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  • Titel
  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz und Wundspülung
  • 3. Traktionsbolzen
  • 4. Laterale Exposition
  • 5. Reposition der Fibulafraktur zur Wiederherstellung der lateralen Länge und Ausrichtung
  • 6. Fixierung der Fibel mit Platte
  • 7. Mediale Exposition
  • 8. Mediale Reposition mit K-Drähten zur Wiederherstellung der medialen Länge und Ausrichtung
  • 9. Mediale externe Fixation mit Platte und Knochentransplantat
  • 10. Schließung
  • 11. Bemerkungen nach dem Op
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Offene Fraktur des linken Tibia-Pilons, offene Reposition und interne Fixation mit externem Fixateur

Nelson Merchan, MD1,2; Andrew M. Hresko, MD1,2; Edward Kenneth Rodriguez, MD, PhD2
1Harvard Combined Orthopaedic Surgery Residency Program
2Beth Israel Deaconess Medical Center

Orthopaedics
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Table of Contents

  1. Abstrakt
  2. Fallübersicht
    1. Fokussierte Anamnese des Patienten
    2. Körperliche Prüfung
    3. Bildgebung
    4. Behandlungsmöglichkeiten
    5. Begründung für die Behandlung
    6. Besondere Überlegungen
  3. Diskussion
  4. Ausrüstung
  5. Citations

Tibia-Plafond- oder Pilon-Frakturen machen 5 bis 10 % aller Frakturen der unteren Extremitäten aus und sind mit einem hochenergetischen Trauma verbunden. Sie sind das Ergebnis einer überwiegend axialen Belastung, die zu einem typischen Drei-Fragment- und Trümmermuster führt. 1 Diese Frakturen weisen eine hohe Rate an Pseudarthrosen-, Fehl- und Wundheilungsproblemen auf, die auf einen schwachen metaphysären Knochen, einen Mangel an robuster Weichteilabdeckung und eine komplexe intraartikuläre Ausdehnung zurückzuführen sind.

Frühe Studien, die höhere Komplikationsraten nach akuter Behandlung zeigten, haben eine Strategie der "stufenweisen" Behandlung befürwortet. 2,3 Bei diesem Ansatz wird die anfängliche Verletzung zunächst durch die Verwendung einer temporären externen Fixierung stabilisiert und die endgültige Fixierung verzögert, bis die Weichteile für den primären Verschluss von Schnitten zugänglich sind. Während die stufenweise Behandlung als Standard der Praxis angesehen wurde, haben neuere Arbeiten über gute Ergebnisse bei der akuten definitiven Fixierung bei gut ausgewählten Patienten berichtet. 4,5 kg

In diesem Manuskript und Video zeigen wir eine Tibia-Pilon-Fraktur, die akut mit einem hybriden Fixationsansatz behandelt wird, der die interne Fixation mit der externen Fixation kombiniert.

Eine fokussierte Anamnese sollte das Alter, die Krankengeschichte und den Funktionsstatus des Patienten umfassen und den Mechanismus der Verletzung aufklären. Das Hauptanliegen bei der akuten Behandlung von Tibia-Pilon-Frakturen – insbesondere bei der akuten internen Fixation – ist die Integrität der Weichteilhülle. Der Untersucher muss alle Erkrankungen, Medikamente oder sozialen Gewohnheiten aufdecken, die die Haut beeinträchtigen oder die Heilung verzögern könnten. Wichtige Beispiele sind Diabetes, periphere Gefäßerkrankungen, die Einnahme von immunsuppressiven Medikamenten, die langfristige Einnahme von Kortikosteroiden und aktives Rauchen oder anderer Nikotinkonsum. Verletzungen mit hoher Energie bei einem jungen Patienten deuten auf eine größere Zone von Weichteilverletzungen hin und führen mit größerer Wahrscheinlichkeit in den Tagen nach der Verletzung zu einer signifikanten Schwellung. Niedrigenergetische Mechanismen, wie sie häufig bei geriatrischen Patienten beobachtet werden, können das umliegende Gewebe nicht so stark zusätzlich schädigen.

In diesem Fall handelt es sich bei der Patientin um eine 44-jährige Frau, die am Tag vor der Vorstellung in unserer Notaufnahme beim Treppenabstieg gestürzt ist. Ihre medizinische Vorgeschichte ist signifikant für Angstzustände, Depressionen und aktives Rauchen. Ihr Body-Mass-Index (BMI) liegt bei 25. Sie stellte sich zunächst in einer anderen Einrichtung vor, wo bei ihr eine Gustillo-Anderson-Typ-1-Fraktur des offenen linken Schienbeins und des Wadenbeins diagnostiziert wurde und sie intravenös mit Cefazolin behandelt wurde. Ihr Bein wurde geschient, um sie vorläufig ruhig zu stellen, bevor sie in unsere Intuition überführt werden konnte. Zum Zeitpunkt der Aufnahme in unsere Institution waren 24 Stunden seit der Verletzung vergangen. Die erhaltenen Labormarker waren unauffällig, der Hämatokrit und die Anzahl der weißen Blutkörperchen lagen innerhalb normaler Grenzen.

