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  • 1. Uña tibial
  • 2. Pasador de tracción y cierre
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Uña intramedular para fractura tibial abierta

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Caleb P. Gottlich, MD, MS1; Michael J. Weaver, MD2
1Department of Orthopedic Surgery, Texas Tech University Health Science Center
2Brigham and Women's Hospital

Orthopaedics
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Table of Contents

  1. Abstracto
  2. Palabras clave
  3. Descripción general del caso
    1. Fondo
    2. Historia enfocada del paciente
    3. Examen físico
    4. Imagenológico
    5. Opciones de tratamiento
    6. Justificación del tratamiento
    7. Consideraciones especiales
  4. Anatomía Quirúrgica
  5. Resumen del procedimiento
  6. Discusión
  7. Equipo
  8. Divulgaciones
  9. Declaración de consentimiento
  10. Citations

La tibia es particularmente susceptible a las fracturas abiertas debido a su ubicación subcutánea. El estado del tejido blando suprayacente se considera el determinante clave de la estrategia de tratamiento de las fracturas. El clavo intramedular es ampliamente reconocido por la comunidad ortopédica como el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas abiertas de la diáfisis de la tibia desplazadas debido a la extensión del daño de los tejidos blandos y al riesgo de infección. Tanto las fracturas abiertas como las cerradas son susceptibles de ser clavadas. En ocasiones, se requieren placas y fijadores externos para tratar ciertas fracturas de tibia.

Este artículo describe la estabilización de una fractura abierta de la diáfisis de la tibia utilizando un clavo intramedular. Después de una irrigación copiosa y el desbridamiento del sitio de la fractura, se utiliza una división del tendón transrotuliano para exponer el punto de entrada de la uña. A esto le sigue la reducción de fracturas, el escariado secuencial y la inserción y bloqueo de clavos. Por último, se demuestra la técnica para la inserción del clavo de tracción proximal de la tibia en la tibia contralateral.

Fractura de tibia; clavo intramedular; fractura abierta; Fijación interna.

Las fracturas de la diáfisis tibial pueden ocurrir en todo el espectro de edad y pueden presentarse como resultado de una variedad de accidentes. Van desde fracturas conminutas de alta energía, a menudo en pacientes más jóvenes, hasta fracturas en espiral que se observan comúnmente en pacientes mayores debido a mecanismos de menor energía. Las fracturas de la diáfisis de la tibia se tratan comúnmente con clavos intramedulares (IM) y con una construcción de tornillo y placa. Ambos métodos han demostrado ser eficaces y tienen un bajo riesgo de infección. 1-4 Muchas veces, cuando la fractura es abierta, a menudo en un paciente más joven debido a un mecanismo de alta energía, se prefiere un clavo IM, ya que es menos traumático para los tejidos blandos circundantes. 1 Aquí describimos las indicaciones y métodos para el uso del clavo IM en una fractura abierta de la diáfisis de la tibia.

Estas lesiones suelen ser el resultado de mecanismos de alta energía, ya que las colisiones de vehículos de motor y los accidentes deportivos representan aproximadamente el 60% de los casos y las caídas o agresiones representan otro 20% en un estudio. 5 Se debe obtener un historial completo con detalles sobre el evento. Ejemplos de detalles relevantes podrían ser si este paciente era el conductor o el pasajero, si se usaron restricciones, si se desplegaron bolsas de aire, si hubo una pérdida del conocimiento o si el paciente alguna vez ha tenido lesiones o cirugías previas en la pierna afectada. Todos estos elementos pueden ayudar a guiar el examen secundario y podrían tener un efecto en la planificación quirúrgica. También es importante evaluar la capacidad mental del paciente y asegurarse de que la lesión o intoxicación no afecte su capacidad para dar su consentimiento informado. 

