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  • Titel
  • 1. Einleitung
  • 2. Vorbereitung für die photodynamische Nagelstabilisierung
  • 3. Einrichtung der Neuronavigation
  • 4. Trajektorienidentifikation und sequentielles Reiben
  • 5. Ballonplatzierung und Aufblasen mit Polymerinjektion
  • 6. Verschluss und abschließende Röntgenaufnahmen zur Nagelstabilisierung
  • 7. Vorbereitung auf den Hüftgelenkersatz
  • 8. Inzision und Freilegung des Hüftgelenks durch posterolateralen Zugang
  • 9. Sequentielles Reiben
  • 10. Ischias-Neurolyse
  • 11. Mehrloch-Revisionsschalen-, Augment- und Femurimplantate
  • 12. Schließung
  • 13. Bemerkungen nach dem Op
  • 14. Postoperativer CT-Scan
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Der Einsatz von photodynamischen Nägeln zur Knochenstärkung in Kombination mit einer komplexen Hüft-Totalendoprothetik im Rahmen der Strahlenosteitis

Joseph O. Werenski; Paul A. Rizk, MD; Santiago A. Lozano-Calderon, MD, PhD
Massachusetts General Hospital

OrthopaedicsOncologic Surgery
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Table of Contents

  1. Abstrakt
  2. Schlüsselwörter
  3. Fallübersicht
    1. Hintergrund
    2. Fokussierte Anamnese des Patienten
    3. Körperliche Prüfung
    4. Bildgebung
    5. Naturgeschichte
    6. Behandlungsmöglichkeiten
    7. Begründung für die Behandlung
    8. Besondere Überlegungen
  4. Chirurgischer Eingriff
  5. Diskussion
  6. Ausrüstung
  7. Enthüllungen
  8. Einverständniserklärung
  9. Citations

Hier stellen wir einen Fall von diffusem großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL) mit Skelettbeteiligung bei einem geriatrischen Mann vor. Anfänglich hatte der Patient Schmerzen in der linken Hüfte, dann wurde bei ihm DLBCL diagnostiziert, der die linke Hüftpfanne betraf. Die anschließende Behandlung mit systemischer und Strahlentherapie führte zu Strahlenosteitis, Osteoarthritis und Hüftpfannenkollaps, die einen chirurgischen Eingriff erforderlich machten.

Der Behandlungsplan umfasste eine Hüfttotalendoprothetik (THA) mit photodynamischen Marknägeln (PDNs) zur Beckenstabilisierung, ergänzt mit Tantalaugmentationen für eine verbesserte Unterstützung. PDNs sorgten für strukturelle Stabilität und minimierten gleichzeitig die Beeinträchtigung zukünftiger onkologischer Eingriffe. Der chirurgische Eingriff umfasste das sorgfältige Einsetzen von PDNs und das Platzieren von Tantalaugmentationen, um eine optimale Stabilität und Ausrichtung der Hüftpfannenkomponente zu erreichen.

Dieser Fall unterstreicht den strategischen Einsatz von PDNs und Tantal-Augmentationen zur Behandlung schwerer Hüftpfannendefekte bei Patienten mit komplexen Pathologien, die THA zur Beckenstabilisierung benötigen. Diese Techniken bieten Vorteile bei der postoperativen radiologischen Überwachung von Erkrankungen und Präzision bei der Planung von Strahlentherapien. Der multidisziplinäre Ansatz unterstreicht, wie wichtig es ist, die geeigneten Implantate sorgfältig auszuwählen, um die Ergebnisse in der orthopädischen Onkologie zu optimieren.

Stabilisierung des Beckens; photodynamische Nägel; Strahlenosteitis; Komplexe Hüft-Totalendoprothetik.

Die Behandlung des diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms (DLBCL) mit Skelettbeteiligung erfordert einen differenzierten Ansatz, der das Zusammenspiel von Krankheitsverlauf, Läsionslokalisation, Patientenmerkmalen und Behandlungsoptionen berücksichtigt. Während sich das Behandlungsparadigma in Richtung eines nicht-operativen Managements entwickelt hat, das fortschrittliche systemische Chemotherapie und Strahlentherapie umfasst, müssen die potenziellen Nebenwirkungen dieser Therapien sorgfältig abgewogen werden, insbesondere unter Berücksichtigung eines verbesserten Überlebens der Patienten. Patienten mit Hüftpfannenläsionen und/oder Strahlenosteitis stellen besondere Herausforderungen dar, da ältere, komorbide Patienten mit eingeschränkter Knochenintegrität für eine isolierte THA ungeeignet sein können. Daher sind weniger invasive Strategien, die strukturelle Stabilität und Wiederherstellung der Biomechanik bieten, sehr wünschenswert, wie z. B. die perkutane Platzierung von photodynamischen Marknägeln zur Beckenstabilisierung isoliert oder vor komplexer THA. Die Stabilisierung mit photodynamischen Ballons schließt eine zukünftige Endoprothetik oder Rekonstruktion nicht aus.

