Toracostomía del tubo izquierdo para neumotórax
Main Text
Table of Contents
La presentación clínica del neumotórax varía desde la ausencia de síntomas hasta la fisiología de la tensión potencialmente mortal que requiere intervención de emergencia. La cavidad torácica está revestida con pleura parietal, mientras que los pulmones y las estructuras mediastínicas están revestidas con pleura visceral. Normalmente, en aposición, existe un espacio potencial entre estas dos capas donde se puede acumular fluido, aire o una combinación de ambos. Si este espacio potencial se llena de líquido o aire, el colapso posterior del tejido pulmonar causa síntomas como dificultad para respirar y taquipnea. Si el líquido o el aire se acumulan hasta el punto de impedir el retorno cardíaco venoso, se produce una fisiología de la tensión con hipotensión, taquicardia y, finalmente, colapso cardiovascular si no se alivia la presión. La toracostomía con tubo sigue siendo el tratamiento de elección para el tratamiento del neumotórax. Aquí, presentamos el manejo de un neumotórax traumático con toracostomía en tubo en un hombre de 51 años lesionado en una colisión de vehículos motorizados.
Trauma; neumotórax; traumatismo torácico; tubo torácico; toracostomía con tubo; Neumotórax a tensión.
El traumatismo torácico es la tercera lesión más común secundaria a un accidente automovilístico, detrás del traumatismo craneal y extremario. 1 El neumotórax traumático se clasifica en penetrante o no penetrante según el mecanismo de la lesión. La fisiopatología de un neumotórax penetrante implica una herida que permite que el aire ingrese al espacio pleural directamente a través de la pared torácica. En un neumotórax no penetrante, la pleura visceral puede ser lacerada debido a fracturas de costillas o violada por un alto grado de fuerza contundente hacia el tórax sin fracturas asociadas. En ambos casos, el aire entra en el espacio pleural, interrumpiendo la apretada aposición entre la pleura visceral y la parietal.
Los tubos torácicos se utilizan para extraer líquido y aire del espacio pleural en caso de derrame o neumotórax. La referencia más antigua conocida sobre el drenaje torácico se remonta al siglo V a.C. con Hipócrates. 2 Las técnicas de las guerras napoleónicas de mediados del siglo XIX consistían en tubos de goma y jeringas que aumentaban la supervivencia del paciente. 3 Aunque el drenaje torácico existe desde hace miles de años, la toracostomía con tubo es más reciente y se remonta a la Segunda Guerra Mundial. 8 Las dificultades tempranas dieron lugar a una alta tasa de complicaciones debido a la falta de experiencia y a las deficiencias del equipo. A medida que la tecnología mejoró y los profesionales se sintieron más cómodos realizando el procedimiento, la tasa de éxito de la toracostomía con tubo aumentó y se convirtió en el estándar de atención en el tratamiento del neumotórax. 4
En el caso que aquí se presenta, el paciente sufrió un hemoneumotórax de tamaño moderado debido a un traumatismo de la pared torácica sufrido por un accidente automovilístico. Se colocó un tubo torácico entre la 4ª y la 5ª costilla para extraer la sangre y el aire del espacio pleural.
Un paciente masculino de 51 años se presentó en el Departamento de Emergencias de la Universidad de Chicago después de un accidente automovilístico que ocurrió 8 horas antes de su llegada. El paciente no fue trasladado inicialmente a la Unidad de Traumatología, ya que no fue trasladado al hospital inmediatamente después del accidente. Decidió buscar atención médica después de experimentar un dolor persistente en la pared torácica del lado izquierdo mientras estaba en casa. El equipo del Servicio de Urgencias obtuvo una radiografía de tórax y una tomografía computarizada de tórax, que mostraron un hemoneumotórax izquierdo de tamaño moderado. Tras estos hallazgos, el paciente fue trasladado a la Unidad de Traumatología donde se realizó el manejo definitivo con toracostomía de tubo izquierdo.
