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  • उपाधि
  • अनुप्राणन
  • 1. परिचय
  • 2. पार्श्व सबवास्टस दृष्टिकोण के माध्यम से सही समीपस्थ फीमर की खुली हड्डी घाव बायोप्सी
  • 3. समीपस्थ फीमर में कील डालने के लिए दूसरा चीरा
  • 4. फ्लोरोस्कोपी के तहत Schanz पिन के साथ अनंतिम कमी
  • 5. समीपस्थ टुकड़े में शुरुआती तार का प्लेसमेंट
  • 6. स्टार्टिंग वायर पर रीमर खोलना
  • 7. फिंगर रिडक्शन टूल के साथ कमी
  • 8. बॉल-टिप गाइडवायर सम्मिलन
  • 9. नाखून की लंबाई के लिए माप
  • 10. बॉल-टिप गाइडवायर पर अनुक्रमिक रीमिंग
  • 11. कार्बन फाइबर इम्प्लांट के माध्यम से फिट होने वाले चिकने तार के लिए बॉल-टिप गाइडवायर का आदान-प्रदान
  • 12. चिकनी तार पर कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण प्लेसमेंट
  • 13. लक्ष्यीकरण हाथ और ट्रिपल ट्रोकार का उपयोग करके ऊरु गर्दन पेंच प्रक्षेपवक्र के लिए गाइडवायर सम्मिलन
  • 14. ऊरु गर्दन पेंच की लंबाई के लिए माप
  • 15. गाइडवायर पर ट्रिपल रीमर और फेमोरल नेक स्क्रू
  • 16. नाखून पर समीपस्थ रूप से पेंच सेट करना
  • 17. एपी और कूल्हे और घुटने के पार्श्व विचारों पर स्थिति की पुष्टि करना
  • 18. डिस्टल नेल के लिए ब्लॉकिंग स्क्रू
  • 19. एपी और पार्श्व विचारों पर स्थिति की अंतिम पुष्टि
  • 20. प्रचुर मात्रा में सिंचाई
  • 21. हेमोस्टेसिस और क्लोजर
  • 22. पोस्ट-ऑप टिप्पणियां
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एक पैथोलॉजिकल सबट्रोकेन्टरिक फ्रैक्चर के निर्धारण के लिए कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण

Paul A. Rizk, MD; Joseph O. Werenski; Santiago A. Lozano-Calderon, MD, PhD
Massachusetts General Hospital

OrthopaedicsOncologic Surgery
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Table of Contents

  1. सारांश
  2. खोजशब्दों 
  3. केस ओवरव्यू
    1. पृष्ठभूमि
    2. रोगी का केंद्रित इतिहास
    3. शारीरिक परीक्षा
    4. इमेजिंग
    5. प्राकृतिक इतिहास
    6. उपचार के लिए विकल्प
    7. उपचार के लिए तर्क
    8. विशेष विचार
  4. शल्य चिकित्सा प्रक्रिया
  5. चर्चा
  6. उपकरण
  7. खुलासे
  8. सहमति का कथन
  9. Citations

इसमें, हम एक रोगी को एक अनियंत्रित प्राथमिक फेफड़े के एडेनोकार्सिनोमा के लिए एक पैथोलॉजिकल सबट्रोकेन्टरिक फीमर फ्रैक्चर माध्यमिक के साथ प्रस्तुत करते हैं। लगातार एट्रूमैटिक जांघ और घुटने के दर्द के संदर्भ में होने वाले फ्रैक्चर ने आपातकालीन विभाग में इसकी रोग प्रकृति की तेजी से पहचान को प्रेरित किया। उपचार योजना में स्थिरीकरण और अंतर्निहित ऑन्कोलॉजिकल कारकों की तत्काल आवश्यकता पर विचार करते हुए, कार्बन फाइबर नाखून का उपयोग करके खुली कमी और आंतरिक निर्धारण शामिल था।

प्राथमिक ध्यान फ्रैक्चर निर्धारण को प्राप्त करने पर था, पारंपरिक रूप से इंट्रामेडुलरी उपकरणों के साथ पूरा किया गया था। हालांकि, कार्बन फाइबर नाखून को नियोजित करने का निर्णय फ्रैक्चर की पैथोलॉजिकल प्रकृति और सर्जरी के बाद के ऑन्कोलॉजिक हस्तक्षेप की आवश्यकता के कारण किया गया था। कार्बन फाइबर एड्स की अद्वितीय रेडियोल्यूसेंसी पश्चात विकिरण योजना में सहायता करती है, हड्डी के घावों को लक्षित करने में इष्टतम दृश्य और सटीकता सुनिश्चित करती है। यह दृष्टिकोण विकिरण चिकित्सा के साथ हस्तक्षेप को कम करते हुए फ्रैक्चर में कमी में योगदान देता है।

सर्जिकल प्रक्रिया में कार्बन फाइबर नाखून के साथ इंट्रामेडुलरी रॉडिंग, सफल फ्रैक्चर कमी और इष्टतम हार्डवेयर पोजिशनिंग प्राप्त करना शामिल था। हिस्टोपैथोलॉजिकल मूल्यांकन ने मेटास्टैटिक फेफड़े के एडेनोकार्सिनोमा की पुष्टि की। पश्चात में, रोगी को उपशामक विकिरण और लक्षित चिकित्सा प्राप्त हुई, जो दो महीने के अनुवर्ती (चित्रा 6) में पर्याप्त सुधार का प्रदर्शन करती है।

