Plattenepithelkarzinom-Exzision aus dem rechten Unterarm mit Split-Thickness-Hauttransplantat aus dem Oberschenkel
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Die Haut ist das flächenmäßig größte Organ des Körpers und unerlässlich, um Dehydration als erste Barriere gegen Infektionen zu verhindern, uneingeschränkte Bewegung zu ermöglichen und ein normales Profil und Aussehen zu gewährleisten. Ein Hauttransplantat ist ein hauchdünnes Stück Haut, an dem kein Fett oder anderes Körpergewebe anhaftet und das vollständig aus der Blutversorgung entfernt wurde. Daher kann ein Hauttransplantat an einen beliebigen Ort im Körper übertragen werden, solange der Ort, an dem es platziert wird, die sogenannte Empfängerstelle, ausreichend durchblutet ist, um die Haut zu ernähren, bis innerhalb kurzer Zeit neue Blutgefäße hineinwachsen können. Andernfalls schrumpft das Transplantat und stirbt ab. Der Nachteil einer erfolgreichen Hauttransplantation ist die variable Endfarbe und das unharmonische Erscheinungsbild der Haut, eine Tendenz zur Kontraktion, die möglicherweise zu Deformitäten führt, die insbesondere die Bewegung der Gelenke einschränken, und ähnliche Heilungsprobleme bei einer zweiten Wunde, d. h. der Spenderstelle des Transplantats selbst. Nichtsdestotrotz handelt es sich um einen schnell durchgeführten chirurgischen Eingriff, der nur die einfachsten Instrumente für die Entnahme dieses Transplantats erfordert, die dann den Ersatz ausgedehnter Hautmängel ermöglichen können. In diesem Videoartikel werden diese Tugenden gezeigt, wenn ein Hauttransplantat mit gespaltener Dicke verwendet wird, um die Haut zu ersetzen, die nach der Entfernung eines großen Plattenepithelkarzinoms des Unterarms fehlt.
Diese ältere Frau stellte sich mit einem langjährigen, vernachlässigten, verkrusteten, biopsiebestätigten Plattenepithelkarzinom der Oberseite ihres rechten Unterarms vor. Da er einen Durchmesser von mehr als 2 cm hat, wäre dies eine Hochrisikoart von Plattenepithelkarzinom, die ein hohes Risiko für Metastasen oder das Potenzial hat, sich auf andere Teile des Körpers auszubreiten. 1,2 Daher wäre eine Operation der Behandlungsstandard, um zu versuchen, alle Tumorzellen durch eine breite Exzision in normales Gewebe um den Tumor herum zu entfernen. Die gewonnene Probe wird später immer unter dem Mikroskop untersucht, um alle Ränder auf einen eventuellen Tumorrest zu überprüfen. Wenn negativ und kein Tumor zu sehen ist, liegt die Heilungschance bei 90 % oder mehr. 2 Wenn er überhaupt nicht entfernt wird oder wenn an den Rändern noch ein Tumor vorhanden ist, wächst ein Plattenepithelkarzinom dort weiter, wo er begonnen hat; Sie können aber auch an anderer Stelle metastasieren, was zum Tod des Individuums führen kann. Nur für hochbetagte Menschen oder Patienten mit anderen medizinischen Problemen, die die Narkose für einen größeren chirurgischen Eingriff nicht vertragen würden, wäre eine nicht-chirurgische Behandlung mit Strahlentherapie eine alternative Überlegung. 1,2 kg
Ein Operationssaal wurde genutzt, damit die Patientin eine "Dämmerungs"-Sedierung erhielt, um sie schmerzfrei und angenehm zu gestalten.
Um den Eingriff im Video zusammenzufassen, wurde ein Bereich markiert, der sich etwa 10 mm in normales Gewebe rund um den Tumor des rechten Unterarms erstreckt. Diese Haut wurde nach diesen Markierungen um den Tumor herum geschnitten und dann tief genug in das darunter liegende Fettgewebe vorgedrungen, um sicherzustellen, dass der gesamte Tumor entfernt wurde. Dadurch entstand ein großes Loch, das nicht einfach durch Zusammennähen der umgebenden Haut geschlossen werden konnte, so dass eine andere Option in Betracht gezogen werden musste.
Aufgrund ihres fortgeschrittenen Alters war ihre Haut sehr dünn und zerbrechlich mit minimalem Fettgewebe. Die Bewegung dieses Gewebes bei intakter Blutversorgung, wie man es einen Lappen nennen würde, wurde daher als unpraktisch angesehen. Stattdessen wurde ihr ein Hauttransplantat aus dem Oberschenkel entnommen, um die fehlende Haut zu ersetzen. Da keine motorisierten Dermatome oder Hautentnahmemaschinen zur Verfügung standen, um eine dünne Hautschicht von ihrem Oberschenkel abzuschneiden, ähnlich wie bei einem Käsehobel (z. B. Abbildung 1), wurde stattdessen ein sehr scharfes chirurgisches Messer verwendet, um die äußere Hautschicht abzuschneiden, die das Transplantat sein sollte (d. h. Abbildung 2). In das Transplantat wurden Löcher gestochen (z. B. Abbildung 3), wodurch es auseinander gespreizt werden kann, um größere Oberflächenabmessungen zu erhalten. sondern auch, um den Abfluss von Blut aus der Wunde zu ermöglichen, so dass das Transplantat nicht vom Unterarm abgehoben wird, bevor neue Blutgefäße hineinwachsen können, um die notwendige dauerhafte Blutversorgung zu gewährleisten. Dieser Schritt wird als "Kuchenkruste" bezeichnet, analog zu dem, den ein Bäcker an der obersten Schicht der Kruste eines Kuchens vornimmt, damit der beim Backen entstehende Dampf durch die Löcher entweichen kann und die Kruste nicht in Stücke explodiert.
