Linke Röhrchen-Thorakostomie für Pneumothorax

Das klinische Erscheinungsbild des Pneumothorax reicht von symptomlosen bis hin zu lebensbedrohlichen Spannungsphysiologien, die eine emergente Intervention erfordern. Die Brusthöhle ist mit Parietal ausgekleidet, während die Lunge und die Mediastinalstrukturen mit viszeraler Pleura ausgekleidet sind. Normalerweise existiert bei der Apposition ein potenzieller Raum zwischen diesen beiden Schichten, in dem sich Flüssigkeit, Luft oder eine Kombination aus beiden ansammeln kann. Wenn sich dieser potenzielle Raum mit Flüssigkeit oder Luft füllt, verursacht der anschließende Kollaps des Lungengewebes Symptome wie Kurzatmigkeit und Tachypnoe. Wenn sich die Flüssigkeit oder Luft so stark ansammelt, dass der venöse Herzrückfluss behindert wird, kommt es zu einer Spannungsphysiologie mit Hypotonie, Tachykardie und schließlich zu einem kardiovaskulären Kollaps, wenn der Druck nicht abgebaut wird. Die Sondenthorakostomie ist nach wie vor die Behandlung des Pneumothorax der Wahl. Hier stellen wir die Behandlung eines traumatischen Pneumothorax mit Sondenthorakostomie bei einem 51-jährigen Mann vor, der bei einem Autounfall verletzt wurde. 

Trauma; Pneumothorax; Thoraxtrauma; Thorax-Drainage; Thorakostomie der Sonde; Spannungs-Pneumothorax.

Das Brusttrauma ist nach dem Kopf- und Extremitätentrauma die dritthäufigste Verletzung infolge eines Autounfalls. ¹ Der traumatische Pneumothorax wird je nach Verletzungsmechanismus entweder als penetrierend oder nicht penetrierend klassifiziert. Bei der Pathophysiologie eines penetrierenden Pneumothorax handelt es sich um eine Wunde, durch die Luft direkt durch die Brustwand in den Pleuraraum gelangt. Bei einem nicht-penetrierenden Pneumothorax kann die viszerale Pleura aufgrund von Rippenfrakturen zerrissen oder durch ein hohes Maß an stumpfer Gewalteinwirkung auf den Thorax verletzt werden, ohne dass damit verbundene Frakturen auftreten. In beiden Fällen tritt Luft in den Pleuraraum ein und stört die enge Apposition zwischen der viszeralen und der parietalen Pleura.

Thoraxdrainagen werden verwendet, um im Falle eines Ergusses oder Pneumothorax Flüssigkeit und Luft aus dem Pleuraraum zu entfernen. Die älteste bekannte Erwähnung der Thoraxdrainage stammt aus dem fünften Jahrhundert v. Chr. bei Hippokrates. ² Techniken aus der Mitte des 19. Jahrhunderts in den Napoleonischen Kriegen bestanden aus Gummischläuchen und Spritzen, die zu einer erhöhten Überlebensrate des Patienten führten. ³ Obwohl die Thoraxdrainage schon seit Tausenden von Jahren existiert, ist die Sondenthorakostomie jüngeren Datums und geht auf den Zweiten Weltkrieg zurück. ⁸ Frühe Schwierigkeiten führten zu einer hohen Komplikationsrate aufgrund mangelnder Erfahrung und mangelnder Ausrüstung. Als sich die Technologie verbesserte und die Ärzte sich bei der Durchführung des Eingriffs wohler fühlten, stieg die Erfolgsrate der Sondenthorakostomie und wurde zum Behandlungsstandard bei der Behandlung von Pneumothorax. ⁴ 

In dem hier vorgestellten Fall erlitt die Patientin einen mittelgroßen Hämopneumothorax aufgrund eines Brustwandtraumas, das sie bei einem Autounfall erlitten hatte. Zwischen der 4. und 5. Rippe wurde eine Thoraxdrainage gelegt, um Blut und Luft aus dem Pleuraraum zu entfernen.