Los hallazgos del examen físico compatibles con un neumotórax traumático incluyen dolor torácico, disnea y taquipnea. 2 Otros hallazgos comunes del examen físico consistentes con un neumotórax traumático incluyen hiperresonancia a la percusión y disminución de los sonidos respiratorios después de la auscultación. 2 Los hallazgos tardíos de la fisiología de la tensión secundaria a la disminución del retorno venoso incluyen venas del cuello distendidas, hipotensión y taquicardia. 5
La radiografía de tórax es la modalidad inicial de imagen de elección para detectar el neumotórax. La TC de tórax se puede usar como adyuvante, pero en el contexto traumático, la toracostomía con tubo está indicada para un neumotórax detectado en un examen físico o una radiografía de tórax. Si los hallazgos clínicos son consistentes con neumotórax en un paciente inestable o gravemente enfermo con lesión traumática reciente, no se debe retrasar el tratamiento definitivo con toracostomía con tubo para la confirmación por imágenes. En el caso que aquí se presenta, tanto la radiografía de tórax como la TAC de tórax se obtuvieron previamente a la consulta al servicio de traumatología.
La historia natural de un neumotórax traumático difiere según los factores individuales del paciente, el patrón de lesión y la gravedad de la lesión. Si no se trata, la interacción de estos factores determinará en última instancia si un neumotórax se reabsorberá, permanecerá estable en tamaño o se expandirá con el potencial de causar fisiología de tensión.
La evaluación debe comenzar con una evaluación de la encuesta de trauma primario, evaluando sistemáticamente la permeabilidad de las vías respiratorias, la función respiratoria y la función hemodinámica. La toracostomía con tubo es la principal modalidad de tratamiento para el neumotórax y no debe retrasarse cuando se diagnostica después de un traumatismo en el ámbito hospitalario. Un tema activo de investigación en la literatura de trauma en las últimas dos décadas ha sido la investigación sobre qué neumotórax se pueden observar de manera segura sin la colocación de un tubo torácico. Ciertos neumotórax diminutos pueden observarse de manera segura sin toracostomía con tubo, pero los criterios para seleccionar a estos pacientes, los requisitos para las imágenes de seguimiento y los requisitos de observación para estos pacientes están más allá del alcance de la discusión aquí.
Las complicaciones de la toracostomía con tubo incluyen sangrado (incluida la lesión del haz neurovascular intercostal a lo largo de la parte inferior de cada costilla), infección y lesión pulmonar. 2 La toracostomía con tubo debe completarse como un procedimiento estéril, excepto en caso de urgencia potencialmente mortal en el que el colapso hemodinámico es inminente.
En este escenario clínico, el paciente presentó un hemoneumotórax ya que el aire y la sangre se habían acumulado en el espacio pleural. Se utilizó la toracostomía con tubo para drenar el aire y la sangre colocando el tubo torácico en la posición posterior y basilar, donde más se esperaba que se acumulara la sangre. Cuando hay un hemotórax, la capacidad de drenar adecuadamente la sangre acumulada es un factor clave para minimizar las temidas secuelas del hemotórax retenido y la infección posterior.
