Diagnostische Hüftarthroskopie

Die diagnostische Hüftarthroskopie ist eine minimal-invasive Operationstechnik, die verwendet wird, um intraoperative Informationen genau bereitzustellen und möglicherweise bestimmte intraartikuläre (wie Labrumrisse, chondrale Defekte und femoroacetabuläres Impingement) und extraartikuläre (wie Kapselrisse, ischiofemorales Impingement und pädiatrische Deformitäten) Hüftpathologien zu behandeln. In den Vereinigten Staaten wird dieses Verfahren immer häufiger angewendet. Die jährlichen Raten sind seit 2004 um bis zu 365 % gestiegen. Im Rahmen dieser rasanten Zunahme der Inanspruchnahme sind die drei häufigsten Eingriffe, die bei der diagnostischen Hüftarthroskopie durchgeführt werden, die Labrumreparatur, die Femoroplastik und die Hüftpfannenbeuge. In diesem Fall wird eine junge Sportlerin auf Schmerzen in der linken vorderen Hüfte untersucht, die einer nicht-operativen Behandlung widerspenstig sind. Der Patient wurde in Rückenlage gebracht, wobei ein anterolaterales Portal und ein modifiziertes vorderes Portal in die linke Hüfte eingesetzt wurden. Es wurde eine Punktionskapsulorrhaphie durchgeführt, um das Labrum, den Hüftkopf und das Querband zu untersuchen. Anschließend wurden die medialen Strukturen und das periphere Kompartiment visualisiert. Während des gesamten Eingriffs war die einzige behandelbare Hüftpathologie, die festgestellt wurde, ein Ausfransen des Labrums, das mit einem leichten Labrumriss übereinstimmte. Es wurde festgestellt, dass das Ausfransen nicht signifikant genug war, um eine chirurgische Reparatur erforderlich zu machen, daher wurde ein Labrum-Debridement gewählt. Es wurden weitere Bereiche mit Labrumausfransung und Fettdegeneration identifiziert, die jedoch nicht signifikant genug waren, um intraoperativ behandelt zu werden. Der Eingriff wurde ohne Komplikationen abgeschlossen.

Orthopädie; Hüftgelenk; Knorpel, Gelenk; Labrum.

Hüftschmerzen bei jungen Erwachsenen und Jugendlichen haben eine jährliche Inzidenz von 0,44%, aber das Vorhandensein von Symptomen in dieser Population spiegelt in der Regel eine höhere Bedeutung für pathologische Störungen wider. ¹ Die Diagnose einer Hüftpathologie bei jüngeren Patienten wird schwierig, wenn ihre Symptome unspezifisch sind und die körperlichen Befunde nicht klar sind. Darüber hinaus können bei bildgebenden Untersuchungen bis zu 10 % der Hüftverletzungen bei Patienten übersehen werden. ² Die Hüftpathologie kann intraartikulär (z. B. Labrumrisse, femoroacetabuläres Impingement (FAI), Synovialerkrankung und chondrale Defekte) oder extraartikulär (z. B. Kapselrisse, ischiofemorales Impingement und Piriformis-Debridement) sein. Die diagnostische Hüftarthroskopie ist eine minimalinvasive Operationstechnik, die diese Pathologie genauer einordnen und möglicherweise einen intraoperativen therapeutischen Nutzen bieten kann. In diesem Fall hatte der Patient einen leichten Labrumriss. Labrumrisse treten häufig häufiger bei Frauen im Alter zwischen 15 und 41 Jahren auf. ³ Diese Risse treten typischerweise im anterosuperioren Bereich auf. Die diagnostische Hüftarthroskopie hat sich als alternative Modalität zur Röntgenbildgebung herausgestellt, um diese Hüftpathologie genauer zu identifizieren und zu behandeln. Dieser Fall wurde mit einem arthroskopischen Labrum-Debridement gelöst. Insgesamt wird die Hüftarthroskopie in den Vereinigten Staaten immer beliebter, mit einem Anstieg der jährlichen Raten um bis zu 365 % von 2004 bis 2009. ⁴

Bei dieser Patientin handelt es sich um eine 24-jährige Frau, die in den letzten 3 Monaten mit einer Hauptbeschwerde über Schmerzen in der linken vorderen Hüfte und in der Leiste in die Praxis kam. Der Patient war früher ein College-Athlet und spielt weiterhin aktiv in einer wettbewerbsfähigen Fußballliga. Sie erklärte, dass ihre Hüfte in den letzten Jahren Klickgeräusche mit Innenrotation gemacht hat, dass die Schmerzen jedoch relativ neu sind. Der Patient bewertete den Schmerz als konstanten, schmerzenden 4/10-Schmerz, der nach dem Fußballspielen auf 6/10 ansteigt. Sie behauptete auch, dass sich ihre linke Hüfte nach dem Laufen steifer anfühlt und nicht mehr durch NSAIDs oder Ruhe entlastet wird. Sie versuchte es 4 Wochen lang mit Physiotherapie, ohne Linderung. Die Kortikosteroid-Injektion zeigte einen minimalen Nutzen, der weniger als eine Woche anhielt. Dieser Patient hatte keine einschlägige medizinische Vorgeschichte.