Ein 51-jähriger männlicher Patient stellte sich nach einem Autounfall, der sich 8 Stunden vor der Ankunft ereignete, in der Notaufnahme der Universität von Chicago vor. Der Patient wurde zunächst nicht in die Traumaabteilung gebracht, da er nicht unmittelbar nach dem Unfall ins Krankenhaus gebracht wurde. Er beschloss, einen Arzt in Anspruch zu nehmen, nachdem er zu Hause anhaltende Schmerzen an der linken Brustwand verspürt hatte. Das Team der Notaufnahme machte eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und ein Thorax-CT.  Diese Bildgebung zeigte einen mittelgroßen linken Hämopneumothorax. Nach diesen Befunden wurde der Patient in die Traumaabteilung verlegt, wo der Patient definitiv mit einer Thorakostomie des linken Schlauchs behandelt wurde.

Zu den Befunden der körperlichen Untersuchung, die mit einem traumatischen Pneumothorax übereinstimmen, gehören Brustschmerzen, Dyspnoe und Tachypnoe. ² Andere häufige körperliche Untersuchungsbefunde, die mit einem traumatischen Pneumothorax übereinstimmen, sind Hyperresonanz auf Perkussion und verminderte Atemgeräusche bei der Auskultation. ² Späte Befunde der Spannungsphysiologie als Folge eines verminderten venösen Rückflusses umfassen aufgeblähte Halsvenen, Hypotonie und Tachykardie. ⁵

Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist die erste bildgebende Methode der Wahl zur Erkennung eines Pneumothorax. Die Thorax-CT kann ergänzend verwendet werden, aber im traumatischen Bereich ist eine Tubenthorakostomie für einen Pneumothorax indiziert, der bei der körperlichen Untersuchung oder beim Röntgenbild des Brustkorbs festgestellt wurde. Wenn die klinischen Befunde bei einem instabilen oder akut kranken Patienten mit kürzlich erlittener traumatischer Verletzung mit einem Pneumothorax übereinstimmen, sollte die endgültige Behandlung mit einer Tubusthorakostomie zur Bestätigung der Bildgebung nicht verschoben werden. In dem hier vorgestellten Fall wurden sowohl eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs als auch ein CT des Brustkorbs vor der Konsultation des Traumadienstes angefertigt. 

Der natürliche Verlauf eines traumatischen Pneumothorax unterscheidet sich je nach individuellen Patientenfaktoren, Verletzungsmuster und Schwere der Verletzung. Unbehandelt entscheidet das Zusammenspiel dieser Faktoren letztlich darüber, ob ein Pneumothorax resorbiert wird, in seiner Größe stabil bleibt oder sich ausdehnt und das Potenzial hat, eine Spannungsphysiologie zu verursachen.

Die Bewertung sollte mit einer Bewertung der primären Traumaerhebung beginnen, bei der die Durchgängigkeit der Atemwege, die Atemfunktion und die hämodynamische Funktion systematisch bewertet werden. Die Sondenthorakostomie ist die primäre Behandlungsmethode für Pneumothorax und sollte nicht verzögert werden, wenn sie nach einem Trauma im Krankenhaus diagnostiziert wird. Ein aktives Forschungsthema in der Traumaliteratur der letzten zwei Jahrzehnte war die Untersuchung, welche Pneumothorace ohne Platzierung einer Thoraxdrainage sicher beobachtet werden können. Bestimmte winzige Pneumothoraces können ohne Sondenthorakostomie sicher beobachtet werden, aber die Kriterien für die Auswahl dieser Patienten, die Anforderungen an die Nachsorgebildgebung und die Beobachtungsanforderungen für diese Patienten gehen über den Rahmen der Diskussion hier hinaus.