Examen de Primaria:

Es importante no permitir que una fractura abierta distraiga la atención de un examen físico completo. Una vez que se evalúa el sitio de la fractura, se debe limpiar de escombros gruesos y contaminación y lavar con solución salina estéril. El intento de reducción debe hacerse para tratar de mantener el hueso expuesto cubierto de tejido blando y presión de la piel en un esfuerzo por evitar la necrosis cutánea. Se debe obtener un examen neurovascular, especialmente distal al sitio de la fractura. Si es necesario, se puede utilizar una ecografía Doppler para determinar si la perfusión está intacta distalmente. Cualquier preocupación de interrupción debe provocar una consulta inmediata de cirugía vascular y una angiografía por tomografía computarizada para garantizar la permeabilidad vascular. Hay que tener en cuenta que, en algunas ocasiones, la reducción de una fractura gravemente desplazada puede permitir el retorno de la perfusión en casos en los que no hay pulsos palpables distalmente. La evaluación de la sensibilidad y el funcionamiento motor puede ayudar a determinar el alcance del daño en los tejidos blandos antes de ingresar al quirófano para ayudar a manejar la planificación operatoria y las expectativas postoperatorias.

Examen de Secundaria:

Debido a que a menudo son el resultado de traumatismos de alta energía, con frecuencia hay lesiones concomitantes presentes en estos pacientes. Un examen secundario completo es de vital importancia para ayudar a priorizar la atención. En algunos casos, será necesario utilizar la atención ortopédica de control de daños (DCO). Esto puede implicar la colocación de una fijación externa o tracción esquelética temporalmente mientras se tratan otras lesiones. También es importante revisar con frecuencia los compartimentos de estos pacientes, ya que las lesiones de la tibia pueden provocar el síndrome compartimental de la pierna, incluso en fracturas abiertas. 

A menudo se utilizan películas simples para caracterizar la ubicación de la fractura y el patrón de fractura. También se deben obtener imágenes de la rodilla y el tobillo para descartar cualquier lesión en las articulaciones adyacentes.

Una fractura se describe como "abierta" cuando hay una violación de la piel suprayacente. Estas lesiones requieren un viaje al quirófano, ya que existe la necesidad de irrigación y desbridamiento intraoperatorio, en el que se introduce solución salina estéril en la herida para limpiarla de cualquier residuo y se elimina el tejido muerto o desvitalizado. El uso de una construcción de placa y tornillos es posible y favorecido por algunos, pero generalmente se prefieren los clavos IM en estos casos, ya que permiten soportar peso de inmediato y reducen la violación de los tejidos blandos. 1,2 Sin embargo, se ha demostrado que existe un mayor riesgo de desalineación con un clavo infrarotuliano que con un clavo suprarotuliano o una construcción de placa y tornillo.  1

Las indicaciones para el clavo tibial IM son las siguientes: fracturas de la diáfisis tibial, fracturas proximales y distales de la tibia, fracturas abiertas, pacientes politraumatizados. El objetivo de usar un clavo tibial IM es lograr una reducción del sitio de la fractura y proporcionar una forma de mantener esa reducción después de la operación. Los clavos IM también permiten a los pacientes aumentar inmediatamente el peso sobre sus extremidades y permiten el retorno temprano de la función y la disminución del riesgo de complicaciones, como coágulos de sangre. 6 Además, se ha descubierto que los clavos IM de la tibia tienen tiempos quirúrgicos más cortos y son más fáciles de quitar. 3 Se ha demostrado que la puntuación de discapacidad entre el clavado y el enchapado a los seis meses no es diferente. 7

Como se mencionó anteriormente, en algunos casos de politraumatismos, se necesita DCO. Esto puede alterar el curso típico de la atención que el paciente habría recibido de otro modo.

Las contraindicaciones para el clavo intramedular incluyen las siguientes: epífisis abiertas, canal medular pequeño, deformidad (p. ej., mala unión previa), fracturas abiertas o infectadas muy contaminadas, fractura en la línea de tornillos de bloqueo, una fractura de cuello femoral asociada.

Si el canal medular está deformado, previa fractura o debido a una anomalía del desarrollo, es posible que no sea posible clavar el clavo.

El escariado durante el clavado intramedular en pacientes con traumatismos graves conlleva varios riesgos. Si hay contaminación bacteriana grave o infección, el clavo puede propagar la infección a través del canal medular y debe evitarse. Las clavijas del fijador externo son una fuente común de contaminación. Si dichos alfileres parecen estar infectados, o han estado presentes durante más de 2 a 3 semanas, puede ser aconsejable la extracción preliminar de los alfileres, el desbridamiento y los antibióticos antes de clavarlos. También  puede aumentar el riesgo de infección, particularmente en fracturas abiertas, debido a la interrupción del suministro de sangre medular y la posible contaminación. 13 El proceso de escariado conduce a un sobrecalentamiento óseo que puede resultar en osteonecrosis térmica. El escariado da lugar a un aumento de la presión intramedular y a la embolización secundaria de los elementos de la médula ósea en el sistema pulmonar, lo que conduce a una embolia pulmonar. El clavo intramedular en un traumatismo grave puede causar dificultad respiratoria. 14,15

El escariado puede considerarse razonablemente seguro en las siguientes condiciones: el paciente está hemodinámicamente estable, la fractura está cerrada (lo que reduce el riesgo de contaminación), se emplean técnicas asépticas adecuadas y el equipo quirúrgico tiene experiencia.

