मुझे लगता है कि यह मूत्राशय यहीं है, आप इसे देखते हैं? तो मूत्राशय, आंत्र? और यह है - हाँ, हाँ। मुझे लगता है कि अब हम यही देख रहे हैं। हम इसे थोड़ा और स्पष्ट रूप से देख सकते हैं। वह ट्रैब्युलेटेड सामान - वह होने जा रहा है - जो नीचे आने वाला है? हाँ, हाँ। तो मुझे लगता है कि यह बात है। हाँ, मैं अब इसे थोड़ा और स्पष्ट रूप से देख सकता हूं। और क्या है - क्या यह सिर्फ है - यह आपके मूत्राशय का एक हिस्सा होने जा रहा है? मुझे लगता है कि - हाँ, क्योंकि यह ट्रैबेक है - ये हैं - ये धारीदार तंतुओं की तरह दिखते हैं जो ... अगर हमें करना पड़ा, तो हम धोखा दे सकते हैं - मुझे पता है कि लक्ष्य ज्यादा सीकुम नहीं लेना है, लेकिन अगर हमें करना पड़ा, तो हम यहां थोड़ा धोखा दे सकते हैं - आपको छोड़ने के लिए - इसलिए हम जानते हैं कि हम नहीं हैं ... अपने मूत्राशय को जरूरत से ज्यादा लेना। मूत्राशय पर धोखा। लेकिन आइए पुष्टि करें कि हिंदगट कहां है, जाहिर है, इससे पहले कि हम ऐसा करें। तो मुझे लगता है कि यह है। तो हिंदगट यहाँ है। हाँ, तो यह ऊपर है जहां मैं पकड़ रहा हूं, मुझे लगता है। हाँ, तो यह ... थोड़ा इंतज़ार करो। हाँ, यह सब यहाँ नीचे मूत्राशय है। मैं अब इसके बारे में लगभग सकारात्मक हूं। यह सामान - ठीक है। यह सब यहाँ है, और फिर हिंदगट इस तरह से ऊपर है। हाँ, और आप देखते हैं? हां, वह है - यह है - यह मूत्राशय म्यूकोसा बहुत पतला और क्षीण दिखता है, इसलिए हमें बस इसके बारे में पता चला। यहाँ है - यह हिंदगट इस तरह से जा रहा है, इसलिए मैं एक की तरह सोच रहा हूं - इस तरह की तरह। हाँ। आइए सुनिश्चित करें कि हम वहां पीछे की तरफ स्पष्ट हैं। सुनिश्चित करें कि अंडकोष नीचे है। हाँ। तो मैं यहाँ भर में आने के लिए जा रहा हूँ? हाँ, यह अच्छा लग रहा है, हाँ। मूत्राशय का ज्यादा नहीं - मूत्राशय का ज्यादा नहीं। तो वह मूत्राशय वहीं है, इसे देखें? ठीक। अब यह कुछ वास्तविक की तरह दिखना शुरू हो रहा है। रुको - तुम अंदर आ रहे हो। मैं के माध्यम से मिल सकता है? नहीं, मुझे लगता है कि आप यहाँ आंत में हो रहे हैं। शायद आप जाते हैं - शायद आप थोड़ा और सतही हो जाते हैं? मैं क्या सोच रहा हूं - हाँ, आप यहाँ सतही क्यों नहीं जाते हैं और हम परत से जाते हैं, आपको क्या लगता है? हाँ। DeBakey, कृपया। तो मैं यहाँ भर में आने के लिए जा रहा हूँ? हां, मैं इससे सहमत हूं। ठीक है, बस सभी को दिखाने के लिए: हिंडगट इस तरह से आ रहा है, यहां सेकल प्लेट, अनुमानित मूत्राशय यहीं, और हम दोनों को अलग कर रहे हैं। मुझे लगता है कि यह बात है। क्या आप इसे वहां देख सकते हैं? मै देख सकता हुँ। यह सिर्फ - हमने छेद को थोड़ा सा बटन किया। इसलिए मुझे लगता है कि यह नीचे आ सकता है। यहाँ हमारा है - हमारा इलम। चलो हमारे... सेकल प्लेट पर आ रहा है। हमारे पास वहां एक अपेंडिक्स है। हमारे पास हमारा दूसरा परिशिष्ट है। आह, यहाँ। तो यह अपेक्षाकृत स्वतंत्र लगता है, मुझे लगता है। मेरा मतलब है, यह यहाँ अंडकोष है। और आप बस इस आंदोलन को करते हैं। दरअसल, अगर हम चाहें, तो हम इसे दूर कर सकते हैं। क्या यही यहाँ अंत है? मुझे लगता है कि तुम सही हो। क्योंकि वहाँ है - वहाँ मेसेंटरी है। आंत है। हाँ। हाँ। मुझे नहीं लगता कि।।। मुझे नहीं पता।।। मुझे नहीं लगता कि हमें इसकी जरूरत है। मुझे नहीं लगता कि हमें इसे लेने की जरूरत है। यह हमारा अंधा अंत है। और यही वह है जो आप लाएंगे? मेरा ऐसा विचार है। ठीक है, आइए इस पर एक और नज़र डालें। तो वास्तव में, हमारी आंत, छोटी आंत है। हमें टयूबिंग की जरूरत है। सेकल प्लेट, हमारे दो परिशिष्ट युक्तियाँ। और हिंदगट में नीचे जा रहा है। उस तरह से हिंदगुट में जा रहा है। वास्तव में, हम शायद उस म्यूकोसल ब्रिज को वहां ले जा सकते हैं। अगर हम यहां से शुरू करते हैं - यह यहां एंटी-मेसेंटेरिक है। वह पंक्तिबद्ध है। अगर हम इसे चलाते हैं - और यह - इसमें से थोड़ा सा भी हम तरोताजा हो सकते हैं। वह आपका है - आपका ओम्फैलोसेले। यह सच है। हम यहां बस थोड़ा सा काट सकते हैं। हाँ। यह मेरी उंगलियां वहीं होनी चाहिए। हाँ। यह यहीं आंत्र का अंत है, और यह वह हिस्सा होगा जो रंध्र बन जाता है।