यह मामला पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर के प्रबंधन में कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण के रणनीतिक उपयोग पर प्रकाश डालता है, जो पश्चात इमेजिंग, रोग की निगरानी और विकिरण चिकित्सा योजना में सटीकता में लाभ प्रदान करता है। बहु-विषयक दृष्टिकोण परिणामों को अनुकूलित करने के लिए, विशेष रूप से मेटास्टैटिक हड्डी रोग में, प्रत्यारोपण चयन बारीकियों पर विचार करने के महत्व को रेखांकित करता है।

कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण; पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर; मेटास्टैटिक हड्डी रोग।

एक रोगी को दाईं ओर एक पैथोलॉजिकल सबट्रोकेन्टरिक फीमर फ्रैक्चर के साथ प्रस्तुत किया गया, जो शुरू में अनियंत्रित प्राथमिक फेफड़े के एडेनोकार्सिनोमा के संदर्भ में होता है। उसके चिकित्सा इतिहास में लगातार दर्दनाक जांघ और घुटने का दर्द, उत्तरोत्तर बिगड़ना, दर्द में अचानक वृद्धि, पैर की कमजोरी, और उसके पैर के सीढ़ियों पर रास्ता देने के बाद गिरने के बाद समापन शामिल था। आपातकालीन विभाग को प्रस्तुत करने पर, फ्रैक्चर की पैथोलॉजिकल प्रकृति को तुरंत पहचाना गया। एक ऑन्कोलॉजिक मूल्यांकन के बाद, उपचार योजना में एक खुली कमी और आंतरिक निर्धारण शामिल था, फ्रैक्चर स्थिरीकरण की तत्काल आवश्यकता और अंतर्निहित ऑन्कोलॉजिक विचारों के कारण कार्बन फाइबर नाखून का चयन करना।

इस मामले में, प्राथमिक ध्यान फ्रैक्चर निर्धारण को प्राप्त करने पर था, एक कार्य पारंपरिक रूप से एक इंट्रामेडुलरी डिवाइस के साथ पूरा किया गया था। हालांकि, फ्रैक्चर की पैथोलॉजिकल प्रकृति और सर्जरी के बाद ऑन्कोलॉजिक हस्तक्षेप की आवश्यकता को देखते हुए, कार्बन फाइबर नाखून का उपयोग करने का निर्णय लिया गया था। पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर, मेटास्टैटिक स्थितियों में आम, अक्सर अवशिष्ट कैंसर कोशिकाओं को संबोधित करने और देशी हड्डी के उपचार की सुविधा के लिए पश्चात विकिरण की आवश्यकता होती है। सीटी सिमुलेशन योजना को शामिल करते हुए विकिरण उपचार योजना का कार्यान्वयन, कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण द्वारा महत्वपूर्ण रूप से सहायता प्राप्त है, हड्डी के घाव को लक्षित करने में दृश्य और सटीकता को बढ़ाता है। इस दृष्टिकोण का उद्देश्य विकिरण नियोजन के दौरान पारंपरिक धातु प्रत्यारोपण द्वारा उत्पन्न हस्तक्षेप को कम करते हुए फ्रैक्चर में कमी के लक्ष्य को प्राप्त करना है।

एक जराचिकित्सा सफेद महिला को एक सबट्रोकेन्टरिक पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर पाया गया था। संयोग से, आगे काम करने पर, रोगी को प्राथमिक फेफड़े का कार्सिनोमा पाया गया। खुली कमी और आंतरिक निर्धारण के दौरान कार्बन फाइबर कील को नियोजित करने से न केवल फ्रैक्चर स्थिर हो गया, बल्कि पश्चात विकिरण योजना में सटीकता को भी अनुकूलित किया गया।

रोगी ने किसी भी सिर हड़ताल या चेतना के नुकसान से इनकार किया और प्रलाप या भ्रम का कोई संकेत नहीं दिखाया। दर्द के कारण दाहिने निचले छोर की शारीरिक परीक्षा सीमित थी। उसका दाहिना पैर काफ़ी छोटा हो गया था। परीक्षा में एक्सटेंसर हैलुसिस लॉन्गस (ईएचएल), फ्लेक्सर हेलुसिस लॉन्गस (एफएचएल), टिबिअलिस पूर्वकाल (टीए), और गैस्ट्रोकनेमियस (जीएस) में दर्द और सीमित ताकत का पता चला। पृष्ठीय पेडिस (डीपी) और पश्च टिबियल (पीटी) सहित डिस्टल दालें, बरकरार थीं, और दाहिने पैर ने गर्मी और पर्याप्त छिड़काव प्रदर्शित किया। बाद में नरम ऊतक चोट मूल्यांकन ने सतही पेरोनियल तंत्रिका (एसपीएन), गहरी पेरोनियल तंत्रिका (डीपीएन), टिबियल तंत्रिका (टीएन), सफ़ीन तंत्रिका और सुरल तंत्रिका में व्यवधान का खुलासा किया।