Die körperliche Untersuchung zeigte keine Druckempfindlichkeit beim Abtasten ihres Beckens und ihrer beidseitigen Oberschenkel. Die Schmerzen der Patientin verschlimmerten sich, als ihre linke Hüfte aus einer vollständig gebeugten, nach außen gedrehten und abduzierten Position in eine Position der Streckung, Innenrotation und Adduktion gebracht wurde. Bei diesem Manöver war auch ein hörbares Schnappgeräusch zu hören. Der Patient hatte einen normalen beidseitigen Bewegungsumfang der unteren Extremitäten und keinen sensorischen Verlust oder Parästhesien.

Dieser Patient wurde einer vollständigen Becken-Screening-Bewertung unterzogen, die eine anteroposteriore (AP) Ansicht, eine quer tische Seitenansicht und eine froschseitige Ansicht umfasste. Die Röntgenbildgebung zeigte keine Anzeichen von FAI, Gelenkdepression, Entwicklungsdysplasie der Hüfte (DDH), Tumor, Arthritis oder strukturellem Trauma. 

Bei Verdacht auf Labrumrisse erweist sich ein Magnetresonanzarthrogramm (MRA) als die bildgebende Untersuchung der Wahl zur Identifizierung der Pathologie. In früheren Studien wurde festgestellt, dass die MRA eine Sensitivität von 60 bis 91 %, eine Spezifität von 44 % und einen positiven prädiktiven Wert von 93 % aufweist.3 Die MRA war negativ für Labrumrisse und stellte bei diesem Patienten keine zusätzlichen strukturellen Anomalien fest. Obwohl alle Bildgebungen für einen Labrumriss negativ waren, kann eine Patientin mit ihren Symptomen bis zu einer diagnostischen Hüftarthroskopie nicht für einen Labrumriss ausgeschlossen werden.  

Weibliche Patienten mit Labrumrissen der Hüfte sind normalerweise mit Patienten verbunden, die Sportarten ausüben, die wiederholte Schwenkbewegungen an einem belasteten Oberschenkelknochen erfordern. Dies ist bei Sportarten wie Fußball, Eishockey, Ballett und Golf der Fall. Es wird vermutet, dass Frauen aufgrund einer höheren Inzidenz von Hüftpfannendysplasie und Gelenkerschlaffung ein höheres Risiko für diese Risse haben. Frühere Studien haben gezeigt, dass bis zu 61 % der Patienten einen heimtückischen Beginn ^haben,5 und es wird angenommen, dass es mit Mikrotrauma in den Endbewegungspositionen von Hyperabduktion, Hyperextension und Außenrotation verbunden ist. Schmerzen werden häufig in Zeiten erhöhter körperlicher Aktivität festgestellt, z. B. beim Aufstehen aus einer sitzenden Position oder in der Hocke. ⁶

Patienten mit Labrumrissen erhalten in der Regel erste nicht-operative Behandlungsoptionen, die aus Ruhe, NSAIDs nach Bedarf, Physiotherapie und/oder Hüftinjektionen mit oder ohne Steroide bestehen. In der Literatur gibt es jedoch keine Langzeit-Follow-up-Daten zur konservativen Behandlung von Hüftlabrumrissen. Darüber hinaus gibt es keine Daten, die zeigen, welche therapeutischen Übungen in der Physiotherapie am effektivsten sind.  7

Die chirurgische Behandlung wird in der Regel begonnen, wenn die konservative Behandlung versagt. Invasivere Optionen sind das arthroskopische Debridement des Labrums und/oder die arthroskopische Labrumreparatur. Ein arthroskopisches Debridement von Labrumrissen ist indiziert, wenn der Riss nicht für eine chirurgische Reparatur geeignet ist. Die Ergebnisse sind vielversprechend: Bis zu 89 % der Patienten gaben durchschnittlich 16,5 Monate nach dem Eingriff einen "verbesserten Status" an. ³ Eine arthroskopische chirurgische Labrumreparatur ist indiziert bei Rissen in voller Dicke am Labrum-Chondral-Übergang. Leider sind Langzeitergebnisse für beide Verfahren in der Literatur nicht gut dokumentiert. ³