अध्याय 4

यह सीकुम है। यह बड़ी आंत है। अब हमें इसे यहाँ स्थापित करने का प्रयास करना होगा। और क्या आप इसका समाधान करना चाहते थे? तो अब हम सीकुम को बंद कर रहे हैं, आंत्र का वह हिस्सा जिसे हमने मामले की शुरुआत में देखा था जो हाथी की सूंड की तरह दिखता था, वास्तव में यहीं यह हिस्सा है जिसे अब अपनी सामान्य स्थिति में वापस कर दिया गया है, और हम प्लेट को बंद कर रहे हैं। मैं उस छोटे से चिकनाई की उम्मीद कर रहा हूँ। DeBakey - वास्तव में, एक गेराल्ड अगर आपको मिल गया। आप चाहते हैं कि मैं कहां चिकनाई करूं? यह हिस्सा? हाँ। मुझे हमेशा बाधित सिखाया गया था। मैंने जिन लोगों के साथ काम किया, उनमें से एक ने अर्जेंटीना में प्रशिक्षण लिया। उन्होंने सब कुछ दौड़ते हुए किया। संभवतः तब तक कोई फर्क नहीं पड़ता जब तक आपके पास अपनी नियुक्ति के लिए अच्छी तकनीक हो। अपने चुने हुए की, सही। तो सब, मैं सिर्फ इतना कह रहा हूं कि हम लगभग - लगभग सेकल प्लेट को बंद करने के साथ कर रहे हैं, और जेरेमी मूत्राशय घटक के लिए तैयार है। और फिर मैं शायद अंत में ओस्टोमी करूंगा। क्या आप इसे ऐसे ही करना चाहते हैं? हाँ, अच्छा लगता है। क्योंकि आप नहीं जानते कि क्या - क्योंकि एक बार जब आप ओस्टोमी बनाते हैं, तो आप टेदर और वह सब सामान नहीं चाहते हैं - और एक्सपोजर को सीमित करें। हाँ। और आंत्र को रास्ते से हटा दें। खैर, क्या हमें इस बच्चे को एंटीबायोटिक दवाओं पर रखना चाहिए? हाँ, संभावना - शायद कम से कम 48 घंटे। 48 घंटे। अपने पक्ष से खुश हैं। कैंची कृपया। नीचे। नीचे। तुम वहाँ जाओ। सेकल प्लेट अब बंद है। उसे दिखाओ। थोड़ा छोटा है ... हाँ, यह बात है। वहां सेकल प्लेट। बहुत बढ़िया, धन्यवाद। ठीक। क्या मैं आप लोगों के लिए यह कर सकता हूं? हां, और वास्तव में, आप शायद कर सकते हैं - इससे भी बेहतर क्या होगा कि उसमें से कुछ को वापस टक दिया जाए। ठीक। इसे ऊपर धकेलना। आपके पास मूंगफली है? टा-दा। तो मैं चाहता हूं - यदि आप देखना चाहते हैं, तो यहां है - यहां हमारा डे है - अंत में हमारा फेशियल दोष। यह एक छोटा ओम्फेलोसेले है। यह अपेक्षाकृत छोटा है। जमीन। तो मुझे लगता है कि - हाँ, यह सब शारीरिक ऊतक है। एक बोवी ले लो और - और बस मेरे बीच सही चर्चा ... यहां से शुरू करें, और फिर आप कहां खत्म करना चाहते हैं? मैं बस यहाँ नीचे आऊँगी और फिर हम बस जा रहे हैं – हम वहाँ से विश्लेषण करने जा रहे हैं। ठीक। इस बारे में बहुत सी चीजें समझ में नहीं आ रही हैं, और अब मैं इसे थोड़ा बेहतर समझना शुरू कर रहा हूं। दांतों के साथ एडसन। क्या आपके पास डॉ. विगुल के लिए एडसन है? अरे हाँ - आप वहां त्वचा के माध्यम से चर्चा कर सकते हैं। आप सुरक्षित हैं। हाँ। अच्छा। और वह है? वे कॉर्पोरा की तरह दिखते हैं। तुम वहाँ जाओ। एडसन के साथ... हाँ, हाँ, हाँ। तो, आप कॉर्पोरा को कहां देखते हैं? बिल्कुल यहीं। आह, वहाँ एक है। हाँ, यह वहीं कॉर्पोरा जैसा दिखता है। ठीक है, यहाँ बीच में थोड़ा और चर्चा करें। उसे छोड़ दें। वहीं आ रहे हैं? हाँ, हाँ, हाँ। जब तक आप मिडलाइन में हैं, आप सुरक्षित हैं। ठीक है, रुक जाओ। आइए यहां देखें। वह - वह यहीं। यह सिर्फ एक अंधा अंत मूत्राशय है। मूत्राशय। तो यह होना चाहिए - क्या आप तब ... मैं जो करना चाहता हूं वह इसे अलग करना है और इसे ऊपर लाना है। यह सब अलग करें और इसे ऊपर लाएं ताकि बीएल - तो यह है - इसलिए यह इस पर - जल निकासी पर - इस पर। और मैं क्या कर सकता था, क्या मैं इसे जहां भी है वहां से अलग कर सकता हूं - जहां भी यह यहां बंधा हुआ है और फिर - और इसे यहां त्वचा पर एनास्टोमोस कर सकता हूं। और इस तरह आपको कम से कम एक - एक मूत्रमार्ग खोलने वाली जल निकासी - कम जल निकासी और फिर आप लाते हैं - और फिर आप शीर्ष पर श्रोणि की हड्डियों को लाते हैं। तो मान लीजिए कि यह इस तरह एक बिंदु पर आ रहा है, है ना? मूत्राशय यहीं अंधा समाप्त