Antes de realizar el procedimiento, se confirmó la identidad del paciente y se confirmó el lado del procedimiento planificado. Durante el proceso de tiempo de espera, el paciente recibió 2 g de Ancef para la profilaxis de infecciones, de acuerdo con los procedimientos y políticas locales. El paciente fue preparado antes de colocarlo y también se le conectó a oximetría de pulso continua para el monitoreo continuo de los signos vitales. El tratamiento del dolor incluyó inyecciones de lidocaína al 1% para anestesia local, asegurando que no se excediera la dosis máxima de 4,5 mg/kg. El fentanilo y la ketamina intravenosos estaban disponibles de inmediato si se requería analgesia adicional. La colocación se dirigió hacia el 4º-5º espacio intercostal a lo largo de la línea axilar media, correspondiente al nivel del pezón, que se encuentra dentro del triángulo de seguridad para evitar posibles lesiones a las estructuras subyacentes como el bazo, el diafragma, los vasos mamarios internos y los vasos subclavios. Se administró lidocaína en la piel superficial, en el periostio de la costilla y una pequeña cantidad en el espacio pleural. Los pasos clave incluyen una incisión inicial, el uso de pinzas de Kelly para producir un túnel subcutáneo y la colocación cuidadosa del tubo torácico inmediatamente encima de la costilla inferior para evitar lesiones neurovasculares (que se extienden por la parte inferior de la costilla superior). Una vez que la anestesia fue adecuada y se completó la preparación del tubo y del Pleur-evac, se inició el procedimiento. Después de la incisión, se hizo un túnel en la costilla. A continuación, se colocó el tubo en la abertura creada, después de asegurarse de que estaba en la cavidad pleural, se avanzó y se despinzó, lo que permitió la expulsión de aire y sangre. La primera puntada que se colocó fue para asegurar el tubo torácico a la pared torácica. La segunda puntada colocada fue una puntada en U que se usaría para cerrar el sitio de la incisión en el momento de la extracción del tubo torácico. Se colocó una sutura interrumpida adicional para cerrar la piel firmemente alrededor del tubo torácico. Se aplicó un vendaje hermético alrededor del tubo torácico y sobre el sitio de la incisión. Al aplicar el apósito, es importante asegurarse de que no provoque retorcimientos del tubo torácico. Al finalizar el procedimiento, se realizó una radiografía de tórax para confirmar la ubicación del tubo y asegurar una mejoría en la apariencia del neumotórax. La posición posterior y basilar fue confirmada por la radiografía. A la mañana siguiente se obtuvo una radiografía adicional.
En el caso presentado anteriormente, aunque el hemoneumotórax del paciente fue tratado con éxito con toracostomía con tubo torácico, se han utilizado alternativas entre los cirujanos.
Aunque la ausencia de ruidos respiratorios y la presencia de enfisema subcutáneo existen hasta en el 100% de los neumotórax a tensión, algunos pueden no presentar tales características definitorias en las imágenes y pasar desapercibidos en la radiografía de tórax. 6 Este subtipo de neumotórax ocurre en el 2-20% de los pacientes con traumatismo torácico cerrado y se denomina neumotórax oculto. Los neumotórax ocultos se pueden detectar en la tomografía computarizada y la ecografía, que pueden tener una sensibilidad de hasta el 98,1%. 6 Es necesaria una evaluación urgente en estos pacientes, ya que estos ocurren en el 51% de los pacientes con traumatismos con un neumotórax con posible progresión a un neumotórax a tensión. 6 Para aquellos con enfisema subcutáneo, costillas fracturadas o una contusión pulmonar, la sospecha clínica de un neumotórax oculto debe ser alta y, por lo tanto, evaluada con una tomografía computarizada de tórax. Cada vez más reconocimiento en la comunidad médica está ganando el uso del ultrasonido en pacientes con lesiones múltiples que requieren inmovilización de la columna vertebral. La ventaja del uso de ultrasonidos es que no es invasivo y evita la exposición a la radiación. Para aquellos con neumotórax oculto, el enfoque general debe ser el monitoreo continuo de los signos vitales siempre y cuando el paciente esté estable y sin síntomas. 6
En aquellos con traumatismos extensos, el uso de una tomografía computarizada en pacientes con shock severo puede ser difícil. En aquellos con múltiples fracturas y sin un usuario experimentado de ultrasonido cerca, se ha propuesto que el uso de una radiografía de tórax oblicua se puede usar en estas situaciones. 7 Un autor informó que la sensibilidad, especificidad y precisión de una radiografía de tórax oblicua fue del 61,4 %, 99,2 % y 90,9 %, respectivamente, lo cual es muy comparable a las estadísticas observadas con una ecografía torácica. 7
El uso de drenajes de Seldinger y Pigtail se ha mencionado en la literatura para el tratamiento de la lesión hermética traumática del tórax. Son ampliamente utilizados por los radiólogos intervencionistas con tasas de complicaciones muy bajas en general. Debido a su diámetro estrecho, estos tubos pueden insertarse con menos dolor y traumatismo, pero pueden tener un mayor riesgo de obstrucción en el caso de hemotórax, y de retorcimiento o incapacidad para evacuar adecuadamente la fuga de aire, en el caso de neumotórax grande. 8,9
Aunque la tradición es utilizar un tubo torácico para el tratamiento de un neumotórax, se utilizan muchas técnicas alternativas cuando se presentan determinadas situaciones. En este artículo se describe el uso de la toracostomía torácica con tubo y se describen las alternativas con sus posibles beneficios.
