Knie-Endoprothetik

KAPITEL 1

Ich denke, es ist sehr wichtig, die präoperative Planung nicht nur vorher bei der Entscheidungsfindung, sondern auch zu Beginn der Operation vollständig zu berücksichtigen. Und die beiden Dinge, die ich gerne mache: Zum einen schauen wir uns die Röntgenbilder an und bekommen ein Gefühl dafür, was wir tun, und bevor wir anfangen, bekommen wir ein Gefühl für das Knie, um zu sehen, wie die Weichteile beschaffen sind. Ich mache gerne einen 3-Fuß-Film - vor allem vom Oberschenkelknochen. Und dann zeichne ich die Linie von der Mitte des Hüftkopfes bis zur Mitte der Trochlea, und dann senkrecht zu dieser Linie gibt uns das, was notwendig ist, um einen mechanisch neutralen Oberschenkelknochen zu haben. Dann zeichne ich eine Linie von der Mitte der Tibia zur Mitte des Talus, und eine Senkrechte zu dieser Linie gibt Ihnen ein Gefühl dafür, wie viel Tibia-Resektion Sie auf der medialen und lateralen Seite durchführen werden. Es sagt Ihnen nicht wirklich den Betrag; es sagt dir nur das Verhältnis, und wenn ich also meine Vergleiche mit meinen eingeschalteten Instrumenten anstelle, schaue ich, ob sie damit übereinstimmen. Die andere wichtige Sache, an die Sie sich hier erinnern sollten, ist, dass Sie nicht im Zentrum der intermalleolaren Distanz sein möchten. Du willst im Zentrum des Talus sein. Daher müssen Sie etwa 5 bis 6 mm medial zum intermalleolaren Abstand sein, um dies zu berücksichtigen. 3 mm ist darauf zurückzuführen, dass das Zentrum des Talus etwa 3 mm medial ist und dann die proximale mediale Tibia weitere 3 mm beträgt. Und das wird Sie davon abhalten, die Tibiakomponente konsequent in Varus zu setzen. Wenn Sie das dann in die Luft jagen, werden Sie sehen, dass wir in diesem Fall ungefähr die gleiche Menge Knochen nehmen werden - wenn nicht sogar ein bisschen mehr auf der medialen Seite als auf der lateralen Seite. Und hier sehen Sie, dass wir ungefähr das Gleiche nehmen, denn sie hat ein - ziemlich ein - a - ein senkrechtes Schienbein, im Gegensatz zu vielen Menschen, die ein Schienbein haben. Auch hier kommt es also nicht auf die Menge an Knochen an, die Sie nehmen, sondern auf das relative Verhältnis. Und eine Sache, die diese nette 66-jährige Dame hat, ist, dass ein Großteil ihrer Krankheit im Patellofemoralgelenk liegt. Obwohl ihr AP-Gelenk nicht schlecht aussieht und sie einige Veränderungen an der Seite hat, denke ich, dass wir sehen werden, dass sie Veränderungen in allen 3 Kompartimenten im Knie haben wird, und unser Plan ist es, einen trikompartimentellen Eingriff durchzuführen. Also den Namen des Patienten, über den wir gesprochen haben. Die Nummer der Krankenakte finden Sie hier. Wir machen einen totalen Ersatz des linken Knies. Es ist als solches gekennzeichnet. Sie befindet sich in Rückenlage. Wir haben unsere Implantate zur Verfügung, wie ich sehe. Flüssigkeiten für die Bewässerung. Wurde eine Antibiotikaprophylaxe durchgeführt? Okay. DVT-Prophylaxe zur Verfügung gestellt? Ja. Das sollte ein bisschen länger dauern, weil wir es aufnehmen, aber nicht zu viel. Keine ungewöhnlichen Schritte. Es wird Routine sein. Bedenken hinsichtlich der Anästhesie? Dilatatoren und Drähte? Pflegeprobleme? Okay, und wir haben die Bildgebung, die wir bereits besprochen haben.

KAPITEL 2

Okay, eines der wichtigen Dinge, über die wir gesprochen haben, ist, dass wir nicht nur das Röntgenbild gemacht haben, sondern auch, um ein Gefühl für das Knie zu bekommen. Mit anderen Worten, ist es ein Varusknie. Handelt es sich um ein Valgus-Knie? Ist es ein verspanntes Knie? Ist es ein lockeres Knie? Hat es eine Flexionskontraktur? Dehnt es sich aus? Und diese Dame, die 66 Jahre alt ist, die hauptsächlich an patellofemoralen Erkrankungen leidet, hat, wenn man sich das anschaut, eine gewisse Schlaffheit. Es ist - und es ist in beide Richtungen. Sie dehnt sich, wenn überhaupt, leicht aus. Sie hat sicherlich keine Beugekontraktur. Wir wollen also ihren distalen Oberschenkelknochen nicht überresezieren, und da sie leicht locker und symmetrisch ist, wollen wir auf beiden Seiten nicht zu viel Freigabe machen. Jetzt benutze ich kein Tourniquet für einen Großteil des Eingriffs, aber wir werden es nur für die Exposition verwenden, bis wir das Knie gebeugt haben. Wir werden das Tourniquet also gleich auf 250 Millimeter Quecksilbersäule setzen. Tourniquet hoch, bitte.

