Bizeps-Tenodese für die Reparatur der distalen Bizepssehne

Die jährliche Inzidenz von distalen Bizepssehnenrupturen beträgt 1,5 pro 10.000 pro Jahr. In 93 % der Fälle sind Männer im Alter von 30 bis 59 Jahren betroffen, hauptsächlich in der dominanten Extremität. Distale Bizepssehnenrupturen können zu einem Verlust der Supinations- und Ellenbogenbeugekraft führen, für die oft eine chirurgische Reparatur indiziert ist, um das Funktionsniveau vor der Verletzung wiederherzustellen. Die distale Bizepssehne kann durch Einzel- oder Doppelschnitttechniken mit mehreren zugehörigen Implantaten repariert werden, darunter Endobuttons, Nahtanker oder Interferenzschrauben. Hier stellen wir den Fall eines Mannes mittleren Alters vor, der sich mit einer akuten distalen Bizepssehnenruptur vorstellte. Die Sehne wurde über eine Ein-Schnitt-Technik mit einem Endobutton und einer Interferenzschraube repariert.

Distale Bizepsreparatur, einfacher Schnitt, doppelter Schnitt, Endobutton, Interferenzschraube, Nahtanker.

Distale Bizepssehnenrisse haben eine jährliche Inzidenzrate von 1,5 pro 100.000 Menschen, wobei die Mehrheit im dominanten Arm und bei Männern auftritt. ² Distale Bizepssehnenrupturen sind typischerweise multifaktoriell und umfassen Sehnendegeneration, eingeschränkte Vaskularität und mechanische Faktoren durch wiederholtes Trauma oder exzentrische Kontraktur. ³ Der kurze und der lange Kopf des Bizeps bestehen aus der distalen Bizepssehne, die an der Tuberositas bizeps des Radius befestigt ist. Die durchschnittliche Fläche des langen Kopfaufsatzes beträgt etwa 48 mm und der kurze Kopf 60 mm. Die primäre Wirkung des Bizeps ist die Supination des Unterarms, während die sekundäre Wirkung die Beugung des Ellbogens ist. Ein vollständiger distaler Bizepsriss führt also zu einem Verlust der Supinations- und Ellenbogenbeugekraft. Vollständige distale Bizepssehnenrisse können für eine chirurgische Reparatur indiziert sein, um die Ellenbogenbeugung und die Supinationskraft des Unterarms wiederherzustellen. ¹

Ein vollständiger distaler Bizepssehnenriss zeigt sich mit einem plötzlichen Auftreten von stechenden Schmerzen in der Fossa antecubitalis, oft mit einem hörbaren Knallen, gefolgt von einer Ekchymose und einer Veränderung der Fähigkeit, den Ellenbogen zu beugen und den Unterarm zu supinieren. Es kann vorkommen, dass in der Vergangenheit eine plötzliche exzentrische Kraft auf einen gebeugten Ellbogen ausgeübt wurde, z. B. beim schweren Heben. Im Gegensatz zu einer proximalen Bizepssehnenruptur, die zu einer Verkürzung der Bizepsmuskulatur führen kann, die oft als "Popeye-Deformität" bezeichnet wird, kann eine distale Bizepsruptur nicht so offensichtlich für eine Verkürzung oder Retraktion des Bizepsmuskels sein, da der Lacertus fibrosus die Kontinuität mit der distalen Bizepssehne aufrechterhalten kann, wodurch die Sehnenretraktion minimiert wird.

Zu den Befunden bei der körperlichen Untersuchung eines vollständigen distalen Bizepssehnenrisses gehören:

Retraktion und Ekchymose: Bei der Untersuchung sind Schwellungen und Ekchymosen in der Fossa antecubitalis erkennbar, mit möglicher Verkürzung oder proximaler Retraktion des Bizepsmuskels.

Hakentest: Beim Abtasten kann es sein, dass die distale Bizepssehne nicht tastbar ist. Ein nützlicher klinischer Test ist der "Hakentest", bei dem der Ellenbogen um 90 Grad gebeugt und der Unterarm supiniert wird. Der Zeigefinger des Untersuchers wird zwischen den lateralen Rand des Bizeps und des Brachioradialis (BR) gelegt, um den Finger um die Sehne zu haken. Die Unfähigkeit zum Einhaken deutet auf einen vollständigen Riss der distalen Bizepssehne hin, da der distale Brachialis flach ist. Der Hakentest ist der empfindlichste und spezifischste körperliche Untersuchungstest bei der Diagnose eines vollständigen distalen Bizepssehnenrisses. ⁴ Bei einem partiellen Sehnenriss kann er die Sehne vielleicht einhaken, aber es kann schmerzhafter sein.

Schwäche: Eine widerstandene Supination des Unterarms auf der verletzten Seite wird schwächer und schmerzhafter.

