Der Einsatz von photodynamischen Nägeln zur Knochenstärkung in Kombination mit einer komplexen Hüft-Totalendoprothetik im Rahmen der Strahlenosteitis

Lozano-Calderon, Santiago

doi:https://doi.org/10.24296/jomi/441

Main Text

Hier stellen wir einen Fall von diffusem großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL) mit Skelettbeteiligung bei einem geriatrischen Mann vor. Anfänglich hatte der Patient Schmerzen in der linken Hüfte, dann wurde bei ihm DLBCL diagnostiziert, der die linke Hüftpfanne betraf. Die anschließende Behandlung mit systemischer und Strahlentherapie führte zu Strahlenosteitis, Osteoarthritis und Hüftpfannenkollaps, die einen chirurgischen Eingriff erforderlich machten.

Der Behandlungsplan umfasste eine Hüfttotalendoprothetik (THA) mit photodynamischen Marknägeln (PDNs) zur Beckenstabilisierung, ergänzt mit Tantalaugmentationen für eine verbesserte Unterstützung. PDNs sorgten für strukturelle Stabilität und minimierten gleichzeitig die Beeinträchtigung zukünftiger onkologischer Eingriffe. Der chirurgische Eingriff umfasste das sorgfältige Einsetzen von PDNs und das Platzieren von Tantalaugmentationen, um eine optimale Stabilität und Ausrichtung der Hüftpfannenkomponente zu erreichen.

Dieser Fall unterstreicht den strategischen Einsatz von PDNs und Tantal-Augmentationen zur Behandlung schwerer Hüftpfannendefekte bei Patienten mit komplexen Pathologien, die THA zur Beckenstabilisierung benötigen. Diese Techniken bieten Vorteile bei der postoperativen radiologischen Überwachung von Erkrankungen und Präzision bei der Planung von Strahlentherapien. Der multidisziplinäre Ansatz unterstreicht, wie wichtig es ist, die geeigneten Implantate sorgfältig auszuwählen, um die Ergebnisse in der orthopädischen Onkologie zu optimieren.

Stabilisierung des Beckens; photodynamische Nägel; Strahlenosteitis; Komplexe Hüft-Totalendoprothetik.

Die Behandlung des diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms (DLBCL) mit Skelettbeteiligung erfordert einen differenzierten Ansatz, der das Zusammenspiel von Krankheitsverlauf, Läsionslokalisation, Patientenmerkmalen und Behandlungsoptionen berücksichtigt. Während sich das Behandlungsparadigma in Richtung eines nicht-operativen Managements entwickelt hat, das fortschrittliche systemische Chemotherapie und Strahlentherapie umfasst, müssen die potenziellen Nebenwirkungen dieser Therapien sorgfältig abgewogen werden, insbesondere unter Berücksichtigung eines verbesserten Überlebens der Patienten. Patienten mit Hüftpfannenläsionen und/oder Strahlenosteitis stellen besondere Herausforderungen dar, da ältere, komorbide Patienten mit eingeschränkter Knochenintegrität für eine isolierte THA ungeeignet sein können. Daher sind weniger invasive Strategien, die strukturelle Stabilität und Wiederherstellung der Biomechanik bieten, sehr wünschenswert, wie z. B. die perkutane Platzierung von photodynamischen Marknägeln zur Beckenstabilisierung isoliert oder vor komplexer THA. Die Stabilisierung mit photodynamischen Ballons schließt eine zukünftige Endoprothetik oder Rekonstruktion nicht aus.

Ein geriatrischer weißer Mann stellte sich mit Hüftschmerzen vor, die bei der Biopsie ein DLBCL der linken Hüftpfanne ergaben. Er unterzog sich einer systemischen Strahlentherapie und einer Strahlentherapie wegen des Lymphoms, die ein positives Ansprechen zeigte. Die anschließende Bildgebung deutete jedoch auf einen Verlust der Integrität der Hüftpfanne und eine überlegene Migration des Femurkopfes innerhalb der vorderen Säule hin, die auf eine strahleninduzierte Osteitis zurückzuführen war. Nach Abschluss der systemischen und Strahlentherapie wurde eine Operation geplant, um die Strahlenosteitis und die daraus resultierende Beinlängendifferenz zu behandeln. Dabei handelte es sich um eine komplexe THA mit Stabilisierung der Beckensäulen mit PDNs. Die perkutane Applikation von PDNs wurde verwendet, um die Stabilität der THA zu erhöhen, wobei Tantalaugmentationen für eine verbesserte Unterstützung verwendet wurden.

Die muskuloskelettale Untersuchung der unteren Extremitäten sechs Monate vor dem chirurgischen Eingriff ergab einen normalen, aber leicht schmerzstillenden Gang, insbesondere über weite Strecken. Nachdem er etwa 100 bis 150 Meter gegangen war, verspürte der Patient beidseitige Hüftschmerzen, die in der linken Hüfte stärker waren. Das Abtasten zeigte kein Ödem oder Druckempfindlichkeit. Der Bewegungsumfang war in beiden Hüften eingeschränkt, wobei die Innenrotation der linken Hüfte um etwa 10 bis 15 Grad verringert wurde, während die Außenrotation bei 45 Grad beidseitig erhalten blieb. Es gab keine Einschränkungen bei der Hüftbeugung, Kniebeugung und -streckung oder Knöchelbeugung und -streckung. Neurologisch zeigte der Patient eine normale Muskelkraft und -empfindung über L1-S2-Myotome bzw. Dermatome hinweg, ohne dass Defizite beobachtet wurden. Taubheitsgefühl an der Unterseite der Füße wurde auf die Wirkung einer Chemotherapie (z. B. Cyclophosphamid, Doxorubicin, Prednison, Rituximab und Vincristin) zurückgeführt. Die Gefäßuntersuchung ergab tastbare dorsalis pedis und hintere Tibiaimpulse, während die Hautintegrität in den unteren Extremitäten intakt war.

Bei der anschließenden Untersuchung drei Monate vor der Operation wurden in der linken Hüfte bemerkenswerte Verminderungen der Flexion, der Innenrotation, der Außenrotation und der Abduktion beobachtet. Darüber hinaus wurde eine signifikante Verkürzung der Gliedmaßen auf die kraniale Migration des Femurkopfes zurückgeführt.

Bei der Präsentation zeigte die Röntgenbildgebung des Beckens einen Verlust des Gelenkspalts in der linken Hüfte, Osteophyten, subchondrale Zysten und eine proximale Migration des Femurs mit Veränderungen des Iliosakralgelenks. Leichte Erosion der Hüftpfanne superior, begleitet von Sklerose, die auf ein Lymphom zurückzuführen ist. Degenerative Veränderungen des Iliosakralgelenks und der Schambeinfuge waren ebenfalls vorhanden. Darüber hinaus ist die transpedikuläre Fixation am lumbosakralen Übergang mit interkorporalen Transplantatmarkern möglich, die aus einer acht Jahre zuvor durchgeführten lumbalen Fusionsoperation bei lumbaler degenerativer Bandscheibenerkrankung stammen.

Die anschließende Röntgenbildgebung, die drei Monate präoperativ durchgeführt wurde, zeigte keine wesentliche Veränderung des Erscheinungsbildes von gemischten sklerotischen und lytischen Läsionen innerhalb des linken Hemipels, die dem behandelten Lymphom entsprachen. Dies ging einher mit einem acetabulären Remodeling und einer kranialen Migration des proximalen Femurs, mit degenerativen Veränderungen im linken Hüftgelenk (Abbildung 1). Die Befunde der Computertomographie (CT) stimmten mit denen auf dem Röntgenbild überein und bestätigten die beobachtete Pathologie (Abbildung 2).

Abbildung 1. Anteroposteriore (AP) Röntgenaufnahmen des Beckens drei Monate vor der Operation. Primär sklerotische Läsion des linken Hemipels, die mit dem behandelten Lymphom übereinstimmt. Strukturelle Veränderungen der Hüftpfanne mit Umbau und überlegener Migration des proximalen Femurs.

Abbildung 2. Axiale, koronale und sagittale Ansichten der CT des Beckens drei Monate vor der Operation. Gemischte sklerotische/lytische Läsion des Acetabulums, die das behandelte Lymphom wieder zeigt. Einsturz des Hüftpfannendaches und Migration des proximalen Femurs in den supraacetabulären Bereich mit Protrusion.

DLBCL ist der häufigste Subtyp des Non-Hodgkin-Lymphoms und macht etwa 30–40 % aller Fälle aus. ¹ Die Diagnose tritt häufig zwischen dem fünften und sechsten Lebensjahrzehnt auf. Seine Ätiologie ist multifaktoriell und kann genetische Veranlagungen, Immundysregulation sowie Virus-, Umwelt- und Berufsexpositionen beinhalten. ^2,3 Sie ist gekennzeichnet durch die Proliferation lymphopoetischer Zellen, die oft aus dem Knochen stammen, und hat das Potenzial, eine lokale Zerstörung der Knochenarchitektur zu verursachen, was letztendlich ein Individuum für pathologische Frakturen prädisponiert. ⁴ Klinisch kann DLBCL mit Skelettschmerzen einhergehen, die auf Knochenzerstörung und -destabilisierung zurückzuführen sind. Dieser Schmerz kann ausstrahlen, insbesondere wenn je nach Lokalisation der Läsion lokalisierte Weichteilkomponenten wie Nerven, Muskeln oder Gefäße beteiligt sind. Auch systemische Symptome wie Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust können Teil der Symptomkonstellation sein. ^2,4,5 Die Bildgebung zeigt häufig eine röntgendurchlässige Knochenzerstörung mit Beteiligung von Weichgewebe, die auf einem einfachen Film sichtbar ist. Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigt in der Regel eine relative Hypotintensität an T1-Sequenzen im Markkanal, was auf einen Knochenmarkersatz hinweist. Darüber hinaus weisen T2-Sequenzen häufig eine Hyperintensität sowohl innerhalb der intramedullären als auch der extramedullären Ausdehnung auf. ⁶ Etwa vier Jahre vor der Operation zur Beckenstabilisierung zeigte das MRT des Patienten eine hypointense T1- und eine hyperintense T2-Läsion im linken Hüftpfanne und im Innominatknochen, was mit einem pathologischen Prozess in diesen Bereichen übereinstimmt (Abbildung 3). Die ausgeprägten Weichteilmassen, die häufig bei der Vorstellung von DLBCL beobachtet werden, können ohne systemische Intervention fortschreiten. Zu den Standardbehandlungsmodalitäten für DLBCL gehören Chemotherapie und lokalisierte Strahlentherapie. ⁷ DLBCL hat eine moderate bis günstige Prognose mit 5-Jahres-Überlebensraten von 60 bis 70 % nach Erstlinientherapie. ¹

Primär sklerotische Läsion des linken Hemipels, die mit dem behandelten Lymphom übereinstimmt. Strukturelle Veränderungen der
Abbildung 3. Präoperative MRT, die etwa vier Jahre vor der Beckenstabilisierungsoperation durchgeführt wurde. Die MRT zeigte eine T1 hypointense und T2 hyperintense Läsion im linken Acetabulum und Innominatknochen, was auf einen pathologischen Prozess hindeutet.

Obwohl das Lymphom im Allgemeinen auf eine Strahlentherapie anspricht, sind die Langzeitwirkungen auf den Knochen, die als Strahlenosteitis bekannt sind, noch nicht vollständig verstanden. Eine Strahlenosteitis kann sich als Osteopenie, Störung der trabekulären Architektur und kortikale Unregelmäßigkeiten manifestieren, wodurch der Knochen anfällig für Frakturen und abnormale Umbaumaßnahmen wird. Diese Veränderungen prädisponieren den betroffenen Knochen für Frakturen und abnormale Umbauprozesse. Dieses Risiko verstärkt sich bei langen Knochen und belastenden Regionen wie der Hüftpfanne und kann in einer fortschreitenden Arthrose gipfeln. ^8,9 Darüber hinaus trägt die Strahlung, an der Chondralzellen beteiligt sind, wesentlich zu diesen degenerativen Veränderungen bei. ¹⁰

THA ist nach wie vor ein weit verbreiteter und zuverlässiger chirurgischer Eingriff bei Osteoarthritis, der ein Spektrum von Komplexitäten umfasst, von primärer degenerativer Osteoarthritis bis hin zu Fällen von Beckendeformitäten und Defekten aufgrund von Vorerkrankungen oder anderen Pathologien. ^11–13 Uhr Fortschritte in der Metallurgie und Materialwissenschaft haben die Haltbarkeit von THA seit seiner weit verbreiteten Einführung verbessert. Augments, eine Technik zur Behandlung von Beckendefekten, erleichtern die Füllung von Knochendefekten, indem sie die halbkugelförmige Hülle der Hüftpfannenkomponente mit einer trabekulären Metallfläche integrieren, das biologische Einwachsen fördern und mit Schraubenfixierung sichern. ^14,15 kgAugmentationsmethoden, einschließlich Zement und photodynamische Ballons, bieten strukturelle Unterstützung, die besonders für onkologische Patienten von entscheidender Bedeutung ist. Photodynamische Ballons, die perkutan eingeführt werden, sorgen für Stabilität der Hüftpfanne und ergänzen die Funktion von Augmenten. Diese Kombination wird immer wichtiger, da sich die gezielte Karzinomtherapie verbessert und die Lebenserwartung steigt, wodurch eine Schmerzlinderung erreicht und Hüftpfannendefekte behoben werden, wie die Behandlung von Beinlängenunterschieden in bestimmten Fällen zeigt. ^16,17 kg

