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  • Titel
  • Animation
  • 1. Einleitung
  • 2. Biopsie der offenen Knochenläsion des rechten proximalen Femurs durch lateralen Subvastus-Zugang
  • 3. Zweiter Schnitt zum Einstechen des Nagels in den proximalen Femur
  • 4. Provisorische Reposition mit Schanzstiften unter Durchleuchtung
  • 5. Platzierung des Startdrahtes im proximalen Fragment
  • 6. Öffnen der Reibahle über den Startdraht
  • 7. Reduktion mit dem Fingerreduktionswerkzeug
  • 8. Einführen des Führungsdrahts mit Kugelspitze
  • 9. Messung für die Länge des Nagels
  • 10. Sequentielles Reiben über Kugelführungsdraht
  • 11. Tauschen Sie den Führungsdraht mit der Kugelspitze gegen einen glatten Draht aus, der durch das Kohlefaserimplantat passt
  • 12. Platzierung von Kohlefaserimplantaten über glattem Draht
  • 13. Einführen des Führungsdrahtes für die Trajektorie der Schenkelhalsschraube mit dem Zielarm und dem Dreifachtrokar
  • 14. Messung der Länge der Schenkelhalsschraube
  • 15. Dreifache Reibahle und Femurhalsschraube über Führungsdraht
  • 16. Schraube proximal auf dem Nagel setzen
  • 17. Bestätigung der Position auf AP und lateralen Ansichten der Hüfte und des Knies
  • 18. Blockierende Schrauben für den distalen Nagel
  • 19. Abschließende Bestätigung der Positionierung auf AP und Lateral Views
  • 20. Reichliche Bewässerung
  • 21. Blutstillung und Verschluss
  • 22. Bemerkungen nach der Operation
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Kohlefaserimplantat zur Fixierung einer pathologischen subtrochantären Fraktur

Paul A. Rizk, MD; Joseph O. Werenski; Santiago A. Lozano-Calderon, MD, PhD
Massachusetts General Hospital

OrthopaedicsOncologic Surgery
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Table of Contents

  1. Abstrakt
  2. Schlüsselwörter 
  3. Fallübersicht
    1. Hintergrund
    2. Fokussierte Anamnese des Patienten
    3. Körperliche Prüfung
    4. Bildgebung
    5. Naturgeschichte
    6. Behandlungsmöglichkeiten
    7. Begründung für die Behandlung
    8. Besondere Überlegungen
  4. Chirurgischer Eingriff
  5. Diskussion
  6. Ausrüstung
  7. Enthüllungen
  8. Einverständniserklärung
  9. Citations

Darin stellen wir einen Patienten mit einer pathologischen subtrochantären Femurfraktur als Folge eines nicht diagnostizierten primären Lungenadenokarzinoms vor. Die Fraktur, die im Zusammenhang mit anhaltenden atraumatischen Oberschenkel- und Knieschmerzen auftrat, führte zu einer raschen Identifizierung ihrer pathologischen Natur in der Notaufnahme. Der Behandlungsplan umfasste eine offene Reposition und eine interne Fixierung mit einem Kohlefasernagel unter Berücksichtigung des unmittelbaren Bedarfs an Stabilisierung und der zugrunde liegenden onkologischen Faktoren.

Das Hauptaugenmerk lag auf der Frakturfixation, die traditionell mit intramedullären Geräten durchgeführt wird. Die Entscheidung für einen Kohlefasernagel wurde jedoch aufgrund der pathologischen Natur der Fraktur und der anschließenden Notwendigkeit eines postoperativen onkologischen Eingriffs getroffen. Die einzigartige Röntgendurchlässigkeit der Kohlefaser hilft bei der postoperativen Bestrahlungsplanung und gewährleistet eine optimale Visualisierung und Präzision bei der gezielten Behandlung von Knochenläsionen. Dieser Ansatz trägt zur Frakturreduktion bei und minimiert gleichzeitig die Interferenz mit der Strahlentherapie.

Der chirurgische Eingriff umfasste die intramedulläre Stange mit einem Kohlefasernagel, wodurch eine erfolgreiche Frakturreduktion und eine optimale Positionierung der Hardware erreicht wurden. Die histopathologische Beurteilung bestätigte das metastasierte Lungenadenokarzinom. Postoperativ erhielt der Patient eine palliative Bestrahlung und eine gezielte Therapie, die bei der zweimonatigen Nachbeobachtung eine erhebliche Verbesserung zeigte (Abbildung 6).