Ein geriatrischer weißer Mann stellte sich mit Hüftschmerzen vor, die bei der Biopsie ein DLBCL der linken Hüftpfanne ergaben. Er unterzog sich einer systemischen Strahlentherapie und einer Strahlentherapie wegen des Lymphoms, die ein positives Ansprechen zeigte. Die anschließende Bildgebung deutete jedoch auf einen Verlust der Integrität der Hüftpfanne und eine überlegene Migration des Femurkopfes innerhalb der vorderen Säule hin, die auf eine strahleninduzierte Osteitis zurückzuführen war. Nach Abschluss der systemischen und Strahlentherapie wurde eine Operation geplant, um die Strahlenosteitis und die daraus resultierende Beinlängendifferenz zu behandeln. Dabei handelte es sich um eine komplexe THA mit Stabilisierung der Beckensäulen mit PDNs. Die perkutane Applikation von PDNs wurde verwendet, um die Stabilität der THA zu erhöhen, wobei Tantalaugmentationen für eine verbesserte Unterstützung verwendet wurden.

Die muskuloskelettale Untersuchung der unteren Extremitäten sechs Monate vor dem chirurgischen Eingriff ergab einen normalen, aber leicht schmerzstillenden Gang, insbesondere über weite Strecken. Nachdem er etwa 100 bis 150 Meter gegangen war, verspürte der Patient beidseitige Hüftschmerzen, die in der linken Hüfte stärker waren. Das Abtasten zeigte kein Ödem oder Druckempfindlichkeit. Der Bewegungsumfang war in beiden Hüften eingeschränkt, wobei die Innenrotation der linken Hüfte um etwa 10 bis 15 Grad verringert wurde, während die Außenrotation bei 45 Grad beidseitig erhalten blieb. Es gab keine Einschränkungen bei der Hüftbeugung, Kniebeugung und -streckung oder Knöchelbeugung und -streckung. Neurologisch zeigte der Patient eine normale Muskelkraft und -empfindung über L1-S2-Myotome bzw. Dermatome hinweg, ohne dass Defizite beobachtet wurden. Taubheitsgefühl an der Unterseite der Füße wurde auf die Wirkung einer Chemotherapie (z. B. Cyclophosphamid, Doxorubicin, Prednison, Rituximab und Vincristin) zurückgeführt. Die Gefäßuntersuchung ergab tastbare dorsalis pedis und hintere Tibiaimpulse, während die Hautintegrität in den unteren Extremitäten intakt war.

Bei der anschließenden Untersuchung drei Monate vor der Operation wurden in der linken Hüfte bemerkenswerte Verminderungen der Flexion, der Innenrotation, der Außenrotation und der Abduktion beobachtet. Darüber hinaus wurde eine signifikante Verkürzung der Gliedmaßen auf die kraniale Migration des Femurkopfes zurückgeführt.

Bei der Präsentation zeigte die Röntgenbildgebung des Beckens einen Verlust des Gelenkspalts in der linken Hüfte, Osteophyten, subchondrale Zysten und eine proximale Migration des Femurs mit Veränderungen des Iliosakralgelenks. Leichte Erosion der Hüftpfanne superior, begleitet von Sklerose, die auf ein Lymphom zurückzuführen ist. Degenerative Veränderungen des Iliosakralgelenks und der Schambeinfuge waren ebenfalls vorhanden. Darüber hinaus ist die transpedikuläre Fixation am lumbosakralen Übergang mit interkorporalen Transplantatmarkern möglich, die aus einer acht Jahre zuvor durchgeführten lumbalen Fusionsoperation bei lumbaler degenerativer Bandscheibenerkrankung stammen.

Die anschließende Röntgenbildgebung, die drei Monate präoperativ durchgeführt wurde, zeigte keine wesentliche Veränderung des Erscheinungsbildes von gemischten sklerotischen und lytischen Läsionen innerhalb des linken Hemipels, die dem behandelten Lymphom entsprachen. Dies ging einher mit einem acetabulären Remodeling und einer kranialen Migration des proximalen Femurs, mit degenerativen Veränderungen im linken Hüftgelenk (Abbildung 1). Die Befunde der Computertomographie (CT) stimmten mit denen auf dem Röntgenbild überein und bestätigten die beobachtete Pathologie (Abbildung 2).

