Cloacal Exstrophy Reparatur

KAPITEL 1

Mein Name ist Carl Christian Jackson. Ich bin Kinderchirurg am Floating Hospital for Children, Tufts Medical Center, und wir werden uns heute um ein Baby mit Kloakenexstrophie kümmern. Der Zwilling hatte keine angeborenen Anomalien, aber im pränatalen Ultraschall wurde bei diesem Baby eine Kloakenexstrophie mit assoziierter Myelomeningozele festgestellt. Und heute verfolgen wir einen multidisziplinären Ansatz, um die Kloakenexstrophie anzugehen. Unser erstes Ziel bei der Operation ist es, den Darm von der Bauchwand zu befreien. Bei der Exstrophie schloss sich die Bauchdecke nicht normal, so dass der Darm und die Blase freigelegt und am Rand von Muskeln und Haut befestigt sind. Wir wollen diese also trennen, um dann zu erkennen, was Darm und was Blase ist. Unser erstes Ziel nach der peripheren Befreiung der sogenannten Blindhalsplatte ist es also, den Blinddarm und die Blindhalsplatte von der Blasenplatte zu trennen und diese dann mit Nähten zusammenzusetzen, um sie wieder zu einer schönen Röhre zu machen, denn im Moment ist sie - sie ist aufgespreizt. Wir wollen das also wieder in eine Röhre bringen und daraus schließlich ein Stoma formen. Das wird also irgendwo auf dem Bauch herauskommen, so dass es, wenn das Baby Stuhl hat, hier herauskommt und nicht am Boden. Und das wird der erste Teil sein, und als Bestandteil davon wird Dr. Wiygul eng mit uns zusammenarbeiten, um die Blase zu befreien, die Harnleiter zu identifizieren, um sicherzustellen, dass diese geschützt und nicht verletzt werden, und das wird sozusagen die Anfangsphase sein. Der nächste Schritt wird darin bestehen, zu beurteilen, ob die Beckenosteotomie dort durchgeführt werden soll, wo das Becken kontrolliert gebrochen ist, um dann zu versuchen, es zu drehen. Im Moment sollte das Becken sein – oder das Becken sollte ein Ring sein. Im Moment ist es weit geöffnet, und dann können die Osteotomien helfen, die Dinge zu befreien, damit Sie das Becken wieder zusammenbringen können, um einen normalen Ring zu erzeugen. Das übergeordnete Ziel klingt ziemlich einfach und kurz, aber der sehr zeitaufwändige und heikle Teil davon besteht darin, alle Strukturen zu identifizieren, damit nichts beschädigt wird und wir die Anatomie wieder zu einem - einem funktionellen Ergebnis - zurückbringen können. Und es wird in den nächsten Monaten und Jahren gestufte Operationen, wahrscheinlich weitere Operationen, geben, um zu versuchen, das Baby wieder in einen möglichst optimalen Zustand zu bringen.

KAPITEL 2

Bei der klassischen Kloakenexstrophie haben Sie eine Omphalozele, das ist dieser Bereich hier, dieser gelbliche Bereich hier, und dann haben Sie das, was ist - was ist ein vorgefallenes terminales Ileum, das hierher kommt - das ist das, was im pränatalen Ultraschall als Elefantenrüssel identifiziert wurde, und dann haben Sie hier die Zäkalplatte. Und Sie werden feststellen, dass der Patient keine Glocke hat - er hat keinen Nabel. Bei der Blasenexstrophie, bei der es keine Beteiligung gibt - ist das Magen-Darm-System nicht beteiligt, Sie haben einen Nabel, aber er ist tatsächlich tief angesetzt. Und der wird im Laufe der Operation tatsächlich entfernt und es entsteht ein neuer Nabel. Was wir glauben zu sehen, ist tatsächlich der Hinterdarm, der hier in Kontinuität mit der Zäkalplatte steht und im Verlauf der Operation mobilisiert wird. Und dann mit den damit verbundenen GU-Defekten haben Sie ein gespaltenes Hemiscrotum und dann möglicherweise einen rudimentären Phallus hier, der von etwas bedeckt ist, das wie eine Harnröhrenplatte aussieht. Als Teil des OEIS-Syndroms, bei dem es sich um das Omphalozele-Exstrophie-Syndrom des imperforierten Anus und des Skelettdefektsyndroms handelt, das dieses Kind hat, sind die damit verbundenen Skelettdefekte in der Regel Klumpfüße, und wie Sie sehen können, gibt es keinen Anus. Und zusätzlich kommt hier von der Seite eine sehr große bedeckte Myelomeningozele. Das bedeutet, dass die eigentlichen neuronalen Komponenten nicht der Luft ausgesetzt sind, sondern von Haut bedeckt sind. Wenn dieser nicht von Haut bedeckt wäre, wäre dies tatsächlich der erste Defekt, der bei diesem Kind geschlossen wurde. Und dann auch, weil diese Kinder dazu neigen, sehr große, weit auseinander liegende Schambeinäste zu haben, das ist der Ring des Beckens, man kann sie tatsächlich hier fühlen, wo meine beiden Daumen sind, und was wir tun werden, ist, Beckenosteotomien zu erstellen, um eine Art Einwärtsbewegung des Beckens zu ermöglichen, so dass wir den Beckenring schließen können. Es ist tatsächlich sehr wichtig - das ist ein entscheidender Schritt bei dieser Operation, denn wenn Sie den Beckenring nicht ohne Spannung schließen, erhöht dies die Wahrscheinlichkeit einer Dehiszenz der Wunde und einer Extrusion der Blase.

