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बाएं एक्सिलरी लिम्फ नोड्स के एक प्रहरी लिम्फ नोड बायोप्सी के साथ एक मध्यवर्ती-मोटाई वापस मेलेनोमा का वाइड स्थानीय छांटना

Kailan Sierra-Davidson, MD, DPhil1; Ogonna N. Nnamani Silva, MD2; Sonia Cohen, MD, PhD1
1Massachusetts General Hospital
2Brigham and Women's Hospital

General SurgeryOncologic Surgery
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Table of Contents

  1. सारांश
  2. खोजशब्दों
  3. केस ओवरव्यू
    1. पृष्ठभूमि
    2. रोगी का केंद्रित इतिहास
    3. शारीरिक परीक्षा 
    4. उपचार के लिए तर्क 
    5. उपचार के लिए विकल्प 
    6. विशेष विचार
  4. चर्चा
    1. केस हाइलाइट्स
    2. मेलेनोमा घाव का लकीर
    3. प्रहरी लिम्फ नोड बायोप्सी 
    4. परिणाम
    5. अनुसरण करो 
  5. विशेष उपकरण 
  6. खुलासे 
  7. सहमति का कथन
  8. Citations

प्रहरी लिम्फ नोड बायोप्सी (एसएलएनबी) के साथ वाइड लोकल एक्सिशन (डब्ल्यूएलई) नैदानिक रूप से नकारात्मक नोड्स के साथ मध्यवर्ती-मोटाई और मोटी मेलेनोमा घावों वाले रोगियों के उपचार के लिए आधारशिला बनी हुई है। इस प्रक्रिया में परिधीय मार्जिन के साथ मेलेनोमा का लकीर शामिल है, जिसमें सभी चमड़े के नीचे के ऊतक गहरे प्रावरणी के स्तर तक शामिल हैं। WLE लिम्फ नोड मेटास्टेस की उपस्थिति के लिए प्रहरी नोड (ओं) का स्थानीयकरण, संप्रदाय और विश्लेषण करने के लिए लसीका मानचित्रण के साथ है। एनीमेशन और वीडियो के साथ इस पत्र में, एक 40 वर्षीय अन्यथा स्वस्थ रोगी बायोप्सी के माध्यम से निदान उसकी पीठ पर एक नया मेलेनोमा के साथ प्रस्तुत करता है। मध्यवर्ती-मोटाई मेलेनोमा के सर्जिकल प्रबंधन और उपचार के लिए तर्क की समीक्षा की जाती है। हम नैदानिक रूप से मनोगत क्षेत्रीय बीमारी वाले लोगों के पश्चात उपचार में हालिया प्रगति को भी उजागर करते हैं।

मिलैनोमा; प्रहरी लिम्फ नोड बायोप्सी; लिम्फैंगियोग्राफी; सर्जिकल ऑन्कोलॉजी।

आक्रामक त्वचीय मेलेनोमा संयुक्त राज्य अमेरिका में छठा सबसे आम कैंसर होने का अनुमान है, 2018 में लगभग 84,000 नए मामलों और 8,200 मौतों के लिए लेखांकन। 1 संदिग्ध त्वचा के घावों की प्रारंभिक पहचान महत्वपूर्ण है। मोटाई में 1 मिमी से कम घावों वाले रोगियों के लिए और कोई नोडल भागीदारी नहीं है, 5 साल का अस्तित्व उत्कृष्ट है। मोटाई में 1 मिमी से अधिक प्राथमिक के साथ स्थानीयकृत बीमारी की स्थापना में, 5 साल का अस्तित्व ब्रेस्लो गहराई, अल्सरेशन और माइटोटिक दर पर निर्भर करता है, लेकिन 90% तक पहुंच सकता है। रोग का निदान लोकोरेजनल रोग (चरण III) वाले रोगियों में व्यापक रूप से भिन्न होता है और मुख्य रूप से लिम्फ नोड्स को निकालने में ट्यूमर के बोझ और प्राथमिक घाव की पुनरावृत्ति पर निर्भर करता है। 2 अंत में, फेफड़े, मस्तिष्क, या हड्डी (चरण IV) जैसे दूर के मेटास्टैटिक साइटों वाले रोगियों में अस्तित्व ऐतिहासिक रूप से खराब था, लेकिन लक्षित चिकित्सा और प्रतिरक्षा चौकी नाकाबंदी में हालिया प्रगति ने उपचार परिदृश्य को फिर से आकार दिया है। 3–5 