KAPITEL 3

Tisch bitte ein wenig auf. Einschnitt. Gelpis, bitte. Ich mache einen Schnitt in der Mittellinie, aber ein wenig zur medialen Seite. Adsons bitte. Messer. Armee-Marine. Jetzt mache ich hier nicht viel Lateral Release, weil ich nicht - ich muss dort nicht hin. Ich möchte nur auf der medialen Seite der Patella sehen können. Ich beginne mit einem kleinen Schnitt, aber ich habe keine Bedenken, den Schnitt zu vergrößern. Ich möchte nicht, dass die Enden der Wunde in einem - ich möchte, dass es wie ein V und nicht wie ein U aussieht. Buzz, bitte. Jetzt sehe ich gerne - ich mag es, den Vastus medialis obliquus zu sehen, weil er es mir ermöglicht - und Sie können beginnen, ihn genau dort zu sehen. Also gehe ich in das Knie - ich habe Subvastus-Zugänge gemacht. Ich habe Vastus medialis-Ansätze gemacht. Ich habe den medianen Parapatellar gemacht. Ich mache in praktisch jedem Fall den medianen Parapatellar. Es ist wichtig, nicht zu weit in die Sehne zu kommen, sondern einfach am Rand des Vastus medialis und der Sehne zu sein. Lassen Sie sich eine kleine Manschette und gehen Sie in die mediale Seite des Knies. Ich spaltete das Fettpolster. Ich mag es, etwas von dem Fettpolster zu erhalten. Jetzt werde ich nur eine kleine mediale Freigabe machen, denn das ist kein großes Varus-Knie. Ich will einfach nur in der Lage sein, über die Seite hinwegzukommen. Und da wir wissen, dass sie relativ locker ist, muss ich nicht so viel tun. Jetzt holen wir unsere Gelpis raus und schauen, ob wir das Knie beugen können. Und während ich das Knie beuge, werden wir uns die mediale Seite ansehen. Tisch runter, bitte. Z. Also wenn man jetzt nur mal reinschaut, sieht man hier, dass sich ebrannierter Knochen im - in - an der Kniescheibe befindet. Keine der beiden Facetten. Hauptsächlich in der lateralen Facette, entsprechend ihren Röntgenbildern. Ihre Trochlea ist im Wesentlichen nackt. Ich hoffe, Sie können den Unterschied erkennen. Ihre mediale Seite ist schlimmer als auf dem Röntgenbild, aber wir wussten es wegen des Osteophyten. Ihre seitliche Seite ist nicht toll. Ich weiß nicht, ob Sie es sehen können, aber es gibt hier einige Änderungen der dritten Klasse. Und so hat sie derzeit eine bikompartimentelle Krankheit und Veränderungen im dritten Kompartiment, so dass sie in meinen Händen einen trikompartimentellen Ersatz bekommt. Also werde ich einen Teil des Innenmeniskus herausnehmen. Einen halben Zoll gebogenes Osteotom, bitte. Und nur um das hintere schräge Band zu befreien, komme ich einfach innerhalb des oberflächlichen Seitenbandes herum. Und was wir damit tun können - Hammer, bitte - ist, einfach einzusteigen, und Sie können sehen, dass Sie das Schienbein jetzt ein wenig nach außen drehen können, wenn Sie Probleme haben. Z, bitte. Dann mache ich die seitliche Seite des Knies - und wenn man diesen Z-Retraktor nimmt und ihn einsetzt, fällt er oft direkt in die Kniekehle. Messer und Tonabnehmer, bitte. Jetzt müssen wir aufpassen. Ziehen Sie nicht zu stark hierher. Jetzt gehe ich in die Kniekehle und nehme einen Teil des Außenmeniskus heraus. Jetzt werde ich auch hier einen Teil des Fettpolsters herausnehmen, und was ich mache, ist, hier unten zu beginnen und langsam durch das Fettpolster zu gehen, bis ich die infrapatellare Sehne sehe, genau hier. Wenn Sie dann hineingehen, können Sie direkt bis zum Knochen schneiden. Und dann komm hoch. Und nehmen Sie einen Teil des Außenmeniskus heraus. Könntest du jetzt bitte das Tourniquet runterlassen? Wenn wir ihren systolischen Druck so lange halten könnten, wie wir sie durchbluten. Ein halber Zoll großes, gerades Osteotom. Jetzt entferne ich die Osteophyten, und ich entferne sie aus drei Gründen. Nummer eins: Wenn Sie darauf stoßen, ragen diese Osteophyten distal hervor, und so kann es dazu führen, dass Sie Ihre mediale Seite unterresektionieren. Also werde ich einfach weitermachen und einen Teil davon herausnehmen. Es gibt Ihnen auch ein wenig mediale Entspannung, und die dritte Sache: Es hilft Ihnen, den Oberschenkelknochen zu dimensionieren - zu dimensionieren. Ich werde gleichzeitig eine Kerbplastik machen. Und wir werden vielleicht ein bisschen mehr Blutungen bekommen, aber ich denke, der Vorteil - solange wir ihren systolischen Druck auf einem vernünftigen Niveau halten können, werden wir den Vorteil haben, dass wir keine ischämische Zeit haben. Und dann stelle ich das Ding in der Regel wieder auf. Schnidt, bitte. Schnapp dir den Bovie, Steve. Wir nehmen das vordere Kreuzband heraus. Da sind ein paar Kreuze - okay, Kocher bitte und ein Messer. Kolben. Jetzt würde ich gerne sehen - ich - ich bin in den meisten Fällen ein PCL-schonender Primärchirurg, obwohl ich auch Kreuzbandersatzknie machen werde. Die meisten meiner Revisionen sind alle Kreuzbandwechsel-Knie. Kann ich einen kleinen Schwamm und einen Kelly haben? Schnidt. Und was Sie hier sehen können, ist, dass das hintere Kreuz genau hier ist, und Sie - und Sie können auch sehen - ich bin mir nicht sicher, ob Sie mit dem Bild, das Sie haben, sehen können, aber das - das setzt tatsächlich nicht ein, wie Sie wissen - oben auf der Tibia; Es setzt die Rückseite der Tibia ein. Und ich denke, das ist ein wichtiger - ein wichtiger Punkt, den man hier verstehen muss.