La frecuencia de pseudoartrosis tibial después de la clava intramedular osciló entre el 3% y el 48%. 12 El tabaquismo activo, un espacio interfragmentario residual > 5 mm y una herida abierta inicial son factores de riesgo de complicaciones postoperatorias después de la clavada intramedular. 11 Otros factores de riesgo incluyen el tipo de fractura (p. ej., fracturas patológicas, como la enfermedad ósea metastásica), las afecciones preexistentes (p. ej., diabetes melitus), la mayor proporción de TFI (la relación entre el diámetro del sitio de la fractura y el diámetro del istmo tibial) y la edad.

Las complicaciones del escariado intramedular incluyen infección profunda de la herida, desalineación, fracturas intraoperatorias, pseudoartrosis, unión defectuosa, unión tardía. 16 El dolor de rodilla es la complicación más común después de la clava intramedular, que ocurre durante el corte del tendón rotuliano y el abordaje de paratenón. 17

La tibia proximal es triangular, con una amplia región metafisaria que se estrecha distalmente. La diáfisis tibial se articula con el astrágalo, el peroné y el fémur distal. Las arterias clave incluyen la arteria tibial anterior, que se convierte en la dorsal del pie, y la arteria tibial posterior, que termina como las arterias plantares medial y lateral. La arteria peronea termina como las arterias calcáneas.

El suministro nervioso es crítico: el nervio tibial inerva los compartimentos posteriores, mientras que el nervio peroneo común se divide en ramas superficiales y profundas, sirviendo a los compartimentos lateral y anterior. El nervio safeno inerva la parte medial del pie y la pierna.

Los músculos incluyen el poplíteo, el tibial posterior, el flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo en el compartimento profundo; gastrocnemio, sóleo y plantar en el compartimento posterior superficial; peroneo largo y corto en el compartimento lateral; y tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del dedo gordo y tercio peroneo en el compartimento anterior. 17

Una vez que el paciente está en el quirófano, es necesario abrir aún más la herida y desbridar el sitio de la fractura y los tejidos blandos circundantes. La incisión debe ser lo suficientemente grande como para exponer la zona de la lesión. Una vez expuesto, use una cureta para desbridar el tejido necrótico e irrigar con 3-12 L de solución salina normal. Una vez completada la irrigación, se pasa a obtener la reducción de la fractura. Es crucial enfatizar que después de la irrigación de la herida, el redoblado y el cambio de equipo son pasos esenciales para mantener la asepsia. Estas prácticas reducen significativamente el riesgo de infecciones postoperatorias al prevenir la introducción de contaminantes en el sitio quirúrgico. 18,19

Se puede usar un triángulo para ayudar a posicionar la pierna de la manera más propicia para obtener y mantener la reducción y, al mismo tiempo, poder usar la fluoroscopia intraoperatoria. La rodilla se mantiene en posición flexionada para acceder a la tibia proximal donde se insertará el clavo. 

Marque la incisión inicial con un rotulador. La incisión para un abordaje del tendón transrotuliano se realiza utilizando los puntos de referencia anatómicos del polo inferior de la rótula y la tuberosidad tibial. La incisión se puede hacer en dos pasos, con una incisión más superficial a través de la piel seguida de una incisión profunda más agresiva a nivel de la tibia. Se debe tener cuidado de violar solo el tendón en la dirección paralela a sus fibras para facilitar el cierre y minimizar el daño al tendón.