Das entnommene Hauttransplantat wurde an den Unterarm geheftet oder genäht, so dass es sich nicht bewegte. Als nächstes wurde ein sperriger Verband gelegt, der einige Tage lang anblieb, um Bewegungen zu verhindern, so dass das Transplantat an der festen Stelle kleben blieb. Die Gesamtzeit für die Entnahme und Platzierung des Hauttransplantats betrug etwa eine halbe Stunde ohne Blutverlust, so dass die Operation ambulant durchgeführt wurde, so dass sie bald danach nach Hause gehen konnte. Die Klammern werden gewöhnlich eine Woche später entfernt, solange das Transplantat eine rosa Farbe anzunehmen scheint, was bedeutet, dass die Durchblutung wieder hergestellt wird. Manchmal kann es mehrere Wochen dauern, bis dies vollständig geschieht, bis zu diesem Zeitpunkt kann das Transplantat gegriffen und leicht von der Empfängerstelle abgerissen werden, wenn man nicht aufpasst.
Abbildung 1. Das motorisierte braune Dermatom ermöglicht die schnelle Entnahme eines Hauttransplantats mit gespaltener Dicke und vorgegebener Dicke.
Abbildung 2. Spezielle chirurgische Messer und Griffe können für die Handentnahme eines Hauttransplantats verwendet werden. Von oben nach unten sind dies ein herkömmliches Skalpell, eine goulische Klinge und ein Griff sowie ein Humby-Messer.
Abbildung 3. Blatt aus entnommenem Hauttransplantat in gespaltener Dicke (links) und Netzhauttransplantat (rechts) mit Löchern, die zum Entlüften mit einer Netzmaschine oder nur einer Schere geschaffen wurden, falls erforderlich.
Plattenepithelkarzinom ist die zweithäufigste Art von Hautkrebs. 2 Basalzell-Hautkrebs ist 4-5 Mal häufiger, und die Anzahl dieser beiden, die jedes Jahr gefunden werden, übersteigt die Anzahl aller anderen Krebsarten zusammen. 1,3 kg
Es gibt viele Risikofaktoren für die Entstehung von Plattenepithel-Hautkrebs, die dem Basalzell-Hautkrebs ähnlich sind, wie z. B. helle Haut, Nutzung von Solarien, Alter über 40 und Genetik; Am häufigsten ist jedoch das Ausmaß der Sonneneinstrahlung, das oft zu einer sogenannten "aktinischen Keratose" führt, die als prämaligne Läsion gilt. 2,3 kg
Das charakteristischste Erscheinungsbild eines Plattenepithelkarzinoms ist eine leicht erhabene rosa Plaque, die oft schuppig ist und offene Wunden oder Geschwüre aufweisen kann (z. B. Abbildung 4). Zu den Hochrisikoläsionen gehören große oder tiefe Läsionen wie im vorliegenden Fall, schnell wachsende Läsionen oder wiederkehrende Läsionen, die aus irgendeinem Grund nachgewachsen sind. 1,2 Im Gegensatz zu Basalzell-Hautkrebsarten, bei denen ein geringes Risiko für Metastasen oder eine Ausbreitung vom Ursprung der Läsion weg besteht,3 haben Plattenepithelkarzinome mit hohem Risiko eine Metastasierungsrate von etwa 30 %, und selbst solche mit niedrigem Risiko haben eine Metastaseninzidenz von 2-6 %. 1,2 In diesem Fall ist der Tod ein mögliches Ergebnis, das für den Patienten Anreiz genug sein sollte, sich eine zusätzliche Operation zu wünschen, die erforderlich ist, um eine vollständige Tumorentfernung so schnell wie möglich zu gewährleisten. 4 Da in der Regel mehr Gewebe entnommen wird, als entnommen werden muss, um eine Heilung zu erzielen, ist in den meisten Fällen ein Hauttransplantat wie hier oder ein Lappen erforderlich, um die Heilung der Haut zu ermöglichen.
Eine einfache Möglichkeit, zusätzliche Haut zu erhalten, um eine Wunde zu bedecken, besteht darin, ein Hauttransplantat zu entnehmen und zu übertragen. Eine solche Verwendung ist in ägyptischen Hieroglyphen und sogar von der Kaste der Fliesenmacher in Indien vor Jahrhunderten gut dokumentiert. 5 Wenn die gesamte Haut von einem Bereich entfernt wird, der das Fett zurücklässt, wird dies als Hauttransplantation in voller Dicke bezeichnet. Dies gelingt am einfachsten mit einem chirurgischen Messer. Wenn stattdessen nur der äußere Teil der Haut abgetrennt wird, würde dies als Hauttransplantat mit gespaltener Dicke bezeichnet (z. B. Abbildung 2). Der Vorteil dieser Option ist, dass an der Spenderstelle so viel Haut verbleibt, dass sie sich selbst heilt. Hauttransplantate können von überall im Körper entnommen werden, aber ein unansehnlicher Defekt oder eine Narbe bleibt zurück, daher ist es am besten, eine unauffällige Stelle zu verwenden, die leicht zu verbergen ist, insbesondere durch Kleidung (z. B. Abbildung 5). Da ein Hauttransplantat nicht durchblutet ist, hängt sein Überleben von Nährstoffen ab, die von dort gewonnen werden, wo es platziert wird, und der selbst eine gute Blutversorgung aufweisen muss. Daher kann ein Hauttransplantat manchmal nicht verwendet werden, um beispielsweise freiliegenden Knochen zu bedecken, und stattdessen wäre ein Lappen mit Geweben mit eigener Blutversorgung vorzuziehen. Selbst wenn eine Hauttransplantation erfolgreich ist, führt sie zu einem suboptimalen Erscheinungsbild (z. B. Abbildung 6), das für einen Patienten verheerend sein kann, wenn es verwendet wird, um exponierte Bereiche wie das Gesicht zu bedecken.