Primär sklerotische Läsion des linken Hemipels, die mit dem behandelten Lymphom übereinstimmt. Strukturelle Veränderungen der
Abbildung 1. Anteroposteriore (AP) Röntgenaufnahmen des Beckens drei Monate vor der Operation. Primär sklerotische Läsion des linken Hemipels, die mit dem behandelten Lymphom übereinstimmt. Strukturelle Veränderungen der Hüftpfanne mit Umbau und überlegener Migration des proximalen Femurs.

Gemischte sklerotische/lytische Läsion des Acetabulums, die das behandelte Lymphom wieder zeigt. Einsturz des Hüftpfannendach
Abbildung 2. Axiale, koronale und sagittale Ansichten der CT des Beckens drei Monate vor der Operation. Gemischte sklerotische/lytische Läsion des Acetabulums, die das behandelte Lymphom wieder zeigt. Einsturz des Hüftpfannendaches und Migration des proximalen Femurs in den supraacetabulären Bereich mit Protrusion.

DLBCL ist der häufigste Subtyp des Non-Hodgkin-Lymphoms und macht etwa 30–40 % aller Fälle aus. 1 Die Diagnose tritt häufig zwischen dem fünften und sechsten Lebensjahrzehnt auf. Seine Ätiologie ist multifaktoriell und kann genetische Veranlagungen, Immundysregulation sowie Virus-, Umwelt- und Berufsexpositionen beinhalten. 2,3 Sie ist gekennzeichnet durch die Proliferation lymphopoetischer Zellen, die oft aus dem Knochen stammen, und hat das Potenzial, eine lokale Zerstörung der Knochenarchitektur zu verursachen, was letztendlich ein Individuum für pathologische Frakturen prädisponiert. 4 Klinisch kann DLBCL mit Skelettschmerzen einhergehen, die auf Knochenzerstörung und -destabilisierung zurückzuführen sind. Dieser Schmerz kann ausstrahlen, insbesondere wenn je nach Lokalisation der Läsion lokalisierte Weichteilkomponenten wie Nerven, Muskeln oder Gefäße beteiligt sind. Auch systemische Symptome wie Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust können Teil der Symptomkonstellation sein. 2,4,5 Die Bildgebung zeigt häufig eine röntgendurchlässige Knochenzerstörung mit Beteiligung von Weichgewebe, die auf einem einfachen Film sichtbar ist. Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigt in der Regel eine relative Hypotintensität an T1-Sequenzen im Markkanal, was auf einen Knochenmarkersatz hinweist. Darüber hinaus weisen T2-Sequenzen häufig eine Hyperintensität sowohl innerhalb der intramedullären als auch der extramedullären Ausdehnung auf. 6 Etwa vier Jahre vor der Operation zur Beckenstabilisierung zeigte das MRT des Patienten eine hypointense T1- und eine hyperintense T2-Läsion im linken Hüftpfanne und im Innominatknochen, was mit einem pathologischen Prozess in diesen Bereichen übereinstimmt (Abbildung 3). Die ausgeprägten Weichteilmassen, die häufig bei der Vorstellung von DLBCL beobachtet werden, können ohne systemische Intervention fortschreiten. Zu den Standardbehandlungsmodalitäten für DLBCL gehören Chemotherapie und lokalisierte Strahlentherapie. 7 DLBCL hat eine moderate bis günstige Prognose mit 5-Jahres-Überlebensraten von 60 bis 70 % nach Erstlinientherapie. 1

Primär sklerotische Läsion des linken Hemipels, die mit dem behandelten Lymphom übereinstimmt. Strukturelle Veränderungen der
Abbildung 3. Präoperative MRT, die etwa vier Jahre vor der Beckenstabilisierungsoperation durchgeführt wurde. Die MRT zeigte eine T1 hypointense und T2 hyperintense Läsion im linken Acetabulum und Innominatknochen, was auf einen pathologischen Prozess hindeutet.

Obwohl das Lymphom im Allgemeinen auf eine Strahlentherapie anspricht, sind die Langzeitwirkungen auf den Knochen, die als Strahlenosteitis bekannt sind, noch nicht vollständig verstanden. Eine Strahlenosteitis kann sich als Osteopenie, Störung der trabekulären Architektur und kortikale Unregelmäßigkeiten manifestieren, wodurch der Knochen anfällig für Frakturen und abnormale Umbaumaßnahmen wird. Diese Veränderungen prädisponieren den betroffenen Knochen für Frakturen und abnormale Umbauprozesse. Dieses Risiko verstärkt sich bei langen Knochen und belastenden Regionen wie der Hüftpfanne und kann in einer fortschreitenden Arthrose gipfeln. 8,9 Darüber hinaus trägt die Strahlung, an der Chondralzellen beteiligt sind, wesentlich zu diesen degenerativen Veränderungen bei. 10