- Tubo torácico
- Escalpelo
- Hemostático
- 0 puntadas de seda
- Sistema de drenaje torácico Pleur-evac
Nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- LoCicero J III, Mattox KL. Epidemiología del traumatismo torácico. Surg Clin North Am. 1989; 69(1):15-19. doi:10.1016/s0039-6109(16)44730-4.
- Hughes JT. Medicina del campo de batalla en Wolfram's Parzival. En: Rogers CJ, Devries K, France J, eds. Revista de Historia Militar Medieval. Vol 8. Boydell y Brewer; 2010:118-130.
- Molnar TF, Hasse J, Jeyasingham K, Rendeki MS. Cambio de dogmas: historia del desarrollo en las modalidades de tratamiento del neumotórax traumático, el hemotórax y el empiema torácico postraumático. Ann Thorac Surg. 2004; 77(1):372-378. doi:10.1016/s0003-4975(03)01399-7.
- Monaghan SF, Swan KG. Toracostomía con tubo: la lucha por el "estándar de atención". Ann Thorac Surg. 2008; 86(6):2019-2022. doi:10.1016/j.athoracsur.2008.08.006.
- Sharma A, Jindal P. Principios de diagnóstico y tratamiento del neumotórax traumático. J Shock Traumático Emergente. 2008; 1(1):34-41. doi.org/10.4103/0974-2700.41789.
- Dogrul BN, Kiliccalan I, Asci ES, Peker SC. Lesiones pulmonares y de pared torácica relacionadas con traumatismos cerrados: una visión general. Chin J Traumatol. 2020; 23(3):125-138. doi:10.1016/j.cjtee.2020.04.003.
- Tulay CM, Yaldız S, Bilge A. Radiografía de tórax oblicua: una forma alternativa de detectar el neumotórax. Ann Thorac Cirugía Cardiovasca. 2018; 24(3):127-130. doi:10.5761/atcs.oa.17-00220.
- Saqib A, Ibrahim U, Maroun R. Una complicación inusual de la inserción de un catéter en espiral. J Thorac Dis. 2018; 10(10):5964-5967. doi:10.21037/jtd.2018.05.65.
- Bauman ZM, Kulvatunyou N, Joseph B, et al. Ensayo clínico aleatorizado de catéteres flexibles de 14 French (14F) versus tubos torácicos de 28-32F en el tratamiento de pacientes con hemotórax y hemoneumotórax wraumáticos. Mundo J Surg. 2021; 45(3):880-886. doi:10.1007/s00268-020-05852-0.
Cite this article
Boyle R, Bishop E, Bendix P. Toracostomía del tubo izquierdo para el neumotórax. J Med Insight. 2025; 2025(299.2). doi:10.24296/jomi/299.2.