प्रहरी लिम्फ नोड बायोप्सी (एसएलएनबी) के साथ वाइड लोकल एक्सिशन (डब्ल्यूएलई) 0.8 मिमी से अधिक ब्रेस्लो मोटाई और नैदानिक रूप से नकारात्मक नोड्स (चरण I / II रोग) के साथ मेलेनोमा घावों के उपचार के लिए आधारशिला बनी हुई है। WLE प्रक्रिया में 1-2-सेमी मार्जिन के साथ घाव का छांटना और गहरे प्रावरणी के स्तर तक चमड़े के नीचे के ऊतकों का लकीर शामिल है। एसएलएनबी का लक्ष्य क्षेत्रीय बीमारी के नैदानिक प्रमाण के बिना रोगियों में जल निकासी नोडल बेसिन का सटीक चरण और आकलन करना है। इस प्रक्रिया में प्राथमिक घाव के आसपास की त्वचा में नीली डाई या रेडियोसोटोप का इंट्राडर्मल इंजेक्शन शामिल है ताकि उपनैदानिक मेटास्टेस की उपस्थिति के लिए जल निकासी नोड (ओं) का स्थानीयकरण, विश्लेषण और विश्लेषण किया जा सके।

एक सकारात्मक एसएलएन की संभावना प्राथमिक घाव के ट्यूमर (टी) चरण और संबंधित प्रतिकूल कारकों से संबंधित है। 6 कैंसर पर अमेरिकी संयुक्त समिति (एजेसीसी) टी स्टेजिंग वर्गीकरण का 8 वां संस्करण मुख्य रूप से ब्रेस्लो मोटाई और अल्सर की उपस्थिति या अनुपस्थिति पर आधारित है। हालांकि, कई अतिरिक्त रोगनिरोधी कारकों की पहचान की गई है और आमतौर पर ट्यूमर सेल माइटोटिक दर जैसी पैथोलॉजी रिपोर्ट में रिपोर्ट की जाती है। 7–10 प्रतिकूल सुविधाओं (T1a) के बिना 0.8 मिमी से कम ब्रेस्लो गहराई वाले घावों के लिए, सकारात्मक SLNB की संभावना 5% से कम है। अल्सरेशन के साथ 0.8 मिमी से कम ब्रेस्लो मोटाई वाले घावों के लिए या अल्सरेशन (टी 1 बी) के साथ या बिना 0.8-1 मिमी, संभावना 5-10% है। अंत में, 1 मिमी (T2a या अधिक) से अधिक ब्रेस्लो गहराई वाले घावों के लिए, संभावना 10% अधिक है और अतिरिक्त प्रतिकूल विशेषताओं के आधार पर अलग-अलग होगी। इन संभावनाओं का उपयोग एसएलएनबी के जोखिमों और लाभों को निर्धारित करने के लिए किया जा सकता है जब एक व्यक्तिगत रोगी के लिए इस रोगनिरोधी प्रक्रिया की उपयोगिता का आकलन किया जाता है। इस अभ्यास के लिए तर्क मल्टीसेंटर सेलेक्टिव लिम्फैडेनेक्टोमी ट्रायल (MSLT) -I और II के महत्वपूर्ण डेटा पर आधारित है।13-15, 24