Abbildung 4. Häufiges Auftreten eines Plattenepithelkarzinoms als rosa Plaque mit einer schuppigen oder krustigen Oberfläche.
Abbildung 5. Umriss einer verheilten Spenderstelle des Oberschenkels mit gespaltener Hauttransplantat, an der die Stelle aufgrund der fehlenden Hautpigmentierung offensichtlich ist.
Abbildung 6. Geheilte Hauttransplantate der linken Flanke und der Achselhöhle eines jungen Mannes, der als Kind verbrannt worden war. Die Transplantate haben nicht nur eine dunklere Farbe, sondern auch eine unregelmäßige Kontur und Riffelung aufgrund erheblicher Narbenbildung innerhalb und zwischen den Transplantaten.
- Scharfe chirurgische Klingen mit speziellen Messergriffen für Hauttransplantate, wie z. B. einem Humby-Messer.
- Motorisiertes Dermatom für schnelles, präzises Schneiden von Hauttransplantaten.
- Schere oder Hautnetz, um Entlüftungslöcher für das Transplantat zu erstellen.
Nichts offenzulegen.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Kate Mertz, Chirurgische Technikerin aus Bowmanstown, Pennsylvania, war die erste Assistentin für alle Operationen.
Citations
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- Eine Einführung in die mikrographische Mohs-Chirurgie. Amerikanische Gesellschaft für dermatologische Chirurgie.
Erhältlich bei: https://www.youtube.com/watch?v=W5Paup_-S4A&feature=youtu.be. 2017. -
Hallock GG, Morris SF. Hauttransplantate und lokale Lappen. Plast Reconstr Surg. Januar 2011; 127(1):5e-22e. doi:10.1097/PRS.0b013e3181fad46c.
Cite this article
Hallock GG. Exzision eines Plattenepithelkarzinoms aus dem rechten Unterarm mit einer gespaltenen Hauttransplantation aus dem Oberschenkel. J Med Insight. 2024; 2024(290.16). doi:10.24296/jomi/290.16.
Procedure Outline
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- Messen und Markieren
- Mineralöl auftragen
- Verbrauchsteuer-Bestechung
- Transplantat platzieren
- Klammer-Transplantat
Transcription
KAPITEL 1
Hallo, hier ist Dr. Geoffrey Hallock. Heute kümmern wir uns um eine Frau, die am rechten hinteren Unterarm ein Plattenepithelkarzinom hat. Der Krebs ist etwa 3 x 4 cm groß, also ziemlich groß. Sie hat in diesem Bereich nicht viel schlaffe Haut. Um dies nach der Entfernung des Krebses einfach zu schließen, ist eine Hauttransplantation. Genauer gesagt, ein Hauttransplantat mit gespaltener Dicke. Was wir damit meinen, ist, dass wir die Haut an unserer Spenderstelle, die ihr Oberschenkel sein wird, spalten werden, so dass wir genug zurücklassen, damit die Spenderstelle von selbst heilt und nur die Epidermis und vielleicht eine dünne Schicht Dermis dahinter bleibt. Normalerweise ernte ich diese mit einer Dicke von etwa 13 Tausendstel Zoll. In dem Operationssaal, in dem wir waren, haben wir kein mechanisches Dermatom, was natürlich der einfachste Weg ist, die Haut zu gewinnen. Ich werde mich auf eine zeitsparende Methode verlassen, die sich bewährt hat, und zwar mit einem Humby Knife. Es ist ein sehr scharfes Messer, und wir werden es nehmen und die Haut ihres Oberschenkels in der Dicke schneiden, die wir dafür haben wollen. Jetzt verwende ich den Oberschenkel als Spenderstelle, weil er ziemlich steif ist. Als plastischer Chirurg nehme ich es normalerweise vom Oberschenkel, damit Unterwäsche oder Shorts die Deformität an der Spenderstelle verbergen können, da es eine geben wird, von der das Transplantat entnommen wird. Wenn ich die Hauttransplantation mache, trage ich normalerweise eine Art Gleitmittel wie Mineralöl auf die Stelle auf, damit mein Messer leicht über die Stelle gleitet, an der ich das Transplantat entnehmen werde, wie Sie sehen werden. Sobald ich das Transplantat in der Größe habe, die dem Defekt entspricht, den ich abdecken werde, verwende ich normalerweise eine Maschine, die kleine Löcher hineinschneidet, wir nennen das einen Mesher. Aber auch in diesem Fall hatten wir das nicht zur Verfügung, also haben wir stattdessen mit einer Schere kleine Löcher in das Transplantat geschnitten, so dass wir im Wesentlichen ein Netz bilden, aber dieses Mal machen wir es von Hand. Dies ist eine viel mühsamere Methode, aber ich denke, es ist gut genug, um in diesem Fall dieses Hauttransplantats zuzulassen, dass es nicht wirklich die Größe des Transplantats hatte, die wir brauchten, aber um sicherzustellen, dass das Serum oder das Blut oder sogar einige Lufteinschlüsse unter dem Transplantat waren, lag das Transplantat dann flach auf dem Bereich, an dem wir den Hautkrebs entfernt haben. Das nennen wir die Empfängerstelle, und sie wird in den ersten Tagen die Nahrungsquelle für das Transplantat sein, und zwar durch das, was wir die Plasma-Imbibition nennen, bei der die Nährstoffe aus dem Plasma mit dem Transplantat in Kontakt kommen und es am Leben erhalten. In etwa 7 Tagen beginnt das Transplantat, eine Neovaskularisation aus den darunter liegenden Blutgefäßen zu erhalten, wenn die Neovaskularisation auftritt, und das hält es dann am Leben. Wir müssen also zumindest für diesen Zeitraum darauf achten, dass es im Empfängerbereich nicht viel Bewegung gibt, damit das Transplantat in dieser Region sicher bleibt. Sobald ich alle kleinen Löcher in die Transplantate gesetzt habe, beginnend auf der einen Seite und dann zur anderen, werde ich das Transplantat an den Rändern der Empfängerstelle