गिरावट के बाद उसकी प्रारंभिक प्रस्तुति में दाहिने कूल्हे और फीमर की एक्स-रे इमेजिंग ने डिस्टल टुकड़े के औसत दर्जे का विस्थापन के साथ एक विस्थापित सबट्रोकेन्टरिक फ्रैक्चर का खुलासा किया। ऊरु सिर एसिटाबुलम में अच्छी तरह से बैठा रहा, और फीमर के शेष बरकरार (चित्रा 1) था। सीमांत ऑस्टियोफाइट्स के साथ संकुचित अपक्षयी संयुक्त स्थान स्पष्ट था। छाती के एक विपरीत-वर्धित गणना टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन ने सही मेनस्टेम ब्रोन्कस को घेरते हुए एक बड़े दाएं ऊपरी लोब द्रव्यमान को दर्शाया, जिसके परिणामस्वरूप पूर्ण दाएं ऊपरी लोब एटेलेक्टासिस(चित्रा 2)। द्रव्यमान दुर्भावना के लिए संदिग्ध था। मेटास्टेटिक बीमारी के लिए कई बढ़े हुए मीडियास्टिनल और द्विपक्षीय हिलर लिम्फ नोड्स संबंधित हैं। सही फीमर के एक गैर-वर्धित सीटी स्कैन ने फ्रैक्चर के अवर मार्जिन पर ऊरु मिडशाफ्ट की गैर-विशिष्ट इंट्राकोर्टिकल ल्यूसेंसी का खुलासा किया। इस खोज ने अंतर्निहित पारगम्य घावों और एक रोग संबंधी फ्रैक्चर(चित्रा 3)के लिए चिंताओं को उठाया। हालांकि अनुवर्ती चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) ने अंतर्निहित अस्थि घावों की उपस्थिति को निर्धारित करने में मदद की हो सकती है, तीव्र सेटिंग में मूल्यांकन एडिमा और रक्तस्राव द्वारा सीमित है, जिससे इस परीक्षा को त्यागने का निर्णय लिया जा सकता है।

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चित्र 1. एपी और दाहिने कूल्हे के पार्श्व एक्स-रे एक विस्थापित सबट्रोकेन्टरिक फ्रैक्चर को दर्शाते हैं। ऊरु सिर एसिटाबुलम के भीतर कमी को बनाए रखता है, जबकि बाकी फीमर संरचनात्मक रूप से बरकरार रहता है।

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चित्र 2. सही ऊपरी लोब के दाहिने पैरामेडिस्टिनल क्षेत्र में स्थित एक विषम रूप से बढ़ाने वाला द्रव्यमान, इसके विपरीत सीटी छाती के दौरान पाया गया था। इस खोज की उपस्थिति प्राथमिक फेफड़ों के कैंसर के निदान का सुझाव देती है।

0443figure3--1716496644975.jpgचित्र 3. सही फीमर की पार्श्व और एपी गैर-विपरीत सीटी छवियां ऊरु मध्य-शाफ्ट में इंट्राकोर्टिकल ल्यूसेंसी दिखाती हैं, जो एक संभावित रोग संबंधी फ्रैक्चर का सुझाव देती हैं।

पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर, दर्दनाक फ्रैक्चर से अलग, एक अंतर्निहित स्थिति के परिणामस्वरूप उभरते हैं, जिसमें ऑस्टियोपोरोसिस, कैंसर, संक्रमण या चयापचय संबंधी विकार शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं हैं। फ्रैक्चर की यह विशिष्ट श्रेणी रोग प्रक्रियाओं के प्रभाव की विशेषता है जो हड्डी की संरचनात्मक अखंडता से समझौता करती है।1 पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर महत्वपूर्ण रुग्णता और जीवन की समग्र गुणवत्ता में गिरावट का कारण बन सकता है।2 कंकाल प्रणाली मेटास्टेस के लिए तीसरी सबसे आम साइट के रूप में रैंक करती है, फेफड़े और यकृत के बाद।सभी हड्डी मेटास्टेस का लगभग 70% मेटास्टैटिक स्तन और प्रोस्टेट कैंसर के कारण होता है, जिसमें फेफड़े, गुर्दे और थायरॉयड ट्यूमर प्रसार के मामले में अगले सबसे आम कारण होते हैं।4

पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर का अनुभव करने वाले मरीजों को फ्रैक्चर साइट पर दर्द और सूजन का प्रदर्शन हो सकता है, साथ ही एम्बुलेटिंग में कठिनाई, गति की कम सीमा, इकोमोसिस, स्थानीय एडिमा और ध्यान देने योग्य चरम छोटा हो सकता है।5 पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर का एक नैदानिक संकेतक उनके अंतर्निहित कारण में निहित है, अक्सर न्यूनतम आघात के साथ पेश होता है - एक स्वस्थ हड्डी को फ्रैक्चर करने के लिए आवश्यक से काफी कम बल।6 हालांकि कभी-कभी, पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर एक अंतर्निहित दुर्दमता का प्रस्तुत संकेत हो सकता है।7 यह सावधानीपूर्वक जांच और नैदानिक जांच की आवश्यकता को रेखांकित करता है, खासकर उन मामलों में जहां सीमित या अनुपस्थित आघात का इतिहास है।

एक ऊरु रोग संबंधी फ्रैक्चर एक दर्दनाक फीमर फ्रैक्चर के समान चुनौतियां प्रस्तुत करता है, फिर भी अतिरिक्त पोस्टऑपरेटिव विचारों का परिचय देता है जो प्रत्यारोपण चयन को प्रभावित करते हैं। स्वस्थ हड्डी में फीमर फ्रैक्चर के प्रबंधन के समान, फ्रैक्चर में कमी और स्थिरीकरण प्राप्त करना महत्वपूर्ण है। यह न केवल दर्द को कम करता है और एम्बुलेशन के लिए स्थिरता प्रदान करता है बल्कि इष्टतम फ्रैक्चर उपचार के लिए अनुकूल बायोमेकेनिकल वातावरण भी स्थापित करता है।

