Cistoscopia, ureteroscopia derecha e inserción de stent ureteral con biopsia abortada y posible ablación con láser de una masa renal derecha

Los procedimientos endourológicos han revolucionado el diagnóstico y tratamiento de las patologías del tracto urinario superior en los últimos años. Entre estos, la cistoscopia combinada con la ureteroscopia se ha convertido en un enfoque estándar para el diagnóstico y tratamiento de diversas afecciones urológicas, incluidos tumores del tracto urinario superior, cálculos y estenosis. ¹ La evolución de los ureteroscopios flexibles de menor calibre, los sistemas ópticos mejorados y los accesorios avanzados ha mejorado significativamente las capacidades diagnósticas y terapéuticas de estos procedimientos. ^2,3

El tratamiento de los carcinomas uroteliales del tracto superior y de las masas renales sospechosas se ha beneficiado especialmente de los avances en las técnicas endourológicas. La detección temprana y el tratamiento mediante abordajes ureteroscópicos han demostrado seguridad y mejores resultados. ^4,5 Sin embargo, el éxito de estos procedimientos depende en gran medida de la obtención de un acceso adecuado al tracto urinario superior, que puede verse comprometido por limitaciones anatómicas.

La incorporación de la tecnología láser en endourología ha ampliado aún más las opciones de tratamiento, particularmente para la ablación de tumores pequeños y el tratamiento de las estenosis. Cuando se combina con la ureteroscopia flexible, el tratamiento con láser puede proporcionar una ablación tisular precisa y controlada con un daño colateral mínimo. Sin embargo, el éxito de la intervención ureteroscópica depende de un acceso ureteral suficiente, que puede requerir una dilatación preliminar en los casos en que los uréteres son demasiado estrechos. ^6,7

En este artículo se describe el caso de un paciente masculino de 58 años con una masa renal, que fue descubierta incidentalmente en una imagen de la tomografía computarizada de tórax, sin signos ni síntomas indicativos de masas renales. El paciente no tiene antecedentes de ureteroscopia previa ni antecedentes de urolitiasis. La tomografía computarizada abdominal multifásica con contraste muestra una masa hiperatenuante de 2,5 cm en el polo superior del riñón derecho. La TC transversal sin realce muestra una masa hiperatenuante sin evidencia de grasa. La imagen de TC transversal muestra un aumento de la masa de 60 HU a 116 HU. La tomografía computarizada de tórax no mostró anomalías.

Este video describe un procedimiento urológico complejo que inicialmente tenía como objetivo realizar una intervención diagnóstica y potencialmente terapéutica, pero fue modificado debido a limitaciones anatómicas. El procedimiento demuestra la importancia de la adaptabilidad quirúrgica y el papel de los abordajes escalonados en la cirugía urológica.

El procedimiento se inició siguiendo los protocolos quirúrgicos estándar, que incluían un tiempo de espera completo y la administración de antibióticos profilácticos, específicamente 2 gramos de cefazolina. Se implementaron protocolos de seguridad para abordar los posibles riesgos de incendio debido a la iluminación quirúrgica, mientras que la temperatura del paciente se reguló mediante un sistema de calentamiento por aire forzado aplicado a la parte superior del cuerpo.

El examen cistoscópico se inició con la visualización sistemática de la anatomía uretral. El cistoscopio rígido de 30 grados, 17 Fr con 2 canales de puente de trabajo se avanzó cuidadosamente a través de la uretra del pene, procediendo a través de la uretra bulbosa y posteriormente atravesando la uretra membranosa antes de entrar en la uretra prostática. Durante esta fase inicial, la exploración reveló un ligero agrandamiento de la próstata caracterizado por hiperplasia del lóbulo lateral derecho, aunque notablemente sin afectación significativa del lóbulo mediano, y una trabeculación vesical no significativa. Se realizó una evaluación exhaustiva de la vejiga, revelando mucosa normal con glomerulaciones leves. Significativamente, no se identificaron masas, cálculos o divertículos durante el examen completo de la vejiga. Los orificios ureterales se visualizaron en sus localizaciones ortotópicas anatómicas normales, mostrando un aspecto característico de doble luz.

Tras la finalización exitosa del examen cistoscópico, el procedimiento progresó a la fase técnicamente más exigente de la canulación del orificio ureteral derecho. Inicialmente se introdujo y avanzó con éxito una guía hidrofílica rígida (diámetro 0,032''), seguida de la inserción de un  catéter de doble luz de 10 Fr. Se realizó un pielograma retrógrado, que demostró una anatomía del tracto superior relativamente normal. En preparación para la ureteroscopia anticipada, se colocó un segundo alambre de seguridad para facilitar la posible colocación del stent si fuera necesario durante el procedimiento.

Las dificultades técnicas durante la ureteroscopia requirieron un cambio en la estrategia quirúrgica. A pesar del uso de una técnica de doble alambre y dilatación suave, el avance del endoscopio se vio impedido por un estrechamiento ureteral significativo. El segundo intento utilizó una técnica de un solo hilo, que proporcionó un mejor control, pero no logró superar las limitaciones anatómicas del uréter estrechado.

Dadas las limitaciones anatómicas encontradas, se modificó el plan quirúrgico para incluir la colocación de stent ureteral como solución temporal. El cistoscopio se reintrodujo sobre la guía utilizando la técnica de Seldinger, lo que permitió la colocación segura y precisa de un stent multilargo de 6 French Stuttgart. El posicionamiento adecuado se confirmó mediante la visualización de la formación adecuada de rizos proximales en la pelvis renal y el posicionamiento óptimo de los rizos distales entre los lóbulos laterales prostáticos.

El procedimiento modificado logró varios objetivos críticos a pesar de la imposibilidad de completar la evaluación ureteroscópica inicialmente planificada. La cistoscopia diagnóstica integral aportó información anatómica valiosa, mientras que la identificación de la limitación anatómica evitó un posible traumatismo del uréter. La colocación exitosa del stent ureteral estableció una base para la intervención escalonada, lo que permitió una dilatación ureteral gradual y un mejor acceso a los procedimientos terapéuticos posteriores.

En este video se demuestran de manera efectiva múltiples conceptos y técnicas quirúrgicas urológicas importantes. Para los cirujanos urológicos y los cirujanos en formación, el video muestra la importancia de un enfoque secuencial adecuado para procedimientos complejos, al tiempo que destaca la necesidad de mantener la flexibilidad quirúrgica. El enfoque descrito enfatiza la seguridad del paciente a través de la modificación adecuada de los planes quirúrgicos cuando se enfrentan a desafíos anatómicos. Este video sirve como una guía técnica y un recurso educativo para los equipos de cirugía urológica.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.