Robotergestützte linke Adrenalektomie
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Die laparoskopische Adrenalektomie (LA) ist derzeit als Standardbehandlung von gutartigen Nebennierentumoren anerkannt. 1,2,3 Laparoskopische Eingriffe, einschließlich LA, stellen jedoch gewisse Einschränkungen für Chirurgen dar. Zu diesen Nachteilen gehören ein Orientierungsfehler, der durch das Halten und Manipulieren der Kamera durch den Assistenten entsteht, eine eingeschränkte Reichweite und Bewegungsfreiheit des Instruments, eine inhärente Ermüdung oder Zittern der Hand sowie ein eingeschränktes zweidimensionales Operationsfeld. 4,5 kg
Aktuelle Erkenntnisse sprechen für den Einsatz der Roboterchirurgie als Methode zur minimal-invasiven Behandlung von Nebennierenmassen. Neuere Studien deuten darauf hin, dass die robotergestützte Adrenalektomie (RA) effektiv durchgeführt werden kann, wobei die Operationszeit und die Komplikationsraten ähnlich wie bei der LA sind. 6 Das Robotersystem hat mehrere Vorteile gegenüber der laparoskopischen Chirurgie, wie z. B. dreidimensionale Optik, vergrößerte Sicht, Bewegungsfreiheit für Operationsinstrumente aufgrund verbesserter Bewegungsfähigkeit der Roboterarme, Tremorfilterung und eine bequeme Sitzposition für den Bediener während der Operation. Zusätzlich zu den periprozeduralen Vorteilen kann die RA zu einer verkürzten Dauer des Krankenhausaufenthalts und einer geringeren Inzidenz postoperativer Komplikationen führen. 7
Allerdings ist die RA im Vergleich zu LA aufgrund der teuren Roboterausrüstung oft mit höheren Kosten verbunden und kann längere Operationszeiten erfordern. Die verlängerte Dauer des Eingriffs kann durch Faktoren wie die Andockzeit und die Erfahrung des OP-Teams beeinflusst werden. Die Entscheidung, sich für RA zu entscheiden, sollte unter Berücksichtigung der oben genannten Faktoren getroffen werden. 9
RA erfordert eine sorgfältige Fallauswahl, genau wie jedes andere robotergestützte Verfahren. Die Indikationen für RA sind ähnlich wie bei LA und umfassen gutartige Nebennierentumoren, die größer als 5 cm sind, kleinere Läsionen mit dem Potenzial, sich zu Malignität zu entwickeln, gutartiges Phäochromozytom und Myelolipom. Fälle von RA bei Nebennierenkarzinomen und Metastasen wurden ebenfalls dokumentiert. 8 Kontraindikationen für RA sind das Vorhandensein von infiltrativen Nebennierenmassen und die Beteiligung großer Gefäßstrukturen oder benachbarter Organe. 9,10 kg
Die präoperative Vorbereitung, die Positionierung des Patienten und die Erstellung der Portstellen sind die gleichen wie bei LA. Bei der linken Adrenalektomie werden vier Trokare bzw. vier Eintrittsöffnungen verwendet: ein 12-mm-Anschluss für die Kamera, zwei 8-mm-Anschlüsse für die Roboterarme und ein 5-mm-Anschluss für die manuelle Assistenz. Der Patient wird in einer volllateralen Dekubitusposition mit der linken Seite nach oben und in einer gebeugten Position positioniert. Besonderes Augenmerk wird auf Druckpunkte gelegt, um sicherzustellen, dass sie ausreichend mit Kissen gepolstert sind.
Die RA wird unter Vollnarkose durchgeführt. Die Kohlendioxid-Insufflation beginnt mit dem Einstechen einer Veress-Nadel in den linken oberen Quadranten an einem bestimmten Punkt, der sich 2 cm unterhalb des linken Subkostalrandes in der Mittelklavikularlinie befindet. Zunächst wird der Gasdruck niedrig gehalten und bei Bedarf schrittweise erhöht. Sobald das Pneumoperitoneum etabliert ist, wird ein 12-mm-Trokar für den Kameraanschluss an der lateralen Grenze des Musculus rectus abdominis direkt unterhalb des Rippenrandes entlang der vorderen Achsellinie eingeführt. Nach der ersten Portinsertion wird über diesen Trokar das 10 mm starre Laparoskop eingeführt, um die Bauchhöhle unter direkter Visualisierung sorgfältig zu inspizieren. Die Inspektion der Organe ist entscheidend, um sicherzustellen, dass es bei der Einfahrt in den Hafen keine unbeabsichtigten Verletzungen gibt. Anatomische Orientierungspunkte wie der absteigende Dickdarm, das omentale Fett, die lateralen Segmente der linken Leber, das Band der Milzflexur des Dickdarms und der Magen sind identifiziert. Im Anschluss an den Explorationsprozess werden weitere Ports unter direkter Sicht eingeführt, während eine Lokalanästhesie verabreicht wird. Ein 8-mm-Roboteranschluss wird 2 cm unterhalb des Rippenrandes und 8 cm oberhalb des Kameraanschlusses entlang des lateralen Randes des Rektusmuskels oder der Mittelklavikularlinie positioniert. Ein sekundärer 8-mm-Roboteranschluss wird mindestens 2 Fingerbreit von der vorderen oberen Beckenwirbelsäule und 8 cm vom Kameraanschluss entfernt positioniert.