KAPITEL 4

Jetzt sind wir also bereit. Jahrelang war ich ein - lass mich einen gebeugten Hohmann haben. Jahrelang habe ich zuerst das Schienbein gemacht. Ich mache jetzt zuerst den Oberschenkelknochen. Ich glaube nicht, dass es darauf ankommt. Ich denke, der andere wichtige Punkt in diesem Video ist, zu verstehen, dass die Prinzipien die gleichen sind, aber es gibt viele verschiedene Wege, um dorthin zu gelangen. Was Sie hier sehen, ist die Art und Weise, wie wir drapieren, wie wir darüber nachdenken, wie wir unsere Schnitte machen, aber es gibt viele Möglichkeiten, wie Sie es tun können. Ich zeige Ihnen ein Kreuzbandhaltendes Knie. Kreuzbandwechsel-Knie - die Ergebnisse sind - sie sind - sie sind wirklich ziemlich ununterscheidbar. Ich habe Gründe, das Kreuzbandhaltende Knie zu machen, aber - aber es ist - ich denke, es ist wichtig zu verstehen, dass es sich um unterschiedliche Operationen handelt. Deshalb zeigen wir Ihnen das Kreuzbandhaltende Knie. Nun, was - das erste, was ich tun werde, ist, dass ich die transtrochleäre Linie bestimmen möchte. Hier ist die Oberseite der Interkondylenkerbe und hier ist die Spitze der Trochlea. Tatsache ist, dass das die transtrochleäre Linie ist. Meiner Meinung nach - aber wenn man sich die hinteren Kondylen, die Epicondylen, die lateralen Epicondylen ansieht, ist das ein einzelner Punkt. Der mediale Epicondylus ist ein Sulcus zwischen a - a - den beiden Beulen - also dem chirurgischen Epicondylus - und deshalb werde ich den transtrochleären Kondylus zeichnen. Ich stehe Ihnen vielleicht nur eine Sekunde im Weg, aber - meiner Meinung nach ist es in diesem speziellen Fall fast genau dort, wo dies der Fall ist. Er wird häufig um ein paar Grad nach außen gedreht. Und dann werde ich eintreten. Sie möchten nicht in der Mitte einsteigen. Wenn Sie in der Mitte eintreten, erhalten Sie mehr Valgus, da der Ausgang aus dem Intermedullärschaft anterior und medial ist und sich direkt über dem femoralen Ursprung des hinteren Kreuzbandes befindet, wie Sie sehen. Also, jetzt werde ich - ich - ich - meinen Eintritt am intramedullären Schacht machen, und dieser hat ein - ein breiteres am Ende, so dass ich jetzt ein Loch habe, das groß genug ist, dass ich den Introitus hier nicht haben muss, um die Position zu beeinflussen, in die ich gehen werde. Jetzt werde ich ein Knie machen, das im Allgemeinen 5, 6 oder 7 Grad Oberschenkelvalgus hat. Bei einem Valgusknie ist es - sollte nie mehr als 5 Grad eingestellt werden. Sie können es gelegentlich in 4 Grad stellen. Normalerweise verwende ich 5 Grad für ein Valgus-Knie und 5, 6 oder 7. Weibchen bekommen selten 7. Und was ich mache, ist, dass ich es einsetze - ich setze es ein, und dann schaue ich und sehe, damit ich sicherstellen kann, dass ich den relativen Anteil an medialem und lateralem Knochen nehme, den mir meine präoperativen Röntgenaufnahmen gesagt haben. Jetzt, da wir unser Loch gemacht haben und wissen, dass es groß genug ist, um uns nicht in mehr Valgus zu beeinflussen, werden wir es nehmen, und ich werde es im Allgemeinen in 5, 6 oder 7 Grad Valgus einordnen, je nachdem, was meine Röntgenbilder mir sagen. Stecknadel. Ich habe nur eine kleine Stecknadel hier hineingesteckt, um das zu halten. Lass uns wechseln, Steve. Was das also bewirkt, ist - und Sie können das nicht sehen, aber jetzt schaue ich nach unten und sehe, wo sich diese beiden Plattformen berühren. In diesem speziellen Fall - klopfen Sie das nur ein wenig ein. In diesem speziellen Fall berühre ich medial, aber ich bin seitlich daneben. Und ich liege etwa 3 mm daneben. Ich möchte nicht so weit sein, also werde ich das auf 6 setzen. Ich würde sie nicht auf 7 setzen. Okay, jetzt setzen Sie das wieder ein. Okay. Lass mich jetzt den Krummsäbel haben. Und bei einem Varusknie berühre ich gerne nur den interkondylären Bereich, damit ich die Brücke fertigstelle, und das zeige ich Ihnen gleich. In einem Valgusknie möchte man die Brücke nie fertigstellen. Da diese Patientin tatsächlich leicht überdehnt oder vollständig gestreckt ist, werde ich nicht noch mehr Knochen entfernen, und das ist genau richtig für sie. Machen wir also weiter und bohren wir das. Tisch ganz runter, bitte. Kocher. Also mache ich meinen distalen Femurschnitt. Sie können sehen, dass dies ein wenig verschoben ist. Es ist einfach so, wie es drin war. Wir können - es ist nicht - kein Problem. Wir müssen nur sicherstellen, dass wir hierher kommen. Ich denke, es ist wichtig, dies mit voller Leistung zu schneiden und langsam in diesem Schnitt vorzugehen. Sie können also sehen, dass wir auf der medialen Seite ein wenig nach unten gehen, ein wenig auf der lateralen Seite, und dann hören wir auf und kommen ganz nach oben, bevor wir es tun. Und dann gehen wir in die Mitte. Und wenn wir das getan haben, gehen wir zurück und beenden unseren Kondylus auf beiden Seiten, aber beachten Sie, dass wir jedes Mal, wenn wir hinübergehen, den ganzen Weg wieder nach oben gehen, damit wir uns nicht auf einer schiefen Ebene befinden. Und ihr seht auch, dass wir auf die laterale Seite dieses Kondylus raus wollen. Lassen Sie mich Ihnen jetzt nur einen Trick zeigen. Wenn Sie hier ein wenig Knorpel haben - und wir haben nicht viel - und das war ein sehr - ich denke, das war ein sehr schöner Schnitt, der gemacht wurde. Also werden wir es einfach noch einmal versuchen, aber denken Sie daran - wir haben diese Brücke noch nicht ganz verbunden, aber sie überdehnt sich leicht, also sind wir in ziemlich guter Verfassung. Schauen Sie einfach - geben Sie ihm einfach noch einen Durchgang und sehen Sie, ob es etwas tut. Ich glaube nicht, dass es das tun wird. Gut. Pin-Abzieher. Messer und Tonabnehmer. Okay, jetzt werden wir unseren Oberschenkelknochen dimensionieren, und um das zu tun, möchte ich nur ein kleines Pfand - Army-Navy - von dieser Synovia hier herausnehmen, weil es einen kleinen Sulcus genau an der Spitze der Trochlea gibt, und das ist die Stelle, an der