KAPITEL 3

Du machst ..? Bilaterale Harnleiterkatheterisierung, Verschluss des Kloakenexstrophiedefekts und Omphalozele. Und eine Osteotomie. Das reduziert sich wirklich schön. Das tut es - das tut es. Ich meine, ich möchte ihn irgendwie drapieren - von den Knien abwärts, wenn wir können, und einfach irgendwie abdecken - versuchen, die Bakterien zu minimieren. Okay. Das ist also unser Blindumfang. Ich denke, der Blinddarm ist bis hierher. Ja, ich denke, die Blase kommt wahrscheinlich dorthin. Ja. Und dann unsere beiden vermuteten Harnleiteröffnungen - oh tatsächlich, ich glaube das - ich denke - ich denke - ich denke - ich denke, wir könnten auch so weit nach oben schwingen, sehen Sie das? Ja. Ja. All das sieht für mich aus wie eine Blasenplatte. Und wie sieht es mit minderwertig aus? Das ist der Hinterdarm, glaube ich, und dann ist genau hier oben der Blasenhals. Verstehst du, was ich meine? Also - aber ich denke, sobald wir mit dem Sezieren beginnen, wird es ein bisschen mehr freisetzen. Ja, wenn Sie eine Umfangsdissektion durchführen und wahrscheinlich seitlich beginnen, wo wir wissen, dass wir sicher sind, kommen Sie vorbei. Ich denke, gehen Sie durch die Omphalozele hinein. Richtig, ja, ja. Und dann seitlich runterkommen. Und dann können wir sehen - sehen, was wir haben. Jetzt werden wir also seinen Nabel markieren. Sie gehen von der vorderen oberen Beckenwirbelsäule ab. Ich habe also den Darm darunter. Los geht's - sagt uns, dass wir dabei sind. Sie möchten einen Ray-Tec einbauen oder fühlen Sie sich so wohl? Es ist in Ordnung. Was auch immer Sie tun möchten. Wenn du das nicht machen willst - das, werde ich Bovie laufen lassen. Das sagt uns, dass wir uns im intraabdominalen Bereich befinden - das ist sicher. Ich glaube, ich werde gleich unterlaufen. Jetzt befreien wir nur noch die Verbindung zwischen der Omphalozele und dem Darm mit der nativen gesunden Haut, und wir können diesem Grat und dem normalen Darm folgen, der bei uns herausspringt und den wir nicht verletzen wollen. Dies ist eindeutig einer der Unterschiede zwischen Kloaken- und Blasenexstrophie; Wir verbringen unsere ganze Zeit damit, uns aus dem Bauchfell in den Blasenexstrophie-Fällen herauszuhalten. Das ist hier natürlich irgendwie unmöglich. Aber das sind die Nabelgefäße, richtig? Ja. Das, was wir sehen? Vermutlich wird dies also die Nabelvene sein. Dort kann man schön das Lumen der Vene sehen. Bei einem Erwachsenen könnte man diese Bluter in Ruhe lassen und sich nicht so viele Sorgen um sie machen, aber bei einem 6 Tage alten Säugling nehmen wir alle Blutungen ernst. Also würde ich nicht gehen - sehen, wo mein Finger ist? Gehen Sie nicht weiter, ja. Ich kann genau hier sehen. Oh, okay. Wir fangen an, die Rückseite zu sehen. Okay. Es gibt also - eigentlich gibt es - Leber und Gallenblase. Da ist also der Blinddarm, und Sie können sehen, dass er mit diesen beiden Körperöffnungen verbunden ist, von denen wir dachten, dass sie pro sind - vielleicht die Harnleiteröffnungen. Und wenn man sich dann das Gefäßsystem ansieht, denke ich, dass es sich um eine Darmwand handelt. Ich denke, das ist das Peritoneum, also denke ich, dass das unsere Demarkationslinie ist. Also denke ich... Genau auf der Linie der Omphalozele. Ich glaube, wir kommen hier drüben ins Tigerland. Also ich denke, dass - ich bin mir nicht sicher, was das ist, aber ich möchte es vermeiden. Sicher, lassen Sie mich hier ganz schnell ein Gefühl bekommen. Hier hinauf laufen seine Gefäße. Dieses Ding hier fühlt sich irgendwie wie ein Hoden an, oder es könnte sein - es könnte sein... Wir können das rausbringen, oder? Ja, was auch immer das ist, ich habe es an meinem Finger, also bist du weit weg da draußen. Sicher. Wir denken, das ist... Richtig... Wollt ihr das einfach nur klemmen und binden? Sicher. Es besteht die Möglichkeit, dass hier ein Schiff war. Hast du ein 3:0? Probe. Das könnte tatsächlich ein - das könnte ein Leistenbruch sein, den wir tatsächlich fühlen - jetzt, wo ich darüber nachdenke. Wie nennst du das? Wir nennen das den rechten Nabelstumpf. Nabelstumpf. Okay, das haben wir dort mobilisiert. Ja, ich glaube, du bist - ich glaube, die Blase ist hier ganz unten. ja. Eigentlich ist das... Hier können wir versuchen, das zu bekommen... Rechts auf der anderen Seite. Also eigentlich, weil das - ja. Ich werde das auf dieser Seite ablegen. Eigentlich das, was ich vor Ihnen gesagt habe... Schneide es dort zuerst ab. Kann ich das sehen? ja. Sie können das wahrscheinlich durchbrechen. Ja, ich denke - ich denke, da bist du klar. Und hier müssen wir nur vorsichtig sein - sehen, wohin unser - dieses Schiff fährt. Das Schiff ist dort unten. Irgendetwas ist da unten. Also ich denke hier ist - das ist alles kostenlos. Wenn wir also hier betrügen, würde ich es nicht tun - gibt es da irgendetwas, worüber wir uns Sorgen machen müssen? Das fühlt sich an wie ein Gefäß dort. Ich denke also, dass wir in der Lage sein sollten, hierher zu kommen. Nein, ich glaube, das ist dein - dein geschnittenes Gefäß. Ja - nein, aber ich denke, das ist - weißt du, was - das - geht wohin? Denn wenn das - wenn das unsere Nabelschnur ist - wenn das unsere Nabelvene wird, dann ist das in Ordnung. Wir kommen einfach den ganzen Weg rüber. Ich nehme es - ich hab's. Altes Gerinnsel. Nochmals vielen Dank. Kannst du auf dieser Seite sehen? Na bitte. Also komme ich... Dem würde ich zustimmen. Jetzt nur noch abschälen - das ist ein gutes Zeichen. Gehen Sie einfach nach oben - nach oben. Sicher. Du willst dann auf die andere Seite kommen? Ja, okay. Du willst es jetzt so drehen? Okay, jetzt fangen wir an, hier etwas zu sehen, okay. Ja, es gibt ... Da sind wir. Jetzt könnt ihr sehen - jetzt fängt das an zu sehen... Ja, das ist wahrscheinlich gut. Also... Linke Seite - wie bei meinem Büro schaue ich auf die... Das ist also die Cecal-Platte. Rechts? Rechts? Und wo zum Teufel ist die Blase? Also hier ist - DeBakey, bitte - also hier ist der Anhang. Das sieht nach einem aus, und ich glaube, wir hatten einen zweiten, nicht wahr? Ja, der zweite ist auf der anderen Seite. Ja. Wir haben also zwei, was sehr häufig vorkommt. Ist das die Blase? Nein, ich glaube nicht. Ich denke, wir müssen hier ein bisschen loslassen. Es kommt - es kommt von unten. Ich denke, was