Intramedullärer Nagel für offene Tibialfraktur
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Das Schienbein ist aufgrund seiner subkutanen Lage besonders anfällig für offene Frakturen. Der Zustand des darüber liegenden Weichgewebes gilt als zentrale Determinante der Frakturmanagementstrategie. Die intramedulläre Nagelung wird von der orthopädischen Gemeinschaft aufgrund des Ausmaßes der Weichteilschädigung und des Infektionsrisikos weithin als die Behandlung der Wahl für die meisten verschobenen, offenen Tibiaschaftfrakturen anerkannt. Sowohl offene als auch geschlossene Frakturen können genagelt werden. Gelegentlich sind Platten und externe Fixateure erforderlich, um bestimmte Tibiafrakturen zu behandeln.
In diesem Artikel wird die Stabilisierung einer offenen Tibiaschaftfraktur mit Hilfe eines Marknagels beschrieben. Nach ausgiebiger Spülung und Debridement der Frakturstelle wird ein transpatellarer Sehnenspalt verwendet, um den Nageleintritt freizulegen. Es folgen die Frakturreduktion, das sequentielle Reiben sowie das Einsetzen und Sichern des Nagels. Schließlich wird die Technik zum Einsetzen des proximalen Tibia-Traktionsstifts an der kontralateralen Tibia demonstriert.
Tibiafraktur; intramedullärer Nagel; offene Fraktur; Interne Fixierung.
Frakturen der Tibiadiaphyse können quer durch das Altersspektrum auftreten und sich als Folge einer Vielzahl von Unfällen darstellen. Sie reichen von hochenergetischen Trümmerfrakturen, die häufig bei jüngeren Patienten auftreten, bis hin zu spiralförmigen Frakturen, die häufig bei älteren Patienten aufgrund niedrigerer Energiemechanismen auftreten. Tibia-Schaftfrakturen werden in der Regel sowohl mit intramedullären (IM) Nägeln als auch mit einer Schrauben- und Plattenkonstruktion behandelt. Beide Methoden haben sich als wirksam erwiesen und haben ein geringes Infektionsrisiko. 1-4 Oft, wenn die Fraktur offen ist, oft bei einem jüngeren Patienten aufgrund eines Hochenergiemechanismus, wird ein IM-Nagel bevorzugt, da er für die umgebenden Weichteile weniger traumatisch ist. 1 Hier beschreiben wir die Indikationen und Methoden für den Einsatz von IM-Nägeln bei einer offenen Tibiaschaftfraktur.
Diese Verletzungen sind oft das Ergebnis hochenergetischer Mechanismen, wobei Autokollisionen und Sportunfälle etwa 60 % der Fälle ausmachen und Stürze oder Übergriffe weitere 20 % in einer Studie ausmachen. 5 Es sollte eine vollständige Historie mit Details rund um das Ereignis eingeholt werden. Beispiele für relevante Details könnten sein, ob dieser Patient der Fahrer oder Beifahrer war, ob Rückhaltesysteme getragen wurden, ob Airbags ausgelöst wurden, ob ein Bewusstseinsverlust vorliegt oder ob der Patient jemals zuvor Verletzungen oder Operationen am betroffenen Bein erlitten hat. All diese Punkte können bei der Sekundaruntersuchung helfen und sich auf die Operationsplanung auswirken. Es ist auch wichtig, die geistige Leistungsfähigkeit des Patienten zu beurteilen und sicherzustellen, dass Verletzungen oder Vergiftungen seine Fähigkeit, eine informierte Einwilligung zu geben, nicht beeinträchtigen.
Primäre Prüfung:
Es ist wichtig, sich von einer offenen Fraktur nicht von einer vollständigen körperlichen Untersuchung ablenken zu lassen. Sobald die Frakturstelle untersucht ist, sollte sie von groben Ablagerungen und Verunreinigungen gereinigt und mit steriler Kochsalzlösung gewaschen werden. Der Versuch der Reposition sollte durchgeführt werden, um zu versuchen, den freiliegenden Knochen mit Weichgewebe und Druck der Haut bedeckt zu halten, um Hautnekrosen zu vermeiden. Es sollte eine neurovaskuläre Untersuchung durchgeführt werden, insbesondere distal der Frakturstelle. Bei Bedarf kann mit einem Doppler-Ultraschall festgestellt werden, ob die Perfusion distal intakt ist. Jede Befürchtung einer Störung sollte eine sofortige gefäßchirurgische Beratung und eine CT-Angiographie veranlassen, um die Durchgängigkeit der Gefäße sicherzustellen. Es sollte beachtet werden, dass in einigen Fällen die Reposition einer stark dislozierten Fraktur die Rückkehr der Perfusion ermöglichen kann, wenn keine tastbaren Impulse distal vorhanden sind. Die Bewertung der Empfindung und der motorischen Funktion kann dazu beitragen, das Ausmaß der Weichteilschädigung vor dem Betreten des Operationssaals zu bestimmen, um die Operationsplanung und die postoperativen Erwartungen zu steuern.
Sekundarprüfung:
Da diese oft eine Folge von hochenergetischen Traumata sind, kommt es bei diesen Patienten häufig zu Begleitverletzungen. Eine gründliche Zweituntersuchung ist von entscheidender Bedeutung, um die Priorisierung der Pflege zu erleichtern. In einigen Fällen muss eine orthopädische Versorgung zur Schadensbegrenzung (DCO) in Anspruch genommen werden. Dies kann eine vorübergehende externe Fixierung oder Skeletttraktion beinhalten, während andere Verletzungen behandelt werden. Es ist auch wichtig, die Kompartimente bei diesen Patienten häufig zu kontrollieren, da Verletzungen der Tibia auch bei offenen Frakturen zu einem Kompartmentsyndrom des Beins führen können.
Einfache Filme werden häufig verwendet, um die Lage des Bruchs und das Bruchmuster zu charakterisieren. Auch Bilder des Knies und des Sprunggelenks sollten angefertigt werden, um eine Verletzung der angrenzenden Gelenke auszuschließen.
Eine Fraktur wird als "offen" bezeichnet, wenn eine Verletzung der darüber liegenden Haut vorliegt. Diese Verletzungen machen einen Gang in den Operationssaal erforderlich, da eine intraoperative Spülung und ein Debridement erforderlich sind, bei dem sterile Kochsalzlösung in die Wunde eingebracht wird, um sie von Ablagerungen zu reinigen, und abgestorbenes oder devitalisiertes Gewebe entfernt wird. Die Verwendung eines Konstrukts aus Platte und Schrauben ist möglich und wird von einigen bevorzugt, aber IM-Nägel werden in diesen Fällen im Allgemeinen bevorzugt, da sie eine sofortige Gewichtsbelastung ermöglichen und die Verletzung des Weichgewebes reduzieren. 1,2 Es wurde jedoch gezeigt, dass bei einem infrapatellaren Nagel ein größeres Risiko für eine Fehlstellung besteht als bei einem suprapatellaren Nagel oder einem Platten-Schrauben-Konstrukt. 1
Indikationen für eine TIBANAGELUNG sind: Tibiaschaftfrakturen, proximale und distale Tibiafrakturen, offene Frakturen, Polytrauma-Patienten. Das Ziel der Verwendung eines IM-Tibianagels ist es, eine Reposition der Frakturstelle zu erreichen und eine Möglichkeit zu bieten, diese Reposition postoperativ aufrechtzuerhalten. IM-Nägel ermöglichen es den Patienten auch, ihre Extremitäten sofort zu belasten und ermöglichen eine frühere Wiederherstellung der Funktion und ein geringeres Risiko von Komplikationen wie Blutgerinnseln. 6 Darüber hinaus wurde festgestellt, dass IM-Nägel der Tibia kürzere Operationszeiten haben und leichter zu entfernen sind. 3 Es hat sich gezeigt, dass sich der Invaliditätswert zwischen Nageln und Plattieren nach sechs Monaten nicht unterscheidet. 7
Wie bereits erwähnt, ist in einigen Fällen von Polytrauma DCO erforderlich. Dies kann den typischen Verlauf der Versorgung, den der Patient sonst erhalten hätte, verändern.
