Uña intramedular para fractura tibial abierta
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La tibia es particularmente susceptible a las fracturas abiertas debido a su ubicación subcutánea. El estado del tejido blando suprayacente se considera el determinante clave de la estrategia de tratamiento de las fracturas. El clavo intramedular es ampliamente reconocido por la comunidad ortopédica como el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas abiertas de la diáfisis de la tibia desplazadas debido a la extensión del daño de los tejidos blandos y al riesgo de infección. Tanto las fracturas abiertas como las cerradas son susceptibles de ser clavadas. En ocasiones, se requieren placas y fijadores externos para tratar ciertas fracturas de tibia.
Este artículo describe la estabilización de una fractura abierta de la diáfisis de la tibia utilizando un clavo intramedular. Después de una irrigación copiosa y el desbridamiento del sitio de la fractura, se utiliza una división del tendón transrotuliano para exponer el punto de entrada de la uña. A esto le sigue la reducción de fracturas, el escariado secuencial y la inserción y bloqueo de clavos. Por último, se demuestra la técnica para la inserción del clavo de tracción proximal de la tibia en la tibia contralateral.
Fractura de tibia; clavo intramedular; fractura abierta; Fijación interna.
Las fracturas de la diáfisis tibial pueden ocurrir en todo el espectro de edad y pueden presentarse como resultado de una variedad de accidentes. Van desde fracturas conminutas de alta energía, a menudo en pacientes más jóvenes, hasta fracturas en espiral que se observan comúnmente en pacientes mayores debido a mecanismos de menor energía. Las fracturas de la diáfisis de la tibia se tratan comúnmente con clavos intramedulares (IM) y con una construcción de tornillo y placa. Ambos métodos han demostrado ser eficaces y tienen un bajo riesgo de infección. 1-4 Muchas veces, cuando la fractura es abierta, a menudo en un paciente más joven debido a un mecanismo de alta energía, se prefiere un clavo IM, ya que es menos traumático para los tejidos blandos circundantes. 1 Aquí describimos las indicaciones y métodos para el uso del clavo IM en una fractura abierta de la diáfisis de la tibia.
Estas lesiones suelen ser el resultado de mecanismos de alta energía, ya que las colisiones de vehículos de motor y los accidentes deportivos representan aproximadamente el 60% de los casos y las caídas o agresiones representan otro 20% en un estudio. 5 Se debe obtener un historial completo con detalles sobre el evento. Ejemplos de detalles relevantes podrían ser si este paciente era el conductor o el pasajero, si se usaron restricciones, si se desplegaron bolsas de aire, si hubo una pérdida del conocimiento o si el paciente alguna vez ha tenido lesiones o cirugías previas en la pierna afectada. Todos estos elementos pueden ayudar a guiar el examen secundario y podrían tener un efecto en la planificación quirúrgica. También es importante evaluar la capacidad mental del paciente y asegurarse de que la lesión o intoxicación no afecte su capacidad para dar su consentimiento informado.
Examen de Primaria:
Es importante no permitir que una fractura abierta distraiga la atención de un examen físico completo. Una vez que se evalúa el sitio de la fractura, se debe limpiar de escombros gruesos y contaminación y lavar con solución salina estéril. El intento de reducción debe hacerse para tratar de mantener el hueso expuesto cubierto de tejido blando y presión de la piel en un esfuerzo por evitar la necrosis cutánea. Se debe obtener un examen neurovascular, especialmente distal al sitio de la fractura. Si es necesario, se puede utilizar una ecografía Doppler para determinar si la perfusión está intacta distalmente. Cualquier preocupación de interrupción debe provocar una consulta inmediata de cirugía vascular y una angiografía por tomografía computarizada para garantizar la permeabilidad vascular. Hay que tener en cuenta que, en algunas ocasiones, la reducción de una fractura gravemente desplazada puede permitir el retorno de la perfusión en casos en los que no hay pulsos palpables distalmente. La evaluación de la sensibilidad y el funcionamiento motor puede ayudar a determinar el alcance del daño en los tejidos blandos antes de ingresar al quirófano para ayudar a manejar la planificación operatoria y las expectativas postoperatorias.
Examen de Secundaria:
Debido a que a menudo son el resultado de traumatismos de alta energía, con frecuencia hay lesiones concomitantes presentes en estos pacientes. Un examen secundario completo es de vital importancia para ayudar a priorizar la atención. En algunos casos, será necesario utilizar la atención ortopédica de control de daños (DCO). Esto puede implicar la colocación de una fijación externa o tracción esquelética temporalmente mientras se tratan otras lesiones. También es importante revisar con frecuencia los compartimentos de estos pacientes, ya que las lesiones de la tibia pueden provocar el síndrome compartimental de la pierna, incluso en fracturas abiertas.
A menudo se utilizan películas simples para caracterizar la ubicación de la fractura y el patrón de fractura. También se deben obtener imágenes de la rodilla y el tobillo para descartar cualquier lesión en las articulaciones adyacentes.
Una fractura se describe como "abierta" cuando hay una violación de la piel suprayacente. Estas lesiones requieren un viaje al quirófano, ya que existe la necesidad de irrigación y desbridamiento intraoperatorio, en el que se introduce solución salina estéril en la herida para limpiarla de cualquier residuo y se elimina el tejido muerto o desvitalizado. El uso de una construcción de placa y tornillos es posible y favorecido por algunos, pero generalmente se prefieren los clavos IM en estos casos, ya que permiten soportar peso de inmediato y reducen la violación de los tejidos blandos. 1,2 Sin embargo, se ha demostrado que existe un mayor riesgo de desalineación con un clavo infrarotuliano que con un clavo suprarotuliano o una construcción de placa y tornillo. 1
Las indicaciones para el clavo tibial IM son las siguientes: fracturas de la diáfisis tibial, fracturas proximales y distales de la tibia, fracturas abiertas, pacientes politraumatizados. El objetivo de usar un clavo tibial IM es lograr una reducción del sitio de la fractura y proporcionar una forma de mantener esa reducción después de la operación. Los clavos IM también permiten a los pacientes aumentar inmediatamente el peso sobre sus extremidades y permiten el retorno temprano de la función y la disminución del riesgo de complicaciones, como coágulos de sangre. 6 Además, se ha descubierto que los clavos IM de la tibia tienen tiempos quirúrgicos más cortos y son más fáciles de quitar. 3 Se ha demostrado que la puntuación de discapacidad entre el clavado y el enchapado a los seis meses no es diferente. 7
Como se mencionó anteriormente, en algunos casos de politraumatismos, se necesita DCO. Esto puede alterar el curso típico de la atención que el paciente habría recibido de otro modo.