anbringen. Ein sehr einfacher Weg, wie wir ihn hier verwenden werden, besteht darin, dafür eine Tackerpistole zu verwenden. Wenn Sie keinen Zugang zu einer Tackerpistole haben, besteht die Alternative darin, sie an Ort und Stelle zu nähen, wie wir es früher getan haben, bevor wir Tacker hatten. Sobald ich alle Seiten des Transplantats an den Rändern des Defekts fixiert habe, besteht der nächste Schritt darin, Verbände auf das Transplantat zu legen. Ich verwende gerne eine Art antibiotische Salbe, imprägnierte Netzgaze, die beim Verbandswechsel leicht abrutscht und nicht daran kleben bleibt. Darüber lege ich den sperrigen Verband irgendwie, was auch immer Sie zur Verfügung haben. Ich werde es dann um das Transplantat herum nähen, anstatt es an den Unterarm zu kleben. Zunächst einmal ist es schwierig, das Klebeband zum Halten zu bringen, aber wenn man es an Ort und Stelle näht, wird genug Druck auf das Transplantat ausgeübt, und man möchte dies nicht im Übermaß tun, es gibt genug Druck, und wir nennen dies - eine Art Stent - was man einen Stent nennen würde, um das Transplantat in Position zu halten. Sobald das erledigt ist, sollte die Aufmerksamkeit auf die Spenderstelle gerichtet werden. Sie möchten wirklich nicht, dass die Spenderstelle austrocknet, weil Sie sich auf die Epidermisknospen, die Haarfollikel, die Talgdrüsen und die Schweißdrüsen verlassen, die Epidermis enthalten, die Sie nicht mit Ihrem Hauttransplantat mit gespaltener Dicke entnommen haben, und daraus wächst die Epidermis heraus und sie wird die Epidermisschicht Ihrer Spenderstelle wieder aufdecken. Das soll also nicht austrocknen. Auch hier gibt es viele Möglichkeiten, sich darum zu kümmern. Ich finde, der beste Weg, das zu tun, besteht darin, einige zusätzliche Hautreste zu haben, die man nicht wegwirft, sondern einfach wieder auf die Spenderseite legt. Die beste Empfängerstelle ist tatsächlich die Spenderseite selbst. Wenn Sie also zusätzliche Hautstücke haben, legen Sie sie wieder in die Mitte Ihrer Spenderstelle und sie können helfen, sich von der Mitte aus auszubreiten, um den gesamten Bereich abzudecken. Tatsächlich heilt das schneller als die Regeneration der Epidermis aus den epidermalen Knospen.
KAPITEL 2
Okay, also hier - Sie können diese ulzerierende Läsion hier sehen. Wenn ich es markiere, sehe ich - wissen Sie, ich nehme wahrscheinlich etwa 20 Hautkrebsfälle pro Woche ab, also habe ich eine ziemlich gute Schätzung, wie hoch die Margen sind. Ich denke, das ist nur eine Keratose. Also los geht's, hier ist unsere Schätzung, wo die Spuren sind. Auch das markieren wir am 12-Uhr-Rand. Okay, wir werden das infiltrieren, wenn wir könnten. Damit ich angemessene Ränder für diesen Krebs bekomme - sehen Sie die Größe davon? Das ist ungefähr - ich würde sagen, das ist etwa 25 x 40 mm groß. Das ist also - das ist extrem groß. Ich muss fast die gesamte Haut ihres Unterarms nehmen, und sie hat nicht viel Elastizität, so dass ich diese Haut nicht so bewegen kann, wie ich es für den Keystone-Flap tun würde. Eine Keystone-Klappe ist hier also keine Option. Das ist einfach zu groß. Aber eine Hauttransplantation ist hier völlig in Ordnung, um dieses Loch zu füllen. Das ist es, was wir jetzt tun werden, wir werden Ihnen zeigen, was ein Transplantat ist, das keine Blutversorgung hat, aber ausreichen wird, um einen so großen Defekt zu schließen. Das erste, was wir tun werden, ist, es mit einem Lokalanästhetikum zu infiltrieren, das Adrenalin enthält, damit wir die Blutung ein wenig reduzieren. Und ich denke, was wir hier haben, ist Bupivacain, das auch eine postoperative Analgesie geben wird. Okay, während wir auf das warten - während wir darauf warten, dass das Adrenalin wirkt, zeigen wir Ihnen, wie wir das Hauttransplantat einnehmen werden. Haben wir also unser Werkzeug, um das zu tun? Das ist also alles ein großes Messer. Ich kann hier an dem Knopf drehen und die Dicke dessen einstellen, was ich hier ernten werde. Ich weiß es nicht - heute haben wir mechanische Dermatome, aber hier werden wir dieses verwenden und wir werden die Haut von der Oberseite abrasieren und die oberste Schicht nehmen. Es handelt sich um ein Hauttransplantat mit gespaltener Dicke, das so viel Haut hinterlässt, dass die Spenderstelle, von der wir es entnehmen, überleben wird. Ich benutze das - ich benutze es nicht mehr, um Hauttransplantate zu nehmen, aber ich benutze es, um wie zum Beispiel tangentiale Exzisionen von Verbrennungen zu machen, wo man die Verbrennung seriell abschneiden möchte, bis sie zu bluten beginnt, und das ist ein gutes Werkzeug dafür, aber ich habe bessere Werkzeuge für eine Hauttransplantation. Aber das ist es, was wir heute verwenden werden, um Ihnen zu zeigen, wie Sie das tun können, um zu sehen, was eine Hauttransplantation ist. Und wir kommen zurück und machen das gleich, aber ich möchte zuerst sehen, wie groß mein Loch ist, damit ich weiß, wie viel Haut ich nehmen muss, um das Loch zu füllen. Wir wollen alle Wurzeln rausholen. Wie Sie sehen können, ist das nicht tiefgründig. Es bewegt sich - die Haut bewegt sich, es wird nicht am Muskel befestigt sein oder irgendetwas Tiefes, also weiß ich, dass ich das sicher tun kann, und ich mache es ohne Tourniquet. Weil ich es nicht wirklich brauche, um das zu tun. Okay.
