Toracostomía del tubo izquierdo para neumotórax

La presentación clínica del neumotórax varía desde la ausencia de síntomas hasta la fisiología de la tensión potencialmente mortal que requiere intervención de emergencia. La cavidad torácica está revestida con pleura parietal, mientras que los pulmones y las estructuras mediastínicas están revestidas con pleura visceral. Normalmente, en aposición, existe un espacio potencial entre estas dos capas donde se puede acumular fluido, aire o una combinación de ambos. Si este espacio potencial se llena de líquido o aire, el colapso posterior del tejido pulmonar causa síntomas como dificultad para respirar y taquipnea. Si el líquido o el aire se acumulan hasta el punto de impedir el retorno cardíaco venoso, se produce una fisiología de la tensión con hipotensión, taquicardia y, finalmente, colapso cardiovascular si no se alivia la presión. La toracostomía con tubo sigue siendo el tratamiento de elección para el tratamiento del neumotórax. Aquí, presentamos el manejo de un neumotórax traumático con toracostomía en tubo en un hombre de 51 años lesionado en una colisión de vehículos motorizados. 

Trauma; neumotórax; traumatismo torácico; tubo torácico; toracostomía con tubo; Neumotórax a tensión.

El traumatismo torácico es la tercera lesión más común secundaria a un accidente automovilístico, detrás del traumatismo craneal y extremario. ¹ El neumotórax traumático se clasifica en penetrante o no penetrante según el mecanismo de la lesión. La fisiopatología de un neumotórax penetrante implica una herida que permite que el aire ingrese al espacio pleural directamente a través de la pared torácica. En un neumotórax no penetrante, la pleura visceral puede ser lacerada debido a fracturas de costillas o violada por un alto grado de fuerza contundente hacia el tórax sin fracturas asociadas. En ambos casos, el aire entra en el espacio pleural, interrumpiendo la apretada aposición entre la pleura visceral y la parietal.

Los tubos torácicos se utilizan para extraer líquido y aire del espacio pleural en caso de derrame o neumotórax. La referencia más antigua conocida sobre el drenaje torácico se remonta al siglo V a.C. con Hipócrates. ² Las técnicas de las guerras napoleónicas de mediados del siglo XIX consistían en tubos de goma y jeringas que aumentaban la supervivencia del paciente. ³ Aunque el drenaje torácico existe desde hace miles de años, la toracostomía con tubo es más reciente y se remonta a la Segunda Guerra Mundial. ⁸ Las dificultades tempranas dieron lugar a una alta tasa de complicaciones debido a la falta de experiencia y a las deficiencias del equipo. A medida que la tecnología mejoró y los profesionales se sintieron más cómodos realizando el procedimiento, la tasa de éxito de la toracostomía con tubo aumentó y se convirtió en el estándar de atención en el tratamiento del neumotórax.  4

En el caso que aquí se presenta, el paciente sufrió un hemoneumotórax de tamaño moderado debido a un traumatismo de la pared torácica sufrido por un accidente automovilístico. Se colocó un tubo torácico entre la 4ª y la 5ª costilla para extraer la sangre y el aire del espacio pleural.

Un paciente masculino de 51 años se presentó en el Departamento de Emergencias de la Universidad de Chicago después de un accidente automovilístico que ocurrió 8 horas antes de su llegada. El paciente no fue trasladado inicialmente a la Unidad de Traumatología, ya que no fue trasladado al hospital inmediatamente después del accidente. Decidió buscar atención médica después de experimentar un dolor persistente en la pared torácica del lado izquierdo mientras estaba en casa. El equipo del Servicio de Urgencias obtuvo una radiografía de tórax y una tomografía computarizada de tórax,  que mostraron un hemoneumotórax izquierdo de tamaño moderado. Tras estos hallazgos, el paciente fue trasladado a la Unidad de Traumatología donde se realizó el manejo definitivo con toracostomía de tubo izquierdo.