Las contraindicaciones para el clavo intramedular incluyen las siguientes: epífisis abiertas, canal medular pequeño, deformidad (p. ej., mala unión previa), fracturas abiertas o infectadas muy contaminadas, fractura en la línea de tornillos de bloqueo, una fractura de cuello femoral asociada.
Si el canal medular está deformado, previa fractura o debido a una anomalía del desarrollo, es posible que no sea posible clavar el clavo.
El escariado durante el clavado intramedular en pacientes con traumatismos graves conlleva varios riesgos. Si hay contaminación bacteriana grave o infección, el clavo puede propagar la infección a través del canal medular y debe evitarse. Las clavijas del fijador externo son una fuente común de contaminación. Si dichos alfileres parecen estar infectados, o han estado presentes durante más de 2 a 3 semanas, puede ser aconsejable la extracción preliminar de los alfileres, el desbridamiento y los antibióticos antes de clavarlos. También puede aumentar el riesgo de infección, particularmente en fracturas abiertas, debido a la interrupción del suministro de sangre medular y la posible contaminación. 13 El proceso de escariado conduce a un sobrecalentamiento óseo que puede resultar en osteonecrosis térmica. El escariado da lugar a un aumento de la presión intramedular y a la embolización secundaria de los elementos de la médula ósea en el sistema pulmonar, lo que conduce a una embolia pulmonar. El clavo intramedular en un traumatismo grave puede causar dificultad respiratoria. 14,15
El escariado puede considerarse razonablemente seguro en las siguientes condiciones: el paciente está hemodinámicamente estable, la fractura está cerrada (lo que reduce el riesgo de contaminación), se emplean técnicas asépticas adecuadas y el equipo quirúrgico tiene experiencia.
La frecuencia de pseudoartrosis tibial después de la clava intramedular osciló entre el 3% y el 48%. 12 El tabaquismo activo, un espacio interfragmentario residual > 5 mm y una herida abierta inicial son factores de riesgo de complicaciones postoperatorias después de la clavada intramedular. 11 Otros factores de riesgo incluyen el tipo de fractura (p. ej., fracturas patológicas, como la enfermedad ósea metastásica), las afecciones preexistentes (p. ej., diabetes melitus), la mayor proporción de TFI (la relación entre el diámetro del sitio de la fractura y el diámetro del istmo tibial) y la edad.
Las complicaciones del escariado intramedular incluyen infección profunda de la herida, desalineación, fracturas intraoperatorias, pseudoartrosis, unión defectuosa, unión tardía. 16 El dolor de rodilla es la complicación más común después de la clava intramedular, que ocurre durante el corte del tendón rotuliano y el abordaje de paratenón. 17
La tibia proximal es triangular, con una amplia región metafisaria que se estrecha distalmente. La diáfisis tibial se articula con el astrágalo, el peroné y el fémur distal. Las arterias clave incluyen la arteria tibial anterior, que se convierte en la dorsal del pie, y la arteria tibial posterior, que termina como las arterias plantares medial y lateral. La arteria peronea termina como las arterias calcáneas.
El suministro nervioso es crítico: el nervio tibial inerva los compartimentos posteriores, mientras que el nervio peroneo común se divide en ramas superficiales y profundas, sirviendo a los compartimentos lateral y anterior. El nervio safeno inerva la parte medial del pie y la pierna.
Los músculos incluyen el poplíteo, el tibial posterior, el flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo en el compartimento profundo; gastrocnemio, sóleo y plantar en el compartimento posterior superficial; peroneo largo y corto en el compartimento lateral; y tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del dedo gordo y tercio peroneo en el compartimento anterior. 17
Una vez que el paciente está en el quirófano, es necesario abrir aún más la herida y desbridar el sitio de la fractura y los tejidos blandos circundantes. La incisión debe ser lo suficientemente grande como para exponer la zona de la lesión. Una vez expuesto, use una cureta para desbridar el tejido necrótico e irrigar con 3-12 L de solución salina normal. Una vez completada la irrigación, se pasa a obtener la reducción de la fractura. Es crucial enfatizar que después de la irrigación de la herida, el redoblado y el cambio de equipo son pasos esenciales para mantener la asepsia. Estas prácticas reducen significativamente el riesgo de infecciones postoperatorias al prevenir la introducción de contaminantes en el sitio quirúrgico. 18,19
Se puede usar un triángulo para ayudar a posicionar la pierna de la manera más propicia para obtener y mantener la reducción y, al mismo tiempo, poder usar la fluoroscopia intraoperatoria. La rodilla se mantiene en posición flexionada para acceder a la tibia proximal donde se insertará el clavo.
Marque la incisión inicial con un rotulador. La incisión para un abordaje del tendón transrotuliano se realiza utilizando los puntos de referencia anatómicos del polo inferior de la rótula y la tuberosidad tibial. La incisión se puede hacer en dos pasos, con una incisión más superficial a través de la piel seguida de una incisión profunda más agresiva a nivel de la tibia. Se debe tener cuidado de violar solo el tendón en la dirección paralela a sus fibras para facilitar el cierre y minimizar el daño al tendón.
Después de la incisión de apertura, use una guía a mano alzada para ingresar al canal IM de la tibia. Esto debe iniciarse lo más posterior posible mientras se mantiene anterior a la porción articular de la meseta. Debe colocarse a lo largo del eje anatómico de la tibia y fijarse en su lugar con un mazo. En este enfoque, el punto de inicio deseado es justo anterior a la superficie articular de la meseta tibial y justo medial a la columna tibial lateral en una vista de rodilla AP, con el cable de entrada paralelo a la corteza tibial anterior para neutralizar el vector anterior. 18,19 La posición debe comprobarse con fluoroscopia para verificar el punto de inicio y la trayectoria antes de avanzar la guía.
Una vez que se haya verificado en las vistas anteroposterior y lateral que el punto de inicio y la trayectoria son aceptables, use un controlador de cable de alimentación para avanzar el cable. Es crucial confirmar que en las imágenes fluoroscópicas el nivel de la articulación del tobillo, la guía con punta esférica está bien centrada tanto en la vista anteroposterior como en la lateral. 18,19 Una vez que el alambre esté en la posición deseada dentro del conducto, use el escariador de apertura para eliminar el hueso cortical de la trayectoria del clavo. Tenga cuidado de asentar completamente el protector de tejido contra el hueso cortical para evitar daños iatrogénicos en el cartílago articular y los tejidos blandos circundantes.