THA ist nach wie vor ein weit verbreiteter und zuverlässiger chirurgischer Eingriff bei Osteoarthritis, der ein Spektrum von Komplexitäten umfasst, von primärer degenerativer Osteoarthritis bis hin zu Fällen von Beckendeformitäten und Defekten aufgrund von Vorerkrankungen oder anderen Pathologien. 11–13 Uhr Fortschritte in der Metallurgie und Materialwissenschaft haben die Haltbarkeit von THA seit seiner weit verbreiteten Einführung verbessert. Augments, eine Technik zur Behandlung von Beckendefekten, erleichtern die Füllung von Knochendefekten, indem sie die halbkugelförmige Hülle der Hüftpfannenkomponente mit einer trabekulären Metallfläche integrieren, das biologische Einwachsen fördern und mit Schraubenfixierung sichern. 14,15 kgAugmentationsmethoden, einschließlich Zement und photodynamische Ballons, bieten strukturelle Unterstützung, die besonders für onkologische Patienten von entscheidender Bedeutung ist. Photodynamische Ballons, die perkutan eingeführt werden, sorgen für Stabilität der Hüftpfanne und ergänzen die Funktion von Augmenten. Diese Kombination wird immer wichtiger, da sich die gezielte Karzinomtherapie verbessert und die Lebenserwartung steigt, wodurch eine Schmerzlinderung erreicht und Hüftpfannendefekte behoben werden, wie die Behandlung von Beinlängenunterschieden in bestimmten Fällen zeigt. 16,17 kg

Es gibt mehrere Behandlungsmöglichkeiten für Hüftarthrose, die von Steroidinjektionen bis hin zu chirurgischen Eingriffen reichen. 18 In Fällen, die durch multifokale Pathologien gekennzeichnet sind, wie z. B. Strahlenosteitis und überlegene Migration des Hüftkopfes, erweist sich die Gelenkrekonstruktion jedoch als optimale Behandlungsoption. Die Hemiendoprothetik ist aufgrund der nicht-hemisphärischen und erodierten Hüftpfanne keine geeignete Option. Obwohl THA in situ eine Option ist, kann es die Diskrepanz zwischen den Gliedmaßenlängen verschlimmern und die Biomechanik verändern, was zu einer erhöhten Instabilität und einem erhöhten Dislokationsrisiko führt. 19 Die Rekonstruktion mit einer Jumbo-Hüftpfannenkomponente kann die Veränderung des Gelenkspalts und den großen Defekt beheben, erfordert jedoch eine ausgedehnte Reibung der Hüftpfanne, was zu einem potenziellen Knochenverlust führt. 20

Umgekehrt bietet die Verwendung einer Hüftpfannenkomponente in Standardgröße mit Augmentationen den Erhalt des Knochens, obwohl die Schraubenfixierung durch eine Strahlenosteitis behindert werden kann. Die Überwindung dieser Herausforderung erfordert akribische Aufmerksamkeit, um eine angemessene Schraubentiefe zu erreichen. Andere rekonstruktive Strategien basieren auf großen, kundenspezifischen Triflansch-Konstruktionen oder komplexen Becherkäfig-Konstruktionen. Diese Optionen sind wirksam, bergen aber ein erhebliches Infektions- und Instabilitätsrisiko. 21,22 Becherkäfigkonstrukte sind auch eine Option für die Rekonstruktion großer Hüftpfannen, bergen jedoch das Risiko von Instabilität und Infektionen. 23 Diese großen Konstrukte können die intraoperative Morbidität erhöhen und die röntgenologische Überwachung der Erkrankung nach der Operation erschweren. 24–26 Uhr Die Verwendung von PDNs als Augmentationen ist eine minimalinvasive Alternative, die eine Fixierung in Verbindung mit einer endostealen Strebe ermöglicht, die die Beckensäule überspannt, wodurch das Rotationszentrum effektiv wiederhergestellt wird. 27

Bei einem Beckenlymphom kann die knöcherne Architektur während der Zeit kollabieren, die es dauert, bis Bestrahlung und Chemotherapie wirken, insbesondere in den belastenden Gelenken. Wenn jeglicher Druck auf die strukturell geschwächte Hüftpfanne ausgeübt wird, kann der Hüftkopf proximal nach oben wandern, was zu einer Diskrepanz der Gliedmaßenlänge und einem eingeschränkten Bewegungsumfang führt. Systemische Therapien ermöglichen jedoch eine knöcherne Heilung mit Krankheitsbehandlung und Knochenkonsolidierung. Eine Strahlenosteitis, kombiniert mit einem eingeschränkten Bewegungsumfang, kann den Hüftpfannenverschleiß beschleunigen und zu Schmerzen führen. Die Priorität der THA ist die Schmerzlinderung, gefolgt von der Korrektur der Differenz der Gliedmaßenlängen. Dieser Ansatz kann durch eine PDN-Stabilisierung der Hüftpfanne weiter verstärkt werden, wodurch die Behandlungsergebnisse verbessert und die Lebensqualität der Patienten verbessert werden.