हो रहा है। आप इसे अलग करते हैं, आप इसे ऊपर लाते हैं, और फिर आप पीछे के छोर को त्वचा पर वापस सीवे करते हैं, लेकिन हमें इसकी आवश्यकता है - हमें कॉर्पोरा को थोड़ा और पहचानने की आवश्यकता है ताकि हम जान सकें कि हमारे पार्श्व विस्तार क्या हैं। समस्या यह है कि हमारे पास कोई वास्तविक मूत्रमार्ग नहीं है। हाँ, मुझे लगता है कि आप मिडलाइन भी ला रहे हैं। मिडलाइन - नहीं, मैं हूँ - मेरा मतलब है, हाँ। मेरे लिए वहाँ थोड़ा पीछे हटना। क्या आप ऐसा चाहते थे? क्या आप पीछे हट सकते हैं - हाँ, वहाँ आप जाते हैं। त्रुटिरहित बनाना। यहां सावधान। हड्डी कहां है? डेबेकी। तो हम वहीं हड्डी पर सही हैं। वह है - मैं जघन हड्डी के ठीक ऊपर हूं, आप महसूस कर सकते हैं - वहीं। यहाँ पर? हाँ, तो हम इसमें से कुछ को विच्छेदित कर रहे हैं, इसलिए हमें सावधान रहना होगा। तो यह है – वह कॉर्पोरा वहीं है – और फिर – बायां कॉर्पोरा – आप देखते हैं, हाँ, यह इस तरह से आ रहा है। हाँ। और परंपरागत रूप से, यह वह जगह है जहां इंट्रासिम्फिसियल बैंड हैं, लेकिन आप थोड़ा बेहतर परिभाषित कर सकते हैं क्योंकि आप देख सकते हैं कि मूत्राशय की गर्दन कहां है। और आप उस पर पार्श्व जा सकते हैं, और आप वास्तव में वापस ले सकते हैं - जघन हड्डी। उस जघन हड्डी को खोजने के लिए मिला, जो वास्तव में यहीं है। बिल्कुल यहीं। ठीक है, तो यहाँ मूत्राशय है। वास्तव में वहाँ पीछे की ओर हो रही है, हम नहीं कर रहे हैं? आइए इस बारे में सोचते हैं। क्या ऐसा करने का कोई मतलब है? यहाँ कॉर्पोरा है। आप इसे स्पष्ट रूप से देख सकते हैं। टेनोटॉमी? सब कुछ ठीक है। दांतों के साथ एडसन। तो मैं क्यों हूं - मैं कॉर्पोरा के साथ भी खिलवाड़ कर रहा हूं कि वे - अगर मैं इसका पालन कर सकता हूं, तो मुझे पता है कि मैं इस विच्छेदन के संदर्भ में कहां हूं। ठीक। और मैं नहीं हूं - आप जानते हैं, न कि केवल आँख बंद करके काटने का। देखिए, यह सब जाने की जरूरत है, यह सामान यहाँ। हाँ। और आप वास्तव में कर सकते हैं - यह यहीं कॉर्पोरा जैसा दिखता है, इस तरह नीचे आ रहा है। यह पीछे से आ रहा है। उस तरह से शुरू करना। हाँ। इधर आओ। समाज-सम्मत। वहाँ आओ, अंदर आओ। यह वास्तव में अब बहुत स्पष्ट हो रहा है, आप इसे देखते हैं? हाँ। और मुझे लगता है कि अगर हम इस तरफ रहते हैं ... डेबेकी का। मुझे पता है कि यह अनावश्यक लगता है, लेकिन यह वास्तव में वास्तव में मुझे शरीर रचना विज्ञान को बहुत अधिक परिभाषित करने में सक्षम होने जा रहा है - और विशेष रूप से जब से यह रन-ऑफ-द-मिल सामान नहीं है। चलो चलें। आइए महसूस करें कि प्यूबिक बोन कहां है। हाँ, हमें इन्हें नीचे ले जाना होगा। हाँ यह ठीक है। हाँ। हाँ। मुझे लगता है कि हम खत्म हो गए हैं। यहाँ पर। असल में ऐसा करके, मैं संभावित रूप से उसे थोड़ा और लिंग की लंबाई भी दे सकता हूं - इसलिए यहां कनेक्ट करें। मैं जो समझने की कोशिश कर रहा हूं वह यह है कि यह ऊतक क्या है। तो यह मूत्राशय गर्दन है। यह सब ऐसा दिखता है - मूत्राशय की गर्दन क्या होगी। और फिर यह लिंग है। और फिर सस्पेन्सरी लिगामेंट है? हाँ, यह यहाँ सस्पेन्सरी लिगामेंट है। बहुत अच्छा। और फिर - और फिर हमारे पास यहाँ यह टेदरिंग है। बस यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मैं नहीं हूं - क्या मेरे पास बोवी हो सकता है? अच्छा। ठीक है, यह एकदम सही है। और दूसरा? हाँ, तो हम अब उस तरफ भी जघन हड्डी पर आ रहे हैं। और आप देखते हैं कि यह विच्छेदन मुझे यह देखने देता है कि कॉर्पोरा कहां है और - सुनिश्चित करता है कि मैं नहीं हूं ... हाँ। मैं कुछ भी बहुत बेवकूफी नहीं कर रहा हूँ। एक और बैबॉक, कृपया। यहां एक मिला। अब समझ में आया। मैं बस जितना संभव हो उतना मूत्राशय के साथ कोमल होना चाहता हूं इसलिए हम चीजों को किराए पर नहीं ले रहे हैं। ठीक है, और यहाँ फिर से आओ। यही वह जगह है जहां हमें होना चाहिए, वहीं है। तो चलो एक हुक मिलता है। आप हड्डी महसूस करते हैं? यह यहीं है। यहीं, यहीं। ठीक वहीं। और उस पर जाओ और पीछे हट