Kontraindikationen für die intramedulläre Nagelung sind die folgenden: offene Epiphysen, kleiner Markkanal, Deformität (z. B. vorherige Malunion), grob kontaminierte offene oder infizierte Frakturen, Fraktur in der Linie der Verriegelungsschrauben, eine assoziierte Schenkelhalsfraktur.
Wenn der Markkanal deformiert ist, ist eine vorherige Fraktur oder aufgrund einer Entwicklungsanomalie möglicherweise nicht möglich.
Das Aufreiben während der Marknagelung bei Patienten mit hohem Trauma birgt mehrere Risiken. Wenn eine schwere bakterielle Kontamination oder Infektion vorliegt, kann das Nageln die Infektion durch den Markkanal verbreiten und sollte vermieden werden. Externe Fixierstifte sind eine häufige Quelle für Verunreinigungen. Wenn solche Stifte infiziert zu sein scheinen oder seit mehr als 2-3 Wochen vorhanden sind, können vor dem Nageln eine vorläufige Stiftentfernung, ein Debridement und Antibiotika ratsam sein. Außerdem kann es das Infektionsrisiko erhöhen, insbesondere bei offenen Frakturen, aufgrund der Störung der medullären Blutversorgung und einer möglichen Kontamination. 13 Der Prozess des Reibens führt zu einer Überhitzung des Knochens, die zu einer thermischen Osteonekrose führen kann. Das Reiben führt zu einem erhöhten Markdruck und einer sekundären Embolisation von Knochenmarkelementen in das Lungensystem, was zu einer Lungenembolie führt. Intramedulläres Nageln bei schwerem Trauma kann Atemnot verursachen. 14,15 kg
Das Reiben kann unter den folgenden Bedingungen als einigermaßen sicher angesehen werden: Der Patient ist hämodynamisch stabil, die Fraktur wird geschlossen (wodurch das Kontaminationsrisiko verringert wird), es werden geeignete aseptische Techniken angewendet und das Operationsteam ist erfahren.
Die Häufigkeit von Pseudarthrosen nach intramedullärer Nagelung lag zwischen 3 % und 48 %. 12 Aktives Rauchen, ein verbleibender interfragmentärer Spalt > 5 mm und eine anfänglich offene Wunde sind Risikofaktoren für postoperative Komplikationen nach intramedullärer Nagelung. 11 Weitere Risikofaktoren sind die Art der Fraktur (z. B. pathologische Frakturen, wie z. B. metastasierende Knochenerkrankungen), Vorerkrankungen (z. B. Diabetes melitus), ein höheres TFI-Verhältnis (das Verhältnis des Durchmessers der Frakturstelle zum Durchmesser des Tibiaisthmus) und das Alter.
Zu den Komplikationen der intramedullären Reibung gehören tiefe Wundinfektionen, Fehlstellungen, intraoperative Frakturen, Pseudarthrose, Malunion, verzögerte Punion. 16 Knieschmerzen sind die häufigste Komplikation nach einer Marknagelung, die bei der Patellasehnenspaltung und dem Paratenonzugang auftritt. 17
Die proximale Tibia ist dreieckig, mit einer breiten metaphysären Region, die sich distal verengt. Der Tibiaschaft artikuliert mit dem Talus, der Fibula und dem distalen Femur. Zu den wichtigsten Arterien gehören die Arteria tibialis anterior, die zur dorsalis pedis wird, und die Arteria tibialis posterior, die als Arteria plantaris medialis und lateralis endet. Die Arteria peroneus endet als Arteria calcaneus.
Die Versorgung der Nerven ist entscheidend: Der Nervus tibialis innerviert die hinteren Kompartimente, während sich der Nervus peroneus communis in oberflächliche und tiefe Äste aufteilt und die lateralen und vorderen Kompartimente versorgt. Der Nervus saphenus innerviert den medialen Fuß und das Bein.
Zu den Muskeln gehören der Popliteus, der Tibialis posterior, der Flexor digitorum longus und der Flexor hallucis longus im tiefen Kompartiment; Gastrocnemius, Soleus und Plantaris im oberflächlichen hinteren Kompartiment; Peroneus longus und Brevis im lateralen Kompartiment; und Tibialis anterior, Extensor digitorum longus, Extensor hallucis longus und Peroneus tertius im vorderen Kompartiment. 17
Sobald sich der Patient im Operationssaal befindet, ist es notwendig, die Wunde weiter zu öffnen und die Frakturstelle und das umgebende Weichgewebe zu entfernen. Der Schnitt sollte groß genug sein, um die Verletzungszone freizulegen. Nach der Freilegung verwenden Sie eine Kürette, um nekrotisches Gewebe zu entfernen, und spülen Sie mit 3–12 l normaler Kochsalzlösung. Nachdem die Irrigation abgeschlossen ist, fahren Sie mit der Reposition der Fraktur fort. Es ist wichtig zu betonen, dass nach der Wundspülung das erneute Drapieren und Wechseln der Ausrüstung wesentliche Schritte zur Aufrechterhaltung der Asepsis sind. Diese Praktiken reduzieren das Risiko postoperativer Infektionen erheblich, indem sie das Einbringen von Verunreinigungen in die Operationsstelle verhindern. 18,19 kg
Ein Dreieck kann verwendet werden, um das Bein so zu positionieren, dass die Reposition erreicht und aufrechterhalten wird, während weiterhin eine intraoperative Fluoroskopie durchgeführt werden kann. Das Knie wird in einer gebeugten Position gehalten, um Zugang zur proximalen Tibia zu erhalten, wo der Nagel eingeführt wird.
Markieren Sie den ersten Schnitt mit einem Markierungsstift. Der Schnitt für einen transpatellaren Sehnenzugang erfolgt anhand der anatomischen Orientierungspunkte des unteren Pols der Patella und des Tuberositas tibia. Der Schnitt kann in zwei Durchgängen erfolgen, mit einem oberflächlicheren Schnitt durch die Haut, gefolgt von einem aggressiveren tiefen Schnitt bis zur Höhe der Tibia. Es sollte darauf geachtet werden, die Sehne nur in Richtung parallel zu ihren Fasern zu verletzen, um den Verschluss zu erleichtern und Sehnenschäden zu minimieren.
Nach dem Öffnungsschnitt verwenden Sie einen Führungsdraht freihändig, um in den IM-Kanal der Tibia einzudringen. Dies sollte so weit wie möglich nach hinten begonnen werden, während es immer noch vor dem Gelenkteil des Plateaus bleibt. Er sollte entlang der anatomischen Achse der Tibia platziert und mit einem Hammer befestigt werden. Bei diesem Ansatz liegt der gewünschte Startpunkt genau vor der Gelenkfläche des Tibiaplateaus und genau medial zur lateralen Tibiawirbelsäule in einer AP-Knieansicht, wobei der Eintrittsdraht parallel zum anterioren Tibialkortex verläuft, um den anterioren Vektor zu neutralisieren. 18,19 Die Position sollte mit einer Fluoroskopie überprüft werden, um den Startpunkt und die Flugbahn zu überprüfen, bevor der Führungsdraht vorgeschoben wird.
