Reparación laparoscópica de hernia paraesofágica
Main Text
Table of Contents
Se debe considerar la reparación quirúrgica en todas las hernias paraesofágicas sintomáticas. La reparación laparoscópica se considera el estándar de oro con una recuperación más rápida y menor morbilidad y mortalidad en comparación con las reparaciones abiertas. El paciente en este caso presentó empeoramiento de la disfagia a sólidos y disnea en el contexto de una hernia paraesofágica agrandada con un componente de vólvulo organoaxial. Se sometió a una reparación laparoscópica de hernia paraesofágica con funduplicatura de Toupet y gastropexia posterior. La paciente mostró una mejoría subjetiva en su disfagia a sólidos y disnea con el esfuerzo, así como una mejoría objetiva en sus pruebas de función pulmonar en el postoperatorio.
Una verdadera hernia paraesofágica de tipo II se caracteriza por la herniación del estómago en el mediastino posterior mientras se mantiene la posición normal del EEI. Las hernias mixtas (tipo III) y las hernias gigantes (tipo IV) a menudo también se describen como hernias paraesofágicas. Muchos de estos pacientes son ancianos y, a menudo, son asintomáticos y sus hernias de hiato se descubren incidentalmente en las imágenes. Los síntomas pueden ser causados por obstrucción de la salida gástrica (p. ej., dolor postprandial y saciedad precoz), reflujo gastroesofágico o traumatismo mecánico de la mucosa gástrica (p. ej., pérdida de sangre oculta). Todos los pacientes sintomáticos que son buenos candidatos para la cirugía deben tener sus hernias paraesofágicas reparadas. Los pacientes asintomáticos deben ser observados, mientras que los pacientes mínimamente sintomáticos que son candidatos quirúrgicos de mayor riesgo requieren una toma de decisiones reflexiva antes de que se les recomiende una reparación quirúrgica.
Se trata de una mujer de 85 años con antecedentes de ERGE y disfagia de larga evolución que ha progresado recientemente con pérdida de peso asociada. Refirió problemas significativos para tragar alimentos sólidos y, en ocasiones, incluso líquidos. También respaldó un antecedente de empeoramiento de la disnea, sobre todo con la actividad. Tenía una hernia de hiato conocida que se documentó que se había agrandado en una deglución reciente de bario. La deglución de bario más reciente mostró un peristaltismo esofágico débil con un esófago en forma de sacacorchos y una gran hernia de hiato con vólvulo organoaxial. Una endoscopia alta confirmó la presencia de estos hallazgos anatómicos, así como la presencia de úlceras de Cameron. La motilidad esofágica reveló una presión de reposo normal del EEI y una relajación incompleta del EEI en 5 de las 11 degluciones. Finalmente, un estudio de impedancia de pH de 24 horas en terapia con IBP mostró un reflujo leve, pero no se correlacionó con los síntomas. Su disfagia no mejoró con las inyecciones de Botox.
A la exploración, el paciente no presentó hallazgos cardiopulmonares anormales. No tenía antecedentes de cirugía abdominal y el examen abdominal era normal. En el caso de esta paciente, no presentaba antecedentes cardiacos significativos ni de arritmias y el ECG preoperatorio no presentaba diferencias destacables. Se realizó una prueba de función pulmonar dado el empeoramiento de su disnea. Se encontró que tenía un defecto restrictivo moderado sin mejoría significativa con la administración de albuterol. Se pensó que el empeoramiento de su disnea estaba relacionado con el agrandamiento de su hernia paraesofágica.
Figura 1a. Estudio de deglución del tracto gastrointestinal superior que demuestra un esófago en sacacorchos y una hernia paraesofágica con vólvulo organoaxial. 
Figura 1b. La radiografía de tórax muestra un nivel de líquido aéreo posterior compatible con una hernia de hiato grande.En la mayoría de los casos, el diagnóstico inicial se realiza de forma incidental en una radiografía de tórax que muestra un nivel de aire-líquido en el mediastino posterior al corazón, en una tomografía computarizada ordenada para otros síntomas o durante una endoscopia digestiva superior. En el caso de los candidatos quirúrgicos, la evaluación consiste en evaluar el estado de salud general del paciente, así como en definir la anatomía. La tomografía computarizada proporciona el beneficio de la anatomía tridimensional de la hernia. Los pacientes que tienen un componente de disfagia preoperatoria deben someterse a una manometría esofágica antes de cualquier funduplicatura. Se debe realizar una endoscopia superior antes de la operación para excluir enfermedades concomitantes como el esófago de Barrett, la úlcera péptica, las neoplasias u otra patología.
Las hernias paraesofágicas son una enfermedad del anciano con una mediana de edad de presentación entre los 60 y los 70 años. Las hernias paraesofágicas representan un pequeño subconjunto de hernias de hiato (5-10%) y pueden variar desde asintomáticas hasta complicaciones potencialmente mortales. La mayoría de estas hernias son asintomáticas o mínimamente sintomáticas, pero un pequeño subconjunto de pacientes puede progresar hasta desarrollar síntomas agudos, estimados en un riesgo de progresión de los síntomas de alrededor del 1% por año.1
Para los pacientes sintomáticos, hay tres abordajes principales: 1) un abordaje transabdominal abierto a través de una laparotomía de línea media superior, 2) un abordaje transtorácico abierto a través de una toracotomía izquierda y 3) un abordaje laparoscópico. La reparación laparoscópica se considera el estándar de atención con menor morbilidad y mortalidad general en comparación con la reparación abierta. Los principios de la reparación son los mismos independientemente del acceso: reducción del contenido intraabdominal, disección y extirpación del saco herniario, movilización y retorno sin tensión de la unión gastroesofágica al abdomen, y reparación del defecto diafragmático. Se debe considerar la adición de un procedimiento antirreflujo o funduplicatura en todos los pacientes para minimizar los síntomas de reflujo postoperatorio. Si hay dismotilidad, se prefiere una funduplicatura parcial.
La reparación quirúrgica está indicada para aliviar los síntomas. En pacientes con síntomas mínimos, el riesgo de complicaciones de la cirugía debe sopesarse con el riesgo de por vida de estrangulamiento o progresión de los síntomas. Este riesgo es de alrededor del 1-2% anual.
Nuestro paciente presentó reflujo y pérdida de peso en el contexto de disfagia progresiva. Su evaluación reveló dismotilidad esofágica concomitante y obstrucción de la unión gastroesofágica (así como empeoramiento de la disnea) que se cree que se debe a su gran hernia paraesofágica. Elegimos proceder con una reparación laparoscópica de la hernia paraesofágica con una funduplicatura parcial, esperando que su disfagia mejorara con la restauración de una anatomía más normal.
La gran mayoría de las hernias paraesofágicas se pueden reparar por vía laparoscópica. Sin embargo, los cirujanos que realizan estos procedimientos deben estar preparados para casos difíciles en los que se necesite un alargamiento esofágico o técnicas complementarias para la reparación crural. El uso de malla para reforzar las reparaciones es controvertido, ya que no hay evidencia de alto nivel que sugiera que la malla absorbible mejore los resultados a largo plazo.
Factores del paciente como la edad, la obesidad, la hepatomegalia o una cirugía abdominal previa extensa pueden alterar los planes quirúrgicos. Antes de proceder con la reparación, es importante sopesar la morbilidad y la mortalidad de la reparación electiva en comparación con el riesgo de por vida de vólvulo y la necesidad de una cirugía de emergencia y sus riesgos asociados.
Por lo general, estos pacientes tienden a ser ancianos y requieren una evaluación del riesgo cardiopulmonar perioperatorio y pruebas individuales. Los estudios han demostrado que los pacientes de 80 a 90 años que se someten a una reparación de hernia de hiato electiva y emergente enfrentan riesgos significativamente más altos de muerte y complicaciones en comparación con los de 65 a 79 años, incluso después de tener en cuenta las comorbilidades. Esto sugiere que retrasar la reparación electiva hasta la octava década de la vida aumenta el riesgo de malos resultados. Además, si bien la edad por sí sola no siempre puede predecir la mortalidad, las operaciones emergentes aumentan significativamente el riesgo. La edad mayor de 72 años y la alta fragilidad duplican las probabilidades de morbilidad después de la reparación electiva. Estos hallazgos resaltan la importancia de la reparación electiva oportuna para mejorar los resultados en los pacientes de edad avanzada.21
La obesidad se asocia frecuentemente con hernias de hiato y se sabe que eleva el riesgo de recurrencia después de la reparación de la hernia de hiato. Por lo tanto, sería beneficioso que los pacientes con IMC más altos perdieran peso antes de la reparación de la hernia de hiato para evitar la recurrencia. Dado el aumento de nuevos tratamientos médicos para la pérdida de peso, las investigaciones futuras deben explorar los niveles de IMC en los que los pacientes podrían beneficiarse de cambios en el estilo de vida, intervenciones médicas o pérdida de peso quirúrgica antes de someterse a la reparación de la hernia de hiato.20 En nuestra experiencia, el umbral mencionado es de 35 kg/m2.
El tratamiento de las hernias de hiato asintomáticas, como se describe en las Guías del SAGES para el tratamiento quirúrgico de las hernias de hiato, es difícil debido a la evidencia limitada. El panel formuló una recomendación basada en la opinión de expertos, que enfatiza la importancia de confirmar el verdadero estado asintomático, ya que muchos pacientes pueden tener síntomas no gastrointestinales relacionados con la hernia, como dificultad para respirar, intolerancia al ejercicio o hallazgos anormales en el ecocardiograma. En el caso de las personas confirmadas como asintomáticas, la decisión entre la reparación quirúrgica y la vigilancia continua debe incluir una discusión detallada de los riesgos y beneficios potenciales. La cirugía puede prevenir complicaciones como el reflujo, la progresión de la enfermedad o la microaspiración. Sin embargo, la evidencia que respalda estas intervenciones no es sólida, lo que hace que la participación del paciente en la toma de decisiones sea crucial.