passiert, ist, dass wir eine Blasenplatte haben, die sich einfach so hinsetzt, und dann beginnt die Blindhalsplatte irgendwie dahinter. Das scheint die Blase da unten zu sein. Er macht offensichtlich eine Art Urin, also... ja. Was ich also denke - was ich gerne tun würde, ist, das ein bisschen mehr zu mobilisieren und einfach zu sehen, ob wir Dinge zum Auftauchen bringen können, und dann, einfach durch das Hochziehen, können wir vielleicht ein bisschen mehr sehen. Rechter Winkel? Genau hier. Ja, das sieht gut aus. Ich habe da keine großen Sezierungen. Ja, halten Sie das. Es gibt nicht wirklich ein gutes Flugzeug. Ich weiß nicht, ob Sie besser sehen können. Nein, ich versuche nur darüber nachzudenken, was - worauf wir hier stoßen würden. Also... Hoch und draußen. Ja, ich nehme es so, und... Das sieht aus wie ein Hoden genau dort. Das sieht aus wie ein Hoden – das ist ein Hoden. Okay. Naja, das tut man nicht - aber weil man dann nicht weiß, was ist... Nun, ich will nicht - ich will nicht hier unten sein, denn das könnte buchstäblich ... Harnröhre... Ja, da unten gibt es alles Mögliche. Also, wenn das Hoden ist, können wir kommen... Ich glaube, ich würde es einfach nur summen. Was - Sie sagten mit dem Hoden, dass wir seitlich kommen können? Können wir - können wir - ich meine, wir können hier reinkommen. Ist das - wird dir das Ärger bereiten oder ist es besser, es einfach zu lassen... Nun, ich frage mich nur, was genau wir damit machen. Wie geht es uns... Nur, wird uns das irgendeine Enthüllung verschaffen, wenn wir das seitlich nehmen und - und das abbauen können? Hilft uns das oder nicht? Nein, ich glaube nicht. Das hängt sich hier an. Das Problem ist - ist, dass wir - wir müssen das wirklich oben haben, damit ich sehen kann, was darunter ist. Das ist das Problem. Also mal sehen. Also... Wir sehen den Hinterdarm und versuchen, den Hinterdarm von innen zu befreien? Das ist - das ist also alles in Kontinuität, oder? Das muss also alles aus dem Bauch heraus sein, oder? Also sagten wir Blinddarmplatte mittig und Blasenplatte seitlich? Seitlich. Und hat er nicht - nur keine - hat er dann keine Blasenplatte? Ich denke, das ist eine Möglichkeit. Wir sind nur auf der Suche ... Aber wir - aber wir wissen, dass er Urin produziert, oder? Richtig, wie anders - ja, sonst - seine Harnleiter müssen irgendwo hingehen, weil er normal aussehende Nieren hat, also muss er Harnleiter irgendwo haben - und es sieht so aus, als würden sie hier runterkommen. Mal sehen. Also, das ist für mich, was ich hier sehe, so etwas wie die Grenze für die Zöllekalplatte hier. Stimmen Sie dem zu? Da gibt es sicherlich einen Übergang. ja. Ich frage mich, ob wir in diese Ebene gelangen und irgendwie - einfach in das Peritoneum - unter dem Peritoneum eindringen können, und sehen, ob wir das nach unten bringen können. Ich meine, alles darin muss Blinddarm sein, richtig? Es sei denn, wir - gibt es - können wir eine - eine ektopische Blase in einem Blinddarm haben? Wo sind die Harnleiter? Also, ich denke das, oder? Und kann ich dann einen Pickup haben? Das ist Blindumfang. Das ist Blindumfang. Das ist der Darm. Das ist der Darm. Aber wohin geht dieser Darm? Wie, das ist - das ist der Hinterdarm. Das ist der Hinterdarm? Das ist der Hinterdarm. Denn das ist der Bauch. Mal sehen. Du hast einen Hinterleib... Ja, ziehen... Das ist der Hinterdarm. Das ist mein Finger, der zum Hinterdarm hinuntergeht. Lassen Sie uns das befreien. ja. Und das tun? Ja. Okay. Hilft das mit meinem Finger da drin, oder...? Ich bin nicht sicher. Okay. Also, wenn das Mesenterium ist - ja, denn das sieht so aus... Versuchen wir es also dort. Also denke ich, warum versuchst du nicht, gleich hier in diesen Bereich einzusteigen? Denn das ist - ja, und das ist der Anhang dort, also denke ich, dass wir wahrscheinlich darauf eingehen können. Bovie. Und so wollen wir hier das Mesenterium verfolgen. Hast du das verstanden? Das ist Mesenterium. Das ist Mesenterium. Wie sieht es von dieser Seite aus aus? Denn können wir - denn das ist - ist das Mesenterium oder nur irgendein - irgendein Zeug? Das ist einiges an Zeug. Nur ein paar Sachen. Ja, da sehen wir Mesenterium, glaube ich. Ja. Okay. Ich denke also, dass das wahrscheinlich runterkommen kann. Das sieht so aus... Ja, ich denke, wenn wir das erst einmal vollständig mobilisiert haben, wird es mir hier eine bessere Vorstellung geben. Wir spreizen im Grunde nur den Darm, damit wir - wir können - wissen, was was ist. Sieht dort etwas dick aus. Es gibt - das ist Mesenterium, glaube ich. Gekröse. Runter, ja. Das ist also das Mesenterium, das hier kommt, was bedeutet, dass es anti-mesenterisch sein müsste, wenn wir es einnehmen wollten. Laufen Sie diesen Weg entlang? Aber wir wissen nicht, was das ist. Aber wir wissen noch nicht, was was ist. Ich denke, es gibt ein Flugzeug, in das wir darüber steigen können. Aber ich denke, wenn - wenn das das ein bisschen besser zeigt, dann ist es das - das sieht aus wie Blinddarm und das könnte dort eine Teilung sein. Blase? Könnte hier Blase sein. Wir haben eine Blindenplatte in der Mitte, einen Harnleiter, der seitlich in die Blasenplatte kommt. Denn wir könnten - möglicherweise das - wir könnten das streichen. Wenn der Blinddarm hierher kommt und der Hinterdarm dorthin geht - und dann ist das Blinddarm, und dann ist der Rest, was auch immer da unten, Blase. Ja, das - du bist - du hast Recht. Wahrscheinlich haben Sie Recht. Ein Teil davon ist wahrscheinlich die Blase, wie - sehen Sie - nun, dass... Ich denke - ich denke, weil man sehen kann, dass der Blinddarm sehr erweitert ist, und dann gibt es einen Übergang. Und da - weißt du, könnte das der Grund sein, warum wir welche hatten - obwohl wir nicht wirklich da reingeschnitten haben, aber weißt du, könnte das bluten, weil wir rüberkommen? Das könnte tatsächlich ein Harnleiter sein, der hier durchkommt. Ja, und das ist der Punkt... Wann möchten Sie - möchten Sie kanalisieren? Nun, ich kann die UO noch nicht finden. Das sieht auf jeden Fall nach einem UO aus, aber... Greif nah an mich. Ich habe es. Ich bin - ich unterstütze es. Nein, ich glaube, es rollt sich nur zusammen. Es sieht so aus, als wäre es da drin. Oder liegt es nur daran, dass es sich auf der Rückseite befindet? Versuchen wir es noch einmal. Jetzt