Sobald sowohl in anteroposteriorer als auch in lateraler Ansicht überprüft wurde, dass der Startpunkt und die Trajektorie akzeptabel sind, verwenden Sie einen Stromdrahttreiber, um den Draht vorzuschieben. Es ist wichtig zu bestätigen, dass auf fluoroskopischen Bildern auf Höhe des Sprunggelenks, der kugelförmige Führungsdraht sowohl in der anteroposterioren als auch in der lateralen Ansicht gut zentriert ist. 18,19 Sobald sich der Draht in der gewünschten Position im Kanal befindet, verwenden Sie die Öffnungsreibahle, um den kortikalen Knochen aus dem Weg des Nagels zu entfernen. Achten Sie darauf, dass der Gewebeschutz vollständig am kortikalen Knochen anliegt, um iatrogene Schäden am Gelenkknorpel und den umgebenden Weichteilen zu vermeiden.
Entfernen Sie dann die Öffnungsreibahle, den Gewebeschutz und den Draht und führen Sie einen Führungsdraht mit Kugelspitze bis zur Höhe der Fraktur ein. Verwenden Sie eine Fluoroskopie, um sicherzustellen, dass der Draht im IM-Kanal bleibt und nicht durch die Frakturstelle austritt. Auf dem Draht unterhalb der Kugel kann eine kleine Biegung platziert werden, um den Draht an die gewünschte Stelle zu lenken. Ein T-Griff-Spannfutter und ein Hammer können bei Bedarf verwendet werden, um den Draht einzutreiben. Der Draht sollte distal innerhalb des Kanals so zentral wie möglich bis zu einem Punkt geführt werden, der gerade proximal der physären Narbe über dem Plafond liegt.
Mit einem Lineal wird dann über den Draht gelegt, um die benötigte Länge des Nagels zu bestimmen. Das Lineal sollte ganz unten auf dem kortikalen Knochen sitzen. Sobald die Länge des Nagels bestimmt ist, muss der Kanal aufgebohrt werden. Dies ermöglicht eine bessere Passform des Nagels, der den Kanal ausfüllt und eine bessere innere Unterstützung bietet. Die kleinste Reibahle sollte über den Führungsdraht gelegt und auf dem kortikalen Knochen platziert werden, bevor sie an den Leistungstreiber angeschlossen wird. Beim Herausziehen der Reibahle sollte ein Drahtschieber verwendet werden, um die Position des Drahtes innerhalb des IM-Kanals beizubehalten. Bei Bedarf können flexible Reibahlen verwendet werden. Bei der Entnahme der Reibahle sollte diese proximal im Kanal gestoppt und von Hand entfernt werden, um die Weichteile zu schonen. Das Reiben sollte schrittweise erhöht werden, bis ein Rattern am diaphysären Isthmus beobachtet wird.
Sobald der Nageldurchmesser bestimmt ist, kann er über den Führungsdraht und in den IM-Kanal gelegt werden. Ein am Nagel befestigtes Schlagpolster kann verwendet werden, um den Nagel an Ort und Stelle zu bringen.
Sobald der Nagel durch Fluoroskopie an der gewünschten Stelle bestimmt wurde, kann die Zielvorrichtung angebracht werden, die eine Anleitung zum Platzieren der Interlock-Schrauben ermöglicht. In der Vorrichtung kann eine dreifache Hülse verwendet werden, um den Eintrittspunkt in die Haut zu bestimmen, und dann kann mit einem Hautmesser ein Schnitt gemacht werden. Eine Kelly-Klemme oder ein Blutstiller kann in der Inzision verwendet werden, um Weichgewebe aus dem Schraubengang zu entfernen. Sobald dies erledigt ist, kann die Triple-Sleeve wieder in die Vorrichtung eingesetzt und gegen den kortikalen Knochen gesetzt werden. Anschließend wird das Mittelstück der Dreifachhülse entfernt und mit einem Bohrer durch beide Kortikale gebohrt. Die Tiefe kann an der Bohrtiefenführung oder von Hand gemessen werden, und die Schraube der entsprechenden Länge sollte eingeführt werden, um den Nagel zu verriegeln. Dies sollte für die verfügbaren Verriegelungsschraubenpositionen erfolgen. Nach dem Einsetzen der Verriegelungen sollte dann ein Eicheltreiber verwendet werden, um den Griff des Nagels zu entfernen. Die proximalen ineinandergreifenden Schrauben können verwendet werden, um den Nagel im proximalen Knochen zu fixieren, während das distale Tibiafragment manipuliert werden kann, um die gewünschte Frakturreduktion zu erreichen.
Unter Berücksichtigung der Verwendung von Femurdistraktor, Reduzierwerkzeugen, perkutanem Klemmen, Blockierschrauben und ergänzender Plattenfixierung zur Unterstützung der Reposition und Fixierung. Diese können kombiniert werden, um die Ergebnisse zu optimieren. 18,19 Gängige Werkzeuge zur Erzielung einer Reduktion sind der Punkt der Reduzierklemmen, die axiale Traktion und die Rotation. Sobald dies geschehen ist, sollten die distalen Interlock-Schrauben platziert werden, um die Reposition aufrechtzuerhalten. Die distalen Interlock-Schrauben werden mit der Technik der perfekten Kreise platziert.
Um das Risiko einer Lähmung des Nervus peroneus communis während der Platzierung von proximalen medial-lateralen schrägen Verriegelungsschrauben zu minimieren, sollten Chirurgen eine fluoroskopische Führung verwenden, bei der der Bildverstärker senkrecht zum Bohrer abgewinkelt ist. Der dünne kortikale Knochen der proximalen Tibia und die unmittelbare Nähe des Fibulakopfes können das taktile Feedback verdecken, was es schwierig macht, eine Penetration des Fernkortex zu erkennen. Die Schraubenlänge sollte mit einem Tiefenmesser bestätigt werden, und Längen über 60 mm sollten den Verdacht auf eine posterolaterale Prominenz erwecken, wodurch die Gefahr einer Nervenverletzung besteht. Bei distalen ineinandergreifenden Schrauben von anterior nach posterior ist eine sorgfältige Platzierung des chirurgischen Schnitts und der Weichteildissektion entscheidend, um das vordere neurovaskuläre Bündel, die vordere Tibialsehne und den Extensor hallucis longus zu schützen. 18,19 kg
Sobald alle ineinandergreifenden Schrauben platziert sind, sollten die Beinlängen überprüft werden, um sicherzustellen, dass Symmetrie und Drehung angemessen sind. Abschließende Röntgenaufnahmen sollten angefertigt werden, um sicherzustellen, dass die Reposition gehalten hat und sich alle Implantate an den gewünschten Stellen befinden.
Nach der Bestätigung, dass alle Implantate an Ort und Stelle sind und die Reposition erreicht wurde, können die Wunden gespült und verschlossen werden. Ein tiefer Verschluss kann mit Vicryl erfolgen, wie hier gezeigt. Beim Verschluss der Patellasehne ist Vorsicht geboten. Nylons oder Klammern können verwendet werden, um die Haut zu schließen.
Der Patient ist in der Lage, nach der Platzierung des Tibia-IM-Nagels sofort Gewicht zu tragen. Nylons oder Klammern sollten zwei Wochen postoperativ entfernt werden.