La posibilidad de que una hernia de hiato asintomática progrese a un vólvulo gástrico agudo es una preocupación importante, pero no hay datos suficientes para identificar qué pacientes tienen un mayor riesgo. Los estudios que comparan la reparación electiva de la hernia con la espera vigilante han producido resultados mixtos, algunos a favor de la vigilancia y otros que sugieren una mejor calidad de vida con la cirugía. Dada esta incertidumbre, un enfoque de espera vigilante es razonable si el paciente comprende y acepta los riesgos asociados. La toma de decisiones compartida y los debates exhaustivos en cada etapa de la evaluación son esenciales para lograr los mejores resultados. 20
La hernia de hiato se describió por primera vez en el siglo XVI y fue publicada por Bowditch en 1853 en una revisión de los hallazgos post-mortem de casos publicados anteriormente.1 Con el advenimiento de la radiografía y los rayos X, las hernias de hiato se diagnosticaron por primera vez en pacientes vivos a principios delsiglo XX . Fue también en esta época cuando Akerlund describió las hernias paraesofágicas e intentó clasificar las hernias de hiato.1 Soresi describió el primer abordaje transabdominal para la reparación en 1919, mientras que la primera serie de reparación electiva fue descrita por Harrington en 1928 en la Clínica Mayo.1 En 1950, Sweet publicó por primera vez su enfoque transtorácico para la reparación de hernias paraesofágicas en el Hospital General de Massachusetts.1 Con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, la primera reparación laparoscópica de la hernia paraesofágica se describió en 1992 y ahora a menudo se describe como el estándar de atención. La Figura 2 muestra la ubicación de puerto común utilizada.
Figura 2. Sitios de colocación de puertos para la reparación laparoscópica de hernia paraesofágica.
Las hernias de hiato se producen cuando una porción del estómago normalmente intraabdominal prolapsa en el mediastino posterior a través del hiato diafragmático.2 El tipo más común de hernia de hiato es el tipo I o hernia deslizante, en la que la unión gastroesofágica (GEJ) migra a través del hiato diafragmático, desplazando así la localización del esfínter esofágico inferior (EEI) y exponiendo el EEI a una presión intratorácica negativa. Esta combinación de presión reducida en el EEI y el desplazamiento de su posición anatómica normal conduce a la interrupción del mecanismo antirreflujo del EEI.2 Una hernia paraesofágica verdadera (tipo II), aunque rara, se describe como una hernia hacia arriba del fondo del estómago con una articulación geouretano en posición normal. El término hernias paraesofágicas también se utiliza para describir tanto las hernias de hiato de tipo III, en las que tanto la UGE como el fondo del estómago son intratorácicas, como las hernias paraesofágicas de tipo IV o gigantes, en las que también se hernian órganos intraabdominales adicionales a través del hiato diafragmático.
La mayoría de las hernias de hiato se observan en los ancianos con la fisiopatología sugerida de que el aumento de la edad predispone a cambios y debilitamiento de los músculos rurales y el tejido conectivo circundante que forman los márgenes de la hernia de hiato. La gran mayoría son asintomáticas y se descubren de forma incidental en imágenes o endoscopias altas. Sin embargo, los síntomas pueden variar desde leves en gravedad, como reflujo gastroesofágico y dolor epigástrico vago, hasta más graves, como sangrado con anemia crónica, deterioro de la función pulmonar y vólvulo organoaxial potencialmente mortal.
Históricamente, existía un acuerdo general entre los cirujanos de que todas las hernias paraesofágicas sintomáticas debían repararse en pacientes sin riesgo quirúrgico sustancial. La reparación de las hernias paraesofágicas asintomáticas es más controvertida. Inicialmente, la reparación quirúrgica, independientemente de los síntomas, se favoreció debido al temor de un vólvulo organoaxial potencialmente mortal, una vez estimado que tenía una mortalidad de hasta el 30% por Skinner y Belsey en 1967 y del 56% por Hill en 1973.3,4 Estas cifras sobreestiman la verdadera mortalidad de la cirugía de urgencia por vólvulo gástrico. Un análisis de la base de datos del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) del Colegio Americano de Cirujanos demostró que las reparaciones de hernias paraesofágicas realizadas en un entorno de emergencia tuvieron una mortalidad del 8%, que fue 10 veces mayor que el grupo de cirugía electiva, pero mucho más bajo que las estimaciones anteriores.5 Con el análisis multivariado controlando los factores relacionados con el paciente y la enfermedad, el estudio también encontró que la cirugía emergente no predijo de forma independiente la mortalidad. Llegaron a la conclusión de que el aumento de la mortalidad era más una función de las comorbilidades preoperatorias graves y del mal estado funcional que, de otro modo, habrían excluido a los pacientes de la reparación electiva.5 Ballian et al desarrollaron un modelo predictivo para la mortalidad perioperatoria, identificando la operación no electiva, la edad de 80 años o más, los antecedentes de enfermedad pulmonar y los antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva como variables que conllevan un mayor riesgo de mortalidad perioperatoria.6
Stylopoulos et al desafiaron la idea de que la HPE asintomática debe repararse para prevenir complicaciones potencialmente mortales al defender un enfoque más conservador. Utilizando un modelo analítico de Monte Carlo de Markov, los autores rastrearon una cohorte hipotética de pacientes asintomáticos y mínimamente sintomáticos y los resultados asociados con la reparación laparoscópica electiva y una estrategia conservadora de espera vigilante. Si la progresión de los síntomas es constante y depende de la edad, el riesgo de desarrollar síntomas potencialmente mortales para un paciente de 65 años es del 18% o del 1,1% anual.7 Suponiendo una mortalidad por cirugía de urgencia del 5,4 % a partir de los datos agrupados y la base de datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados (NIS, por sus siglas en inglés), entonces el riesgo general de muerte por conducta expectante fue de aproximadamente el 1 %, similar al cálculo combinado del 1,38 % para la reparación laparoscópica electiva.7 La espera vigilante fue la estrategia de tratamiento óptima para el 83% de los pacientes del análisis.
Aunque la hernia paraesofágica se reparó inicialmente mediante un abordaje transabdominal o transtorácico abierto, la reparación laparoscópica se ha convertido en el estándar de atención. Los beneficios de la reparación laparoscópica de la HPE incluyen menos dolor postoperatorio, menor duración de la estadía, recuperación más rápida y mejora en la calidad de vida.8 Los pacientes que se someten a la reparación laparoscópica de una hernia paraesofágica también tienen menos complicaciones generales, menos necesidad de cuidados intensivos en la unidad y menos reingresos a los 30 días, además de los beneficios antes mencionados.9 Mungo et al examinaron la base de datos del NSQIP que incluía a 8186 pacientes que se habían sometido a una HPE (laparoscópica frente a abierta) y descubrieron una mortalidad global a los 30 días del 0,92% (2,6% abierta, 0,5% laparoscópica) con una morbilidad significativamente menor en la reparación laparoscópica, incluso después de ajustar los casos emergentes.10 Fullem et al se hicieron eco de estos hallazgos después de examinar la base de datos NIS (23.514 pacientes) y concluyeron que la reparación laparoscópica se asocia con una menor mortalidad en comparación con un enfoque abierto en la reparación de PEH sin complicaciones (0,57% frente a 1,34%).11
La adición de una funduplicatura después de la reparación ayuda a minimizar los síntomas de reflujo postoperatorio. A pesar de que la reducción de la hernia y la movilización del estómago a una posición anatómica normal por sí solas reducen significativamente los síntomas de reflujo (54,6% a 18,2%, P = 0,011), la adición de una funduplicatura muestra una reducción aún más sustancial de estos síntomas (67,7% a 5,4%, P < 0,001).12 La funduplicatura no tiene ningún impacto en la reducción de la recurrencia de la hernia, a pesar de que se ha postulado que la envoltura ayuda a anclar el estómago dentro del abdomen. Se debe evitar la funduplicatura en pacientes con disfagia preoperatoria o manometría anormal sugestiva de dismotilidad esofágica.
La reparación de la hernia paraesofágica proporciona a casi dos tercios de los pacientes un alivio completo de los síntomas y mejora significativamente la calidad de vida.13 Lidor et al encontraron una mejora significativa en las puntuaciones de calidad de vida después de la reparación quirúrgica. Todos los síntomas individuales mejoraron significativamente, excepto la saciedad temprana, las náuseas, el dolor al tragar y la hinchazón/gases a los 36 meses.14 Estos síntomas aún mostraron mejoría, aunque no fueron estadísticamente significativos. Casi todos los pacientes con síntomas postoperatorios de acidez estomacal se controlan fácilmente con terapia PPI y muy rara vez requieren una nueva operación.
La desventaja de la reparación laparoscópica en comparación con un abordaje abierto es una tasa más alta de recurrencia radiográfica. Se cree que la cirugía abierta facilita el desarrollo de adherencias que pueden anclar el estómago en una posición intraabdominal. La reparación laparoscópica tiene una recidiva radiográfica estimada de alrededor del 27% a 1 año, pero muy raramente estas recidivas son sintomáticas y requieren reintervención.14 Algunos estudios han sugerido que la adición de una gastropexia ayuda a reducir las tasas de recurrencia, pero la evidencia es contradictoria.14-16 Un metanálisis de las reparaciones con malla laparoscópica demostró mejores tasas de recurrencia de hernia en comparación con la reparación primaria (12,1% frente a 20,5%).17 Incluso cuando se restringió a estudios con al menos 2 años de seguimiento, hubo una disminución de la tasa de recurrencia (11,5% frente a 25,4%).17 Sin embargo, no todos los estudios pudieron replicar el hallazgo de que la reparación con malla biológica reduce la recurrencia a largo plazo. Oelschlager et al encontraron que las tasas de recurrencia a los 6 meses fueron más bajas en el grupo de malla, pero no hubo diferencia entre la reparación biológica de la malla y la reparación crural primaria a los 5 años.18 El uso de mallas y la seguridad de su uso también han sido objeto de debate. Un análisis de la base de datos NSQIP no encontró diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad a los 30 días ni en la morbilidad secundaria en las reparaciones laparoscópicas con y sin colocación de malla.19 Se debe considerar la reparación de la malla cuando los músculos crurales están demasiado atenuados para la reparación primaria.