Ein zusätzlicher 5-mm-Anschluss befindet sich unter dem zweiten 8-mm-Anschluss. Dieser Aufbau sorgt für eine ideale Triangulation mit der Kamera in der Mitte und zwei Instrumenten für Energiegeräte oder Greifer sowie einem Hilfstrokar für Retraktionen. Bei Bedarf werden Anpassungen vorgenommen, und bei Bedarf wird eine Neupositionierung vorgenommen. Das Robotersystem wird vorbereitet und die Kamera wird manövriert, um eine optimale Sicht zu gewährleisten.
Einmal richtig positioniert, werden die Roboterarme angedockt. Die beiden Arme sind für einen optimalen Zugang positioniert. Der doppelfensterige Greifer, der für seinen langen Kiefer und seinen sanften Griff bekannt ist, wird zum Zurückziehen von Organen wie Milz oder Leber verwendet. Die Adhäsiolyse wird durchgeführt, um Adhäsionen zwischen Milz, linkem Leberlappen, Magen und omentalem Fett zu behandeln. Die Vena phrenica inferior dient als Orientierungspunkt für die linksseitige Dickdarmmobilisation. Die lateralen Ansätze der Milz sowie die Milzbänder werden geteilt. Die Gewebeebene zwischen der Bauchspeicheldrüse und den umgebenden Strukturen wird identifiziert und präpariert, um die Bauchspeicheldrüse und die Milz medial entlang einer avaskulären Ebene zu mobilisieren. Im Laufe der Dissektion werden Milz und Bauchspeicheldrüse sanft zurückgezogen, um den Zugang zum gewünschten Bereich zu ermöglichen. Die Milzgefäße bleiben erhalten, und die Vena phrenica wird identifiziert und durch das Retroperitoneum verfolgt. Aufgrund des möglichen Vorhandenseins des Nebennierentumors in dieser Region wird eine gründliche Dissektion durchgeführt, bis die Nebenniere sichtbar wird. Die Niere wird identifiziert und die Dissektion entlang der Grenze zur Nebenniere eingeleitet. Das perinephrische Fett wird abrasiert, um einen klaren Rand am Nebennierengewebe zu gewährleisten, sobald die Faszie erreicht ist. Die Identifizierung und Dissektion der linken Nierenvene ist essentiell, da die Nebennierenvene ein Ast davon ist. Die Elektrokautertechnik wird eingesetzt, um die linke Nebennierenvene zu identifizieren und zu ligieren. Nach der richtigen Kontrolle über die Nebenniere wird die Nebenniere zirkulär mobilisiert. Dieser Prozess beginnt am oberen Pol der Niere, bewegt sich in Richtung Zwerchfell und verbindet die hintere Oberfläche der Nebenniere mit dem Musculus psoas. Fettschichten verbleiben auf der Oberfläche der Nebenniere, die als Griff verwendet werden können, wodurch die Manipulation der Drüse minimiert und eine Fraktur vermieden wird. Die Nebenniere wird mit dem harmonischen Skalpell vorsichtig vom umgebenden Gewebe präpariert, und es wird darauf geachtet, dass nahe gelegene Strukturen wie die Nierenvene erhalten bleiben, um sicherzustellen, dass sie während des Präparierprozesses sorgfältig identifiziert und geschützt wird.
Nach dem Zurückziehen der Instrumente wird das Operationsfeld sorgfältig inspiziert, um eine ausreichende Blutstillung zu bestätigen und sicherzustellen, dass keine Strukturen versehentlich verletzt werden. Nach der Probenentnahme wird die Faszie mit einem Endo-Close-Gerät mit Vicryl-Nähten verschlossen. Unterbrochene Nähte werden platziert, um sich den Rändern der Faszie anzunähern, gefolgt von Achternähten, um dem Verschluss zusätzliche Verstärkung und Festigkeit zu verleihen. Nach der Beurteilung der Blutstillung durch allmähliche Verringerung des Drucks des Pneumoperitoneums führt der Assistent einen laparoskopischen Einklemmsack ein, in den die Probe anschließend gelegt wird. Danach wird der Roboter abgedockt und die Probe entnommen. Nach der Spülung und dem Absaugen der Operationsstelle werden die Trokare entfernt. Die Haut wird mit einer Kombination aus unterbrochenen Nähten und einem topischen Hautkleber sorgfältig verschlossen, um einen sicheren und kosmetisch ansprechenden Wundverschluss zu gewährleisten. Nach Abschluss der RA sind keine intraabdominalen Drainagen mehr vorhanden.
Bei der Untersuchung der entnommenen 1,5 cm großen Probe zeigte sie typische Merkmale eines Aldosteron-produzierenden Adenoms, einschließlich einer goldbraunen Farbe, gut umschriebener Ränder und umgebendem normalem Nebennierengewebe und -fett. Postoperativ wird der Patient über Nacht zur Beobachtung aufgenommen und am nächsten Tag entlassen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass RA als ein sicheres, durchführbares Verfahren charakterisiert wird, das zu wünschenswerten Ergebnissen führt und gleichzeitig dem operierenden Chirurgen Erleichterung bietet. 11 Die detaillierte Demonstration des oben genannten chirurgischen Eingriffs im begleitenden Video vermittelt ein gründliches Verständnis der damit verbundenen Probleme. Dieses Video ist eine unschätzbare Ressource für Mediziner, die sich mit den neuesten Fortschritten in der robotergestützten Nebennierenchirurgie befassen möchten, und bietet umfassende Einblicke in die nuancierten Techniken und aufkommenden Trends auf diesem Gebiet.