Es gibt mehrere Behandlungsmöglichkeiten für Hüftarthrose, die von Steroidinjektionen bis hin zu chirurgischen Eingriffen reichen. ¹⁸ In Fällen, die durch multifokale Pathologien gekennzeichnet sind, wie z. B. Strahlenosteitis und überlegene Migration des Hüftkopfes, erweist sich die Gelenkrekonstruktion jedoch als optimale Behandlungsoption. Die Hemiendoprothetik ist aufgrund der nicht-hemisphärischen und erodierten Hüftpfanne keine geeignete Option. Obwohl THA in situ eine Option ist, kann es die Diskrepanz zwischen den Gliedmaßenlängen verschlimmern und die Biomechanik verändern, was zu einer erhöhten Instabilität und einem erhöhten Dislokationsrisiko führt. ¹⁹ Die Rekonstruktion mit einer Jumbo-Hüftpfannenkomponente kann die Veränderung des Gelenkspalts und den großen Defekt beheben, erfordert jedoch eine ausgedehnte Reibung der Hüftpfanne, was zu einem potenziellen Knochenverlust führt. ²⁰

Umgekehrt bietet die Verwendung einer Hüftpfannenkomponente in Standardgröße mit Augmentationen den Erhalt des Knochens, obwohl die Schraubenfixierung durch eine Strahlenosteitis behindert werden kann. Die Überwindung dieser Herausforderung erfordert akribische Aufmerksamkeit, um eine angemessene Schraubentiefe zu erreichen. Andere rekonstruktive Strategien basieren auf großen, kundenspezifischen Triflansch-Konstruktionen oder komplexen Becherkäfig-Konstruktionen. Diese Optionen sind wirksam, bergen aber ein erhebliches Infektions- und Instabilitätsrisiko. ^21,22 Becherkäfigkonstrukte sind auch eine Option für die Rekonstruktion großer Hüftpfannen, bergen jedoch das Risiko von Instabilität und Infektionen. ²³ Diese großen Konstrukte können die intraoperative Morbidität erhöhen und die röntgenologische Überwachung der Erkrankung nach der Operation erschweren. ^24–26 Uhr Die Verwendung von PDNs als Augmentationen ist eine minimalinvasive Alternative, die eine Fixierung in Verbindung mit einer endostealen Strebe ermöglicht, die die Beckensäule überspannt, wodurch das Rotationszentrum effektiv wiederhergestellt wird. ²⁷

Bei einem Beckenlymphom kann die knöcherne Architektur während der Zeit kollabieren, die es dauert, bis Bestrahlung und Chemotherapie wirken, insbesondere in den belastenden Gelenken. Wenn jeglicher Druck auf die strukturell geschwächte Hüftpfanne ausgeübt wird, kann der Hüftkopf proximal nach oben wandern, was zu einer Diskrepanz der Gliedmaßenlänge und einem eingeschränkten Bewegungsumfang führt. Systemische Therapien ermöglichen jedoch eine knöcherne Heilung mit Krankheitsbehandlung und Knochenkonsolidierung. Eine Strahlenosteitis, kombiniert mit einem eingeschränkten Bewegungsumfang, kann den Hüftpfannenverschleiß beschleunigen und zu Schmerzen führen. Die Priorität der THA ist die Schmerzlinderung, gefolgt von der Korrektur der Differenz der Gliedmaßenlängen. Dieser Ansatz kann durch eine PDN-Stabilisierung der Hüftpfanne weiter verstärkt werden, wodurch die Behandlungsergebnisse verbessert und die Lebensqualität der Patienten verbessert werden.

PDNs bieten eine vielseitige Lösung für die Hüftpfannenrekonstruktion, indem sie als primäre Stabilisatoren der Beckensäulen dienen und gleichzeitig die sichere Fixierung von Implantaten bei rekonstruktiven Eingriffen erleichtern. Ihre außergewöhnliche Beständigkeit gegen Druck-, Torsions- und Zugkräfte und die einfache Verabreichung über einen flexiblen Katheter ermöglichen eine präzise anatomische Versorgung der Hüftpfanne. Durch das flexible Einsetzen und Aushärten des PDN nach der volumetrischen Füllung gibt es mehrere Berührungspunkte im Knochen, was zu einer insgesamt verbesserten Stabilität und einem geringeren Risiko eines mechanischen Versagens aufgrund der Spannungskonzentration innerhalb des Implantats führt. ²⁸ Darüber hinaus ermöglicht ihre Röntgendurchlässigkeit eine klare Bildgebung ohne Interferenz durch Metallartefakte bei der radiologischen Überwachung von Krankheiten. PDNs ermöglichen die Fixierung von Schrauben innerhalb des ausgehärteten Materials und ermöglichen so eine nahtlose Integration mit endoprothetischen Konstrukten, während das Potenzial für eine lokale Osseointegration erhalten bleibt. ¹⁶ Ihre überlegene Längsfestigkeit und Rotationsstabilität machen eine zusätzliche Schraubenstabilisierung überflüssig und verteilen den mechanischen Widerstand effektiv über das gesamte Implantat. Darüber hinaus sind die mechanischen Eigenschaften von PDNs im Vergleich zu Metall näher am Knochen und haben daher ein geringeres Risiko für eine Stressabschirmung, was zu einem besser integrierten Konstrukt im Knochen führt. ²⁸ Trotz dieser Vorteile kann die Umhüllung von PDNs in einem Polyethylen-Ballonkatheter das Einwachsen von Knochen einschränken. Der Verzicht auf Zement oder ähnliche Untergründe kann jedoch eine größere Osseointegration im Vergleich zu herkömmlichen Konstruktionen begünstigen. ¹⁶

Bei diesem komplexen Hüftgelenkersatz wurde das Gelenk rekonstruiert, das Becken mit PDNs verstärkt und der Ischiasnerv neurolysiert. Der Eingriff wurde unter Vollnarkose durchgeführt, und der Patient wurde als American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status III eingestuft.

Die Patientin wurde zunächst in Bauchlage gelagert, wobei die Kompressionsstiefel beidseitig angelegt wurden. Alle knöchernen Vorsprünge wurden zum Schutz entsprechend gepolstert. Für eine sichere Fixierung sorgten Brustrollen auf einem flachen Jackson-Tisch. Präoperativ wurden prophylaktische Antibiotika (2 g Ancef) verabreicht, wobei während des gesamten Eingriffs alle vier Stunden eine erneute Dosis verabreicht wurde.

Ein kleiner Querschnitt wurde vorsichtig an der rechten hinteren unteren Beckenwirbelsäule vorgenommen, gefolgt von der Platzierung eines Navigationstrackers und der Akquisition eines intraoperativen O-Arm-Spins. Unter Verwendung der Navigationsanleitung neben der Durchleuchtung wurden zusätzliche Schnitte an der linken hinteren unteren unteren Beckenwirbelsäule und im Sitzbeinvorsprung vorgenommen. Anschließend wurde ein 3,2-mm-Bohrer akribisch vorgeschoben, um die Flugbahnen der Ballons abzustecken. Durch den Einsatz einer geraden Ahle sorgten wir für eine präzise Positionierung über dem Einstiegspunkt, während der 3,2-mm-Bohrer als Führung diente. Nach Bestätigung der optimalen Drahtplatzierung im supraacetabulären Bereich und in der hinteren Säule durch fluoroskopische Bildgebung in verschiedenen Ansichten, einschließlich Iliacal oblique, anterior-posterior pelvic, Inlet und Obturator oblique, wurde der Bohrer gegen einen 2-mm-Führungsdraht ausgetauscht. Im Anschluss daran wurde die Flugbahn für beide Ballons mit viel Liebe zum Detail untersucht.

Das Debridement stellte aufgrund der Sklerose und des raschen Fortschreitens der Osteitis nach der Bestrahlung eine große Herausforderung dar. Es wurden zwei Ballons dimensioniert: einer mit den Maßen 22 mm x 140 mm für den supraacetabulären Bereich und ein weiterer mit den Maßen 22 mm x 120 mm für die hintere Säule. Das Einsetzen des Ballons erfolgte, gefolgt von einem Aufblasen mit Polymer, um eine optimale Füllung der Trajektorien und Knochendefektbereiche zu gewährleisten. Die Polymerhärtung verlief ohne Komplikationen (Abbildung 4). Das Platzierungssystem wurde anschließend für beide Ballons herausgeschnitten, wobei beide Stellen gründlich bewässert wurden. Der Verschluss umfasste eine schichtweise Nahtung, bei der 0 Polydioxanon (PDS) für tiefe Schichten und 2-0 PDS für oberflächliche Schichten verwendet wurden. Der Hautverschluss wurde mit 3-0 Monocryl, Dermabond, Telfa und Tegaderms für ein optimales Wundmanagement erreicht.

Primär sklerotische Läsion des linken Hemipels, die mit dem behandelten Lymphom übereinstimmt. Strukturelle Veränderungen der
Abbildung 4. Aushärtungsprozess. PDNs leichtes Glühen mit Fluoroskopie zur Überwachung des Aufblasens des Implantats. (Umfunktioniert mit Genehmigung von Fourman MS, Ramsey DC, Newman ET, Raskin KA, Tobert DG, Lozano-Calderon S. Wie ich es mache: perkutane Stabilisierung von symptomatischen sakralen und periacetabulären metastasierenden Läsionen mit photodynamischen Nägeln. J Surg Oncol. 2021; 124(7):1192-1199. doi:10.1002/jso.26617.).

Zu diesem Zeitpunkt wurde der Patient mit einem Hüftgriff auf demselben flachen Jackson-Tisch in die laterale Dekubitusposition gebracht. Ein Längsschnitt nach dem posterolateralen Zugang zur linken Hüfte wurde mit einer 10-Klinge vorgenommen, und die anschließende Dissektion des Unterhautgewebes wurde mit Hilfe eines Elektrokauters durchgeführt. Die Faszie wurde in Längsrichtung eingeschnitten und der Gluteus maximus gespalten, wobei die oberen 50% der Schlinge und die Außenrotatoren als eine Einheit mit der Kapsel abgelöst wurden. Angesichts der starken Überwucherung des Beckens wurde nach dem Einsetzen von zwei Cobra-Retraktoren ein In-situ-Schnitt durchgeführt, gefolgt von der Identifizierung des intramedullären Teils des Knochens mit einem Kanalfinder.

Es wurde ein sequentielles Räumen des Femurs bis zum Schaft der Größe 6 durchgeführt. Dies führte zu einer hervorragenden Wiederherstellung der Anteversion und einem zufriedenstellenden Gefühl des Kanals, ohne erkennbare Mobilisierung des Versuchs bei Innen- und Außenrotation. Die Räumnadel wurde an Ort und Stelle belassen, um Blutungen zu minimieren.

Die hintere Säule war vollständig freigelegt, und der Ischiasnerv wurde für die Neurolyse von der Ischiaskerbe bis zum proximalen Oberschenkel identifiziert, um die während der Rekonstruktion erwartete Verlängerung zu antizipieren. Nach der Kopfentfernung wurde eine vollständige Visualisierung des Acetabulums einschließlich seines oberen Migrationszentrums erreicht. Es wurden sequentielle Reibahlen verwendet, die am tiefsten Punkt der Hüftpfanne aufreibten, wobei das Querband als anatomische Referenz für die Anteversions- und Abduktionsbestimmung diente. Das sequentielle Reiben begann bei 44 mm, um das native Acetabulum medial neu auszurichten, und schritt bis zur Größe 54 mm fort. Eine 15 mm dicke Halterung wurde mit drei 6,5 mm Schrauben mit den Längen 30, 45 und 40 mm befestigt, um eine hervorragende Fixierung zu erreichen.