KAPITEL 3
In Ordnung, also los geht's. Kate wird sich dann eine Naht schnappen, und das markieren wir. Okay.
KAPITEL 4
Okay, ich markiere gerne jede Probe, damit der Pathologe die Orientierung hat, und der Teil zum Kopf, den wir den Kopfrand nennen, ist der 12-Uhr-Rand. Das ist es, was ich routinemäßig benote. Okay, eine Schere.
KAPITEL 5
In Ordnung, also los geht's. Diese Frau hat eine unglaublich kleine Menge an Unterhautgewebe, so dass ich fast ganz bis zu den tiefen Faszien bin. Und erstaunlicherweise fast keine Blutungen. Wir haben ein bisschen, aber nicht viel. In Ordnung, los geht's.
KAPITEL 6
Nun, seht ihr, dieses Loch ist dreimal so groß wie das, das wir am Kinn hatten. Also - wenn ich einen Keystone-Flap machen könnte, würde ich eine Hauttransplantation vermeiden, aber sie hat nicht genug Haut dafür. Nun, es ist wirklich wichtig, wenn Sie eine Hauttransplantation durchführen, dass Sie keine Blutungen an der Empfängerstelle haben, dies ist die Empfängerstelle, hier wird das Transplantat hingehen. Sie müssen sicherstellen, dass Sie dort keine Blutungen haben, da das Blut unter dem Transplantat es anhebt und keine neuen Blutgefäße in das Transplantat hineinwachsen. Daher ist es hier sehr wichtig, dass du keine Blutungen hast. Mit der Klappe war es nicht so wichtig. Ich habe es ziemlich gut kontrolliert. Aber hier muss es sehr akribisch sein. Oder das Transplantat hebt einfach ab und funktioniert nicht.
KAPITEL 7
Das sind also - 4 x 5 - 4 x 5 cm - 4 x 5 cm, die wir brauchen.
KAPITEL 8
Ich glaube nicht. Nein, ich mache mir keine Sorgen über Blutungen. Hmmm Junge, ja, das wird interessant. Wie wählen Sie aus, welchen Teil der Haut Sie für das Transplantat verwenden werden? Ich kann das Hauttransplantat nehmen - ich benutze es gerne - der Grund, warum ich das Bein benutze, ist, dass es ziemlich steif ist, also nehme ich das Messer und schneide gegen eine Struktur, die nicht sehr viel nachgibt. Wenn ich es von Ihrem Bauch nehmen würde, und ich kann das tun, kann ich eine Hauttransplantation von überall nehmen, ich kann sie von Ihrer Stirn nehmen, aber die meisten Leute wollen keine Markierung, wo Sie eine Hauttransplantation auf der Stirn genommen haben, also nehme ich sie gerne aus einem Bereich, der kosmetisch akzeptabler ist, wie dem oberen Teil des Oberschenkels. Der Bauch ist eine schlechte Spenderstelle, die ich - bei Verbrennungspatienten werde ich verwenden, wenn das der einzige Ort ist, an den ich gehen kann, aber es gibt so viel - normalerweise ist dort viel Fett, es wackelt zu viel herum, um es schön zu entnehmen, auch wenn mit unseren mechanisierten Dermatomen. Ich brauche also ungefähr so viel Haut, um das abzudecken, also nehme ich ein bisschen mehr. Wir werden etwas mehr nehmen, und wenn ich eine zusätzliche Hauttransplantation habe, werde ich sie sofort wieder an die Spenderstelle legen. Dieser Patient ist 97 Jahre alt. 97 Jahre alt. Und sie wird nicht sehr gut heilen. Also werden wir alles in unserer Macht Stehende tun, um ihr bei der Heilung zu helfen. Also holen wir uns jetzt etwas Mineralöl. Hast du für mich ein bisschen auf das Messer gelegt? Ja.
Okay. In Ordnung, wir werden einfach etwas Mineralöl auftragen, damit wir etwas haben, über das das Messer gleiten kann.
Etwa so dick wie eine 15er Klinge. Okay, ziehen Sie das einfach nach vorne und unten, und wir werden sehen, ob wir es zum Laufen bringen können. Ist das schneidend? Es fängt an. Ich weiß nicht, ob das genug Haut sein wird oder nicht, aber jetzt geht's los. Alles, was Sie für eine Hauttransplantation benötigen, ist also ein Messer. Sie brauchen nichts Besonderes. Okay. Siehst du also, wie dünn das ist? Es ist eigentlich keine schlechte Arbeit. Decken Sie einfach ihren Defekt ab. Sehen Sie, wie dünn das ist? Und natürlich gibt es keine Blutversorgung. In Ordnung, jetzt nehmen wir das - legen wir etwas Feuchtes auf die Spenderstelle, damit es nicht austrocknet. Ihr seht die kleine feine Blutung hier. Wir haben die Dermis und die epidermalen Anhänge dort gelassen, und das wird weitergehen, damit das heilen kann. Jetzt kommen wir also zurück.