Der Patient hat sein Einverständnis gegeben, dass der Bewohner in die Operation einbezogen wird. Wir haben keine Förderung für die Erstellung und Veröffentlichung dieses Artikels beantragt und auch nicht erhalten.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Cite this article
Suh H. Roboterassistierte linke Adrenalektomie. J Med Insight. 2024; 2024(221). doi:10.24296/jomi/221.
Procedure Outline
Table of Contents
- Besprechen Sie die Patientenpositionierung
- Markieren von Portpositionen
- Insufflation
- Optiview Trokar platzieren
- Platzieren Sie 8-mm-Robotertrokare
- 5-mm-Hilfstrokar platzieren
- Adhäsiolyse
- Peritoneum teilen
- Mobilisierung von Milz und Bauchspeicheldrüse
- Mobilisation der distalen Colon transversum und der Milzflexur
- Identifizieren Sie die Vena phrenica und verfolgen Sie das Retroperitoneum
- Identifizierung der Niere und Präparierung entlang der Grenze zur Nebenniere
- Identifizierung und Teilung der linken Nebennierenvene mittels Elektrokauter
- Vollständige Resektion der Nebenniere
Transcription
KAPITEL 1
Dies ist also das Setup für die robotergestützte linke Adrenalektomie, bei der sich ein Patient in der vollen lateralen Dekubitusposition befindet, wobei die linke Seite nach oben zeigt und der Patient auch in gewisser Weise gebeugt wird, um den Subkostalraum und dann die Beckenwirbelsäule zu vergrößern, um den Platz für die Trokareinführung entlang des Subkostals und der Flanke zu maximieren. Und die Patientin wird sowohl mit der Armlehne als auch mit dem Sitzsack gestützt, der ihren Körper stützt. Und der Patient wird leicht nach links gekippt, um den Bauchraum wieder freizulegen.
Auf der linken Seite ist der Kameratrokar also etwas höher als auf der rechten Seite, denn auf der linken Seite muss man die Milz bis zum Zwerchfell mobilisieren. Zur Linken Crus, oder? ja. Sie haben eine längere... ja. Also im Allgemeinen, also für die rechte Seite, gehe ich hier seitlich zum Nabel. Ich gehe ungefähr ein oder zwei Zentimeter über dem Nabel. Okay. Also, einen Schnitt machen, sagen wir... Also ziemlich gute Höhe dort. Die Nebenniere wird also wieder hier sein und die Milz zum Magen mobilisieren. Die Idee ist also, die Triangulation nicht zu beeinträchtigen. Also wird hier ein Trokar herumfahren. Du hast hier einfach die Mittellinie eingefügt? Ja, zwischendurch. Ja, dieses. Ich meine, zwischen diesen beiden? Rechts. Und dann die Kamera. Dies kann sich ändern, wenn Sie den Patienten insufflieren. ja. Okay. Und dann der dritte. Du machst deine Veress? Ja, mal sehen. Das ist in Ordnung. Sobald der Patient also instrubliert ist, kann sich alles ein wenig mehr seitlich verschieben. Ich verstehe. Also mache ich diese gestrichelte Linie hier. Rechts? Okay. Und hier die gestrichelte Linie. Okay. Dann fügen Sie hier noch einen eins ein. Gefällt mir. Also eine gute Triangulation der Instrumente, oder? In Richtung der Nebenniere, die das Ziel ist. Wir werden dort sein. Okay. Alles klar. Und dann Assistenztrokar, wenn Sie ihn brauchen, wir können hier einen nur für das Einziehen oder Saugen/Spülen einsetzen. Sicher. Das sind 8-mm-Trokare, oder? Also, ich mag es, es absichtlich durch die Rektusscheide zu stecken, um einen guten hinteren und vorderen Faszienverschluss zu erzielen. Oh, Sie müssen also nicht schließen... Nun, aber in einem kleinen, Sie wissen schon, Aldosteronom-Fall wie diesem müssen Sie möglicherweise nicht unbedingt einen Verschluss durchführen, außer ein Endoclosure-Gerät zu verwenden. Okay. Es spielt also keine so große Rolle. Also denke ich, wissen Sie, es hier zu tun, hier, um diesem Raum maximalen Raum zu geben. Zeitüberschreitung. Wir sind hier für die linke robotergestützte Adrenalektomie, möglicherweise offen. Der Patient ist auf der linken Seite markiert. Die Vorbereitung ist trocken und der Patient wird in eine vollständig laterale Dekubitusposition mit der linken Seite nach oben und gebeugter Position gebracht. Der Patient wurde mit den Sitzsackpolstern sowie dem äußeren Rollarmpolster gestützt. Und dann werden auch noch die Beine gestützt. Okay. Die voraussichtliche Zeit der Operation sollte etwa eine Stunde bis eineinhalb Stunden betragen. Okay. Der Patient hat einen Foley-Katheter und der Patient einen OG-Schlauch? Okay. Ja, ihr Blutdruck wurde mit Aldacton und Norvasc für ihr Aldosteronom gut kontrolliert. Okay.