Der Fall unterstreicht den strategischen Einsatz von Kohlefaserimplantaten bei der Behandlung pathologischer Frakturen und bietet Vorteile bei der postoperativen Bildgebung, der Krankheitsüberwachung und der Präzision bei der Planung von Strahlentherapien. Der multidisziplinäre Ansatz unterstreicht, wie wichtig es ist, die Nuancen der Implantatauswahl, insbesondere bei metastasierten Knochenerkrankungen, zu berücksichtigen, um die Ergebnisse zu optimieren.

Kohlefaser-Implantate; pathologische Fraktur; metastasierende Knochenerkrankung.

Ein Patient stellte sich mit einer pathologischen subtrochantären Femurfraktur auf der rechten Seite vor, die im Rahmen eines zunächst nicht diagnostizierten primären Lungenadenokarzinoms auftrat. Ihre Krankengeschichte umfasste anhaltende atraumatische Oberschenkel- und Knieschmerzen, die sich zunehmend verschlimmerten und in einer plötzlichen Zunahme der Schmerzen, Beinschwäche und einem anschließenden Sturz gipfelten, nachdem ihr Bein auf der Treppe nachgab. Bei der Vorstellung in der Notaufnahme wurde sofort die pathologische Natur der Fraktur festgestellt. Nach einer onkologischen Beurteilung sah der Behandlungsplan eine offene Reposition und eine interne Fixierung vor, wobei man sich aufgrund des unmittelbaren Bedarfs an Frakturstabilisierung und der zugrundeliegenden onkologischen Überlegungen für einen Kohlefasernagel entschied.

In diesem Fall lag das Hauptaugenmerk auf der Frakturfixation, eine Aufgabe, die traditionell mit einem intramedullären Gerät durchgeführt wird. In Anbetracht des pathologischen Charakters der Fraktur und der daraus resultierenden Notwendigkeit eines onkologischen Eingriffs nach der Operation wurde jedoch die Entscheidung für einen Kohlefasernagel getroffen. Pathologische Frakturen, die bei metastasierten Zuständen häufig auftreten, erfordern oft eine postoperative Bestrahlung, um verbleibende Krebszellen zu behandeln und die native Knochenheilung zu erleichtern. Die Implementierung der Strahlenbehandlungsplanung, einschließlich der Planung von CT-Simulationen, wird erheblich durch Kohlefaserimplantate unterstützt, die die Visualisierung und Präzision bei der Ausrichtung der Knochenläsion verbessern. Dieser Ansatz zielt darauf ab, das Ziel der Frakturreduktion zu erreichen und gleichzeitig die Interferenz durch herkömmliche Metallimplantate bei der Bestrahlungsplanung zu minimieren.

Bei einer geriatrischen weißen Frau wurde eine subtrochantäre pathologische Fraktur festgestellt. Bei der weiteren Abklärung wurde bei der Patientin übrigens ein primäres Lungenkarzinom festgestellt. Der Einsatz eines Kohlefasernagels während der offenen Reposition und internen Fixation stabilisierte nicht nur die Fraktur, sondern optimierte auch die Präzision bei der postoperativen Bestrahlungsplanung.

Der Patient bestritt einen Kopfschlag oder Bewusstlosigkeit und zeigte keine Anzeichen von Delir oder Verwirrtheit. Die körperliche Untersuchung der rechten unteren Extremität war aufgrund von Schmerzen eingeschränkt. Ihr rechtes Bein war merklich verkürzt. Die Untersuchung ergab Schmerzen und eingeschränkte Kraft im Streck des Hallucis longus (EHL), des Flexor hallucis longus (FHL), des Tibialis anterior (TA) und des Gastrocnemius (GS). Die distalen Impulse, einschließlich des dorsalis pedis (DP) und des hinteren Tibiums (PT), waren intakt, und der rechte Fuß zeigte Wärme und ausreichende Durchblutung. Die anschließende Untersuchung von Weichteilverletzungen ergab Störungen des oberflächlichen Peroneusnervs (SPN), des tiefen Peroneusnervs (DPN), des Nervus tibialis (TN), des Nervus saphenus und des Nervus suralis.