Tibiaschaftfrakturen treten häufig im Rahmen eines hochenergetischen Traumas auf und können Begleitverletzungen haben, die oft eine Schadensbegrenzungsorthopädie und stufenweise Eingriffe erfordern. 8,9 Aufgrund der geringen Gewebemenge, die die vordere Tibia bedeckt, können diese oft als offene Frakturen auftreten. Die Behandlung von Frakturen des langen Knochens ist ein entscheidender Aspekt für die Stabilisierung eines Patienten, und die interne Stabilisierung mit einem IM-Nagel innerhalb der Tibia ist eine hervorragende Option für die endgültige Fixierung nach einer Tibiaschaftfraktur, da sie eine sofortige Gewichtsbelastung ermöglicht und eine minimale Weichteilsprengung erfordert. 8 Jeder Patient sollte von Fall zu Fall beurteilt werden, um die Reihenfolge und die Art und Weise, in der die Verletzungen behandelt werden sollten, zu priorisieren. Im Allgemeinen sind die Ergebnisse für diese Verfahren günstig. Die SPRINT-Studie untersuchte prognostische Faktoren, die bei der präoperativen Stratifizierung der Ergebnisse für Patienten helfen können. Diese Faktoren sind ein hochenergetisches Trauma, eine Frakturlücke, eine volle postoperative Belastung, die Verwendung eines Edelstahlimplantats (im Vergleich zu Titan) und offene Frakturen mit aufgebohrtem Einsetzen eines Implantats. Es wurde jedoch festgestellt, dass das Reiben bei geschlossenen Frakturen von Vorteil ist. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass offene Frakturen, die verschlossen werden konnten und keine zusätzlichen Weichteileingriffe erforderten, statistisch unterschiedlich für unerwünschte Ergebnisse waren. 9 Dieses Verfahren ist in der orthopädischen Chirurgie üblich, da das Schienbein die häufigste Fraktur des langen Knochens im Körper ist und im Allgemeinen gut verträglich ist und gute Ergebnisse erzielt. Dies war ein Überblick über die Indikationen, gängigen Darstellungen und operativen Details für die Platzierung eines Tibia-IM-Nagels unter Verwendung eines transpatellaren Sehnenteilungsansatzes bei der Einstellung einer offenen Tibiaschaftfraktur.
- Führungsdraht mit Kugelspitze
- Tragbares Fluoroskopie-System
- Flexible Reibahlen
- Tibianägel
- Ineinandergreifende Schrauben
Nichts offenzulegen.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
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Cite this article
Göttlich CP, Weber MJ. Marknagel bei offener Tibiafraktur. J Med Insight. 2024; 2024(33). doi:10.24296/jomi/33.
Procedure Outline
Table of Contents
- Enge Femurschnitte und Debride-Tibiafraktur
- Lokalisieren Sie den Eintrittspunkt für den Tibianagel
- Führungsdraht einfügen
- Ries Tibia
- Traktionsbolzen platzieren
- Schließen
Transcription
KAPITEL 1
Kann außen kein Tibia machen. Abholung, bitte. ja. ja. Eine Schere, bitte. Er bat um eine Schere. Ich möchte die nicht verwenden, weil sie in diesem Spiel waren. Ich möchte hier frische Sachen verwenden, okay? Wasauchimmer. Können wir ein 2:0 haben? Und ich werde hier einen Tacker verwenden, denke ich. Heftklammer. ja. Wir werden Nylon für diese traumatische Wunde und für die distalen inneren Schlösser verwenden. Ja, eine Knieorthese. Geht es ihm gut? ja. Kann ich eine Schere bekommen? Sind das meine? ja. Wenn dich also jemand fragt, wie groß der Schnitt ist, den du machst, sagst du, dass er eine Verletzungszone freilegt. Allerdings gibt es hier Variabilitätsprobleme. Manche Leute würden das als sehr, es ist wirklich nicht so üblich bezeichnen. Es ist eine kleine Sache. Es ist eindeutig eine hohe Energie, aber... Wie aggressiv gehen Sie vor, wenn es darum geht, devitalisierte Knochen zu entfernen? Wenn es wirklich devitalisiert ist, nehme ich es heraus. Aber weißt du, wenn es irgendeinen Gelenkansatz oder so etwas gibt, lasse ich es. Sie wissen schon, wenn es ein minderwertiges Open ist und es ein sehr großes Stück ist. Saugen Sie immer offene Wunden, oder...? Nicht immer. Aber bei jemandem wie diesem, der wirklich viele Verletzungen hatte, wird er auf der Station sein, er wird in den Operationssaal zurückkehren, sie wird katabol sein. Ich versiegele es gerne. Hast du noch ein 2:0? ja. Ich weiß, dass es hier Sachen gibt, ich will nur keine Nadel halten. Es ist eine kleine Herausforderung, diesen perfekt zu reduzieren, aber wir werden unser Bestes geben. Mm-kay. Können wir bitte ein blaues Handtuch haben? Das sieht so aus, als wäre es dort ziemlich gut reduziert. Da, sehen wir uns einen Sauger an. Alles klar. Alles klar. Dreieck. Ja. Also noch 30 Minuten? Nr. 45. Wir sind schon halb fertig. Das war ungefähr eine Stunde, wir bekamen eine weitere Stunde.
In Ordnung, holen Sie sich das Blau. Blauer Marker, bitte. ja. Das wolltest du doch nur bewegen, oder? Nur ein bisschen. Hier willst du wirklich in der Mitte sein, wirklich in der Mitte. Alles klar, 10? Und ich bin hier ziemlich mutig. Du gehst unter, oder? Hier in die andere Richtung. Da hast du es, weil du runtergehen willst. Sie können es in zwei Durchgängen erledigen. Machen Sie also zuerst die Haut. Ja, da haben Sie es. Und jetzt, weil du die Haut nicht zersägen willst. Aber du willst runter, also ist es so. Ja, es ist unten auf... Was denkst du über die verschiedenen... Das werde ich machen. Ich mag suprapatellares Nageln. Das mache ich bei proximalen und distalen Frakturen. Gut. Leute, habt ihr das? Jetzt kann ich das einfach nehmen und dort hineinstecken. So. Mal sehen, vielleicht kann ich das... Einfach reindrücken, so. Das hier ein bisschen. Oh, tut mir leid. Du willst, dass das Knie gebeugt ist. Du willst hier so weit wie möglich gepusht werden, und dann in die Reihe, damit du dort direkt zwischen meinen Fingern bist. Ja. Tippen, tippen, tippen. Also, man spürt das im Grunde genommen in der Mitte, oder? Ja. Mach weiter. Gut. Das ist gut. Und zielen Sie dann ein wenig nach hinten oder nur? Nur ein winziges Stück hinten. Das sieht ziemlich gut aus.