KAPITEL 2
Alles klar. Der Magen des Patienten ist rechts dekomprimiert und gelähmt. Okay. Also, okay. 11 Klinge. Also lassen Sie uns - was es bedeutete - interkostal. Palmer's. Ja, los geht's. Okay. Okay, Schnitt. Ein bisschen mehr. Okay, gut. Okay. Veress-Nadel. Sie machen es mit einer Spritze oder ohne? Oh, ohne. Und wir werden es einbauen. Okay. Ich mag es, unter dem Subkostalraum generell zu winkeln, so dass der Brustkorb tatsächlich als kleines Zelt fungieren kann, so dass er tatsächlich die Bauchwandfaszie hochzelt. So kann man die S... Also mir selbst gegenüber Ja, genau. So. Gut. Und lass den Druck nicht los und mach weiter. Spüren Sie, wie sie knallen. Okay, mach weiter. Irgendetwas ist immer noch da. Okay. Ich bin dabei. Kann dabei sein. Alles klar. Saugen Sie nichts an. In Ordnung, sehr schön. Okay. Gas, bitte. Gas geben, bitte. Wir verwenden also die Veress-Nadel, um in den Bauch zu gelangen. Da es sich um eine linksseitige Adrenalektomie mit der vollen lateralen Dekubitusposition des Patienten handelt, kann mit einer Veress-Nadel eingegriffen werden und der Anfangsdruck niedrig sein. Und dann, bei einer guten Strömung, ist die Strömung an dieser Stelle durch den tatsächlichen Durchmesser der Veress-Nadel begrenzt. Verwenden Sie dann ein Optiview. Wir werden Optiview verwenden, um hier einzusteigen. Okay. Stellen Sie hier einen ein. Einer hier. Okay. Und dann lassen Sie uns die Unterstützung einfügen. Sicher. Okay? Trokar da drin. Fünf-Millimeter-Assistent für die linke Seite und für die rechte Seite, um die Leber zurückzuziehen, mache ich normalerweise... Ist es 10 Punkte? Ja, 10-12 Millimeter - ja, Trokar. Alles klar. Ich denke, wir sind dem Druck gewachsen. Okay. Komm einfach raus. Oh, du verlässt es nicht? Nein tue ich nicht. Okay. Ich habe das Gefühl, dass es keinen Sinn macht, es drin zu lassen. Okay. Okay. Sie können bitte das Gas abstellen. Ja.
Okay, Messer runter. Möchten Sie diese zuerst bereinigen? Ich denke, das wird mit dem Trokar in der Haut aufhören. Okay. Nehmen Sie das Optiview. Okay. Stellen Sie sicher, dass Sie konzentriert sind. Besser? Na bitte. Alles klar. Rectus, posterior. Okay, da geht es durch die vordere hintere Faszie. Rechts? Du bist dabei. Und wir sind dabei. Okay. Okay, nehmen wir den Obturator heraus und bestätigen wir, dass wir drinnen sind und es sind. Okay. Ich denke, wir können ein bisschen wieder rauskommen. Okay. Benzin wieder an, bitte. Willst du 30 Grad oder? Ja, 30 Grad, bitte. Regulärer Umfang. Können Sie bitte das Raumlicht ausschalten? Hinabgehend. Wir sind dabei. Gut, okay. Klingt gut. Okay, da haben Sie also den aufsteigenden Doppelpunkt. Alles klar? Okay. Ein bisschen von den Omentum-Adhäsionen. Das kannst du abbauen. Omentum, Milz, Leber. Okay. Der Magen wird dort unter diesem Omentum sein. Okay. Alles klar.
Wir nehmen das Lokale. Das ist also der proximale Port? Ja, das ist proximaler. Sie möchten die... Je lateraler. Ja, ich denke, hier ist viel Platz. Okay. Okay. Das wird... Ich denke, es kann sogar noch etwas höher gehen. Auch höher. ja. Okay. Weil es mehr Platz gibt. Füllen Sie nun den Rippenrand dort. Okay, gut. Dies wird der Roboter-Trokar sein. 11 Klinge. Tut mir Leid. Zurück. Oh, 15. Acht Millimeter. Machen Sie es klein, acht Millimeter. Okay? Oh, okay. Alles klar. Versuchen Sie, nach hinten in Richtung der Nebenniere zu zielen. Und so? Ja. Okay. Das ist gut. Okay, jetzt halte mir jetzt die Kamera. Noch ein Acht-Millimeter-Roboter-Trokar, bitte. Messer runter Local, bitte. Kann man einen Ray-Tec haben?
Nadel nach unten. 11. Fünf-Millimeter-Trokar. Messer runter. Okay, in Ordnung. Wir sind bereit für den Roboter. Die Kamera und ein Wärmer, bitte.