सबट्रोकेन्टरिक फ्रैक्चर का प्रबंधन कमी और निर्धारण को प्राप्त करने में चुनौतियां प्रस्तुत करता है, कमी के साथ अक्सर पर्क्यूटेनियस या खुली तकनीकों की आवश्यकता होती है।8 सर्जिकल निर्धारण, एक अच्छी तरह से सहन हस्तक्षेप, गैर-पैथोलॉजिकल निर्धारण के लिए तुलनीय कार्यात्मक परिणामों को प्रदर्शित करता है।9 एक ऑन्कोलॉजिक दृष्टिकोण से, हड्डी में घातक कोशिकाओं का इलाज करना हड्डी के उपचार के लिए महत्वपूर्ण है। पोस्ट फ्रैक्चर उपचार आहार में, कीमोथेरेपी और विकिरण चिकित्सा इस लक्ष्य को प्राप्त करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। विकिरण चिकित्सा, आमतौर पर बाहरी बीम थेरेपी के साथ योजना बनाई जाती है, सटीक योजना के लिए एक प्रीट्रीटमेंट सीटी स्कैन की आवश्यकता होती है। हालांकि, धातु प्रत्यारोपण की उपस्थिति बीम बिखराव का कारण बन सकती है, इमेजिंग रिज़ॉल्यूशन को कम कर सकती है और विकिरण चिकित्सा योजनाओं को प्रभावित कर सकती है। कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण, धातुओं के रेडियोग्राफिक गुणों से रहित, रेडियोथेरेपी के लिए आवश्यक सहायक उपचारों को न्यूनतम रूप से प्रभावित करते हुए फ्रैक्चर में कमी और उपचार के लक्ष्यों को प्रभावी ढंग से पूरा कर सकते हैं।10

फ्रैक्चर के बाद लंबी हड्डी निर्धारण का उद्देश्य उचित उपचार की सुविधा प्रदान करना, स्थिरता बहाल करना और कार्यात्मक वसूली को बढ़ावा देना है। सबट्रोकेन्टरिक फीमर फ्रैक्चर के लिए उपचार के विकल्पों पर विचार करते समय, निर्धारण के प्राथमिक तौर-तरीकों में नाखून या प्लेट निर्धारण शामिल है, जिसमें वर्तमान आर्थोपेडिक साहित्य नाखून निर्धारण के पक्ष में है।8 प्रत्यारोपण सामग्री के चयन में, फ्रैक्चर के अंतर्निहित एटियलजि और दोनों तकनीकों के साथ सर्जन प्रवीणता के लिए खाते में होना अनिवार्य है।

मेटास्टैटिक हड्डी रोग के लिए पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर वाले रोगियों के लिए, कार्बन फाइबर नाखून टाइटेनियम नाखूनों के लिए एक बेहतर विकल्प हो सकता है, उनके रेडियोल्यूसेंसी और अनुकूल यांत्रिक गुणों के कारण।11,12 कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण सीटी पर बिखराव को काफी कम करते हैं और एमआरआई पर संवेदनशीलता विरूपण साक्ष्य को कम करते हैं, जो हड्डी के उपचार के बेहतर दृश्य, स्थानीय रोग पुनरावृत्ति या प्रगति के लिए पश्चात निगरानी, और विकिरण योजना में सटीकता की अनुमति देता है।10,13,14

जबकि कार्बन फाइबर निर्धारण के कई फायदे हैं, कार्बन फाइबर और धातु निर्धारण के कार्यात्मक परिणामों और जटिलता प्रोफाइल में कोई अंतर नहीं है।11,12 दोनों तकनीकें फ्रैक्चर स्थिरीकरण और जटिलता के कम जोखिम और अच्छी तरह से प्रलेखित उपचार और जैव-अनुकूलता के साथ कमी के रखरखाव के लक्ष्य को प्राप्त करती हैं। नतीजतन, ऑपरेटिंग सर्जन को निर्णय लेने की प्रक्रिया में प्रत्येक निर्धारण विधि और प्रत्यारोपण प्रकार के साथ अपनी प्रवीणता और आराम स्तर को सावधानीपूर्वक तौलना चाहिए।12,15

पैथोलॉजिकल सबट्रोकेन्टरिक फ्रैक्चर के लिए उपचार रणनीति तैयार करते समय, लघु और दीर्घकालिक दोनों लक्ष्यों को ध्यान में रखना अनिवार्य है। अल्पावधि में, निर्धारण के लिए कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण का उपयोग करने का उद्देश्य फ्रैक्चर में कमी के बाद बोनी स्थिरता स्थापित करना है। फ्रैक्चर कमी अंग की लंबाई, मांसपेशियों में तनाव और सामान्य शारीरिक संबंधों को पुनर्स्थापित करती है। इस कमी को बनाए रखने से हड्डी के टुकड़ों को उचित रूप से स्थिर करके दर्द कम हो जाता है।16 लोड-शेयरिंग डिवाइस के रूप में, इम्प्लांट रोगी को तुरंत जुटाने की अनुमति दे सकता है, जिससे शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज़्म, बिस्तर घावों और तेजी से डीकंडीशनिंग का खतरा कम हो सकता है।17