Die Röntgenaufnahme der rechten Hüfte und des Oberschenkelknochens bei der Erstvorstellung nach dem Sturz ergab eine dislozierte subtrochantäre Fraktur mit medialer Verschiebung des distalen Fragments. Der Hüftkopf blieb gut in der Hüftpfanne sitzen, und der Rest des Femurs war intakt (Abbildung 1). Es zeigte sich eine degenerative Gelenkspaltverengung mit marginalen Osteophyten. Eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT) des Brustkorbs zeigte eine große Masse des rechten Oberlappens, die den rechten Hauptstammbronchus umschließt, was zu einer vollständigen Atelektase des rechten Oberlappens führte (Abbildung 2). Die Masse war verdächtig für Malignität. Multiple vergrößerte mediastinale und bilaterale hiläre Lymphknoten sind besorgniserregend für metastasierende Erkrankungen. Eine nicht-verstärkte CT-Untersuchung des rechten Femurs zeigte unspezifische intrakortikale Luzenzen des femoralen Mittelschafts am unteren Rand der Fraktur. Dieser Befund gab Anlass zur Besorgnis über zugrundeliegende permeative Läsionen und eine pathologische Fraktur (Abbildung 3). Obwohl die anschließende Magnetresonanztomographie (MRT) bei der Feststellung des Vorhandenseins von zugrunde liegenden knöchernen Läsionen geholfen haben könnte, ist die Beurteilung im akuten Setting durch Ödeme und Blutungen eingeschränkt, was zu der Entscheidung führte, auf diese Untersuchung zu verzichten.

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Abbildung 1. AP und laterale Röntgenaufnahmen der rechten Hüfte, die eine dislozierte subtrochantäre Fraktur zeigen. Der Hüftkopf behält die Reduktion innerhalb der Hüftpfanne bei, während der Rest des Femurs strukturell intakt bleibt.

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Abbildung 2. Eine heterogen anreichernde Raumforderung, die sich in der rechten paramediastinalen Region des rechten Oberlappens befindet, wurde bei einer CT-Thorax mit Kontrastmittel gefunden. Das Vorhandensein dieses Befundes deutet auf die Diagnose von primärem Lungenkrebs hin.

0443figure3--1716496644975.jpgAbbildung 3. Laterale und AP-kontrastlose CT-Bilder des rechten Femurs zeigen intrakortikale Luzenzen im femoralen Mittelschaft, was auf eine mögliche pathologische Fraktur hindeutet.

Pathologische Frakturen, die sich von traumatischen Frakturen unterscheiden, entstehen als Folge einer Grunderkrankung, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Osteoporose, Krebs, Infektionen oder Stoffwechselstörungen. Diese besondere Kategorie von Frakturen ist durch den Einfluss pathologischer Prozesse gekennzeichnet, die die strukturelle Integrität des Knochens beeinträchtigen.1 Pathologische Frakturen können zu einer erheblichen Morbidität und einer Verschlechterung der allgemeinen Lebensqualität führen.2 Das Skelettsystem ist nach Lunge und Leber die dritthäufigste Stelle für Metastasen.3 Rund 70 % aller Knochenmetastasen entstehen aufgrund von metastasiertem Brust- und Prostatakrebs, wobei Lungen-, Nieren- und Schilddrüsentumoren die zweithäufigsten Ursachen in Bezug auf die Prävalenz sind.4

Patienten mit pathologischen Frakturen können Schmerzen und Schwellungen an der Frakturstelle aufweisen, zusammen mit Schwierigkeiten beim Gehen, eingeschränktem Bewegungsumfang, Ekchymose, lokalen Ödemen und merklichen Extremitätenverkürzungen.5 Ein klinischer Indikator für pathologische Frakturen liegt in ihrer zugrunde liegenden Ursache, die oft mit einem minimalen Trauma einhergeht – deutlich weniger Kraft als für eine Fraktur eines gesunden Knochens erforderlich.6 Obwohl selten, können pathologische Frakturen das Zeichen einer zugrunde liegenden Malignität sein.7 Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer sorgfältigen Untersuchung und diagnostischen Prüfung, insbesondere in Fällen, in denen in der Vergangenheit nur begrenzte oder fehlende Traumata aufgetreten sind.