KAPITEL 3
Und dann du... Drehen Sie sich nun ein wenig nach rechts. Fangen Sie jetzt an, nach links abzubiegen. Gut. Okay, hör auf. Gehen Sie etwas zurück. Alles klar. Kommen Sie immer wieder rein. Dein Arm ist okay? ja. Komm ein bisschen mehr. Stopp, in Ordnung. Also, hier. Dann, nachdem der Roboterarm angedockt ist, versuchen Sie, ihn zu rülpsen, was bedeutet, dass Sie ihn quasi aus dem Bauch rülpsen, anstatt einen Abdruck in ihn zu machen. Ja, aber das hier werde ich verbiegen. Okay, hört sich gut an. Weil Ihre, richtig. Lassen Sie mich zuerst diese Kamera einbauen. Okay. Nur um den Bauch oben anzuheben, okay. Genau richtig. Um diesen zusätzlichen Raum zu schaffen. Es ist also schön hier. Es ist nicht so, dass es nicht in den Bauch drückt oder die Bauchdecke belastet. Sicher. Dort, wo der Drehpunkt des Robotertrokars oder sogar des Kameratrokars direkt an der Bauchdecke liegt, so dass die Bauchdecke nicht stark belastet wird. Okay. Zwei gegen einen. Ja, ich denke, das ist besser draußen. ja? ja. Sehr nett. Dies ist also der doppelt gefensterte Greifer, der den längsten Kiefer hat, aber auch einer der weichsten oder sanftesten Greifer, mit dem Sie den Darm greifen können. Und die Länge des Greifers bietet den Vorteil, dass die Organe wie Milz oder Leber zurückgezogen werden können. Also nochmals, der Sinn dieses Setups hier ist es, eine ideale Triangulation mit der Kamera in der Mitte und dann zwei Instrumenten hier zu bieten. Einer kann für ein Energiegerät oder einen Greifer verwendet werden. Und dann können Sie einen Hilfstrokar an der Seite haben, um eventuelle Rückzüge vornehmen zu können. Okay, Kamera bitte. Ja, Greifer mit doppeltem Fenster. Eigentlich machen wir das hier. Harmonisch. Okay. Okay, in Ordnung. Das Andocken ist abgeschlossen.
KAPITEL 4
Das ist hier die Milz, und das ist der linke Leberlappen. Und der Magen wird hier unten sein. Okay. Und das ist ein Omentum-Fett mit einigen Adhäsionen, die wir entfernen werden. Und für die linke Adrenalektomie werde ich die Milzflexur des Dickdarms mobilisieren, indem ich mehrere der Attachments entnehme. Können Sie bitte einfach die Entlüftung zum Saugen öffnen? Sicher.
Diese dünne Schicht des Peritoneums wird geteilt, wobei das zugeführte Mesokolon bis zur Milzflexur erhalten bleibt. Und dies wird dazu beitragen, die Milzflexur zu mobilisieren, um das Retroperitoneum freizulegen. Okay, in Ordnung. Okay. Und können Sie bitte den Harmonic und den Doppelfenstergreifer wechseln. Sicher. Okay. Vielen Dank.
Angely, kannst du den gesamten Kameraarm nach oben schieben, so dass ich etwas mehr nach unten schaue? Vielen Dank. Mm-hmm. Hat das überhaupt geholfen? Ich weiß es nicht. Ein bisschen. Nein, ich glaube, es hat sich ein bisschen bewegt. Es ist nur ein bisschen, es ist nicht so viel Nachgiebigkeit auf ihrem Bauch. Willst du, dass ich versuche, es weiter nach oben zu verschieben? Nein, ich glaube, es ist das - ich glaube, ich habe den maximalen Winkel oder Zoom erreicht. ja. Einer der Orientierungspunkte für die linke Adrenalektomie ist also die Vena phrenica inferior. Rechts? Mm-hmm. Ich muss also die Milz und die Bauchspeicheldrüse mobilisieren, um die Vena phanica inferior auf der linken Seite freizulegen. Und das wird mir sagen, dass, sobald ich der Vene nach unten folge, dort die Nebennierenvene und dann... Sollte sein. Und die Nierenvene. Ja, das sollte es sein, oder?
Jetzt wollen wir sehen. Der Patient hat hier also viel omentales Fett, oder? Das muss also alles irgendwie aus unserer chirurgischen Sicht herausgeholt werden. Die sind da drin. Okay, nehmen. Okay. Dies ist die Gewebeebene, die die distalen Transfers und die Milzflexur hier mobilisiert, um das Retroperitoneum freizulegen. Angely, wie sind die Arme nach außen? Sie sind in Ordnung. Sie sind eindeutig auf deiner Seite, nicht wahr, Vincent? ja. Für mich ist das in Ordnung. ja. Sie sind in Ordnung. Vielen Dank. Ich meine, ihr seid alle ziemlich weit oben. In der Nähe des Patienten befindet sich nichts. Okay. Lass es mich wissen, wenn es irgendwelche Bedenken wegen des Waffenkampfes gibt. Also, Angely, siehst du, was das hier ist? Bauchspeicheldrüse. Ja, das ist die Bauchspeicheldrüse. Das ist also eine Gewebeebene hier. Wir werden versuchen, die gesamte Bauchspeicheldrüse und Milz medial zu teilen und dann zu mobilisieren. Das ist also eine sehr avaskuläre Ebene. In Ordnung, Angely, kannst du mit einem Darmgreifer hereinkommen? Sicher. Und dann, und dann versuchen, die Milz und die Bauchspeicheldrüse zurückzuziehen? Okay, sehr schön. Ja, man kann hier runter kommen und dann einfahren - ja, das ganze... Schön, ja, das war's. Okay, gehen wir hier ein wenig zurück. Und dann schauen wir mal, ob ich diesen Doppelpunkt noch ein bisschen mehr mobilisieren kann. Doppelpunkt. Einfache Traktion, Gegenzug. Okay, stellen Sie Ihr Instrument gleich hier hinein. Ja, ja. Okay, und dann machten wir uns auf den Weg zurück zur Milz. Okay. Blutet hier. Beginnen Sie hier wieder zurück. Da ist eine Ader. ja. Okay. Wir werden definieren, was diese Ader ist. Gehen wir jetzt weit nach oben. Versuchen wir, die Milz zu befreien. Das ist doch ein Teil des Magens, oder? ja. Okay. Wir haben also eine gute Mobilisierung der Milz. Okay, und sobald Sie die Mobilisierung haben, die vollständige Mobilisierung der Milz auf diese Weise, sollte die Schwerkraft bei der Retraktion helfen. Mm-hmm. Okay, das ist gut. Du willst das? Okay.