Sie ihn dimensionieren möchten. Wenn Sie es am lateralen Femurkondylus vergrößern, denke ich, dass Sie den Oberschenkelknochen häufig überdimensionieren werden. Dieses spezielle Instrument - und es gibt verschiedene Instrumente für verschiedene Systeme - dieses Instrument ermöglicht es mir nun, meine Femurkomponente zu dimensionieren. Da gehe ich gleich weiter. Dies ist eine Größe 4. Und - und jetzt wollen wir unsere Rotation bekommen, und wenn Sie hier schauen, sind wir - wir sind mit dem linken Knie, also ist es im Moment auf 5. Das ist auf - an - auf 5, was bedeutet - von meiner Rotation - Innen- und Außenrotation. Und was ich tun möchte, ist, diesen Riegel parallel zu meiner transtrochleären Linie zu machen, und das ist ideal für mich. Und jetzt werde ich weitermachen und das anheften. Und das ist ein - das ist ein Schneideblock der Größe 4. Es hat hier kleine Schlitze, die es mir jetzt ermöglichen können, den richtigen Bereich zu bekommen, indem ich einfach das mache. Mit Gewindekopf. Armee-Marine. Sägen, bitte. Zieh mich hier fest. Jetzt machen wir also unseren vorderen Schnitt und dann unseren hinteren Schnitt. Z, bitte. Vordere Fase. Und wir werden diesen vorderen Fasenknochen retten. Nehmen Sie die Stecknadeln heraus. Und Sie können sehen, dass wir hier ein wenig bluten, aber - aber Tatsache ist, dass ich denke, dass der Vorteil - die Beinischämie nicht zu haben, wahrscheinlich besser ist. Säge. Osteotom, bitte. Okay, jetzt machen wir weiter und machen unseren Tibiaschnitt, und die Bedeutung des Schneidens des Oberschenkelknochens hier ist, dass er es einfacher macht, das Schienbein zu sehen. Gurkengabel, bitte. Bent Hohmann. Messer und Tonabnehmer. Kocher. Hier ist eine Sache, die ich - . Ich - sehen Sie, wir haben keinen großen Schnitt gemacht, aber ich - Messer, bitte - ich denke, es ist wirklich wichtig, den anterolateralen Aspekt der Tibia zu sehen. Also will ich das einfach sehen. Jetzt werde ich meinen - meinen Schnitt machen, und was ich tun möchte, ist, dass ich mit diesem Instrument beginnen möchte. Und dann will ich - wie ich schon sagte, ich will medial sein. Wir haben also ein linkes Knie, also werde ich zwei dieser Blöcke medial spielen. Das bringt mich jetzt in die Mitte des Talus. Also habe ich es jetzt auf das Schienbein gelegt. Und dann ist der Schneideblock, den ich benutze, dieser, den ich mag, und er hat diese Flügel, die es mir ermöglichen, direkt in die - rechts - direkt in die - oder auf die infrapatellare Sehne zu gelangen. Haben Sie jetzt einen Stift? Und ich nehme den Stift und stecke ihn hinein. Ich werde das nicht durch den Schlitz schneiden, also möchte ich irgendwie sehen, wo das Ding sitzt. Und dann die hintere Neigung - ich möchte nur ihre Neigung reproduzieren, die normalerweise etwa 5 bis 7 Grad beträgt. Große Klinge auf dem Kopf. Bei diesem speziellen Schnitt habe ich die Klinge auf den Kopf gestellt. Und ich denke, der Grund dafür ist, dass es auf dem Niveau bleibt, und ich denke, es macht den Schnitt einfacher. Also schütze ich hier das Seitenband. Kocher bitte. Komm einfach mal da rum. Messer, bitte. Pin-Abzieher. Messer und Tonabnehmer, bitte. 15. Wir haben jetzt unser Schienbein durchtrennt und jetzt haben wir ein - wir wollen den Rest des Meniskus auf der medialen Seite ein wenig reinigen. Und auf der seitlichen Seite. Okay, könnte ich einen Lamina-Spreizer haben? Und an diesem Punkt kann ich in die Kniekehle schauen, und ich denke, es ist wichtig, dass Sie diesen Teil sehen. Lass mich eine 15er Klinge haben. Und könnten Sie den Sog greifen? Okay, das ist wirklich der Grund, warum ich das hintere Kreuzband bei den meisten Knien schone. Fakt ist, dass ich hier einen Lamina-Spreizer habe. Wenn Sie hinschauen - und ich hoffe, Sie können sehen -, ob wir - wenn wir heranzoomen - hier ist das hintere Kreuzband. Ich kann es fühlen. Und wenn man an den medialen - den - Beugeraum denkt, dann besteht die mediale Seite des Beugeraums aus dem breiten medialen Seitenband, das vom Oberschenkelknochen bis zur Tibia verläuft. Und auf der lateralen Seite ist es das kurze runde Fibular-Seitenband, das eigentlich nicht zum Schienbein, sondern zum Wadenbein führt. Und dann ist es auch noch das Popliteus, das ist eine dynamische Struktur. Normalerweise ist die laterale Seite des Knies in der Beugung lockerer, um ein Zurückrollen zu ermöglichen. Da der Rollback wirklich lateral und nicht medial erfolgt, ist es eine Tatsache - das hintere Kreuzband ist das laterale Band der medialen Seite des Knies. Es gleicht den Unterschied zwischen der engeren, stärkeren medialen Seite und der lockereren lateralen Seite aus. Saugen bitte. Nur um das ein wenig klarzustellen. Und wenn ich also meinen Lamina-Spreizer nehme und ihn in die mediale Seite des Knies lege - David, warum machst du das nicht? Lassen Sie es los, aber nehmen Sie es nicht heraus. Und jetzt sehen Sie, wie David dies öffnet. Beobachten Sie, was mit der seitlichen Seite des Knies passiert. Die seitliche Seite des Knies richtet sich gewissermaßen selbst aus. Jetzt, da die seitliche Seite lockerer ist, kann ich es größer machen, wenn ich es einsetze. Es ist lockerer, aber es ist das hintere Kreuzband, das diesen Unterschied ausgleicht. Okay, was wir jetzt tun wollen - wenn wir eine bessere Beugung erreichen wollen, müssen wir darauf achten, dass wir keine hinteren Osteophyten haben. Und Sie können die femorale Komponente verwenden, um das zu tun, oder Sie können ein Instrument namens - wir nennen es "PORT" für das Resektionswerkzeug für den hinteren Osteophyten - verwenden. Und es ist größenspezifisch, und das geht rein. Bohrer - Bohrstifte. Und das ermöglicht es uns, zwei Dinge zu tun. Bei diesem speziellen System ist ein sehr kleiner Sulkusschnitt erforderlich, um die patellofemorale Rille zu erleichtern. Und so kann man das machen - viele Leute machen es freihändig, aber ich mache es einfach so. Mach das klar. Und das ist erledigt. Lass