Procedure Outline
Table of Contents
- Preparación del paciente
- Drapeado
- Marca
- Anestésico local
- Preparación de la sonda
Transcription
CAPÍTULO 1
Nuestro paciente es un hombre de 51 años que estuvo en un MVC aproximadamente ocho horas antes. Se presentó en la sala de emergencias y le hicieron una radiografía de tórax como parte de su evaluación, y esta es la radiografía de tórax que se obtuvo hace unas seis horas. Como puede ver, claramente hay un neumotórax del lado izquierdo y lo que indican las flechas donde está el pulmón, claramente encogido de la pared torácica. Posteriormente se sometió a una tomografía computarizada de tórax, que voy a levantar ahora, y en un período de cuatro horas, el neumotórax aumentó de tamaño. Esta tomografía computarizada se tomó unas cuatro horas después de la radiografía de tórax inicial. Se trata de un neumotórax de tamaño moderado a grande. Y donde el neumotórax era evidente en la radiografía de tórax, se puede ver claramente, este es un neumotórax bastante grande en este intervalo de seis horas. Se consultó al equipo de traumatología después de esta tomografía computarizada de tórax y, obviamente, existe la opción: elegimos proceder con una toracostomía con tubo torácico. Entonces, al revisar la tomografía computarizada de tórax, obviamente el neumotórax que era evidente en la radiografía de tórax estaba claro. En este punto, es un neumotórax de tamaño moderado a grande, y luego, desplazándose inferiormente, también puede ver que hay un componente del hemotórax aquí que puede ver. Tiene algunas marcas pulmonares aquí, pero desplazándose hacia abajo, obviamente es un derrame consistente con un hemotórax en un entorno traumático. Por lo tanto, nuestro objetivo para esta toracostomía con tubo: vamos a tratar de colocar este tubo posterior y basilar para drenar el hemotórax y tratar el neumotórax.
CAPÍTULO 2
Este paciente llegó hoy, después de una MVC, tenía un neumotórax izquierdo de tamaño moderado. Nos estamos preparando para hacer una toracostomía con tubo izquierdo. El paciente fue considerado previamente para una toracostomía con tubo izquierdo, confirmando que el lado izquierdo del tórax era el lado afectado. Además, la resonancia magnética de este paciente y la banda de identidad han confirmado la identidad del paciente. Y finalizado el tiempo fuera, el paciente recibió 2 g de Ancef para profilaxis. Recién estamos comenzando a preparar el cofre aquí antes de drapearlo. Y además, está conectado a oximetría de pulso continua, telemetría, por lo que tomaremos nota de cualquier cambio en los signos vitales durante el procedimiento. Y aquí tenemos un plan multimodal de manejo del dolor. Definitivamente vamos a usar lidocaína para la anestesia local y, si es necesario, tenemos fentanilo listo para administrar, así como ketamina. Y en nuestro procedimiento planificado aquí, vamos a ir con la línea axilar media, el cuarto o quinto espacio intercostal es nuestro sitio de entrada previsto, que corresponde aproximadamente al nivel del pezón aquí. Queremos asegurarnos de que nuestro drapeado incluya el pezón solo para un punto de referencia sobre dónde vamos a entrar en el espacio de las costillas, ¿de acuerdo? Voy a seguir adelante y comenzar con una pequeña marca donde tengo la intención de hacer mi incisión en la piel, y planearé hacer un túnel en el espacio de una costilla para entrar en la cavidad pleural. Muy bien, entonces vamos a prepararnos para inyectar un poco de medicamento anestésico, ¿de acuerdo? Y luego nuestro objetivo es crear un buen campo bloqueado localmente. Pequeño pellizco. Comenzando con una inyección superficial y avanzando hacia la costilla, y también hacia el espacio pleural. Y puedo confirmar que estoy en la costilla aquí, así que voy a dar un poco de local en el periostio. Podemos hablar de los principios clave del procedimiento mientras adormecemos esta área. Vamos a hacer nuestra incisión en la piel, y luego usar nuestro Kelly para el túnel subcutáneo, y luego, cuando entramos en el espacio pleural, nos aseguramos de que vamos en la parte superior, sobre la parte superior del espacio de las costillas para evitar el haz neurovascular. Todavía estamos inyectando el medicamento anestésico, ¿de acuerdo? ¿Alguna molestia allí? No. Está bien, bien. Y luego siento que tengo un control del dolor local bastante bueno aquí, pero prepararé un poco de lidocaína adicional en caso de que se sienta incómodo durante el procedimiento. Bien, seguiremos adelante y prepararemos nuestro tubo, y ya hemos configurado nuestro Pleur-evac, para que esté todo listo para funcionar. Y esto es un neumotórax y no esperamos mucha sangre, pero siempre me gusta pinzar la parte posterior del tubo.