जाओ। त्रुटिरहित बनाना। वहां की हड्डी। हाँ। यह यहीं हड्डी है। ठीक। मैं सिर्फ यह जानना चाहता था कि क्या यह पेरीओस्टेम था - यही कारण है कि यह चीज में खून बह रहा था। हाँ। आपको सावधान रहना होगा, क्योंकि यदि आप इस तरह से आगे बढ़ते हैं, तो आप कॉर्पोरा में हैं, और खून बहने से रोकना बहुत कठिन बात है। आइए यहां देखें। इस भाग के साथ यह थोड़ा और आसान है - बस आप लोग जानते हैं। मुझे लगता है कि हमें वहां होना चाहिए। यह है - यह यहीं जघन हड्डी है। मुझे लगता है कि... एक महसूस करें - बस, आप महसूस कर सकते हैं कि - आप महसूस कर सकते हैं कि अभी भी एक बैंड है। आप देख रहे हैं कि मैं क्या कह रहा हूँ? तो यही समस्या है। यहाँ वहीं प्यूबिक बोन है। मुझे लगता है कि हम वहां थोड़ा और अधिक कर सकते हैं। और फिर, क्या यह है - क्या मैं इसे छोड़ने में सक्षम होने जा रहा हूं? क्या आप इसे इस तरह पकड़ सकते हैं - बस धीरे से, जाहिर है? हाँ। तो यह स्पष्ट है कि इस तरफ मुझे ऐसा लगता है, लेकिन यहीं समस्या है। यही वह जगह है जहां आपको सिवनी करनी थी? हाँ, हाँ। इसलिए मुझे लगता है कि मुझे यहां होना चाहिए। क्या आप इसे पकड़ सकते हैं? आप जघन की सवारी कर रहे हैं? बिल्कुल, इसके ठीक ऊपर। तो हाँ, मुझे लगता है कि हम निश्चित रूप से खत्म हो सकते हैं - जैसे कि वहाँ काफी दूर है। चलो यहाँ फिर से देखते हैं। और सवाल यह है कि क्या हम यहां काफी दूर हैं। मेरा ऐसा विचार नहीं है। मुझे नहीं पता - यह पूरी तरह से अलग है। यह पूरी तरह से अलग है। मूत्राशय बगल की दीवारों से मुक्त नहीं है। हाँ, तो यह सही है - यहाँ जघन हड्डी वहीं है। यही कारण है कि periosteum मैं अभी पर हूँ. यह वहीं एक जहाज है। उस पर फिर से अपने पिकअप रखो, मैं इसे बोविट कर रहा हूं। ठीक है - जाने दो। आगे बढ़ो। इसके ठीक ऊपर। ठीक है, तो मुझे लगता है कि वहाँ एक अच्छा झटका था। हाँ, मुझे लगता है कि हम बहुत करीब हैं। अब, हमें इसे थोड़ा और नीचे ले जाने की आवश्यकता हो सकती है। कॉर्पोरा यहाँ चल रहा है - हाँ, हाँ, और मुझे लगता है कि हम यहाँ आ सकते हैं। यह सिर्फ वसा है। ठीक है, तो यह यहाँ मूत्राशय गर्दन है। तो वहाँ श्रोणि तल है। इस तरफ थोड़ा सा आओ। अब, मुद्दा यह है - बस देखो कि यह वास्तविक मूत्राशय गर्दन कितनी मोटी है, और हमें इसे नीचे गिराने और इसके ऊपर लाने में सक्षम होना चाहिए। मुझे लगता है कि हम ऐसा कर सकते हैं - वहां और वहां। और फिर मूत्रमार्ग कहां से निकलने वाला है? ठीक है, इसलिए उसे कोई मूत्रमार्ग नहीं मिला है। हाँ। हम उसके लिए जो भी मूत्रमार्ग बनाते हैं, उसे एक न्यूरेथ्रा होना चाहिए, इसलिए त्वचा या ऐसा कुछ - या बुलबुला - बुलबुला इसे घेर लेता है। क्या ऐसा कुछ है जो हम अभी करने जा रहे हैं? नहीं नहीं नहीं। तो हमें क्या करने की आवश्यकता होगी कि मैं मूत्राशय को बंद कर दूंगा, हम एक - एक अलग एसपी डालेंगे, फिर मैं - जघन सिलाई लगाऊंगा, लाएगा - सिम्फिसिस को एक साथ लाएं, और फिर आप लोग बंद कर सकते हैं। ठीक। यह उसके लिए चीजों को बहुत अच्छा बना देगा। तो, मूत्रमार्ग कहाँ है? क्या - मूत्रमार्ग कॉर्पोरा के लिए गहरा होना चाहिए, है ना? हां, लेकिन इन मामलों में वे आमतौर पर उथले होते हैं। आमतौर पर एक एपिस्पेडिया होता है, लेकिन मुझे ऐसा लगने लगा है कि इस बच्चे में सभी दांव बंद हैं। कभी-कभी, अच्छे से भाग्यशाली होना बेहतर होता है। ठीक। वह एक में है। ठीक है, क्या मुझे 5-0 विक्रिल - क्रोमिक मिल सकता है, कृपया। अब यहां मुद्दा यह है कि आम तौर पर मैं इन्हें अलग-अलग बैगों में निकाल दूंगा, लेकिन क्योंकि मुझे इसे इस न्यूरेथ्रा के माध्यम से नीचे लाना होगा, मुझे इन्हें संभावना से अधिक काटना होगा। क्या आप इसे किसी तरह से चिह्नित करना चाहते हैं, दाएं और बाएं? हाँ। हाँ, हम निश्चित रूप से ऐसा करेंगे, लेकिन मैं सिर्फ चीजों को निकालने में सक्षम होने के संदर्भ में सोच रहा हूं। तो यूओ को यहां कहीं होना चाहिए। क्या आप प्राप्त कर सकते हैं - वहाँ आप जाते हैं। अच्छा। हाँ। तो देखते हैं कि दूसरा