fange ich an, das zu sehen - ich glaube, das ist die Blase hier, siehst du das? Also Blase, Darm? Und das ist - yep, yep. Ich denke, das ist es, was wir jetzt sehen. Das können wir ein bisschen deutlicher sehen. Dieses trabekulierte Zeug - das wird sein - das wird runterkommen? Ja, ja. Also, ich denke, das ist es. Ja, das sehe ich jetzt ein bisschen klarer. Und was ist - ist das einfach - das ein Teil Ihrer Blase da drüben sein wird? Ich denke, dass - ja, denn das ist Trabec - diese sehen aus wie gestreifte Fasern, die mit dem... Wenn wir müssten, könnten wir betrügen - ich weiß, das Ziel ist nicht, viel Sperma zu nehmen, aber wenn wir müssten, könnten wir hier ein bisschen schummeln - um dich zu verlassen - damit wir wissen, dass wir es nicht sind... Nehmen Sie Ihre Blase mehr auf, als Sie müssen. Betrug an der Blase. Aber lassen Sie uns natürlich bestätigen, wo sich der Hinterdarm befindet, bevor wir das tun. Ich denke, das war's. Der Hinterdarm ist also hier. Ja, es ist also über dem, was ich halte, glaube ich. Ja, also das... Warten Sie eine Sekunde. Ja, das ist alles Blase hier unten. Ich bin mir jetzt fast sicher, was das angeht. Dieses Zeug - okay. All das ist hier, und dann ist der Hinterdarm hier oben. Ja, und siehst du das? Ja, das ist - das ist - diese Blasenschleimhaut sieht sehr dünn und abgeschwächt aus, also müssen wir uns dessen nur bewusst sein. Hier ist - das ist der Hinterdarm, der in diese Richtung geht, also denke ich wie ein - wie quer so. ja. Lasst uns sicherstellen, dass wir da auf der Rückseite klar sind. Achte darauf, dass der Hoden unten ist. Ja. Also werde ich hier rüberkommen? Ja, das sieht gut aus, ja. Nicht viel von einer Blase - nicht viel von einer Blase. Das ist also die Blase, siehst du das? Okay. Jetzt fängt es an, wie etwas Echtes auszusehen. Warten Sie - Sie kommen rein. Kann ich durchkommen? Nein, ich denke, du gehst dir hier in den Bauch. Vielleicht gehst du - vielleicht gehst du etwas oberflächlicher? Was ich denke - ja, warum gehst du hier nicht oberflächlich vor und wir gehen nach Schichten, was denkst du? ja. DeBakey, bitte. Also werde ich hier rüberkommen? Ja, dem stimme ich zu. Okay, nur um es allen zu zeigen: Hinterdarm kommt hierher, Zäkalplatte hier, mutmaßliche Blase genau hier, und wir trennen die beiden. Ich denke, das war's. Können Sie es dort sehen? Das kann ich sehen. Das ist nur - wir haben das Loch ein bisschen zugeknöpft. Ich denke also, dass das runtergehen kann. Hier ist unser - unser Ileum. Holen wir uns unsere... Kommen wir zur Cecal-Platte. Wir haben dort einen Anhang. Wir haben unseren anderen Anhang. Ah, hier. Das scheint also relativ kostenlos zu sein, denke ich. Ich meine, das ist der Hoden hier. Und du machst einfach diese Bewegung. Wenn wir wollen, können wir es einfach irgendwie wegstecken. Ist das hier das Ende? Ich denke, Sie haben Recht. Denn es gibt - es gibt Mesenterium. Da ist der Mut. ja. ja. Ich glaube nicht... Ich weiß es nicht... Ich glaube nicht, dass wir das brauchen. Ich glaube nicht, dass wir das hinnehmen müssen. Das ist unser blindes Ende. Und das ist es, was Sie ansprechen werden? Ich denke schon. Okay, schauen wir uns das noch einmal an. Da ist also eigentlich unser Darm, der Dünndarm. Wir brauchen Schläuche. Cecal Plate, unsere beiden Blinddarm-Tipps. Und hinunter in den Hinterdarm. Auf diese Weise in den Hinterdarm zu gehen. Eigentlich könnten wir wahrscheinlich diese Schleimhautbrücke dorthin bringen. Wenn wir hier anfangen - das ist hier anti-mesenterial. Das steht in einer Reihe. Wenn wir das - und das - auch ein wenig davon hochfahren, könnten wir uns auffrischen. Das ist deine - deine Omphalozele. Das stimmt. Wir können hier nur ein bisschen abschalten. ja. Das sollten meine Finger genau dort sein. ja. Dies ist das Ende des Darms genau hier, und dies wird der Teil sein, der zum Stoma wird.

KAPITEL 4

Das ist Blindum. Dies ist der Dickdarm. Jetzt müssen wir versuchen, es hier drin einzurichten. Und wollten Sie das ansprechen? Jetzt verschließen wir also den Blinddarm, den Teil des Darms, den wir am Anfang des Falles gesehen haben und der wie ein Elefantenrüssel aussah, ist in Wirklichkeit dieser Teil hier, der jetzt wieder in seine normale Position gebracht wurde, und wir schließen die Platte. Ich hoffe, dass ich das ein bisschen verschmelzen kann. DeBakey - eigentlich ein Gerald, wenn man ihn hat. Willst du, dass ich wo imbricate? Dieser Teil? ja. Ich wurde immer unterbrochen unterrichtet. Einer der Jungs, mit denen ich gearbeitet habe, hat in Argentinien trainiert. Sie haben alles laufen lassen. Wahrscheinlich macht es keinen Unterschied, solange du eine gute Technik für deine Apposition hast. Von Ihrer Auserwählten, richtig. Alles in allem sage ich nur, dass wir fast fertig sind mit dem Schließen der Blindkohlplatte, und Jeremy ist bereit für die Blasenkomponente. Und dann werde ich wahrscheinlich am Ende das Stoma machen. Wollen Sie das auch so machen? Ja, hört sich gut an. Weil man nicht weiß, was - denn wenn man das Stoma einmal gemacht hat, will man nicht angebunden sein und all das Zeug - und die Exposition begrenzen. ja. Und schieben Sie den Darm aus dem Weg. Nun, sollten wir dieses Kind auf Antibiotika setzen? Ja, wahrscheinlich - wahrscheinlich mindestens 48 Stunden. 48 Stunden. Zufrieden mit Ihrer Seite. Bitte mit einer Schere. Unter. Unter. Bitte schön. Die Kesselplatte ist nun geschlossen. Zeigen Sie das. Haben Sie ein kleines... Ja, das war's. Cecal-Teller da. Wunderbar, danke. Okay. Kann ich das für euch tun? Ja, und tatsächlich können Sie das wahrscheinlich - was noch besser wäre, wäre, etwas davon wieder einzubauen. Okay. Schieben Sie es nach oben. Hast du die Erdnuss? Ta-da. Also ich will - wenn du sehen willst, hier ist - hier ist unser de - unser Fasziendefekt am Ende. Es handelt sich um eine kleine Omphalozele. Das ist relativ wenig. Boden. Also ich denke, das ist - ja, das ist alles körperliches Gewebe genau dort. Nimm einen Bovie und - und schwirre einfach zwischen meinem... Fangen Sie hier an, und wo wollen Sie dann landen? Ich kam einfach hierher und dann machten wir einfach weiter - wir sezierten von dort aus. Okay. Es gibt viele Dinge, die daran keinen Sinn ergeben, und jetzt fange ich an, es ein bisschen besser zu