MSLT-I परीक्षण के पहले के डेटा ने सेंटिनल नोड के रोगनिरोधी महत्व का प्रदर्शन किया। 13, 141717 मध्यवर्ती-मोटाई या मोटी मेलेनोमा घावों (> 1.2 मिमी) वाले रोगियों के लिए, 10 वर्षों में रोग-विशिष्ट जीवित रहने की दर लिम्फ नोड रोग वाले रोगियों में उन लोगों की तुलना में काफी खराब थी, जिनके पास नकारात्मक एसएलएनबी (62 बनाम 85%, खतरा अनुपात [एचआर] 3.09, 95% सीआई 2.12-4.49)। उस समय, यदि एक सकारात्मक एसएलएन की पहचान की गई थी, तो लिम्फ नोड विच्छेदन (सीएलएनडी) पूरा किया गया था। MSLT-II परीक्षण को तब सकारात्मक SLN वाले रोगियों में CLND प्रक्रिया के रोग-विशिष्ट उत्तरजीविता लाभ का आकलन करने के लिए डिज़ाइन किया गया था। 24 लगभग 2000 रोगियों को जिनके पास एक सकारात्मक एसएलएनबी के साथ मध्यवर्ती-मोटाई या मोटी मेलेनोमा घावों का एक डब्ल्यूएलई था, उन्हें नोडल बेसिन अल्ट्रासाउंड के साथ सीएलएनडी या करीबी अवलोकन के लिए यादृच्छिक किया गया था। जबकि सीएलएनडी से गुजरने वाले रोगियों में क्षेत्रीय नियंत्रण में सुधार हुआ था, तीन साल (86 बनाम 86%, समायोजित एचआर 1.08, 95% सीआई 0.88-1.34) में दो समूहों के बीच मेलेनोमा-विशिष्ट अस्तित्व में कोई सुधार नहीं हुआ था। DeCOG-SLT परीक्षण ने इसी तरह के निष्कर्षों का प्रदर्शन किया, जिसमें पांच साल में दूर के मेटास्टेसिस-मुक्त अस्तित्व या समग्र अस्तित्व में कोई अंतर नहीं था। 25, 263030 नतीजतन, नैदानिक रूप से साक्ष्य वाले लोकोरेजनल बीमारी के बिना रोगी अब शायद ही कभी सीएलएनडी से गुजरते हैं। एसएलएनबी को इसके बजाय एक स्टेजिंग प्रक्रिया के रूप में उपयोग किया जाता है, जो ब्रेस्लो गहराई 0.8 मिमी या उससे अधिक के मेलेनोमा वाले रोगियों के लिए सहायक निगरानी और उपचार योजनाओं को निर्धारित करने में मदद करता है। महत्वपूर्ण रूप से, एमएसएलटी-आई और -II बड़े पैमाने पर मेटास्टैटिक मेलेनोमा के लिए प्रभावी प्रणालीगत उपचारों की खोज से पहले मेलेनोमा सर्जरी में एक युग को दर्शाते हैं, जो (1) सीएलएनडी जैसी रुग्ण सर्जरी को सीमित करने के लिए और भी तर्क प्रदान करते हैं, जिसका मेलेनोमा-विशिष्ट अस्तित्व पर कोई सिद्ध प्रभाव नहीं है, और (2) एसएलएनबी के उपयोग को प्रोत्साहित करते हैं, जो रोगी के चरण और सहायक प्रणालीगत उपचारों के अनुमानित लाभ को सर्वोत्तम रूप से स्तरीकृत कर सकता है।

यह एक 40 वर्षीय, अन्यथा स्वस्थ व्यक्ति है जो अपने बाएं ऊपरी पीठ पर एक बदलते रंजित घाव के साथ प्रस्तुत करता है। यह उनके त्वचा विशेषज्ञ द्वारा बायोप्सी किया गया था और 1.4 मिमी ब्रेस्लो गहराई के साथ मेलेनोमा का प्रदर्शन किया गया था। उन्हें आगे के प्रबंधन के लिए एक सर्जिकल ऑन्कोलॉजिस्ट के पास भेजा गया था। पैथोलॉजी रिपोर्ट की समीक्षा में कोई अल्सर और 2 माइटोज नहीं दिखा। कोई अन्य चिंताजनक विशेषताएं नहीं।