Ich denke vielleicht ein bisschen seitlich, wenn überhaupt, aber wir werden eine Röntgenaufnahme machen und sehen. Wie viel haben wir getan? Zwei. Ja, wir wollen drei für das Ende. Drei für das Ende. Haben Sie eine Vorliebe für transpatellar, laterale... Es gibt keinen wirklichen Unterschied bei den Knieschmerzen, also gehe ich einfach durch, und es ist einfacher. Sie können einen kleineren Schnitt machen, es geht alles schneller. Aber warum sollten Sie seitwärts gehen? Oder medial. Manche Leute machen einen medialen Parapatellar. Gerade genug, um... Ich denke, theokratisch, um eine Störung der Patellasehne zu vermeiden. Die Daten zeigen, dass sie unterschiedlich sind, also... Wiederholen Sie dies im selben Loch und es wird Ihnen nicht geben, das ist in Ordnung. Röntgen? Ja, das ist in Ordnung. Achte nur darauf, dass du medialer zielst. Viel medialer. Bitte schön. Röntgen? ja. Dort. Einfach, aber wirklich vorsichtig. Du hast eine Kamera auf deinem Kopf, also musst du vorsichtig herumlaufen. Ja, das ist in Ordnung. Ja. Ja. Röntgen? Gut. Röntgen dort. Speichern Sie das. Das ist also Ihr idealer Ausgangspunkt. Das sieht wirklich schön aus. In Ordnung, kommen wir zu unserer Seite. Röntgen dort. Das ist ideal. Speichern Sie das. Das ist also Ihr idealer Ausgangspunkt. Das ist wirklich schön. Gut Gemacht. Sie befinden sich also direkt an der Ecke, direkt vor der Gelenkfläche, und Sie befinden sich genau auf der medialen Seite der lateralen Tibiawirbelsäule. Okay? Das ist also perfekt. In Ordnung, also lassen Sie uns das öffnen. Röntgen dort. Ich finde es irgendwie schön, wenn man das ein bisschen runterschraubt. Der Draht ist wirklich steif, und so findet er irgendwie den Kanal, und es wird dich ein bisschen mehr in Richtung dessen bringen, wo du hin willst. Okay. Wir werden es aufsetzen, sobald wir zu einer anderen Ansicht wechseln. Verletzen Sie nur nicht die Haut. Ich versuche, auf dich zuzugehen. Gut. Bitte schön. Und dann genau richtig in den Knochen. Einfach nur brah. Brah. Tu es einfach. Geh einfach. Führen Sie es einfach in den Knochen. Los. Drücken. Dann komm raus. Gut. Bitte schön. Wie ein Unfallchirurg. Alles klar. Viel gute Arbeit. Macht es dir etwas aus, das Licht zu nehmen und es nach unten zu drücken, damit es ein wenig herunterkommt? Perfekt. Das ist perfekt. Achte auf dein Oberteil, achte auf dein Oberteil. ja. Gut. Oh, wow. Kommen Sie bitte runter zur Fraktur. Gut. Röntgen dort. Komm noch ein Stück weiter runter. Ja, das ist ziemlich kaputt. Aber es ist nicht wirklich entkleidet. Ich weiß nicht, zwei, drei A. Röntgen. In Ordnung, schieben Sie das voran. Röntgen dort. Es ist auf irgendetwas dort. Vorsicht. Irgendwas da. Röntgen dort. Schuss. Gut. Röntgen. Komm distal, bitte. Röntgen dort. Röntgen. Mm-kay. Röntgen dort. Röntgen dort. Wir müssen das rausholen und eine kleine Kurve drauflegen, weil man da ein bisschen medial zielt. Also nimm das raus. Schauen Sie sich ihren Knöchel an. Ist das normal? Das bin ich, wie ich den Fuß um 90 Grad drehe. Haben Sie eine... Hast du den Bieger? Das wird es tun. Also, nein, das ist nicht normal. Schauen Sie sich diese Neigung dort an. Ich bin gut. Ich bin gut. Ja, ich mache nicht viel Biegung, nur eine subtile Biegung. Gerade genug, um es dorthin zu bringen, wo Sie wollen. Am Ende bekommst du eine Fehlstellung, wenn du deinen Nagel festlegst. Neigt dazu, in Varus zu gehen. Röntgen. Röntgen. Mehr Valgus. Röntgen. Das ist raus. Das ist raus, also zieh dich zurück. Röntgen. Wiederholen. Röntgen? Röntgen. Das sieht besser aus. Mach weiter. Gut. Röntgen. Also - besorgen Sie sich einen T-Griff, damit Sie es dort durchtreiben können. Das zentrierte war aber wirklich schön, das gefällt mir. Röntgen dort. Holzhammer. Bitte schön. Tippen, tippen, tippen. Gut. Röntgen. Drehen Sie es jetzt so, dass es etwas weiter nach vorne geht. Röntgen dort. Jetzt musst du es also um eine 180 drehen. Also musst du, nein, nein, jetzt gehst du auf 90. Röntgen. Jetzt ist es Röntgen. Bitte schön. Röntgen. Bitte schön. Tippen, tippen, tippen. Röntgen. Röntgen dort. Gut. Tippen, tippen, tippen. Nur ein bisschen. Gut. Röntgen dort. Das sieht da also gut aus. Es zielt genau dorthin, wo ich es haben will. Röntgen dort. Und jetzt musst du es in die andere Richtung hinter dir bringen. Also 180. Bitte schön. Röntgen. Gut. Also jetzt tippen, tippen, tippen. Ja. Als ob du es ernst meinst. Gut. Röntgen. Sehen Sie, das beginnt in die richtige Richtung zu gehen. Und dann lassen Sie uns auf diese Weise überprüfen. Röntgen. Das sieht dort gut aus. Röntgen dort. Alles klar. Tippen, tippen, tippen. Als ob du es ernst meinst. Röntgen. Ein bisschen mehr. Röntgen. Und jetzt schlage es so, wie du es meinst. Du willst es wirklich runter? Ja. Röntgen. In Ordnung, ich denke, das ist wahrscheinlich in Ordnung. Man kann es weiter bringen, aber ich denke, es ist in Ordnung. Alles klar. Röntgen dort. Röntgen. Na gut, also ein bisschen posterior, aber ich denke, das ist in Ordnung. Was nun? Komm bitte bis zum Knie. Was brauchen Sie jetzt? Größere Hände. Aber welche Ausrüstung möchten Sie als nächstes? Jetzt ein Herrscher. Ein Lineal, bitte. Ja. Lineal? Hier ist der Hammer zurück. Sie hat also einen ziemlich kleinen Kanal. Wir erwarten also einen ziemlich kleinen Nagel. Wahrscheinlich etwa eine Neun. Wir beginnen also mit dem Messen, damit wir die Länge kennen. Und wenn Sie dann reiben, bestimmt das Ihren Durchmesser. Röntgen dort. Oh, hier entlang. Ja. Röntgen dort. Röntgen. Jetzt können Sie es einfach messen. Das sagt also, was willst du? Es gibt sie also nicht in 320ern. Oh, das tun sie nicht. Also 300s plus 15s für eine Tibia. Das wird also ein 315 sein. 315. Ja. Also 315. Gut, und dann nehmen wir eine A5 und sehen, was passiert. Wenn wir jetzt auf 10 kommen, wäre das großartig, aber da wir eine Neun in den Oberschenkelknochen gesetzt haben, ist es schwer zu glauben, dass wir es schaffen werden. Können Sie herausfinden, welche Nägel wir haben? Das ist, was sagen wir, 315 mal acht und 315 mal neun sind unsere Optionen, die wir nutzen werden. Haben Sie den Bohrer? Ich möchte also, dass Sie sich zuerst damit beschäftigen. Können wir überprüfen, ob wir das Tibia auf dem - 315 x acht und 315 x neun - eingestellt haben. Ja, wenn man beides einbringen könnte. Bringen Sie einfach beide herein. ja. Vielen Dank. Die Linke? Links, ja. Vielen Dank. Es gibt kein Links und Rechts. Gibt es nicht? Nein. Komm in den Süden. Hier, ich möchte, dass du es so bringst, damit du die Haut nicht verletzt, okay? ja. Röntgen dort. Gut. Mach weiter. Mach weiter. Halten Sie für eine Sekunde inne. Röntgen. Komm proximal hoch. Röntgen dort. In Ordnung, also nehmen wir das raus. Und wir werden die flexiblen Reibahlen verwenden müssen. Verlieren Sie nicht Ihren Draht.