A continuación, retire el escariador de apertura, el protector de tejido y el alambre e inserte un alambre guía con punta esférica hasta el nivel de la fractura. Use fluoroscopia para asegurarse de que el alambre permanezca dentro del canal IM y no salga a través del sitio de la fractura. Se puede colocar una pequeña curva en el cable debajo de la bola para ayudar a dirigir el cable a la ubicación deseada. Se puede usar un mandril y un mazo con mango en T para ayudar a introducir el cable si es necesario. El alambre debe introducirse distalmente dentro del canal lo más centralmente posible hasta un punto justo proximal a la cicatriz fisaria por encima del plafón.
A continuación, se utiliza una regla sobre el alambre para determinar la longitud del clavo que se necesita. La regla debe estar completamente asentada sobre el hueso cortical. Una vez que se determina la longitud del clavo, es necesario escariar el canal. Esto permite un mejor ajuste de la uña que llena el canal y proporciona un mejor soporte interno. El escariador más pequeño debe colocarse sobre el alambre guía y asentarse en el hueso cortical antes de conectarse al controlador de potencia. Se debe usar un empujador de alambre cuando retroceda el escariador para mantener la posición del alambre dentro del canal IM. Se pueden utilizar escariadores flexibles si es necesario. Al retirar el escariador, debe detenerse proximalmente dentro del canal y retirarse con la mano para proteger los tejidos blandos. El escariado debe incrementarse gradualmente hasta que se observe vibración en el istmo diafisario.
Una vez determinado el diámetro del clavo, se puede colocar sobre la guía y en el canal IM. Se puede usar una almohadilla de impacto unida al clavo para permitir que el clavo se coloque en su lugar.
Una vez que se determina que el clavo está en la ubicación deseada mediante fluoroscopia, se puede colocar la plantilla de puntería, lo que permitirá la orientación en la colocación de los tornillos de enclavamiento. Se puede usar un manguito triple en la plantilla para determinar el punto de entrada en la piel, y luego se puede hacer una incisión con un cuchillo para piel. Se puede usar una pinza Kelly o un hemostático en la incisión para eliminar el tejido blando de la trayectoria del tornillo. Una vez hecho esto, la manguita triple se puede volver a colocar en la plantilla y asentarse contra el hueso cortical. A continuación, se retira la pieza central del manguito triple y se utiliza un taladro para perforar ambas cortezas. La profundidad se puede medir desde la guía de profundidad del taladro o a mano, y se debe introducir el tornillo de longitud adecuada para bloquear el clavo. Esto debe hacerse para las posiciones de tornillo de enclavamiento disponibles. A continuación, se debe utilizar un destornillador de bellotas para quitar el mango del clavo una vez que se hayan colocado los enclavamientos. Los tornillos de enclavamiento proximal se pueden utilizar para fijar el clavo en el hueso proximal, mientras que el fragmento tibial distal se puede manipular para obtener la reducción de fractura deseada.
Considerando el uso de distractor femoral, herramientas de reducción, sujeción percutánea, tornillos de bloqueo y fijación de placa suplementaria para ayudar en la reducción y fijación. Estos se pueden combinar para optimizar los resultados. 18,19 Las herramientas comunes para obtener la reducción son las abrazaderas del punto de reducción, la tracción axial y la rotación. Una vez hecho esto, se deben colocar los tornillos de enclavamiento distal para mantener la reducción. Los tornillos de enclavamiento distal se colocan utilizando la técnica de círculos perfectos.
Para minimizar el riesgo de parálisis del nervio peroneo común durante la colocación de tornillos oblicuos proximales de la medial al lateral entrelazados, los cirujanos deben utilizar la guía fluoroscópica con el intensificador de imagen en ángulo perpendicular a la broca. El delgado hueso cortical de la tibia proximal y la proximidad de la cabeza del peroné pueden oscurecer la retroalimentación táctil, lo que dificulta la detección de la penetración lejana de la corteza. La longitud del tornillo debe confirmarse con un medidor de profundidad, y las longitudes superiores a 60 mm deben hacer sospechar de prominencia posterolateral, con riesgo de lesión nerviosa. En el caso de los tornillos entrelazados distales de anteca a posterior, la colocación cuidadosa de la incisión quirúrgica y la disección de tejidos blandos son cruciales para proteger el haz neurovascular anterior, el tendón tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo. 18,19
Una vez que se colocan todos los tornillos de enclavamiento, se deben verificar las longitudes de las patas para garantizar que la simetría y la rotación sean adecuadas. Se deben obtener radiografías finales para garantizar que la reducción se haya mantenido y que todos los implantes estén en las ubicaciones deseadas.
Una vez confirmada que todos los implantes están en su lugar y que se ha logrado la reducción, las heridas se pueden irrigar y cerrar. El cierre profundo se puede hacer con Vicryl como se demuestra aquí. Se debe tener cuidado al cerrar el tendón rotuliano. Se pueden usar medias de nailon o grapas para cerrar la piel.
El paciente es capaz de soportar peso inmediatamente después de la colocación de la uña tibial IM. Las medias de nailon o grapas deben retirarse dos semanas después de la operación.
Las fracturas de la diáfisis tibial a menudo ocurren en el contexto de un traumatismo de alta energía y pueden tener lesiones concomitantes, que a menudo requieren ortopedia de control de daños y procedimientos por etapas. 8,9 Debido a la escasa cantidad de tejido que cubre la tibia anterior, a menudo pueden presentarse como fracturas abiertas. El tratamiento de la fractura de hueso largo es un aspecto crucial para estabilizar a un paciente, y la estabilización interna mediante un clavo IM dentro de la tibia es una excelente opción para la fijación definitiva después de una fractura de la diáfisis tibial, ya que permite soportar peso de inmediato y requiere una interrupción mínima de los tejidos blandos. 8 Cada paciente debe ser evaluado caso por caso para priorizar el orden y la manera en que se deben tratar las lesiones. Generalmente, los resultados son favorables para estos procedimientos. En el ensayo SPRINT se investigaron los factores pronósticos que pueden ayudar a estratificar los resultados preoperatorios de los pacientes. Estos factores son el traumatismo de alta energía, el espacio de fractura, la carga total de peso en el postoperatorio, el uso de un implante de acero inoxidable (en comparación con el titanio) y las fracturas abiertas con la inserción escariada de un implante. Sin embargo, se encontró que el escariado es beneficioso para las fracturas cerradas. Además, no se encontró que las fracturas abiertas que pudieron cerrarse y no requirieron procedimientos adicionales de tejidos blandos fueran estadísticamente diferentes para los resultados adversos. 9 Este procedimiento es común a la cirugía ortopédica, ya que la tibia es el hueso largo que se fractura con mayor frecuencia en el cuerpo y, por lo general, se tolera bien con buenos resultados. Esta ha sido una descripción general de las indicaciones, presentaciones comunes y detalles operativos para la colocación de un clavo tibial IM utilizando un enfoque de división del tendón transrotuliano en el contexto de una fractura abierta de la diáfisis tibial.