Los hallazgos del examen físico compatibles con un neumotórax traumático incluyen dolor torácico, disnea y taquipnea. ² Otros hallazgos comunes del examen físico consistentes con un neumotórax traumático incluyen hiperresonancia a la percusión y disminución de los sonidos respiratorios después de la auscultación. ² Los hallazgos tardíos de la fisiología de la tensión secundaria a la disminución del retorno venoso incluyen venas del cuello distendidas, hipotensión y taquicardia. ⁵

La radiografía de tórax es la modalidad inicial de imagen de elección para detectar el neumotórax. La TC de tórax se puede usar como adyuvante, pero en el contexto traumático, la toracostomía con tubo está indicada para un neumotórax detectado en un examen físico o una radiografía de tórax. Si los hallazgos clínicos son consistentes con neumotórax en un paciente inestable o gravemente enfermo con lesión traumática reciente, no se debe retrasar el tratamiento definitivo con toracostomía con tubo para la confirmación por imágenes. En el caso que aquí se presenta, tanto la radiografía de tórax como la TAC de tórax se obtuvieron previamente a la consulta al servicio de traumatología. 

La historia natural de un neumotórax traumático difiere según los factores individuales del paciente, el patrón de lesión y la gravedad de la lesión. Si no se trata, la interacción de estos factores determinará en última instancia si un neumotórax se reabsorberá, permanecerá estable en tamaño o se expandirá con el potencial de causar fisiología de tensión.

La evaluación debe comenzar con una evaluación de la encuesta de trauma primario, evaluando sistemáticamente la permeabilidad de las vías respiratorias, la función respiratoria y la función hemodinámica. La toracostomía con tubo es la principal modalidad de tratamiento para el neumotórax y no debe retrasarse cuando se diagnostica después de un traumatismo en el ámbito hospitalario. Un tema activo de investigación en la literatura de trauma en las últimas dos décadas ha sido la investigación sobre qué neumotórax se pueden observar de manera segura sin la colocación de un tubo torácico. Ciertos neumotórax diminutos pueden observarse de manera segura sin toracostomía con tubo, pero los criterios para seleccionar a estos pacientes, los requisitos para las imágenes de seguimiento y los requisitos de observación para estos pacientes están más allá del alcance de la discusión aquí.

Las complicaciones de la toracostomía con tubo incluyen sangrado (incluida la lesión del haz neurovascular intercostal a lo largo de la parte inferior de cada costilla), infección y lesión pulmonar. ² La toracostomía con tubo debe completarse como un procedimiento estéril, excepto en caso de urgencia potencialmente mortal en el que el colapso hemodinámico es inminente.

En este escenario clínico, el paciente presentó un hemoneumotórax ya que el aire y la sangre se habían acumulado en el espacio pleural. Se utilizó la toracostomía con tubo para drenar el aire y la sangre colocando el tubo torácico en la posición posterior y basilar, donde más se esperaba que se acumulara la sangre. Cuando hay un hemotórax, la capacidad de drenar adecuadamente la sangre acumulada es un factor clave para minimizar las temidas secuelas del hemotórax retenido y la infección posterior.

Antes de realizar el procedimiento, se confirmó la identidad del paciente y se confirmó el lado del procedimiento planificado. Durante el proceso de tiempo de espera, el paciente recibió 2 g de Ancef para la profilaxis de infecciones, de acuerdo con los procedimientos y políticas locales. El paciente fue preparado antes de colocarlo y también se le conectó a oximetría de pulso continua para el monitoreo continuo de los signos vitales. El tratamiento del dolor incluyó inyecciones de lidocaína al 1% para anestesia local, asegurando que no se excediera la dosis máxima de 4,5 mg/kg. El fentanilo y la ketamina intravenosos estaban disponibles de inmediato si se requería analgesia adicional. La colocación se dirigió hacia el 4º-5º espacio intercostal a lo largo de la línea axilar media, correspondiente al nivel del pezón, que se encuentra dentro del triángulo de seguridad para evitar posibles lesiones a las estructuras subyacentes como el bazo, el diafragma, los vasos mamarios internos y los vasos subclavios. Se administró lidocaína en la piel superficial, en el periostio de la costilla y una pequeña cantidad en el espacio pleural. Los pasos clave incluyen una incisión inicial, el uso de pinzas de Kelly para producir un túnel subcutáneo y la colocación cuidadosa del tubo torácico inmediatamente encima de la costilla inferior para evitar lesiones neurovasculares (que se extienden por la parte inferior de la costilla superior). Una vez que la anestesia fue adecuada y se completó la preparación del tubo y del Pleur-evac, se inició el procedimiento. Después de la incisión, se hizo un túnel en la costilla. A continuación, se colocó el tubo en la abertura creada, después de asegurarse de que estaba en la cavidad pleural, se avanzó y se despinzó, lo que permitió la expulsión de aire y sangre. La primera puntada que se colocó fue para asegurar el tubo torácico a la pared torácica. La segunda puntada colocada fue una puntada en U que se usaría para cerrar el sitio de la incisión en el momento de la extracción del tubo torácico. Se colocó una sutura interrumpida adicional para cerrar la piel firmemente alrededor del tubo torácico. Se aplicó un vendaje hermético alrededor del tubo torácico y sobre el sitio de la incisión. Al aplicar el apósito, es importante asegurarse de que no provoque retorcimientos del tubo torácico. Al finalizar el procedimiento, se realizó una radiografía de tórax para confirmar la ubicación del tubo y asegurar una mejoría en la apariencia del neumotórax. La posición posterior y basilar fue confirmada por la radiografía. A la mañana siguiente se obtuvo una radiografía adicional.