Zu den Komplikationen der Tubusthorakostomie gehören Blutungen (einschließlich Verletzungen des interkostalen neurovaskulären Bündels entlang der Unterseite jeder Rippe), Infektionen und Lungenverletzungen. ² Die Sondenthorakostomie sollte als steriles Verfahren durchgeführt werden, außer bei lebensbedrohlicher Dringlichkeit, bei der ein hämodynamischer Kollaps unmittelbar bevorsteht.

In diesem klinischen Szenario stellte sich der Patient mit einem Hämopneumothorax vor, da sich Luft und Blut im Pleuraraum angesammelt hatten. Die Sondenthorakostomie wurde verwendet, um die Luft und das Blut abzulassen, indem die Thoraxdrainage in der hinteren und basilaren Position positioniert wurde, wo am meisten erwartet wurde, dass sich Blut ansammelt. Wenn ein Hämothorax vorliegt, ist die Fähigkeit, angesammeltes Blut angemessen abzuleiten, ein Schlüsselfaktor bei der Minimierung der gefürchteten Folgen eines retinierten Hämothorax und einer nachfolgenden Infektion.

Bevor der Eingriff durchgeführt wurde, wurde die Identität des Patienten und die Seite des geplanten Eingriffs bestätigt. Während des Timeout-Prozesses erhielt der Patient 2 g Ancef zur Infektionsprophylaxe gemäß den lokalen Verfahren und Richtlinien. Der Patient wurde vor dem Drapieren vorbereitet und an eine kontinuierliche Pulsoximetrie zur kontinuierlichen Überwachung der Vitalparameter angeschlossen. Die Schmerzbehandlung umfasste 1% Lidocain-Injektionen zur Lokalanästhesie, um sicherzustellen, dass die maximale Dosis von 4,5 mg/kg nicht überschritten wurde. Intravenöses Fentanyl und Ketamin waren sofort verfügbar, wenn eine zusätzliche Analgesie erforderlich war. Die Platzierung erfolgte in Richtung des 4. bis 5. Interkostalraums entlang der Mittelaxillarlinie, entsprechend der Höhe der Brustwarze, die innerhalb des Sicherheitsdreiecks liegt, um mögliche Verletzungen der darunter liegenden Strukturen wie Milz, Zwerchfell, innere Brustgefäße und Subclaviagefäße zu vermeiden. Lidocain wurde in die oberflächliche Haut, in das Periost der Rippe und eine kleine Menge in den Pleuraraum verabreicht. Zu den wichtigsten Schritten gehören ein erster Schnitt, die Verwendung einer Kelly-Zange zur Herstellung eines subkutanen Tunnels und die sorgfältige Platzierung der Thoraxdrainage direkt über der unteren Rippe, um eine Verletzung des neurovaskulären Bündels (die an der Unterseite der oberen Rippe verläuft) zu vermeiden. Sobald die Anästhesie ausreichend war und die Vorbereitung der Sonde und des Pleur-Evac abgeschlossen war, wurde mit dem Eingriff begonnen. Nach dem Schnitt wurde ein Tunnel auf die Rippe gelegt. Als nächstes wurde der Schlauch in die geschaffene Öffnung gelegt, nachdem er sich in der Pleurahöhle befindet, wurde er vorgeschoben und gelöst, wodurch Luft und Blut ausgestoßen werden konnten. Der erste Stich diente dazu, die Thoraxdrainage an der Brustwand zu befestigen. Der zweite gesetzte Stich war ein U-Stich, der zum Verschließen der Inzisionsstelle zum Zeitpunkt der Entfernung der Thoraxdrainage verwendet wurde. Eine zusätzliche unterbrochene Naht wurde gelegt, um die Haut fest um die Thoraxdrainage zu schließen. Ein luftdichter Verband wurde um die Thoraxdrainage und über der Inzisionsstelle angelegt. Beim Anlegen des Verbandes ist darauf zu achten, dass er nicht zu einem Abknicken der Thoraxdrainage führt. Nach Abschluss des Eingriffs wurde eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt, um die Lage des Schlauches zu bestätigen und eine Verbesserung des Aussehens des Pneumothorax zu gewährleisten. Die posteriore und basiläre Position wurde durch das Röntgenbild bestätigt. Am nächsten Morgen wurde eine zusätzliche Röntgenaufnahme angefertigt.