मध्यवर्ती पश्चात की अवधि में, प्रत्यारोपण द्वारा वहन की जाने वाली स्थिरता फ्रैक्चर उपचार को बढ़ावा देने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है, खासकर जब कैंसर के उपचार के लिए सहायक चिकित्सा के साथ संयुक्त।कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण का चयन न केवल पश्चात रेडियोग्राफिक रोग की निगरानी को सरल बनाता है बल्कि विकिरण चिकित्सा के लिए योजना बनाने की सटीकता को भी बढ़ाता है। यह रणनीतिक विकल्प समग्र उपचार दृष्टिकोण में बेहतर सटीकता और प्रभावकारिता में योगदान देता है।19

कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण ह्यूमरल डायफिसियल हड्डी के ट्यूमर के लिए contraindicated हो सकता है, जिसमें एक छोटी अवशिष्ट हड्डी खंड (5 सेमी) और एक पर्याप्त सीमेंट स्पेसर के साथ बड़े खंडीय लकीर की आवश्यकता होती है। इस तरह के प्रत्यारोपण इंट्रामेडुलरी नाखून के बाहर के हिस्से में झुकने वाले बलों के कारण तनाव के माध्यम से विफल हो सकते हैं, जहां सीमेंट स्पेसर और अवशिष्ट हड्डी के बीच लोच बेमेल का एक मापांक होता है। ऐसे परिदृश्यों में, टाइटेनियम इंट्रामेडुलरी नाखून एक बेहतर विकल्प के रूप में उभरते हैं, जो इस विशिष्ट संदर्भ में कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण से जुड़ी चुनौतियों का समाधान करने के लिए एक संभावित समाधान प्रदान करते हैं।20

सर्जनों को कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण के साथ अपनी परिचितता और आराम के स्तर को ध्यान में रखना होगा, इन प्रत्यारोपण से जुड़े सीखने की अवस्था पर विचार करना। कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण को लंबे समय तक ऑपरेटिव और फ्लोरोस्कोपी समय से जोड़ा गया है, साथ ही साथ रक्त की हानि में वृद्धि हुई है, विशेष रूप से आर्थोपेडिक और रीढ़ की हड्डी ऑन्कोलॉजी में।12,21 इस विशेष क्षेत्र में कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण की उपयुक्तता पर निर्णय लेते समय नैदानिक विचारों और सर्जन प्रवीणता को संतुलित करना आवश्यक है।

आर्थोपेडिक्स में कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण का उपयोग कई महत्वपूर्ण नैदानिक कारकों पर गहन विचार करने की मांग करता है। टाइटेनियम प्रत्यारोपण के लिए तुलनीय जटिलता और विफलता दर के बावजूद, कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण में झुकने या समोच्च के लिए इंट्राऑपरेटिव लचीलेपन की कमी होती है। सर्जनों को एक इष्टतम फिट सुनिश्चित करने के लिए सावधानीपूर्वक प्रीऑपरेटिव योजना में संलग्न होना चाहिए।22 जबकि कार्बन फाइबर की रेडियोल्यूसेंसी पोस्टऑपरेटिव इमेजिंग अध्ययनों के लिए फायदेमंद है, प्रत्यारोपण की स्थिति को इंट्राऑपरेटिव रूप से पुष्टि करना चुनौतियों का सामना कर सकता है। इसके विपरीत, धातु प्रत्यारोपण, हालांकि इंट्राऑपरेटिव लचीलेपन से रहित होते हैं, अक्सर विकिरण योजना मानचित्रण को बाधित करते हैं और सटीक खुराक गणना और वितरण में बाधा डालते हैं।23,24 इसके अलावा, ऐसी स्थितियों में जहां रोग संयुक्त तक फैलता है और संयुक्त प्रतिस्थापन की आवश्यकता होती है, कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण सबसे उपयुक्त विकल्प नहीं हो सकता है। इसलिए, कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण को नियोजित करने के निर्णय में विशिष्ट नैदानिक संदर्भों के भीतर उनके लाभों और सीमाओं का सूक्ष्म मूल्यांकन शामिल है।

मेटास्टेटिक हड्डी रोग के एटियलजि को निर्धारित करने के लिए एक खुली बायोप्सी के अलावा घाव के ऑपरेटिव निर्धारण के लिए सही फीमर की इंट्रामेडुलरी रॉडिंग की गई थी। इमेजिंग अध्ययनों के अनुसार, यह हड्डी में मेटास्टेसिस के साथ एक प्राथमिक फेफड़ों का कैंसर प्रतीत होता है। रोगी को बीनबैग की सहायता से पार्श्व डिकुबिटस में रखा गया था। सभी बोनी प्रमुखता पर्याप्त रूप से गद्देदार थे। एक सबएक्सिलरी रोल की नियुक्ति और बाएं पेरोनियल तंत्रिका की ऑफलोडिंग हुई।