KAPITEL 9
Ich habe in North Carolina gelernt, und das ist die North Carolina-Methode der Hauttransplantation. Sie werden feststellen, dass jeder auf der ganzen Welt unterschiedliche Wege hat, dies zu tun. Sehen Sie diese glänzende Oberfläche? Die glänzende Oberfläche – das ist Dermis. Das ist Dermis. Die glänzende Oberfläche ist die Dermis. Das muss nach unten, Sie möchten, dass die epidermale Seite des Transplantats nach oben zeigt, also machen Sie nicht den Fehler, die falsche Seite nach unten zu legen. Sehen Sie die langweilige Seite? Das ist die Seite der Epidermis. Stellen Sie sicher, dass dies die Seite ist, die nach oben zeigt. Also werden wir das hier ausbreiten und sehen, wie wir es vertuschen können. Eine Maschine, die wir hier in Honduras nicht bei uns haben und die wir häufig benutzen, wird als Mesher bezeichnet. Und der Mesher nimmt so ein Stück Haut, und man kann Löcher hineinbohren, und ich kann dieses Transplantat sechsmal so breit verteilen, aber das haben wir hier nicht, also müssen wir das verwenden, was wir haben. Was ich jetzt mache, ist, dass ich - es gibt eine Tendenz, dass das Transplantat unter sich selbst rollt, die Dermis zur Dermis, also muss ich die Haut abrollen. Ich möchte nicht, dass die Epidermis meine Empfängerstelle berührt, also rolle ich sie aus. Sehen Sie, wie viel größer es wirklich ist. Sobald Sie also alles ausgerollt und an den gewünschten Ort gelegt haben, besteht der nächste Schritt darin, wie Sie es an Ort und Stelle halten werden.
Vor vielen Jahren, als ich dort war, haben wir das Transplantat an Ort und Stelle genäht. Wir haben es an Ort und Stelle genäht, aber heute haben wir Tackerpistolen, die schnell sind, und man kann schnell das machen, wofür wir mit Nähten eine Stunde gebraucht hätten. Aber ich fange hier mit der geraden Pfeilschere an, wenn ich könnte, bitte. Die gerade Irisschere. Denken Sie daran, ich habe keine - ich habe keine Maschine, mit der ich Löcher in dieses Transplantat bohren kann, um es zu verteilen. Und ich mag es, Löcher zu bohren, und zwar aus zwei Gründen. Erstens, damit die Klammern das Transplantat nicht zusammenballen, aber Nummer zwei ist, dass wir das sogenannte Pie-Crusting des Transplantats durchführen. Ich mache das für fast jedes Transplantat. Wenn man einen Kuchen in den Ofen schiebt, wissen das alle Frauen, ich nicht, aber wir machen das, was man Kuchenkruste nennt. Du machst ein Loch in die Kruste des Kuchens, denn wenn sich der Kuchen erwärmt, dehnt sich das Gas aus, und wenn du die Löcher nicht in das Gas steckst, bläst das Gas die Kruste ab. Nun, das Hauttransplantat ist eine Kruste. In diesem Fall haben wir kein Gas unter dem Hauttransplantat, aber wir haben Blut und Serum und Zeug, das das Transplantat nach oben und unten hebt, damit es nicht am Empfängerbett haftet und keine neuen Blutgefäße bekommt, um es am Leben zu erhalten. Sie werden nicht in der Lage sein, über das Blut einzuwachsen. Also krusten wir das Transplantat auch, damit das Blut unter dem Transplantat herauskommen kann. Und ich habe keine Maschine, um das zu tun, also werde ich einfach eine Schere benutzen. Und ich nehme den Tacker. Das ist genau wie das Verlegen - genau so, als würde man das Teerpappe auf das Dach legen, bevor man die Schindeln absetzt. Du hast eine Tackerpistole, legst das Teerpapier hin, das ist alles, was das ist. Sie können sehen, wie die Klammer herauskommt. So sehe ich, wo die Klammer ist. Erinnern Sie sich, dass ich dieses kleine Loch, diese kleine Tortenkruste in das Transplantat gemacht habe. Ich werde es greifen und ich werde es heften - ich werde es auf die Haut am Rand des Defekts heften. In Ordnung, als ich das einfügte, hat es das Transplantat ein wenig verschoben. Okay, los geht's. Das ist sehr mühsam. Ich nehme den Applikator, danke. In Ordnung, beachten Sie, dass die Haut nicht genau alles bedeckt, aber sie ist ziemlich nah. Die Haut wächst quer und bedeckt den Bereich, in dem keine Haut vorhanden ist. In Ordnung, ich habe ein paar eingesetzt, nur damit ich das Hauttransplantat nicht abziehe. Und Schere, los geht's. Okay, eine Schere. Heftest du durch die Löcher, die du gemacht hast, oder durch die Haut? Nein, ich gehe durch die Löcher, die ich gemacht habe. Wenn ich in das Transplantat hineinhefte, wird es das Transplantat bewegen, und es wird nicht lügen - ich möchte, dass das Transplantat ist - ich möchte, dass das Transplantat ist - sehen Sie, wie es das Transplantat zerknittert? Ich will, dass das flach ist, du willst nicht - das nennt man Zelten, du willst nicht, dass das passiert. Sie möchten, dass das Transplantat flach ist, damit es vollen Kontakt mit dem Bett haben kann. Okay, eine Schere. Ja, es ist wichtig, dass Sie überall vollen Kontakt haben. Das ist ein guter Punkt. Okay, ich nehme mal wieder die Schere. Okay, wir sind also fast da. Okay, jetzt werde ich - jetzt werde ich diesen Kuchenkruste machen. Was ich jetzt mache, ist, dass ich das Transplantat in einen Kuchenkrusten krustiere