Eine pathologische Femurfraktur stellt ähnliche Herausforderungen dar wie eine traumatische Femurfraktur, führt jedoch zu zusätzlichen postoperativen Überlegungen, die sich auf die Implantatauswahl auswirken. Ähnlich wie bei der Behandlung von Femurfrakturen in gesundem Knochen ist es entscheidend, eine Frakturreduktion und -stabilisierung zu erreichen. Dies lindert nicht nur die Schmerzen und sorgt für Stabilität bei der Gehfähigkeit, sondern schafft auch ein biomechanisches Umfeld, das einer optimalen Frakturheilung förderlich ist.

Die Behandlung von subtrochantären Frakturen stellt eine Herausforderung bei der Erzielung einer Reposition und Fixation dar, wobei die Reposition oft perkutane oder offene Techniken erfordert.8 Die chirurgische Fixation, ein gut verträglicher Eingriff, zeigt vergleichbare funktionelle Ergebnisse wie die nicht-pathologische Fixation.9 Aus onkologischer Sicht ist die Behandlung der bösartigen Zellen im Knochen entscheidend für eine effektive Knochenheilung. Bei der Behandlung nach Frakturen spielen Chemotherapie und Strahlentherapie eine entscheidende Rolle, um dieses Ziel zu erreichen. Die Strahlentherapie, die in der Regel mit externer Strahlentherapie geplant wird, erfordert einen CT-Scan vor der Behandlung, um eine genaue Planung zu gewährleisten. Das Vorhandensein von Metallimplantaten kann jedoch zu einer Strahlstreuung führen, die die Bildauflösung verringert und sich auf die Strahlentherapiepläne auswirkt. Kohlefaserimplantate, die nicht über die röntgenologischen Eigenschaften von Metallen verfügen, können die Ziele der Frakturreduktion und -heilung effektiv erfüllen, während sie die für die Strahlentherapie unerlässlichen adjuvanten Therapien nur minimal beeinträchtigen.10

Der Zweck der Fixierung des langen Knochens nach einer Fraktur besteht darin, die richtige Heilung zu erleichtern, die Stabilität wiederherzustellen und die funktionelle Wiederherstellung zu fördern. Bei der Behandlung von subtrochantären Femurfrakturen umfassen die primären Fixationsmodalitäten die Nagel- oder Plattenfixierung, wobei die aktuelle orthopädische Literatur die Nagelfixation bevorzugt.8 Bei der Auswahl der Implantatmaterialien ist es zwingend erforderlich, die zugrunde liegende Ätiologie der Fraktur und die Kompetenz des Chirurgen im Umgang mit beiden Techniken zu berücksichtigen.

Für Patienten mit pathologischen Frakturen infolge einer metastasierten Knochenerkrankung können Kohlefasernägel aufgrund ihrer Röntgendurchlässigkeit und günstigen mechanischen Eigenschaften eine bevorzugte Alternative zu Titannägeln sein.11,12 Kohlefaserimplantate verringern die Streuung im CT signifikant und reduzieren das Anfälligkeitsartefakt im MRT, was eine verbesserte Visualisierung der Knochenheilung, eine postoperative Überwachung des lokalen Wiederauftretens oder Fortschreitens der Erkrankung und eine präzise Bestrahlungsplanung ermöglicht.10,13,14 kg

Während die Carbonfaserfixierung mehrere Vorteile bietet, gibt es keine Unterschiede in den funktionalen Ergebnissen und Komplikationsprofilen der Carbonfaser- und Metallfixierung.11,12 Beide Techniken erreichen das Ziel der Frakturstabilisierung und -erhaltung bei geringem Komplikationsrisiko und gut dokumentierter Heilung und Biokompatibilität. Folglich sollte der operierende Chirurg seine Kompetenz und sein Komfortniveau bei jeder Fixationsmethode und jedem Implantattyp in den Entscheidungsprozess sorgfältig abwägen.12,15 kg

Bei der Formulierung der Behandlungsstrategie für eine pathologische subtrochantäre Fraktur ist es zwingend erforderlich, sowohl kurz- als auch langfristige Ziele zu berücksichtigen. Kurzfristig zielt die Verwendung eines Kohlefaserimplantats zur Fixierung darauf ab, die knöcherne Stabilität nach einer Frakturreduktion zu gewährleisten. Durch die Frakturreduktion werden die Länge der Gliedmaßen, die Muskelspannung und die normalen anatomischen Beziehungen wiederhergestellt. Die Aufrechterhaltung dieser Reduktion verringert die Schmerzen, indem die Knochenfragmente angemessen stabilisiert werden.16 Als Lastverteilungsvorrichtung kann das Implantat dem Patienten eine sofortige Mobilisierung ermöglichen, wodurch das Risiko von venösen Thromboembolien, Dekubitus und schneller Dekonditionierung verringert wird.17