Hier runterdrücken. Ja, genau da drin. In Ordnung, mal sehen. Also, diese Ader hier... Das ist hier immer noch die Bauchspeicheldrüse. Mm-hmm. Okay, lassen Sie uns die Bauchspeicheldrüse noch ein wenig mobilisieren. Ich ziehe. ja. Also ziehe dich hier bitte medial zurück. Erhalt der Milzgefäße. Lass es unten und ja, ganz unten. Gut. Nun, das ist wahrscheinlich die Vene phrenicus, die herunterkommt, die Vene am Retroperitoneum. Mobilisieren wir also ein wenig mehr über die phrenische Vene. Mm-hmm. Hier ist also eine lustige Ader, die herunterkommt, oder? Mm-hmm. Magen. Okay, ich denke, das ist eine gute Mobilisierung hier. Nun könnte der Nebennierentumor hier in diesem Schlamassel stecken. Lassen Sie nun die Milz, den Magen und dann die Bauchspeicheldrüse aus der Schwerkraft nach unten zurückziehen. Und um die Open-Book-Technik hier fortzusetzen. Und der Vena phrenicus inferior hier unten folgen. Okay. Wenn Sie also dieses kleine Goldene genau dort sehen, dann ist das die Nebenniere - das ist die Nebenniere und der Tumor, der dort in die Nebenniere eingebettet ist. Kommen Sie rein und überprüfen Sie bitte noch einmal. Nur unten? Überprüfen Sie erneut. Mittleres? Genau hier unten. Ich werde versuchen, unter Ihre... ja. Okay. Danke. Großartig. Setze etwas tiefer in diesen Bereich. Gut. Statt, ja. Und dann drücken Sie es auf diese Weise nach unten. Genau. Man dünnt das Retroperitoneum Schicht für Schicht aus. Das ist doch der eigentliche Psoas-Muskel, oder? Jetzt befinden wir uns also in der hintersten Schicht des Retroperitoneums. Okay, also was ich von jetzt an machen werde - hier. Warte noch ein bisschen Du willst, dass ich den Doppelpunkt festhalte oder geht es dir gut? Ja, ich kann den Doppelpunkt noch ein bisschen mehr nach unten ziehen. Ja, drücken Sie es für uns runter. Fegen Sie es nach unten. Greifen Sie es hier und ziehen Sie es dann einfach hoch. Gut, das war's. Halten Sie es ruhig. Du hältst es einfach ruhig. Okay.
KAPITEL 5
Das sieht aus wie eine Niere. Und dann ist die Grenze zwischen der Niere und der Nebenniere und dem Tumor wahrscheinlich irgendwo hier. Was ich also versuche, ist, das Bauchfell an der Spitze der Niere auszudünnen, um die Grenze der Niere zu definieren. Okay, hier ist die Niere, oder? Ja. Also, sobald ich mich mit der Faszie der Gerota beschäftige. Dann rasiere ich das perinephrische Fett ab, um einen sauberen Rand am Nebennierengewebe zu erhalten. Komm dorthin zurück. Blutdruck, bei dem Sie versuchen müssen, so schnell wie möglich an die Vene zu gelangen. Es besteht keine Dringlichkeit, zu versuchen, die Nebennierenvene freizulegen und zu teilen. Hier mobilisiere ich also die Nebenniere medial und lateral, bevor ich die Nebennierenvene und dann die Nierenvene präpariere. Bringen Sie eine Absaugung/Spülung herein. Oh, Saugkraft? Ja, Absaugung/Spülung. Okay, warten Sie. Moment mal, nicht da. Also zwischen dem Hilum der Niere hier, das kann man sehen. Ja. Und dann zu wissen, wo sich der Nebennierentumor hier befindet. Wieder dieses Goldbraun. ja. Dieser Tumor genau dort. Das normale Zungengewebe der Nebenniere würde sowohl eine mediale als auch die untere Zunge nach unten bringen. Also markiere ich die Orientierungspunkte, bevor ich bis zu Ihrer Nebennierenvene seziere. Können wir bitte ein wenig saugen/spülen? Okay. Okay, gut. Alles klar. Kontrollieren Sie das Fett auf diese Weise.