समीपस्थ जांघ पर एक पार्श्व चीरा लगाया गया था, और फ्रैक्चर साइट को उजागर करने के लिए बाद में एक सबवास्टस दृष्टिकोण किया गया था। एक कोबरा रिट्रैक्टर ने फ्रैक्चर साइट की पहचान के बाद एक्सपोजर की सुविधा प्रदान की। स्थायी और जमे हुए पैथोलॉजी नमूने क्यूरेट का उपयोग करके प्राप्त किए गए थे। जमे हुए विकृति ने मेटास्टैटिक फेफड़े एडेनोकार्सिनोमा की पुष्टि की। हड्डी के अंदर और बाहर दोनों जगह ट्यूमर के घाव का आक्रामक क्षरण किया गया था। पेरोक्साइड समाधान के साथ शल्य चिकित्सा क्षेत्र की प्रचुर सिंचाई की गई थी।

ताजा दस्ताने और उपकरणों के एक नए सेट का उपयोग, समीपस्थ फीमर के लिए उपयोग प्राप्त करने के लिए प्रारंभिक साइट के समीपस्थ एक बाद चीरा बनाया गया था. ग्लूटस मेडियस के प्रावरणी को अधिक से अधिक ट्यूबरोसिटी की नोक की पहचान करने के लिए अनुदैर्ध्य रूप से उकसाया गया था। एक 3.2-mm गाइडवायर ने शुरुआती बिंदु को चिह्नित किया, जो एंटीरोपोस्टीरियर (एपी) और पार्श्व विचारों दोनों में एक उत्कृष्ट स्थिति सुनिश्चित करता है। फीमर को एक तटस्थ स्थिति में बनाए रखने से एक शांट्ज़ पिन द्वारा सुविधा प्रदान की गई थी, जो आंतरिक रोटेशन और समीपस्थ ऊरु टुकड़े के जोड़ में सहायता करता था।

विस्तार सुनिश्चित करने के लिए महत्वपूर्ण रूप से फ्लेक्स किए गए टुकड़े को अतिरिक्त स्थिति से गुजरना पड़ा। समीपस्थ फीमर और ऊरु शाफ्ट में दो शांट्ज़ पिन द्वारा समर्थित एक उंगली में कमी उपकरण, फ्रैक्चर की शारीरिक कमी को प्राप्त करने के लिए उपयोग किया गया था। फ्रैक्चर कम होने के साथ, समीपस्थ फीमर में प्रक्षेपवक्र को खोलने के लिए उद्घाटन रीमर का उपयोग किया गया था। एक बॉल-इत्तला दे दी गाइडवायर को आगे बढ़ाते हुए, हमने कमी को बनाए रखा और डिस्टल फीमर में तार की उत्कृष्ट स्थिति की पुष्टि की। 11 मिमी व्यास के साथ 360 मिमी कार्बन फाइबर कील को मापा गया था। हम क्रमिक रूप से 12.5 मिमी आकार तक रीमेड करते हैं, और बॉल टिप गाइडवायर को हटाने और चिकनी डालने के लिए ट्यूब एक्सचेंजर का उपयोग करके आसानी से डाला जाता है। कार्बन फाइबर ऊरु नाखून को पारंपरिक फैशन में चिकनी तार पर डाला गया था, जिसमें लक्ष्य हाथ पूर्वकाल में स्थित था, बाहरी रूप से लक्ष्य हाथ को घुमाता था क्योंकि नाखून उन्नत होता है। रॉड को अपनी अंतिम स्थिति में तब तक टैप किया जाता है जब तक कि रॉड का शीर्ष भाग समीपस्थ फीमर द्वारा कवर नहीं किया जाता है।

नरम ऊतकों में हेरफेर, हम लक्ष्य हाथ के माध्यम से ट्रिपल ट्रोचर डालने के लिए बायोप्सी से चीरा का उपयोग किया. फिर हमने हिप स्क्रू के लिए ऊरु गर्दन में प्रक्षेपवक्र के लिए ऊरु गाइडवायर के माध्यम से डाला। फ्लोरोस्कोपी के तहत, उचित स्थिति की पुष्टि की गई थी। 95 मिमी की लंबाई तक रीमिंग हासिल की गई थी। हिप स्क्रू के लिए उपकरण को बिना किसी कठिनाई के सुरक्षित किया गया था, शुरू में पथ को टैप करना और फिर ऊरु गर्दन में चिह्नित प्रक्षेपवक्र के बाद स्क्रू डालना, और फिर इसे सेटिंग स्क्रू के साथ सुरक्षित करना।

दाहिने कूल्हे और घुटने के एक आदर्श एपी को बनाए रखते हुए, नाखून के बाहर के हिस्से को लंबाई में 40 और 40.5 मिमी मापने वाले दो 5.0 मिमी टाइटेनियम शिकंजा के साथ सुरक्षित किया गया था (चित्र 4)। अंतिम छवियों फ्रैक्चर और इष्टतम हार्डवेयर स्थिति (चित्रा 5) के सफल कमी की पुष्टि की. प्रचुर मात्रा में सिंचाई की गई, इसके बाद परत-दर-परत बंद हो गई। मामले के दौरान कोई जटिलता नहीं थी। मामले की लंबाई 250 एमएल के अनुमानित रक्त हानि के साथ 121 मिनट थी।