In der intermediären postoperativen Phase spielt die Stabilität des Implantats eine entscheidende Rolle bei der Förderung der Frakturheilung, insbesondere in Kombination mit einer adjuvanten Therapie zur Krebsbehandlung.18 Die Entscheidung für ein Kohlefaserimplantat vereinfacht nicht nur die postoperative röntgenologische Überwachung der Erkrankung, sondern erhöht auch die Präzision der Planung der Strahlentherapie. Diese strategische Entscheidung trägt zu einer verbesserten Genauigkeit und Wirksamkeit des gesamten Behandlungsansatzes bei.19

Kohlefaserimplantate können bei diaphysären Knochentumoren des Oberarmknochens kontraindiziert sein, die eine große segmentale Resektion mit einem kurzen Restknochensegment (5 cm) und einem erheblichen Zementabstandshalter erfordern. Solche Implantate können durch Zugkraft aufgrund von Biegekräften am distalen Teil des Marknagels versagen, wo eine Elastizitätsmodul-Diskrepanz zwischen dem Zementspacer und dem Restknochen besteht. In solchen Szenarien erweisen sich Marknägel aus Titan als bevorzugte Wahl, da sie eine potenzielle Lösung bieten, um die Herausforderungen zu bewältigen, die mit Kohlefaserimplantaten in diesem speziellen Kontext verbunden sind.20

Chirurgen müssen ihre Vertrautheit und ihren Komfort mit Kohlefaserimplantaten berücksichtigen, wenn man die Lernkurve berücksichtigt, die mit diesen Implantaten verbunden ist. Kohlefaserimplantate wurden mit längeren Operations- und Durchleuchtungszeiten sowie einem erhöhten Blutverlust in Verbindung gebracht, insbesondere in der Orthopädie und Wirbelsäulenonkologie.12,21 Bei der Entscheidung über die Eignung von Kohlefaserimplantaten in diesem Fachgebiet ist es wichtig, klinische Überlegungen und die Kompetenz des Chirurgen in Einklang zu bringen.

Der Einsatz von Kohlefaserimplantaten in der Orthopädie erfordert eine gründliche Berücksichtigung mehrerer zentraler klinischer Faktoren. Trotz vergleichbarer Komplikations- und Ausfallraten wie bei Titanimplantaten fehlt es Kohlefaserimplantaten an intraoperativer Flexibilität für Biegung oder Konturierung. Chirurgen müssen eine sorgfältige präoperative Planung durchführen, um eine optimale Passform zu gewährleisten.22 Während die Röntgendurchlässigkeit von Kohlefaser für postoperative bildgebende Untersuchungen von Vorteil ist, kann die intraoperative Bestätigung der Implantatposition eine Herausforderung darstellen. Im Gegenteil, metallische Implantate sind zwar nicht intraoperativ flexibel, stören aber oft die Kartierung der Bestrahlungsplanung und behindern eine genaue Dosisberechnung und -abgabe.23,24 Darüber hinaus sind Kohlefaserimplantate in Situationen, in denen sich die Krankheit auf das Gelenk ausdehnt und einen Gelenkersatz erforderlich macht, möglicherweise nicht die am besten geeignete Option. Daher erfordert die Entscheidung, Kohlefaserimplantate einzusetzen, eine nuancierte Bewertung ihrer Vorteile und Grenzen in spezifischen klinischen Kontexten.

Zur operativen Fixierung der Läsion wurde eine intramedulläre Rodung des rechten Femurs durchgeführt, zusätzlich zu einer offenen Biopsie zur Bestimmung der Ätiologie der metastasierten Knochenerkrankung. In bildgebenden Untersuchungen schien es sich um einen primären Lungenkrebs mit Metastasen in den Knochen zu handeln. Der Patient wurde mit Hilfe eines Sitzsacks in einen lateralen Dekubitus gebracht. Alle knöchernen Vorsprünge waren ausreichend gepolstert. Es erfolgte das Platzieren einer subaxillären Rolle und die Entlastung des linken Peroneusnervs.