verstehen. Adson mit Zähnen. Haben Sie einen Adson für Dr. Wiygul? Ach ja - da kann man durch die Haut schwirren. Sie sind in Sicherheit. Ja. Gut. Und das ist? Diese sehen aus wie Korpora. Bitte schön. Adson mit... Ja, ja, ja. Also, wo sehen Sie Korpora? Genau hier. Ah, da gibt es einen. Ja, das sieht aus wie Korpora. Okay, hier noch ein bisschen mehr in der Mitte. Lassen Sie das los. Kommen Sie gleich dorthin? Ja, ja, ja. Solange du dich in der Mittellinie befindest, bist du sicher. Okay, hör auf. Schauen wir uns das mal an. Das - das genau hier. Das ist nur eine blinde Schlussblase. Blase. Das müsste also sein - würdest du dann... Was ich tun möchte, ist, das zu lösen und nach oben zu bringen. Löse das alles ab und bringe es nach oben, so dass das BL - also es ist - also läuft es auf das - auf das - auf dieses. Und was ich tun könnte, ist, dass ich es von wo auch immer ablösen könnte - wo immer es hier angebunden ist und dann - und es hier auf die Haut anastomosieren könnte. Und auf diese Weise hast du zumindest eine - eine Harnröhrenöffnung, die abfließt - tief abfließt, und dann bringst du die - und dann bringst du die - die Beckenknochen über die Spitze. Nehmen wir also an, es kommt zu einem Punkt, an dem es so kommt, oder? Die Blase endet blind. Man löst es, man bringt es nach oben, und dann näht man das hintere Ende wieder an die Haut, aber wir müssen - wir müssen die Korpora ein wenig mehr identifizieren, damit wir wissen, was unsere lateralen Ausdehnungen sind. Das Problem ist, dass wir keine echte Harnröhre haben. Ja, ich denke, du bringst auch die Mittellinie ins Spiel. Midline - nein, das bin ich - ich will es, yep. Ziehe dich dort für mich ein wenig zurück. Wolltest du das? Können Sie zurückfahren - ja, da haben Sie es. Perfekt. Vorsicht hier. Wo ist der Knochen? DeBakey. Wir sind also genau hier auf dem Knochen. Das ist - ich bin direkt auf dem Schambein, Sie können ein Gefühl bekommen - genau dort. Hier drüben? Ja, wir sezieren also einiges davon, also müssen wir vorsichtig sein. Das ist also - das sind Korpora genau dort - und dann - die linken Korpora - sehen Sie, ja, es kommt in diese Richtung. ja. Und traditionell ist dies die Stelle, an der sich die intrasymphysären Banden befinden, aber man kann sie etwas besser definieren, weil man sehen kann, wo sich der Blasenhals befindet. Und man kann seitlich dazu gehen, und man zieht tatsächlich das Schambein zurück. Ich muss das Schambein finden, das genau hier ist. Genau hier. Okay, hier ist die Blase. Eigentlich kommen wir da um den Hintern herum, nicht wahr? Denken wir darüber nach. Ist das sinnvoll? Hier sind Korpora. Das sieht man deutlich. Tenotomien? Alles ist in Ordnung. Adson mit Zähnen. Der Grund, warum ich - ich spiele sogar mit den Korpora herum, ist, dass sie - wenn ich dem nachgehen kann, dann weiß ich, wo ich in Bezug auf diese - dieser Sektion stehe. Okay. Und ich bin nicht - weißt du, nicht nur irgendwie blind schneidend. Seht, all das muss weg, dieses Zeug hier. Ja. Und Sie können tatsächlich - das sieht aus wie Korpora hier, die so herunterkommen. Es kommt von hinten. So fangen wir an. Ja. Kommen Sie hierher. Fertig. Komm her, komm rein. Es wird jetzt tatsächlich viel klarer, siehst du das? ja. Und ich denke, wenn wir auf dieser Seite bleiben... DeBakey's. Ich weiß, es scheint irgendwie unnötig zu sein, aber es wird mir tatsächlich ermöglichen, die Anatomie viel besser zu definieren - und vor allem, da dies kein gewöhnliches Zeug ist. Auf geht es. Schauen wir uns an, wo sich das Schambein befindet. Ja, die müssen wir abbauen. Ja, das ist in Ordnung. ja. ja. Ich denke, wir sind vorbei. Hier drüben. Auf diese Weise kann ich ihm möglicherweise auch ein bisschen mehr Penislänge geben - also verbinde dich hier. Was ich versuche zu verstehen, ist, was dieses Gewebe ist. Das ist also der Blasenhals. Das sieht alles so aus, wie was - was Blasenhals gewesen wäre. Und dann ist das der Phallus. Und dann ist da noch das Aufhängeband? Ja, das ist hier das Aufhängeband. Sehr gut. Und dann - und dann haben wir dieses Tethering hier. Ich möchte nur sichergehen, dass ich es nicht bin - kann ich den Bovie haben? Gut. Okay, das ist perfekt. Und der andere? Ja, also kommen wir jetzt auch auf dieser Seite direkt auf das Schambein. Und sehen Sie, wie diese Sektion mir zeigt, wo die Korpora sind, und - sicherstellt, dass ich es nicht bin... ja. Ich mache nichts schrecklich Dummes. Noch ein Babcock, bitte. Hab hier einen. Ich hab es. Ich möchte nur sanft mit so viel Blase wie möglich umgehen, also vermieten wir keine Sachen. Okay, und komm mal wieder hierher. Das ist der Ort, an dem wir sein müssen, genau dort. Also lasst uns einen Haken bekommen. Fühlst du den Knochen? Es ist genau hier. Genau hier, genau hier. Genau da. Und steigen Sie darauf ein und ziehen Sie sich zurück. Perfekt. Knochen da. Ja. Das ist der Knochen hier. Okay. Ich wollte nur wissen, ob es Periost war - deshalb blutete es in das Ding. Ja. Man muss vorsichtig sein, denn wenn man auf diesem Weg noch weiter geht, befindet man sich in Korpora, und das ist sehr schwer zu bekommen, damit man aufhört zu bluten. Schauen wir uns das mal an. Mit diesem Teil ist es etwas einfacher - nur damit ihr es wisst. Ich habe das Gefühl, dass wir dort sein sollten. Das ist - das ist Schambein genau hier. Ich denke, dass... Nimm ein Gefühl - einfach, du kannst das fühlen - du kannst fühlen, dass da noch eine Band ist. Verstehst du, was ich meine? Das ist also das Problem. Hier ist das Schambein. Ich denke, da können wir noch ein bisschen mehr machen. Und dann, ist es - werde ich in der Lage sein, das einzubauen? Kannst du es so halten - natürlich nur sanft? ja. Auf dieser Seite ist es klar, aber genau das ist das Problem. Da musstest du nähen? Ja, ja. Also denke ich, dass ich hier sein muss. Kannst du das halten? Du fährst nur irgendwie in der Scham? Genau, ganz obendrauf, genau dort. Also ja, ich denke, dass wir definitiv darüber hinwegkommen können - als ob das weit genug wäre. Schauen wir noch einmal mal hierher. Und die Frage ist, ob wir hier weit genug sind. Ich glaube nicht. Ich weiß nicht - es ist völlig anders. Es ist völlig anders. Die Blase ist nicht frei von den Seitenwänden. Ja, das ist also richtig - hier ist das Schambein. Das ist