Después de la incisión de apertura, use una guía a mano alzada para ingresar al canal IM de la tibia. Esto debe iniciarse lo más posterior posible mientras se mantiene anterior a la porción articular de la meseta. Debe colocarse a lo largo del eje anatómico de la tibia y fijarse en su lugar con un mazo. En este enfoque, el punto de inicio deseado es justo anterior a la superficie articular de la meseta tibial y justo medial a la columna tibial lateral en una vista de rodilla AP, con el cable de entrada paralelo a la corteza tibial anterior para neutralizar el vector anterior. 18,19 La posición debe comprobarse con fluoroscopia para verificar el punto de inicio y la trayectoria antes de avanzar la guía. 

Una vez que se haya verificado en las vistas anteroposterior y lateral que el punto de inicio y la trayectoria son aceptables, use un controlador de cable de alimentación para avanzar el cable. Es crucial confirmar que en las imágenes fluoroscópicas el nivel de la articulación del tobillo, la guía con punta esférica está bien centrada tanto en la vista anteroposterior como en la lateral. 18,19 Una vez que el alambre esté en la posición deseada dentro del conducto, use el escariador de apertura para eliminar el hueso cortical de la trayectoria del clavo. Tenga cuidado de asentar completamente el protector de tejido contra el hueso cortical para evitar daños iatrogénicos en el cartílago articular y los tejidos blandos circundantes. 

A continuación, retire el escariador de apertura, el protector de tejido y el alambre e inserte un alambre guía con punta esférica hasta el nivel de la fractura. Use fluoroscopia para asegurarse de que el alambre permanezca dentro del canal IM y no salga a través del sitio de la fractura. Se puede colocar una pequeña curva en el cable debajo de la bola para ayudar a dirigir el cable a la ubicación deseada. Se puede usar un mandril y un mazo con mango en T para ayudar a introducir el cable si es necesario. El alambre debe introducirse distalmente dentro del canal lo más centralmente posible hasta un punto justo proximal a la cicatriz fisaria por encima del plafón. 

A continuación, se utiliza una regla sobre el alambre para determinar la longitud del clavo que se necesita. La regla debe estar completamente asentada sobre el hueso cortical. Una vez que se determina la longitud del clavo, es necesario escariar el canal. Esto permite un mejor ajuste de la uña que llena el canal y proporciona un mejor soporte interno. El escariador más pequeño debe colocarse sobre el alambre guía y asentarse en el hueso cortical antes de conectarse al controlador de potencia. Se debe usar un empujador de alambre cuando retroceda el escariador para mantener la posición del alambre dentro del canal IM. Se pueden utilizar escariadores flexibles si es necesario. Al retirar el escariador, debe detenerse proximalmente dentro del canal y retirarse con la mano para proteger los tejidos blandos. El escariado debe incrementarse gradualmente hasta que se observe vibración en el istmo diafisario.

Una vez determinado el diámetro del clavo, se puede colocar sobre la guía y en el canal IM. Se puede usar una almohadilla de impacto unida al clavo para permitir que el clavo se coloque en su lugar.

Una vez que se determina que el clavo está en la ubicación deseada mediante fluoroscopia, se puede colocar la plantilla de puntería, lo que permitirá la orientación en la colocación de los tornillos de enclavamiento. Se puede usar un manguito triple en la plantilla para determinar el punto de entrada en la piel, y luego se puede hacer una incisión con un cuchillo para piel. Se puede usar una pinza Kelly o un hemostático en la incisión para eliminar el tejido blando de la trayectoria del tornillo. Una vez hecho esto, la manguita triple se puede volver a colocar en la plantilla y asentarse contra el hueso cortical. A continuación, se retira la pieza central del manguito triple y se utiliza un taladro para perforar ambas cortezas. La profundidad se puede medir desde la guía de profundidad del taladro o a mano, y se debe introducir el tornillo de longitud adecuada para bloquear el clavo. Esto debe hacerse para las posiciones de tornillo de enclavamiento disponibles. A continuación, se debe utilizar un destornillador de bellotas para quitar el mango del clavo una vez que se hayan colocado los enclavamientos. Los tornillos de enclavamiento proximal se pueden utilizar para fijar el clavo en el hueso proximal, mientras que el fragmento tibial distal se puede manipular para obtener la reducción de fractura deseada.

