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  • Titel
  • 1. Einleitung
  • 2. Zugang zur Bauchhöhle und Platzierung der Ports
  • 3. Andocken von Robotern
  • 4. Zugang zum Retroperitoneum
  • 5. Freilegung und Dissektion der linken Nebenniere
  • 6. Endkontrolle auf Blutstillung
  • 7. Extraktion der Nebenniere
  • 8. Schließung
  • 9. Postoperative Bemerkungen und Untersuchung des Tumors
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Robotergestützte linke Adrenalektomie

Hyunsuk Suh, MD
The Mount Sinai Hospital

General SurgeryOncologic Surgery
Main TextProcedure OutlineTranscript

Main Text

Table of Contents

  1. Fallübersicht
  2. Enthüllungen
  3. Einverständniserklärung
  4. Citations

Die laparoskopische Adrenalektomie (LA) ist derzeit als Standardbehandlung von gutartigen Nebennierentumoren anerkannt. 1,2,3 Laparoskopische Eingriffe, einschließlich LA, stellen jedoch gewisse Einschränkungen für Chirurgen dar. Zu diesen Nachteilen gehören ein Orientierungsfehler, der durch das Halten und Manipulieren der Kamera durch den Assistenten entsteht, eine eingeschränkte Reichweite und Bewegungsfreiheit des Instruments, eine inhärente Ermüdung oder Zittern der Hand sowie ein eingeschränktes zweidimensionales Operationsfeld. 4,5 kg

Aktuelle Erkenntnisse sprechen für den Einsatz der Roboterchirurgie als Methode zur minimal-invasiven Behandlung von Nebennierenmassen. Neuere Studien deuten darauf hin, dass die robotergestützte Adrenalektomie (RA) effektiv durchgeführt werden kann, wobei die Operationszeit und die Komplikationsraten ähnlich wie bei der LA sind. 6 Das Robotersystem hat mehrere Vorteile gegenüber der laparoskopischen Chirurgie, wie z. B. dreidimensionale Optik, vergrößerte Sicht, Bewegungsfreiheit für Operationsinstrumente aufgrund verbesserter Bewegungsfähigkeit der Roboterarme, Tremorfilterung und eine bequeme Sitzposition für den Bediener während der Operation. Zusätzlich zu den periprozeduralen Vorteilen kann die RA zu einer verkürzten Dauer des Krankenhausaufenthalts und einer geringeren Inzidenz postoperativer Komplikationen führen. 7

Allerdings ist die RA im Vergleich zu LA aufgrund der teuren Roboterausrüstung oft mit höheren Kosten verbunden und kann längere Operationszeiten erfordern. Die verlängerte Dauer des Eingriffs kann durch Faktoren wie die Andockzeit und die Erfahrung des OP-Teams beeinflusst werden. Die Entscheidung, sich für RA zu entscheiden, sollte unter Berücksichtigung der oben genannten Faktoren getroffen werden. 9

RA erfordert eine sorgfältige Fallauswahl, genau wie jedes andere robotergestützte Verfahren. Die Indikationen für RA sind ähnlich wie bei LA und umfassen gutartige Nebennierentumoren, die größer als 5 cm sind, kleinere Läsionen mit dem Potenzial, sich zu Malignität zu entwickeln, gutartiges Phäochromozytom und Myelolipom. Fälle von RA bei Nebennierenkarzinomen und Metastasen wurden ebenfalls dokumentiert. 8 Kontraindikationen für RA sind das Vorhandensein von infiltrativen Nebennierenmassen und die Beteiligung großer Gefäßstrukturen oder benachbarter Organe. 9,10 kg

Die präoperative Vorbereitung, die Positionierung des Patienten und die Erstellung der Portstellen sind die gleichen wie bei LA. Bei der linken Adrenalektomie werden vier Trokare bzw. vier Eintrittsöffnungen verwendet: ein 12-mm-Anschluss für die Kamera, zwei 8-mm-Anschlüsse für die Roboterarme und ein 5-mm-Anschluss für die manuelle Assistenz. Der Patient wird in einer volllateralen Dekubitusposition mit der linken Seite nach oben und in einer gebeugten Position positioniert.  Besonderes Augenmerk wird auf Druckpunkte gelegt, um sicherzustellen, dass sie ausreichend mit Kissen gepolstert sind.