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चित्रा 4. फ्लोरोस्कोपी इमेजिंग का उपयोग फीमर फ्रैक्चर के इलाज में शामिल विभिन्न सर्जिकल चरणों को प्रदर्शित करने के लिए किया गया था। इसमें शुरुआती बिंदु दिखाना और शांट्ज़ पिन का उपयोग करके फ्रैक्चर को कम करना शामिल था। अतिरिक्त इमेजिंग का उपयोग कार्बन फाइबर नाखून, कार्बन फाइबर हिप स्क्रू और दो टाइटेनियम इंटरलॉकिंग शिकंजा दिखाने के लिए किया गया था जो नाखून की स्थिरता सुनिश्चित करने के लिए उपयोग किए गए थे। रेडियो-अपारदर्शी मार्करों ने इन एपर्चर को देखने में सहायता की, जो एपी और पार्श्व दोनों दृश्यों से देखने योग्य है। यह उल्लेखनीय है कि इन प्रवेश छेदों के लिए गाइड आमतौर पर टाइटेनियम नाखूनों के लिए फ्लोरोस्कोपी में दिखाई देने वाले मानक परिपत्र वाले से भिन्न होते हैं।

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चित्रा 5. फीमर का एक एपी एक्स-रे और घुटने के बाद कार्बन फाइबर इंट्रामेडुलरी रॉड फिक्सेशन का एक पार्श्व एक्स-रे सही फीमर के पैथोलॉजिकल सबट्रोकेन्टरिक फ्रैक्चर के लिए हार्डवेयर जटिलताओं के कोई संकेत नहीं होने के साथ बेहतर संरेखण दिखाता है। निचले पैर से कोई अतिरिक्त संदिग्ध लिटिक घाव नहीं पता चलता है, और नए फ्रैक्चर का कोई संकेत नहीं है।

ऑपरेटिव निर्धारण के अलावा सही समीपस्थ फीमर की एक खुली बायोप्सी की गई थी, और धूल भरे गुलाबी-लाल नरम ऊतक टुकड़ों से मिलकर 5.5x5.5x2.5-सेमी नमूना, एक फैलोशिप-प्रशिक्षित हड्डी और नरम ऊतक रोगविज्ञानी द्वारा हिस्टोपैथोलॉजिकल मूल्यांकन के लिए भेजा गया था। पीडी-एल 1 के लिए एक इम्यूनोस्टेन एक प्रतिनिधि ऊतक ब्लॉक पर किया गया था और स्कोरिंग के लिए उपलब्ध >100 ट्यूमर कोशिकाओं का पता चला था। पीडी-एल 1 ने ट्यूमर कोशिकाओं के >95% (ट्यूमर अनुपात स्कोर, या टीपीएस, >95%) में मजबूत तीव्रता का झिल्लीदार धुंधला दिखाया।25 इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री ने ट्यूमर कोशिकाओं को दिखाया जो टीटीएफ -1 और नेप्सिन-ए के लिए सकारात्मक थे और पी 40 के लिए नकारात्मक थे। इन निष्कर्षों को देखते हुए, सही समीपस्थ फीमर घाव का अंतिम रोग निदान फेफड़े के प्राथमिक के अनुरूप मेटास्टैटिक कार्सिनोमा है।26–28

सर्जरी के एक महीने बाद, रोगी को दाहिने कूल्हे में पांच अंशों में 20 Gy उपशामक विकिरण प्राप्त हुआ। मेटास्टैटिक हड्डी रोग की स्थापना में, विकिरण चिकित्सा ऑस्टियोक्लास्ट सक्रियण को कम करती है, ट्यूमर कोशिकाओं को मारती है, और अस्थिभंग का उत्पादन करके हड्डी के दर्द को कम करती है।29 समवर्ती रूप से, चिकित्सा ऑन्कोलॉजी ने रोगी को कैपमैटिनिब पर शुरू किया, जो मेटास्टैटिक गैर-छोटे सेल फेफड़ों के कैंसर के इलाज के लिए इस्तेमाल की जाने वाली एक लक्षित चिकित्सा थी। दो महीने के फॉलो-अप में, रोगी ने पर्याप्त सुधार का प्रदर्शन किया, बिना वॉकर के एम्बुलेट करने में सक्षम था। उसके घुटने पूर्ण विस्तार और 30 ° फ्लेक्सन पर वाल्गस और वेरस तनाव के लिए स्थिर थे। हिप फ्लेक्सियन, एक्सटेंशन, आंतरिक रोटेशन और बाहरी रोटेशन सामान्य सीमा के भीतर थे। कैपमैटिनिब शुरू करने के छह सप्ताह बाद, रोगी उपचार के लिए अच्छी प्रतिक्रिया दे रहा था। छाती के एक सीटी ने दाहिने ऊपरी लोब में कम द्रव्यमान दिखाया और द्विपक्षीय मीडियास्टिनल और हिलर लिम्फैडेनोपैथी में कमी आई। उसके सबसे हालिया अनुवर्ती में, उसकी कार्यात्मक स्थिति ने बिना किसी स्पष्ट हार्डवेयर परिवर्तन के कोई महत्वपूर्ण परिवर्तन नहीं दिखाया है, और वह लगातार रेडियोग्राफिक निगरानी (चित्रा 7) से गुजर रही कैपमैटिनिब प्राप्त करना जारी रखती है।

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चित्र 6. एपी और फीमर के पार्श्व एक्स-रे और घुटने के पार्श्व एक्स-रे, निर्धारण के दो महीने बाद, मूल संरेखण को बनाए रखते हुए, नए कैलस गठन और बोनी ब्रिजिंग दिखाते हैं। कोई नया फ्रैक्चर मौजूद नहीं है, लेकिन दाहिने कूल्हे में हल्के अपक्षयी परिवर्तन देखे गए हैं।