PDNs bieten eine vielseitige Lösung für die Hüftpfannenrekonstruktion, indem sie als primäre Stabilisatoren der Beckensäulen dienen und gleichzeitig die sichere Fixierung von Implantaten bei rekonstruktiven Eingriffen erleichtern. Ihre außergewöhnliche Beständigkeit gegen Druck-, Torsions- und Zugkräfte und die einfache Verabreichung über einen flexiblen Katheter ermöglichen eine präzise anatomische Versorgung der Hüftpfanne. Durch das flexible Einsetzen und Aushärten des PDN nach der volumetrischen Füllung gibt es mehrere Berührungspunkte im Knochen, was zu einer insgesamt verbesserten Stabilität und einem geringeren Risiko eines mechanischen Versagens aufgrund der Spannungskonzentration innerhalb des Implantats führt. 28 Darüber hinaus ermöglicht ihre Röntgendurchlässigkeit eine klare Bildgebung ohne Interferenz durch Metallartefakte bei der radiologischen Überwachung von Krankheiten. PDNs ermöglichen die Fixierung von Schrauben innerhalb des ausgehärteten Materials und ermöglichen so eine nahtlose Integration mit endoprothetischen Konstrukten, während das Potenzial für eine lokale Osseointegration erhalten bleibt. 16 Ihre überlegene Längsfestigkeit und Rotationsstabilität machen eine zusätzliche Schraubenstabilisierung überflüssig und verteilen den mechanischen Widerstand effektiv über das gesamte Implantat. Darüber hinaus sind die mechanischen Eigenschaften von PDNs im Vergleich zu Metall näher am Knochen und haben daher ein geringeres Risiko für eine Stressabschirmung, was zu einem besser integrierten Konstrukt im Knochen führt. 28 Trotz dieser Vorteile kann die Umhüllung von PDNs in einem Polyethylen-Ballonkatheter das Einwachsen von Knochen einschränken. Der Verzicht auf Zement oder ähnliche Untergründe kann jedoch eine größere Osseointegration im Vergleich zu herkömmlichen Konstruktionen begünstigen. 16

Bei diesem komplexen Hüftgelenkersatz wurde das Gelenk rekonstruiert, das Becken mit PDNs verstärkt und der Ischiasnerv neurolysiert. Der Eingriff wurde unter Vollnarkose durchgeführt, und der Patient wurde als American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status III eingestuft.

Die Patientin wurde zunächst in Bauchlage gelagert, wobei die Kompressionsstiefel beidseitig angelegt wurden. Alle knöchernen Vorsprünge wurden zum Schutz entsprechend gepolstert. Für eine sichere Fixierung sorgten Brustrollen auf einem flachen Jackson-Tisch. Präoperativ wurden prophylaktische Antibiotika (2 g Ancef) verabreicht, wobei während des gesamten Eingriffs alle vier Stunden eine erneute Dosis verabreicht wurde.

Ein kleiner Querschnitt wurde vorsichtig an der rechten hinteren unteren Beckenwirbelsäule vorgenommen, gefolgt von der Platzierung eines Navigationstrackers und der Akquisition eines intraoperativen O-Arm-Spins. Unter Verwendung der Navigationsanleitung neben der Durchleuchtung wurden zusätzliche Schnitte an der linken hinteren unteren unteren Beckenwirbelsäule und im Sitzbeinvorsprung vorgenommen. Anschließend wurde ein 3,2-mm-Bohrer akribisch vorgeschoben, um die Flugbahnen der Ballons abzustecken. Durch den Einsatz einer geraden Ahle sorgten wir für eine präzise Positionierung über dem Einstiegspunkt, während der 3,2-mm-Bohrer als Führung diente. Nach Bestätigung der optimalen Drahtplatzierung im supraacetabulären Bereich und in der hinteren Säule durch fluoroskopische Bildgebung in verschiedenen Ansichten, einschließlich Iliacal oblique, anterior-posterior pelvic, Inlet und Obturator oblique, wurde der Bohrer gegen einen 2-mm-Führungsdraht ausgetauscht. Im Anschluss daran wurde die Flugbahn für beide Ballons mit viel Liebe zum Detail untersucht.