das Periost, auf dem ich mich gerade befinde. Das ist ein Gefäß genau dort. Setz deine Tonabnehmer wieder darauf an, ich mache es kaputt. Okay - loslassen. Nur zu. Direkt darüber. Okay, ich denke, das war ein guter Schlag. Ja, ich habe das Gefühl, dass wir uns ziemlich nahe stehen. Jetzt müssen wir das vielleicht noch ein bisschen weiter reduzieren. Corpora läuft hier - yep, yep, und ich denke, wir können hierher kommen. Das ist einfach nur fett. Okay, das ist also der Blasenhals hier. Da ist also der Beckenboden. Komm ein bisschen hierher. Nun, das Problem ist - schauen Sie sich nur an, wie dick dieser tatsächliche Blasenhals ist, und wir müssen in der Lage sein, ihn nach unten zu bringen und ihn darüber zu bringen. Ich denke, das können wir schaffen - dort und dort. Und dann, wo wird die Harnröhre herauskommen? Richtig, er hat also keine Harnröhre. ja. Welche Harnröhre wir auch immer für ihn erschaffen, es muss eine Neourethra sein, also von der Haut oder so etwas - oder Blase - Blase - umhüllt wird. Ist das etwas, was wir jetzt tun werden? Nein, nein, nein. Was wir also tun müssen, ist, dass ich die Blase verschließe, wir setzen einen - einen separaten SP ein, dann setze ich den - den Schamstich ein, bringe den - bringe die Symphyse zusammen, und dann könnt ihr schließen. Okay. Das würde die Dinge für ihn viel schöner machen. Also, wo ist die Harnröhre? Sollte - die Harnröhre sollte tief in den Korpora sein, oder? Ja, aber in diesen Fällen sind sie in der Regel oberflächlich. Normalerweise gibt es eine Epispadie, aber ich habe langsam das Gefühl, dass bei diesem Kind alles falsch ist. Manchmal ist es besser, Glück als Glück zu haben. Okay. Das ist eins. Okay, kann ich bitte ein 5-0 Vicryl - Chrom bekommen? Das Problem hier ist nun, dass ich diese normalerweise in separate Beutel abtropfen lassen würde, aber weil ich sie durch diese Neourethra nach unten bringen muss, werde ich sie höchstwahrscheinlich abschneiden müssen. Möchten Sie es auf irgendeine Weise markieren, rechts und links? ja. Ja, das werden wir auf jeden Fall machen, aber ich denke nur daran, dass wir in der Lage sind, Dinge zu entleeren. Also sollte UO irgendwo hier drüben sein. Können Sie das bekommen - los geht's. Gut. Ja. Schauen wir uns also an, wo der andere ist. Okay, jetzt nehme ich die... Katheter? Ja. Es wäre ein sehr seltsamer Ort, eine weitere UO zu haben. Es führt nirgendwo hin. Auf dich zugehen, oder? Normalerweise - ich meine, man kann es versuchen - glaube ich nicht, dass es einen großen Unterschied machen wird. Wird es dir überhaupt erlauben, zu sehen? Nein, normalerweise kann man das nicht wirklich so sehen. In Ordnung, komm wieder hierher. Ich fürchte, wir reißen ihm auch so sehr die Blase. Ich will mich damit nicht zu verrückt machen. Wir haben einen drin, also wissen wir, dass er ausgelaugt sein wird, also denke ich, dass wir hier vielleicht unsere Verluste begrenzen müssen. Und wenn Sie eine Nephrostomie machen müssten? Ja, das könntest du. ja. Okay, schauen wir uns mal an - was wir haben? Also, hier ist das. Also kann ich - oh tatsächlich, das haben wir. Es gibt einen Blasenhals. Wir wollen das wirklich nicht mehr bekommen, als wir bereits haben, also können wir das zusammenbringen, und jetzt werden wir diese Neourethra machen. Okay. Typischerweise bei diesem Defekt hat man eine Harnröhrenplatte, dann schließt man sich, wo es tatsächlich so aussieht, als hätte er eine Harnröhre, die sich bis in seinen - unter seinen Körpern erstreckt, und wir werden hier im Grunde genommen eine Art Cut-to-the-Light-Verfahren durchführen, um zu sehen, ob wir etwas bekommen können, das wir auf die Haut anastomosieren können. Also Leber hoch - runter so. Ist das alles nur Harnröhre? Nein, das sind Korpora. Das sind definitiv Korpora. Das sind Korpora hier oben. Bovie. Das ist genau da. Schieben Sie, ein bisschen mehr, hier runter. Okay. In Ordnung. Haben Sie einen rechten Winkel? Vielleicht können wir das sogar durchbringen. Okay. Lass mich ein 5:0 Vicryl sehen. Was ich also tun würde, ist, hier einen Stich einzufügen. Das ist wie - das ist wie das umgedrehte Ileum, oder? ja. Also schieben wir es wieder hinein, und ich habe einen Stich auf der anderen Seite, den ich durchziehen kann und der die Schleimhaut umdreht. Aber ich - aber Ihr c - Ihre Befürchtung ist richtig, denn es sieht so aus, als ob unser Defekt tatsächlich durch die Korpora um - oder durch die - durch Bucks Faszie und nicht durch ... Es ist, als wären wir irgendwie durch den dorsalen Aspekt des ... Richtig, genau, also... Oder der ventrale Aspekt der Harnröhre. Ja, genau hier ist der Defekt, also... Das kannst du verschließen. Ja, ja, ja. Oder ist es wie eine intraperitoneale Verletzung, und man muss sie nur locker schließen und dann heilt sie von selbst? Das? ja. Diese Verletzung ist überhaupt keine große Sache. Das ist eigentlich vor allem nur Schleimhaut. Wir - wir haben hier eigentlich nur die Schleimhaut untergraben, jetzt, wo ich sie mir ansehe. Jetzt ist die Frage, ob ich... Machen Sie noch einen, oder? Nein, es sollte in Ordnung sein, aber woran ich denke, ist, wie wir uns da durchgraben und das Licht auf diese Weise durchschneiden können. Scheint nur so, als ob das alles fibrotisch ist... Ich bin schon fertig. Das ist nicht - das ist nicht - von dem Sie sprechen... Wo - ich bin - sehe ich unser Lumen hier nicht. Rechts. Oder denkst du nur, dass - genau der Tipp da? Naja, aber ich werde nichts mehr daran tun. Ja. Ich werde die Blase schließen, einen SP-Schlauch einführen und das war's. Und ich werde - und ich werde das durch einen separaten Stichschnitt oder etwas in dieser Richtung herausbringen, also. Denn an diesem Punkt habe ich Angst, dass ich einfach - ich werde - wissen Sie, er liegt schon lange auf dem Tisch, und ich möchte nicht weiter versuchen, das zu erreichen. Wir können immer an einem anderen Tag wiederkommen und es tun. Schließen Sie diese Blase ganz schnell. Wir werden das Ganze nicht schließen. Wir fangen gleich an, aber das - aber ihr wollt doch nicht, dass ich die SP-Röhre reinstecke, oder? Richtig, denn wir werden unser Stoma machen. Sollen wir jetzt unser Stoma machen? Sicher. Oder möchten Sie einen Teil davon verschließen lassen? Das tut es nicht - es... Das ist egal? Das ist egal. Das