En el caso presentado anteriormente, aunque el hemoneumotórax del paciente fue tratado con éxito con toracostomía con tubo torácico, se han utilizado alternativas entre los cirujanos. 

Aunque la ausencia de ruidos respiratorios y la presencia de enfisema subcutáneo existen hasta en el 100% de los neumotórax a tensión, algunos pueden no presentar tales características definitorias en las imágenes y pasar desapercibidos en la radiografía de tórax. ⁶ Este subtipo de neumotórax ocurre en el 2-20% de los pacientes con traumatismo torácico cerrado y se denomina neumotórax oculto. Los neumotórax ocultos se pueden detectar en la tomografía computarizada y la ecografía, que pueden tener una sensibilidad de hasta el 98,1%. ⁶ Es necesaria una evaluación urgente en estos pacientes, ya que estos ocurren en el 51% de los pacientes con traumatismos con un neumotórax con posible progresión a un neumotórax a tensión. ⁶ Para aquellos con enfisema subcutáneo, costillas fracturadas o una contusión pulmonar, la sospecha clínica de un neumotórax oculto debe ser alta y, por lo tanto, evaluada con una tomografía computarizada de tórax. Cada vez más reconocimiento en la comunidad médica está ganando el uso del ultrasonido en pacientes con lesiones múltiples que requieren inmovilización de la columna vertebral. La ventaja del uso de ultrasonidos es que no es invasivo y evita la exposición a la radiación. Para aquellos con neumotórax oculto, el enfoque general debe ser el monitoreo continuo de los signos vitales siempre y cuando el paciente esté estable y sin síntomas.  6

En aquellos con traumatismos extensos, el uso de una tomografía computarizada en pacientes con shock severo puede ser difícil. En aquellos con múltiples fracturas y sin un usuario experimentado de ultrasonido cerca, se ha propuesto que el uso de una radiografía de tórax oblicua se puede usar en estas situaciones. ⁷ Un autor informó que la sensibilidad, especificidad y precisión de una radiografía de tórax oblicua fue del 61,4 %, 99,2 % y 90,9 %, respectivamente, lo cual es muy comparable a las estadísticas observadas con una ecografía torácica.  7

El uso de drenajes de Seldinger y Pigtail se ha mencionado en la literatura para el tratamiento de la lesión hermética traumática del tórax. Son ampliamente utilizados por los radiólogos intervencionistas con tasas de complicaciones muy bajas en general. Debido a su diámetro estrecho, estos tubos pueden insertarse con menos dolor y traumatismo, pero pueden tener un mayor riesgo de obstrucción en el caso de hemotórax, y de retorcimiento o incapacidad para evacuar adecuadamente la fuga de aire, en el caso de neumotórax grande. ^8,9

Aunque la tradición es utilizar un tubo torácico para el tratamiento de un neumotórax, se utilizan muchas técnicas alternativas cuando se presentan determinadas situaciones. En este artículo se describe el uso de la toracostomía torácica con tubo y se describen las alternativas con sus posibles beneficios.

• Tubo torácico
• Escalpelo
• Hemostático
• 0 puntadas de seda
• Sistema de drenaje torácico Pleur-evac

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.