कहां है। ठीक है, अब मैं ले जाऊंगा ... नाल-श्‍लाका? हाँ। यह एक और यूओ होने के लिए एक बहुत ही अजीब जगह होगी। यह कहीं नहीं जा रहा है। आप की ओर जा रहे हैं, या? आम तौर पर – मेरा मतलब है, आप कोशिश कर सकते हैं – मुझे नहीं लगता कि इससे बहुत फर्क पड़ने वाला है। क्या यह आपको बिल्कुल देखने की अनुमति देगा? नहीं, आम तौर पर, आप वास्तव में इसे इस तरह से नहीं देख सकते हैं। ठीक है, यहाँ वापस आओ। मुझे डर है कि हम उसके मूत्राशय को भी इतना चीर रहे हैं। मैं इसके साथ बहुत पागल नहीं होना चाहता। हमारे पास एक है इसलिए मैं - हम जानते हैं कि वह सूखा जा रहा है, इसलिए मैं सोच रहा हूं कि शायद हमें यहां अपने नुकसान में कटौती करने की आवश्यकता है। और अगर आपको नेफ्रोस्टोमी करना पड़ा? हाँ आप कर सकते थे। हाँ। ठीक है, तो चलो देखते हैं - हमें क्या मिला? तो यहाँ यह है। तो मैं कर सकता हूं - ओह वास्तव में, हमें वह मिल गया। मूत्राशय की गर्दन है। हम वास्तव में इसे पहले से अधिक प्राप्त नहीं करना चाहते हैं ताकि हम इसे एक साथ ला सकें, और अब हम इस न्यूरेथ्रा को करने जा रहे हैं। ठीक। तो आम तौर पर - इस दोष के साथ, आपके पास एक मूत्रमार्ग प्लेट है, फिर आप बंद कर देते हैं, जहां वास्तव में ऐसा प्रतीत होता है कि उसके पास एक मूत्रमार्ग है जो उसके शारीरिक शरीर के नीचे फैला हुआ है, और हम मूल रूप से कुछ करने जा रहे हैं प्रकाश प्रक्रिया में कटौती यहाँ यह देखने के लिए कि क्या हम त्वचा को एनास्टोमोस करने के लिए कुछ प्राप्त कर सकते हैं। तो लीवर ऊपर - नीचे इस तरह। क्या यह सब सिर्फ मूत्रमार्ग है? नहीं, यह कॉर्पोरा है। यह निश्चित रूप से कॉर्पोरा है। यह यहाँ कॉर्पोरा है। बोवी। यह वहीं है। पुश, थोड़ा और, यहाँ नीचे। ठीक। ठीक। क्या आपके पास समकोण है? वास्तव में, हम इसे प्राप्त करने में सक्षम हो सकते हैं। ठीक। मुझे 5-0 विक्रिल देखने दो। तो मैं क्या करूंगा कि मैं यहां एक सिलाई लगाऊं। यह ऐसा है - यह एवरटेड इलियम की तरह है, है ना? हाँ। इसलिए हम इसे वापस अंदर धकेलते हैं, और मुझे दूसरी तरफ एक सिलाई मिली है जिसे मैं खींच सकता हूं और जो कि एवरट्स करता है - जो म्यूकोसा को खराब करता है। लेकिन मैं - लेकिन आपकी सी - आपकी चिंता सही है क्योंकि ऐसा लगता है कि हमारा दोष वास्तव में कॉर्पोरा के माध्यम से है - या के माध्यम से - बक के प्रावरणी के माध्यम से बजाय ... ऐसा लगता है कि हम एक तरह से पृष्ठीय पहलू के माध्यम से आए थे ... ठीक है, बिल्कुल, तो ... या मूत्रमार्ग का उदर पहलू। हाँ, यहाँ दोष है, इसलिए ... आप इसे बंद कर सकते हैं। हाँ हाँ हाँ। या यह इंट्रापेरिटोनियल चोट की तरह है, और इसलिए आपको इसे शिथिल रूप से बंद करने की आवश्यकता है और फिर यह अपने आप ठीक हो जाएगा? यहन? हाँ। यह चोट कोई बड़ी बात नहीं है। यह वास्तव में किसी भी चीज़ से ज्यादा सिर्फ म्यूकोसा है। हम - हमने वास्तव में यहां म्यूकोसा को कम कर दिया है कि अब मैं इसे देख रहा हूं। अब सवाल यह है कि क्या मैं... एक और करो, या? नहीं, यह ठीक होना चाहिए, लेकिन मैं जो सोच रहा हूं वह यह है कि कैसे - क्या हम इस पर वहां से गुजर सकते हैं और इस तरह से प्रकाश को काट सकते हैं। बस ऐसा लगता है कि अगर यह सब फाइब्रोटिक है ... मैं पहले से ही के माध्यम से कर रहा हूँ। यह नहीं है - यह नहीं है - आप के बारे में बात कर रहे हैं ... कहाँ - मैं हूँ - मैं यहाँ हमारे लुमेन नहीं देख रहा हूँ. दाएँ। या आप बस यही सोच रहे हैं - कि बहुत टिप वहाँ? खैर, लेकिन मैं इसके लिए और कुछ नहीं करने जा रहा हूं। हाँ। मैं मूत्राशय को बंद करने जा रहा हूं, एक एसपी ट्यूब डाल रहा हूं, और यह होगा। और मैं - और मैं इसे एक अलग छुरा चीरा या उन पंक्तियों के साथ कुछ के माध्यम से बाहर लाऊंगा, इसलिए। क्योंकि इस बिंदु पर, मुझे डर है कि मैं बस जा रहा हूं – मैं जा रहा हूं – आप जानते हैं, वह पहले से ही लंबे समय से मेज पर है, और मैं ऐसा करने की कोशिश नहीं करना चाहता। हम हमेशा एक और दिन वापस आ सकते हैं और इसे कर सकते हैं। इस मूत्राशय