Ruland-Bizeps-Quetschtest: Wenn der Ellenbogen in einer Beugung von 60–80 Grad abgestützt und der Unterarm proniert ist, wird der Bizepsmuskel zusammengedrückt, um eine passive Unterarmsupination hervorzurufen. Im Falle eines Risses wird der Unterarm nicht supinieren. ⁵

Röntgenaufnahmen werden angefertigt, um knöcherne Ausrisse und andere mögliche Verletzungen zu beurteilen. Die MRT ist hochsensitiv und spezifisch bei der Diagnose eines vollständigen Risses, mit einer Sensitivität von sogar 92 % und einer Spezifität von 85 % bei der Diagnose von Teilrissen. Die empfohlene Position für die optimale Darstellung der distalen Bizepssehne ist die Ellenbogenbeugung, die Schulterabduktion und die Unterarmsupination (FABS). In dieser Position wird die gesamte Länge des Spannglieds an einem einzigen Schnitt visualisiert. ⁶ Ultraschall ist auch wirksam bei der Diagnose von distalen Bizepssehnenrissen.

Die nicht-operative Behandlung ist eine sinnvolle Behandlungsstrategie, da sich die Schmerzen nach der akuten Phase bessern, aber der Restverlust der Unterarmsupination und der Ellenbogenbeugekraft mit veränderten Konturen der Bizepsmuskulatur bestehen bleibt. Die Geschwindigkeit der Rückkehr zum vorherigen Festigkeitsniveau ist jedoch bei einer chirurgischen Reparatur größer. ⁸

Sowohl partielle als auch komplette distale Bizepsrisse können nicht-operativ und operativ behandelt werden. Wenn die Schmerzen anhalten, der Kraftverlust symptomatisch ist und/oder die veränderte Bizepskontur nicht akzeptabel ist, kann eine chirurgische Reparatur durchgeführt werden. ⁹ 

Die Reparatur der distalen Bizepssehne kann mit Einzel- oder Doppelschnitttechniken durchgeführt werden. Studien haben keinen signifikanten Unterschied in den funktionellen Ergebnissen, der Kraft und dem Bewegungsumfang zwischen den beiden Techniken gezeigt. Die Komplikationsraten sind vergleichbar (24 % bei Einzelschnitttechniken vs. 26 % bei Doppelschnitttechniken). ¹⁰ 

Zu den Optionen zur Fixierung der distalen Bizepssehne gehören Nahtanker, Knöpfe, eine Interferenzschraube und der Knochentunnel. Biomechanische Studien haben gezeigt, dass Knopfreparaturen im Vergleich zu den anderen drei, die vergleichbar sind, die stärkste Reparatur bieten. Eine robustere Reparatur und eine überlegene Belastungsgrenze ermöglichen einen früheren Bewegungsradius. ¹⁰

Das primäre Ziel der distalen Bizepssehnenreparatur ist die Wiederherstellung und Maximierung der funktionellen Erholung. Die biomechanische Analyse hat eine Stärke der Supination und Flexion von 74 % bzw. 88 % im Vergleich zur kontralateralen Seite nach nicht-operativem Management gezeigt. ³ Eine andere Studie hat gezeigt, dass eine nicht-operative Behandlung der distalen Bizepssehnenruptur zu einem Verlust von 50 % der anhaltenden Supinationskraft, 40 % der maximalen Supinationskraft, 30 % Verlust der Flexionskraft und sogar zu einem Verlust der Gesamtgriffkraft von 15 % führt. Im Allgemeinen kann die Schwäche bei nicht-operativer Behandlung in unterschiedlichem Maße bestehen bleiben. ³

Eine operative Behandlung ist in der Regel bei jüngeren aktiven Patienten indiziert, die es vorziehen, die funktionelle Wiederherstellung zu maximieren. ¹¹ Patienten mit geringer körperlicher Beanspruchung und/oder mehreren Komorbiditäten können einen konservativen nicht-operativen Ansatz wählen.

Die klinische Behandlung von distalen Bizepssehnenrupturen hängt davon ab, ob es sich um einen vollständigen oder teilweisen Riss handelt und welche Funktionsergebnisse der Patient wünscht. Mehrere Studien sprachen sich jedoch für einen chirurgischen Eingriff aufgrund der erhöhten Supinations- und Beugekraft aus. ^3,6,10 Die Behandlung von Teilrissen kann Aktivitätsmodifikation, Physiotherapie und entzündungshemmende Medikamente zur Linderung der Symptome umfassen.

Im vorliegenden Fall wurde die distale Bizepssehne durch einen einzigen Schnitt repariert.  Ein longitudinaler vorderer Schnitt wird an der Flexionsfalte und distal entlang des medialen Randes des BR gesetzt. Der laterale Nervus cutaneus antebrachialis ist identifiziert und geschützt, der über der Faszie und in der Nähe der Vena cephalicus liegt. Die gerissene Bizepssehne kann sich innerhalb der Fossa antecubitalis befinden oder proximal zurückgezogen werden.