Am proximalen Oberschenkel wurde ein lateraler Schnitt vorgenommen und anschließend ein subvastusartiger Zugang durchgeführt, um die Frakturstelle freizulegen. Ein Cobra-Retraktor erleichterte die Exposition nach Identifizierung der Frakturstelle. Permanente und gefrorene pathologische Proben wurden mit Küretten entnommen. Die gefrorene Pathologie bestätigte ein metastasiertes Lungenadenokarzinom. Es wurde ein aggressives Debridement der Tumorläsion sowohl innerhalb als auch außerhalb des Knochens durchgeführt. Es wurde eine ausgiebige Spülung des Operationsfeldes mit Peroxidlösung durchgeführt.

Unter Verwendung frischer Handschuhe und eines neuen Satzes von Instrumenten wurde ein anschließender Schnitt proximal der ursprünglichen Stelle vorgenommen, um Zugang zum proximalen Femur zu erhalten. Die Faszie des Gluteus medius wurde in Längsrichtung eingeschnitten, um die Spitze des Tuberositas major zu identifizieren. Ein 3,2 mm langer Führungsdraht markierte den Startpunkt, der eine hervorragende Position sowohl in der anteroposterioren (AP) als auch in der lateralen Ansicht gewährleistete. Die Aufrechterhaltung des Femurs in einer neutralen Position wurde durch einen Shantz-Stift erleichtert, der die Innenrotation und Adduktion des proximalen Femurfragments unterstützte.

Das deutlich gebogene Fragment wurde zusätzlich positioniert, um eine Ausdehnung zu gewährleisten. Um eine anatomische Reposition der Fraktur zu erreichen, wurde ein Fingerreduktionswerkzeug verwendet, das von zwei Shantz-Stiften im proximalen Femur und im Femurschaft getragen wird. Nachdem die Fraktur reduziert war, wurde die Öffnungsreibahle verwendet, um die Trajektorie im proximalen Femur zu öffnen. Durch das Vorschieben eines Führungsdrahtes mit Kugelspitze behielten wir die Reposition bei und bestätigten die hervorragende Position des Drahtes im distalen Femur. Gemessen wurde ein 360 mm großer Kohlefasernagel mit einem Durchmesser von 11 mm. Wir haben nacheinander bis zu einer Größe von 12,5 mm aufgebohrt und mit einem Rohrwechsler glatt eingeführt, um den Führungsdraht an der Kugelspitze zu entfernen und den glatten einzuführen. Der Femurnagel aus Kohlefaser wurde auf traditionelle Weise über den glatten Draht eingeführt, wobei der Zielarm nach vorne positioniert wurde und der Zielarm nach außen gedreht wurde, wenn der Nagel vorgeschoben wurde. Der Stab wird in seine endgültige Position geklopft, bis der obere Teil des Stabes vom proximalen Femur bedeckt ist.

Bei der Manipulation der Weichteile nutzten wir den Schnitt aus der Biopsie, um den Dreifach-Trochar durch den Zielarm einzuführen. Wir haben dann durch den Femurführungsdraht für die Trajektorie im Femurhals die Hüftschraube eingeführt. Unter Durchleuchtung wurde die korrekte Position bestätigt. Das Reiben auf eine Länge von 95 mm wurde erreicht. Das Instrument für die Hüftschraube wurde ohne Schwierigkeiten gesichert, indem zunächst der Weg abgeklopft und dann die Schraube entlang der markierten Bahn in den Schenkelhals eingeführt und dann mit der Stellschraube gesichert wurde.

Um eine perfekte AP der rechten Hüfte und des Knies zu erhalten, wurde der distale Teil des Nagels mit zwei 5,0-mm-Titanschrauben mit einer Länge von 40 und 40,5 mm gesichert (Abbildung 4). Die abschließenden Bilder bestätigten die erfolgreiche Reposition der Fraktur und die optimale Positionierung der Hardware (Abbildung 5). Es wurde eine ausgiebige Bewässerung durchgeführt, gefolgt von einem schichtweisen Verschluss. Während des Falles kam es zu keinen Komplikationen. Die Falllänge betrug 121 Minuten mit einem geschätzten Blutverlust von 250 ml.