को वास्तव में जल्दी बंद करें। हम पूरी बात बंद नहीं करेंगे। हम इसे शुरू कर देंगे, लेकिन - लेकिन आप लोग नहीं चाहते कि मैं एसपी ट्यूब लगाऊं, है ना? ठीक है, क्योंकि हम अपना ओस्टोमी करेंगे। क्या हमें अब अपना ओस्टोमी करना चाहिए? पक्का। या आप उसमें से कुछ को बंद करना चाहते हैं? यह नहीं है - यह ... कोई फर्क नहीं पड़ता? कोई फर्क नहीं पड़ता। कोई फर्क नहीं पड़ता। ठीक। आप लोग आगे बढ़िए। और फिर।।। क्या हम उसे बाहर ला सकते हैं ... फिर आप वहां जो चाहें कर सकते हैं। ठीक है, बिल्कुल। मैं करने जा रहा हूँ - मैं लिंग के लिए थोड़ा और करूँगा। एक एसपी करो, और यह एक तरह से होगा ... दाएँ। खैर, मुझे क्या करना है – मुझे लिंग को ढंकना है, मुझे मूत्राशय को बंद करना है, एक एसपी ट्यूब में डालना है, और वह है – और फिर लाओ – और फिर श्रोणि को एक साथ लाओ। मशक। तो मैंने जो किया है वह यह है कि मैं लाया हूं - शारीरिक निकायों का अंत, जो स्तंभन ऊतक हैं, इसलिए यह कर सकता है - आप जानते हैं, संभावित रूप से भविष्य में उत्तेजित हो जाता है जब वह बूढ़ा हो जाता है ताकि वह संभावित रूप से संभोग सुख प्राप्त कर सके, लेकिन समस्या यह है कि यह कवर किया गया है - यह स्पष्ट रूप से बहुत कच्चा दिख रहा है और मेरी चिंता यह है कि इसे इस तरह छोड़ रहा है, क्या यह किसी तरह से डराने वाला है - आप जानते हैं, उसे दुखी कर देगा या इससे भी बदतर, सनसनी को कम कर देगा? चलो देखते हैं। वह शायद एक बहुत सिलाई थी - एक सिलाई बहुत ज्यादा। हाँ, शायद ऐसा ही है। कैंची, कृपया। बस - हमें इसे तब तक खुला रखना होगा जब तक कि हम जघन सिम्फिसिस सिलाई नहीं डालते। ठीक। तो, चलो एक समकोण क्लैंप है। ठीक। इसके साथ समस्या यह है कि यह मूत्राशय का पक्ष है जो एक समस्या से अधिक है, लेकिन हम अभी भी इसे इस तरह से ला सकते हैं। आइए यहां देखें। बोवी। उस मूत्राशय के लिए वहां ज्यादा जगह नहीं है। क्या वह ऐसे ही निकला है। तो हम ऐसा करेंगे। और आप इसे बाहर चाहते हैं? और फिर हम इसे एक अलग छुरा चीरा के माध्यम से भी लाने जा रहे हैं। दुर्भाग्य से, मैं जा रहा हूँ - मुझे इसे पार करना है - मेरे पास यह इंट्रापेरिटोनियल इस तरह से आ रहा है। ठीक। मेरा मतलब है, यह दुनिया का सबसे बड़ा सौदा नहीं है। जाहिर है, यदि आप कर सकते हैं तो मैं इसे एक्स्ट्रापेरिटोनियल रखना चाहता हूं लेकिन ... हाँ। मेरा मतलब है, हम हर समय नालियों को इंट्रापेरिटोनली से बाहर निकालते हैं, लेकिन - बस इतना आप जानते हैं। यदि आपको नहीं करना है, तो यह अच्छा है। दाएँ। ठीक है, तो वहाँ है। तो आप अपने गर्भनाल के माध्यम से उस एक को लाने नहीं जा रहे हैं? यहन? हाँ। नहीं, क्योंकि जैसा मैंने कहा, मैं इसे कुछ समय के लिए रखना चाहता हूं। ठीक। और अगर हम नाभि के माध्यम से जाते हैं तो यह मुश्किल होने वाला है ... उसे ठीक होने दो? हाँ बिल्कुल। बिल्कुल, तो चलो यह करते हैं। हमें इसे भी लाना होगा। मुझे सही कोण वापस करने दो। आपको उस एक को बंद करने की आवश्यकता है? हाँ। बोवी। ठीक। वास्तव में, बंद करो - चलो इसे इस तरह से करते हैं। ठीक। मुझे लगता है कि मुझे इसके माध्यम से प्राप्त करने में सक्षम होना चाहिए। 5-0 विक्रिल, कृपया? Malecot हम मानक फैशन में सिलाई करेंगे। क्या आपके पास है - मालकोट भी वहाँ सिले हुए हैं? हाँ, मैं अभी इसके चारों ओर एक पर्स स्ट्रिंग मिल गया है, तो हाँ। ठीक है, मुझे यकीन नहीं था कि आपके पास कुछ भी था - आंतरिक भी। ओह, नहीं, नहीं, नहीं। मैंने इसे मूत्राशय में नहीं टांका है। मुझे यकीन है कि मुझे जितना करना है उससे अधिक मूत्राशय का त्याग नहीं करना चाहता। पक्का। आइए देखें कि क्या हम इस तरह का काम कर सकते हैं। क्या मुझे सिरिंज मिल सकती है? मैं बस इस वास्तविक त्वरित फ्लश करना चाहता हूं - सुनिश्चित करें कि हमारे पास यहां कोई विशाल लीक नहीं है। पक्का। हाँ, क्यों नहीं? आप इसे फ्लश करने की कोशिश कर रहे हैं? हाँ। ठीक है, यहाँ एक कुंद है। और यह उस पर फिट होगा। मैंने बस इसे दूसरे पर आजमाया। शानदार। आगे