Die diagnostische Hüftarthroskopie wurde gewählt, da der Patient mit konservativer Behandlung und Bildgebung nicht in der Lage war, eine Hüftpathologie zu identifizieren. Ziel dieses arthroskopischen Eingriffs war es, die intraartikulären Strukturen der Hüfte (wie das Labrum, den Hüftkopf, das Querband, die medialen Strukturen und das periphere Kompartiment) zu untersuchen, die Pathologie zu identifizieren und die vorhandene Pathologie zu behandeln. Während des Eingriffs wurde ein Ausfransen des Labrums festgestellt. Die Labrumschädigung war jedoch nicht schwerwiegend genug, um eine chirurgische Reparatur zu erfordern, so dass während des Eingriffs festgestellt wurde, dass ein Labrum-Debridement die beste Option war.

Es hat sich gezeigt, dass die diagnostische Hüftarthroskopie Patienten mit extraartikulärer Pathologie zugute kommt, zu denen widerspenstige Trochanter-Bursitis, Snapping-Hip-Syndrome und Risse der Gluteus-medius-Sehne gehören. Eine Arthroskopie sollte auch bei intraartikulären Hüftpathologien wie septischer Arthritis, FAI-Läsionen, Beurteilung von chondralen Defekten und Hüftpfannerissen in Betracht gezogen werden.8 Patienten mit Rissen in voller Dicke an der Labrum-Chondral-Verbindung sind bessere Kandidaten für eine arthroskopische Labrumreparatur (anstelle eines Debridements). Ein arthroskopisches Labrum-Debridement ist indiziert bei Patienten mit Labrumrissen, die nicht für eine chirurgische Reparatur geeignet sind.

Eine Hüftarthroskopie ist kontraindiziert bei Patienten mit schwerem osteoporotischem Knochen, Hüftankylose, offenen Wunden und Gelenkkontrakturen. ^9,10 Schlechte prognostische Indikatoren bei der arthroskopischen Reparatur der Hüfte sind solche mit assoziierten arthritischen Veränderungen. Bei Patienten mit begleitenden strukturellen Anomalien (wie FAI und DDH) war das Labrum-Debridement häufig unzureichend; Diese Patienten können von anderen gelenkerhaltenden arthroskopischen Verfahren profitieren. Darüber hinaus können eine Hüftarthroskopie und eine isolierte Labrumbehandlung bei diesen Patienten den Prozess der Arthritis beschleunigen.  9

Es gibt einige Pathologien, bei denen sich die Arthroskopie als wirksam erwiesen hat, aber offene chirurgische Techniken haben bessere Ergebnisse gezeigt. Einige Beispiele für Pathologien, bei denen die Arthroskopie nicht das Standardverfahren sein sollte, sind die Hüftpfannendysplasie, die Legg-Calve-Perthes-Krankheit und die chronische Femurepiphyse (SCFE). 

Krankhafte Fettleibigkeit ist eine relative Kontraindikation, daher sollten adipöse Patienten vor einer arthroskopischen Operation eine Gewichtsabnahme und Physiotherapie in Betracht ziehen. Diese Patienten sollten sich darüber im Klaren sein, dass sie aufgrund ihrer höheren Assoziation mit Osteoarthritis in der Regel schlechtere Ergebnisse erzielen. ¹¹ Adipositas ist mit insgesamt niedrigeren postoperativen Ergebnissen und einer viel höheren Rate an Revisionsoperationen verbunden. ^10-11 Uhr

Die diagnostische Hüftarthroskopie wurde erstmals 1931 bei Leichen eingeführt; Es wurde erst 1939 klinisch an einem Patienten angewendet. Bis in die 1980er Jahre gab es jedoch nur eine geringe Anzahl klinischer Studien und Berichte über dieses ^{Verfahren.8,11} Der richtige Einsatz von Distraktion war eine signifikante Entwicklung für die Visualisierung des zentralen Kompartiments, was zu einem starken Anstieg der Auslastung in diesem Zeitraum führte. Die arthroskopischen Indikationen erweiterten sich von intraartikulären Pathologien zu extraartikulären Pathologien (sowie Erkrankungen der Hüfte bei Kindern). Dies führte später dazu, dass das erste Lehrbuch über Hüftarthroskopie von Richard Villar veröffentlicht wurde; 2008 wurde er Gründungsmitglied und Präsident der International Society for Hip Arthroscopy (ISHA). Die ISHA veröffentlichte daraufhin mehrere Manuskripte zu Operationstechniken, die dazu beitrugen, das Verfahren weltweit weiter voranzutreiben. Von 2002 bis 2013 (international und in den Vereinigten Staaten) hat sich die Nutzung der Hüftarthroskopie sogar versiebenfacht. In den Vereinigten Staaten sind die drei häufigsten arthroskopischen Eingriffe an der Hüfte die Labrumreparatur, die Femoroplastik und die Hüftpfannenplastik. ¹¹