mir jetzt einen - einen Knochenhaken und dann das Osteotom. Und das ist ein - das ist ein kleiner Meißel, der die gleiche Krümmung hat wie der hintere Teil des Bauteils, und da dieser nicht fixiert ist - Saugen bitte - kann ich ihn jetzt einsetzen. Und ich kann das in allen drei Bereichen direkt hinter der Komponente bekommen, und besonders bei einem PCL-sparenden Knie möchte man sicherstellen, dass man dort hinten keinen zentralen Osteophyten hat, weil das eingreifen könnte. Lassen Sie mich jetzt ein - nehmen wir das ab. Dann nehme ich wieder den Lamina-Spreizer. Hypophyse, bitte. Und Sie können sehen, dass es sich um einen kleinen Osteophyten handelt, der sich im mesialen Teil des medialen Femurkondylus befand und der eintreffen könnte. Es gibt nicht wirklich einen. Jetzt geht es uns also ziemlich gut. Jetzt werde ich etwas tun, das meiner Meinung nach sehr wichtig war. Und viele Menschen tun dies, und diese verwenden perikapsuläre Injektionen. Es ist ein - dieser spezielle Cocktail ist eine Kombination aus Ropivacain und nicht Marcain, weil er weniger kardiotoxisch ist. Es enthält Clonidin. Es enthält Adrenalin. Es enthält Ketorolac. Es enthält keine Steroide und kein Morphium. Und es ist - es ist q.s. bis 100 ml, also geben wir das in jedes Knie. Es ist also dosisspezifisch und - finde ich - und was - aber es ist wirklich wichtig, wo Sie es platzieren. Auf der lateralen Seite habe ich 10 - 10 cc auf den mesialen Teil des lateralen Femurs der hinteren lateralen Struktur gelegt. Wenn Sie auf dieser Seite zu viel ausschütten, können Sie feststellen, dass der Peroneusnerv für eine Weile einschläft. Auf der medialen Seite setze ich dann 20. Eine Art an der gleichen Stelle und eine andere ein bisschen mehr - harken, bitte. Und dann sind das vielleicht die beiden meisten - die beiden wichtigsten. Einer ist hier drüben. David, du machst das, damit ich nicht im Weg bin. Und wir gehen hinein und heben das Periost an. Ich hoffe, Sie können das sehen. Meiner Erfahrung nach hilft dies erheblich bei der Blutung, und es hilft bei - und es hilft bei postoperativen Schmerzen. Wir haben auch Tranexamsäure verwendet, und wir verwenden das Protokoll der Mayo Clinic, das aus einem Gramm bei der Operation und einem Gramm kurz vor Abschluss besteht. Hier seht ihr also, auf der lateralen Seite, werden wir versuchen, diese Quaddel anzuheben. Und vielleicht können Sie hier das Periost hochkommen sehen. In Ordnung. Nun, in diesem speziellen System, wenn wir einen 4-Febia-Einsatz verwendet haben, müssen wir einen 4-Tibia-Einsatz verwenden, aber die eigentliche Plattform der Tibia kann das sein, was am besten passt, da es sich um einen Zentralverriegelungsmechanismus handelt. Und ich denke, es ist wichtig, dies aus dem lateralen Femurkondylus zu schablonieren. Du kannst schauen. Auf der medialen Seite ist Platz, aber es ist die laterale Seite, weil man keinen Überhang haben möchte. Eine 4 ist hier also die ideale Größe. Wir werden ein Stück von diesem Knochen abschneiden. Lass mich bitte einen Rongeur haben. Also werde ich eine 4 - 6 verwenden. Also mein - mein Tibiaeinsatz benötigt zwei Zahlen. Es wird also 4 sein, um dem Oberschenkelknochen zu entsprechen, und 6 mm dick, was sein wird - und ich habe diese in ziemlich vielen Millimeterschritten. Okay - komm raus. Oberschenkelknochen, bitte. Nur in meiner Hand. Verdichter. Okay, jetzt überprüfen wir unsere - wir überprüfen unsere Erweiterung und sehen, wie wir in diesem Fall eine Erweiterung durchführen. Sie überdehnt sich nicht. Jetzt würde ich davon ausgehen, dass ich bei dieser Patientin eine etwas dickere Komponente verwende, weil sie wirklich etwas locker war. Also - aber bevor ich meinen Beugeraum überprüfen kann, muss ich meine Patella vorbereiten, also machen wir das jetzt. Ich werde meine Rotation meines Schienbeins bekommen. Ich möchte so viel wie möglich nach außen rotieren, ohne anteromedial überzuhängen, und ich möchte sicherstellen, dass ich hier immer noch interkondyläre Kongruenz habe. Okay, Tisch weit nach oben, bitte. Messer und Tonabnehmer. Dies geschieht also in drei Segmenten. Das erste, was ich tun werde, ist, einen Teil des Weichgewebes zu reinigen. Ich nehme ein wenig von dem Fettpolster heraus - Tisch hoch, bitte. Bis ich die Nase der Patella sehen kann. Dann will ich die chondro-ossäre Kreuzung sehen. Das ist in Ordnung, danke. Und dann hier oben möchte ich dieses kleine Pfandchen Synovium entfernen. John Ansell sagte, dass dies die Ableitung des Patella-Clunk-Syndroms gewesen sein könnte, und wie Sie wissen, ist das eher beim Kreuzbandersatzknie wegen der Box - aber Sie können es bei einem Kreuzbandhaltenden Knie sehen - aber es ermöglicht mir, meine Messungen zu bekommen. Also werde ich hier die Dicke messen. Also die Dicke hier - das ist eine relativ dünne Patella. Es sind also etwa 20 bis 21 Millimeter, und was ich machen möchte - Tonabnehmer, bitte - möchte ich schneiden. Ich möchte in der Nase der Patella sein. Ich möchte hier und hier in der chondroossären Verbindung sein und die Sehne überlegen. Es gibt ein Instrument, das ich hilfreich fand. Haben Sie den Adapter dafür? Das ergibt also etwa 9,5 mm, aber das möchte ich wegen meiner relativ dünnen Kniescheibe nicht nehmen. Also habe ich diesen kleinen Adapter darauf gesetzt, der mich auf 7,5 bringt. Also gehe ich jetzt hier rüber und greife nach der - auf der seitlichen Seite. Ich bringe das nach unten, und ich muss es nicht wirklich ganz nach unten bringen, weil ich es mit einer dünneren Patella zu tun habe. Wenn ich das jetzt hochhalte, können wir diese Schlitze durchschneiden. Ich kam irgendwie zur Seite, damit sie sehen konnten. Schieblehre. Und wir werden eine 38 haben. Also messen wir die Dicke noch einmal. Und wir sind auf etwa 13 geschrumpft, das ist also ungefähr das, was wir hatten. Und dann benutze ich einen - geh über mich, Steve, wenn du willst - Bohrer. Drillen Sie diese drei. Tisch ganz unten, bitte.