Das Debridement stellte aufgrund der Sklerose und des raschen Fortschreitens der Osteitis nach der Bestrahlung eine große Herausforderung dar. Es wurden zwei Ballons dimensioniert: einer mit den Maßen 22 mm x 140 mm für den supraacetabulären Bereich und ein weiterer mit den Maßen 22 mm x 120 mm für die hintere Säule. Das Einsetzen des Ballons erfolgte, gefolgt von einem Aufblasen mit Polymer, um eine optimale Füllung der Trajektorien und Knochendefektbereiche zu gewährleisten. Die Polymerhärtung verlief ohne Komplikationen (Abbildung 4). Das Platzierungssystem wurde anschließend für beide Ballons herausgeschnitten, wobei beide Stellen gründlich bewässert wurden. Der Verschluss umfasste eine schichtweise Nahtung, bei der 0 Polydioxanon (PDS) für tiefe Schichten und 2-0 PDS für oberflächliche Schichten verwendet wurden. Der Hautverschluss wurde mit 3-0 Monocryl, Dermabond, Telfa und Tegaderms für ein optimales Wundmanagement erreicht.

Primär sklerotische Läsion des linken Hemipels, die mit dem behandelten Lymphom übereinstimmt. Strukturelle Veränderungen der
Abbildung 4. Aushärtungsprozess. PDNs leichtes Glühen mit Fluoroskopie zur Überwachung des Aufblasens des Implantats. (Umfunktioniert mit Genehmigung von Fourman MS, Ramsey DC, Newman ET, Raskin KA, Tobert DG, Lozano-Calderon S. Wie ich es mache: perkutane Stabilisierung von symptomatischen sakralen und periacetabulären metastasierenden Läsionen mit photodynamischen Nägeln. J Surg Oncol. 2021; 124(7):1192-1199. doi:10.1002/jso.26617.).

Zu diesem Zeitpunkt wurde der Patient mit einem Hüftgriff auf demselben flachen Jackson-Tisch in die laterale Dekubitusposition gebracht. Ein Längsschnitt nach dem posterolateralen Zugang zur linken Hüfte wurde mit einer 10-Klinge vorgenommen, und die anschließende Dissektion des Unterhautgewebes wurde mit Hilfe eines Elektrokauters durchgeführt. Die Faszie wurde in Längsrichtung eingeschnitten und der Gluteus maximus gespalten, wobei die oberen 50% der Schlinge und die Außenrotatoren als eine Einheit mit der Kapsel abgelöst wurden. Angesichts der starken Überwucherung des Beckens wurde nach dem Einsetzen von zwei Cobra-Retraktoren ein In-situ-Schnitt durchgeführt, gefolgt von der Identifizierung des intramedullären Teils des Knochens mit einem Kanalfinder.

Es wurde ein sequentielles Räumen des Femurs bis zum Schaft der Größe 6 durchgeführt. Dies führte zu einer hervorragenden Wiederherstellung der Anteversion und einem zufriedenstellenden Gefühl des Kanals, ohne erkennbare Mobilisierung des Versuchs bei Innen- und Außenrotation. Die Räumnadel wurde an Ort und Stelle belassen, um Blutungen zu minimieren.

Die hintere Säule war vollständig freigelegt, und der Ischiasnerv wurde für die Neurolyse von der Ischiaskerbe bis zum proximalen Oberschenkel identifiziert, um die während der Rekonstruktion erwartete Verlängerung zu antizipieren. Nach der Kopfentfernung wurde eine vollständige Visualisierung des Acetabulums einschließlich seines oberen Migrationszentrums erreicht. Es wurden sequentielle Reibahlen verwendet, die am tiefsten Punkt der Hüftpfanne aufreibten, wobei das Querband als anatomische Referenz für die Anteversions- und Abduktionsbestimmung diente. Das sequentielle Reiben begann bei 44 mm, um das native Acetabulum medial neu auszurichten, und schritt bis zur Größe 54 mm fort. Eine 15 mm dicke Halterung wurde mit drei 6,5 mm Schrauben mit den Längen 30, 45 und 40 mm befestigt, um eine hervorragende Fixierung zu erreichen.