Okay, gut. Verwenden Sie das also zum Zurückziehen. Gut. Ich werde dieses Fett hier ausdünnen. Abwarten. Jetzt gibt es eine Struktur, die aussieht wie eine freigelegte Ader, oder? ja. Genau da. Siehst du es? ja. Das ist also die Nebennierenvene hier, und dann die Nierenvene, die hier hindurchgeht. Okay, ich werde aufräumen. Einfach stetig. Okay, hier ist die Nierenvene. Machen Sie bitte eine kleine Bewässerung. Gut. Absaugung. Alles klar. Also isoliere ich die Vene. Ja. Sorgt nun für die Traktion, die ihr gerade gemacht habt. Gut. Das ist also die Nebennierenvene. Bringen Sie es hoch hinaus. Okay.
Okay, hier reinsaugen, hier oben. In Ordnung, Angely, sorgen Sie für einen Gegenzug. Gut. Hier ist also der Psoas-Muskel. Dort ist kein Rückzug erforderlich. Okay, jetzt können Sie also sehen, dass der Tumor gut in unserer Probe hier enthalten ist. Gehen wir nun zurück hierher. Absaugung/Bewässerung. Irgendwas hier. Von hier aus ist es unser Ziel, die Punkte der Mobilisierung, die wir hier entlang des Nierenhilums durchgeführt haben, zu verbinden, in dem Wissen, wo sich die Nierenvene befindet. Lassen Sie es dünner werden. Okay, Bewässerung. Absaugung. Saug- und Gegenzug. Bewässerung. In Ordnung, das ist gut. Dies ist hier ein Teil der Nebenniere. Okay, stellen Sie mir hier einen Widerruf zur Verfügung. Okay, entspannen Sie sich. Ich wiege die Nebenniere und den Tumor in meiner linken Hand und löse ihn dann vom perinephrischen Fett. Okay, in Ordnung. Okay, Absaugung/Spülung.
KAPITEL 6
Hier ist also unser - seien Sie vorsichtig, das ist Ihre Nebennierenvene. Hier ist also Ihre Nebennierenvene. Angely konzentriert sich hier. Hier nach unten einziehen und hier nach unten saugen. Gut. Das ist also ihre Nebennierenvene, die mit dem harmonischen Skalpell geteilt wurde - eine Nebennierenvene, die mit dem Harmonic-Skalpell geteilt wurde. Und dann ist da noch die Nierenvene, die quer verläuft. Okay. Abhängig von der Länge oder der Größe der Vene setze ich vielleicht einen Clip-Applierer auf oder verwende einfach ein Harmonic-Skalpell, da es sich um ein Niederdrucksystem handelt. Okay, in Ordnung. Und hier ist dein Psoas-Muskel. Okay.
KAPITEL 7
Okay. Nehmen wir die Instrumente raus. Wir sind fertig. Wir werden die Acht-Millimeter-Kamera verwenden. Okay, entnehmen Sie die Probe und schließen Sie die Faszie. Haben wir das Endoclosure-Gerät? Genau hier. Okay. Ich brauche einen neuen Top-Handschuh, bitte. Sechseinhalb weiß. Okay. In Ordnung, das ist... Es kommt raus, das ist der Grund. Hast du den Einführer? Ich denke, du hast recht, halte durch. Abwarten. Ja, einfach durchdrücken. Okay. ja. Gut. Alles klar. Möchten Sie, dass das Licht im Raum ein wenig gedimmt wird? Ja, das Licht im Zimmer geht bitte aus. Kann ich bitte einen Greifer haben? Hier gibt es einen. Öffnen Sie zuerst die Tasche. Schieben Sie es durch und dann... Oh, wie bekommen wir das zurück? Schließen Sie es einfach dort. Schieben Sie in diese Richtung? Ich weiß es nicht. Ja, einfach drücken, öffnen. Nett. Okay, gut. Alles klar. Legen Sie die Probe hinein. Genau das. Ja, greifen Sie nicht zu. Greifen Sie nicht nach dem Tumor. Ja, gnädige Frau. Okay, ich habe es verstanden. Entspannen. Ich will es noch mehr hineinschieben, oder kommst du mir entgegen? Sicher, okay. Okay, gut. Alles klar. Okay. Das ist gut, in Ordnung. Wir verwenden ein Endoclosure-Gerät mit einer 0 Vicryl-Naht. Holen Sie sich bitte eine der Zimmerbeleuchtungen? Alles klar. Lass mich zuerst 11 Klingen holen. Okay, Messer runter. Und ich nehme einen Kelly. Okay. Lass mich sehen, entspann dich. Okay. Okay, Kelly. Okay, ziehen Sie das bitte. Ziehen Sie etwas weniger. Okay. Das sollte reichen. Ich denke schon. Mal sehen. Fast, nicht ganz. Lasst uns nicht kämpfen. Okay, geh wieder rein. Es ist posterior. Lassen Sie uns den Frontzahn etwas mehr betrachten. Abwarten. Lassen Sie uns nun den hinteren Teil ein wenig dorthin bringen. Nun der S-Retraktor. Du bist gut. Okay. Geben Sie ihm einfach einen Spread. Okay, das ist unser Exemplar. Und dann ist da noch der Tumor. ja. Du hast es auf dem hinteren Tisch geschnitten, oder? Den schneiden wir auf dem hinteren Tisch aus. In der Tat, ja. Wir öffnen den Tumor. Okay.