रोगी की परीक्षा एक अच्छी तरह से उपचार बायोप्सी साइट को प्रदर्शित करती है जिसमें सकल अवशिष्ट मेलेनोमा का कोई सबूत नहीं है। या तो उपग्रह घावों (त्वचीय नोड्यूल जो प्राथमिक ट्यूमर और जल निकासी लिम्फ नोड बेसिन से दूरी में 2 सेमी >< हैं) या इन-ट्रांजिट मेटास्टेस (प्राथमिक ट्यूमर और जल निकासी लिम्फ नोड बेसिन के बीच 2 सेमी त्वचीय नोड्यूल) का कोई सबूत नहीं है। ये भौतिक निष्कर्ष जल निकासी लसीका चैनलों में बीमारी को प्रतिबिंबित करेंगे और इन्हें लोकोरेजनल रोग माना जाता है।

गर्भाशय ग्रीवा, सुप्राक्लेविकुलर, एक्सिलरी और वंक्षण नोड्स के तालमेल सहित एक संपूर्ण लिम्फ नोड परीक्षा, कोई स्पष्ट लिम्फैडेनोपैथी का खुलासा नहीं करती है। लगभग 10% मेलेनोमा रोगी क्षेत्रीय बीमारी (निकटतम नोडल बेसिन में ट्यूमर का लसीका प्रसार) के साथ पेश करेंगे, और 5% दूर के मेटास्टेस (दूर के अंगों में हेमटोजेनस फैल) के साथ पेश कर सकते हैं। 11 किसी भी चिकित्सकीय संदिग्ध नोड्स शल्य चिकित्सा लकीर से पहले biopsied किया जाना चाहिए. मेलेनोमा के नैदानिक रूप से स्पष्ट, बायोप्सी-सिद्ध लिम्फ नोड प्रसार की उपस्थिति नैदानिक चरण III रोग को दर्शाती है। इन मामलों में एसएलएनबी अनावश्यक है क्योंकि एसएलएनबी की उपयोगिता नैदानिक रूप से मनोगत लिम्फ नोड मेटास्टेस की पहचान करने में है।

इस रोगी के लिए, कोई अतिरिक्त काम या प्रीऑपरेटिव उपचार आवश्यक नहीं है। शारीरिक परीक्षा निष्कर्षों की अनुपस्थिति में लोकोरेजनल बीमारी या न्यूरोलॉजिकल लक्षणों का सुझाव है जो दूर के मेटास्टेस को प्रतिबिंबित कर सकते हैं, नियमित प्रयोगशालाओं या क्रॉस सेक्शनल इमेजिंग को राष्ट्रीय व्यापक कैंसर नेटवर्क (एनसीसीएन) द्वारा अनुशंसित नहीं किया जाता है। 12

टी चरण के आधार पर, इस रोगी के लिए एक सकारात्मक लिम्फ नोड बायोप्सी की संभावना 10% से अधिक है। एसएलएनबी का चिकित्सीय मूल्य विवादास्पद बना हुआ है। हालांकि, एसएलएनबी निश्चित रूप से रोगनिरोधी जानकारी प्रदान करता है जो सहायक उपचार विकल्पों और निगरानी का मार्गदर्शन करता है। यदि प्रहरी नोड नकारात्मक है, तो रोगियों को आमतौर पर कुल शरीर त्वचा परीक्षा और नोडल बेसिन मूल्यांकन सहित शारीरिक परीक्षा के साथ पालन किया जाता है। स्पर्शोन्मुख पुनरावृत्ति के लिए स्क्रीन करने के लिए कोई अतिरिक्त प्रयोगशाला या इमेजिंग आवश्यक नहीं है। यदि प्रहरी नोड सकारात्मक है, तो उपचार व्यक्तिगत रोगी जोखिम कारकों और अंतर्निहित ट्यूमर जीव विज्ञान के आधार पर भिन्न होता है।