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Abbildung 4. Mit Hilfe der Durchleuchtungsbildgebung wurden die verschiedenen Operationsschritte bei der Behandlung der Femurfraktur demonstriert. Dazu gehörte die Darstellung des Ausgangspunkts und der Reposition des Bruchs mit Hilfe von Shantz-Stiften. Zusätzliche Bildgebung wurde verwendet, um den Kohlefasernagel, die Kohlefaser-Hüftschraube und zwei ineinandergreifende Titanschrauben zu zeigen, die verwendet wurden, um die Stabilität des Nagels zu gewährleisten. Röntgenundurchsichtige Marker halfen bei der Visualisierung dieser Blenden, die sowohl aus der AP- als auch aus der Seitenansicht beobachtbar waren. Es ist bemerkenswert, dass sich die Führungen für diese Einführungslöcher von den standardmäßigen kreisförmigen Führungen unterscheiden, die typischerweise in der Fluoroskopie für Titannägel sichtbar sind.

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Abbildung 5. Eine AP-Röntgenaufnahme des Femurs und eine laterale Röntgenaufnahme des Knies nach der Carbonfaser-Markstabfixation bei einer pathologischen subtrochantären Fraktur des rechten Femurs zeigen eine verbesserte Ausrichtung ohne Anzeichen von Hardwarekomplikationen. Der Unterschenkel weist keine weiteren verdächtigen lytischen Läsionen auf, und es gibt keine Hinweise auf neue Frakturen.

Zusätzlich zur operativen Fixation wurde eine offene Biopsie des rechten proximalen Femurs durchgeführt, und eine 5,5 x 5,5 x 2,5 cm große Probe, bestehend aus staubigen rosa-roten Weichteilfragmenten, wurde zur histopathologischen Beurteilung durch einen im Fellowship ausgebildeten Knochen- und Weichteilpathologen geschickt. Eine Immunfärbung für PD-L1 wurde an einem repräsentativen Gewebeblock durchgeführt und zeigte >100 Tumorzellen, die für das Scoring zur Verfügung standen. PD-L1 zeigte bei >95 % der Tumorzellen eine membranöse Färbung mit hoher Intensität (Tumor Proportion Score oder TPS, >95 %).25 Die Immunhistochemie zeigte Tumorzellen, die positiv für TTF-1 und Napsin-A und negativ für p40 waren. Angesichts dieser Befunde ist die endgültige pathologische Diagnose der rechten proximalen Femurläsion ein metastasiertes Karzinom, das mit dem primären Lungenkarzinom übereinstimmt.26–28

Einen Monat nach der Operation erhielt der Patient 20 Gy palliative Bestrahlung in fünf Fraktionen in die rechte Hüfte. Bei metastasierten Knochenerkrankungen mildert die Strahlentherapie die Aktivierung von Osteoklasten, tötet Tumorzellen ab und lindert Knochenschmerzen durch Ossifikation.29 Gleichzeitig begann die medizinische Onkologie mit der Behandlung von Capmatinib, einer zielgerichteten Therapie zur Behandlung von metastasiertem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs. Bei der zweimonatigen Nachbeobachtung zeigte der Patient eine erhebliche Verbesserung, da er ohne Gehhilfe gehen konnte. Ihre Knie waren stabil gegenüber Valgus- und Varusbelastung bei voller Streckung und 30° Beugung. Hüftbeugung, Streckung, Innenrotation und Außenrotation lagen innerhalb normaler Grenzen. Sechs Wochen nach Beginn der Behandlung sprach der Patient gut auf die Behandlung an. Ein CT des Thorax zeigte eine verminderte Masse im rechten Oberlappen und eine verminderte bilaterale mediastinale und hiläre Lymphadenopathie. Bei ihrer letzten Nachuntersuchung zeigte ihr funktioneller Status keine signifikanten Veränderungen ohne erkennbare Hardware-Veränderungen, und sie erhält weiterhin Capmatinib und wird häufig einer röntgenologischen Überwachung unterzogen (Abbildung 7).

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Abbildung 6. AP- und laterale Röntgenaufnahmen des Femurs sowie eine laterale Röntgenaufnahme des Knies, zwei Monate nach der Fixation, zeigen eine neue Kallusbildung und knöcherne Überbrückung, wobei die ursprüngliche Ausrichtung erhalten bleibt. Es sind keine neuen Frakturen vorhanden, aber leichte degenerative Veränderungen in der rechten Hüfte zu beobachten.