KAPITEL 8
Kamera zurück, bitte. Acht Millimeter. Nein, ich denke, wir können einfach schließen, wissen Sie, öffnen? ja. ja. Okay. Alles klar. Können wir tatsächlich eine UR-6-Naht bekommen? Haben Sie es? Ja, ja. Okay, in Ordnung. Lass uns das machen. Kamera zurück. In Ordnung, lass uns Gas geben. Ja, Licht an. Es ist nur eine Acht? Sie ist so dünn. ja. Okay, S-Retraktoren, Ray Tec. Mitte unten. Lasst uns die Blutungen bekommen. Du kannst sehen. Holen Sie sich den Bovie. Kann ich bitte einen Adson mit Zähnen haben? Kann ich eine zweite haben? Ich werde die Hautränder für dich umdrehen. Ja, ich habe das verstanden. Es kommt von... Unter. Das, ja. Ich werde es für Sie aufdecken. Er ist da, oder? Okay. Versuchen Sie das. Es ist wie bei 12 Uhr. ja. Alles klar. Das ist in Ordnung. Es wird aufhören. Ich denke, das ist in Ordnung. In Ordnung, okay. In Ordnung, ich nehme den UR-6, die beiden S-Retraktoren, die ich habe, ich gebe Ihnen die Adsons zurück. Vielleicht eine Acht? Ja, die Acht. Okay. Ich zeige euch zuerst die Spitze. Okay. Dieser Muskel. Muskel. Zeig mir die Faszien dieses Muskels. Ein bisschen hier. Bitte schön. Okay. Ich werde mich nicht bewegen, bis... Klingt gut. Du hast es? Immer noch an deiner Seite. Bitte schön. Es gibt Faszien. Ich denke, nur eine Acht sollte in Ordnung sein. Ich denke schon. Okay. Okay. Bitte schön. Siehst du es? Mm-hmm. Okay. Ich denke, ich werde noch einen machen. Noch eines, ja. Unterbrochen. Noch eine Acht. Mir gegenüber oder dir gegenüber? Zu mir. Ich lasse das. Soll ich damit die Faszie hochziehen? Ja, kann dort schneiden. Nur eine Unterbrechung. Ja, unterbrach mich einer. Nein, du wirst es von außen bekommen. Oh ja. Das ist down. Ja, ja. Na bitte. Diese Naht ist nicht so lang. Schere. Können Sie das für mich schneiden? Sie haben einen weiteren Abholer? Noch ein Pick-up? Ja. Hier, laß mich sehen. Ich will das einfach nur aus meinem Stich raushaben. Ja, das kann man irgendwie, ja. Ich mache zwei. Machen Sie das genauso? Interrupted und Dermabond? Unterbrochen. ja. Oh, okay. Schere genau hier. Danke. Lassen Sie sie nach der Operation oder nach der Operation essen? Hmm? Lassen Sie sie nach der Operation fressen, oder legen Sie sie auf Clears? Ja, sie können essen. Ja, sie können essen. Okay. Und einfach nur übernachten. Ja, ja. Überprüfen Sie morgens die Elektrolyte. Okay. Ja, fahren Sie mit der Norvasc fort, nehmen Sie sie von der Aldactone. Okay. Das dehnen wir ein wenig auf die Haut. Ich habe ein Schoßpolster. Ich habe auch ein Lappad. Wenn Sie die Schoßpolster entfernen möchten, können Sie das tun. Du hast noch ein bisschen Feuchtigkeit. Okay. Okay, haben Sie den Dermabond? Reiben Sie einfach auf ihrer Veress-Seite. Dieser ist derjenige, der ein wenig in die Länge gezogen ist. Fühlte sich ein bisschen angespannt an, ja. Zwei Schichten. Okay, das war's. Gut. Vielen Dank.
KAPITEL 9
Das war also die robotergestützte laparoskopische linke Adrenalektomie für den Hyperaldosteronismus. Und der Patient hatte bei 1,5 Zentimetern links ein Aldosteron-produzierendes Adenom. Und sie war präoperativ gut unter Kontrolle mit ihren Medikamenten, und während der gesamten Operation ging es der Patientin sehr gut, ohne dass ihr Blutdruck schwankte. Und der Patient wird zu diesem Zeitpunkt postoperativ zur Beobachtung aufgenommen. Und wir werden am Morgen Labore schicken und sie wird morgen entlassen. Okay. Also öffne ich die Probe und bi-valiere das Adenom, um den Tumor zu untersuchen. Es sieht also aus wie ein ziemlich klassisches Aldosteronom, bei dem das Nebennierenadenom diese goldene Bräunung mit einem umgebenden normalen Nebennierengewebe sowie den Fetten, die die Nebenniere umgeben, hat. Es handelt sich also um ein gut umschriebenes Adenom. Und diese sind fast immer gutartig. In Bezug auf den Hyperaldosteronismus heilt die erfolgreiche Entfernung des Aldosteronoms die Patienten von einer refraktären Hypertonie, bei der der Blutdruck des Patienten durch den Hyperaldosteronismus als Folge des Adenoms getrieben wurde.