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO FINAL:
A. ESCISIÓN DE LA MASA HEPÁTICA:
Hemangioma cavernoso con infarto y esclerosis. No hay evidencia de malignidad.
HISTORIA CLÍNICA:
Hernia paraesofágica, por cierto, se encontró masa hepática.
ESPECÍMENES PRESENTADOS:
A. ESCISIÓN DE MASA HEPÁTICA
DESCRIPCIÓN BRUTA:
A. La "masa hepática" recién etiquetada recibida es un tejido de 2,7 x 2,6 x 1,8 cm, firme, predominantemente finamente encapsulado de color rosa tostado. El margen de resección cauterizado está entintado de azul y el resto de la muestra está entintada de negro. El espécimen se secciona en serie para revelar una superficie de corte sólida moteada de color blanco tostado a color rosa tostado con áreas punteadas dispersas de hemorragia. El espécimen se presenta íntegramente en casetes A1 a A6.
Se utilizó un equipo laparoscópico estándar con malla no absorbible disponible.
No tenemos nada que revelar.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- Stylopoulos N, Rattner DW. La historia de la cirugía de hernia de hiato: de Bowditch a la laparoscopia. Ann Surg. 2005; 241(1):185-193. doi:10.1097/01.sla.0000149430.83220.7f.
- Maziak DE, Pearson FG. Hernia de hiato masiva (paraesofágica). En: Patterson GA, Cooper JD, Deslauriers J, et al, eds. Pearson's Thoracic and Esophageal Surgery. 3ª ed. Filadelfia, Pensilvania: Churchill Livingstone; 2008:233-238.
- Skinner DB, Belsey RH. Manejo quirúrgico del reflujo esofágico y la hernia de hiato. Resultados a largo plazo con 1.030 pacientes. J Cirugía Cardiovasca Torácica. 1967; 53(1):33-54.
- Hernia paraesofágica encarcelada: una emergencia quirúrgica. Am J Surg. 1973; 126(2):286-291. doi:10.1016/S0002-9610(73)80165-5.
- Augustin T, Schneider E, Alaedeen D, et al. La cirugía de emergencia no predice de forma independiente la mortalidad a los 30 días después de la reparación de la hernia paraesofágica: resultados de la base de datos NSQIP de la ACS. J Gastrointest Surg. 2015; 19(12):2097-2104. doi:10.1007/s11605-015-2968-z.
- Ballian N, Luketich JD, Levy RM, et al. Regla de predicción clínica para la mortalidad perioperatoria y la morbilidad mayor después de la reparación laparoscópica de la hernia paraesofágica gigante. J Cirugía Cardiovasca Torácica. 2013; 145(3):721-729. doi:10.1016/j.jtcvs.2012.12.026.
- Stylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW. Hernias paraesofágicas: ¿operación u observación? Ann Surg. 2002; 236(4):492-501. doi:10.1097/01.SLA.0000029000.06861.17.
- Draaisma WA, Gooszen HG, Tournoij E, Broeders IAMJ. Controversias en la reparación de hernia paraesofágica; Una revisión de la literatura. Surg Endosc. 2005; 19(10):1300-1308. doi:10.1007/s00464-004-2275-3.
- Nguyen NT, Christie C, Masoomi H, Matin T, Laugenour K, Hohmann S. Utilización y resultados de la reparación laparoscópica versus abierta de la hernia paraesofágica. Am Surg. 2011; 77(10):1353-1357. https://www.ingentaconnect.com/content/sesc/tas/2011/00000077/00000010/art00018.
- Mungo B, Molena D, Stem M, Feinberg RL, Lidor AO. Resultados a treinta días de la reparación de la hernia paraesofágica mediante la base de datos NSQIP: ¿debe la laparoscopia ser el estándar de atención? J Am Coll Surg. 2014; 219(2):229-236. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2014.02.030.
- Fullum TM, Oyetunji TA, Ortega G, et al. Reparación de hernia de hiato abierta versus laparoscópica. JSLS. 2013; 17(1):23-29. doi:10.4293/108680812X13517013316951.
- van der Westhuizen L, Dunphy KM, Knott B, Carbonell AM, Smith DE, Cobb WS. La necesidad de funduplicatura en el momento de la reparación laparoscópica de la hernia paraesofágica. Am Surg. 2013; 79(6):572-577. https://www.ingentaconnect.com/contentone/sesc/tas/2013/00000079/00000006/art00016.
- El Khoury R, Ramírez M, Hungness ES, Soper NJ, Patti MG. Alivio de los síntomas después de la reparación laparoscópica de la hernia paraesofágica sin malla. J Gastrointest Surg. 2015; 19(11):1938-1942. doi:10.1007/s11605-015-2904-2.
- Lidor AO, Steele KE, Stem M, Fleming RM, Schweitzer MA, Marohn MR. Calidad de vida a largo plazo y factores de riesgo de recurrencia después de la reparación laparoscópica de la hernia paraesofágica. JAMA Surg. 2015; 150(5):424-431. doi:10.1001/jamasurg.2015.25.
- Poncet G, Robert M, Roman S, Boulez JC. Reparación laparoscópica de hernia de hiato grande sin refuerzo protésico: resultados tardíos y relevancia de la gastropexia anterior. J Gastrointest Surg. 2010; 14(12):1910-1916. doi:10.1007/s11605-010-1308-6.
- Ponsky J, Rosen M, Fanning A, Malm J. La gastropexia anterior puede reducir la tasa de recurrencia después de la reparación laparoscópica de la hernia paraesofágica. Surg Endosc. 2003; 17(7):1036-1041. doi:10.1007/s00464-002-8765-2.
- Müller-Stich BP, Kenngott HG, Gondan M, et al. Uso de malla en la reparación laparoscópica de hernia paraesofágica: metanálisis y análisis riesgo-beneficio. PloS Uno. 2015; 10(10):E0139547. doi:10.1371/journal.pone.0139547.
- Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter J, et al. La prótesis biológica reduce la recurrencia tras la reparación laparoscópica de la hernia paraesofágica: un ensayo multicéntrico, prospectivo y aleatorizado. Ann Surg. 2006; 244(4):481-490. doi:10.1097/01.sla.0000237759.42831.03.
-
Kubasiak J, Hood KC, Daly S, et al. Mejores resultados de los pacientes en la reparación de hernias paraesofágicas mediante un enfoque laparoscópico: un estudio de los datos del programa nacional de mejora de la calidad quirúrgica. Am Surg. septiembre de 2014; 80(9):884-9.
- Daly S, Kumar SS, Collings AT, et al. Directrices de SAGES para el tratamiento quirúrgico de las hernias de hiato. Surg Endosc. 2024; 38(9):4765-4775. doi:10.1007/s00464-024-11092-3.
- Kumar, S.S., Rama, M., Koeneman, S. et al. Morbilidad y mortalidad tras la reparación de hernia de hiato en pacientes geriátricos: un estudio multicéntrico en red de investigación. Surg Endosc 38, 3999–4005 (2024). doi:10.1007/s00464-024-10956-y.
Cite this article
Cassidy D, Rattner D. Reparación laparoscópica de hernia paraesofágica. J Med Insight. 2024; 2024(126). doi:10.24296/jomi/126.
Procedure Outline
Table of Contents
- Neumoperitoneo logrado a través de una aguja de Veress y posterior colocación de un puerto de cámara supraumbilical bajo visualización directa.
- Colocar el trocar de instrumentos del lado izquierdo
- Retraer el segmento lateral izquierdo del hígado
- Lugar Segundo/Tercer Trocares Completando Triángulo
- Diseccionar el ligamento gastrohepático
- Siempre debe estar consciente de la posibilidad de un accesorio o reemplazo de la arteria hepática izquierda dentro del ligamento gastrohepático.
- Diseccionar el saco de la hernia de Crus izquierdo
- Diseccionar el saco de hernia de Right Crus
- Diseccionar la cara posterior del saco herniario
- Identificar el nervio vago posterior
- Transecto de arterias gástricas cortas
- Diseccionar el saco de la hernia de la mayor curvatura del estómago
- exponer el esófago cefálico al saco e identificar el nervio vago anterior
- Diseccionar el estómago de la capa interna del saco herniario
- Escisión del saco herniario
- Continuar Disección del saco herniario del estómago
- Diseccionar la curvatura menor del estómago
- Movilización adicional del esófago
- Diseccionar el tejido de la pleura mediastínica de la columna vertebral/aorta
- Coloque los bucles azules de la embarcación alrededor de GE Junction
- Utilice el Endoloop para rodear el bucle del vaso azul para proporcionar la retracción de la unión GE del estómago.
- Continuar Disección del saco herniario posterior del estómago
- Diseccionar el extremo inferior de los crus izquierdos
- Técnica combinada de anudado extracorpóreo e intracorpóreo
- El cierre del crus se realiza por detrás del esófago utilizando una sutura comprometida con 0-Ethibond en una aguja recta.
- De manera extracorpórea, se lanza un medio punto 6 veces para formar un "nudo corredizo extra apretado".
- Se utiliza un nudo intracorpóreo para completar el nudo cuadrado durante el cierre crural.
- Asegúrese de que el esófago esté disecado y alargado
- El cierre del hiato en la forma mostrada (3 cm en el abdomen) aumenta la longitud del esófago intraabdominal mediante la transposición del orificio del hiato cefálico
- Alinear las arterias gástricas cortas
- Alinee las arterias gástricas cortas a lo largo de la parte superior de la funduplicatura.
- Fundoplicatura realizada con una puntada de seda de 5,5 pulgadas.