प्रहरी नोड्स का स्थानीयकरण एक महत्वपूर्ण नीली डाई (आइसोसल्फान ब्लू (1 मिलीलीटर तक) या मिथाइलीन ब्लू (1% समाधान के 1 मिलीलीटर तक)) और/या रेडियोट्रेसर के साथ प्रीऑपरेटिव लिम्फैंगियोग्राफी के इंट्राऑपरेटिव त्वचीय इंजेक्शन के साथ किया जा सकता है। बाद की प्रक्रिया में, एक टेक्नेटियम -99 एम सल्फर रेडियोकोलाइड (0.25 एमसीआई-0.5 एमसीआई) को प्राथमिक घाव में इंट्राडर्मल रूप से इंजेक्ट किया जाता है, आमतौर पर सर्जरी के दिन। स्थैतिक और गतिशील छवियां प्राप्त की जाती हैं जो जल निकासी लिम्फ नोड बेसिन को उजागर करती हैं। जब नीली डाई और रेडियोट्रेसर दोनों का उपयोग स्थानीयकरण के लिए किया जाता है, तो एसएलएन की पहचान करने की सफलता दर 95% से अधिक होती है। 13, 16 जब प्रहरी नोड की पहचान नहीं की जाती है, तो यह खराब तकनीक (यानी ट्रेसर के अपर्याप्त इंजेक्शन) के लिए माध्यमिक हो सकता है, पूर्व सर्जरी जो लसीका जल निकासी चैनलों को बाधित करती है, या मेटास्टेटिक बीमारी के साथ जल निकासी लसीका वाहिकाओं की पूर्ण घुसपैठ करती है। 17 इस प्रक्रिया में, तकनीकों के संयोजन का वर्णन किया जाएगा।

इस रोगी के लिए प्राथमिक घाव के छांटने के लिए सीमित वैकल्पिक विकल्प हैं जिनके समान ऑन्कोलॉजिकल परिणाम होंगे। आक्रामक मेलेनोमा के लिए मानक मोह्स माइक्रोग्राफिक सर्जरी की सिफारिश नहीं की जाती है और सीटू रोग या कॉस्मेटिक रूप से संवेदनशील क्षेत्रों में भी विवादास्पद बनी हुई है। मेलेनोमा का निश्चित निदान इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री के उपयोग पर निर्भर करता है, इसलिए सर्जिकल प्रक्रियाएं जो जमे हुए अनुभाग मूल्यांकन के उपयोग पर निर्भर करती हैं, पर्याप्त नहीं हो सकती हैं। कॉस्मेटिक रूप से संवेदनशील मामलों में मंचित प्रक्रियाएं, जिन्हें कभी-कभी "धीमी मोह" कहा जाता है, पर विचार किया जा सकता है क्योंकि ये ऊतक निर्धारण और आईएचसी मूल्यांकन की अनुमति देते हैं। मानक सर्जिकल लकीर के संबंध में, कई बड़े यादृच्छिक अध्ययनों ने स्थानीय नियंत्रण के लिए आवश्यक मार्जिन का आकलन किया है। 19-22 वर्तमान सिफारिशें ब्रेस्लो गहराई में 1 मिमी < घावों के लिए 1-सेमी मार्जिन के लिए हैं, गहराई में 1-2 मिमी के लिए 1-2-सेमी मार्जिन और 2 मिमी > वाले लोगों के लिए 2 सेमी मार्जिन हैं। 

कुछ आबादी हैं जो एसएलएनबी से लाभान्वित नहीं हो सकती हैं। T1a रोग वाले रोगियों के लिए और सकारात्मक प्रहरी नोड की 5% से कम संभावना के लिए, SLNB को आमतौर पर स्थगित कर दिया जाता है। इसके अलावा, T1b रोग के रोगियों के लिए और वृद्धावस्था या कम माइटोटिक दर जैसे अतिरिक्त कम जोखिम वाले कारकों के साथ एक सकारात्मक प्रहरी नोड का 5-10% मौका,7, 23 SLNB प्रदर्शन करने के बारे में निर्णय के लिए रोगी के साथ एक व्यक्तिगत चर्चा की आवश्यकता होती है। एक व्यक्तिगत जोखिम और लाभ चर्चा अन्य चिकित्सा स्थितियों के कारण 10 साल के अस्तित्व में कमी वाले रोगियों के लिए भी उपयुक्त है, साथ ही साथ सहायक चिकित्सा और निगरानी से गुजरने में असमर्थ या अनिच्छुक हैं।

यह मामला मध्यवर्ती-मोटाई मेलेनोमा वाले रोगी के सर्जिकल प्रबंधन की रूपरेखा तैयार करता है।