ist egal. Okay. Macht weiter. Und dann... Können wir ihn aus ... Dann kannst du dort unten alles machen, was du brauchst. Richtig, genau. Ich werde - ich werde ein bisschen mehr mit dem Penis machen. Machen Sie einen SP, und es wird irgendwie... Rechts. Nun, was ich tun muss, ist, ich muss - ich muss den Penis abdecken, ich muss die Blase schließen, einen SP-Schlauch einführen, und das ist - und dann bringe ich das - und dann bringe ich das Becken zusammen. Mücke. Was ich also gemacht habe, ist, dass ich das - das - Ende des Körpers, das das Schwellkörper ist, nach oben gebracht habe, damit es - wissen Sie, möglicherweise in der Zukunft stimuliert werden kann, wenn er älter wird, damit er möglicherweise einen Orgasmus erreichen kann, aber das Problem ist, dass es bedeckt ist - es sieht offensichtlich sehr roh aus und meine Sorge ist, es so zu belassen, Wird es auf irgendeine Weise Narben hinterlassen, die ihn unglücklich machen oder, noch schlimmer, das Gefühl verringern werden? Mal sehen. Das war vielleicht ein Stich zu viel - ein Stich zu viel. Ja, wahrscheinlich so. Eine Schere, bitte. Wir müssen das einfach offen halten, bis - bis wir den Schambeinsymphysenstich einsetzen. Okay. Also, haben wir eine rechtwinklige Klemme. Okay. Das Problem dabei ist, dass dies die Seite der Blase ist, die ein größeres Problem darstellt, aber wir können sie immer noch auf diese Weise einbringen. Schauen wir uns das mal an. Bovie. Dort ist nicht viel Platz für diese Blase. Lass das so rauskommen. Also werden wir das tun. Und du willst das rausbringen? Und dann werden wir das auch durch einen separaten Stichschnitt bringen. Leider werde ich - ich muss das rüberziehen - ich habe dieses intraperitoneale Kommen auf diese Weise. Okay. Ich meine, es ist nicht der größte Deal der Welt. Natürlich würde ich es gerne extraperitoneal halten, wenn Sie können, aber... ja. Ich meine, wir nehmen ständig intraperitoneale Drainagen heraus, aber - nur damit Sie es wissen. Wenn man nicht muss, ist es schön. Rechts. Okay, das war's. Sie werden das also nicht durch Ihre Nabelstraffung nach oben bringen? Das? ja. Nein, denn wie gesagt, ich möchte das für eine gewisse Zeit behalten. Okay. Und wenn wir durch den Nabel gehen, wird es schwer sein... Lass das heilen? Ja, genau. Genau, also machen wir das. Das müssen wir auch durchbringen. Lassen Sie mich den richtigen Blickwinkel zurückbekommen. Musst du dann das Ende abschneiden? Ja. Bovie. Okay. Eigentlich aufhören - machen wir es so. Okay. Ich denke, ich sollte in der Lage sein, das durchzuziehen. 5:0 Vicryl, bitte? Malecot nähen wir in Standardmode. Habt ihr den - den Malecot auch da eingenäht? Ja, ich habe gerade eine Handtasche um die Schnur, also ja. Okay, ich war mir nicht sicher, ob du irgendetwas drin hast - auch intern. Oh, nein, nein, nein. Ich habe es nicht in die Blase eingenäht. Ich möchte auf keinen Fall noch mehr Blase opfern, als ich muss. Sicher. Mal sehen, ob wir das so zum Laufen bringen können. Kann ich eine Spritze bekommen? Ich möchte das nur ganz schnell spülen - stellen Sie sicher, dass wir hier keine riesigen Lecks haben. Sicher. Ja, warum nicht? Du versuchst, das zu spülen? Ja. Okay, hier ist ein Blunt. Und es wird darauf passen. Ich habe es gerade an dem anderen ausprobiert. Großartig. Nur zu. Schneide es noch nicht ab, aber ich möchte, dass du spülst. Das ist der Grund, warum du es tust. Ein bisschen wie ein Schornstein hier. Wir versuchen, so viel Blase wie möglich zu erhalten. Dies ist eine anständig große Blase, insbesondere für einen Patienten mit Kloakenexstrophie. Und trotz allem, was wir getan haben. Rechts. Nur sanft, sanft. Irgendwo ein Leck. Da ist ein kleines Leck im Boden. Es ist genau hier. In Ordnung - hier, okay. Diese Winzigen sind also nicht - bewässern Sie wieder. Er wird - er hatte eine - eine ziemlich schwere Myelomeningozele und eine Ki-Chiari-Fehlbildung, also... Etwas ist tief auslaufend. Kannst du das noch einmal auffüllen? Ist das eine sechste Stunde? Es ist kein Album in voller Länge, okay? Das ist in Ordnung. Noch einmal, sanft, sanft. Pickups. Das sieht ziemlich trocken aus. Das ist also der Punkt, an dem wir den Stich einsetzen werden, und dann werden wir seine Beine abduzieren - oder seine Beine adduktieren, entschuldigen Sie. Müssen wir das IO-Band ausschalten? Ja, das tun wir. In Ordnung, also lasst uns ... Und tatsächlich können wir auch einen kurzen Blick auf die Myelomeningozele werfen - oder die laterale - sieht das alles in Ordnung aus? Er hat darüber gelogen. Es sieht dort ein bisschen nach Schleim aus. Okay. Können Sie sich hier für mich zurückziehen? Ich habe den Retraktor. Nun, wenn Sie die halten... Das geht nicht durch Korpora, oder? Nein, ich denke, wir sind - Korpora ist hier drüben. Uns geht es gut. Okay. Es gibt einen. Versuchen wir es jetzt mit der anderen Seite. Und das sind ein paar ziemlich gute Bissen dort, also... Also fange ich an zu binden, und du zündest es einfach zuerst an. Zeit, diese Naht zu sehen. Es ist. Dies ist der Schambein-Symphysen-Stich. Es ist - das ist eine 2 - das ist eine Zahl 2 - was wir eine Zahl 2 nennen. Soll ich das rausnehmen? Ja, machen Sie weiter. Es ist in Ordnung, wirf das herum. Bringe also die Hüften langsam etwas näher zusammen. Okay - nicht so viel, nicht so sehr. Na bitte. Und kannst du diesen Knoten lösen? Mücke. Wir sind - wieder eine in der Nähe. Okay, wir sind gut. Wenn wir es schaffen, das zu halten, denke ich, dass wir bereit sein werden. Okay, noch eins. Gut. Okay. Was wir eigentlich tun können, ist, es einfach mit Xeroform zu bedecken. Okay. ja. Okay. So - und das tue ich - mache ich wahrscheinlich ein paar Maschen, weil es - es verrutscht. Ein Haufen Knoten, meinen Sie? Ja, normalerweise mache ich so 6. Hat es funktioniert? Mal sehen. Mach weiter und lass los. Es ist nicht perfekt dagegen. Aber es wird verhindern, dass es dehisziert? Ja, ich denke, dass - ja, sie sind direkt nebeneinander, also denke ich, dass wir in Ordnung sind. Ich denke, wir sind in Ordnung. Es tut mir leid, ich denke, das hat uns wehgetan. Machst du noch eins? Nein, das machen wir - dabei bleiben wir jetzt einfach. Lassen Sie uns fortfahren und dies schließen. Ja, das - man spürt, dass die - die Spitzen dort direkt nebeneinander liegen.