- Gastropexia posterior
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, soy el Dr. David Rattner. Hoy vamos a reparar una hernia paraesofágica, por vía laparoscópica, en una mujer de 85 años cuya principal queja es la disfasia. Es un caso muy complejo que ha tenido mucha evaluación preoperatoria. Definitivamente tiene un trastorno de la motilidad esofágica. Realmente no ha respondido muy bien a los tratamientos habituales, y tampoco ha respondido a las inyecciones de Botox u otras cosas que uno podría hacer para tratar la acalasia o la dismotilidad. Hay una sensación entre sus médicos de referencia, y estoy de acuerdo con ella, de que hay un componente mecánico en su disfagia causada por la hernia paraesofágica. Así que vamos a reparar esto por vía laparoscópica, y espero que ella tenga una buena respuesta a ello. Así que lo que haremos es configurar todo por vía laparoscópica, exponer el hiato y luego desmontar el saco herniario que separa el peritoneo parietal de la pleura mediastínica. Una vez que averigüemos si podemos reducir su estómago sin ninguna tensión, recortaremos el saco de la hernia, repararemos el hiato y, en su caso, puedo hacer la más mínima de las funduplicaturas, más una gastropexia que una funduplicatura per se. Dado que tiene una disfagia tan severa, realmente solo queremos enderezar las cosas anatómicamente y dejarlo así. Si tiene algún reflujo después, lo trataremos médicamente.
CAPÍTULO 2
Vamos a tener un cuchillo, por favor. Por lo tanto, una de las cosas importantes de hacer una hernia paraesofágica, o cualquier caso de esófago en el que vaya a estar alto, es no poner el trócar en el umba, el ombligo. Colócalo a la izquierda de la línea media y cefálico hasta el ombligo. Cada persona tiene un tamaño y forma diferentes, por lo que debe ser individualizado. No creo que haya una fórmula que se adapte a todos los pacientes. Un poco más al revés, por favor. Eso es colon. Ese es su colon, sí. Sabes qué, pongamos el tuyo primero porque puedes tomar un agarrador y empujarlo hacia abajo, y luego puedo meterlo mejor. Cuchillo a Steven. Línea, obviamente. Sí, justo ahí. Está bien, vamos a tener un 12, por favor. Vamos a poner el siguiente mientras estás allí con un cuchillo en las manos. Aquí es donde está la costilla, ¿verdad? No tiene un trocar de 12 milímetros. ¿Por qué no tomas esto?, toma un agarrador intestinal. Tendré un cuchillo, por favor. Esto tendrá que funcionar. Debería ser prefecto. Bien, vamos a tener al Alien ahora, por favor. Y luego el retractor hepático. Levantas ese hígado con tu agarre. Ahí lo tengo. Eso es interesante. Sí, no sé qué es eso. Se parece un poco a un angioma o algo así. No sé qué es eso. Es interesante, quiero decir... Déjalo de ahí, tal vez... tampoco sé qué es, pero creo que podríamos sacarlo con un poco de bisturí armónico. Está bien, solucionemos su problema principal primero, y hagámoslo al final, ¿de acuerdo? Porque creo que sería un error si hiciéramos eso y tuviéramos un problema. Sí, exactamente. Bien. Cuchillo a Steven. Línea de entrada aquí. ¿Justo debajo de la costilla? Sí, justo debajo de la costilla. Debes configurar tus trócares de manera que haya un triángulo entre el trócar óptico y el tuyo que el cirujano va a operar con su mano derecha e izquierda. Déjame tener un agarrador, por favor, y un armónico. Y gira la mesa hacia mí, por favor.
CAPÍTULO 3
Y vamos a ver cuánto de esto se reduce primero. ¿Alguna vez agarras el viscoso en sí? Claro, absolutamente, no hay problema, siempre y cuando no ejerzas una fuerza o un estrés excesivos, no va a bajar fácilmente. Está bien, bien. Está bien, olvídalo. Vamos a tirar de esto de esta manera. Muy bien, Harmonic, por favor. Ni siquiera necesitamos eso. Primero vamos a abrir este ligamento gastrohepático. ¿Puede la mesa bajar o no? Está bien, Steven, quiero que agarres aquí mismo. Eso es bueno, gracias. Solo tenemos un agarrador. Está bien, sí. Agarre romo a Steven. Cambiaré cuando termines con esta fase. Si pudiera agarrar cualquier cosa... Así que esto es... Acércate, por favor. No. Van a estar, las ramas vagales van a estar corriendo por aquí, probablemente. Ya veo. ¿Toda esa cosita blanca de ahí? Bueno, es difícil verlos, sí, pero tienes razón. Probablemente esté en esa cosa blanca. ¿Por qué no cambias tu pinza ahora? Agarrador, por favor. Agarraré la grasa allá arriba. Acércate con la cámara. Agárralo ahí mismo. Eso es perfecto. Bien. Así que siempre, lo que haces es tomar este pliegue de tejido. Tire a la derecha en el - sí. Eso es excelente. Es una gran jugada. Acércate un poco más todavía, ahí vamos. Bien. Eso es lo que queremos. Incisión en el saco. Así que comenzaremos a incidir el saco de la hernia aquí. Trata de dejar el músculo donde Dios lo puso. Así que, por lo general, se pueden obtener unos 270 grados por aquí. Está bien, ¿por qué no agarras aquí mismo, de acuerdo? Está bien, eso es excepcional. Voy a despegar eso suavemente hasta que consigamos un buen avión que vaya aquí. Voy a tratar de mantener esta hemostasia el mayor tiempo posible. Qué bueno. Ese es un buen saco. Hay algunas fibras musculares incluso aquí abajo. Sí, eso es crus. ¿Por qué no operas? Vamos a intercambiar lugares aquí, y quiero que agarres esto y de alguna manera lo bajes hacia abajo, bueno, tal vez no todavía. Todavía no hemos llegado a ese punto, Steve. Muy bien, eso es probablemente el diafragma allí. ¿Ese músculo? Lo haremos, es crus que está un poco deshilachado, y se ha caído al saco aquí, creo. Trata de poner todo eso de vuelta de donde vino. Bajemos por aquí. Queremos estar justo debajo de aquí. Solo un poquito más cerca. Simplemente saquen esas cosas de aquí, para que podamos ver hacia dónde vamos aquí. Eso es bueno ahí. ¿Quieres ver el músculo crus, o es solo una consecuencia inevitable de... Me parece bien. Simplemente está ahí, no hay nada en el medio. Ya sabes, ella es... simplemente no hay nada allí, así que estoy bien con esto. Consigue esta pequeña banda aquí. Oh, ella es frágil. Solo tira de él, tira de él, ya sabes, agarra el estómago y tira de eso un poco hacia abajo para que pueda obtenerlo. Eso es excelente. Así que tiremos, miremos hacia abajo a las 6 en punto mientras estamos allí. Vamos a agarrar, ¿por qué no agarras aquí abajo y tiras de eso? Agarraba, agarraba, ya sabes, eso es bueno porque tengo que diseccionar incluso eso. Así que tal vez yo... Más arriba, ¿verdad? Creo. Solo necesito poder ver el margen de los crus ahora mismo sin meterme en el estómago, así que creo que esto es todo aquí. Pleura justo ahí. Así que este saco de hernia. Va a entrar en el estómago muy pronto, así que miremos hacia atrás aquí y quedémonos en el músculo. Acércate, por favor. El saco herniario está en el crus. Bueno, el saco herniario es el peritoneo y la pleura. Correcto, y es por eso que cuando lo divides ves el músculo y los crus. Correcto, exactamente. Porque ahora mismo estás dividiendo el saco herniario. Sí. Sí. Peritoneo. Y ahí es donde entra el estómago aquí. Ven a través de esto allí mismo de esa manera. No nos duele el estómago, con suerte. Tal vez sea un gástrico corto que llegará en breve. Así que esta pequeña banda de aquí tiene que irse. Esto puede ser un estómago corto aquí, así que agárrelo, si solo sostiene suavemente el estómago, gírelo hacia mi estómago, hacia la derecha del paciente. Está bien. Detente ahí mismo, no tiene por qué ser difícil. Ahora, detengámonos ahí por un segundo. Vayamos al lado derecho. Vamos a agarrar el saco de hernia aquí arriba. Agarra eso. Acércate con la cámara. Está bien. Vamos a ponerlo en práctica. Bien. Eso es excelente. Solo un poco más cerca si pudieras. Viniendo aquí. Voy a tirar del estómago un poco más para que podamos ver esto mejor. ¿Nos vamos a ahogar con esto? Sí, te lo voy a dar. ¿Por qué no aceptas esto? Bien, eso es bueno allí. Bien. Aquí, simplemente despéguelo. Eso es un epiplón menor. El saco es esta capa de aquí. Quita esto justo abajo, por ahí. Bien. Tira de eso hacia ti y hacia los pies. Miremos hacia abajo en esta esquina aquí y veamos lo que podemos ver. Ahora deshazte de eso. Esas ramitas blancas probablemente sean vagos, ¿verdad? Así es, sí. La embarcación allí mismo, desprendiéndose. Sí. Los otros crus deberían estar justo donde estoy empujando, deberían estar justo allí. No estoy seguro. Oh, ahí está. Eso sí que es experiencia. Yo no lo vi. Simplemente lo sabía, se trata de dónde debería estar. Así que, de nuevo, tú - sólo tratas de diseccionar la crura en sí - el saco en sí mismo - y no preocuparte por todas las otras estructuras porque tú... es una especie de suma por resta; Una vez que se resuelven esas cosas, se puede averiguar dónde está el esófago: el vago y todo eso. Miremos hacia este lado de aquí. Sí. Así que eso debería ser tomable. Así que aquí. Eso será en la parte posterior del esófago, justo allí. Vayamos aquí arriba y veamos qué es esto. No vi el mismo saco peritoneal y herniario porque estás dentro del saco herniario. No, no, no lo estamos. Este es el saco de hernia peritoneal justo ahí. Esto es solo algo mediastínico, y solo estoy buscando el vago posterior, que aún no veo del todo. Creo que esto podría ser todo, corriendo justo en la aorta allí mismo y subiendo. De hecho, eso es todo. Sí, lo parece. Sí, eso es todo. Es interesante cómo realmente no se une al cuerpo del esófago. No es así, no lo hace, pero esto es todo aquí, ¿de acuerdo? Así que eso es importante. Bien. Esto es todo, lo que vamos a hacer aquí, todo lo que puede salir aquí. Eso no es nada. Así que lo siguiente que tenemos que hacer, probablemente, es eliminar los gástricos cortos. Detengámonos aquí, Steve. Suéltame. Y luego lo que tenemos