Die Hüftpfannenoberfläche wurde so lange präpariert, bis eine knöcherne Blutung erreicht war. Anschließend wurde das Acetabulum mit 30 ml kortikalem spongiösem Knochentransplantat gefüllt. Anschließend wurde ein 56er Mehrloch-Revisionsbecher eingesetzt und mit acht 6,5-mm-Schrauben mit Längen von 15 bis 50 mm Durchmesser gesichert. Es wurde festgestellt, dass die Kompatibilität einer Dual Mobility Pfanne mit einer -4 Dual Mobility und einem 28/52 mm Vorbau geeignet ist, um die Diskrepanz zwischen den Wurfarmlängen zu beheben. Die endgültigen Komponenten wurden reibungslos und ohne Schwierigkeiten eingesetzt, wobei intraoperative Röntgenaufnahmen die korrekte Positionierung des Implantats bestätigten. Es wurde ausgiebig bewässert, und es wurden keine Abflüsse verwendet. Es wurde eine zufriedenstellende Blutstillung erreicht, und die Reparatur der äußeren Rotatoren und der Kapsel wurde mit Knochentunneln und #5 Ethibond-Nähten durchgeführt. Der Verschluss des Intervalls zwischen den Außenrotatoren und dem Gluteus minimus wurde mit unterbrochenen #1 PDS-Stichen erreicht. Anschließend wurde #1 PDS für tiefe Faszienschichten eingesetzt. Die tiefe subkutane Schicht wurde mit 0 PDS-unterbrochenen Stichen verschlossen, die oberflächliche Schicht mit 2-0 PDS-unterbrochenen Stichen. Der Hautverschluss wurde mit 3-0 Monocryl und Dermabond abgeschlossen, gefolgt von der Anwendung eines sterilen Verbandes mit Telfa und Tegaderm. Der Patient kam ohne Komplikationen aus der Anästhesie, wobei die neurovaskuläre Integrität und die Länge der linken unteren Extremität erhalten blieben. Der Patient zeigte eine Hüftbeugekontraktur, die eine Physiotherapie erforderlich machte; Eine geringe Freisetzung der vorderen Kapsel erwies sich jedoch angesichts der Schwere der Kontraktur als unzureichend. Die Falllänge betrug 386 Minuten, mit einem geschätzten Blutverlust von 400 ml. Der Patient bleibt 18 Monate postoperativ am Leben, mit formellen Nachuntersuchungen nach zwei Wochen, sechs Wochen, drei Monaten, vier Monaten, sechs Monaten und neun Monaten. Bei der letzten Nachuntersuchung berichtete er von einer verbesserten Schmerzkontrolle, gewann die Gehfähigkeit zurück, ging täglich mit seinem Hund spazieren und absolvierte über 30 Physiotherapiesitzungen.

Hier stellen wir den Fall eines geriatrischen Mannes mit linker Hüftpfanne DLBCL vor. Die Patientin sprach positiv auf Chemotherapie und Strahlentherapie an; Die anschließende Nachuntersuchung ergab jedoch einen anhaltenden Kollaps des Acetabulums und eine überlegene Migration des Hüftkopfes. Diese Veränderungen wurden auf eine Strahlenosteitis nach der Behandlung und einen Zusammenbruch durch die Krankheit vor dem vollständigen Behandlungseffekt zurückgeführt. Um die daraus resultierende Beinlängendiskrepanz, biomechanische Störungen und Schmerzen zu beheben, wurde der Patient einer perkutanen Stabilisierung mit PDNs unterzogen, um die Fixationsqualität einer komplexen THA zu verbessern, die mit Tantalaugmentationen durchgeführt wurde.

Sechs Monate nach der Operation zeigte der Patient einen vollen Bewegungsumfang in der linken Hüfte, obwohl er über lokalisierte Schmerzen während der Innenrotation berichtete. Hüftbeugung und -streckung lagen innerhalb normaler Grenzen. Klinisch zeigte der Patient eine nahezu angemessene Beinlänge, zeigte jedoch einen schmerzstillenden Gang mit reduzierter linker Schrittlänge im Vergleich zum rechten. Trotz der Teilnahme an über 30 Physiotherapiesitzungen verspürte der Patient mäßige Müdigkeit und Schmerzen während des Gehvorgangs, was häufige Pausen nach moderaten Gehstrecken erforderlich machte. Schmerzen in der linken Leiste und in der lateralen Hüfte nehmen während translationaler und längerer Aktivitätsperioden immer noch zu. Röntgenaufnahmen des Hüftgelenks und des Beckens zeigten eine gut ausgerichtete linke THA mit Tantalaugmentationen in optimalen Positionen, die keine Anzeichen einer Lockerung zeigten (Abbildung 5).

Primär sklerotische Läsion des linken Hemipels, die mit dem behandelten Lymphom übereinstimmt. Strukturelle Veränderungen der
Abbildung 5. AP Röntgenaufnahme des Beckens sechs Monate nach der Operation. Stabile Ausrichtung nach Totalendoprothetik der linken Hüfte mit Hüftpfanneaugmentation und Fixation des linken Sitzbein- und Beckenknochens mit photodynamischen Nägeln. Keine Hinweise auf eine periprothetische Fraktur.