Die Hüftpfannenoberfläche wurde so lange präpariert, bis eine knöcherne Blutung erreicht war. Anschließend wurde das Acetabulum mit 30 ml kortikalem spongiösem Knochentransplantat gefüllt. Anschließend wurde ein 56er Mehrloch-Revisionsbecher eingesetzt und mit acht 6,5-mm-Schrauben mit Längen von 15 bis 50 mm Durchmesser gesichert. Es wurde festgestellt, dass die Kompatibilität einer Dual Mobility Pfanne mit einer -4 Dual Mobility und einem 28/52 mm Vorbau geeignet ist, um die Diskrepanz zwischen den Wurfarmlängen zu beheben. Die endgültigen Komponenten wurden reibungslos und ohne Schwierigkeiten eingesetzt, wobei intraoperative Röntgenaufnahmen die korrekte Positionierung des Implantats bestätigten. Es wurde ausgiebig bewässert, und es wurden keine Abflüsse verwendet. Es wurde eine zufriedenstellende Blutstillung erreicht, und die Reparatur der äußeren Rotatoren und der Kapsel wurde mit Knochentunneln und #5 Ethibond-Nähten durchgeführt. Der Verschluss des Intervalls zwischen den Außenrotatoren und dem Gluteus minimus wurde mit unterbrochenen #1 PDS-Stichen erreicht. Anschließend wurde #1 PDS für tiefe Faszienschichten eingesetzt. Die tiefe subkutane Schicht wurde mit 0 PDS-unterbrochenen Stichen verschlossen, die oberflächliche Schicht mit 2-0 PDS-unterbrochenen Stichen. Der Hautverschluss wurde mit 3-0 Monocryl und Dermabond abgeschlossen, gefolgt von der Anwendung eines sterilen Verbandes mit Telfa und Tegaderm. Der Patient kam ohne Komplikationen aus der Anästhesie, wobei die neurovaskuläre Integrität und die Länge der linken unteren Extremität erhalten blieben. Der Patient zeigte eine Hüftbeugekontraktur, die eine Physiotherapie erforderlich machte; Eine geringe Freisetzung der vorderen Kapsel erwies sich jedoch angesichts der Schwere der Kontraktur als unzureichend. Die Falllänge betrug 386 Minuten, mit einem geschätzten Blutverlust von 400 ml. Der Patient bleibt 18 Monate postoperativ am Leben, mit formellen Nachuntersuchungen nach zwei Wochen, sechs Wochen, drei Monaten, vier Monaten, sechs Monaten und neun Monaten. Bei der letzten Nachuntersuchung berichtete er von einer verbesserten Schmerzkontrolle, gewann die Gehfähigkeit zurück, ging täglich mit seinem Hund spazieren und absolvierte über 30 Physiotherapiesitzungen.

Hier stellen wir den Fall eines geriatrischen Mannes mit linker Hüftpfanne DLBCL vor. Die Patientin sprach positiv auf Chemotherapie und Strahlentherapie an; Die anschließende Nachuntersuchung ergab jedoch einen anhaltenden Kollaps des Acetabulums und eine überlegene Migration des Hüftkopfes. Diese Veränderungen wurden auf eine Strahlenosteitis nach der Behandlung und einen Zusammenbruch durch die Krankheit vor dem vollständigen Behandlungseffekt zurückgeführt. Um die daraus resultierende Beinlängendiskrepanz, biomechanische Störungen und Schmerzen zu beheben, wurde der Patient einer perkutanen Stabilisierung mit PDNs unterzogen, um die Fixationsqualität einer komplexen THA zu verbessern, die mit Tantalaugmentationen durchgeführt wurde.

Sechs Monate nach der Operation zeigte der Patient einen vollen Bewegungsumfang in der linken Hüfte, obwohl er über lokalisierte Schmerzen während der Innenrotation berichtete. Hüftbeugung und -streckung lagen innerhalb normaler Grenzen. Klinisch zeigte der Patient eine nahezu angemessene Beinlänge, zeigte jedoch einen schmerzstillenden Gang mit reduzierter linker Schrittlänge im Vergleich zum rechten. Trotz der Teilnahme an über 30 Physiotherapiesitzungen verspürte der Patient mäßige Müdigkeit und Schmerzen während des Gehvorgangs, was häufige Pausen nach moderaten Gehstrecken erforderlich machte. Schmerzen in der linken Leiste und in der lateralen Hüfte nehmen während translationaler und längerer Aktivitätsperioden immer noch zu. Röntgenaufnahmen des Hüftgelenks und des Beckens zeigten eine gut ausgerichtete linke THA mit Tantalaugmentationen in optimalen Positionen, die keine Anzeichen einer Lockerung zeigten (Abbildung 5).

Primär sklerotische Läsion des linken Hemipels, die mit dem behandelten Lymphom übereinstimmt. Strukturelle Veränderungen der
Abbildung 5. AP Röntgenaufnahme des Beckens sechs Monate nach der Operation. Stabile Ausrichtung nach Totalendoprothetik der linken Hüfte mit Hüftpfanneaugmentation und Fixation des linken Sitzbein- und Beckenknochens mit photodynamischen Nägeln. Keine Hinweise auf eine periprothetische Fraktur.

Lymphome mit Skelettbeteiligung stellen orthopädische Chirurgen vor eine vielschichtige Herausforderung, da sie ihre Aufgaben über das Primärtumormanagement hinaus auf die Spätfolgen einer systemischen Chemotherapie oder Strahlentherapie ausweiten. Diese Krankheit erfordert einen umfassenden, multidisziplinären Ansatz, der das Fachwissen von Orthopäden, medizinischen Onkologen und Radioonkologen integriert. Im Mittelpunkt dieses Ansatzes steht die Verwendung etablierter immunhistochemischer Marker, wie z. B. der CD20-Expression, die nicht nur bei der Diagnose von DLBCL helfen, sondern auch die Auswahl geeigneter Behandlungsschemata beeinflussen, nämlich das weit verbreitete R-CHOP-Chemotherapieprotokoll. ²⁹ Diese Behandlungen sind zwar für die Krankheitsbekämpfung von entscheidender Bedeutung, können aber die Knochenstruktur und -funktion erheblich beeinflussen. Eine Strahlentherapie zum Beispiel kann Läsionen verkleinern, indem sie Lymphomzellen direkt abtötet oder ihr genetisches Material stört. Es kann jedoch auch die Primärstruktur des Knochenkollagens verändern, den Knorpel abbauen und eine Strahlenosteitis auslösen. ^9,30 Folglich kann die Schwächung oder der Verlust des Knochenbestands die Patienten für eine spätere Arthrose prädisponieren, die häufig eine Gelenkrekonstruktion durch Endoprothetik erforderlich macht.

THA ist eine effektive und gut verträgliche Operation zur Behandlung von Arthrose. Es kann jedoch eine technische Herausforderung sein, dies durchzuführen, wenn Hüftpfannendefekte vorhanden sind. Für die Rekonstruktion von Hüftpfannendefekten gibt es verschiedene Techniken, jede mit ihren eigenen Vor- und Nachteilen. ³¹ Daher gibt es nicht die eine beste Option zur Behandlung von Hüftpfannendefekten, insbesondere bei onkologischen Patienten. Es werden verschiedene Techniken veröffentlicht, darunter Pfannenkäfig-Konstrukte, kundenspezifische Implantate und Augment-Anwendungen. ^21,23,32 Eine vielversprechende Technik zur Rekonstruktion von Hüftpfannendefekten besteht darin, PDNs zu verwenden, um die Hüftpfannenarchitektur zu rekonstruieren und sie als Gerüst für die interne Fixierung der Hüftpfannenkomponente zu verwenden.

Zukünftige Fortschritte in der THA und der Hüftpfannenrekonstruktion bieten vielversprechende Aussichten mit dem Aufkommen neuer Technologien zur Behandlung von Knochendefekten in Hüftpfannenkomponenten. Die Entwicklung von kundenspezifischen Implantaten mit 3D-Drucktechnologie stellt einen bedeutenden Weg zur Verbesserung der Effizienz und Zweckmäßigkeit der Hüfttotalrevisionsendoprothetik dar. Darüber hinaus wird der Einsatz von Knochenersatzmaterialien bei THA zunehmend rentabel, da die Fortschritte bei Knochenersatzmaterialien weiter voranschreiten.33 Darüber hinaus wurde die Verschmelzung von Metallgewebe mit Impaktionsknochentransplantation als alternativer Ansatz beschrieben, der vielversprechende Ergebnisse mit mittel- bis langfristiger Nachbeobachtung zeigt. ³⁴

Zu den für das Verfahren erforderlichen Spezialgeräten gehören photodynamische Ballons und das dazugehörige Monomer zur Injektion. Darüber hinaus ist eine Lichtquelleneinheit für den Aushärtungsprozess des PDN unerlässlich. Ein röntgendurchlässiger Tisch ist für die PDN-Insertion unerlässlich, zumal die Beckennutzung eine röntgenologische Visualisierung erfordert, die entweder durch Fluoroskopie oder intraoperative CT-Scans zur Navigation erleichtert wird. Die Präferenz des Autors tendiert zur intraoperativen CT-Navigation, da sie die Bohrgenauigkeit verbessern kann, insbesondere in Fällen, in denen ein kompromittierter Knochenbestand das taktile Feedback beeinträchtigt.

Der korrespondierende Autor (SALC) erhält Forschungsunterstützung von IlluminOss Medical Inc. und fungiert als bezahlter Redner und Berater für IlluminOss Medical Inc.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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Cite this article

Werenski JO, Rizk PA, Lozano-Calderón SA. Die Verwendung von photodynamischen Nägeln zur Knochenstärkung in Kombination mit einer komplexen Hüft-Totalendoprothetik im Rahmen der Strahlenosteitis. J Med Insight. 2025; 2025(441). doi:10.24296/jomi/441.

Procedure Outline

1. Einleitung
2. Vorbereitung für die photodynamische Nagelstabilisierung
3. Einrichtung der Neuronavigation
4. Trajektorienidentifikation und sequentielles Reiben
5. Ballonplatzierung und Aufblasen mit Polymerinjektion
6. Verschluss und abschließende Röntgenaufnahmen zur Nagelstabilisierung
7. Vorbereitung auf den Hüftgelenkersatz
8. Inzision und Freilegung des Hüftgelenks durch posterolateralen Zugang
9. Sequentielles Reiben
10. Ischias-Neurolyse
11. Mehrloch-Revisionsschalen-, Augment- und Femurimplantate
12. Schließung
13. Bemerkungen nach dem Op

Abschließende Röntgenaufnahmen der Nägel

Trochanter-Osteotomie
Kanalfinder und Femurräumen zur richtigen Größe des Kanals
Legen Sie die Hüftpfanne mit Retraktoren frei und entfernen Sie den Hüftkopf