que hacer es quitar los gástricos cortos, y luego tenemos que cortar el saco herniario. Bien, vamos a agarrar por aquí. ¿Usted, extirpa todo el saco de hernia? Voy a extirpar una gran cantidad. Vamos a bajar un poco esto de la mano. Detente aquí. Entonces lo bueno es que si tienes una hernia tan grande, los gástricos cortos son largos. No son cortos. Sí, claro. Largo gástrico entonces. Si quieres ser así, sé así. A ver si me importa. La pregunta es cómo vamos a volver a juntar esta maldita crura. Ese va a ser el reto. Está bien, un poco más cerca para mí. Bien, subamos la curva mayor ahora, ¿de acuerdo? Suelta lo que estás sosteniendo. Empieza a trabajar para subir hasta aquí. Agarra el estómago aquí mismo por mí. Bien. Simplemente tire suavemente hacia abajo. Dime que esto no va a querer bajar libremente. Voy a ser muy infeliz. Parece que nunca lo hace. Está bien, ¿por qué no sostienes el saco aquí mismo? Por lo general, una vez que levantas el saco, estás bien. Quiero que lo saques hacia el cuadrante superior izquierdo, por favor. Eso es bueno así. Bien. Así que ahora, está bien. Así que está en dos capas. Voy a despegar el saco del fondo del estómago y averiguar dónde está la unión transgénica. Todo eso también va a tener que irse, ¿verdad? Así que lo que estás dividiendo allí con el Armónico es... Saco herniario. Sí. Saco herniario. Vamos a este lado, este lado anterior. Sí, esto es, es muy confuso. ¿Así que no siempre se disecciona fuera del saco? ¿A veces estás dentro del saco? No, he diseccionado, he diseccionado fuera del saco todo lo que he podido, así que ahora tengo que sacar el saco del estómago para liberarlo aquí. Ya veo. Probablemente, el estómago está retorcido aquí por el saco, por lo que no puede restaurar totalmente la anatomía normal hasta que se deshaga del saco. Mira cómo esto solo quiere detenerlo aquí, así que agárrate. Está bien, en realidad, sabes qué, sigamos donde estás. Me gusta dónde estás primero. Primero haremos esa capa. Acércate. Así que el saco en realidad mantiene el... Exactamente, exactamente. Compruébalo primero. Entonces nos detendremos. Saca un poco de esto aquí. Trata de hacer esto bien aquí. Allí hay una pequeña vena posterior. Eso sigue ahí, ¿verdad? Esto es un saco, tienes razón. Eso es solo un saco con un corto gástrico. Exactamente. Acércate, por favor. Así que estás separando el saco del estómago. Tratando de hacerlo con mucho cuidado, sí. Sí, estoy preocupado por este lugar de aquí. Creo que todo eso fue una tontería, quiero decir, pude ver el Armónico a través de él todo el tiempo, pero aún así, es un poco extraño. Bueno, mira esto, creo que el saco es, esto es el esófago. Esto es... miren, esto está claro, así que eso tiene que ser capaz de ir. Sí. ¿Le preocupa que haya sido músculo esofágico? No sé. Quiero decir, mira, eso está claro. Sí, sí, sí. Creo que el músculo esofágico está en realidad un poco más arriba, pero simplemente tomaremos esto, seguiremos avanzando por aquí. Honestamente, creo que estos son más difíciles que los Ivor Lewis en muchos aspectos. Bueno, sí, quiero decir, aquí no hay anatomía. ¿Así que crees que estás a través del saco posterior allí? Esa es la parte posterior del saco. ¿Y lo estás cortando, así que el mediastino está detrás de ti? Sí, creo que sí. Aquí es donde diseccionamos antes, ¿ves? Correcto, eso es mediastino. Correcto, así que hace esta pleura o peritoneo. Sí. Solo tratando de obtener el peritoneo. Sí. Los que he visto en los que se ve una pleural, en realidad se puede ver una especie de línea blanca, ¿sabes? Sí, por supuesto. Mira que está el interior de esto, ¿de acuerdo? Volvamos aquí abajo. Quedémonos donde estás por un segundo. Tire de la cámara hacia atrás. Miremos aquí abajo, y liberemos el resto de este fondo de ojo. Esta parte posterior del saco aquí. Libera el fondo del saco, sí. Así que veo, creo que todo... Eso es cruzar los crus aquí mismo debería ser capaz de ir. Así que ese es el lado de la cuestión. Ahora, Uds. se aferran a lo que Uds. tienen por un segundo porque... ¿ven?, si yo traigo esto aquí... Así que aquí está el borde del saco. Ahí está el vago anterior. Interesante. Esto es gradoo. Eso puede ir. Muy bien. En realidad, eso no es tan malo de un PH. El que hice la semana pasada con Anna fue mucho peor, cerca de la carina. Solo hay que tener cuidado con la pared esofágica. Sí. Simplemente se cuela en ti con bastante rapidez. Coloque el visor un poco más lejos, por favor. Pon todas las cosas de gury aquí. Pensé que no era necesario dejar el alcance para esto. ¿Qué es eso? ¿Te das cuenta de que no necesitas soltar el alcance para esto? La mayoría de las veces, no. Es decir, estamos todo el camino hasta el arco aórtico. Puedo sentirlo. ¿Puedes sentir el arco? Bueno, allá arriba. Retrocedamos por un segundo y veamos esto de nuevo. Tire del visor hacia atrás durante un minuto. Está bien, ¿por qué no agarras aquí mismo? Está bien, eso es bueno así. Está bien, bien. Permítanme ver esto por un minuto. Acérquese el visor, por favor. Eso es bueno ahí. A ver si podemos separar esto del esófago aquí o no. Bien, así que ese es el estómago aquí abajo, ¿verdad?
CAPÍTULO 4
Esto está en el estómago, por lo que definitivamente podemos quitar esta parte del saco sin lastimar el vago. Entonces, una vez que haya sacado el saco del mediastino, el paso 2 es en realidad separar el estómago del saco. Sí, me gusta porque no creo que puedas colocar con precisión tus suturas sin él. Sí, porque no se puede ver el cruce de GE. Derecha. Entonces, ¿por qué no lo retomas aquí mismo? Eso es bueno ahí. Está bien, bien. Así que podemos verlo con bastante claridad, estarán de acuerdo conmigo. No se presta suficiente atención a este paso en los libros de texto. Sí, te voy a dibujar un diagrama y decirte que simplemente golpees el saco, muy fácil. Bueno, simplemente dicen resecar - resecar el saco, pero no dicen - o dicen reducir el saco, pero no es solo reducción; Es la separación del saco. Tienes que saber dónde está esto, dónde se detiene el estómago y dónde comienza el saco. Esa es la parte difícil. Porque en realidad son dos: estás fuera del saco para sacarlo del mediastino, y estás dentro del saco para sacarlo del estómago. Sí, bueno, por lo general, se divide en dos capas, que es lo que he hecho aquí, y busco este plano de tejido areolar para tratar de ayudarme aquí. ¿Qué quieres decir con que se divide en dos? Bueno, mira, hay, esta es una especie de capa anterior, la capa posterior que ya dividimos. Venga, sí. Así que esto es, esto, esto es vago aquí mismo. Aquí mismo de nuevo. Así que eso significa que todo el resto de esto podríamos tomarlo. Así que esas cosas podrían irse. ¿No hay una sola capa que rodea radialmente el esófago? Parece que son dos. Me parece que a menudo son dos. Tienes que dividir las dos capas para encontrarlas, si solo te quedas en una, es confuso. Puedes encontrarte cortando de inmediato. Lo que estás cortando allí parece solo una capa. Lo sé, pero eso es porque ya tomé uno. Creo. Bien. Y luego la otra cosa es que no es raro lesionarse el vago anterior a medida que pasas por esto porque no puedes encontrarlo y yo lo veo. Como si ni siquiera pudieras ver realmente Belsey allí. Sí. Así que ahora debería ser capaz de pasar por debajo de todo esto aquí porque está el cruce GE justo donde está unido este saco de hernia, ¿verdad? El cruce de GE podría estar justo allí. Sí. Seguro. Definitivamente es anterior, vago anterior, ¿verdad? Porque... No, es solo porque, mira que está pegado al saco y lo estamos volteando por todos lados. Eso es parte del problema en este momento. Pensé que se suponía que el vago anterior debía entrar en el de Belsey. Que tengo en la mano. Así que ya has tomado el de Belsey. Mira, estoy llegando casi a través de la línea media a la curvatura menor s, menor. Retroceda solo un toque aquí. Belsey's suele estar justo encima del cruce de GE, pero... El de Belsey está en el ángulo entre el fondo y el esófago en el lado izquierdo, pero ahora, mírenlo, desde que me lo quité, está en el saco de la hernia y lo he rotado. Ahora está en el lado correcto. Sí, exactamente. Pero por lo general es anatómicamente a la izquierda. Así es. Como el ángulo de Él. Así es. Vamos a ver si puedo evitar esa embarcación, quitarme más de estas cosas. ¿Los pacientes tienen deterioro de la motilidad de la vesícula biliar por el ... ¿Qué tienes en tus manos ahora mismo? Estoy sosteniendo el estómago. ¿Por qué no agarras aquí mismo? Está bien, ¿por qué no agarras el saco aquí mismo, para que pueda ver si puedo quitármelo sin meterme en estos recipientes aquí? Es posible. De hecho, ha habido estudios a favor y en contra. No le doy mucha importancia. Está bien, solo suéltalo por un minuto, ahora. Solo toma el estómago de esta manera. Así que puedes ver que prácticamente despejamos todo el cruce de GE ahora. Entonces, ¿qué vamos a hacer con... entonces el vago tiene que estar regresando a la curva menor, ¿verdad? Ahí es donde están los nervios de Latarjet. ¿Por qué no agarras aquí mismo? Ahí mismo, digamos. Está bien, ponla en estiramiento. Bien, y mira que el vago, creo, tiene que estar girando. Todo esto es cosa del saco. Retrocede solo un toque. Así que deberíamos ser capaces de cortar todo esto directamente hacia el vago, porque el vago tiene que volver a la curva menor, ¿de acuerdo? Así que todo esto debería poder desaparecer. El Latarjet va al píloro, ¿verdad? El antro y el píloro, sí. Por lo tanto, corre a lo largo de la grasa de menor curvatura y menor curvatura. Alejarse de él a una distancia bastante generosa debería preservarlo. No hay forma de que pueda ir aquí porque esto no va a ninguna parte. Sí.