Lymphome mit Skelettbeteiligung stellen orthopädische Chirurgen vor eine vielschichtige Herausforderung, da sie ihre Aufgaben über das Primärtumormanagement hinaus auf die Spätfolgen einer systemischen Chemotherapie oder Strahlentherapie ausweiten. Diese Krankheit erfordert einen umfassenden, multidisziplinären Ansatz, der das Fachwissen von Orthopäden, medizinischen Onkologen und Radioonkologen integriert. Im Mittelpunkt dieses Ansatzes steht die Verwendung etablierter immunhistochemischer Marker, wie z. B. der CD20-Expression, die nicht nur bei der Diagnose von DLBCL helfen, sondern auch die Auswahl geeigneter Behandlungsschemata beeinflussen, nämlich das weit verbreitete R-CHOP-Chemotherapieprotokoll. 29 Diese Behandlungen sind zwar für die Krankheitsbekämpfung von entscheidender Bedeutung, können aber die Knochenstruktur und -funktion erheblich beeinflussen. Eine Strahlentherapie zum Beispiel kann Läsionen verkleinern, indem sie Lymphomzellen direkt abtötet oder ihr genetisches Material stört. Es kann jedoch auch die Primärstruktur des Knochenkollagens verändern, den Knorpel abbauen und eine Strahlenosteitis auslösen. 9,30 Folglich kann die Schwächung oder der Verlust des Knochenbestands die Patienten für eine spätere Arthrose prädisponieren, die häufig eine Gelenkrekonstruktion durch Endoprothetik erforderlich macht.

THA ist eine effektive und gut verträgliche Operation zur Behandlung von Arthrose. Es kann jedoch eine technische Herausforderung sein, dies durchzuführen, wenn Hüftpfannendefekte vorhanden sind. Für die Rekonstruktion von Hüftpfannendefekten gibt es verschiedene Techniken, jede mit ihren eigenen Vor- und Nachteilen. 31 Daher gibt es nicht die eine beste Option zur Behandlung von Hüftpfannendefekten, insbesondere bei onkologischen Patienten. Es werden verschiedene Techniken veröffentlicht, darunter Pfannenkäfig-Konstrukte, kundenspezifische Implantate und Augment-Anwendungen. 21,23,32 Eine vielversprechende Technik zur Rekonstruktion von Hüftpfannendefekten besteht darin, PDNs zu verwenden, um die Hüftpfannenarchitektur zu rekonstruieren und sie als Gerüst für die interne Fixierung der Hüftpfannenkomponente zu verwenden.

Zukünftige Fortschritte in der THA und der Hüftpfannenrekonstruktion bieten vielversprechende Aussichten mit dem Aufkommen neuer Technologien zur Behandlung von Knochendefekten in Hüftpfannenkomponenten. Die Entwicklung von kundenspezifischen Implantaten mit 3D-Drucktechnologie stellt einen bedeutenden Weg zur Verbesserung der Effizienz und Zweckmäßigkeit der Hüfttotalrevisionsendoprothetik dar. Darüber hinaus wird der Einsatz von Knochenersatzmaterialien bei THA zunehmend rentabel, da die Fortschritte bei Knochenersatzmaterialien weiter voranschreiten.33 Darüber hinaus wurde die Verschmelzung von Metallgewebe mit Impaktionsknochentransplantation als alternativer Ansatz beschrieben, der vielversprechende Ergebnisse mit mittel- bis langfristiger Nachbeobachtung zeigt. 34

Zu den für das Verfahren erforderlichen Spezialgeräten gehören photodynamische Ballons und das dazugehörige Monomer zur Injektion. Darüber hinaus ist eine Lichtquelleneinheit für den Aushärtungsprozess des PDN unerlässlich. Ein röntgendurchlässiger Tisch ist für die PDN-Insertion unerlässlich, zumal die Beckennutzung eine röntgenologische Visualisierung erfordert, die entweder durch Fluoroskopie oder intraoperative CT-Scans zur Navigation erleichtert wird. Die Präferenz des Autors tendiert zur intraoperativen CT-Navigation, da sie die Bohrgenauigkeit verbessern kann, insbesondere in Fällen, in denen ein kompromittierter Knochenbestand das taktile Feedback beeinträchtigt.

Der korrespondierende Autor (SALC) erhält Forschungsunterstützung von IlluminOss Medical Inc. und fungiert als bezahlter Redner und Berater für IlluminOss Medical Inc.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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Cite this article

Werenski JO, Rizk PA, Lozano-Calderón SA. Die Verwendung von photodynamischen Nägeln zur Knochenstärkung in Kombination mit einer komplexen Hüft-Totalendoprothetik im Rahmen der Strahlenosteitis. J Med Insight. 2025; 2025(441). doi:10.24296/jomi/441.