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Abbildung 7. Sechs Monate nach der Fixation zeigen Röntgenaufnahmen des AP und des lateralen Oberschenkelknochens eine anhaltende Kallusbildung und eine reichliche knöcherne Überbrückung, wodurch die ursprüngliche Ausrichtung erhalten bleibt. Die Fraktur zeigt Anzeichen einer unvollständigen Heilung neben dem Vorhandensein einer heterotopen Knochenbildung. Es sind keine Hardware-Komplikationen oder Hinweise auf neue Frakturen erkennbar. Darüber hinaus bestehen analoge degenerative Veränderungen in der rechten Hüfte.

Metastasierung spielt eine bedeutende Rolle bei der Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit Krebs.30 Lungenkrebs, das zweithäufigste Karzinom bei Männern bzw. Frauen, weist eine Präferenz für Metastasen im Gehirn, in den Knochen und in den Nebennieren auf.31,32 Die metastasierende Knochenerkrankung verursacht bei den Patienten nicht nur lähmende Schmerzen, sondern stellt auch eine erhebliche finanzielle Belastung dar. Die aktuelle Schätzung von 250.000 Patienten in den Vereinigten Staaten, die mit dieser Erkrankung zu kämpfen haben, entspricht jährlichen Gesundheitskosten von 12 Milliarden US-Dollar.33,34 Fortschritte bei der Behandlung haben zwar die Überlebensraten bei Krebs verbessert, aber zu einer höheren Inzidenz von metastasierenden Knochenerkrankungen geführt. Pathologische Frakturen, die sich aus dieser Erkrankung ergeben, resultieren aus zahlreichen Läsionen, die eine Größe erreichen, die die strukturelle Integrität des Knochens gefährdet und schließlich in Frakturen gipfelt.35 Um das langfristige Überleben und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern, ist es von entscheidender Bedeutung, geeignete Behandlungsmodalitäten im Krankheitsmanagement strategisch zu priorisieren.36

Da bei diesem Patienten vor der Femurfraktur keine onkologische Diagnose gestellt wurde, ist es wichtig, die wichtigsten Punkte hervorzuheben, die helfen können, gefährdete knöcherne Läsionen vor der Fraktur zu identifizieren. Der Patient berichtete über mehrmonatige Schmerzen in der Hüfte vor der Fraktur, was oft der erste klinische Befund eines viszeralen Karzinoms sein kann. Kluge Anamnese und körperliche Untersuchungsbefunde, die Schmerzen aufzeigen, für die es keine Erklärung gibt, insbesondere funktionelle Schmerzen, sollten untersucht werden. Die am besten geeignete Methode zur Beurteilung ist die Erstellung einfacher Röntgenaufnahmen des gesamten Knochens in der betroffenen Extremität, um sicherzustellen, dass der übertragene Schmerz kein maskierender klinischer Faktor ist.

Nachdem die Fraktur angemessen behandelt wurde und der Patient die unmittelbare postoperative Phase überstanden hat, muss sich die Aufmerksamkeit auf die Behandlung der Grunderkrankung richten, was einen multidisziplinären Ansatz erfordert, der medizinische und radioonkologische Studien umfasst. Die medizinische Onkologie bietet eine systemische Behandlung sowohl des Primärkrebses als auch seiner metastasierenden Läsionen. Die Radioonkologie erfüllt einen wichtigen Zweck bei der lokalen Behandlung in der subakuten postoperativen Phase, indem sie aggressiv auf disseminierte Krebszellen abzielt, um den essentiellen Heilungsprozess der Knochen zu erleichtern. Obwohl Fallserien eine geringere Progressionsrate nach Marknagelstabilisierung berichten, steigt das Risiko eines Hardwareversagens mit dem Überleben der Patienten.37,38 Kohlefaserimplantate können die Krankheitsüberwachung und die Knochenheilung verbessern, wenn sie mit fortschrittlichen bildgebenden Verfahren verwendet werden.12 Studien, die die von Patienten berichteten Ergebnisse und die Kosteneffizienz von Kohlefaserimplantaten im Vergleich zu Titan untersuchen, können die klinische Akzeptanz verbessern.

Es werden keine speziellen Geräte verwendet, die über das Kohlefaserimplantat hinausgehen.

Der korrespondierende Autor ist ein bezahlter Referent und Berater für CarboFix Orthopaedics Ltd.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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Rizk PA, Werenski JO, Lozano-Calderon SA. Kohlefaserimplantat zur Fixierung einer pathologischen subtrochantären Fraktur. J Med Insight. 2024; 2024(443). doi:10.24296/jomi/443.