CAPÍTULO 5
Bien, ese es el saco herniario. Está bien, ahora, no. Veamos lo que tenemos aquí. Rodear. Gira la base. Tira de eso un poco. ¿Puedo recuperar ese armónico, por favor? Así que tenemos la mitad anterior del saco. Todavía no hemos hecho mucho con la parte trasera, que está justo aquí. Bien, tomemos estas pequeñas cosas fibrosas y deshagámonos de ellas. Acércate. ¿Dónde está el saco y dónde no está el saco? ¿Dónde está ahora el vago posterior? Pensé que iba a estar allí abajo, en alguna parte. Bueno, eso parece ser todo ahí abajo. Muy sospechoso. Muy sospechoso. Oh, pero esto es, ¿sabes qué?, creo que es todo el camino hasta aquí. ¿Ves esto, saliendo de la aorta? Está todo el camino hasta aquí. Cielos. Así que no será fácil de embolsar. Vamos a ver si podemos liberar esto un poco aquí. Creo que podría darnos... Cortar a través de todo eso porque creo que esto es solo una tontería mediastínica, no creo que esto sea algo significativo. Creo que el saco herniario está arriba. Sí. El saco está frente a nosotros aquí. ¿Ven?, ahí está la aorta allí mismo y luego la vista. Bien, veamos estas cosas aquí. Esto siempre es sangriento aquí, sigue con esto. Mira, todas estas cosas pueden ir allí mismo si puedo maniobrar para entrar. Vamos. Aquí vamos. Bien. Vamos a subir aquí. ¿Qué es esto aquí? ¿Dónde está su esófago en todo esto? Así que ahí está el vago anterior. Aquí está el vago posterior. El esófago está justo aquí, creo. Puedes dar la vuelta casi en cualquier momento. Tira un poco hacia atrás. Veamos aquí lo que obtuvimos. Muy bien, acércate. Veamos qué es esto aquí. ¿Es este el vago posterior? Esto es lo que estamos diciendo que es vago posterior. Sí. Tu esófago está aquí. Tenemos todo este exceso de tejido que está en el camino. ¿Y eso no es vago posterior allí? Eso es el vago posterior. Este es el vago posterior justo ahí. Sí, exactamente. Y tenemos este otro gradoo con su especie de restos de saco de hernia aquí. Y luego tenemos esta grasa en la curva menor. Retrocede un poco. Así que como puedes ver, eso es todo esto aquí. Es muy sangriento. Realmente no queremos lidiar con eso si no tenemos que hacerlo, y luego esta cosa aquí es este lipoma de la unión transgénica -acércate, por favor- que casi siempre está ahí, y siempre es un dolor de cabeza. Esta cosa de aquí. Y siempre es como la parte posterior, y siempre se interdigita con el músculo esofágico. Sí. Y suele ser como a las 8 en punto en el esófago. ¿Qué es esto de aquí en el que estoy atascado? Esa puede ser otra contribución al vago posterior, ¿verdad? Eso es lo que yo también estoy pensando. Porque hay todos estos anatomos, quiero decir, estaba leyendo todo esto... Miremos hacia arriba. Sigue un poco siguiendo a mi agarrador. Creo que el cuerpo principal del esófago está en realidad al otro lado de este. Está justo ahí, así que ese es el vago. En realidad, esto es columna vertebral, no aorta, ¿verdad? Así que creo que necesitamos... ¿ver estas cosas violáceas aquí? Creo que si dividimos eso, obtendremos un poco más de movilidad. Sí, se está llevando a cabo allí. Creo que la aorta está al otro lado de la columna vertebral. ¿Dónde está la aorta en la columna vertebral? Esta es la columna vertebral de aquí, creo. Es difícil. Plura se desliza de un lado a otro por él. La aorta está en el otro lado, es decir, en el lado izquierdo de la columna vertebral, ¿verdad? Lado izquierdo de la columna vertebral la última vez que lo revisé. ¿Sí? No lo sé con certeza, solo quiero decir, ¿puedes verlo realmente pulsando allí? No puedo verlo pulsando aquí porque lo estoy mirando, estoy mirando las cosas desde el lado equivocado, pero debería estar en ese surco justo ahí. Mira, yo creo que eso es todo lo que vamos a hacer aquí, quiero decir. Estamos buscando problemas. Bien, vamos a rodear el esófago aquí y meter la cosa azul. Agarra eso y simplemente levántate de eso. Todavía tenemos algo de saco aquí con el que tenemos que lidiar. Ya puedo ver la crura. Oh, sí, puedo ver bien la crura. Bien, miremos al otro lado aquí. Solo voy a tener la cosa azul aquí. Oh, gran captura. Vamos a tirar de eso hacia el fémur. Vamos allá. Bien, ahora el bucle, por favor. Quitarme la grasa del camino, pero en realidad puedo intentar ... Sí, ¿por qué no agarras el de atrás, agarra ese? Pongámoslos delante del esófago. Por lo general, hago la X aquí. Eso es parte de mi problema. Está bien, bien. Entiendo. Bien, ahora tira del estómago hacia abajo a través del lazo aquí y tira de él hacia los pies para que podamos subirlo lo más alto posible. Déjame ver si puedo conseguirlo. Quiero decir, está cerca de un desgarro serosa. Acércate con la cámara. No creo. Creo que estás bien. E incluso si lo hicieras, podemos arreglarlo, así que no te preocupes. Muy bien, vamos a agarrarle los dientes ahora a Steven, por favor. Solo agarra estos dos. Acércate. Te irá mucho mejor si estás en un apretón así, sí. Entonces, ¿qué pasa si puedes levantar eso una y otra vez? ¿Cómo se ven las cosas aquí? Consigue este pedazo extra de basura para recortarlo, excepto que no sabemos por dónde corre realmente el vago. Creo que en realidad se puede ver ese vago como allí mismo. No estoy seguro de que eso sea realmente todo porque creo, mira, creo que está bastante cerca. Creo que en realidad no se inclina, y vuelve a entrar. ¿En el hoyo? Creo que se repite. Creo que tenemos nuestro... Sí. Esta cosita. Realmente no podemos recortar eso. Sí. Creo que tenemos la crura. Veamos: una vez que cerremos la crura, esto se verá mucho mejor. Es posible que quiera tomar solo un poco de estas cosas aquí mismo, aunque no demasiado. Entonces, ¿está la arteria gástrica izquierda bastante cerca? Bien, ¿tienes los cero Ethibonds a continuación? Echemos un vistazo a los crus izquierdos desde el lado izquierdo por un minuto. Puedes soltar eso por un minuto. ¿Puedo tener una pinza roma en algún momento? Sí, consigue una pinza contundente. Echemos un vistazo a esta pequeña área de aquí. ¿Ves esta cosa aquí mismo? Esto es, quiero arreglar este fondo en los crus. También tienes que tener cuidado porque la arteria esplénica a veces se eleva hacia adentro. Sé que no parece que sea un problema, pero en realidad, aprendí por las malas. Eso es un pedazo de estómago, ¿verdad? ¿O sí? Muy bien, acerquémonos más para que podamos ver mejor. Así que esta pequeña capa puede ir aquí mismo, de forma segura. ¿Convenir? Seguro. Bien. ¿La arteria esplénica está más adentro mientras que el bazo está en el pecho? No, ¿pero sabes lo que pasa? Porque es tan rizado, quiero decir que puede enroscarse y, de repente, lo encuentras. La otra cosa es que a veces hay un... tomemos esto. A veces hay una arteria frénica que se desprende del esplénico y que corre justo al lado de ese crus, y si comienza a sangrar, es un verdadero problema para detenerlo. ¿Ves, qué te dije? ¿Ven?, hay una gran vasija justo debajo de allí. Podría escribir un libro de lecciones que he aprendido por las malas. Vamos a empujar esto hacia arriba de los crus solo para que pueda ver la parte inferior de esos crus y hacer este primer punto correctamente. Esta es el área que estoy mirando, justo ahí. Sí. Así que solo tienes que empujar hacia arriba aquí, y eso es lo que quiero. Echemos un vistazo por encima de su agarre. Bien. Así que no hay mucho más que conseguir, no creo. A ver, si pongo una puntada ahí, eso es seguro, ¿verdad? Derecha. Bien. Bien.