Abschließendes Röntgen

14. Postoperativer CT-Scan

Bone-Fenster
Weichteil-Fenster

Transcription

KAPITEL 1

Mein Name ist Santiago Lozano. Ich bin einer der orthopädischen Onkologen am Massachusetts General Hospital in Boston, Massachusetts. Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben, dieses Video zur Operationstechnik zu überprüfen, in dem die Verwendung von photodynamischen Nägeln zur Knochenstärkung in Kombination mit einer komplexen Hüfttotalendoprothetik bei der Strahlenosteitis beschrieben wird. Es handelt sich um den Fall eines Patienten mit einem großzelligen B-Zell-Lymphom in der Vorgeschichte, das die linke Hüftpfanne betraf. Der Patient stellte sich mit Hüftschmerzen vor, und mit bildgebenden Untersuchungen und einer Biopsie bestätigten wir die Diagnose des großzelligen B-Zell-Lymphoms. Der Patient wurde mit einem PET-CT-Scan inszeniert und erhielt dann nach sechs Zyklen R-CHOP seine Behandlungen mit der traditionellen Chemotherapie mit Konsolidierungsbestrahlung. Dem Patienten ging es eine Zeit lang gut, aber leider hat er aufgrund der Strahlenosteitis und der axialen Belastung der linken unteren Extremität begonnen, eine proximale Wanderung des rechten Hüftkopfes mit anschließender Verkürzung der linken unteren Extremität zu zeigen. Der Patient hat in der Vorgeschichte eine degenerative Erkrankung der unteren Lendenwirbelsäule, die eine chirurgische Behandlung mit einer Fusion zwischen den Ebenen L4 und S1 erfordert. Darüber hinaus begann der Patient eine osteoarthritische Erkrankung der linken Hüfte mit einer signifikanten Acetabularisierung des proximalen Beckenknochens und einer Medialisierung des Hüftkopfes. Aufgrund der Verkürzung, des verminderten Bewegungsumfangs und der Schmerzen entschied sich der Patient für eine komplexe Hüft-Totalendoprothetik. Es war klar, dass der Patient Augmentationen benötigen wird, um das Rotationszentrum seiner linken Hüfte in die Hüftpfanne zu verlegen, zusätzlich zu einer ausgedehnten Dissektion des Ischiasnervs, um neurologische Symptome und Neuropraxie bei der Herabsetzung des Rotationszentrums zu vermeiden. Wie bereits erwähnt, war auch klar, dass der Patient eine Augmentation benötigen würde, aber leider ist die Knochenqualität aufgrund der Bestrahlung in der Vorgeschichte und des Vorhandenseins einer Strahlenosteitis sowie der Knochenzerstörung aufgrund der Migration des Hüftkopfes nicht optimal. Aus diesem Grund wurde eine Verstärkung des periacetabulären Knochens mit photodynamischen Nägeln durchgeführt, einem neuen Werkzeug aus einem Polymer, das in einen Ballon injiziert wird, der perkutan in den periacetabulären Bereich eingeführt wird, wodurch der Ischiaskorridor in der hinteren Säule rekonstruiert wird. Der Zweck dieser Ballons besteht darin, dem Becken eine zusätzliche biomechanische Stabilisierung zu verleihen und ein gutes Verankerungssystem für die Schrauben bereitzustellen, die zur Stabilisierung der Komponenten der Hüfttotalendoprothetik verwendet werden. Die Operation wird in zwei Phasen durchgeführt, die im selben chirurgischen Ereignis durchgeführt werden. Der Patient befindet sich zunächst in Bauchlage, da die Ballons, die eingeführt werden sollen, in die Bauchlage eingesetzt werden. Es gibt zwei Luftballons. Einer von ihnen rekonstruiert den Ischiaspfeiler, der durch einen Schnitt in der hinteren unteren Beckenwirbelsäule eingeführt wird. In diesem speziellen Fall musste die Insertion aufgrund der geringen Größe des Ischiaskorridors aufgrund der Migration des linken Femurkopfes in die linke Hüftpfanne horizontaler erfolgen. Der zweite Ballon rekonstruiert die hintere Säule. Dieser wird retrograd durch einen Schnitt im Sitzbeinknochen eingeführt, in diesem Fall an der linken Hüfte. Diese beiden Ballons bilden ein T-Konstrukt, das die Hüftpfanne und den Augment stützt. Diese Ballons haben einen Durchmesser von mindestens acht Millimetern, aber in den Bereichen, in denen der Knochen schwach und kompressibel ist, kann der Ballon einen größeren Durchmesser bis zu seinem Maximum von 22 Millimetern erreichen. In der präoperativen Planung stellten wir fest, dass der Ballon im Ischiaskorridor 140 Millimeter lang sein würde, während der Ballon in der hinteren Säule 120 Millimeter lang sein würde. Dieses Verfahren kann unter Fluoroskopie, Navigation oder einer Kombination aus beidem durchgeführt werden. Ich bevorzuge es, es in einer Kombination zu machen. In diesem speziellen Fall platzieren wir den Tracker in der kontralateralen hinteren unteren Beckenwirbelsäule. Nach einem intraoperativen CT-Scan setzten wir unter Navigation den ersten Ballon in den Ischiaskorridor in der hinteren bis vorderen Position ein und rekonstruierten diesen Ischiaskorridor. Der zweite Ballon wird, wie erwähnt, in retrograder Weise durch den Sitzbeinhöcker eingeführt. Diese Ballons werden wie jedes herkömmliche Markgerät eingeführt. Es gibt einen Prozess des sequentiellen Reibens, der bei einer 6,0 Millimeter großen Beschichtungsriese beginnt, die auf acht Millimeter vergrößert wird. Es gibt verschiedene Marken, die Reibahlen anbieten, die weniger flexibel sind, und solche, die in Umgebungen verwendet werden können, in denen ein sklerotischer Knochen beobachtet wird. Das habe ich immer zur Verfügung für meine chirurgischen Fälle, bei denen ich mir Sorgen um die Sklerose des Knochens mache. Dies ist eine davon. Nachdem das Reiben des Lochs abgeschlossen ist, werden die Ballons nach Bestätigung der Messungen eingesetzt. Sobald die Ballons entfaltet und mit dem Polymer gefüllt sind, bestätigen intraoperative Durchleuchtungsbilder die Position und die Füllung der Ballons in der Weise, wie sie präoperativ geplant wurde. Sobald der Chirurg zufrieden ist, beginnen die Ballons mit dem Aushärten, und sobald sie ausgehärtet sind, wird das Entfaltungssystem mit dem Beschichtungssystem entfernt, das das photodynamische Nagelset hat. Die Schnitte werden verschlossen, ich verwende am liebsten monofile Nähte und die sterilen Verbände werden angelegt. Sobald diese erste Phase abgeschlossen ist, wird der Patient wieder im lateralen Dekubitus auf demselben flachen Jackson-Tisch mit dem Hüftgriff positioniert und bereitet und drapiert in der üblichen Weise für einen Hüfttotalersatz. Ein totaler Hüftgelenkersatz wird in der üblichen Weise durchgeführt. Der einzige Unterschied besteht darin, dass ich einen Mehrloch-Revisionsbecher und eine orangefarbene Scheiben-Augmentierung verwenden werde, um das Rotationszentrum nach unten zu bringen. Aufgrund der Medialisierung der Pfanne werde ich die Lebensfähigkeit des verbleibenden Knochens beurteilen und entsprechend der Blutungsmenge, die ich nach dem Reiben festgestellt habe, mit der Knochentransplantation des hinteren Teils der Pfanne und des medialen Teils der Hüftpfanne fortfahren. Ich werde einen standardmäßigen zementfreien Schaft für den Femur mit metaphysärer Fixierung mit einem dualen Mobilitätssystem verwenden. Die Augmentation wird mit 6,5-Millimeter-Schrauben der maximal möglichen Länge gesichert, und es werden so viele Schrauben wie möglich verwendet, um die Revisionspfanne im Schambein, im Beckenteil und in der hinteren Säule des Hüftpfannes sowie am Sitzbein zu befestigen. Schauen wir uns die Operation an.

KAPITEL 2

Dies ist also ein chirurgisches Video für die Operationstechnik photodynamische Nagelstabilisierung im Knochen mit Strahlenosteitis, mit dem Ziel, den Knochen für eine komplexe Hüfttotalendoprothetik zu stärken. Bei dem Patienten handelt es sich um einen 70-jährigen Mann, bei dem vor etwa fünf Jahren ein großes B-Zell-Lymphom diagnostiziert wurde. Er wurde mit Bestrahlung und Chemotherapie behandelt und sprach sehr gut auf die Behandlung an. Er hatte zu dieser Zeit bereits eine osteoarthritische Erkrankung, aber seine Symptome waren sehr mild. Aufgrund der Strahlung in der Belastung zeigte er eine fortschreitende Migration des linken Femurkopfes, die zu einer Diskrepanz in der Länge der Gliedmaßen und einer Verringerung des Bewegungsumfangs führte. Wegen der Strahlenosteitis werden wir die photodynamischen Nägel verwenden, um den Halt der Schrauben, die wir verwenden werden, sowie des Augments zu verbessern. Der Patient steht unter Vollnarkose. Er befindet sich in Bauchlage mit Brustrollen. Alle knöchernen Vorsprünge waren gepolstert. Der Patient hat einen Foley-Katheter. Seine Knie sind leicht gebeugt. Die Rollen beugen seine Hüften, während wir die Ballons von hinten nach vorne legen werden, und diese werden den Ischiaskorridor verstärken, den wir in ein paar Minuten sehen werden, und mit einem retrograden Ballon, der von der Unterseite des Sitzbeins ausgeht, und deshalb ist es wichtig, die Hüften zu beugen. Die Arme sind in der Superman-Position nach vorne gerichtet. Es ist wichtig, die Armbretter proximal zu bewegen, da wir den O-Arm in der Navigation zum Einsetzen dieser Ballons verwenden, und wenn die Arme niedriger sind, beeinflussen sie die Position des O-Arms. Der Patient wird wie gewohnt vorbereitet. Nimm diesen Kerl. Haben Sie bitte ein steriles Handtuch? Öffnen Sie es? Ja, das ist perfekt. Ein steriles Handtuch wird in die Gesäßfalte gelegt. Wir werden auf der linken Seite arbeiten, also werde ich den Sitzbeinbereich dieses Teils freilegen. Haben Sie ein Daunentuch? Haben Sie ein Kunststoff-U? Davon werden wir zwei brauchen. Hast du das Papier? Perfekt. Du möchtest, dass die Vorhänge an der Seite niedrig sind, falls du einen vorderen Säulenballon machen möchtest, den du auf antegrade Weise machen kannst. Hast du bitte noch mehr Ioban? Kannst du es in vier Stücke schneiden? Vier Viertel. Sehr gut. Und darf ich bitte noch ein Paar Achten haben? Okay, machen wir unsere Auszeit. Wir machen eine photodynamische Nagelstabilisierung der linken Seite und anschließend eine komplexe Knie-Totalendoprothetik. Die Website ist markiert, die Einverständniserklärung ist unterschrieben und spiegelt das Verfahren wider, die Bilder sind online. Er hat Allergien gegen Sulfasalazin. Er bekommt für Antibiotika, Ancef, zwei Gramm. Er ist unter General, hat einen Endotrachealtubus, einen Foley-Katheter, Kompressionsstiefel in beiden unteren Extremitäten, zwei periphere Achsen in Bauchlage mit Brustrollen oder gut gepolsterte Knochenvorsprünge. Wir haben auch seinen Port gepolstert. Wir haben die Navigation, wir haben das fotodynamische Nagelset. Die Brandgefahr ist gering, einige Diagramme in der unteren linken Ecke des Couchtisches. Wir schließen mit 0 PDS, 2-0 PDS, 3-0 Monocryl, Dermabond, Telfa und Tegaderms. Und wenn wir mit diesem Teil fertig sind, positionieren wir den Patienten im lateralen Dekubitus mit einem Hüftgriff für die gesamte Hüfte. Haben Sie Bedenken? Geht es uns gut? Perfekt. Ja. Gibt es aus Ihrer Sicht eine Kontraindikation für Dexamethason? Er kann Dexamethason haben. Das ist in Ordnung.

KAPITEL 3

Haben Sie bitte einen Markierungsstift? Selbst bei Patienten, die sehr fettleibig sind, lässt sich die hintere untere Beckenwirbelsäule leicht abtasten, und ich kann es hier spüren. Ich werde die kontralaterale Seite fühlen und dort werde ich meinen Pin für die Navigation einsetzen. In der Regel handelt es sich um eine kurze Stecknadel. Je näher die Stecknadel am Knochen ist, desto genauer ist die Navigation. Hast du bitte eine 15er Klinge? Also machst du einen kleinen Schnitt. Grundsätzlich geht man mit dieser Nadel bis zum Knochen und fühlt die kontralaterale hintere untere Beckenwirbelsäule. Dies ist die Vorrichtung für den kurzen perkutanen Stift. Dies ist das Gerät, um das Gerät in den Knochen zu hämmern. Nehmen Sie bitte einen Hammer. Sie möchten sicherstellen, dass der Pfeil in Richtung des Navigationsgeräts zeigt. Dieses Verfahren kann nur mit Fluoroskopie oder mit einer Kombination aus Navigation und Fluoroskopie durchgeführt werden, was ich bevorzuge. Sie möchten sicher sein, dass der Stift gut gesichert ist, und Sie möchten sicher sein, dass die Weichteile um den Stift herum entspannt sind. Dann setzen Sie Ihren Tracker ein und möchten ihn in einer Position haben, die zur Navigation passt. Sind Sie bereit, dies zu kalibrieren? Wir haben bereits kalibriert. Perfekt. Zu Kalibrierungszwecken kalibrieren Sie also Ihren Hühnerfuß. Das andere, was ich benutze, ist der kanülierte Bohrer, den man kalibriert, das ist schon erledigt. Und an dieser Stelle brauchen wir bitte zwei, dreiviertel Blätter. Dann fahren wir mit dem O-Arm-Spin fort. Sie werden es also an die Seite legen, wir werden es ganz dort platzieren und Sie werden den oberen Teil zur Abdeckung behalten und dann den unteren Teil fallen lassen. Und Sie möchten auch diesen Tisch abdecken. Gehen Sie also über den Tisch. Und sichern Sie sie einfach hier. Okay. Sie möchten die Lichter vom Spielfeld entfernen. Okay. Okay, du bist ganz unten und okay, lass uns noch einmal eine Röntgenaufnahme machen und dann ein bisschen nach Norden gehen. Und dann kannst du in den Süden kommen. So können Sie diese Linie über den Beckenkamm legen. Ein bisschen mehr nach unten. Das ist perfekt. Dann schauen wir uns die Seite an. Das sollte gut sein. Das ist okay. Perfekt. Das sieht gut aus. Sie können einfach nach unten scrollen. Sie können es herausnehmen. Ich möchte einfach nur scrollen, wie... Also, Adam, du kannst jetzt gerne öffnen. Sie wollen auf der Achse sehen? Ja, das ist gut. Perfekt. Wir sind gut.