Wir haben eine Acht, und dann müssen wir nur noch auf neun kommen. Was haben Sie für uns? Der kleinere der beiden. Sieben. Sieben. Alles klar. Das wäre ein guter Anfang. Es ist also ziemlich selten, aber manchmal ist Ihre Standardreibahle auf acht fünf Stellen eingestellt, aber ab und zu haben Sie einen engen Kanal und müssen mit einer der flexiblen Reibahlen beginnen. Gut. Gut. Haben wir eine Acht? Ich habe eine Acht mal 315 und eine Neun mal 315. Machen wir eine Acht. Ja, wir machen eine Acht. Also dachte ich, du hättest links gesagt. Das ist egal. Das ist egal? Oh, du hast mich nur? Ja, ich habe dich nur. Danke. Tut mir Leid. Ich habe mich geirrt. Ich bin da draußen und versuche, eine Rechte oder eine Linke zu finden. ja. Tut mir Leid. Wozu? Wollte es nicht. Ja, ich meine, komm schon, Mann. Röntgen. Acht mal 315, oder? Kaltes PBI. Super kalt. Ist das eine Acht? Gut. Röntgen dort. Was ist das distalste, das Sie mit einem Tibianagel fixieren können? Es gibt so etwas wie eine Messung wie 0,5, so etwas wie eine Narbe, zwei. Es hängt stark von der Fraktur und der Knochenqualität ab. Das waren acht. Du willst zu neun gehen? Ja. Wir müssen acht, fünf und dann neun machen. Hier sind also deine acht, fünf. Wie viel Bewässerung? Eine Bazillion. Sechs Liter. Wir haben sehr wenig Blut verloren. Ich würde sagen, es wären etwa 200. Ausgezeichnete Orthopäden. Öffnet sie einen Nagel oder rennt sie weg? Whoa, whoa, whoa, whoa. Komm in den Süden. Wir müssen jetzt bis ganz nach unten bohren. Komm in den Süden. Röntgen dort. Okay. Gut. Röntgen. Nett. Mach weiter. Pushen Sie hart. Pushen Sie hart. Was ist das? Pushen Sie hart. Oben. Röntgen dort. Gut. Ihr Draht kommt heraus, glaube ich. Röntgen. Ja, Ihr Kabel kommt raus, ja. Holzhammer. Bitte schön. Das wars. Das wars. Okay. Ja, mach weiter. Hast du es wirklich verstanden? Ja, ich habe es bereits. Es dreht sich. Nein, es dreht sich. Kannst du einen Hammer bekommen? Ich kann spüren, wie es sich dreht. Du musst es nur antippen. Bring das Ding wieder runter. Versuchen Sie, ein Backup zu erstellen. Röntgen dort. Ein Teil des Problems besteht also darin, dass man das zuerst zurücknehmen muss. Zuerst ein bisschen zurückgehen und dann wieder nach unten? Ja. Sichern Sie es zuerst ein wenig. Sichern Sie es bitte. Hören Sie hier auf. Tippen Sie nun darauf. Bitte schön. Das ist gut. Röntgen. Bitte schön. Direkt hinter Ihnen. Neun, bitte. Gut. In Ordnung, wir nehmen den Nagel. Ich mag es. Blau. Tippen, tippen, tippen. Mm-hm. Röntgen da. Gut. Okay. Röntgen dort. Gut. Röntgen dort. Röntgen. Kommen Sie proximal nur ein kleines kleines Stück hoch. Röntgen dort. Nett. In Ordnung, gut. Kommen wir bis zum Knie. Gut. Proximal ein wenig. Eigentlich gibt es dort Röntgen. Dann kommen proximal noch ein bisschen mehr. Heben Sie Ihre Maschine an. Röntgen dort. Röntgen dort. Gut, du hast also deinen Nagel in eine gute Tiefe getrieben. Komm wieder bis zum Knöchel runter. Lasst uns einfach sicherstellen, dass wir mit unserer Tiefe dort zufrieden sind. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen dort. Okay. Ich denke, wir sind ziemlich gut. Tippen wir nur ein kleines bisschen mehr darauf. Das ist gut. Röntgen dort. Das ist nett. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Kannst du das Knie für mich halten? Es ist irgendwie schwer. Röntgen. Ja, ziehen Sie es zurück. Ihn zurückziehen? Röntgen. Bitte schön. Röntgen. Da, das ist also reduziert. Also müssen wir noch ein bisschen weiter gehen. Komm bis zum Knie. Gut. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Das ist wahrscheinlich ziemlich gut. Röntgen. Ja, das gefällt mir. Wir sind gut. Okay. Haben Sie einen blauen Marker? Blauer Marker? Nein, wir werden es schließen, aber wir werden dort wieder einen Schnitt anbringen. Schnitt zurück. 15, bitte. Wenn das langweilig ist, lassen Sie es mich wissen. Alles klar. Leitfaden für die Regeln. Holzhammer. Und dann tippen, tippen. Gut. Guter Reflex, den du da hattest. 32. Okay, bohren. Hoppla. Behalte das einfach drin. Füllen. 34. 34? ja. Vielleicht sogar 36. Eiche. Eiche. Also, dass, wenn man es einmal herauszieht, sich dort eigentlich ganz schön reduziert. ja. Und es ist eine Art Knochen, der sich dort selbst transplantiert hat, also werden wir ihn dort behalten. Das ist das Schöne an offenen Frakturen, man kann es einfach sehen. Ja, das ist richtig. Es ist wie Betrug. Nein, aber ich habe nicht wirklich etwas extra gegeben. Oof. Beim nächsten Mal würde man das nie wissen, aber ich mag das lange. Okay. Nein, ich habe es versucht. Ich bin in der... Oh. Funktioniert das lange jetzt daran? ja. Oh, ich weiß eigentlich nicht, für einen kleinen. Röntgen dort. Speichern Sie das. Also haben wir jetzt den Nagel eingeschlagen. Sie können sehen, dass es sich vollständig unter der Oberfläche des Knochens befindet, und das ist es, wonach wir suchen. Aber nicht zu weit entfernt, dass wir eine Infektion oder ein Problem haben können, wenn sie es rausbekommt. Komm distal. Und dann der Grund dafür... Röntgen dort. Kommen Sie weiter distal. Speichern Sie das. Kommen Sie ein bisschen distaler. Röntgen dort. Röntgen dort. Röntgen dort. Röntgen dort. Speichern Sie das. Das ist also nicht schlecht. Wir sind bei einem winzigen Stück Recurvatum, aber wirklich gar nicht schlecht. Und dann kommen wir zu einer AP. Röntgenaufnahme dort. Deshalb gefällt mir unsere Reduktion. In Ordnung, komm ein wenig zu dir zurück. Röntgen. Die Frage ist jetzt also nur noch eine Frage der Rotation. Unsere Ausrichtung ist also auf dieser Ebene wirklich schön. ja. Röntgen dort. Das sieht richtig gut aus. Es geht nur darum, die Reduktion perfekt hinzubekommen. Haben Sie noch einen davon? Können Sie sich für eine Sekunde zurückziehen? Nein, nein, ich brauche die... Hast du einen Weity? Komm rein. Eine der Herausforderungen hier ist also, die richtige Rotation zu finden. Manchmal können Sie einige der Fragmente verwenden, die Sie hatten, auch wenn es keine perfekte Reduktion ist. Um nah heranzukommen. Röntgen dort. Ziehen Sie sich für eine Sekunde zurück. Also, wir sind short. Ja, los geht's. Jetzt komm wieder rein. Röntgen dort. Das ist ziemlich nah dran. Wieder raus. Hast du ein Messer? Saugen Sie sich hier rein. Klinisch stimme ich mit einem kleinen Extra überein. Den Fuß für mich eindrehen? Ja, da haben Sie es. Nicht mehr, nicht mehr. Weniger, weniger. Einfach sehr subtil. Tut mir Leid. Jetzt habe ich es verloren. Einfach sehr subtil. Okay. Saugen. Kräftig ziehen. Okay. Komm rein. Wie auch immer, schauen Sie sich an, wie das klinisch aussieht. Klinisch sieht es also ziemlich gut aus. Wir brauchen unsere Kniescheibe gerade nach oben. Sieht ziemlich symmetrisch aus. ja. Gut. Röntgen dort. Lasst uns unsere Klemme loswerden, ja. Röntgen. Röntgen. Röntgen. In Ordnung, lass uns einen - gib mir einen Frosch, halb auf dich zu. Gut. Röntgen dort. Gut. Gehen