प्रीऑपरेटिव रूप से, उसी दिन गतिशील लिम्फोसिंटिग्राफी प्राप्त की जाती है जो बाएं कुल्हाड़ी के लिए जल निकासी नोडल बेसिन के मानचित्रण को प्रदर्शित करती है। औपचारिक लिम्फोसिंटिग्राफी एक ट्रंकल इंजेक्शन के मामले में सबसे उपयोगी है क्योंकि लसीका जल निकासी पैटर्न चरम सीमाओं की तुलना में कम रूढ़िबद्ध हो सकता है। उदाहरण के लिए, मध्य पीठ की त्वचा द्विपक्षीय कुल्हाड़ी या कमर में एक या एकाधिक नोडल बेसिन में निकल सकती है। ऊपरी पीठ की त्वचा गर्दन या कुल्हाड़ी तक जा सकती है।

सामान्य संज्ञाहरण को शामिल करने के बाद, रोगी को प्राथमिक घाव और एसएलएनबी के इष्टतम लकीर के लिए तैनात किया जाता है। एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के साथ इन योजनाओं पर चर्चा करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि यह वायुमार्ग प्रबंधन को प्रभावित कर सकता है। यहां, रोगी को शुरू में सही पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में रखा जाता है। रोगी को सामान्य बाँझ फैशन में तैयार और लपेटा जाता है।

वाइटल ब्लू डाई (आइसोफुलफैन ब्लू) को प्राथमिक घाव के चारों ओर इंट्राडर्मल रूप से इंजेक्ट किया जाता है, जिससे एक व्हेल बनता है। यह महत्वपूर्ण है कि डाई को इंट्राडर्मल रूप से इंजेक्ट किया जाता है, और चमड़े के नीचे नहीं, ताकि लसीका वाहिकाओं द्वारा लिया जा सके।

प्राथमिक मेलेनोमा की साइट को त्वचा मार्कर के साथ रेखांकित किया गया है। रंग अनियमितता के सभी क्षेत्रों और किसी भी संभावित उपग्रह घावों को शामिल करना महत्वपूर्ण है। फिर, घाव की सीमा के चारों ओर 1-2 सेमी मार्जिन को रेखांकित किया जाता है। ये मार्जिन ऑन्कोलॉजिक लकीर के लिए पर्याप्त हैं जैसा कि पहले अनुभाग में चर्चा की गई है। तनाव मुक्त, रैखिक फैशन में लकीर को बंद करने की सुविधा के लिए, एक अण्डाकार आकार का उपयोग किया जा सकता है। स्किन फ्लैप का भी इस्तेमाल किया जा सकता है। यदि ऐसा प्रतीत होता है कि अंतिम ऊतक दोष को मुख्य रूप से ट्यूमर के आकार या शारीरिक बाधाओं के कारण बंद नहीं किया जा सकता है, तो एक घूर्णी फ्लैप या त्वचा ग्राफ्ट माना जाता है। 28

स्थानीय संवेदनाहारी, आमतौर पर 1% एपिनेफ्रीन के साथ लिडोकेन, अण्डाकार रूपरेखा के साथ इंजेक्ट किया जाता है। तेज विच्छेदन और इलेक्ट्रोकॉटरी के संयोजन का उपयोग करके, त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों को गहरी प्रावरणी में विभाजित किया जाता है। उपयुक्त ऑन्कोलॉजिक लकीर के लिए, ट्यूमर की ओर स्किविंग से बचने और प्रावरणी के ऊपर सभी ऊतक को हटाने के लिए ऊतक को 90 डिग्री के कोण पर विभाजित करना महत्वपूर्ण है।

नमूना हटा दिया जाता है और पैथोलॉजिकल विश्लेषण के लिए उचित रूप से उन्मुख होता है। अंकन का कोई भी तरीका तब तक उपयुक्त हो सकता है जब तक कि यह इस घटना में नमूने के उन्मुखीकरण की अनुमति देता है कि एक सकारात्मक मार्जिन को आगे शल्य चिकित्सा उपचार की आवश्यकता होगी।