KAPITEL 5

Okay, jetzt denke ich, dass wir vielleicht nur ein bisschen locker sind in Ex - in Extension. Ich werde wahrscheinlich gleich auf eine 7 hochgehen, was ungefähr dem entspricht, was ich erwartet hatte. Und jetzt, wo ich mich hier beuge - und wir werden das Tourniquet gleich wieder anbringen. Wir hatten - unser systolischer Druck ist jetzt niedrig, aber ich denke, wir werden ihn zur Zementierung aufstellen wollen. Nun, es sieht für mich aus - und mit diesem System war ich in der Lage, sehr wenige Rezessionen nach dem hinteren Kreuz zu machen, aber das Wichtigste, wenn man das überprüft, ist, zu schauen und zu sehen, was der Rollback ist. Sie möchten, dass es sich in der Mitte des medialen Kondylus befindet und auf der lateralen Seite ein wenig zurückrollt, und Sie möchten in der Lage sein, eine Situation zu haben, in der Sie das Kreuzband abtasten können. Ich denke, dass das hintere Kreuzband in diesem Fall ideal sein wird, aber wenn wir zu einer 7 gehen, wird es vielleicht etwas eng - aber wir werden sehen. Wenn wir uns hier hochbiegen und schauen, das Kreuz fühlen, fühlen - das Kreuz fühlt sich an - ist es ein bisschen biegsam. Sie können sehen, dass es unter einer gewissen Spannung steht, und es ist ziemlich gleichmäßig. Ich denke, das wird in Ordnung sein, aber wir gehen bis zu einer 7 und sehen - aber lasst uns das Tourniquet aufstellen. Nur ein bisschen. Beugen Sie sich ein wenig. Gut. Holzhammer. Impaktor. Fühlen Sie nun das hintere Kreuz. Als wir 1 Millimeter nach oben gegangen sind, hat sich das hintere Kreuzband zusammengezogen. Okay. Ich denke, was wir jetzt sehen werden, ist, dass das hintere Kreuzband ein wenig eng ist, und wir werden es einfach anpassen. Es gibt drei Möglichkeiten der Anpassung. Wenn das ganze Kreuzband angespannt ist, nehme ich es von der Tibia ab, weil es eine sehr breite Kreuzung von Fasern hat. Wenn es nur die anterolateralen Fasern sind, werde ich sie aus dem Oberschenkelknochen entfernen. Wenn das Ding nur ein bisschen eng ist, werde ich es mit einer Stecknadel abnehmen. Ich mache einfach mehrere Stichwunden, wie man es in einer Achillessehne machen würde. Wenn wir also hier in die Ausdehnung kommen, kommen wir immer noch zur vollen Ausdehnung, und unsere Spannung ist - ist, denke ich, ideal. Sie möchten wirklich in der Lage sein, sich auf der medialen Seite etwa einen Millimeter zu öffnen. Die seitliche Seite öffnet sich ein paar Millimeter, weil sie lockerer ist. Wenn wir jetzt hier hinaufgehen, werden wir sehen, dass die PCLs zu eng sein werden. Wenn ich mich hier hochbiege, werdet ihr das sehen - Tonabnehmer, bitte. Sie werden sehen, dass der Verweilpunkt auf der medialen Seite nicht zentral ist. Das ist es - es ist tatsächlich etwas nach hinten. Wenn wir jetzt hier rauskommen, können wir sehen, dass wir auch hier posterior sind, was das Rollback ist, das wir wollen, aber wenn ich das Collateral Lig - das PCL - fühle, das man nicht sehen kann, ist es tatsächlich eng. Nun, da es überall eng ist, werde ich es nur ein wenig vom Schienbein entfernen. Es ist eine sehr breite Kreuzung von Fasern, und das ist wahrscheinlich alles, was ich tun muss. Die Leute sagen, dass es schwer ist, das zu tun. Mit einem Flat-on-Flat-Design kann man das nicht machen - aber man kann es sicherlich so machen, und ich habe nichts weiter getan, als es nur von der Seite zu holen. Nun, lassen Sie uns weitermachen, während wir hier sind, und unser Schienbein vorbereiten, denn wir kennen die Rotation. Das ist das Zeichen, das ich hinterlassen habe. Markieren. Bohrer. Wir müssen nur sicherstellen, dass dies nicht möglich ist, damit die Komponente nicht aufhängt. Datei, bitte. Okay, nehmen wir die - nehmen wir die 7, und jetzt überprüfen wir das einfach. Ich denke, wir können einige Komponenten nach oben bringen. Heraus kommst du. Komm raus. Alle raus. Beugen Sie sich nur ein wenig nach oben. Holzhammer. Kniescheibe. Komm in die Verlängerung. Ich werde das PCL spüren. Spüren Sie den Unterschied darin? Nicht so eng wie es war, aber wir werden sehen. Jetzt kommen wir also in die Erweiterung. Es ist gut. Und da ich mich jetzt verbiege, haben wir nur ein kleines bisschen von der Spitze genommen. Sie hat eine sehr breite Kreuzung, aber jetzt sehen Sie, dass der Verweilpunkt auf der medialen Seite des Knies genau in der Mitte liegt. Und wenn man in die Seitenseite schaut, ist es etwas zurückgerollt. Es wird für Sie schwer zu sehen sein, und es ist ein kleines Problem, denn wenn ich die Patella herausnehme - und dann kann ich das Kreuzband spüren. Also bin ich - mir geht es gut. Und wir machen uns bereit. Das Einzige, was ich gerne mache, ist, dass ich mir die Komponenten anschaue. Ich sage es gerne laut, was wir verwenden, und dann machen wir uns bereit. Wenn Sie also mit den Vorbereitungen beginnen möchten. Ich habe also