Obwohl im oben dargestellten Fall der Hämopneumothorax des Patienten erfolgreich mit einer Thorakostomie der Thoraxdrainage behandelt wurde, wurden unter den Chirurgen Alternativen eingesetzt. 

Obwohl das Fehlen von Atemgeräuschen und das Vorhandensein eines subkutanen Emphysems bei bis zu 100 % der Spannungspneumothorace vorhanden sind, weisen einige solche charakteristischen Merkmale in der Bildgebung möglicherweise nicht auf und bleiben auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs unbemerkt. ⁶ Dieser Subtyp des Pneumothorax tritt bei 2–20 % der Patienten mit stumpfem Brusttrauma auf und wird als okkulter Pneumothorax bezeichnet. Okkulte Pneumothoraces können im CT und Ultraschall nachgewiesen werden, die eine Sensitivität von bis zu 98,1 % aufweisen können. ⁶ Bei solchen Patienten ist eine dringende Abklärung erforderlich, da diese bei 51% der Traumapatienten mit einem Pneumothorax mit möglichem Fortschreiten zu einem Spannungspneumothorax auftreten. ⁶ Bei Patienten mit subkutanem Emphysem, gebrochenen Rippen oder einer Lungenprellung sollte der klinische Verdacht auf einen okkulten Pneumothorax hoch sein und daher mit einem Thorax-CT abgeklärt werden. Immer mehr Anerkennung findet in der medizinischen Fachwelt der Einsatz von Ultraschall bei Patienten mit multiplen Verletzungen, die eine Ruhigstellung der Wirbelsäule erfordern. Der Vorteil des Einsatzes von Ultraschall ist die fehlende Invasivität und die Vermeidung von Strahlenbelastung. Bei Patienten mit okkulten Pneumothoracen sollte der allgemeine Ansatz eine kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter sein, solange der Patient stabil und ohne Symptome ist.  6

Bei Patienten mit ausgedehnten Traumata kann der Einsatz eines CT bei Patienten mit schwerem Schock schwierig sein. Bei Patienten mit mehreren Frakturen und ohne erfahrenen Ultraschallanwender in der Nähe wurde vorgeschlagen, dass in diesen Situationen eine schräge Röntgenaufnahme des Brustkorbs verwendet werden kann. ⁷ Ein Autor gab an, dass die Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit einer schrägen Röntgenaufnahme des Brustkorbs 61,4 %, 99,2 % bzw. 90,9 % betrug, was sehr vergleichbar mit den Statistiken eines Thoraxultraschalls ist.  7

Die Verwendung von Seldinger- und Pigtail-Drainagen wurde in der Literatur zur Behandlung von traumatischen stumpfen Verletzungen der Brust erwähnt. Sie werden von interventionellen Radiologen häufig mit sehr niedrigen Komplikationsraten im Allgemeinen eingesetzt. Aufgrund ihres schmalen Durchmessers können diese Schläuche mit weniger Schmerzen und Traumata eingeführt werden, können jedoch ein höheres Risiko einer Verstopfung im Falle eines Hämothorax und eines Knickens des Schlauchs oder der Unfähigkeit, das Luftleck ausreichend zu evakuieren, im Falle eines großen Pneumothorax bestehen. ^8,9 kg

Obwohl es Tradition ist, eine Thoraxdrainage für die Behandlung eines Pneumothorax zu verwenden, werden viele Techniken alternativ angewendet, wenn bestimmte Situationen auftreten. Dieser Artikel beschreibt die Anwendung einer Thorakostomie in der Thoraxdrainage und beschreibt die Alternativen mit ihren potenziellen Vorteilen.

• Thorax-Drainage
• Skalpell
• Gefäßklemme
• 0-Seiden-Maschen
• Pleur-evac Thoraxdrainage-System

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den in diesem Video Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.