Sie nun zur Seite. Röntgen. Ziemlich gut. Ich denke, da haben wir Länge. Röntgen dort. Röntgen dort. Das sieht ziemlich gut aus. Speichern Sie das. Alles klar. Ich mag diese Rotation. Klinisch sieht es gut aus. Nur eine direkte Inspektion, es ist schwierig, alles perfekt zusammenzuschustern. Aber da scheint alles ziemlich gut zusammenzupassen. Sobald wir Zeigerreduzierklemmen haben, versuchen wir, es etwas besser zu machen. Und du wirst es nehmen. Gibt es eine spezielle Technik, die Sie anwenden würden, wenn es geschlossen ist? Wenn es geschlossen ist. Nun, das ist der Vorteil, wenn man die andere Seite im Feld hat, dass man einen Betrüger bekommt. Sie können Röntgenaufnahmen der anderen Seite, des AP und der Seite des Knies machen. Aber es ist sehr, sehr, schwer. Wirklich, die Art von Trick, die ich am häufigsten anwende, ist, mehrere Flugzeuge zu bekommen. Wissen Sie, die Kortikale sollten auf all Ihren Röntgenbildern alle ausgerichtet sein. Röntgen dort. Röntgen. Alles klar. Kommen wir zu einem AP. Wissen Sie, es ist nicht vernünftig zu erwarten, dass diese anatomisch reduziert werden, weil sie anatomisch nicht reduziert waren, als wir geschliffen haben. Selbst wenn sie es wären, hätte die Reibahle sie weggeschoben. Und so ist das Schienbein einfach, wissen Sie, es ist wirklich eng, also passt es dort einfach nicht hinein. In Ordnung, gut. In einer solchen Situation brauchen wir also viele distale Feststellschrauben. Röntgen dort. Komm distal, bitte. Röntgen dort. Haben Sie noch ein Paar Handtücher? Röntgen dort. Können Sie ein kleines bisschen über die Spitze hinausragen? Röntgen dort. Röntgen dort. Das ist gut. Messer, bitte. 15. 15, bitte. Alle AP und Lateral haben immer gut ausgesehen, also mache ich mir darüber keine allzu großen Sorgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Nein. Röntgen. Meine Augen sind nicht so gut, um es mit Mag. Äh, nein. Aber nah dran. Schließen. Wir haben eine große Wunde. Wir haben eine große Wunde. Röntgen. Röntgen. Röntgen dort. Tiefenmesser. Röntgen. Es ist keine regelmäßige. Einen kleinen Ausgang gibt es allerdings nicht. Röntgen. Ich bin mir ziemlich sicher, dass ich das durchgebohrt habe, aber... Ja, da ist es. 44. Röntgen. Ja. Röntgen. Miss. Ja, das werden Sie nicht retten. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Vielleicht bin ich jetzt drin. Ich glaube, du warst dabei. Nein, ich glaube nicht. Ich glaube, ich habe es verpasst. Ich glaube, ich habe es jetzt verstanden. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Das ist also drin. ja. Der Knöchel fühlt sich gut an. Okay. ja. Dem stimme ich zu. Alles klar. Bewässern. Oder Röntgen? Haben Sie ein Becken für mich? Knie rein. Röntgen dort. Röntgen dort. Röntgen dort. Schraubenzieher. Wir müssen noch zwei Schrauben einsetzen, oder? ja. Röntgen dort. Könnte wahrscheinlich länger sein. Das ist okay. Alles klar. 15 Klingen, bitte. Komm hoch, also nach innen drehen. Ja, eigentlich komm seitlich rüber. Das wird auch helfen. Eigentlich kann man sich ein bisschen entspannen. Wir sagen nur: Ja, da hast du es. Röntgen dort. Kannst du nach Süden zurückbleiben? Kein Weg nach Norden. Ziehe dich nun wieder zu dir zurück. Gut. Gehen Sie nun nach Norden. Nun geh nach oben. Es ist zu weit. Subtile Bewegungen hier, bitte. Nun geh nach oben. Oben. Gut. Röntgen dort. Gut. Sie sind da, mag. Röntgen da. Komm bitte seitlich raus. Bitte schön. Röntgen. Bitte schön. Ein winziges bisschen. Röntgen dort. Da ist es. Heben Sie Ihre Maschine ein kleines bisschen an. Gut. Röntgen dort. Und dann das Röntgen dort. Röntgen dort. Können Sie nur ein kleines bisschen in den Süden kommen? Ja. Röntgen dort. Röntgen. Isolierung. Röntgen dort. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Volltreffer. Von allen Orten im bekannten Universum, an denen deine Hand sein kann, ist das der schlechteste. Nein, es ist nur so, dass du nicht auf der anderen Seite des Bohrers stehen willst. So? Ja, nein, ich weiß. Aber sie hat Hepatitis C, du weißt, was ich meine. Du willst nicht in der Nähe sein. 36 Schüsse. Was war das, was wir vorne reingesteckt haben, oben? 30. Der erste? Nein, das letzte haben wir eingebaut. 34. Bist du sicher? Ich dachte, es wäre so etwas wie 40. Nein, es waren 34. Wirklich? Ja. Ziemlich sicher. Nun, es muss länger sein. Das wird eine 38 sein. Kein Wunder, dass es so kurz ist. Alles klar. Röntgen. Ich mache gerne ein Foto, bevor ich damit nach Hause fahre, damit ich immer noch Zugriff auf den Schraubenkopf habe, um zu bestätigen, dass ich genau im Ziel bin. Das ist ein schöner Biss da. Gut. Gut so. Wenn sie diese sicheren Dinge haben und all das. Röntgen. Nein. Röntgen. Sobald Sie mit perfekten Kreisen ziemlich leicht werden. Röntgen dort. Nein. Du musst dich innerlich drehen. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen dort. Nur ein kleines bisschen proximal. Röntgen dort. Es gibt dir nicht wirklich so viel, glaube ich nicht. 40. 40? Ja. Ja, das hat vielleicht eine Minute gedauert. Röntgen. Aber ich denke, wenn Sie ein seltener Chirurg sind, denke ich, dass es vielleicht nützlich ist. Aber wenn man viele davon macht, tut es das nicht wirklich. Man gewöhnt sich ziemlich schnell daran. Ich denke, es ist für Menschen in der Community gedacht. Tausche ich die andere Schraube aus? ja. Haben wir das kleiner? Nein, vielleicht ist sie ausgerenkt. Oder sie hat einfach einen wirklich lustigen Knöchel. Das ist es. Oh ja. Komm für mich in den Süden. Ja, du hast Recht. Genau da. Röntgen dort. ja. Intern ein wenig drehen. Röntgen dort. Das sieht aus... Das sieht okay aus. Röntgen dort. Nehmen wir einen schrägen Blick auf den Fuß, aber ich denke, es ist in Ordnung. Ja, es ist dasselbe. Das ist einfach sie - sie ist einfach flexibel. Haben Sie einen Freer? Da ist der vordere Median, der an das Schienbein grenzt, das ist eine schöne flache Oberfläche des Knochens. Und da ist das, wissen Sie, das ist ziemlich ähnlich. Weißt du, es sieht nicht so aus, als wären wir ein- oder ausgeschaltet. Da ist das Wappen genau dort, da ist ein Wappen. Sie sind ziemlich gut aufgereiht. Ich denke, wir sind ziemlich gut, ich denke, innerhalb von fünf oder 10 Grad, was gut ist. Man hält also nicht immer daran fest. Und besonders bei einem untergebrachten Gerät ist es leicht, es zu vermasseln. In Ordnung, warum tun wir es nicht... Das ist ziemlich gut. Lassen Sie uns unsere letzten Röntgenbilder machen, und dann möchte ich eine AP der Knie machen, APs von den Knien machen. Oh ja. Schraubenzieher? Wir werden die Traktion wahrscheinlich nicht schaffen. Wir werden es gleich sehen. Wir werden sehen. Können Sie das messen und mir eine Sechs länger geben? Das spielt irgendwie keine Rolle mehr. Nein. Ja, ich höre dich, Mann. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen. Können Sie zu einem AP kommen? Ja. Röntgen. Röntgen. Schraubenzieher. Röntgen.