बढ़ो। इसे अभी तक मत काटो, लेकिन मैं चाहता हूं कि आप सिंचाई करें। यही कारण है कि आप ऐसा करते हैं। यहां थोड़ी सी चिमनी है। जितना संभव हो उतना मूत्राशय को संरक्षित करने की कोशिश कर रहा है। यह एक सभ्य आकार का मूत्राशय है, विशेष रूप से एक क्लोअकल एक्सट्रॉफी रोगी के लिए। और हमने जो कुछ भी किया उसके बावजूद। दाएँ। बस धीरे से, धीरे से। कहीं रिसाव। वहाँ नीचे में एक छोटे से रिसाव है। यह यहीं है। ठीक है - यहाँ, ठीक है। तो वे छोटे नहीं हैं - फिर से सिंचाई करें। वह जा रहा है - उसके पास एक था - एक बहुत गंभीर मायलोमेनिंगोसेले और की - चियारी विकृति, इसलिए ... कुछ कम लीक हो रहा है। क्या आप इसे दुबारा भर सकते हैं? क्या यह छठा घंटा है? यह पूरी लंबाई नहीं है, ठीक है? कोई बात नहीं। एक बार और, धीरे से, धीरे से। पिकअप। यह बहुत सूखा लग रहा है। तो यह वह जगह है जहां हम सिलाई करने जा रहे हैं, और फिर हम उसके पैरों का अपहरण करने जा रहे हैं - या उसके पैरों को जोड़ रहे हैं, मुझे माफ करना। क्या हमें आईओ बैंड को उतारने की जरूरत है? हाँ, हम करते हैं। ठीक है, तो चलो ... और वास्तव में, हम मायलोमेनिंगोसेले - या पार्श्व पर एक त्वरित नज़र भी डाल सकते हैं - क्या यह सब ठीक दिखता है? वह उस पर झूठ बोल रहा है। यह वहाँ ओज का एक छोटा सा लग रहा है। ठीक। तो क्या आप मेरे लिए यहाँ वापस आ सकते हैं? मुझे रिट्रैक्टर मिल गया है। अब वास्तव में, यदि आप पकड़ते हैं ... यह कॉर्पोरा के माध्यम से नहीं जा रहा है, है ना? नहीं, मुझे लगता है कि हम हैं - कॉर्पोरा यहाँ पर है। हम ठीक हैं। ठीक। वहाँ एक है। चलो अब दूसरी तरफ कोशिश करते हैं। और वे वहाँ कुछ बहुत अच्छे काटने हैं, इसलिए ... तो मैं नीचे बांधना शुरू करने जा रहा हूं, और आप बस पहले इसे हल्का करें। उस सिवनी को देखने का समय। यह है। यह जघन सिम्फिसिस सिलाई है। यह है - यह एक 2 है - यह एक संख्या 2 है - जिसे हम संख्या 2 कहते हैं। क्या मैं इसे बाहर निकालना चाहता हूं? हाँ, आगे बढ़ो। यह ठीक है, इसे चारों ओर फेंक दो। इसलिए धीरे-धीरे कूल्हों को थोड़ा सा एक साथ करीब लाएं। ठीक है - इतना नहीं, इतना नहीं। हम वहाँ चलें। और क्या आप उस गाँठ को तोड़ सकते हैं? मशक। हम हैं - एक और एक करीब। ठीक है, हम अच्छे हैं। अगर हम इसे पकड़ सकते हैं, तो मुझे लगता है कि हम सेट हो जाएंगे। ठीक है, एक और। अच्छा। ठीक। असल में, हम क्या कर सकते हैं हम इसे सिर्फ Xeroform के साथ कवर करेंगे। ठीक। हाँ। ठीक। उस तरह - और मैं करता हूं - मैं शायद टांके का एक गुच्छा करता हूं क्योंकि यह - यह फिसल जाता है। समुद्री मील का एक गुच्छा, आपका मतलब है? हाँ, मैं आमतौर पर 6 की तरह करूँगा। क्या इसने काम किया? हम देखेंगे। आगे बढ़ो और जाने दो। इसका पूरी तरह से विरोध नहीं किया गया है। लेकिन यह इसे dehiscing से रखेगा? हाँ, मुझे लगता है कि - हाँ, वे एक दूसरे के ठीक बगल में हैं, इसलिए मुझे लगता है कि हम ठीक हैं। मुझे लगता है कि हम ठीक हैं। तो क्षमा करें, मुझे लगता है कि यह - इससे हमें चोट लगी। क्या आप एक और कर रहे हैं? नहीं, हम करेंगे - हम अभी उसी के साथ रहेंगे। चलिए आगे बढ़ते हैं और इसे बंद करते हैं। हाँ, वह - आप महसूस कर सकते हैं कि - युक्तियाँ वहाँ एक दूसरे के ठीक बगल में हैं।

अध्याय 5

त्वचा के हुक, और मैं एक एडसन के साथ ले जाऊंगा ... तो एक सेट है, और मैंने आपको कुछ खिलौने वापस दिए। हाँ। एक और त्वचा हुक। एक बोवी के साथ। तो यह है - हम क्या कर रहे हैं - हम यहां जो कर रहे हैं वह त्वचा को प्रावरणी से अलग कर रहा है ताकि हम एक अच्छा पेशी बंद कर सकें। वहां कुछ भी महत्वपूर्ण नहीं है, है ना? हाँ, तुम अच्छे हो। मुझे लगता है कि चारों ओर आप ठीक हो जाएंगे। मूत्राशय अब श्रोणि में गहरा है, इसलिए ... वहां कुछ भी महत्वपूर्ण नहीं है। यह वहां बहुत अच्छा है। चलो चारों ओर आते हैं। यहाँ है... चलो देखते हैं कि हम कैसे कर रहे हैं क्योंकि मैं ... मुझे लगता है कि जहां तक मांसपेशियों के बंद होने की बात है - यह देखने की कोशिश कर रहा