- Alambre guía con punta de bola
- Sistema de fluoroscopia portátil
- Escariadores flexibles
- Uñas tibiales
- Tornillos de enclavamiento
Nada que revelar.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Gottlich CP, Weaver MJ. Clavo intramedular para fractura abierta de tibia. J Med Insight. 2024; 2024(33). doi:10.24296/jomi/33.
Procedure Outline
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- Incisiones femorales cerradas y fractura de tibia con escombros
- Localice el punto de entrada para el clavo tibial
- Inserte el alambre guía
- Resma Tibia
- Coloque el pasador de tracción
- Cierre
Transcription
CAPÍTULO 1
No se puede hacer un tibial por fuera. Recogidas, por favor. Sí. Sí. Tijeras, por favor. Pidió unas tijeras. No quiero usarlos porque han estado en ese. Quiero usar cosas frescas aquí, ¿de acuerdo? Lo que sea. ¿Podemos tener un 2-0? Y usaré una grapadora aquí, creo. Grapa. Sí. Vamos a utilizar nylon para esa herida traumática y para los bloqueos internos distales. Sí, rodillera. ¿Está bien? Sí. ¿Puedo conseguir un par de tijeras? ¿Son estos míos? Sí. Entonces, si alguien le pregunta qué tan grande es la incisión que hace, usted dice que expone la zona de la lesión. Sin embargo, hay problemas de variabilidad con esto. Algunas personas dirían que esto es muy, realmente no es tan común. Es una cosa pequeña. Está claro que es mucha energía, pero... ¿Qué tan agresivo eres para eliminar el hueso desvitalizado? Si está realmente desvitalizado, lo sacaré. Pero ya sabes, si hay algún apego articular o algo así, lo dejaré. Ya sabes, si es una abierta de baja calidad y es una pieza muy grande. ¿Siempre aspiras las heridas abiertas, o...? No siempre. Pero en alguien como esta, que realmente ha tenido muchas lesiones, van a estar en la unidad, van a volver al quirófano, van a ser catabólicas. Me gusta sellarlo. ¿Tienes otro 2-0? Sí. Sé que hay cosas aquí, simplemente no quiero estar sosteniendo una aguja. Ha sido un poco difícil conseguir que esto se reduzca perfectamente, pero vamos a hacer todo lo posible. Mm-kay. ¿Podemos darnos una toalla azul, por favor? Eso parece que está bastante bien reducido allí. Ahí, vamos a ver una succión allí. Muy bien. Muy bien. Triángulo. Sí. ¿Y otros 30 minutos? No. 45. Estamos a medio terminar. Eso fue como una hora, nos dieron otra hora.
Muy bien, coge el azul. Rotulador azul, por favor. Sí. Solo querías mover eso, ¿no? Solo un poquito. Aquí, realmente quieres estar en el centro, realmente en el centro. Muy bien, ¿10? Y soy bastante audaz aquí. Vas a bajar, ¿verdad? Aquí, al revés. Ahí lo tienes, porque quieres bajar. Puedes hacerlo en dos pasadas. Así que haz la piel primero. Sí, ahí lo tienes. Y ahora, porque Ud. no quiere aserrar la piel. Pero quieres bajar, así que es así. Sí, está abajo en... ¿Qué opinas de las diferentes... Voy a hacer eso. Me gusta el clavado suprarotuliano. Lo hago para fracturas proximales y distales. Bien. Chicos, ¿tienen eso? Ahora puedo simplemente tomar esto y ponerlo allí. Me gusta. A ver, a lo mejor puedo... Solo empuja hacia adentro, así. Este un poco. Lo siento. Quieres que la rodilla esté flexionada. Quieres llegar lo más lejos que puedas aquí, y luego en la fila, así que estás justo entre mis dedos allí. Sí. Toque, toque, toque. Entonces, básicamente sientes esto en el medio, ¿verdad? Sí. Sigue. Bien. Está bien. ¿Y luego apuntas un poco hacia atrás o solo? Solo un poquito más atrás. Eso se ve bastante bien.
Estoy pensando que tal vez un poco lateral, en todo caso, pero nos harán una radiografía y veremos. ¿Cuánto hemos hecho? Dos. Sí, queremos tres para el final. Tres para el final. ¿Tiene alguna preferencia por las transrótulas, laterales... No hay una diferencia real en el dolor de rodilla, así que simplemente paso directamente y es más fácil. Puedes hacer una incisión más pequeña, es todo más rápido. Pero, ¿por qué ir lateralmente? O medial. Algunas personas hacen un parapatelar medial. Lo suficiente para... Creo, teocráticamente, evitar la rotura del tendón rotuliano. Los datos muestran que son diferentes, así que... Repite en el mismo agujero y no te lo va a dar a ti, no pasa nada. ¿Radiografía? Sí, está bien. Mira, solo asegúrate de apuntar más a los medios. Mucho más medial. Aquí tienes. ¿Radiografía? Sí. Allí. Justo, pero muy cuidadoso. Tienes una cámara en la cabeza, así que tienes que ir con cuidado. Sí, está bien. Sí. Sí. ¿Radiografía? Bien. Radiografía allí. Guarde eso. Así que ese es tu punto de partida ideal. Eso se ve muy bien. Muy bien, vayamos a nuestro lateral. Radiografía allí. Así que eso es lo ideal. Guarde eso. Así que ese es tu punto de partida ideal. Eso es muy bonito. Buen trabajo. Así que estás justo en la esquina, justo delante de la superficie articular, y estás justo en el lado medial de la columna tibial lateral. ¿Bien? Así que eso es perfecto. Muy bien, abramos