KAPITEL 5

Skin Hooks, und ich nehme einen Adson mit... Es gibt also ein Set, und ich habe Ihnen ein paar Spielsachen zurückgegeben. Ja. Noch ein Hauthaken. Mit einem Bovie. Das ist also - was wir sind - was wir hier tun, ist, die Haut von den Faszien zu trennen, damit wir einen schönen Muskelverschluss bekommen. Da gibt es nichts Wichtiges, oder? Ja, du bist gut. Ich denke, rundherum wird es dir gut gehen. Die Blase sitzt jetzt tief im Becken, also... Da gibt es nichts Wichtiges. Das ist ziemlich gut. Kommen wir dazu. Hier ist... Mal sehen, wie es uns geht, denn ich... Ich denke, was den Muskelverschluss angeht - ich versuche zu sehen, wo - und das ist die Faszie dort, und dann sind wir hier unten und das ist die Blase. Rechts. Genau hier und unten ist der Blasenhals, also... Und das ist ein Schambein genau dort, also glaube ich nicht, dass Sie ... Ich meine, wir können hier die Faszien schließen, aber - was ich denke, ist, wissen Sie, wir werden - wir werden einige Unterbrechungen machen, und Sie können sehen, wie das zusammenkommt. Wir schließen jetzt die - wir schließen die - die Faszie. Hoffentlich bleibt es zusammen. Ich denke, die Beckenosteotomien waren definitiv der Schlüssel. Und eigentlich ist dieser Ethibond ein - scheint ein schöner Stich dafür zu sein. ja. Wenn wir also ein bisschen tiefer kommen, müssen wir sehen, was Muskeln sind und was hier ist. Die Blase ist ziemlich weit unten, also - das - das - das ist die Blase, also bist du - du bist - du bist gut. Ja, das ist also - das ist Blase da... Unten, aber da oben bist du gut. Okay. Wenn du einfach nur dabei sein willst, ist das völlig in Ordnung. Das ist doch in Ordnung, oder? Nadel zurück - eine weitere Masche. Haben wir noch ein bisschen 5:0 Vicryl, weil ich noch ein paar Dinge in der Tiefe erledigen muss. Also - hier kommen wir also dazu, und das ist der Punkt, an dem ... Eigentlich kann ich - was ich tun kann, ist, dass ich das jetzt für Sie definieren kann. Lass mich das 5:0 sehen. Ich bin - ich vermute, dass ich das eigentlich dorthin komme. Richtig, und das geht runter. Eigentlich brauche ich die Nadel zurück. Das kann - das kann rüberkommen. Das kann alles kommen wie hier. Das ist Blase, oder? Naja, aber du hast alles im Griff - nicht wirklich, denn das hier oben ist in Ordnung und ich denke, du kannst - ich kann denken - ich denke, du kannst das dorthin bringen. Bovie. Ich möchte mich da nur ein bisschen befreien, denn ich denke, als man das hochgezogen hat, hat es gezeigt, dass... Und dann kann man dieses Zeug mitbringen. Also, was die Muskeln angeht - ich versuche nur zu sehen, was wir muskulär haben, denn das ist - du hast das - also das ist - ich will nicht, dass er ... Genau dort - ja, da bist du klar. Du bist im Grunde bis hierher klar. Okay, also eigentlich - aber ich - aber ich muss diesen Skin benutzen, um dort unten wieder aufzutauchen, also... Okay, du willst also nicht, dass ich das nehme, also kann ich nehmen - und was ist das hier? Darunter? Oh, das ist die Nabelarterie. Okay. Ja. Das stimmt. Also kann ich kommen... Wenn ich komme - mal sehen. So wollen wir nicht bekommen. Das ist also die Blase dort. Sie integrieren keine Blase, sondern... Aber ich denke, was ich gerne tun würde, ist zu sehen, ob ich ... Das Zeug? ja. Ja, ich denke, das macht Sinn, ja. Also dann kann ich das mitbringen. Ich denke, man nimmt das alles. Ja. ja. Schnappen. Schere. Das sieht ziemlich gut aus. Ich weiß nicht, ob ich darüber hinaus noch einen machen muss, weil ich nicht will, dass er tief herniiert, aber ich denke, der schlimmste Fall - weißt du, seine Blase ist da, oder? Also ich - ich denke - weißt du, dieser - dieser Muskel ist geschlossen. Die Blase ist da. Ja, ich glaube nicht, dass er auf diese Weise einen Fellbruch bekommen wird. Ich denke, das wird sehr schwer zu bewerkstelligen sein. Also, was ich tun kann... Ich nehme das als nächstes. Gut. Der nächste. Gut. Also - haben Sie den Rücken oder den - nur den - DeBakey? Okay, du kannst also so und so ziehen. Gut. Und dann - sieht verdammt gut aus, alles in allem.

KAPITEL 6

[Kein Dialog.]