Considerando el uso de distractor femoral, herramientas de reducción, sujeción percutánea, tornillos de bloqueo y fijación de placa suplementaria para ayudar en la reducción y fijación. Estos se pueden combinar para optimizar los resultados. 18,19  Las herramientas comunes para obtener la reducción son las abrazaderas del punto de reducción, la tracción axial y la rotación. Una vez hecho esto, se deben colocar los tornillos de enclavamiento distal para mantener la reducción. Los tornillos de enclavamiento distal se colocan utilizando la técnica de círculos perfectos.

Para minimizar el riesgo de parálisis del nervio peroneo común durante la colocación de tornillos oblicuos proximales de la medial al lateral entrelazados, los cirujanos deben utilizar la guía fluoroscópica con el intensificador de imagen en ángulo perpendicular a la broca. El delgado hueso cortical de la tibia proximal y la proximidad de la cabeza del peroné pueden oscurecer la retroalimentación táctil, lo que dificulta la detección de la penetración lejana de la corteza. La longitud del tornillo debe confirmarse con un medidor de profundidad, y las longitudes superiores a 60 mm deben hacer sospechar de prominencia posterolateral, con riesgo de lesión nerviosa. En el caso de los tornillos entrelazados distales de anteca a posterior, la colocación cuidadosa de la incisión quirúrgica y la disección de tejidos blandos son cruciales para proteger el haz neurovascular anterior, el tendón tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo. 18,19

Una vez que se colocan todos los tornillos de enclavamiento, se deben verificar las longitudes de las patas para garantizar que la simetría y la rotación sean adecuadas. Se deben obtener radiografías finales para garantizar que la reducción se haya mantenido y que todos los implantes estén en las ubicaciones deseadas. 

Una vez confirmada que todos los implantes están en su lugar y que se ha logrado la reducción, las heridas se pueden irrigar y cerrar. El cierre profundo se puede hacer con Vicryl como se demuestra aquí. Se debe tener cuidado al cerrar el tendón rotuliano. Se pueden usar medias de nailon o grapas para cerrar la piel. 

El paciente es capaz de soportar peso inmediatamente después de la colocación de la uña tibial IM. Las medias de nailon o grapas deben retirarse dos semanas después de la operación.

Las fracturas de la diáfisis tibial a menudo ocurren en el contexto de un traumatismo de alta energía y pueden tener lesiones concomitantes, que a menudo requieren ortopedia de control de daños y procedimientos por etapas. 8,9 Debido a la escasa cantidad de tejido que cubre la tibia anterior, a menudo pueden presentarse como fracturas abiertas. El tratamiento de la fractura de hueso largo es un aspecto crucial para estabilizar a un paciente, y la estabilización interna mediante un clavo IM dentro de la tibia es una excelente opción para la fijación definitiva después de una fractura de la diáfisis tibial, ya que permite soportar peso de inmediato y requiere una interrupción mínima de los tejidos blandos. 8 Cada paciente debe ser evaluado caso por caso para priorizar el orden y la manera en que se deben tratar las lesiones. Generalmente, los resultados son favorables para estos procedimientos. En el ensayo SPRINT se investigaron los factores pronósticos que pueden ayudar a estratificar los resultados preoperatorios de los pacientes. Estos factores son el traumatismo de alta energía, el espacio de fractura, la carga total de peso en el postoperatorio, el uso de un implante de acero inoxidable (en comparación con el titanio) y las fracturas abiertas con la inserción escariada de un implante. Sin embargo, se encontró que el escariado es beneficioso para las fracturas cerradas. Además, no se encontró que las fracturas abiertas que pudieron cerrarse y no requirieron procedimientos adicionales de tejidos blandos fueran estadísticamente diferentes para los resultados adversos. 9 Este procedimiento es común a la cirugía ortopédica, ya que la tibia es el hueso largo que se fractura con mayor frecuencia en el cuerpo y, por lo general, se tolera bien con buenos resultados. Esta ha sido una descripción general de las indicaciones, presentaciones comunes y detalles operativos para la colocación de un clavo tibial IM utilizando un enfoque de división del tendón transrotuliano en el contexto de una fractura abierta de la diáfisis tibial. 

  • Alambre guía con punta de bola
  • Sistema de fluoroscopia portátil
  • Escariadores flexibles
  • Uñas tibiales 
  • Tornillos de enclavamiento

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

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Cite this article

Gottlich CP, Weaver MJ. Clavo intramedular para fractura abierta de tibia. J Med Insight. 2024; 2024(33). doi:10.24296/jomi/33.