Die RA wird unter Vollnarkose durchgeführt. Die Kohlendioxid-Insufflation beginnt mit dem Einstechen einer Veress-Nadel in den linken oberen Quadranten an einem bestimmten Punkt, der sich 2 cm unterhalb des linken Subkostalrandes in der Mittelklavikularlinie befindet. Zunächst wird der Gasdruck niedrig gehalten und bei Bedarf schrittweise erhöht. Sobald das Pneumoperitoneum etabliert ist, wird ein 12-mm-Trokar für den Kameraanschluss an der lateralen Grenze des Musculus rectus abdominis direkt unterhalb des Rippenrandes entlang der vorderen Achsellinie eingeführt. Nach der ersten Portinsertion wird über diesen Trokar das 10 mm starre Laparoskop eingeführt, um die Bauchhöhle unter direkter Visualisierung sorgfältig zu inspizieren. Die Inspektion der Organe ist entscheidend, um sicherzustellen, dass es bei der Einfahrt in den Hafen keine unbeabsichtigten Verletzungen gibt. Anatomische Orientierungspunkte wie der absteigende Dickdarm, das omentale Fett, die lateralen Segmente der linken Leber, das Band der Milzflexur des Dickdarms und der Magen sind identifiziert. Im Anschluss an den Explorationsprozess werden weitere Ports unter direkter Sicht eingeführt, während eine Lokalanästhesie verabreicht wird. Ein 8-mm-Roboteranschluss wird 2 cm unterhalb des Rippenrandes und 8 cm oberhalb des Kameraanschlusses entlang des lateralen Randes des Rektusmuskels oder der Mittelklavikularlinie positioniert. Ein sekundärer 8-mm-Roboteranschluss wird mindestens 2 Fingerbreit von der vorderen oberen Beckenwirbelsäule und 8 cm vom Kameraanschluss entfernt positioniert.

Ein zusätzlicher 5-mm-Anschluss befindet sich unter dem zweiten 8-mm-Anschluss. Dieser Aufbau sorgt für eine ideale Triangulation mit der Kamera in der Mitte und zwei Instrumenten für Energiegeräte oder Greifer sowie einem Hilfstrokar für Retraktionen. Bei Bedarf werden Anpassungen vorgenommen, und bei Bedarf wird eine Neupositionierung vorgenommen. Das Robotersystem wird vorbereitet und die Kamera wird manövriert, um eine optimale Sicht zu gewährleisten.

Einmal richtig positioniert, werden die Roboterarme angedockt. Die beiden Arme sind für einen optimalen Zugang positioniert. Der doppelfensterige Greifer, der für seinen langen Kiefer und seinen sanften Griff bekannt ist, wird zum Zurückziehen von Organen wie Milz oder Leber verwendet. Die Adhäsiolyse wird durchgeführt, um Adhäsionen zwischen Milz, linkem Leberlappen, Magen und omentalem Fett zu behandeln. Die Vena phrenica inferior dient als Orientierungspunkt für die linksseitige Dickdarmmobilisation. Die lateralen Ansätze der Milz sowie die Milzbänder werden geteilt. Die Gewebeebene zwischen der Bauchspeicheldrüse und den umgebenden Strukturen wird identifiziert und präpariert, um die Bauchspeicheldrüse und die Milz medial entlang einer avaskulären Ebene zu mobilisieren. Im Laufe der Dissektion werden Milz und Bauchspeicheldrüse sanft zurückgezogen, um den Zugang zum gewünschten Bereich zu ermöglichen. Die Milzgefäße bleiben erhalten, und die Vena phrenica wird identifiziert und durch das Retroperitoneum verfolgt. Aufgrund des möglichen Vorhandenseins des Nebennierentumors in dieser Region wird eine gründliche Dissektion durchgeführt, bis die Nebenniere sichtbar wird. Die Niere wird identifiziert und die Dissektion entlang der Grenze zur Nebenniere eingeleitet. Das perinephrische Fett wird abrasiert, um einen klaren Rand am Nebennierengewebe zu gewährleisten, sobald die Faszie erreicht ist. Die Identifizierung und Dissektion der linken Nierenvene ist essentiell, da die Nebennierenvene ein Ast davon ist. Die Elektrokautertechnik wird eingesetzt, um die linke Nebennierenvene zu identifizieren und zu ligieren. Nach der richtigen Kontrolle über die Nebenniere wird die Nebenniere zirkulär mobilisiert. Dieser Prozess beginnt am oberen Pol der Niere, bewegt sich in Richtung Zwerchfell und verbindet die hintere Oberfläche der Nebenniere mit dem Musculus psoas. Fettschichten verbleiben auf der Oberfläche der Nebenniere, die als Griff verwendet werden können, wodurch die Manipulation der Drüse minimiert und eine Fraktur vermieden wird. Die Nebenniere wird mit dem harmonischen Skalpell vorsichtig vom umgebenden Gewebe präpariert, und es wird darauf geachtet, dass nahe gelegene Strukturen wie die Nierenvene erhalten bleiben, um sicherzustellen, dass sie während des Präparierprozesses sorgfältig identifiziert und geschützt wird.

Nach dem Zurückziehen der Instrumente wird das Operationsfeld sorgfältig inspiziert, um eine ausreichende Blutstillung zu bestätigen und sicherzustellen, dass keine Strukturen versehentlich verletzt werden. Nach der Probenentnahme wird die Faszie mit einem Endo-Close-Gerät mit Vicryl-Nähten verschlossen. Unterbrochene Nähte werden platziert, um sich den Rändern der Faszie anzunähern, gefolgt von Achternähten, um dem Verschluss zusätzliche Verstärkung und Festigkeit zu verleihen. Nach der Beurteilung der Blutstillung durch allmähliche Verringerung des Drucks des Pneumoperitoneums führt der Assistent einen laparoskopischen Einklemmsack ein, in den die Probe anschließend gelegt wird. Danach wird der Roboter abgedockt und die Probe entnommen. Nach der Spülung und dem Absaugen der Operationsstelle werden die Trokare entfernt. Die Haut wird mit einer Kombination aus unterbrochenen Nähten und einem topischen Hautkleber sorgfältig verschlossen, um einen sicheren und kosmetisch ansprechenden Wundverschluss zu gewährleisten. Nach Abschluss der RA sind keine intraabdominalen Drainagen mehr vorhanden.