esto. Radiografía allí. Me parece que es bueno si lo reduces un poco. El cable es muy rígido, por lo que encuentra el canal, y te hará estar un poco más en línea con el lugar al que quieres ir. Bien. Nos lo pondremos tan pronto como vayamos a una vista diferente. Simplemente no dañes la piel. Estoy tratando de ir hacia ti. Bien. Aquí tienes. Y luego, justo en el hueso. Solo brah. Brah. Sólo hazlo. Solo tienes que ir. Basta con meterlo en el hueso. Ir. Empujar. Entonces sal fuera. Bien. Aquí tienes. Como un cirujano traumatólogo. Muy bien. Mucho buen trabajo. ¿Te importa agarrar la luz y empujarla hacia abajo para que baje un poco? Ahí lo tienes, perfecto. Eso es perfecto. Cuida tu top, cuida tu top. Sí. Bien. Oh, vaya. Bajen a la fractura, por favor. Bien. Radiografía allí. Baja un poco más. Sí, esto está bastante roto. Pero en realidad no está despojado. No sé, dos, tres A. Radiografías. Muy bien, avanza eso. Radiografía allí. Está en algo allí. Cuidado. Algo ahí. Radiografía allí. Tiro. Bien. Radiografía. Ven distal, por favor. Radiografía allí. Radiografía. Mm-kay. Radiografía allí. Radiografía allí. Tenemos que sacar esto y ponerle una pequeña curva, porque estás apuntando un poco hacia la media. Así que saca esto. Mira su tobillo. ¿Es eso normal? Ese soy yo girando el pie 90 grados. ¿Tienes un... ¿Tienes la dobladora? Eso lo hará. Entonces, no, no es normal. Mira esa inclinación ahí. Soy bueno. Soy bueno. Sí, no le pongo mucha curvatura, solo una curva sutil. Lo suficiente para que vaya a donde quieras. Terminas teniendo una desalineación cuando pones el clavo. Tiende a entrar en varo. Radiografía. Radiografía. Más valgo. Radiografía. Eso está fuera. Eso está fuera, así que retrocede. Radiografía. Vuelve a intentarlo. ¿Radiografía? Radiografía. Eso se ve mejor. Sigue. Bien. Radiografía. Por lo tanto, consígale un mango en T para que pueda alimentarlo a través de allí. Sin embargo, eso se centró muy bien, me gusta eso. Radiografía allí. Mazo. Aquí tienes. Toque, toque, toque. Bien. Radiografía. Así que ahora gíralo para que vaya un poco más hacia atrás. Radiografía allí. Así que ahora tienes que darle un giro de 180 grados. Así que tienes que, no, no, ahora vas a los 90. Radiografía. Ahora es la radiografía. Aquí tienes. Radiografía. Aquí tienes. Toque, toque, toque. Radiografía. Radiografía allí. Bien. Toque, toque, toque. Solo un poquito. Bien. Radiografía allí. Así que eso se ve bien allí. Está apuntando justo donde quiero. Radiografía allí. Y ahora tienes que hacerlo por el otro lado. Así que 180. Aquí tienes. Radiografía. Bien. Así que ahora toque, toque, toque. Sí. Como si lo dijeras en serio. Bien. Radiografía. ¿Ven?, eso está empezando a ir por el camino correcto. Y luego vamos a comprobarlo de esta manera. Radiografía. Eso se ve bien allí. Radiografía allí. Muy bien. Toque, toque, toque. Como si lo dijeras en serio. Radiografía. Un poco más. Radiografía. Y ahora golpéalo como si lo dijeras en serio. ¿De verdad quieres que baje? Sí. Radiografía. Muy bien, creo que probablemente esté bien. Se puede llegar más lejos, pero creo que está bien. Muy bien. Radiografía allí. Radiografía. Está bien, un poco más atrás, pero creo que está bien. ¿Y ahora qué? Llega hasta la rodilla, por favor. ¿Qué necesitas ahora? Manos más grandes. Pero, ¿qué equipo quieres ahora? Ahora un gobernante. Una regla, por favor. Sí. ¿Gobernante? Aquí está el mazo de vuelta. Así que ella tiene un canal bastante pequeño. Así que esperamos un clavo bastante pequeño. Probablemente alrededor de un nueve. Así que comenzamos midiendo para saber la longitud. Y luego, a medida que escarias, eso determina tu diámetro. Radiografía allí. Oh, de esa manera. Sí. Radiografía allí. Radiografía. Ahora solo puedes medirlo. Así que eso dice, ¿y qué quieres? Así que no vienen en 320. Oh, no lo hacen. Así que 300s más 15s para una tibia. Así que este será un 315. 315. Sí. Así que 315. Muy bien, y luego tomaremos un A5 y veremos qué pasa. Ahora, si podemos llegar a 10, sería genial, pero como pusimos un nueve en el fémur es difícil creer que vamos a llegar a él. ¿Puedes saber qué uñas tenemos? Esto es un, ¿qué decimos?, 315 por ocho y 315 por nueve son nuestras opciones que vamos a usar. ¿Tienes el taladro? Así que quiero que se involucren en eso primero. ¿Podemos comprobar y ver si tenemos el tibial establecido en el - 315 por ocho y 315 por nueve? Sí, si pudieras traer esas dos cosas. Solo tienes que traerlos a los dos. Sí. Gracias. ¿La izquierda? Izquierda, sí. Gracias. No hay izquierda y derecha. ¿No lo hay? No. Ven al sur. Aquí, quiero que lo traigas de esta manera para que no lastimes la piel, ¿de acuerdo? Sí. Radiografía allí. Bien. Sigue. Sigue. Detente un segundo. Radiografía. Sube proximalmente. Radiografía allí. Muy bien, vamos a eliminar eso. Y vamos a tener que usar los escariadores flexibles. No pierdas el cable.