Nach der Identifizierung wird der distale degenerierte Teil der Sehne debridiert und eine Peitschenstichnaht durch die distalen 2–3 cm des Sehnenstumpfes geführt. Das distale Ende der Sehne wird so debridiert, dass es dem Durchmesser des Tunnels entspricht, der idealerweise einen Durchmesser von 7 bis 8 mm hat. Die distalen 1 cm der Sehne sind markiert, um die Länge der angedockten Sehne im Tunnel abschätzen zu können. Eine 2-0-Seidenshuttle-Schlaufe wird proximal zu dieser Markierung geführt, um das spätere Pendeln der Naht zur Verstärkung der Reparatur zu erleichtern. Die freien Enden des Peitschenstichs werden jeweils durch ein Auge des Endoknopfes und aus dem anderen herausgeführt. Das Spannglied kann nun in den Tunnel eingebracht werden.

Die bicipitale Tuberositas des proximalen Radius wird freigelegt, indem der Unterarm nach dem Kauterisieren oder Litieren der tiefen Venenleine vollständig supiniert wird. Wenn der Unterarm in voller Supination gehalten wird, wird ein Führungsdraht, der ulnar zielt, um den Nervus interosséus posterior (PIN) zu vermeiden, bikortisch platziert und seine Position in der Durchleuchtung bestätigt. Anschließend wird ein unikortikales 7,5-mm-Bohrloch über den Führungsdraht gelegt. Die Knochentrümmer sollten vor der Reparatur gründlich gespült werden, um die Wahrscheinlichkeit einer heterotopen Ossifikation zu verringern. Der Knopf wird mit der Einführvorrichtung durch den Tunnel geführt, quer durch den Tunnel entfaltet und durch Spannen der Nahtgliedmaßen auf dem fernen Kortex umgeklappt. Durch den sequentiellen Zug der beiden Nahtgliedmaßen wird die Sehne in den Tunnel befördert. Dieser Schritt erfolgt mit leichter Ellenbogenbeugung und voller Unterarmsupination, bis die markierte Linie an der Sehne verschwindet. Eines der Gliedmaßen wird über die präparierte Pendelseidennaht geschoben und an sich selbst gebunden, wodurch die Sehne in Position gehalten wird. Die Sehne wird innerhalb des Tunnels verstärkt, indem eine Interferenzschraube über ein Nahtglied gelegt wird. Die Nahtgliedmaßen werden wieder über die Interferenzschraube gebunden. Dieses Reparaturkonstrukt besteht aus drei Befestigungspunkten, einer Endobutton-Reparatur, einer Interferenzschraube und dem letzten Knoten. Die Wunde wird gespült und verschlossen, die Blutstillung ist gewährleistet. Eine hintere Ellenbogenschiene wird angelegt, wobei der Ellenbogen um 90 Grad gebeugt und der Unterarm supiniert wird. Alternativ kann auch eine Schlinge in 90-Grad-Ellenbogenbeugung ausreichen. Postoperativ wird der Patient mit einem geschützten Bewegungsumfang und einer progressiven Kräftigung auf stufenweiser Basis begonnen. Ein uneingeschränktes Heben kann in der Regel drei Monate postoperativ erlaubt werden. ¹²

Eine randomisierte kontrollierte Studie, in der Einzel- und Doppelschnitttechniken bei akuten distalen Bizepssehnenrissen verglichen wurden, ergab, dass beide Methoden ähnliche Ergebnisse in Bezug auf Schmerzen, Funktion, isometrische Extension, Pronation, Supinationsstärke und patientenbewertete Ellenbogenbewertung (PREE) lieferten. ¹³ Eine andere Studie ergab, dass eine Doppelschnitttechnik im Vergleich zur Einzelschnitttechnik zu einer um 10 % erhöhten isometrischen Flexionskraft führte. ¹⁴ Obwohl Komplikationen selten sind, berichtete eine Studie mit 53 Patienten über eine Wundkomplikation, zwei vorübergehende Parästhesien des lateralen antebrachialen Hautnervs und eine PIN-Lähmung, die innerhalb von sechs Wochen abklangen. ¹⁵ Die Gesamtprognose nach Reparatur einer Bizepssehnenruptur ist zufriedenstellend. ¹⁶ Faktoren wie komorbide Störungen, Begleitverletzungen, Alter und Zeit von der Verletzung bis zur Operation spielen alle eine Rolle bei den Ergebnissen und Komplikationen.

Die Messungen der chirurgischen Wirksamkeit können variieren und Folgendes umfassen:

• Zeit von der Verletzung bis zur Operation
• Muskelkraft
• Griffstärke
• Ellenbogenbeugung-Streckung
• Supinationspronation des Unterarms
• Schmerz
• Steifigkeit des Ellbogens
• Heterotope Ossifikation mit oder ohne Synostose
• Nervenverletzungen

Zu den Geräten, die bei diesem Verfahren verwendet werden, gehören ein Arthrex-Knopffixierungssystem® mit dem 12-mm-BicepsButton™ von Arthrex® und dem #2 FiberLoop mit einer geraden Nadel® und einer PEEK-Tenodeseschraube, 7 mm x 10 mm (Arthrex Inc, Naples, Florida).

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.