Bei der Untersuchung der entnommenen 1,5 cm großen Probe zeigte sie typische Merkmale eines Aldosteron-produzierenden Adenoms, einschließlich einer goldbraunen Farbe, gut umschriebener Ränder und umgebendem normalem Nebennierengewebe und -fett. Postoperativ wird der Patient über Nacht zur Beobachtung aufgenommen und am nächsten Tag entlassen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass RA als ein sicheres, durchführbares Verfahren charakterisiert wird, das zu wünschenswerten Ergebnissen führt und gleichzeitig dem operierenden Chirurgen Erleichterung bietet. 11 Die detaillierte Demonstration des oben genannten chirurgischen Eingriffs im begleitenden Video vermittelt ein gründliches Verständnis der damit verbundenen Probleme. Dieses Video ist eine unschätzbare Ressource für Mediziner, die sich mit den neuesten Fortschritten in der robotergestützten Nebennierenchirurgie befassen möchten, und bietet umfassende Einblicke in die nuancierten Techniken und aufkommenden Trends auf diesem Gebiet.

Der Patient hat sein Einverständnis gegeben, dass der Bewohner in die Operation einbezogen wird. Wir haben keine Förderung für die Erstellung und Veröffentlichung dieses Artikels beantragt und auch nicht erhalten.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Schell SR, Talamini MA, Udelsman R. Laparoskopische Adrenalektomie bei nicht-malignen Erkrankungen: verbesserte Sicherheit, Morbidität und Kosteneffizienz. Surg Endosc. 1999; 13(1). doi:10.1007/s004649900892.
  2. Gagner M, Pomp A, Todd Heniford B, Pharand D, Lacroix A. Laparoskopische Adrenalektomie: Lehren aus 100 aufeinanderfolgenden Eingriffen. Ann Surg. 1997; 226(3). doi:10.1097/00000658-199709000-00003.
  3. Hazzan D, Shiloni E, Golijanin D, Jurim O, Gross D, Reissman P. Laparoskopische vs. offene Adrenalektomie bei gutartigem Nebennierenneoplasma: eine vergleichende Studie. Surg Endosc. 2001; 15(11). doi:10.1007/s004640080052.
  4. Nordenström E, Westerdahl J, Hallgrimsson P, Bergenfelz A. Eine prospektive Studie mit 100 robotergestützten laparoskopischen Adrenalektomien. J Robot Surg. 2011; 5(2). doi:10.1007/s11701-011-0243-1.
  5. Morino M, Benincà G, Giraudo G, Del Genio GM, Rebecchi F, Garrone C. Roboterassistierte vs. laparoskopische Adrenalektomie: eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie. Surg Endosc. 2004; 18(12). doi:10.1007/s00464-004-9046-z.
  6. Piccoli M, Pecchini F, Serra F, et al. Robotergestützte versus laparoskopische Adrenalektomie: mehrjährige Erfahrung in einem Zentrum mit hohem Volumen zur Bewertung von Indikationen und Ergebnissen. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2021; 31(4). doi:10.1089/lap.2020.0839.
  7. Brandao LF, Autorino R, Laydner H, et al. Robotergestützte versus laparoskopische Adrenalektomie: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. Eur Urol. 2014; 65(6). doi:10.1016/j.eururo.2013.09.021.
  8. Yiannakopoulou E. Roboterassistierte Adrenalektomie: chirurgische Techniken, Machbarkeit, Indikationen, onkologisches Ergebnis und Sicherheit. Int J Surg. 2016;28. doi:10.1016/j.ijsu.2016.02.089.
  9. Hyams ES, Stifelman MD. Die Rolle der Robotik für die Nebennierenpathologie. Curr Opin Urol. 2009; 19(1). doi:10.1097/MOU.0b013e32831b446c.
  10. Kebebew E, Siperstein AE, Clark OH, Duh QY. Ergebnisse der laparoskopischen Adrenalektomie bei Verdacht auf und unvermutet bösartige Nebennierenneoplasien. Arch Surg. 2002 Aug; 137(8):948-51; Diskussion 952-3. doi:10.1001/archsurg.137.8.948.
  11. Pahwa M, Pahwa A, Batra R, et al. Robotergestützte laparoskopische Adrenalektomie: erste Erfahrungen aus einem Tertiärversorgungszentrum in Indien. J Minim Access Surg. 2015; 11(1). doi:10.4103/0972-9941.147704.

Cite this article

Suh H. Roboterassistierte linke Adrenalektomie. J Med Insight. 2024; 2024(221). doi:10.24296/jomi/221.