und viele kleine Löcher mache. Ich verzahne das Transplantat wirklich mit meiner Schere und zeige Ihnen, was das hier bewirkt. Es macht viele kleine Löcher, viele kleine Kuchenkrusten. Sehen Sie das Wenigste - Sie sehen, wie Luft unter das Transplantat gelangt, wir wollen keine Luft unter dem Transplantat. Ich will nichts unter der Bestechung. Also würde die Maschine diese Löcher machen? Ja, die Maschine würde dies in 1 Minute erledigen. Was dauert 10 Minuten oder länger. Anderer Applikator, bitte. Okay, also habe ich diese kleinen Löcher gemacht. Ich werde das jetzt vorantreiben. Siehst du all die kleinen Löcher? Sie können sie sehen. Ihr könnt all die kleinen Löcher sehen, die ich mit Tortenkruste verkrustet habe. Beachten Sie, wie es mir auch hilft, das Transplantat zu verteilen, um es abzudecken - schließen Sie den Rest des Defekts dort. Das ist also ziemlich gut. In Ordnung, jetzt kann ich um den Umfang meines Transplantats herumgehen und ich kann fertig werden - ich werde ein bisschen davon auf einmal machen. Okay, eine Schere. Ich denke, man kann anfangen - man sieht irgendwie, wo ich all diese kleinen Löcher gemacht habe. Ich habe all diese kleinen Löcher gemacht, um das zu krusten. Diese Löcher schließen sich von selbst. Die Haut wächst über sie und füllt sie aus. Im Takt. Also gehe ich vorsichtig in die Löcher, die ich schneide, und stecke die Klammern hinein. Ich habe jetzt mein Transplantat festgetackert, das ist nur etwas Fett, das herausragt. Ich lege aber auch gerne eine zweite Reihe Klammern hinein - damit das Transplantat nicht verrutscht - wenn sich eine meiner Klammern hier rauslöst, könnte das Transplantat verrutschen. Also lege ich gerne eine zweite Reihe rein. Gehen diese auch durch die Löcher, die Sie vorgeschnitten haben? Das sind die Löcher, die ich mit Tortenkruste verkrustet habe. Die mit dem Kuchenboden, okay. Also hast du sie dann in der Größe der Klammern verteilt? Ich habe das getan, ich habe das nicht gesagt, oder? Nein, das haben Sie nicht. Ich habe das getan, damit ich es jetzt kann... Damit Sie das tun können, was Sie jetzt tun. Ich kann jetzt ein paar Klammern an die Stelle setzen, an der die Tortenkrusten waren. Wenn ich es nicht genau richtig mache, schau mal, was dort passiert. Kate wird das hier rausholen. Siehst du, was passiert ist, als ich diese Klammer hineingesteckt habe? Ja, es hat sich gebündelt. Es hat sich da oben alles zusammengedrängt, das mag ich nicht. Das wird nicht gut gehen, oder? Also wird Kate - diese eine Klammer mit einem Hämostaten herausnehmen. Okay, oder ich benutze eine Schere - oder ich schaffe es. Okay. Okay, pass auf, dass du das Transplantat nicht abhebst und alles durcheinander bringst. Okay. Na gut, jetzt haben wir es wieder flach, okay? Damit war ich also nicht zufrieden. Ich will es flach haben. Okay. Mal sehen, ob ich es dieses Mal richtig machen kann, okay? Das ist ein bisschen besser. Scheuen Sie sich nicht, etwas zu wiederholen, wenn Sie nicht zufrieden sind. Siehst du, das ist perfekt geworden, okay? Wenn Sie nicht zufrieden sind, haben Sie keine Angst, es zu wiederholen. Ich glaube nicht, dass ich eine zusätzliche Haut haben werde, die ich wieder anziehen kann. In Ordnung, das ist also nicht schlecht. Zeigen wir den Leuten einfach, wie wir uns kleiden, okay? Geben Sie uns einfach ein Stück Xeroform. In Ordnung, also sind wir hier fertig.
KAPITEL 10
Jetzt zeige ich euch, wie ich meine Dressings anziehe. Also ich will nicht - ich möchte nicht, dass sich das Transplantat auf dem Arm bewegt, denn jedes Mal, wenn es sich bewegt, können die neuen Blutgefäße nicht von unten hineinwachsen, und ich möchte auch Druck darauf ausüben - auf das Transplantat, damit es so gut wie möglich an der Empfängerstelle klebt, das ist wichtig, denke ich. Und sie nennen das einen Stent, wenn es im Mund ist. Und was ich mache, ist wie ein Stent, um den Verband an Ort und Stelle zu halten. Es übt Druck auf ihn aus, um ihn an Ort und Stelle zu halten. Okay, ich werde die Größe meines Defekts schätzen. Dies ist nur ein Stück Xeroform. Sie müssen kein Xeroform verwenden, Sie können jede Art von minimal haftender Gaze mit Vaseline darauf verwenden oder ein Pflaster darauf kleben. Und das sieht gut aus, okay. Und dann nehme ich einfach einen 4 x 4 Schwamm. Genau wie ein normaler - man nennt ihn hier "gasa", eben ein normaler Schwamm, den ich aufplustere. Und ich fülle das in das Loch, und wir haben eine Kompresse? Ja, das ist ein bisschen dickflüssig, aber das ist ein schönes, weiches Dressing. Und jeder Operationssaal hat sie. Und da haben wir es, das ist gut. Und ich werde das Dressing annähen. Das ist - du sagst Junge, das ist seltsam, nicht wahr? Aber das ist es, was ich tue, weil es einen zusätzlichen - zusätzlichen - Schutz für das Transplantat bietet, es übt auch Druck auf es aus, damit es sich nicht bewegt. Chirurgen neigen dazu, sehr praktische Menschen zu sein, also - wie lange man den Verband anbehält, ist die Frage, die gestellt