KAPITEL 4

An dieser Stelle werden wir den Startpunkt für den unterlegenen Ballon identifizieren. Es sieht also so aus, als ob wir zu weit nach hinten zielen, also - in zu wenig, wir wollen eigentlich medialer sein. Wir sind also immer noch zu unterlegen, also werden wir noch überlegener daraus hervorgehen. Das sieht nach einer besseren Ansicht aus. Ein wenig seitlich und überlegen seitlich. Ich werde ein bisschen schlechter anfangen. Okay, haben Sie bitte einen Markierstift? Das ist also der Ort, an dem es sein wird. Also werden wir hier unseren Schnitt machen. Haben Sie bitte die 10er Klinge. Summ hier, Bovie. Dann willst du deine Sektion bis auf die Knochen festhalten. Da spürt man den Knochen. Dann nimmst du deinen 3-2 Bohrer. Ich benutze es in einem Drahtschrauber und ich weiß, dass ich neun Zentimeter freiliegenden Bohrer bekomme, wenn ich es an dieser Stelle ersticke und es mit der Navigationsanleitung überlappe. Ich kürze es ab, um den Ausgangspunkt zu identifizieren. Ich bin bis auf die Knochen am Ende. Ich will ein bisschen seitwärts gehen und ich will ein bisschen überlegen sein. Es kann sein, dass wir etwas unterlegener anfangen müssen, nur weil sein Kopf zu sehr proximal gewandert ist. Aber diese Trajektorie lässt mich zum vorderen Teil des Acetabulums gehen. Also werde ich nur ein bisschen überlegener sein. Ich werde ein bisschen mehr seitlich zielen, um mehr Platz zu schaffen. Und das geht nur bis zur vorderen unteren Beckenwirbelsäule. Ja, kannst du das bitte retten? Sein Knochen ist also sehr sklerotisch. Nimm bitte auch den Markierungsstift. Kann ich die 10-Klinge wieder haben? Das ist also nur, um etwas Zeit zu sparen. Wir öffnen das Portal für den retrograden hinteren Säulenballon. Der Ischiasnerv wird eher lateral lokalisiert. Hast du bitte einen Schnidt? Und dann können Sie den C-Bogen drapieren? Normalerweise verläuft diese Trajektorie eher nach unten und lateral, aber da sein Hüftkopf überlegen wandert, ist sein supraacetabulärer Bereich technisch gesehen überlegen gewandert. Das ist der Grund, warum der Stift diese Neigung nicht hat, wenn Sie eine normale Hüftpfanne haben, was Sie wie bei Durchleuchtungen verwenden können, um die größere Tuberositas und die größere Tuberositas zu fühlen, wird Ihnen den Winkel für diesen Ischiaskorridor geben. Sie sehen also, der Bohrer befindet sich genau im supraacetabulären Bereich. Kannst du 45 Grad von dir weg zurücksehen? Irgendwo da drin. Genau da? Ja. Kannst du ein bisschen mehr zu mir hinübersehen? ja. Das ist gut. Und kannst du dann auf diese Weise ein wenig zurückkippen? ja. Okay. Röntgen dort. Das ist also Ihr Obturator, schräge Ansicht und Sie sehen, wir liegen genau richtig in dem, was ein Ischiaskorridor sein wird. Können Sie jetzt wieder in den Leerlauf gehen? ja. Und dann siehst du 45 Grad über mir. Und ich glaube, man muss mit seiner Maschine noch ein bisschen mehr reindrücken, um seine Hüfte zu sehen. Sehr gut dort, aber mehr reindrücken. Okay, probieren wir das aus. Können Sie bitte ein wenig in den Süden kommen? Wir wissen also, dass wir dort über der Ischiaskerbe sind und wir können diese weiter vorantreiben. Haben Sie bitte den Treiber? Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Haben wir bitte die Ahle? Gerade Ahle. Wenn Sie also dort sind, können Sie in den Leerlauf zurückkehren und ganz nach unten neigen, um einen Blick auf den Einlass zu haben. Die Projektionen sind also das Gegenteil der üblichen Rückenlage des Patienten, da der Patient in Bauchlage liegt. Kippen Sie also ganz nach unten bis zu den Füßen. So kann man dort sehen, wie die Flugbahn des Bohrers in der Breite ist. Können Sie ein bisschen distal gehen? Okay. Und Sie können sehen, wie es zwischen der inneren und äußeren Tafel des Beckenknochens liegt. Jetzt holen wir uns also unser Loch. Das geht also im Grunde um den Bohrer herum und es wird ein Werkzeug geben, um den Bohrer auszutauschen, haben Sie den Drahtschrauber? Für die 2.0 Kugelspitze. Führungsdraht. Röntgen dort. Können Sie zurück zum AP. Röntgen dort? Das ist also wieder die schräge Ansicht des Beckens. Können Sie bitte ein wenig nach Norden gehen? Welches ist das Arbeitspferd für diesen Weg? Wieder Röntgen. Oder können Sie die Differenz aufteilen? Gehen Sie ein wenig distal. Beim erneuten Röntgen sehen Sie, wie sich der Führungsdraht im supraacetabulären Bereich befindet. Röntgen dort. Röntgen dort. Okay, haben Sie die Reibahle? Der 6.0 zuerst. Beginnen wir also mit der Beschichtung. Röntgen dort. Röntgen. Gut. Röntgen dort. Röntgen. Da sein Knochen sklerotisch ist, wird das Reiben mehr Zeit in Anspruch nehmen. Sie führen ein sequentielles Reiben von Größe sechs bis Größe 8,0 Millimeter durch. Röntgen dort. Haben Sie die Sima-Reibahlen? Womit möchten Sie anfangen? Kann ich das 8.0 gerade bekommen? Alternativ können Sie also einen anderen Satz Reibahlen verwenden, der für Fälle von sklerotischem Knochen weniger flexibel ist. Dies sind die kanülierten Reibahlen von Sima. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Haben Sie bitte einen feinen Nadelschrauber. Röntgen dort. Wieder Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Hast du bitte den Lutscher? Röntgen dort. Haben Sie die 6? Ja, das Leuchtende. Schauen Sie, ob es ein bisschen besser läuft. Röntgen. Röntgen. Haben wir bitte einen Nadeltreiber? Nevermind. Röntgen. Gut. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen. Haben Sie das 6.5? Röntgen dort. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Röntgen dort. Hast du die Größe 8. Gerade. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Ich gebe dir den Kerl zurück. Röntgen dort. Hast du noch eine Kugelspitze? Das hier ist ganz krumm. Gib dir einfach das. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen dort. Okay. Haben Sie noch einen Draht zum Messen? Und haben Sie bitte ein Papierlineal? Es wird 22 mal 140 sein. Oh! Sie haben 140? ja. Jetzt werden wir also das erste verwenden, das Sie dort haben. Okay, ich fange ein bisschen mehr dorsal und mehr lateral an. Haben Sie eine koronale Sicht und können Sie herauszoomen? Ja. Es sieht also so aus, als würde ich zu seitlich anfangen. Das ist also medialer. Sieht dort gut aus. Ich muss... Ja. Können Sie die... Und, wir müssen noch mehr kommen... Was ich also versuche zu bekommen, ist die vordere Säule. Okay, kannst du da ein Röntgenbild machen? Ja. Können Sie bitte etwas distaler kommen? Genau dort? Ja. Röntgen dort. Können Sie die Maschine tatsächlich herunterklappen, damit wir mehr von der... Können Sie zuerst zu einem AP kommen? Ziehe dich dann ein wenig zu dir zurück. Ziehen Sie sich noch ein bisschen zurück. Versuchen Sie das. Röntgen. Können Sie bitte nach Norden gehen? Und können Sie die Maschine sogar noch mehr absenken? Entschuldigung, erhöhen? Entschuldigung, wir sind dabei, den Rahmen zu treffen. Ach, du hast noch Platz? Du kannst ein bisschen mehr runterkommen. Das ist gut. Ich werde hier mehr anfangen. Röntgen dort. Okay, siehst du 45 Grad vorbei. Mögen Sie es dort. Wenn überhaupt, fange ich zu dorsal an, also - Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Gut. Röntgen. Röntgen. Können Sie bitte weiter nach Norden gehen? Röntgen. Okay, haben Sie bitte die Ahle? Dann kann ich einen Kugeltipp nehmen. Röntgen dort. Kannst du ein bisschen in den Süden kommen? Ja. Röntgen dort. Röntgen. Gut. Röntgen dort. Können Sie bitte ein wenig nach Norden gehen? Röntgen dort. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Gut. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Können Sie bitte ein wenig distal kommen? Röntgen dort. Der Draht biegt sich vollständig. Röntgen dort. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Können Sie bitte nach Norden gehen? Röntgen. Röntgen. Das wars. Röntgen. Röntgen. Können Sie bitte zu einem AP kommen? Also ging ich zu nah an das Gelenk heran, also benutzte ich den Draht und bohrte hinter den Draht, um mehr dorsal zu kommen. Jetzt bin ich also außerhalb dessen, was die Steckdose sein wird. Röntgen dort. Und das sieht auf der AP gut aus. Kann man dort noch einmal eine Röntgenaufnahme machen? Okay. Können Sie 45 Grad sehen? Röntgen dort. Hast du noch einen Balltipp? Ja. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Gut. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen dort. Sie haben einen weiteren Draht zu messen. Röntgen dort. Ich kann das hier verwenden, nur zum Kürzeren. Können Sie bitte etwas distaler kommen? Röntgen dort. Kann ich das Lineal haben? Es ist also 22 mal 120. Röntgen dort. Röntgen. Können Sie bitte proximal gehen? Röntgen. Röntgen. Röntgen. Haben Sie die Halterung für die Reibahle? Ja, es wird in diesem Tablett sein. Griff im Scheren-Look, der Ihnen am nächsten ist. So. Ja. Vielen Dank. Röntgen. Röntgen. Kannst du diesen Kerl bitte halten? Röntgen. Röntgen. Röntgen. Okay. Damit kannst du loslassen. Ja. Halten Sie es fest. Röntgen dort. Das Gleiche, setzen Sie Ihren Führer dorthin. Nicht in die Haut kneifen und dann ganz hineingehen. Röntgen. 6.5, 7. Röntgen. Sichern Sie sich. Röntgen. Röntgen. 7.5. Röntgen dort. Röntgen. Zu guter Letzt, 8. Dann gleiten Sie hinein. Röntgen. Röntgen. Okay. Röntgen dort. Eigentlich sind wir gut da drin. Röntgen dort. Röntgen. Röntgen. Okay, du hast sie fertig? Ja, wir sind bereit. Zeit für die Ballonfahrt. Können wir bitte das Deckenlicht ausschalten?

KAPITEL 5

Röntgen. Reichen Sie auch den Müll. Röntgen dort. Röntgen. Ja, das ist in Ordnung. Okay, aufblasen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Röntgen. Okay, können Sie bitte zu einem AP kommen? Röntgen. Ich mag das. Kannst du 45 Grad zurück zu dir sehen? Na bitte. Kannst du mehr zurücksehen, zum Beispiel bis 45? Ja. Ja. Röntgen dort. Und können Sie auf AP neutral kommen, aber ganz nach unten? Röntgen da, mehr reindrücken. Röntgen. Kannst du zurück in den Leerlauf und 45 Grad zu mir hinübergehen? Kommen Sie tatsächlich zuerst zu einem AP. Röntgen dort. Röntgen dort. Kommen Sie bitte distaler. Röntgen. Können Sie proximal gehen und über 45 Grad sehen? Röntgen dort. Können Sie mit der Maschine tiefer kommen oder näher kommen, damit wir beides bekommen können? Röntgen dort. Können Sie ein wenig nach Norden gehen? Röntgen dort. Röntgen. Perfekt. Und wir können die Lichter wieder einschalten. Wir bestätigen also grundsätzlich die Position der Ballons in der Iliak-Schrägansicht, in der Inlet-Ansicht und der Obturator-Schrägansicht. Auf der Bodenaufnahme ist zu sehen, wie der Ischiaskorridor, obwohl er überlegen migriert ist, durch den photodynamischen Nagel verstärkt wurde. Und Sie sehen die hintere Säule auch verstärkt, in dieser schrägen Ansicht des Beckens. Sie können sehen, dass sie ein T bilden, was unsere Hüft-Totalendoprothetik verstärken wird.