Tendremos un ocho, y luego solo tenemos que llegar a nueve. ¿Qué tienes para nosotros? El más pequeño de los dos. Siete. Siete. Muy bien. Será un buen comienzo. Por lo tanto, es bastante raro, pero a veces su escariador estándar está configurado en ocho cinco es el corte final, pero de vez en cuando tiene un canal estrecho y debe comenzar con uno de los escariadores flexibles. Bien. Bien. ¿Tenemos un ocho? Tengo un ocho por 315 y un nueve por 315. Vamos a hacer un ocho. Sí, haremos un ocho. Así que pensé que habías dicho una izquierda. No importa. ¿No importa? Oh, ¿estabas bromeando? Sí, solo estaba jugando contigo. Gracias. Arrepentido. Me equivoqué. Estoy ahí fuera tratando de encontrar una derecha o una izquierda. Sí. Arrepentido. ¿Para qué? No era mi intención. Sí, quiero decir, vamos, hombre. Radiografías. Ocho por 315, ¿verdad? PBI frío. Súper frío. ¿Es eso un ocho? Bien. Radiografía allí. ¿Qué es lo más distal que se puede arreglar con un clavo tibial? Hay como una medida como 0.5, algo así como una cicatriz, dos. Depende mucho de la fractura y de la calidad del hueso. Eran ocho. ¿Quieres ir a nueve? Sí. Tenemos que hacer ocho, cinco, y luego nueve. Así que aquí están tus ocho cinco. ¿Cuánto riego? Un billón. Seis litros. Hemos perdido muy poca sangre. Yo diría que serían como 200. Excelentes ortopedistas. ¿Está abriendo un clavo o huyendo? Vaya, vaya, vaya, vaya. Ven al sur. Ahora tenemos que escariar hasta el fondo. Ven al sur. Radiografía allí. Bien. Bien. Radiografía. Muy bien. Sigue. Empuja con fuerza. Empuja con fuerza. ¿Qué es eso? Empuja con fuerza. Hacia arriba. Radiografía allí. Bien. Tu cable se está saliendo, creo. Radiografía. Sí, se te va a salir el cable, sí. Mazo. Aquí tienes. Eso es todo. Eso es todo. Bien. Sí, adelante. ¿Realmente lo tienes? Sí, ya lo tengo. Está girando. No, está girando. ¿Puedes conseguir un mazo? Puedo sentirlo girar. Solo tienes que tocarlo. Vuelve a bajar esa cosa. Intente hacer una copia de seguridad. Radiografía allí. Así que parte del problema es que primero tienes que retroceder en esto. ¿Retroceder un poco primero, y luego volver a bajar allí? Sí. Retrocede un poco primero. Respáldalo, por favor. Detente ahí. Ahora tóquelo hacia abajo. Aquí tienes. Está bien. Radiografía. Aquí tienes. Justo detrás de ti. Nueve, por favor. Bien. Muy bien, tomaremos el clavo. Me gusta. Azul. Toque, toque, toque. Mm-hm. Radiografía allí. Bien. Bien. Radiografía allí. Bien. Radiografía allí. Radiografía. Sube un poquito al proximal. Radiografía allí. Muy bien. Muy bien, bien. Vayamos hasta la rodilla. Bien. Proximal un poco. De hecho, radiografías allí. Luego ven proximal un poco más. Levanta tu máquina. Radiografía allí. Radiografía allí. Bien, así que clavaste tu clavo a una buena profundidad. Vuelve a bajar hasta el tobillo. Asegurémonos de que estamos contentos con nuestra profundidad allí. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía allí. Bien. Creo que estamos bastante bien. Vamos a darle un poquito más de un toque. Está bien. Radiografía allí. Qué bueno. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. ¿Puedes sostener la rodilla por mí? Es un poco difícil. Radiografía. Sí, tira de él hacia atrás. ¿Tirar de él hacia atrás? Radiografía. Aquí tienes. Radiografía. Allí, así que eso se reduce. Así que tenemos que ir un poco más allá. Sube hasta la rodilla. Bien. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Probablemente eso sea bastante bueno. Radiografía. Sí, me gusta eso. Estamos bien. Bien. ¿Tienes un rotulador azul? ¿Rotulador azul? No, lo vamos a cerrar, pero vamos a volver a poner una incisión allí. Incisión hacia atrás. 15, por favor. Si eso es aburrido, házmelo saber. Muy bien. Guía de reglas. Mazo. Y luego toque, toque. Bien. Buen reflejo que tuviste allí. 32. Está bien, taladro. Vaya. Mantén eso ahí. Llenar. 34. 34? Sí. Tal vez incluso 36 en realidad. Bellota. Bellota. Así que, una vez que lo sacas, en realidad se reduce bastante bien allí. Sí. Y es una especie de hueso injertado allí, así que vamos a mantenerlo allí. Eso es lo bonito de las fracturas abiertas, se puede ver. Sí, eso es correcto. Es como hacer trampa. No, pero en realidad no estaba proporcionando nada extra. Oof. La próxima vez, nunca lo sabrías, pero a mí me gusta el largo. Bien. No, lo intenté. Me quedé atrapado en el... Oh. ¿El largo funciona en eso ahora? Sí. Oh, no sé, en realidad, por uno pequeño. Radiografía allí. Guarde eso. Así que ahora tenemos el clavo clavado. Se puede ver que está completamente debajo de la superficie del hueso, que es lo que estamos buscando. Pero no demasiado lejos como para que si tiene una infección o algún problema, podamos sacarlo. Ven distal. Y luego la razón por la que... Radiografía allí. Sigue saliendo distal. Guarde eso. Ven un poco más distal. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Guarde eso. Así que eso no está mal. Estamos en un poquito de recurvatum, pero realmente no está nada mal. Y luego vayamos a una radiografía de AP. Así que me gusta nuestra reducción. Muy bien, vuelve un poco hacia ti. Radiografía. Así que la cuestión ahora es sólo una cuestión de rotación. Así que nuestra alineación es muy bonita en ese plano. Sí. Radiografía allí. Eso se ve muy bien. Esto es solo cuestión de conseguir que la reducción sea perfecta. ¿Tienes uno más de estos? ¿Puedes retroceder por un segundo? No, no, necesito el... ¿Tienes un Weity? Vamos ahí. Así que una de las cosas desafiantes aquí es hacer bien la rotación. A veces puedes usar algunos de los fragmentos que tenías aunque no sea una reducción perfecta. Para acercarse. Radiografía allí. Retrocede por un segundo. Entonces, nos quedamos cortos. Sí, ahí vamos. Ahora vuelve a entrar. Radiografía allí. Eso está muy cerca. Retrocede de nuevo. ¿Tienes un cuchillo? Succiona aquí. Clínicamente, estoy de acuerdo con un poco más. ¿Entregar el pie por mí? Sí, ahí lo tienes. No más, no más. Menos, menos. Simplemente muy sutil. Arrepentido. Ahora lo perdí. Simplemente muy sutil. Bien. Chupar. Tira con fuerza. Bien. Adelante. De todos modos, solo vea cómo se ve eso, clínicamente. Así que clínicamente, se ve bastante bien. Necesitamos que la rótula esté recta. Se ve bastante simétrico. Sí. Bien. Radiografía allí. Deshagámonos de nuestra abrazadera, sí. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Muy bien, vamos a conseguir una... dame una rana, a medio camino hacia ti. Bien. Radiografía allí. Bien. Ahora ve hacia el lateral. Radiografía. Muy bien. Creo que ahí tenemos longitud. Radiografía allí. Radiografía allí. Eso se ve bastante bien. Guarde eso. Muy bien. Así que me gusta esa rotación. Clínicamente, se ve bien. Solo inspección directa, es difícil improvisar todo a la perfección. Pero todo parece encajar bastante bien allí. Una vez que tengamos las pinzas reductoras del puntero, e intentaremos que quede un poco mejor. Y lo tomarás. ¿Hay alguna técnica especial que harías si está cerrado? Si está cerrado. Bueno, esa es la ventaja de tener al otro lado en el campo, es que obtienes un tramposo. Puede obtener radiografías del otro lado, AP y lateral de la rodilla. Pero es muy, muy, difícil. Realmente, el tipo de truco que más utilizo es conseguir varios aviones. Ya sabes, todas las cortezas deben alinearse en todas tus radiografías. Radiografía allí. Radiografía. Muy bien. Vayamos a un AP. No es razonable esperar que se reduzcan anatómicamente, porque no se redujeron anatómicamente cuando escariamos. Incluso si lo fueran, el escariador los habría empujado. Y entonces, la tibia está, ya sabes, muy apretada, así que simplemente no va a caber allí. Muy bien, bien. Entonces, en una situación como esta, necesitamos muchos tornillos de bloqueo distales. Radiografía allí. Ven distal, por favor. Radiografía allí. ¿Tienes otro par de toallas? Radiografía allí. ¿Puedes arquearte un poquito más de la raya? Radiografía allí. Radiografía allí. Está bien. Cuchillo, por favor. 15. 15, por favor. Todos los AP y los laterales siempre se han visto bien, así que no estoy demasiado preocupado por eso. Radiografía. Radiografía. Radiografía. No. Radiografías. Mis ojos no son tan buenos para verlo con mag. Uh, no. Cerca, eso sí. Cerrar. Tenemos una especie de herida grande. Tenemos una gran herida. Radiografía. Radiografía. Radiografía allí. Profundímetro. Radiografía. No es uno normal. Sin embargo, no hay una salida pequeña. Radiografía. Estoy bastante seguro de que lo logré, pero... Sí, ahí está. 44. Radiografía. Sí. Radiografía. Señorita, sí, no va a salvar esa. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Puede estar en él ahora. Creo que estabas dentro. No, no lo creo. Creo que me lo perdí. Sin embargo, creo que ahora lo conseguí. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Así que eso está ahí. Sí. El tobillo se siente bien. Bien. Sí. Estoy de acuerdo. Muy bien. Regar. ¿O una radiografía? ¿Tienes un lavabo para mí? Rodilla adentro. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Destornillador. Tenemos dos tornillos más para poner, ¿verdad? Sí. Radiografía allí. Probablemente podría ser más largo. Está bien. Muy bien. 15 hojas, por favor. Sube, así que gira internamente. Sí, en realidad, sal lateral. Eso también ayudará. En realidad, puedes relajarte un poco. Simplemente, sí, ahí lo tienes. Radiografía allí. ¿Puedes quedarte rezagado hacia el sur? No vayas al norte. Ahora retrocede hacia ti. Bien. Ahora ve hacia el norte. Ahora sube. Es ir demasiado lejos. Movimientos sutiles aquí, por favor. Ahora sube. Hacia arriba. Bien. Radiografía allí. Bien. Ahí estás fuera de la radiografía. Sal lateral, por favor. Aquí tienes. Radiografía. Aquí tienes. Poquito. Radiografía allí. Ahí está. Levanta un poquito tu máquina. Bien. Radiografía allí. Y luego, radiografía allí. Radiografía allí. ¿Puedes venir al sur un poquito? Sí. Radiografía allí. Radiografía. Rezagados. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Bullseye. De todos los lugares en el universo conocido para que esté tu mano, ese es el peor. No, es solo que no quieres estar al otro lado del ejercicio. ¿Me gusta? Sí, no, lo sé. Pero ella tiene hepatitis C, ya sabes a lo que me refiero. No querrás estar cerca de él. 36 disparos. ¿Cuál era este que pusimos en la parte delantera, en la parte superior? 30. ¿El primero? No, este último lo pusimos nosotros. 34. ¿Estás seguro? Pensé que eran como 40 y pico. No, eran 34. ¿Realmente? Sí. Bastante seguro. Bueno, tiene que ser más largo que eso. Va a ser un 38. No es de extrañar que sea tan corto. Muy bien. Radiografía. Me gusta tomar una foto antes de llevarlo a casa, por lo que todavía tengo acceso a la cabeza del tornillo para confirmar que estoy en el objetivo. Ese es un buen bocado allí. Bien. Menos mal. Cuando tienen estas cosas de tiro seguro y todo eso. Radiografía. No. Radiografías. Una vez que te vuelves bastante fácil con círculos perfectos. Radiografía allí. No. Tienes que rotar internamente. Radiografía. Radiografía allí. Radiografía allí. Solo un poquito más proximal. Radiografía allí. Realmente no te da mucho, no creo. 40. 40? Sí. Sí, eso tal vez tomó un minuto. Radiografía. Pero creo que si eres un cirujano poco frecuente, creo que tal vez tenga alguna utilidad. Pero si estás haciendo muchos de estos, en realidad no es así. Te acostumbras bastante rápido. Creo que está diseñado para la gente de la comunidad. ¿Cambio ese otro tornillo? Sí. ¿Lo tenemos más pequeño? No, tal vez esté dislocada. O simplemente tiene un tobillo muy divertido. Es eso. Venga, sí. Ven al sur por mí. Sí, tienes razón. Justo ahí. Radiografía allí. Sí. Gira un poco internamente. Radiografía allí. Eso parece... Eso se ve bien. Radiografía allí. Vamos a hacer un oblicuo del pie para estar seguros, pero creo que está bien. Sí, es lo mismo. Así es ella, es flexible. ¿Tienes un Freer? Está esa mediana anterior que bordea la tibia, es una bonita superficie plana de hueso. Y hay eso, ya sabes, que es bastante similar. Ya sabes, no parece que estemos dentro o fuera. Ahí está el escudo, ahí mismo hay un escudo. Están bastante bien alineados. Creo que estamos bastante bien, creo que dentro de cinco o 10 grados, lo cual es bueno. Por lo tanto, no siempre perseveras en ello. Y especialmente con uno acomodado, es fácil estropearlo. Muy bien, ¿por qué no... Eso es bastante bueno. Vamos a obtener nuestras radiografías finales, y luego lo que quiero hacer es obtener un AP de las rodillas, hacer AP de las rodillas. Venga, sí. ¿Destornillador? De hecho, es probable que no terminemos haciendo la tracción. Lo veremos en un minuto. Vamos a ver. ¿Puedes medir esto y darme un seis más? Eso ya no importa. No. Sí, te escucho, tío. Rayos X. Radiografía allí. Radiografía. ¿Se puede acudir a un AP? Sí. Radiografía. Radiografía. Destornillador. Radiografía.