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चित्र 7. निर्धारण के छह महीने बाद, एपी और पार्श्व फीमर एक्स-रे प्रारंभिक संरेखण को बनाए रखते हुए, निरंतर कैलस गठन और प्रचुर मात्रा में बोनी ब्रिजिंग को प्रकट करते हैं। फ्रैक्चर हेटेरोटोपिक हड्डी के गठन की उपस्थिति के साथ अपूर्ण उपचार के संकेत प्रदर्शित करता है। हार्डवेयर की कोई स्पष्ट जटिलता या नए फ्रैक्चर के संकेत नहीं हैं। इसके अलावा, दाहिने कूल्हे में अनुरूप अपक्षयी परिवर्तन बने रहते हैं।

मेटास्टेसिस कैंसर से जुड़ी रुग्णता और मृत्यु दर में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।30 फेफड़े का कैंसर, क्रमशः पुरुषों और महिलाओं में दूसरा सबसे आम कार्सिनोमा, मस्तिष्क, हड्डियों और अधिवृक्क ग्रंथियों में मेटास्टेसिस के लिए प्राथमिकता प्रदर्शित करता है।31,32 मेटास्टैटिक हड्डी रोग न केवल रोगियों पर दुर्बल दर्द देता है, बल्कि एक पर्याप्त वित्तीय बोझ भी डालता है। संयुक्त राज्य अमेरिका में इस स्थिति से जूझ रहे 250,000 रोगियों का वर्तमान अनुमान $ 12 बिलियन की वार्षिक स्वास्थ्य देखभाल लागत का अनुवाद करता है।33,34 उपचार में प्रगति, कैंसर जीवित रहने की दर में सुधार करते हुए, परिणामस्वरूप मेटास्टेटिक हड्डी रोग की एक उच्च घटना हुई है। इस स्थिति से उत्पन्न होने वाले पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर कई घावों से उत्पन्न होते हैं जो एक आकार तक पहुंचते हैं जो हड्डी की संरचनात्मक अखंडता को खतरे में डालते हैं, अंततः फ्रैक्चर में परिणत होते हैं।35 दीर्घकालिक रोगी के अस्तित्व और जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने के लिए, रणनीतिक रूप से रोग प्रबंधन में उचित उपचार के तौर-तरीकों को प्राथमिकता देना महत्वपूर्ण है।36

चूंकि इस रोगी ने फीमर फ्रैक्चर से पहले कोई ऑन्कोलॉजिक निदान नहीं किया था, इसलिए उन प्रमुख बिंदुओं को उजागर करना महत्वपूर्ण है जो फ्रैक्चर से पहले जोखिम वाले बोनी घावों की पहचान करने में मदद कर सकते हैं। रोगी ने फ्रैक्चर से पहले कूल्हे में कई महीनों के दर्द की सूचना दी, जो अक्सर किसी भी आंत कार्सिनोमा की पहली नैदानिक खोज हो सकती है। चतुर इतिहास लेने और शारीरिक परीक्षा निष्कर्ष जो दर्द को प्रकट करते हैं जिनके पास कोई स्पष्टीकरण नहीं है, विशेष रूप से कार्यात्मक दर्द की जांच की जानी चाहिए। मूल्यांकन का सबसे उपयुक्त तरीका चरम में पूरी हड्डी के सादे रेडियोग्राफ़ के साथ है जो प्रभावित होता है, यह सुनिश्चित करने के लिए कि संदर्भित दर्द एक मास्किंग नैदानिक कारक नहीं है।

फ्रैक्चर का उचित इलाज किए जाने के बाद और रोगी तत्काल पश्चात के चरण से बच गया है, अंतर्निहित बीमारी को संबोधित करने के लिए ध्यान देना चाहिए, जिससे चिकित्सा और विकिरण ऑन्कोलॉजी से जुड़े एक बहु-विषयक दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। मेडिकल ऑन्कोलॉजी प्राथमिक कैंसर और इसके मेटास्टेटिक घावों दोनों के लिए प्रणालीगत उपचार प्रदान करती है। विकिरण ऑन्कोलॉजी सबस्यूट पोस्टऑपरेटिव अवधि के भीतर स्थानीय उपचार में एक महत्वपूर्ण उद्देश्य प्रदान करती है, जो आवश्यक बोनी उपचार प्रक्रिया को सुविधाजनक बनाने के लिए आक्रामक रूप से प्रसारित कैंसर कोशिकाओं को लक्षित करती है। हालांकि केस सीरीज़ मेडुलरी नेल स्थिरीकरण के बाद रोग की प्रगति की कम दर की रिपोर्ट करती है, लेकिन रोगी के अस्तित्व के साथ हार्डवेयर विफलता का खतरा बढ़ जाता है।37,38 उन्नत इमेजिंग तकनीकों के साथ उपयोग किए जाने पर कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण रोग की निगरानी और हड्डी के उपचार में सुधार कर सकते हैं।12 रोगी-रिपोर्ट किए गए परिणामों और टाइटेनियम बनाम कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण की लागत-प्रभावशीलता की जांच करने वाले अध्ययन नैदानिक गोद लेने में वृद्धि कर सकते हैं।

कार्बन फाइबर प्रत्यारोपण से परे कोई विशेष उपकरण का उपयोग नहीं किया जाता है।

संबंधित लेखक CarboFix Orthopaedics Ltd के लिए एक भुगतान स्पीकर और सलाहकार है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

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