Patienten, die sich einer diagnostischen Hüftarthroskopie unterziehen, werden in der Regel unter Vollnarkose auf einen Rückenlage-Frakturtisch mit einem lateralisierten Dammstift gelegt. Bei den beiden verwendeten Portalen handelt es sich um das anterolaterale (1 cm neben dem anterior-superioren Rand des Trochanters major) und das modifizierte anteriore Portale (leicht lateral und distal an der Stelle des Schnittpunkts einer sagittalen Linie distal durch den Spinus ixaca anterior superior und einer transversalen Linie durch die Spitze des Trochanters) befinden, die unter fluoroskopischer oder Ultraschallkontrolle eintreten. Die intraartikuläre Visualisierung durch das Arthroskop ist optimiert, wenn die Durchflussrate des Mediums 0,7 l/min beträgt, der Flüssigkeitsdruck mit dem mittleren arteriellen Druck ausgeglichen ist und verdünntes Adrenalin (1:100.000) im arthroskopischen Bereich vorhanden ist. ¹² Während dieses Eingriffs beurteilt der Chirurg die zentralen und medialen Kompartimente der Hüfte, um die notwendigen intraoperativen Informationen für die richtige Behandlung des Patienten zu erhalten. Die diagnostische Hüftarthroskopie dauert in der Regel weniger als eine Stunde, und die Operationszeiten variieren je nachdem, welche Pathologie identifiziert wird. Die Patienten werden in der Regel noch am selben Tag aus dem Krankenhaus entlassen, am Tag des Eingriffs.

Es gibt eine Vielzahl von Komplikationen, die mit diesem hochqualifizierten Verfahren einhergehen, aber die Gesamtkomplikationsraten in neueren Studien lagen zwischen 1,4 und 7,3 %. ^4,8,10 Die drei häufigsten Komplikationen sind Neuropraxie (0,92%), iatrogene Chondral- und Labrumschädigung (0,69%) und heterotope Ossifikation (0,60%). Schwerwiegende Komplikationen machten nur 4,8 % aller Komplikationen aus, wobei die häufigste die Extravasation von Bauchflüssigkeit war. ¹¹ Die Umwandlungsrate in einen Hüftgelenkersatz beträgt 4,2 %. ⁴ 

Die diagnostische Hüftarthroskopie ist eine minimal-invasive Operationstechnik zur Identifizierung von Pathologien und zur Bereitstellung operativer Informationen, die mit den verfügbaren bildgebenden Verfahren möglicherweise nicht ersichtlich sind. ² In diesem Fall wurde ein anterolaterales und modifiziertes vorderes Portal verwendet, bei dem sich der Patient in Rückenlage befand, um in der gesamten linken Hüfte nach einer Pathologie zu suchen. Das anterolaterale Portal wurde mit einer Spinalnadel und einer fluoroskopischen Führung 1–2 cm anterior und oberhalb des anterosuperioren Randes des Trochanters major platziert. Dann wurde ein kleiner Hautschnitt mit einer 11er Klinge gemacht.  Es folgt das Einsetzen einer Kanüle und Dilatatoren. Eine zweite Spinalnadel wurde dann an der Mittellinie zwischen dem Trochanter major superior und dem ASIS platziert, mit Bestätigung der intraartikulären Platzierung durch arthroskopische Visualisierung. Der Eingriff begann dann mit einer Punktionskapsulorrhaphie, um Strukturen innerhalb der Hüfte zu identifizieren. Nach der Untersuchung der medialen Strukturen und des peripheren Kompartiments war die einzige Pathologie, die während des Eingriffs festgestellt wurde, ein Ausfransen des Labrums und eine leichte Gelbverfärbung. Die schwereren Bereiche mit Ausfransungen wurden arthroskopisch mit Labrumdebridement behandelt, während weniger starke Ausfransungen nicht intraoperativ behandelt wurden. Während des gesamten Eingriffs wurde keine weitere signifikante Hüftpathologie gefunden. Es gab keine intraoperativen Komplikationen im Zusammenhang mit dieser Operation.

Standard-arthroskopische Ausrüstung; Durchleuchtungsgeräte.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.