CAPÍTULO 3
Bien, solo estoy haciendo nuestra incisión en la piel en el sitio de entrada planeado.
CAPÍTULO 4
Y estamos comenzando nuestro túnel subcutáneo hacia la costilla donde planeamos entrar. Estoy tratando de seguir el mismo camino cada vez. Y obviamente en un tubo torácico emergente, vamos a ir mucho más rápido, pero en este... ¿Cómo está su dolor, señor? No hay demasiada sensación. ¿No lo sientes? Bien. ¿No sientes dolor? No siento demasiada sensación. Está bien. Está bien, entonces estoy justo en la parte superior de la costilla aquí. ¿Crees que estás en la cavidad torácica? Estoy en el espacio pleural.
CAPÍTULO 5
Y en el caso de los tubos torácicos, cuando se colocan para un derrame, hay que asegurarse de que sean posteriores. Aquí para el neumotórax vamos a optar por una posición apical. Definitivamente... Bien. Entonces, ¿es orden? Tiene condensación. No me he enganchado a nada. Bien. Vamos a abrirlo. Sí. ¡Pozo! Probablemente necesitaré una puntada más. Por lo tanto, parece estar bien posicionado en el pecho. ¿Podemos tener una segunda puntada de seda 0, por favor? Ahí, corta eso. Este es nuestro amarre. Así que me gusta colocar dos suturas primero en una sandalia romana para atar el tubo, y la segunda es una puntada en U a través de la incisión para atar en el momento de la extracción. Así que, ata eso ahora. Bien. Daremos la vuelta una vez más. Enrollará la seda alrededor del tubo varias veces y luego la amarrará, la enrollará varias veces y la atará de nuevo. Proporcione algo de fricción en el tubo, manténgalo en su lugar. Así que corta este. Colocamos el siguiente punto en forma de punto en U, de modo que en el momento del cierre, quede suelto, y lo atamos a medida que sale el tubo pectoral. Aquí en la Universidad de Chicago, este es nuestro método para asegurarnos de que no tengamos un neumotórax después de la extracción del tubo torácico. Te lo cortaré. Y lance un tirón sin apretar, y luego envuelva el resto de este largo para que la gente sepa que esta es la sutura de amarre, y no la corten inadvertidamente. Elliot quiere cerrar este pequeño aspecto aquí con una tercera sutura, lo cual está bien dado que hizo una incisión generosa. En el paciente con traumatismo, la mayoría de las veces estos procedimientos ocurren en un entorno de emergencia, y vamos a hacer una incisión más grande que la que hacen nuestros colegas electivos. Gracias. Y luego vamos a obtener una radiografía de tórax posterior al procedimiento para confirmar nuestra posición y ver cómo se ha resuelto nuestro neumotórax. Vamos a ponernos el vendaje de la sonda torácica y ya terminamos. Y podemos seguir adelante y pedir nuestra radiografía.
CAPÍTULO 6
Muy bien, y con eso se completa el procedimiento.
CAPÍTULO 7
Así que hemos completado nuestro tubo torácico del lado izquierdo y estamos revisando nuestra radiografía de tórax posterior al procedimiento que se acaba de completar. Y las cosas a las que estamos prestando mucha atención son la número uno, ¿el neumotórax ha mejorado o se ha resuelto? Y número dos, ¿está nuestro tubo torácico en buena posición? Y nuestro objetivo para el tubo torácico era que fuera posterior y basilar dada la presencia del hemotórax, y como pueden ver nuestro tubo torácico está en buena posición. Es un tubo basilar, que explica unos 100 a 150 cc de sangre que teníamos en el momento de la colocación. Le haremos una radiografía de tórax por la mañana y, en función de los hallazgos, posiblemente lo sellaremos con agua y trabajaremos para sacarle el tubo torácico. Sin embargo, se trata de un tubo torácico bien colocado y, con suerte, el paciente mejorará rápidamente.