wurde. Es hängt davon ab, wo auf der Welt Sie sich befinden, was Sie tun und welche Art von Backup Sie haben. Normalerweise nehme ich diesen Verband in 48 Stunden ab. Heute ist Donnerstag, 48 Stunden ist "Sabado", Samstag. Und wir werden bis Montag warten, um es abzunehmen, denn niemand wird hier auf Sabado sein. Wir warten bis Montag. Und das wird überhaupt nicht schaden. Das bedeutet, dass der Patient wahrscheinlich einen Verbandswechsel weniger hat. Denn sobald ich es abnehme, wechsle ich die Verbände normalerweise alle 2 Tage, um zu sehen, wie es dem Transplantat geht. Und das ist ziemlich sicher, dass das Dressing nicht herunterfällt. Aber ich werde hier einfach mal dazwischen gehen - weil ich mehr Druck will. Wenn du nur die 4 Ecken hast, wird nicht viel Druck darauf lasten, also möchte ich viel Druck haben, um das Transplantat zu halten, damit es sich nicht bewegt. Und - was die Spenderstelle angeht, werde ich auch einen Verband anlegen, der dort nicht klebt. Wenn ich hier zusätzliche Haut gehabt hätte, hätte ich sie genommen und wieder auf die Spenderstelle gelegt, um die Heilung zu unterstützen, aber ich hatte keine zusätzliche Haut. Ich hatte kaum genug, um das Loch zu füllen, das ich hatte. Und die meisten Leute tun das nicht, aber ich tue es. Die beste Empfängerstelle für eine Hauttransplantation ist die Spenderstelle. Wenn das irgendeinen Sinn ergibt, denn dort kommt es her. Diese Empfängerstelle hier ist nicht schlecht, der Patientin wird es gut gehen, da bin ich mir sicher, solange sie das Transplantat nicht aufreibt. Also warte ich normalerweise, nachdem ich eine Transplantation gemacht habe, nehme ich die Klammern in vielleicht 6 Tagen heraus. Nach etwa 2 Wochen kann der Patient das Transplantat waschen und seinem normalen Leben nachgehen, in der Regel, wenn es gut geht. Also, aber bis zur 2. Woche muss ich nur meine Pinzette nehmen und ich kann das Transplantat einfach sofort abziehen. Es dauert 2 Wochen, bis man wirklich nicht weiterkommt, also kann man das nicht einfach machen. Okay Kate, also wenn du die Naht durchschneiden könntest, bitte für mich. Und Kate wird Ihnen jetzt zeigen, wie wir die Spenderstelle behandeln. Oh, das ist alles, was wir haben? Okay, wir werden das verwenden, was wir zur Verfügung haben, und wir werden es einfach mit einer Gaze und einem Schwamm abdecken. Ich mag es, das nicht zu überschneiden, aber sie hat es getan, aber wir nutzen, was wir haben. Diese feinmaschige Gaze lässt also das Blut durch sie in den Verband gelangen. Dies ist nicht der optimale Verband an der Spenderstelle, aber das ist es, was wir haben.
KAPITEL 11
In diesem Fall legen wir einfach eine mit Antibiotika imprägnierte Gaze über die Spenderstelle und dann einen leichten Verband. Normalerweise nehme ich das in 48 Stunden ab, manchmal in 6 Tagen, damit es eine gewisse Heilung gibt, denn das wird sehr schmerzhaft sein. Tatsächlich ist das der Ort, an dem der Patient den ganzen Schmerz in der Spenderstelle selbst haben wird. Und dann, weil es unordentlich ist, dann ist das nicht die optimale Art, die Spenderstelle zu behandeln, aber weil es unordentlich ist, lassen wir den Patienten normalerweise einen Fön nehmen, das ist eine etwas altmodische Art, die Spenderstelle zu handhaben, aber es verhindert, dass die Kleidung und die Bettwäsche des Patienten von der Spenderstelle schmutzig werden. An der Empfängerstelle, meistens in 48 Stunden, entferne ich den Verband sehr vorsichtig. Ich untersuche das Hauttransplantat, um sicherzustellen, dass es an der Empfängerstelle haftet, es gibt keine Probleme. Ich übe Druck auf das Transplantat selbst aus, während ich den Verband abziehe, um sicherzustellen, dass ich das Transplantat nicht versehentlich anhebe und so am Empfängerbereich haftet. Ich richte das dann mit einer Art Antihaftverband aus und komme in etwa 6 Tagen wieder. Bis dahin ist das Transplantat fest genug und Sie können wahrscheinlich die Klammern sicher aus dem Bereich entfernen. Dann behalte ich einen Verband an, der nicht klebt. In den meisten Fällen hängt es wiederum vom Alter des Patienten ab, von seinem Gesundheitszustand, was der Defekt ist, wo er sich im Körper befindet, wie lange man Verbände anlegt, bis er verheilt ist, das liegt natürlich im Ermessen des Chirurgen. Es ist wirklich wichtig, dass der Patient versteht, dass ein Transplantat im Gegensatz zu einem Lappen keine Blutversorgung hat. Es ist auf die Empfängerstelle angewiesen, um zu überleben, also müssen sie sehr vorsichtig sein, dass sie das Transplantat nicht durchtrennen oder es in irgendeiner Weise bewegen, damit es nicht die Fähigkeit der neuen Blutgefäße verliert, in das Transplantat einzuwachsen, um es am Leben zu erhalten. Normalerweise, je nachdem, welcher Teil des Körpers, Gesicht, vielleicht in 7 Tagen revaskularisiert wird, wird das Transplantat revaskularisiert. In der unteren Extremität, vielleicht 2 Wochen, bevor Sie das Transplantat ausreichend entnommen haben, manchmal sogar länger.