KAPITEL 6

Zu diesem Zeitpunkt waren die Ballons also gerade dabei, auszuhärten, die Zeit ist variabel und hängt von der Größe des Ballons und der Menge an Polymer ab, die der Ballon während der Injektion erhält. Zu diesem Zeitpunkt haben wir eine, die komplett ausgeschaltet ist, und wir haben immer noch die hintere Säule, die aufleuchtet. Sobald der Aushärtungsprozess abgeschlossen ist, lassen sich diese Drähte leicht lösen. Das ist ein Indikator dafür, dass der Ballon ausgehärtet ist. Hast du bitte eine Schere? Die schwere Schere wird verwendet, um das Auslösesystem zu schneiden, und dann wird dieses Gerät verwendet, um das Auslösesystem zu kürzen, es im Grunde über das Rohr zu legen, das mit dem Ballon verbunden ist, und dann die Ränder zu essen. Irgendwie mag ich es, das Stück, das in den Ballon kommt, zu lösen. Als nächstes nehmen wir diesen Schlaghammer, den man mit dem restlichen Ballon verbindet, befestigt ihn und wenn man ihn nach unten drückt, damit der Ballon nicht zurückweicht, hämmert man ihn und dann berührt man ihn und dann ist nichts mehr zu sehen, was hervorsteht. An dieser Stelle sind wir auch mit der Navigation fertig. Sie haben den Schlaghammer für die Navigation? Sie entfernen den Tracker. Und mit dem gleichen Mechanismus wird der Tracker entfernt. Haben Sie bitte eine Bewässerung? Holen Sie sich die Absaugung. Hast du bitte die 0 PDS? Wir werden fast die letzten Aufnahmen machen. Also werde ich dort ein 3-0 Monocryl verwenden. Du möchtest es innen oder nur außen genäht? Sie können es einmal innen und dann einmal draußen machen. Und ich nehme die 0. Hast du bitte einen Adson? Lassen Sie ein Schwänzchen übrig. Ja, das ist gut. Einen sauberen Schouß mal, bitte. Nein, wir werden die... Nur der Kleber? Der Kleber. Hast du das 2:0 als nächstes, warum kommst du nicht nah dran. Daher werden die gleichen Schritte ausgeführt, um das letzte Bereitstellungssystem zu entfernen. Darauf können Sie auf dieser Seite kommen. Oder Sie können diesen schließen, und ich kann den schließen. Hast du bitte den Schlaghammer? Haben Sie bitte mehr Bewässerung. Und ich werde eine saubere Runde drehen. Kannst du mir mit deiner Hand etwas Gegenzug geben? Kann ich bitte die 0 PDS haben? 0 PDS. Ja. Darf ich bitte noch ein Paar Achten haben? Santi, bist du jetzt bereit, wenn wir das ganze Zeug wegnehmen? Ja, Sie können alles entfernen. In Ordnung, perfekt. Hast du bitte die 2-0 PDS. Okay, kommen wir zu den letzten Röntgenbildern. Also, wenn du zuerst einen AP bekommen könntest. Lorraine, hast du bitte etwas dagegen, die Tabelle nach oben zu bringen? Perfekt. Das ist gut. Kannst du ein wenig distal kommen, ein bisschen mehr hineindrücken. Okay, Röntgen da. Schieben Sie mehr hinein. Und komm in den Süden. Das ist ziemlich gut. Röntgen dort. Können Sie bitte ein wenig mehr über die Tabelle nachzeichnen? Röntgen dort. Kannst du 45 Grad nach drüber sehen und dann wieder zu dir zurückziehen. Versuchen wir das. Röntgen. Können Sie sich noch mehr zurückziehen? Röntgen dort? Gut. Können Sie den Kontrast ein wenig ändern, dann 45 Grad in die andere Richtung oder 40 Grad machen. Röntgen dort. Schieben Sie noch ein wenig hinein. Man muss viel mehr Druck machen. Also vielleicht ein bisschen aus dem Winkel nehmen und dann mehr reindrücken. Röntgen dort. Und können Sie zu dieser Bucht gehen? Röntgen dort. Gehen Sie nach Norden. Röntgen. Du gehst ein bisschen weiter nach Norden. Röntgen. Wir sind gut. Vielen Dank. Können wir bitte nass und trocken werden? Und dann nehmen wir die Dermabonds. Lasst uns diese Jungs ziehen. Nimm die ganze Spitze. Kannst du bitte die Vorhänge herunternehmen, Lorraine?

KAPITEL 7

Also schau, weil ich klein bin, gehe ich so... Und dann machst du einen Matador-Zug. Und dann setzt man es ganz nach oben. Laß mich so gehen. Das geht an mich. Das geht an dich. Im Gegensatz zum letzten Mal, als du es so gemacht hast, hast du das so gemacht. Du kannst weiterziehen und dann den ganzen Weg hier hinauf. Stellen Sie sicher, dass Sie knapp werden, denn ich benutze das alles. Es geht also nach oben, dann muss man es diagonal bringen. Okay, bring das Bein nach unten. Okay, haben Sie bitte noch einen? Und haben Sie das andere Stück Ioban, das Sie haben? Das ist gut. Okay. Nehmen Sie bitte einen Markierungsstift mit. Ich werde dort eine massive Augmentierung einfügen. Also gehen wir hinauf. Es ist hier.

KAPITEL 8

Okay. Also derselbe Patient. Wir machen die zweite Phase. Jetzt sind wir in der seitlichen Position. Achselrolle, alle knöchernen Vorsprünge gut gepolstert. Wenn er in vier Stunden Antibiotika bekommt, wenn wir können, bitte eine neue Dosis für ihn. Und ich denke, das war's auch schon. Kann ich bitte das Hautmesser haben? Das ist also - die Rückseite, das ist die Oberseite. Muss ein wenig nach hinten sein. Messerrücken. Dreht noch eine Runde, bitte. Durchführung eines posterolateralen Standardzugangs zur Hüfte. Hast du bitte einen Cobb? Haben wir bitte ein Kleinhirn? Können wir einen zweiten bekommen? Okay. Zurück. Öffnen Sie dort unser Faszien - Zentrum. Haben wir bitte eine Tiefe? Haben wir bitte den Charnley? Es ist noch nicht da. Oh, hier ist es nicht. Okay, das ist in Ordnung. Dein Gluteus medius da. Das wars. Setzen wir den Charnley ein. Sie haben bitte die mittlere Größe. Ich werde einfach alle externen Rotatoren als eine Einheit nehmen. Okay, können Sie das Bein mit dem... Haben Sie bitte einen langen Tipp. Das ist also Piriformis. Ich versuche, so nah wie möglich am Knochen zu bleiben. Kann ich bitte die Nummer 551 haben? Kann ich noch einen haben? Kann ich Ihnen das zurückgeben? Bewässern Sie bitte. Und ich nehme wieder die Jeffs und hole mir die Nummer fünf zurück. Ja, lassen Sie es uns eigentlich einfach dort hinstellen. Weil er Strahlung hatte, wird er all dieses Zeug wirklich an seinen Knochen kleben haben. Ist es aber, ja also nehme ich die externen Rotatoren und gleichzeitig mit der Kapsel, weil sie viel robuster ist... Haben Sie bitte noch eine andere Nummer 551. Snap und Schere. Das ist also das Labrum dort. Haben Sie den Cobb, C-O-B-B, COBB. Nimm bitte eine Kobra. Haben Sie bitte noch einen? Das liegt daran, dass er schwer ist. Also... Nein, die Hüftpfanne ist so etwas wie ein Überhang über den Kopf. Habt Ihr bitte einen Rongeur? Das ist aus der Bewertung und holen Sie sich diesen Kerl zuerst. Es geht also weiter. Nehmen Sie bitte die Säge. Haben Sie bitte noch einen davon. Okay, kommen wir mehr dazu. Bringen wir es also hier rein. Ulan. Okay, haben Sie bitte den Hüfthalsretraktor? Haben Sie bitte die Beschichtungsschablone für den Hals? Und ich möchte, dass du mehr so kommst. Dann musst du untergehen, dann willst du 90 Grad mögen. Nehmen Sie bitte einen Markierungsstift mit. Okay, hast du das... Also finger genau dort. Sägen Sie wieder, bitte haben Sie das Osteotom. Kannst du diese Jungs kriegen? Haben wir die Säge bitte wieder? Habt den Rongeur. Okay, haben Sie bitte den Oberschenkelhalsretraktor. Nehmen Sie bitte das Trochanter-Osteotom. Nimm bitte auch den Hammer. Du musst zuerst den Oberschenkelknochen machen? Ja. Er ist einfach zu eng. Haben Sie bitte den Kanalfinder. Okay, erste Annäherung. Nächster. Nächster. Als nächstes vier. Vier. Nimm bitte den Hammer. Sieht ziemlich gut aus. Haben wir bitte den Hobel? Entschuldigung für die Planänderung. Wir müssen Druck machen. Warten Sie also eine Sekunde. Stellen Sie dies hin und drehen Sie dann das Bein nach innen. Kommen wir dazu. Kommen wir damit raus. Ich werde diese Naht später ersetzen. Okay, also komm runter damit. Können wir bitte die Hüftpfannen-Retraktoren haben? Meine Nummer zwei zuerst. Haben Sie bitte einen Jefferson? Das ist das Labrum. Hast du bitte ein Kleinhirn? Hast du einen Knochenhaken? Kannst du so ziehen? Hast du bitte den Korkenzieher? Hast du bitte einen Cobb? Trinken Sie bitte eine gebogene Mayo. Hast du bitte eine 10-Klinge? Darf ich bitte einen kurzen Tipp geben? Haben Sie bitte eine andere Nummer 551. Und ein Jeff. Hast du den Cobb? Ziehen Sie einfach mit dieser einen Sekunde nach unten. Haben Sie bitte den Retraktor Nummer sieben für die Hüftpfanne? Sieht aus wie eine Gabel wie diese. Wie ein... Oh, die Linke? ja. Hast du den Cobb? Haben Sie bitte die gebogene Mayo? Wieder die gebogene Mayo essen. Haben Sie bitte den Bovie. Nimm die lange Spitze. Hast du den Cobb? Wieder die gebogene Mayo essen. Hast du eigentlich einen Rongeur? Ich werde ein bisschen von der Hüftpfanne bekommen. Wieder die gebogene Mayo essen. Ich möchte die Spalte einfach nicht brechen. Haben Sie bitte ein Osteotom? Habt einen größeren Rongeur. Ich möchte es nur nicht auf der Hüftpfanne lassen. Ah! (atmet aus) Okay. Haben Sie den Acetabulum-Retraktor Nummer zwei? Okay, jetzt müssen wir wirklich all diese Enge lösen. Also... Kannst du das hier ziehen? Hast du bitte einen Jeff? Hast du bitte eine Kobra? Halte den und zieh so an diesem. Haben Sie bitte einen Rongeur. Also nehme ich das ganze Band und all die glatten Studien im unteren Teil der Hüftpfanne, denn als er nach oben wanderte, füllte sich dieser untere Port mit einem... Hast du bitte einen Cobb? Hast du die Jeffs wieder, bitte? Also kannst du den Cobb nehmen. Trinken Sie bitte eine große Kürette. Kannst du das Trinkgeld bitte aufräumen? Haben Sie bitte einen Rongeur. Okay, bewässern Sie bitte. Habt noch eine Kobra, bitte. Okay, hast du diesen Jeff wieder, bitte. Hast du bitte eine Runde? Okay, haben Sie bitte wieder die Zahl sieben? So kann man abschleppen. Nimm die Kobra. Okay, das ist minderwertig für... Nehmen Sie ein wenig Minimus. Hast du bitte den Cobb? Okay. Nimm den Jeff bitte wieder. Dies ist nur das vordere Labrum. Machen Sie bitte eine trockene Runde. Welche Reibahle haben Sie dort? Okay, fangen Sie einfach damit an. Er schaut, aber es ist unmöglich, weil wir, also wir sind schon ziemlich medialisiert, also glaube ich nicht, dass wir es können... Von hier aus zu sehen. Hast du den Cobb bitte wieder? Haben Sie zufällig eine Hypophyse? Hast du bitte den Cobb? Haben Sie die Hypophyse wieder? Kann ich bitte den Rongeur haben. Ja, es ist ein ziemlich anständiger Blick auf die Hüftpfanne. Hast du bitte Kleinhirn? Haben Sie die Reibahle wieder? Habt Ihr bitte den Rongeur? Er hat überhängende Wände.

KAPITEL 9

Wenn überhaupt, muss ich mehr kommen... Haben Sie etwas Kleineres als das? Wie ein 44er, oder...? Okay, jetzt reden wir. Kann eine 46 haben. Jetzt kann man also den Boden spüren. Fühle das. Sehen Sie den Anschluss? ja. Was ich also mitbringen muss, ist... Okay, haben Sie die 48? Für die duale Beweglichkeit ist 52, für den Cup. Bewässern Sie bitte. Auf dieser Seite. Ja bitte. Können Sie unsere Absaugung überprüfen? Kann ich eine Zwiebelbewässerung haben? Es ist eine 52? ja. Okay. Hast du bitte noch eine Kobra? Kann ich bitte die Reibahle haben. Der Luftballon. Ja, deshalb haben wir es geschrieben. Die Sache ist die, dass... Haben Sie bitte eine Bewässerung. Kann ich die 52 noch einmal sehen? Das ist besser. Das wars. Das war was? 52. Kann ich bitte eine 54 bekommen? Habt ihr die Augmentierungen? Die Orangenscheibe? Ja, ja, ja. Können wir bitte eine Pulsspülung bekommen? Lass uns den Nerv finden. Hast du bitte einen Schnidt?

KAPITEL 10

Du hast einen DeBakey? Denn sie zeichnen Operationen auf. Oh, komm schon. Kannst du das hier ziehen? Eröffnen Sie mit Ihrem Bovie. Haben Sie bitte einen rechten Winkel? Und darf ich bitte eine Gefäßschlaufe haben? Gimme ein bisschen Buzz da. Kann ich einen Jefferson haben? Die Schiffsschleife kommt. Hast du bitte auch Erdnüsse? Können Sie diese öffnen? Ja bitte. Kannst du mit diesen Jungs ziehen? Haben Sie bitte ein Kleinhirn? Haben wir bitte wieder ein Fischernetz? Und haben Sie einen DeBakey? Ich nehme etwas Metz. Schmutz. Öffne das Fett. Haben Sie...? Okay. Lasst uns diese Jungs hier schützen. Hast du bitte eine Kobra? Halte das mal so. Die Nerven sitzen wirklich tief. Haben Sie bitte einen Rongeur. Welche Größe hatte die letzte Reibahle, die ich verwendet habe? Vierundfünfzig. Kann ich das bitte noch einmal sehen? Femursäule? Ja. Und ich bleibe unten. Okay, habt ihr also die 54 Augmentierungen? Wo ist der dünnste von denen?