CAPÍTULO 6
Pruebe el agarrador de dientes en ese bucle y vea si eso nos da una buena exposición. Estos primeros puntos serán duros. El resto será mucho mejor. En realidad, sostén los dos azules ahora mismo. Sí, sí, exactamente, solo tratando de sostenerlo para ti. Oh, está bien, lo tengo. Bien, eso es excelente. Bien, veamos qué pasa si levantas eso una y otra vez. ¿Podemos ver? Sí. Está bien, cóseme por favor. La aorta justo ahí, ¿verdad? Esa es una afirmación verdadera. Bien, vamos a tener la puntada. Está bien, acércate, por favor. Retroceda, por favor. Está bien, puedes dejar que se quede colgado de la cosa azul allí con tu... sí, y luego puedes agarrar tu mano derecha y simplemente romperla... cortar, por favor. Te diré cuándo. Así que esto es un... ¿has visto esto? Básicamente, voy a hacer mi propio Endoloop. Así que es un medio enganche, 8 veces - 6 veces. 2, 3, 4, 5, 6. Bien, ahora difunde las dos cosas. Hazme un chasquido, por favor. Coloque un medio enganche en la parte inferior, todo va en la misma dirección. Así que, esencialmente, es una abuelita con seis lanzamientos entre ellos. Está bien, ahora agarra la cola de esto, por favor. Así que eso es, o es la soga de un verdugo. Suéltame. Bien, ahora expón la pausa para mí. Acércate, por favor. Está bien, Crystal recupera la luz por un segundo. ¿Así que es como el Endoloop? Bueno, es un nudo intracorpóreo, pero aún no es cuadrado. Se va a deslizar a menos que, ya sabes, le ponga algunos nudos cuadrados encima, pero si hay suficiente fricción para sostenerlo. Está bien, tijeras, por favor, para mí. Para que pueda, retroceder en la cámara. Portaagujas vacío, por favor. Acércate, por favor. Y ese es un bocado muy robusto de los crus. Eso es todo lo que tiene. Y la parte más fuerte de la crura, la más profunda, la fascia prevertebral, ¿no? ¿Qué has dicho? La parte más fuerte de la crura es la parte más profunda, la fascia prevertebral. ¿Crees que has llegado hasta allí? Bastante cerca, estoy bastante abajo. Bueno, lo estoy, ya sabes, todo lo que puedas conseguir. No estoy seguro de que lo esté, ciertamente no estoy en las vértebras de ninguna manera, pero... Corta esto, por favor. Bien, entonces lo que haces es cruzarlos. Y hacer un medio enganche. Está bien, y sostienes eso para que esto no gire y luego vas seis veces. 2, 3, 4, 5, 6. Todo eso es en el sentido de las agujas del reloj. Extiende los hilos. Y luego uno más, pero es medio enganche alrededor de una sola hebra, ¿de acuerdo? Así que tienes a la abuela en la parte de arriba, a la abuela en la parte de abajo. ¿Y no importó que te pasaras o te quedaras abajo en la última? Tienes que ir en la misma dirección. Todo tiene que girar de la misma manera. Está bien, levántate. Y así fue. Está bien. Dejemos esto de lado. ¿Y eso es exactamente idéntico al Endoloop? La forma en que... Sí, como el Endoloop, creo. No puedo decir que sea exactamente... Lo es. De hecho, se describe como un nudo de Roeder, R-O-E-D-E-R. Un nudo de Roeder. Si vas a buscarlo. Alemán. Probablemente se pronuncie de manera diferente a eso, pero... Tijeras, por favor. Algunas personas usan el término "Nissen deslizado" cuando hablan del Nissen hasta el estómago. Correcto, así que parece un reloj de arena, casi como una invaginación intestinal. Entonces, el problema con un deslizamiento es solo reflujo recurrente, ¿verdad? Bueno, tienen reflujo recurrente, pero también tienen obstrucción. Es como tener un estómago de dos compartimentos, por lo que las cosas se atascan en el fondo del ojo, y por lo tanto refluye constantemente porque la válvula es incompetente por encima de ella, y se sacian temprano, y se producen vómitos secos. Son casi como una banda gástrica. Exactamente. Exactamente. Por lo tanto, hay que rehacerlos. Todos ellos necesitan ser rehechos. A menos que sean obesos. A menos que no sean muy sintomáticos. Pero ese no es un problema médicamente corregible. Y luego un Nissen herniado, donde toda la envoltura se sube hasta el pecho. Es muy común. Pueden ser o no porque en realidad hay una serie larga. Demister solía hacer Nissens por vía transtorácica y a veces incluso los dejaba en el cofre. Acércate. Y no creo que eso sea lo ideal, pero creo que funcionó. Por lo tanto, es posible que no sea necesario rehacerlo. Correcto. Solo si el paciente es sintomático. Todo depende de los síntomas del paciente. Todo depende de los síntomas del paciente. Está bien, distribuya esto. Te lo mostraré de nuevo. Entonces, estamos girando de esta manera. Lo que para mí es en el sentido de las agujas del reloj, para ti es en el sentido contrario a las agujas del reloj. Y seguimos girando en esa dirección, y en lugar de pasar, o en los dos puntos, solo voy a dar la vuelta al primero. Oh, eso es lo que quieres decir con la misma dirección, derecha, no la misma dirección que tu primer nudo corredizo, la misma dirección que tus nudos renegados. Derecha. Sí, sí, sí. Todo va en el sentido de las agujas del reloj. Sí, sí, sí, sí, sí. Y la otra cosa, ¿viste cómo el hiato tiene forma triangular más que una lágrima? ¿Ves lo grande que es en la parte superior? Eso es malo. Acércate, por favor. Siempre es así, ¿no? No. A veces es más ovalado, en cuyo caso se une mucho mejor. Esto está muy lejos en la parte superior, lo cual es malo. ¿Por qué no usas malla? Bueno, eso es, no me gusta, pero a veces tienes que hacerlo. ¿Qué te parece esa respuesta? ¿Porque hay un espacio anterior? Bueno, es solo que, hasta ahora, los datos no muestran que la tasa de recurrencia sea menor. Especialmente si has hecho esta disección complicada, tienes un montón de superficie en bruto, odias poner... La recurrencia es muy alta sin importar lo que hagas. Sí, quiero decir, ciertamente no me gusta poner malla absorbible. Eso no hace nada, excepto costarle mucho dinero. ¿Pero no pondrías como un Prolene? Ella es buena y relajada, ¿verdad? Está bien, bien. Sí, lo haría, exactamente. Tijeras, por favor. Sabes que depende de a quién le creas. No sucede tan a menudo como se cree. Vuelve, por favor. ¿Haces incisiones relajantes en el diafragma? Eso es lo que estoy pensando. La otra forma de hacerlo es que podemos hacer una incisión relajante en el crus derecho, y deslizarla sobre ella, y luego poner el parche en la incisión relajante. Para cubrir la incisión relajante. Sí. Exactamente. No para tapar el hiato, para tapar la incisión relajante. No. Sí. Así que no obtienes un para-para. De esa manera, la malla no se golpea contra el esófago. Acércate, por favor. Bien. Y la otra cosa que creo es que las prendas son un poco como poner la malla. Porque no usas la malla para cerrar la brecha, pones la malla como una malla de incrustación encima de tu cierre. Acércate. Entiendo. Porque eso no funciona. Si solo cierras la brecha, no funciona. No es diferente de nada. Sí, no. Muy bien, coser, por favor. ¿Qué tan apretado hay que cerrar la crura? No se trata en muchos de los libros. Bueno, hay un dedo de ancho... Porque he oído que quieres un poco de espacio. Bueno, quieres un poco de espacio, ¿verdad? Porque de lo contrario, el esófago - ¿Y la razón por la que quieres espacio es qué? Para que no tengas disfagia. Se puede dilatar una funduplicatura. No se puede dilatar un cierre crural. Pensé que era para que no quieras una torcedura en el ángulo del esófago. Bueno, si Uds. miran, el costado, Uds. pueden ver, habrá una torcedura. Así que no es un problema de perversidad, es un problema de disfagia. Sí, retrocede. Ahora nos estamos acercando mucho al cava. Ese es el problema con esta incisión relajante del lado derecho aquí arriba. Vas a estar justo en el cava. ¿Entonces el cava está ahí? Sí, ese es el cava justo ahí. Mira, ese es el borde del cava justo ahí. Así que estamos a 1 cm de distancia en este momento. Pensé que era esa cosa blanca de aquí. Esto es todo, esto es todo aquí arriba. Sí, a eso me refiero. Y está aquí también. Sí, sí, está bien. Cuando señalaste, pensé que estabas señalando... Señalé un poco más abajo. Sí, sí. Eso es interesante. Fascinante. No, es interesante lo mucho que se cuela justo al lado de la pausa, sí, lo sé. Absolutamente. Siempre piensas que está detrás del caudado, pero en realidad viene delante del caudado. Bueno, el caudado está envuelto alrededor de él, ¿verdad? El caudado es como una especie de silla de montar en un caballo en términos del cava. Es increíble lo cerca que está de la parte superior de los crus correctos, sí, y hay una vena frénica que drena en el cava allí mismo. Bueno, puedes verlo ahí mismo. Y cuando rompes eso... Tiene una vena frénica enorme. Lo sé, mucho dolor. Descubrí que algunos de estos PH tienen una vena frénica enorme. Así es. No sé por qué, pero tú eres... he notado lo mismo, y es un mundo de dolor. Chasquido, por favor. A veces se puede entrar en él cuando se bajan los segmentos laterales izquierdos del hígado, ya sabes, haciendo un caso del intestino anterior abierto, incluso entonces es doloroso detener el sangrado. Puedes ir un poco demasiado lejos quitando el ligamento triangular, ahí. Dr. Rattner, ¿cuántos más de estos cree que quiere? Creo que dos, pero no estoy 100% seguro. Vamos a uno por uno, y luego vemos qué lágrimas. Hay un juego de una sola mano para ti. Ahora eso está empezando a parecer, eso está empezando a parecer respetable. Ahora, si eso se mantiene y no se rompe, estamos bien. Voy a conseguir una buena luz, para que podamos ver este nudo tal vez. En realidad, este es un paso importante. Concéntrese aquí en esta área. Corta, por favor. Corta, por favor. Está bien, chasquido, por favor. Este será el último Ethibond, y luego vamos a cambiar a sedas, ¿de acuerdo? Bien. Eso debería estar bien. Sí. ¿Quiere usted que las sedas duren cinco y medio, doctor? Sí, por favor, uno de seis pulgadas, el resto de cinco y media. La otra cosa que es importante aquí es notar cuánta longitud esofágica tenemos ahora en comparación con cuando empezamos. Tenemos un montón. Correcto, es porque realmente hemos transpuesto la pausa. Y cuando empezamos con el cierre crural, es decir, sí, sí. Está bien, eso se ve bien. Muy bien. Se ve bastante bien. Complacido. Empuñadura contundente, por favor. Relájate por un minuto allí. Vamos a volver a poner las cosas en su posición normal, ¿de acuerdo? Así que veámoslo por un minuto. ¿Dejar de lado eso? Simplemente, sí, suelta la garra por un minuto. Vamos a hacer una foto panorámica de la longitud del esófago. Puedo ver que tenemos toda esta longitud que no teníamos antes, ¿de acuerdo? Así que es como dos, dos y medio. Sí. ¿Algo así? No es perfecto, pero es lo suficientemente bueno. Y aquí está el... el vago está aquí arriba en alguna parte. ¿Y dónde dirías que está el cruce de GE? Yo diría que la unión GE está probablemente aquí porque es el ligamento frenoesofágico. Por lo tanto, el saco herniario se adhiere justo en el ligamento frenoesofágico. ¿Dónde está el ligamento? El ligamento es como... creo que es donde cortamos, justo ahí. Quita un poco de estas cosas. El saco herniario se ancla en el frenoesofágico y luego se vuelve cefálico hasta el tórax. Correcto, exactamente. Y todo esto es hernia. Ese es el lipoma del que hablabas. Sí, ese es el lipoma con el que realmente es doloroso lidiar. Así que ahora tienes que ver si puedes envolver. Así que creo que puedo hacer un fundoplay posterior, creo que es solo un Toupet estándar y una gastropexia. Debería estar bien.