KAPITEL 2
Röntgen dort. Röntgen dort. Kommst du bitte bis zu den Knien? Wissen Sie, röntgenographisch gesehen war ich ein wenig besorgt darüber. Es ist in Ordnung, aber nicht perfekt. Oberhalb des Knöchels oder oberhalb des Knies? Die Rotation, ja. Röntgen dort. Könntest du das für mich austauschen? Kannst du auf dich zurückkommen? Röntgen dort. Röntgen dort. Röntgen dort. Röntgen dort. Das ist eigentlich ziemlich ähnlich. Weißt du, es kann ein paar Grad draußen sein, aber definitiv nicht weit. Nicht schrecklich. Röntgen dort. Röntgen dort. Röntgen dort. Röntgen dort. Röntgen dort. Dort. Dort. Nein, ich meine, man muss die Rotation richtig hinbekommen. Ja, ja. Ich denke, das ist ziemlich gut. Ich denke, ich bin dort glücklich. Okay. Heben Sie bitte den Tisch für uns hoch. Ja. Heraufkommend. Ihn höher heben? Das ist gut. Zeig mir bitte das Knie. Schieben Sie sich bitte hinein. Schieben Sie sich bitte hinein. Bitte schön. Röntgen. Röntgen dort. Könntest du mir das einfach auf und ab machen? Nur ein Klick weiter. In die andere Richtung. Noch ein Klick. Gut. Speichern Sie das. Komm in den Süden. Kommen Sie weiter nach Süden. Gut. Röntgen dort. Röntgen dort. Ziehe dich ein wenig zu dir zurück. Ja. Röntgen dort. Komm in den Süden. Diese Schrauben sind also lang, aber ich denke, sie werden in Ordnung sein. Ja. Röntgen dort. Nein, das ist zu lang. Was für ein Ärger. In Ordnung, Schraubenzieher. Gehen Sie nach Norden. Nehmen Sie vier ab, schätze ich. Die distale ist in Ordnung. Bitte schön. Ja. Sie ist heute viel unterwegs. In Ordnung, komm wieder nach Süden. Zeigen Sie mir die Fraktur. Ja. Komm ein wenig proximal hoch. Röntgen dort. Röntgen dort. Röntgen dort. Röntgen dort. Könnten Sie das für uns klarstellen? Drehen Sie es einfach um ein oder zwei Klicks. In die andere Richtung. Noch eins. Nö, ein bisschen zurück. Hinten eins. Mit einem Klick zurück. Bitte schön. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Speichern Sie das. Röntgen. Röntgen. Speichern Sie das. Kommen Sie bitte zu einem Seiteneinstieg. Röntgen dort. Könnten Sie bitte den Tisch für uns fallen lassen? Gut. Röntgen dort. Röntgen dort. Röntgen. Speichern Sie das. Komm ein wenig proximal hoch. Röntgen. Röntgen. Lassen Sie das. Röntgen. Speichern Sie das. Komm bitte zum Knie hoch. Röntgen dort. Röntgen. Speichern Sie das. Alles klar. Eine letzte Sache. Röntgen dort. Kommen Sie noch weiter in den Süden. Röntgen dort. Röntgen dort. Alles klar. Um also einen Seitenhieb davon zu bekommen, muss ich es wirklich eindrehen. Das macht also einfach Sinn. Komm bis zum Knie. Röntgen dort. Röntgen dort. ja. Röntgen dort. Es ist also dasselbe. Röntgen dort. Sie ist wie ich, sie hat eine Menge äußerer Tibiatorsionen. Okay. Gut. Alles klar. Vielen Dank. Komm raus. Wir sind fertig mit dem Röntgen. Bewässerung, bitte. Wir haben die drei Liter hochbekommen, oder? ja. Nichts mehr. Kein Zugbolzen. Naja, eigentlich, zeig mir die - ich glaube nicht, zeig mir die Hüfte wieder. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Komm in den Süden. Zurück zu Ihnen. Bitte schön. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Wir halten es einfach so reduziert, oder? Röntgen. Röntgen. Ja, wir können sie in eine Traktion von 15 Pfund bringen. Wird nichts verletzen. Stellen Sie einfach sicher, dass Sie hier unten sind. Ich denke, es ist in Ordnung. Wer auch immer uns wegen des Zugbogens angerufen hat, können Sie sagen: "Ja, wir brauchen ihn." Alles klar. Becken. Na gut, also warum machst du dich nicht dort oben ans Nähen. Bring das hoch. Um also eine perfekte Tibia-Traktion zu machen, kann man von der Fibula gehen, muss man im Grunde gehen, kann man von der Tibia gehen... Es kann also Gertys Tuberkel zu Tibia-Tuberkel gehen und man geht so, und das erzeugt einen sicheren Lichtbogen. Ja. Es entsteht also ein Bogen. Ja, so. Die ideale Anstecknadel wäre also genau dort. Nur ein wenig distal. Ja, nur ein wenig distal. Du könntest wahrscheinlich ein bisschen, ja, genau da drin sein. Haben wir einige Lokale? In Ordnung, ich nehme das Nylon oder das Vicryl. Du willst ein 2:0 oder? 2:0, ja. Adson. Ich bin gerade dabei, das zu reinigen. Kann ich bitte ein Messer haben? Vielen Dank. Halbes Prozent mit epi, kümmert es Sie? Was ist los? Für lokale. Ein halbes Prozent mit epi. Sicher. Schnidt, bitte. Messerrücken. Mit epi? Ja, das wäre toll. Haben wir die richtigen offenen Stellen? Da ist eine Schere raus.
Schere? Ich brauche auch welche. Holen Sie es sich nur nicht ins Wadenbein. Das werde ich nicht tun. Es ist geschehen. Können Sie mich verstehen, haben wir einen Bolzenschneider? Nein. Ich will diese zusätzliche Anstecknadel, die da drin ist. Ja. Das ist meins. Ich möchte, dass du einen Bolzenschneider nimmst, wir brauchen einen Bolzenschneider, und schneidest die Spitze ab, und ich will das. Okay. Und wohin zielen Sie normalerweise gerne ab? Parallel. Bitte schön. Zurück, bitte. Ja. Messerrücken. Also, Dr. Weaver, postoperative Schmerzen für sie, ich werde sie die Traktion anlassen lassen. Nicht belastet auf der rechten Seite, Belastung auf der linken Seite. Das Gewicht trägt jetzt weniger. Werden Sie überhaupt nicht Gewicht tragen? Nur Übertragung. Für eine Weile? Alles klar. Nada. Wann möchtest du, dass sie irgendwo hier hinten Platz für dich machen? Montag. Brauchen Sie also... Planen Sie für Montag? Nein, das ist in Ordnung. Das ist okay. Das haben wir nicht gebraucht. Hatte sie für die Planung des proximalen Femurs sowie... ja. Die Anti-COAG wird wahrscheinlich pro Krankenschwester sein. Sie kommen ziemlich gut an. Ja. Wir sollten einen Filter empfehlen. Hallo Mark, danke. Das war gut. Das war gut. Vielen Dank. Kann ich den Bogen sehen? Kommt ein Bogen mit Röntgen? Wir werden das Röntgen ganz schnell machen. In Ordnung, Zeit für das letzte Bild. Oh, okay. Washi, schiebe den C-Bogen hinein, Bro. Washi, komm her. Du bist der Mann mit dem C-Arm. Washi, schieb es. Ich brauche noch ein 2:0, bitte. Also nächstes Mal. Komm hier raus. ja. Soll ich es noch einmal machen? Nein. Es ist ein bisschen näher. Solange es auf Knochen und Bikortikal reicht. Ich hätte gerne noch ein 2:0, bitte. Du willst ins Querformat und gleich hier abschließen? Speichern Sie das. Holen Sie sich einen Quereinsteiger, ja. Röntgen. Speichern Sie das. Schöne Aufnahme, Mann. Sieht gut aus. Ich mag es sogar. Ich finde es perfekt. Ich dachte, du wärst vielleicht ein bisschen hinterher, aber ich denke, du bist absolut perfekt. Es sah aus, es sah nur ein wenig hinterher aus.