हेमोस्टेसिस हासिल किया जाता है और अंतरिक्ष को कई परतों में बंद कर दिया जाता है। विशिष्ट विधि सर्जन वरीयता के अनुसार भिन्न हो सकती है। यहां, गहरे स्थान को फेशियल परत पर तनाव को छोड़ने के लिए विक्रिल का उपयोग करके बाधित गहरे त्वचीय टांके की एक श्रृंखला के साथ बंद कर दिया जाता है। त्वचा को मोनोक्रिल का उपयोग करके चलने वाले चमड़े के नीचे की सिलाई के साथ बंद कर दिया जाता है। बंद घाव को तब सर्जन वरीयता के अनुसार त्वचा गोंद या स्टेरी-स्ट्रिप्स के साथ कवर किया जाता है, इसके बाद टेगाडर्म के साथ एक बाँझ ड्रेसिंग होती है।

पर्दे हटा दिए जाते हैं, और रोगी को बाएं हाथ के साथ 90 डिग्री के कोण पर लापरवाह किया जाता है। गामा जांच का उपयोग करते हुए, जल निकासी लिम्फ नोड बेसिन के मानचित्रण को बाईं कुल्हाड़ी को ट्रैक करने की पुष्टि की जाती है। जबकि इस तकनीक की उच्च सफलता दर है, झूठी नकारात्मक दर (या प्रहरी नोड की पहचान करने में असमर्थता) ऐतिहासिक रूप से लगभग 5% पर नोट की गई है। 16, 19 रेडियोग्राफिक निगरानी और प्रभावी बचाव प्रणालीगत उपचारों के आधुनिक युग में, लसीका मानचित्रण विफलता के मामले में सीएलएनडी का संकेत नहीं दिया जाता है। निगरानी नोडल अल्ट्रासाउंड और शारीरिक परीक्षा एक अधिक उपयुक्त विकल्प होगा, आगे के उपचार के साथ संकेत दिया गया है कि यदि पुनरावृत्ति होती है।

बाईं कुल्हाड़ी को तैयार किया जाता है और एक बाँझ फैशन में लपेटा जाता है। चीरा कॉस्मेटिक प्रयोजनों के लिए hairline के अवर पहलू के साथ चिह्नित है, और स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट किया जाता है. तेज विच्छेदन और इलेक्ट्रोकॉटरी के संयोजन का उपयोग करके, त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों को एक्सिलरी प्रावरणी तक ले जाया जाता है। गामा जांच तो आगे विच्छेदन सहायता और प्रहरी नोड्स की पहचान करने के लिए प्रयोग किया जाता है. एक बार एक नोड की पहचान हो जाने के बाद, इसे एक लंगर के रूप में सेवा करने के लिए नोड के माध्यम से एक रेशम सिलाई रखकर और फिर एक परिधीय विच्छेदन करने के लिए इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करके हटाया जा सकता है। हेमोस्टेसिस को बनाए रखने के लिए लिम्फोवास्कुलर पेडिकल के पास विच्छेदन के दौरान देखभाल की जानी चाहिए।

एक बार नोड हटा दिए जाने के बाद, गामा जांच का उपयोग अंतिम गिनती पूर्व विवो की मात्रा निर्धारित करने के लिए किया जाता है। प्रक्रिया तब तक जारी रहती है जब तक कि गामा काउंट वाले सभी सेंटिनल नोड्स उच्चतम नोडल काउंट के 10% से अधिक नहीं हटा दिए जाते हैं। नोड्स को हटाना भी महत्वपूर्ण है जो अन्यथा नीली डाई, असामान्य आकार या स्पष्ट नोडल मेटास्टेस की उपस्थिति के आधार पर संदिग्ध दिखाई देते हैं।

एक बार प्रहरी नोड्स की पहचान करने और हटा दिए जाने के बाद, एक्सिलरी चीरा कई परतों में बंद हो जाता है। यह सर्जन वरीयता द्वारा तय किया जा सकता है। यह बाधित विक्रिल स्टिच के साथ एक्सिलरी प्रावरणी को बंद करने के लिए विशिष्ट है, इसके बाद चमड़े के नीचे की जगह और त्वचा जैसा कि ऊपर वर्णित है। घाव को त्वचा गोंद या स्टेरी-स्ट्रिप्स के साथ बंद कर दिया जाता है, और फिर एक सूखी बाँझ ड्रेसिंग और टेगाडर्म के साथ। रोगी को बाहर निकाला जाता है और पश्चात वसूली क्षेत्र में ले जाया जाता है।