KAPITEL 11

Also 54 Durchmesser. Mal sehen, ob ich einen 60... Hatten Sie den Prozess für die 52? Für die, die ich hatte, 54? So. Hast du bitte einen Schnidt? Hast du einen Kocher. Ich denke, er wird einschlagen. Das geht also nach unten. Haben wir die Stecknadel? Das muss minderwertiger sein. Haben Sie den 52er Außendurchmesser? Kann ich sie sehen? Okay. Sie gehen zu viert. Also... Okay, verstanden. 25. Oh, du willst die 20? Nein. Habe eine 54. 58. Sieht so aus, als müsste das runter. Habt ihr bitte den Kocher? Hast du bitte die Anstecknadel? Ja. Trinken Sie bitte einen Richardson. Es ist nicht wirklich entspannt mit diesem hier. Es sitzt nicht in Knochen. Habe die 54 wieder. Diese Drähte sind nach unten. Haben Sie bitte den Treiber? Hast du bitte den Cobb? Hast du bitte eine trockene Runde? Können wir bitte einen kleinen Clip bekommen? Haben Sie bitte Gelb? Oder ein Blau? Es ist nicht das Blau, es ist nur ein Ast. Hast du bitte die Anstecknadel? Haben Sie noch einen? Ja. Das Problem ist, dass er... Immer noch zu hoch. Haben Sie bitte den Pin-Treiber. Pin-Treiber. Also ist es besser, es auf diese Weise zu verwenden, denke ich, das wird es wirklich nach unten drücken. Genau das, was wir brauchen. Wir brauchten wirklich, nicht posterior, sondern einfach gerade überlegen. Also hier. So etwas in der Art. Das Problem ist, dass es so nach vorne geht. Diese Version sieht ziemlich gut aus. Ein bisschen vertikal, aber sonst... Nein. Wenn überhaupt, sind wir zu platt. Das wird so ablaufen. Als ob wir dachten, vielleicht so? ja. Gefällt es mir besser. Wir sind jetzt nur hier mit der hinteren Lippe. Ich denke, wir haben einfach... Okay, können Sie also die... 15 mal... 54? Dies ist eine 56. Oh, es heißt, genau hier, 54-15. Können Sie also bitte eines davon öffnen? Holen wir diesen Kerl hierher. Haben Sie die Nummer zwei? Haben Sie die Testversion? Blutverlust war, sind Sie an Pressoren oder so etwas oder so? Er ist hin und her gesprungen, was den Druck angeht. Okay. Ich frage mich nur, ob es etwa 1,70 gibt... Oh nein, das haben wir, das ist alles Bewässerung. Wir verwenden wahrscheinlich etwa 150 oder ja. Wir runden diesen Service ab. Wir runden gerne auf. Ich denke, wir müssen es so hinbekommen. Ich denke, das ist richtig. Ja. Augment ist da. Kannst du den Kerl dort für mich halten? Haben Sie bitte einen Knochenstempel und einen Impaktor? Sie möchten die anderen Retraktoren wieder einbauen? Wir hatten das Weichgewebe entspannt. Immer noch da. Ich denke, wir sind gut. Es gibt keine... Okay. Haben Sie bitte den K-Draht? Vorsicht. Hast du bitte ein Kleinhirn? Okay, hast du das Ding für die Schraube, den Bohrer für den Augment? Das ist die Übung für die Augmentierung? Ist es dasselbe? Ich habe so etwas schon eine Weile nicht mehr gemacht, Rich. Ich will nur, dass es runtergeht. Da ist er und hält den Ballon in der Hand. Das ist gut. Deshalb habe ich den Ballon hingestellt. Oh ja, ja, ja. Ich bin ein Gläubiger. Haben Sie dafür einen langen Bohrer? Tiefenmesser. Oh ja, das ist eine lange Geschichte. Haben Sie bitte eine 40. Ich habe um fünf Uhr eine Vorlesung. Oh, da solltest du hingehen. Nein, dorthin sollten Sie gehen. Oh, er ist der Professor. Du willst ihn nicht enttäuschen. Er ist der Professor. Tut mir Leid. Er wird in Ihrem Vorstellungsgespräch sein. In Ordnung, danke. Danke, Sam. Sam, geh danach einfach nach Hause. Okay? Bist du sicher? ja. Der Oberschenkelknochen. Professor. Professor. Haben Sie einen Hammer? Hab einen schönen Tag. Danke, Khofi, hab einen guten. In Ordnung. Vielen Dank. Ich will es so ausdrücken. Haben Sie den Bohrer bitte nochmal? Wieder Tiefenmesser. 50! Dann können wir das bekommen, dieses Knochentransplantat, das kortikospongiös ist. Das ist wie... Wie viel? Können wir davon 30 cm³ bekommen? Ja, möchten Sie welche, die vollständig zerkleinert sind, oder die eher wie Würfel aussehen? Derjenige, der komplett zerquetscht ist und so aussieht. Wie 30? ja. Du willst geschreddert? Zerfetzte. Ist das Ding ganz unten? Sieht so aus. Ich denke schon. Ja, ich bin niedergeschlagen. Dieser geht bis zum Ischiasnerv. Haben Sie bitte den nicht beweglichen Schraubendreher? Du willst also den geraden? Der Gerade. Sie sind perfekt koaxial. Es ist einfach so skurril. Es komprimiert sich immer noch. Oh ja, es ist gut. Okay. Haben Sie bitte den Treiber? Um den Drahttreiber zu ziehen. Und haben Sie den Bohrer schon wieder? Ich nehme einen Richardson. Okay, Tiefenmesser. Wieder 50. Oh nein. Oder sind wir nur noch ganz in den Knochen? Es sieht nicht so aus, als wärst du die ganze Zeit nur in den Knochen gewesen. Okay. Habe den Tiefenmesser wieder. Bei dieser Schraube sieht es so aus, als würde die Schraube nicht durch den Augment gehen. Naja, eigentlich geht es dorthin, aber... Das sind alles Schrauben mit dem gleichen Durchmesser, oder? Ja. Dies ist ein benutzerabhängiges Problem. Ja, kann ich sie sehen? Eine Sekunde. Sehen Sie, sie sind klein. Ja, das ist es. ja. Können wir diese bitte öffnen? Dieser ist nicht völlig zentriert und er ist bereits abgestreift. Nehmen Sie den Schraubenzieher bitte wieder. Nimm den Hammer. Nein, es ist einfach exzentrisch mit dem... ja. Exzentrisch mit der TM. Fühlen Sie nichts in der Kerbe, was gut ist. Lass uns unser Röntgenbild machen und sehen. Nimm bitte den Hammer. Ich muss es mit den Schrauben sichern. Sie haben wieder den Retraktor Nummer zwei, bitte. Nimm bitte den Knochenhaken. Wir haben den Becher nicht geöffnet, oder doch? Das tat ich, aber... ja. Kann ich die 26-Testversion haben? Der 56er-Prozess, bitte? Das ist besser. Nein, das ist eigentlich ziemlich gut. Hast du das Adapterding dafür? Also so. Vielen Dank. Ja, danke. Okay. Nimm bitte den Hammer. Kannst du mit deinem rauskommen? Ja. Halten Sie es einfach dort. Nimm bitte den Hammer. Nein. Sie müssen den Becher aufsetzen und mit den Schrauben sichern. Okay. Und schaut mal rein und ja, also haben wir es runtergebracht. Wenn du siehst, wie bei der Augmentierung, als wäre sie ganz unten am Ende... Ich meine, diese Tasse sieht gut aus, oder? Was würdest du daran ändern? Nein, ich finde es super. Es sieht gut aus. Ich glaube nicht, dass wir einen größeren gebrauchen können, weil er an der Seite für den Vorbau etwas dünn wird. Dünn getippt auf das Wo? An der Seite, an der Kreuzung. Als gäbe es medial Platz, aber... Das sieht gut aus. Welche Größe hat er? Sechs? Ich glaube, es war eine Sechs. Sechs. Okay. Glaubst du, wir können eine Sieben unterbringen oder nicht? Du könntest. Du könntest es wahrscheinlich schaffen. Es wird einige Arbeit erfordern. Es sieht wirklich eng aus da drin. Aber ich denke, du weißt, wie man das damit umsetzt. Eine Sieben, das ist ein Sprung in den Nacken, also bin ich mir nicht sicher, wo wir sein werden. Oh, okay. Vielleicht können wir die sechs ausprobieren und dann... Und dann schau, wie, wie es aussieht. Okay, wir sind gut. Vielen Dank. Macht es Ihnen etwas aus, das Röntgenbild auf dem Bildschirm zu platzieren, bitte. Verwenden Sie es als Yankauer. Haben Sie bitte das Knochentransplantat? Möchten Sie, dass ich Ihnen eine umgekehrte Reibahle gebe? Ja, das werden wir verwenden. Sie möchten eine Umkehrreibahle? Naja, eigentlich kann ich einfach... Geben Sie ihm den alten Brei. Packen Sie es einfach auf die Oberseite. Wirklich gut. Okay. Sicher. Hast du bitte diese Tasse? Ich habe eine 54. Also verwenden wir... Eins 56. Die letzte Größe ist 56. Das ist das, was wir mit dem Röntgenbild gemacht haben? Nein. Okay. Okay. Geben Sie mir bitte eine 56. Dieses. Es gibt all dieses Weichteilzeug, das... Okay, das ist gut. Die Charnley sind wieder drin. Ich habe das Gefühl, dass wir... Charnley? Ja, klar. Kann ich den Knochenhaken haben? Nimm bitte den Hammer. Kannst du es dort halten, mach weiter. Halt, also einfach... Haben Sie bitte den Bohrer? Und Universalschraubendreher oder...? Das Universelle. Warten Sie nur eine Sekunde. Das spannt den Ischias. Bitte schön. Haben Sie den Tiefenmesser. Habe 35. Derjenige, den ich gedrillt habe, war also dieser. Ich muss es wirklich fest halten, weil ich schraube und es sich bewegt. Hast du die Gerade? Ich werde es zuerst vorne reparieren. Können Sie bitte die Schraube retten? So? Das ist also vertikal. Ich meine buchstäblich, es ist tatsächlich gedreht. Ich hatte hier eher eine Lippe oder eine Version. Haben Sie den Bohrer bitte nochmal? Kann ich bitte den Tiefenmesser haben? Er braucht etwa 1500. Okay. Geht es ihm gut oder...? Ja, ich versuche nur, ein Gefühl dafür zu bekommen, dass er ein bisschen tachykard ist. Es sieht so aus, als hättest du 1950 im Kanister. Wenn wir 1600 BDL der Bewässerung nehmen wollen, wären das etwa 350 BDL. Macht das Sinn? Sicher. Scheint weniger zu sein, aber das ist in Ordnung. Ich bevorzuge es, dass er die Flüssigkeit bekommt. Okay. Haben Sie bitte eine 25? Hast du bitte den Knochenhaken? Nehmen Sie den Bohrer bitte noch einmal. Tiefenmesser? Haben Sie bitte eine 30. Oh. Haben Sie bitte das Messgerät. Absaugung. Kann ich einen Schnidt trinken? Haben Sie eine 45? Es ist ziemlich gerade. Gehen Sie einfach auf diese Seite. Setze das. Habt noch 40, bitte. Haben Sie dafür die Artikulation? Kann ich den Tiefenmesser haben? A 50. Können Sie mir die 35 geben, die ich hatte? Kannst du das Ding halten und dann hineinkommen? Nein. Nehmen Sie den Bohrer bitte noch einmal. Hast du bitte den Shortie der Bohrer? Tiefenmesser. Was ist der kürzeste Rich? 15. 15. Kann ich eine 15 haben? Okay. Das ist einiges. Nehmen Sie den Bohrer bitte noch einmal. Haben Sie bitte einen Tiefenmesser. Haben Sie noch 15? Das ist ein sklerotischer Knochen, also wird er einen erstaunlichen Biss haben. Ich werde es entfernen. Können wir bitte eine Röntgenaufnahme anfordern? Und zu guter Letzt. Können Sie die... Oh, es ist in Ordnung. Ich werde es holen. Oh. Okay. Haben Sie das Ding zum Ausprobieren? Sie möchten eine Testversion? Ja, wie der Kopf und so. Hast du den Knochenhaken wieder für mich? Für ihn. Haken aus Knochen. Ich hab es. Haben Sie - egal. Hast du bitte einen Schnidt? Sie haben einen Kocher? Das ist immer... Nimm den Impaktor. Hast du den Hals? Der Hals. Ich denke, wir werden den - also den hohen Offset brauchen. Du hast es? Okay. Du legst es ein. Da sind die Weichteile. Dann müssen Sie sich das besorgen, wie wäre es damit? Besser. Es geht in eine... Oh, das ist es nicht. Lasst uns diesen Kerl loswerden. Okay. Bitte schön. Lege den Ball hin. Okay, haben Sie den Kopfschieber? Halt, Weichgewebe. Abwarten. Okay, kannst du das zurücknehmen? Kabel? Okay, fühlt sich angespannt an, was zu erwarten ist. Der Ischiasnerv fühlt sich ziemlich locker an. Länge ist Geld. Kniescheibe hier. Du berührst etwas anderes. Oh ja. ja. Sprich, da Sie ein Wirbelsäulenchirurg sind. Er wird also in der Beugung angespannt sein. Stabil auf dem Tisch dort. Und dann hat es die anteriore Flexionskontraktur. Wir werden es veröffentlichen. Okay. Ich mag es. Er konnte sich vorher nicht ausdehnen. Ich denke, wir können versuchen, uns zu befreien. Haben Sie bitte einen Richardson? Lassen Sie mich einfach einen Querschnitt machen, um seine vordere Kapsel zu entspannen. Also hol dir das. Nehmen Sie diesen Kerl. Können Sie in diesem Teil nach vorne kommen? Mit dem Finger fühlen? Diese schwierige Sache. Ja, man kann es dort fühlen, es ist hart. Holen wir uns zuerst das Röntgenbild. Schauen Sie sich diese Schrauben im Schambein an. Beckenknochen. Das ist ziemlich gut. Okay, perfekt. Also bist du damit zufrieden? Ja, wir werden einfach einen größeren Vorbau auf den ... Haben Sie bitte einen Hüfthalsretraktor? Der andere. Möchten Sie versuchen, bis zu einer Sieben zu gehen? Haben Sie bitte den Brower-Rich-Halter und den Schlägel? Wird es höher gehen? ja. Also müssen wir - weißt du was? Weißt du was? Lass mich einfach - gib mir den sechsten Stiel. Ja. Die sechs, ja. Und ich will nicht anfangen, damit herumzuspielen. Kannst du also ein bisschen kommen, eigentlich ein bisschen so? So. Haben wir die Studie noch einmal? Okay, jetzt bringst du das Bein ein wenig nach innen und drehst dich dann mehr nach innen. Bauch-Booster. Eine Sekunde. Okay. Das ist dein Reduzierungsmanöver. Gemeinsamer Himmel. Na bitte. Tranquila! Du bist gut. Es ist in. Das ist lustig. Tranquila. Sternotomie, Pelvektomie von Hand. Okay. Oberschenkelknochen. Es fühlt sich gut an. Nicht so schlimm. Fühlt sich gut an. Können wir minus fünf Kopf anstelle der Null verwenden? Nur um ihn ein wenig abzukürzen. Oh, was ist das? Minus vier. Minus vier. Okay, okay. Minus vier. Also Innenrotation in Beugung. ja. Okay. Tranquila! Oh, entspannen Sie sich. Entspannen, entspannen, entspannen. Ich muss es einfach so halten und es so runterbringen. Lege deine linke Hand auf das Knie. Erhöhen Sie Ihre Innenrotation ein wenig. Wir sollten sie eigentlich vereinen, den Becher und den Augment und den Becher. Von außen, schätze ich. Nein, das ist in Ordnung. Hast du bitte einen trockenen Schoß? Intern mehr drehen. Nein. Keine Abflüsse. Okay. Reduzieren. Ja, das war's. Tranquila. Na bitte. Du bist gut. Hast du bitte eine Schere? Gefäßschleife zurück. Legen Sie es auf die gleiche Stelle, nur ein bisschen mehr. Also holen wir uns das Geschäft mit den Bomben. Haben Sie bitte den Bohrer für die...