einen 38 mm großen medialisierten Patellaknopf. Ich habe ein Schienbein der Größe 5, das wir verwendet haben. Und der Einsatz ist 4 x 7 mm groß und antioxidativ. Und das - wir verwenden einen femoralen Kreuzbandknochen der Größe 4 links, damit Sie bitte alle vier öffnen können. Nun der Knochen, den wir für die innere Fase verwenden - ich - viele Leute werden ihn mit Zement verstopfen. Ich benutze gerne den Knochen. Das Zementieren ist einer dieser unterschätzten Faktoren des Kniegelenkersatzes. Ich verwende einen hochviskosen Zement. Es ist nur formbarer. Ich nehme nicht routinemäßig Antibiotika, außer bei Revisionsfällen oder Menschen mit erhöhten Risikofaktoren wie Diabetikern und Nierenpatienten. Und das ist nur ein kleiner Knochenpfropfen, der hineingehen wird. Kann ich das nur für eine Sekunde einstecken? Kann ich bitte eine Datei haben? Holzhammer. Datei. Okay, lassen Sie uns das aufräumen. Gurkengabel. Also werden wir etwas Zement auf den Knochen auftragen und ihn hineinpacken. Und dann schmieren wir einfach ein wenig Zement auf die Oberfläche der Tibia, was eine gewisse Kontaktaktivierung ergibt, aber es wird immer noch ein wenig Monomer enthalten, um die Bindung zwischen der Tibiakomponente und dem Zement zu verbessern. Und wir werden das Gleiche mit dem Oberschenkelknochen machen, aber erst, wenn wir den Oberschenkelknochen fertig gemacht haben. Du wirst sehen, dass Mark das anziehen wird. Und dann werden wir darauf achten, Blut zwischen den beiden zu vermeiden, damit wir eine gute Knochenzementverzahnung und eine gute Prothesenzementverbindung erhalten. Kleiner Trick, den ich in Saltsburg gelernt habe, als ich dort operierte - ich nenne ihn daher "The Saltsburg Slap", was eine gute Möglichkeit ist, ein wenig vom Knochen zu entschärfen. Und das Gleiche machen wir am Oberschenkelknochen. Okay, schmieren Sie nur ein wenig für mich dahin. Das ist also nur gemischt. Das ist also eine Menge. Das ist gut - du hast genug. Und da ich HV verwende, kann ich es sofort einbauen. Manche Leute nehmen tatsächlich den Saugnapf und stecken ihn auf eines dieser Löcher, nur um ein bisschen Interdigitation zu bekommen, aber ich mag es im Allgemeinen, einfach... Schienbein. Absaugung. Holen Sie sich diesen kleinen Saft, wie er kommt. Küretten mal zwei. Eine an David oder an Steve. Das bekommst du hinten zurück. Ich komme hierher. Kürette. Und sehen Sie, ich habe das Schienbein ganz nach vorne gebracht. Ich mache das nicht gerne, bevor ich meine hinteren Femurkondylenschnitte gemacht habe, weil ich denke, dass man die Strukturen dehnt, aber ansonsten denke ich, dass es wichtig ist, weil man keinen Zement dort hinten einklemmen lassen möchte. Du hast den lateralen Komplex und die Kniekehle, und ich möchte sicherstellen, dass sie frei ist. Okay, haben Sie bitte die Einlage? Holen Sie sich dort ein bisschen mehr. Kürette. Teflon-Schlägel. Okay, Sie schmieren ein wenig auf den Oberschenkelknochen und geben etwas auf die hinteren Kondylen. Also werden wir das vorbringen. Also haben wir hinten etwas drin, und wir haben hier ein bisschen drauf geschmiert. Es ist ein bisschen später, dass es auf dem anderen war, aber ich möchte nicht, dass es anfängt zu härten. Küretten. Sobald ich das teilweise geklärt habe, werde ich in die volle Ausdehnung kommen. Und da - jetzt Kürette. Dann biege ich mich wieder ein wenig nach oben und bekomme das Teil in den Interkondylenbereich. Kocher, bitte. Zement. Messer. Patellaklemme, bitte. Kürette. Kann ich bitte eine kleine Säge haben? Wenn ich einen Osteophyten oder ein kleines Stück der lateralen Facette der Patella habe, mache ich hier einfach eine kleine Facetektomie, damit es nicht eingreift. Ich nehme einfach den Rest und gebe ein wenig in das Fettpolster - David, kannst du eine Kürette nehmen und das kleine bisschen Zement aus der medialen - medialen Femurseite dort entfernen? Gib ein wenig in das Fettpolster hier unten. Setzen Sie hier entlang des Einschnitts ein wenig nach oben. Kann ich wieder eine Hypophyse haben? Ich fand noch einen von unseren kleinen losen Körpern. An diesem Punkt muss ich mich daran erinnern, ob ich das Knie als Hyperextender, als lockeres Knie oder als angespanntes Knie oder als Beugekontraktur hatte. Und da es sich um ein lockeres Knie handelt, werde ich keinen Druck darauf ausüben. Ich lasse es einfach sitzen. Ich wollte nicht - nicht - nicht innen oder außen gedreht sitzen, sondern einfach hier sitzen. Ich werde nicht darauf drängen. Wenn ich ein wenig Schwierigkeiten habe, in die Streckung zu kommen, werde ich viel aggressiver sein, wenn es darum geht, sie in der Streckung zu halten - vielleicht sogar eine kleine Überstreckung. Ich glaube nicht, dass man das bei Varus und Valgus machen kann. Zu diesem Zeitpunkt warten wir also einfach darauf, dass es aushärtet. Wir werden es nicht tun - wir werden uns nicht damit anlegen. Dann überprüfen wir unseren Bewegungsumfang. Dann überprüfen wir, ob es keine Knochenstücke, Impingements oder lose Körper gibt. Wir spülen es aus, weil sie einige lose Körper hatte. Und wir werden - wieder werden wir eine Extension, Midflexion und Flexion überprüfen. Seit ich TXA verwende und seit ich diese perikapsulären Injektionen mit Adrenalin verwende, benutze ich wirklich keine Drainage. Wenn es nicht übermäßig drainiert, habe ich fast nie primäre Knie und - und ich werde es nicht einmal bei Revisionsknieen verwenden, obwohl ich früher immer eine Drainage verwendet habe. Wenn wir schließen, beginne ich gerne mit dem - normalerweise etwas 2-0 Vicryl, und ich schließe das Fettpolster und alle Synovien, die da sind. Es gibt mir einen blutstillenden Stich und verhindert, dass das Fettpolster eindringt. Und dann habe ich die Kapsel in den letzten Jahren mit - mit einer Stachelnaht Nummer 2 - verschlossen, die von der Mitte nach oben und dann wieder nach unten geht. Es sind also zwei Schichten. Es ist hämostatisch. Es ist mit Widerhaken versehen, so dass es wirklich eine gute Integrität hat. Und was ich dann für sehr wichtig halte, ist, dass ich dann überprüfe und mir anschaue, wie viel Beugung ich gegen die Schwerkraft habe. Einfache Verlängerung. Beugung gegen die Schwerkraft, denn das ist im Allgemeinen die Beugung, die ich postoperativ anstrebe, und wir zeichnen das auf. An - und dann werde ich das Unterhautgewebe mit generell 2- und/oder 3-0 Vicryl verschließen, wenn ich - wenn ich brauche, und ich verschließe die Haut mit Monocryl und Dermabond, es sei denn, der Patient hat viel Fettgewebe, in diesem Fall werde ich es mit Hautklammern verschließen, weil ich ein bisschen besorgt über die Behandlung der Wunde bin. Das ist ein bisschen einfacher, die Wunde zu behandeln. Postoperativ wird sie in den Aufwachraum gehen. Seit ich die perikapsulären Injektionen verwende, habe ich eine viel bessere Schmerzkontrolle, und ich denke, wenn man diese Schmerzen in den ersten 24 Stunden blockiert, dann ist man viel besser dran, den Patienten in Schwung zu bringen. Die meisten unserer Patienten gehen am zweiten Tag nach Hause, und wir möchten, dass sie ihre Bewegung bekommen. Sie bekommen zwei Wunden - zwei Physiotherapien pro Tag, und dann gehen sie nach Hause und haben in der Regel eine Zeit lang eine Therapie zu Hause und dann eine ambulante Therapie. Wir warten also nur darauf, dass der Zement aushärtet. Tourniquet runter, bitte. Schauen wir uns also unsere Erweiterung an. Sie ist voll ausgefahren. Sie überdehnt sich nicht. Tatsächlich war sie präoperativ ein paar Grad überdehnt, und das ist sie jetzt überhaupt nicht. Sie ist stabil. Wenn ich das mediale Seitenband spüre - fühle einfach das Seitenband. Man spürt, das ist es, was ich mag. Das ist für mich die ideale Spannung. Sie können es gerade noch einrücken. Jetzt überprüfen wir unsere Beugung, und Sie sehen, wir befinden uns hier im Verweilpunkt in der Mitte. Hypophyse. Also möchte ich sicherstellen, dass ich hier durchgehen kann - dass ich auf beiden Seiten des Kreuzbandes gehen kann. Okay, wir sind gleich dabei, zu schließen. Können wir ein 2:0 Vicryl haben? Okay, wenn wir uns also unseren Bewegungsumfang hier ansehen, sind wir in Verlängerung, wenn wir uns nach oben beugen. Jetzt haben wir es auf beiden Seiten überprüft. Man kann es von der Seite nicht sehen, aber unsere Patella - die andere Sache an der Patella - Tonabnehmer, bitte - ist, dass die Patella in der Wölbung bleibt, ohne dass wir sie festhalten, und wenn Sie hier hinschauen, kommt sie mit dem medialen Femurkondylus in Kontakt. Und das halte ich für sehr wichtig.

KAPITEL 6

Das ist gut. Vielen Dank. Danke Markus. Gute Arbeit. Nachdem wir die Kapsel geschlossen haben, werden wir uns gegen die Schwerkraft beugen, und sie hat eine Beugung von etwa 120 Grad. Das ist also ungefähr das, was sie erreichen wird, und wenn du gehst - sie wird hineingehen - sie wird leicht in die Verlängerung gehen. Sie bekommt vielleicht ein bisschen mehr, weil sie ein relativ lockeres Knie hatte, aber... Und so war unser Narkosemittel in diesem speziellen Fall ein Vollnarkosemittel. Ich benutze häufig ein Regionalanästhetikum, aber das war die Entscheidung der Patientin - und sie hatte keine Kontraindikationen. Ich verwende keine Blockaden des Nervus femoralis mehr, weil ich finde, dass es postoperativ zu einer gewissen Schwäche neigt und die Therapie verzögern kann, und mit den perikapsulären Injektionen bekomme ich die Analgesie für die ersten 24 Stunden. Also bin ich so ziemlich Regionalanästhesie oder Vollnarkose, wenn bevorzugt, solange der Patient es nicht ist - keine Kontraindikation und dann Kapselinjektionen, weil mir das meine Schmerzkontrolle gibt - aber keine Femurblockaden mehr. In Ordnung, danke.