ऑपरेटिंग समय व्यापक रूप से भिन्न हो सकता है, लेकिन अक्सर प्राथमिक घाव के स्थान, रिपोजिशनिंग की आवश्यकता और नोडल बेसिनों की संख्या के आधार पर चीरे से बंद होने तक 1-3 घंटे हो सकते हैं। रक्त की हानि आमतौर पर न्यूनतम होती है। कॉस्मेसिस उत्कृष्ट हो सकता है। आमतौर पर, रोगियों को उसी दिन गति प्रतिबंधों की न्यूनतम सीमा के साथ छुट्टी दे दी जाती है। दर्द आमतौर पर ओपिओइड के बिना प्रबंधित किया जाता है, हालांकि एक्सिलरी सर्जरी को पहले कुछ पोस्टऑपरेटिव दिनों में कुछ अतिरिक्त दर्द नियंत्रण की आवश्यकता हो सकती है।

प्रहरी नोड विच्छेदन की रुग्णता CLND की तुलना में काफी कम है। 24,31, 34 जटिलताएं ज्यादातर संक्रमण, सेरोमा/हेमटॉमस, घाव स्फुटन और संवेदी तंत्रिका चोटों तक सीमित हैं। लिम्फेडेमा की दर विच्छेदन की सीमा और नोड्स की संख्या पर निर्भर करती है जिन्हें रोगी कारकों के अलावा हटाया जाना चाहिए। एसएलएनबी के बाद लिम्फेडेमा की दरें सीएलएनडी के लिए 30% तक की तुलना में 0.5-5% के बीच भिन्न हो सकती हैं। 24, 33, 35 

इस रोगी ने अपने 1.4 मिमी मेलेनोमा के पूर्ण लकीर को प्राथमिक साइट पर अवशिष्ट मेलेनोमा के कोई सबूत के साथ नहीं किया और अंतिम रोग मूल्यांकन पर नमूना किए गए लिम्फ नोड्स में से किसी में लिम्फ नोड मेटास्टेस का कोई सबूत नहीं दिया। उसके घाव बिना किसी जटिलता के अच्छी तरह से ठीक हो गए और वह काम पर लौट आया। अंतिम एजेसीसी 8 वें संस्करण मेलेनोमा चरण को स्टेज आईबी निर्धारित किया जाता है। नियमित त्वचाविज्ञान अनुवर्ती 5 साल के लिए हर 3-6 महीने की सिफारिश की जाती है, और मेलेनोमा पुनरावृत्ति के संकेत / लक्षण जो तत्काल मूल्यांकन का संकेत देना चाहिए, की समीक्षा की गई।

वर्तमान दिशानिर्देश चरण IIB या अधिक मेलेनोमा में सहायक चिकित्सा के उपयोग का समर्थन करते हैं। इस प्रकार एसएलएन नमूनों में या उच्च जोखिम वाले प्राथमिक विशेषताओं (टी 3 बी या अधिक) के साथ पहचाने जाने वाले मेलेनोमा मेटास्टेस वाले रोगियों को आमतौर पर क्रॉस-अनुभागीय इमेजिंग और मस्तिष्क एमआरआई के साथ पूरी तरह से मंचन किया जाता है। मेलेनोमा में विशेषज्ञता के साथ एक मेडिकल ऑन्कोलॉजिस्ट तब रोगी के साथ सहायक उपचार और निगरानी विकल्पों पर चर्चा करेगा, और एक त्वचा विशेषज्ञ, सर्जिकल ऑन्कोलॉजिस्ट और मेडिकल ऑन्कोलॉजिस्ट सहित एक बहु-विषयक उपचार टीम स्थापित की जाएगी। 36-41

  • वाइटल ब्लू डाई (आइसोसल्फान ब्लू या मेथिलीन ब्लू)
  • लिम्फोसिन्टीग्राफी के लिए परमाणु चिकित्सा सुविधाएं
  • इंट्राऑपरेटिव गामा जांच

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

Citations

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