KAPITEL 12

Also, mehr überlegener Ort. Du hast es. Ich glaube, wir haben einen Streuner. Öffnen. Schließen. Ziehen. Okay, üben Sie bitte noch einmal. Sie wollen es tun? Lassen Sie es einfach geschlossen, während Sie drücken. Ich verstehe. Ich habe ein großes Loch gemacht, damit man es sehen kann, braucht einen Wirbelsäulenchirurgen, bekommt kleine Löcher zu sehen. Zieh dich zurück, zieh dich zurück, drücke ein bisschen hinein. Teilen Sie die Differenz auf. Öffnen. Können Sie das Ding um 90 Grad drehen? Na bitte. Einen DeBakey, bitte. Okay, schließen Sie es. Ziehen. Schieben Sie es erneut. Schließen Sie es und stecken Sie es in das gleiche Loch. ja. Gut, okay. Zurückziehen. Bitte schön. Öffnen Sie es. Du drehst dich um 90 Grad. Öffne dich und ziehe dich zu dir zurück. Das ist gut. Bitte schön. Das ist gut. Das wird funktionieren. Okay, nah. Hast du bitte einen Schnidt? Nehmen Sie bitte die Schere. Nehmen Sie den Bohrer bitte noch einmal. Schnidt, zieh dich zu dir zurück. Schnidt. Ziehe dich zu dir zurück. Salvator, drücke rein, zieh dich zurück dorthin, wo du warst. Drücken Sie auf den Boden. Oh, okay. Ziehe dich ein wenig zu dir zurück. Das wars. Einen DeBakey, bitte. Okay, ziehen Sie sich zurück. Okay, wir kriegen das und ich hole das. Ja, also machen wir eines. Mach diese beiden. Lass den Schnidt da reinstecken. Und mögen Sie einfach zwei zu eins? Ist das gut? Ja. Und dann werden wir... Noch nicht geschnitten. Noch nicht geschnitten. Machen Sie es flach. Sie wollen also gehen... Okay. Sperren Sie es dort. Komm raus. Du kannst die beiden miteinander verbinden. Binden Sie die beiden und schneiden Sie diese dann ab. Gut. Die kannst du abschneiden. Drehen Sie bitte eine Runde. Können wir bitte die Nummer 1 PDS bekommen? Ausgezeichnet. Vielen Dank. Du wirst einen Haufen davon brauchen, Santi? Oh, nur zwei. Habe noch etwas von der Gesäßschlinge. Ich habe das ganze Ding nicht genommen. Ja, ungestraft. Straflosigkeit, ja. Ich denke, es wirkt sich dort ein bisschen aus. Das tust du, aber nicht... Nein. Es ist eine philosophische Sache. Ja, ja. Okay. Holen Sie sich noch einen. ja. Die Spülung. Das hier? Sie möchten die am Anschluss greifen. Für mehr Narbengewebe nehmen Sie einfach das oberflächliche. Hinterer Hüftantrieb. Wir werden heute Abend eine Röntgenaufnahme und ein CT machen. Mhm mm. Ancef. Was möchten Sie tun? Aspirin? Nimmt er Blutverdünner? Er hat eine Vorgeschichte von TVT, nicht wahr? Er nahm keine Blutverdünner. Ich glaube, das ist lange her, dass er die... Ist es für dich in Ordnung, ihn nur zu behandeln, wie vielleicht nur Asprin und... Ziehen wir uns nur normal an, nur...? Ja, ich denke schon. Irgendwie so. Seine Ausstrahlung, es ist so lange her. Wofür haben Sie? Oh, aber wir haben den Dermabond und den 3-0 Monocryl, also... Hast du bitte eine 0? Wir haben das Monocryl und das Dermabond. Wenn du es genau richtig verteilst, kannst du wahrscheinlich nur einen Achterstich genau dort platzieren. Wir schließen. Haben Sie ein - Dressing und das war's. Haben wir ein 2:0? Und Adsons, bitte. Du kannst es als Acht machen, wie z.B. eine andere... Fertig, wie die Doppelschicht. Ja, ja. Überspringen Sie es. In beide Richtungen, was auch immer. Hast du bitte die Null? Wir taten das... ja. Abwarten. Nochmal das 2:0, bitte. Wir nehmen zwei 2:0-Situationen. Geht es uns gut? Count ist gut? Vielen Dank. Das eine Exemplar? ja. Kann ich bitte eine trockene Runde drehen? Sie können ein Monocryl machen. Kann ich Ihnen das geben? Haben Sie ein Monocryl?

KAPITEL 13

Wie Sie in der Operation gesehen haben, wurde der Patient zunächst mit Hilfe von Brustrollen im Bauchdekubitus gelagert. Dies ist wichtig, um die Beugung der Hüften aufrechtzuerhalten, die das Einbringen des Ballons in die hintere Säule auf retrograde Weise durch die Sitzbeinhöcker erleichtert. Wie Sie sehen konnten, waren die Schnitte klein und das Einsetzen der Ballons sehr einfach, nachdem der Bohrer unter Navigation und Durchleuchtung vorgeschoben wurde. Wie Sie während der Operation sehen konnten, besteht die Arbeitspferdprojektion unter der Durchleuchtung aus der Schrägansicht des Beckens, der Einlassansicht und der Auslassansicht des Obturators, um den Ischiaskorridor zu identifizieren. Wie Sie gesehen haben, verlief das Reiben ohne Zwischenfälle, aber irgendwann mussten wir für einige Bereiche der Sklerose Reibahlen mit weniger flexiblen Eigenschaften verwenden. Wir waren in der Lage, die Ballons mit hervorragender Länge zum Füllen von Defektbereichen einzusetzen und so die gesamte hintere Säule und den gesamten Ischiaspfeiler zu verstärken. Wie Sie bemerken, wurden zum Verschluss resorbierbare Nähte verwendet, darunter PDS zero und PDS 2-0. Die Haut wurde mit einer durchgehenden Naht 3-0 Monocryl verschlossen und dem Patienten ein steriler Verband mit Telfa-Gaze und Tegaderms sowie Acryl für die Haut zur Verfügung gestellt. Sie haben gesehen, wie wir die Position des Patienten in den lateralen Dekubitus verändert haben und wie wir den Hüftgriff eingesetzt haben. Sie haben den traditionellen posteriolateralen Zugang zur linken Hüfte beobachtet. Sie haben gesehen, wie die Retraktoren verwendet wurden, um die gesamte Hüftpfanne freizulegen. Wie ihr bemerkt habt, haben wir den Orange Slice Augment in Kombination mit dem Trial für den Multihole Cup getestet. Es wurde die maximal mögliche Größe erreicht und intraoperative Röntgenaufnahmen wurden ebenfalls gemacht, um zu bestätigen, dass die zentrale Rotation in zufriedenstellender Weise abgesenkt wurde. Letztendlich kam ein 56er Mehrlochbecher in Kombination mit der entsprechenden Augmentation einer Dicke von 20 Millimetern zum Einsatz. Dadurch wurde das Rotationszentrum, die 20 Millimeter, die wir präoperativ geplant hatten, nach unten gesenkt. Wie erwähnt, wurde der Augment mit drei verschiedenen Schrauben mit einem Durchmesser von 6,5 Millimetern befestigt, die so lang wie möglich waren und sich im Bereich des Ischiasstrebepfeilers befanden. Diese Schrauben mussten auch in dem photodynamischen Nagel verwendet werden. Eine Reihe verschiedener Schrauben wurde eingesetzt, um ein Regenbogenkonstrukt zu bilden, das den Mehrloch-Revisionsbecher sichert. Wir erhielten eine Fixation im Schambein, im Beckenknochen und in der hinteren Säule. Wie Sie bemerken, war die Länge der Schrauben beträchtlich und reichte sogar bis zu 50 Millimeter Länge. Während des Reibens stellten wir blutenden Knochen in der verbleibenden unteren Hüftpfanne fest, und aus diesem Grund fuhren wir mit der Knochentransplantation der gesamten Rückseite der Pfanne sowie des medialen Teils fort. Es wurde eine hervorragende Medialisierung der Menstruationstasse erzielt. Der Femur wurde in der üblichen Weise eingeführt, wobei die anatomische Version des Patienten beibehalten wurde, da ein duales Mobilitätskonstrukt verwendet wurde. Wir bestätigten das Fehlen eines Impingements in den vorderen Strukturen und führten eine anteriore Kapselfreigabe durch, um die Streckung der Hüfte zu erhöhen. Wie Sie bemerkt haben, haben wir eine sehr aggressive Neurolyse des Ischiasnervs durchgeführt, wobei wir sicher waren, dass der Nerv frei und ohne Spannung war, nachdem das Rotationszentrum in seine anatomische Position gebracht worden war. Es wurde ein Standardverschluss mit Knochentunneln durchgeführt. Wie Sie gesehen haben, bevorzuge ich es, die äußeren Rotatoren in der Kapsel als eine einzige Schicht zu entfernen, intakt mit den Stichen Nummer 551. Knochentunnel wurden zur Rekonstruktion der Weichteile verwendet. Der Standardverschluss von Monofilamenten wurde so durchgeführt, wie ich es bei allen meinen Operationen mit null PDS und 2-0 PDS für die oberflächlichen Schichten verwende. Und PDS Nummer eins für die Faszienschichten. Ich habe das Intervall zwischen dem Gluteus minimus und den äußeren Rotatoren geschlossen und die Haut wieder mit Monocryl und einem Inzisionsvakuum verschlossen. Der Patient kam, wie Sie gesehen haben, ohne Komplikationen aus der Narkose. Er wurde mit Hilfe eines Rollators im Rahmen der postoperativen Physiotherapie am ersten Tag mit einem sofortigen Belastungsstatus begonnen. Er erhielt präoperativ 24 Stunden lang Antibiotika und erhielt eine TVT-Prophylaxe mit Aspirin. Der Patient wurde am zweiten postoperativen Tag entlassen. Angesichts seiner Begleiterkrankungen und des Ausmaßes der Operation war dies viel mehr als eine primäre Hüft-Totalendoprothetik. Der Patient erholt sich derzeit in der Rehabilitation.

KAPITEL 14

[Kein Dialog.]

DOI
Publication Date	2025/01/16
Article ID	441
Production ID	0441
Volume	2025
Issue	441
https://doi.org/10.24296/jomi/441