CAPÍTULO 2
Radiografía allí. Radiografía allí. ¿Te atreves a llegar hasta las rodillas, por favor? Ya sabes, radiográficamente, un poco preocupado por eso. Está bien, pero no es perfecto. ¿Por encima del tobillo o por encima de la rodilla? La rotación, sí. Radiografía allí. ¿Podrías cambiarme eso? ¿Puedes volver hacia ti? Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. En realidad, eso es bastante similar. Ya sabes, puede haber algunos grados, pero definitivamente no muy lejos. No terriblemente. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Allí. Allí. No, quiero decir, tienes que hacer bien la rotación. Sí, sí. Creo que eso es bastante bueno. Creo que soy feliz allí. Bien. Levántennos la mesa, por favor. Sí. Próximamente. ¿Elevarlo más alto? Está bien. Muéstrame la rodilla, por favor. Empuja hacia adentro, por favor. Empuja hacia adentro, por favor. Aquí tienes. Radiografía. Radiografía allí. ¿Podrías hacerlo directamente hacia arriba y hacia abajo para mí? Con un solo clic. Al revés. Un clic más. Bien. Guarde eso. Ven al sur. Sigue hacia el sur. Bien. Radiografía allí. Radiografía allí. Retrocede un poco hacia ti. Sí. Radiografía allí. Ven al sur. Así que esos tornillos son largos, pero creo que van a estar bien. Sí. Radiografía allí. No, esa es demasiado larga. Menudo lío. Muy bien, destornillador. Ve hacia el norte. Quita cuatro, supongo. El distal está bien. Aquí tienes. Sí. Hoy se está moviendo mucho. Muy bien, vamos otra vez hacia el sur. Muéstrame la fractura. Sí. Sube un poco al proximal. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía allí. ¿Podrías aclararnos eso? Sólo tienes que girarlo con uno o dos clics. Al revés. Una más. No, retrocedamos un poco. Atrás uno. Retrocede un clic. Aquí tienes. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Guarde eso. Radiografía. Radiografía. Guarde eso. Acércate a un lateral, por favor. radiografía allí. ¿Podría dejarnos la mesa, por favor? Bien. Radiografía allí. Radiografía allí. Radiografía. Guarde eso. Sube un poco al proximal. Radiografía. Radiografía. Deja eso. Radiografía. Guarde eso. Sube hasta la rodilla, por favor. Radiografía allí. Radiografía. Guarde eso. Muy bien. Una última cosa. Radiografía allí. Ven al sur aún más lejos. Radiografía allí. Radiografía allí. Muy bien. Así que para conseguir un lateral de eso, tengo que retorcerlo mucho. Así que eso tiene sentido. Sube hasta la rodilla. Radiografía allí. Radiografía allí. Sí. Radiografía allí. Así que es lo mismo. Radiografía allí. Es como yo, tiene mucha torsión tibial externa. Bien. Bien. Muy bien. Gracias. Sal a la calle. Hemos terminado con los rayos X. Riego, por favor. Subimos esos tres litros, ¿verdad? Sí. Nada más. Sin pasador de tracción. Bueno, en realidad, muéstrame el... no lo creo, muéstrame la cadera otra vez. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Ven al sur. De vuelta hacia ti. Aquí tienes. Radiografía allí. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Radiografía. Simplemente lo mantenemos reducido así, ¿eh? Radiografía. Radiografía. Sí, podemos ponerla en 15 libras de tracción. No hará daño a nada. Solo asegúrate de estar aquí abajo. Creo que está bien. Quienquiera que nos haya llamado sobre el arco de tracción, ¿puede decir: "Sí, lo necesitamos"? Muy bien. Cuenca. Muy bien, ¿por qué no te pones a coser allí? Súbete a eso. Entonces, para hacer una tracción tibial perfecta, ¿puedes ir desde el peroné tienes que ir básicamente, puedes ir desde la tibia... Así que puede ir del tubérculo de Gerty al tubérculo tibial y tú vas así, y eso crea un arco seguro. Ajá. Así que crea un arco. Sí, así. Así que el pin ideal estaría justo ahí. Solo un poco distal. Sí, solo un poco distal. Probablemente podrías estar un poco, sí, justo ahí. ¿Tenemos algún local? Muy bien, me quedo con el nylon o el Vicryl. ¿Quieres un 2-0 o? 2-0, sí. Adson. Estoy limpiando eso ahora mismo. ¿Puedo tener un cuchillo, por favor? Gracias. Medio por ciento con epi, ¿te importa? ¿Qué pasa? Para local. Medio por ciento con epi. Seguro. Schnidt, por favor. Cuchillo hacia atrás. ¿Con epi? Sí, eso sería genial. ¿Tenemos la apertura correcta? Saca unas tijeras.
¿Tijeras? Yo también necesito algo. Simplemente no te entre en el peroné. No voy a hacer eso. Se ha hecho. ¿Puede conseguirme, tenemos un cortador de pernos? No. Quiero ese alfiler extra que está ahí. Sí. Esa es la mía. Quiero que tomes un cortador de pernos, vamos a necesitar un cortador de pernos, y cortes la punta, y quiero esto. Bien. ¿Y a dónde te suele gustar apuntar? Paralelo. Aquí tienes. Atrás, por favor. Sí. Cuchillo hacia atrás. Así que Dr. Weaver, dolor postoperatorio para ella, les pediré que dejen la tracción puesta. No soporte de peso en el lado derecho, soporte de peso en el izquierdo. El peso soporta menos ahora. ¿No vas a soportar peso en absoluto? Solo transferencia. ¿Por un tiempo? Muy bien. Nada. ¿Cuándo quieres que te hagan sitio en algún lugar de aquí? Lunes. Entonces, ¿necesitas... ¿Planes para el lunes? No, está bien. Está bien. No necesitábamos eso. La tuve en la planificación del fémur proximal, así como ... Sí. Es probable que el anti-coag sea por enfermera. Están entrando bastante bien. Sí. Deberíamos recomendar un filtro. Hola, Mark, gracias. Eso fue bueno. Eso fue bueno. Gracias. ¿Puedo ver el arco? ¿Arco que viene con rayos X? Haremos la radiografía muy rápido. Muy bien, la última hora de la foto. Oh, está bien. Washi, empuja el brazo en C, hermano. Washi, ven aquí. Eres el hombre del brazo C. Washi, empújalo. Necesito otro 2-0, por favor. Así que la próxima vez. Ven aquí. Sí. ¿Debería hacerlo de nuevo? No. Está un poco más cerca. Siempre y cuando sea suficiente en hueso y bicortical. Me gustaría otro 2-0, por favor. ¿Quieres ir al lateral y terminar aquí mismo? Guarde eso. Consigue un lateral, sí. Radiografía. Guarde eso. Buena toma, hombre. Se ve bien. De hecho, me gusta. Creo que es perfecto. Pensé que tal vez estabas un poco atrasado, pero creo que eres absolutamente perfecto. Parecía, solo se veía un poco atrás.