CAPÍTULO 7
Así que eso va a ahí. Entonces, si tomáramos algo como esto. Tira de eso. Está bien, ¿por qué no vuelves a agarrar la cosa azul y tiras de ella hacia abajo? Acércate. Siempre que tengas problemas, acércate. Bien. Eso es bueno ahí. Bien. Está bien, retrocede ahora. Vamos a por esto. Asegúrate de que estamos orientados. Así que esa es una buena señal porque es un gástrico corto, que es lo que queremos. Deberíamos tener una línea de gástricas cortas a lo largo de este lado. Es decir, sabes que no eres retorcido. Tira hacia abajo y hacia abajo, justo hacia abajo así. Veamos qué pasa aquí. Especialmente en algo que es una especie de remanente del saco y el vago y la izquierda de Belsey. Bien, creo que esto es así. Permítanme mirar este lado izquierdo un poco más de cerca. Hay un corto gástrico. Allí hay un nivel gástrico corto. Así que quieres ver esa forma: gástricos cortos alineados en la parte superior de esta funduplicatura. Tire de nuevo, hacia abajo, hacia arriba. Se retorció un poco, creo. No estoy loco por eso. Intentémoslo de nuevo. Esa es la pieza que realmente queremos. Así que queremos que esto sea así. Levántalo hacia arriba y hacia arriba. Echemos un vistazo a continuación. Esa es la pieza que quiero justo ahí. Bien, tira hacia abajo hacia los pies de nuevo. Está bien, eso es lo que quiero ahí mismo, creo. Eso es más o menos lo que tenía antes, supongo. Echemos un vistazo al lado izquierdo por un segundo. Déjame hacer esta prueba de lustrabotas. Ahora está recto, ¿ves? Eso es claro. Sí. Está bien, puntada por favor, una puntada de seda por favor y un delfín. Este es el vago anterior justo ahí. Eso tiene que moverse de esta manera. ¿Eso está en todo su espeso? No es de espesor completo. Mira aquí abajo por un segundo. ¿Está esto en todo su espesor? No. Quiero un - quiero un buen bocado robusto. Quiero asegurarme de que no solo me salga un saco de hernia. Ya sabes, es por eso que lo recortas, para que sepas que eres lo que estás obteniendo. No querrás que tenga un grosor completo. Te gustaría ser seromuscular para ser honesto contigo. Bien. Vamos de nuevo a la pausa, por favor. Está bien, ¿por qué no sueltas lo que estás sosteniendo por un minuto allí? Consigue una pinza contundente, por favor. Esto es 5.5 pulgadas, esta puntada. ¿Realmente? Bien. Solo sostén esto, sostén esto justo en esto, simplemente, sí, en algún lugar está bien. ¿Así que simplemente agarraré? Sí. Acércate con la cámara, por favor. Acércate un poco más con la cámara. Acércate. ¿Dirías que todos estos PH tienen un componente de vólvulo? No. Bueno, por definición. Pero no, no, en realidad no, porque algunas de las que llamamos PH son simplemente hernias tipo 3. Son una especie de deslizamiento, un gran deslizamiento, sí, grandes deslizadores. Tijeras, por favor. Otra puntada, por favor. Es muy raro. Tengo uno... No me refiero a un tipo dos, un PH puro, me refiero a un 3. Cuando se trata de un control deslizante plus. Sí. Sí. Como esta patente. Pero esos, a los que llamaré PH, tienen... No todos. No todos. No todos. Acércate, por favor. Esa es esa grasa, ¿verdad? Solo estoy tratando de mantener ese vago de tu lado de las cosas. Sí. Suéltalo por un minuto. Asegurémonos de que no estamos tergiversando nada aquí. Así es como realmente quiere mentir. Y podemos dejar que eso, quiero decir, el vago, me gustaría tener el vago, así que esto, lo sostenga así. Está bien, acércate a nosotros. No me gusta que el vago esté en una puntada. Porque creo que cuando atas el punto, comprimes el vago. No necesariamente se sienta en el túnel. Sí, no sabes si lo estás comprimiendo o no. Permítanme terminar de esa manera. ¿Sabes a lo que me refiero? Sí. Acércate, por favor. Más cerca aún. Eso es bueno, así. Acércate un poquito más, por favor. Eso no es muy bueno. No debería ser un ángulo. Solo trata de no hacerle nada malo al cava o algo así. Cruza esto y esto sería de mala forma. Está bien, tijeras, por favor. Gira el estómago hacia la derecha. Bien. Bien, entonces vamos a... Deberíamos tener eso en el hígado. No. Después de esto necesito 1, 2, 3 más. Cinco y medio, los cinco y medio, ¿de acuerdo? Es como... Sergei ha hablado de lo de la válvula mitral mínimamente invasiva. Sí. Es realmente impresionante. De hecho, lo es. Creo que si tuviera algo realmente malo conmigo, preferiría someterme a una cirugía cardíaca que tener algún tipo de ICP, más definitiva. Sí, bueno, quiero decir, especialmente para la enfermedad de múltiples vasos. Es, y es cada vez más citado, "debatido", pero creo que la literatura es en realidad... ¿Es cada vez más - qué ha pasado con las CABG sin bomba? ¿Es eso...? Fuera de la bomba es ridículo. Va a estar bien, no ese. Esa. No, está bien. Sí, está bien. Déjalo. Estará bien. Muy bien, esta parte está hecha. Lo que obtuvimos son unos 3 centímetros de esófago en el abdomen, un pedículo de saco que tiene el nervio vago que corre por la mitad del esófago, una funduplicatura de Toupet, gastropexia, dos veces posterior, dos veces anterior, y eso debería funcionar. Muy bien, ahora quitemos el retractor del hígado y averigüemos cómo vamos a hacer esto.
CAPÍTULO 8
¿Podemos tener una pinza roma, por favor? Quédate en la cápsula de esto, creo. Supongo que es una lesión benigna. Empuñadura contundente, por favor. Vamos a ver a dónde va esto, dónde está la parte profunda o la parte más profunda de esto. Está bien, entonces... Es muy extraño. Si voy así, puedes empezar a cruzarte justo al lado de mi agarrador, ¿verdad? Y puedes agarrar la cosa blanca allí mismo. Voy a rotar eso para ti. Espera un momento, Steve. Si le doy la vuelta, deberías poder agarrarlo. Está bien, eso es bueno allí. Ahora saca el otro lado. No creo que sea necesario. Déjame hacer una incisión en él. Sí, exactamente. Velocidad lenta. Sigue adelante una vez más. Bien. Creo que casi podría llegar a él desde este ángulo aquí. Oh, Steve, lo que quiero hacer es que gire. Sí, ¿ven?, se volteará así, y luego Ud. puede venir justo a lo largo del borde de él. Sí. Sí. Y creo que puedes llegar a lo largo del borde y simplemente trocear, trocear, trocear. Déjame tener el agarrador de intestinos porque creo que podemos sostenerlo mejor de esa manera. Espera un segundo. Porque creo que realmente esto tiene que ser así. De acuerdo. Sí, mantente en ello. No, eso es lo que pasa. Mira cómo tienes que pasar por un poquito de hígado. Sí. No, todavía no lo estás haciendo bien. Quiero que empieces por aquí abajo, lo voltearé si quieres. Sí. Casi hecho. Tenía razón. 5 minutos fue una buena decisión. Está bien, bien. Muy bien, entonces... ¿Otra puntada? Sí, tú, bueno, espera un segundo. Creo que está saliendo. No, no va a salir. Entonces, solo quiero poner una puntada, ¿de acuerdo? Así que antes de hacer cualquier otra cosa, vamos a dejar esto aquí por un segundo, ¿de acuerdo? Justo debajo de aquí. Vamos a tener el 0 Vicryl, por favor.
CAPÍTULO 9
Te quiero aquí. Pon el primero así. No, no inclines demasiado, pero, ya sabes, algo así. Está bien, asegúrate de que estás en el agujero real de la - o corta una incisión en la piel, ¿de acuerdo? Bien, eso es perfecto. Retrocede. Quédate quieto. Estaba tratando de... Entiendo. Está bien, lo mismo en el otro lado. ¿Aquí? Sí, lo mismo, lo que acabas de hacer, exactamente igual, excepto que vas al otro lado del trocar. Vuelva a colocar el extremo del punto y luego sutura el pasador. Bien, ahora vamos a mover esto así, y vas a entrar casi en el mismo agujero en el que acabas de entrar. Está bien, bien. Entiendo. Suéltame. Ahora vas a hacer lo mismo en el otro lado. Está bien, bien. Muy bien, eso es todo. Ahora, vamos a tener la bolsa Endo Catch. Déjame poner la bolsa Endo Catch allí. Voy a tomar un agarrador de algún tipo, cualquier cosa, cualquier agarre. Ábrelo. Vayamos a algún lugar donde realmente puedas hacer que caiga hasta el fondo de la pinza. Sí. Bien. Está bien, ciérralo. Eso se ve muy bien allí. Encienda las luces de la habitación, por favor. Está bien, está bien. Saca eso.
CAPÍTULO 10
Así que creo que el caso salió muy bien. Pudimos reducir la hernia sin demasiados problemas, identificamos los vagos, tuvimos una buena reparación sólida de la crura. Veremos si su disfagia mejora, y también hemos eliminado una masa hepática descubierta incidentalmente, por lo que es una ventaja adicional. Nada fuera de lo común. Con suerte, la gastropexia aumenta el efecto del cierre crural y su hinchazón mejorará.