है कि कहां - और वह प्रावरणी है, और फिर यहां नीचे हम नीचे हैं और वह मूत्राशय है। दाएँ। यहाँ और नीचे मूत्राशय की गर्दन है, इसलिए... और यह एक जघन हड्डी है, इसलिए मुझे नहीं लगता कि आप जा रहे हैं ... तो मेरा मतलब है, हम यहां प्रावरणी को बंद कर सकते हैं लेकिन – तो मैं जो सोच रहा हूं वह है, आप जानते हैं, हम प्राप्त करेंगे – हम कुछ बाधित करेंगे, और आप देख सकते हैं कि यह एक साथ कैसे आता है। हम बंद कर रहे हैं - हम बंद कर रहे हैं - प्रावरणी अब। उम्मीद है, यह एक साथ रहता है। मुझे लगता है कि श्रोणि ऑस्टियोटॉमी निश्चित रूप से महत्वपूर्ण थे। और वास्तव में वह एथिबॉन्ड एक है - उसके लिए एक अच्छी सिलाई प्रतीत होती है। हाँ। इसलिए, जैसा कि हम थोड़ा कम हो जाते हैं, हमें यह देखना होगा कि मांसपेशी क्या है, और यहां क्या है। मूत्राशय बहुत नीचे है, इसलिए - वह - वह - वह - वह मूत्राशय वहीं है, इसलिए आप हैं - आप हैं - आप अच्छे हैं। हाँ, तो यह है - वह मूत्राशय है ... इसके नीचे, लेकिन आप वहां अच्छे हैं। ठीक। यदि आप बस वहां रहना चाहते हैं, तो यह पूरी तरह से ठीक है। यह वहाँ ठीक है, है ना? सुई वापस - एक और सिलाई। क्या हमारे पास कुछ और 5-0 विक्रिल है क्योंकि मुझे कुछ और चीजें कम करनी होंगी। तो - तो अब यहाँ वह जगह है जहाँ हम इसमें शामिल होते हैं, और यह वह जगह है जहाँ ... वास्तव में, मैं कर सकता हूं – मैं जो कर सकता हूं वह यह है कि मैं इसे अभी आपके लिए परिभाषित कर सकता हूं। मुझे 5-0 से देखने दो। मैं हूँ – मैं अनुमान लगा रहा हूँ कि, वास्तव में, मैं वहाँ पर आ रहा हूँ। ठीक है, और यह नीचे चला जाता है। दरअसल, मुझे सुई वापस चाहिए। यह कर सकते हैं - यह खत्म हो सकता है। यह सब यहाँ की तरह आ सकता है। यह मूत्राशय है, है ना? ठीक है, लेकिन आप इसके शीर्ष पर हैं – वास्तव में नहीं क्योंकि यह यहाँ ठीक है और मुझे लगता है कि आप कर सकते हैं – मैं सोच सकता हूँ – मुझे लगता है कि आप इसे वहाँ ला सकते हैं। बोवी। मैं बस वहां थोड़ा सा खाली करना चाहता हूं क्योंकि मुझे लगता है कि जब आपने इसे खींचा, तो यह दिखाया कि ... और फिर यह सामान आप ला सकते हैं। तो जहां तक मांसपेशियों की बात है - मैं सिर्फ यह देखने की कोशिश कर रहा हूं कि हमारे पास मांसपेशियों-वार क्या है क्योंकि वह है - आपके पास वह है - इसलिए वह नहीं चाहता ... वहीं - हाँ, आप वहीं स्पष्ट हैं। आप मूल रूप से यहाँ तक सभी तरह से स्पष्ट हैं। ठीक है, तो वास्तव में - लेकिन मैं - लेकिन मुझे इस त्वचा का उपयोग करने की आवश्यकता है ताकि वहां फिर से सतह आ सके ... ठीक है, तो आप नहीं चाहते कि मैं इसे लूं, इसलिए मैं ले सकता हूं - और यह यहाँ क्या है? उसके नीचे? ओह, वह गर्भनाल धमनी है। ठीक। हाँ। वह सही है। तो मैं आ सकता हूँ... अगर मैं आऊं - चलो देखते हैं। हम इस तरह नहीं मिलना चाहते हैं। तो फिर वह मूत्राशय है। आप मूत्राशय को शामिल नहीं कर रहे हैं लेकिन ... लेकिन मुझे लगता है, मैं जो करना चाहता हूं वह यह देखना है कि क्या मुझे मिल सकता है ... वह सामान? हाँ। हाँ, मुझे लगता है कि समझ में आता है, हाँ। तो फिर मैं इसे ला सकता हूं। मुझे लगता है कि आप वह सब लेते हैं। हाँ। हाँ। आकस्मिक। क़ैंची। यह बहुत अच्छा लग रहा है। मुझे नहीं पता कि मुझे इससे परे एक और करने की आवश्यकता है क्योंकि - क्योंकि मैं नहीं चाहता कि वह नीचे की ओर झुके, लेकिन मुझे लगता है कि सबसे खराब स्थिति - आप जानते हैं, उसका मूत्राशय है, है ना? तो मैं - मुझे लगता है - आप जानते हैं, यह - यह मांसपेशी बंद है। मूत्राशय यहाँ है। हाँ, मुझे नहीं लगता कि वह इस तरह से नीचे हर्निएट करने जा रहा है। मुझे लगता है कि ऐसा करना बहुत मुश्किल होगा। तो मैं क्या कर सकता हूं ... मैं इसे अगले एक ले लेंगे। अच्छा। वह एक अगले। अच्छा। तो - आपके पास पीठ है या - बस - यह मिला - डेबेकी? ठीक है, तो आप उस तरह से और उस तरह से खींच सकते हैं। अच्छा। और फिर - बहुत अच्छा लग रहा है, सभी चीजों पर विचार किया जाता है।

अध्याय 6

[कोई संवाद नहीं।