Bei Verletzungen der unteren Extremität mit hoher Energie muss die gesamte Extremität beurteilt werden. Untersuchen Sie zunächst offene Wunden, die direkt mit der Frakturstelle in der Verletzungszone assoziiert oder in Kontinuität mit ihr sein können. Die Behandlung offener Verletzungen in der Notaufnahme sollte eine frühzeitige Spülung umfassen, um offensichtliche Fremdkörper oder grobe Verunreinigungen der Wunde zu entfernen. In unserer Einrichtung führen wir in der Notaufnahme eine Salzspülung aller offenen Wunden durch, die mit Frakturen verbunden sind, und bedecken die Wunde dann mit einer in Jodlösung getränkten Gaze. Nach der Untersuchung auf offene Wunden sollte der Gesamtzustand der restlichen Weichteile berücksichtigt werden. Das Ausmaß der Schwellung sollte beachtet werden; Das Fehlen von Hautfalten deutet auf ein erhebliches Ödem hin, das die Heilung beeinträchtigen kann. Eventuelle Frakturblasen sollten erkannt und mit einem mit Erdöl imprägnierten Verband abgedeckt werden. Verschobene Frakturfragmente können Hautspannungen verursachen, die die Durchblutung behindern und zum Hautabbau führen können. Hautbedrohlich wird durch blanchierte Haut über einem knöchernen Fragment angezeigt und muss erkannt werden. Nach der Beurteilung der Wunden und anderer darüber liegender Hautdefekte muss eine vollständige neuromotorische und vaskuläre Untersuchung durchgeführt werden.

Es muss eine Dokumentation des Empfindungsniveaus und der Funktion der Muskelgruppen zusammen mit dem Vorhandensein oder Fehlen von Impulsen und einer guten Kapillarfüllung durchgeführt werden. Wenn Bedenken hinsichtlich einer Gefäßverletzung bestehen, wird eine Computertomographie (CT)-Angiographie zur weiteren Definition der Gefäßverletzung nach Stabilisierung der Fraktur durchgeführt.

Die allgemeine körperliche Untersuchung der linken unteren Extremität unseres Patienten war signifikant für eine offensichtliche Deformität mit einer kleinen Wunde (< 1 cm) auf der medialen Seite des Knöchels. Ansonsten war das Weichgewebe gut gepflegt. Es kam zu einer minimalen Schwellung des Beins ohne Frakturblasen. Es wurden keine weiteren bedrohlichen Hautbereiche festgestellt. Das Bein war weich und alle Fächer waren komprimierbar. Der Patient reagierte empfindlich auf das Abtasten über dem Knöchel, hatte aber einen schmerzfreien passiven Bewegungsumfang des Knies und der Zehen. Sie war in der Lage, die Musculus tibialis anterior, den Musculus extensor hallucis longus und den Musculus flexor hallucis longus zu aktivieren. Die Empfindung war in den Verteilungen des Nervus saphenos, des Nervus suralis und des Nervus superficialis und des Nervus peroneus tief intakt. Positive tastbare Impulse waren über der dorsalen Pedis und den hinteren Tibialis-Arterien zu erkennen. Die Zehen waren gut durchblutet.

Röntgenaufnahmen sollten bei der Vorstellung angefertigt werden. Die ersten Röntgenaufnahmen sollten aus Ansichten der gesamten Tibia und Fibula bestehen, um das proximale Ausmaß der Verletzung zu bestimmen, sowie aus einer Knöchelserie, die eine Mortise (15-Grad-Innenrotation) zur Beurteilung der Ausrichtung und Zerkleinerung am Tibiaplafond umfasst. Die CT-Untersuchung ist ein wichtiger und routinemäßiger Bestandteil der präoperativen Beurteilung der meisten Tibiaplafond-Frakturen. Es hat sich gezeigt, dass CT-Scans das Verständnis der Anzahl und Lage von Frakturfragmenten, des Ausmaßes der Gelenkbeteiligung und der Lage der großen Frakturlinie verbessern.   6 Die CT-Beurteilung führt häufig zu Änderungen im Operationsplan im Vergleich zur alleinigen Verwendung von Röntgenbildern. 6 Axiale CT-Bilder sind besonders nützlich für die Identifizierung wichtiger Frakturfragmente und die Planung der Platzierung von chirurgischen Schnitten.  1

Die Bildgebung umfasste in diesem Fall tib-fib-Röntgenbilder, die eine distale Tibia und eine Fibulafraktur zeigten. Bei der Fibulafraktur handelte es sich um eine einfache Querfraktur oberhalb des Niveaus der Syndesmose. In der lateralen Ansicht wurde eine Verkürzung und eine posteriore Angulation der Fraktur festgestellt. Bei der distalen Tibiafraktur handelte es sich um eine schräge Fraktur auf gleicher Höhe der Fibulafraktur. Die intraartikuläre Streckung war sowohl antero-posterior (AP) als auch lateral schwer zu beurteilen. 

Eine CT-Aufnahme der unteren Extremität zeigte das typische "Y-förmige Muster" in den axialen Schnitten auf Höhe des Tibiaplafonds. In den axialen Schnitten wurden ein stark zerkleinertes Volkmann-Fragment (posterolateral), ein ebenfalls zerkleinertes Chaput-Fragment (anterolateral) und ein mediales malleolares Fragment beobachtet.

In der koronalen Ansicht wurde festgestellt, dass die Tibia im Valgus auf Höhe der langen schrägen Frakturlinie in der Metaphyse abfällt, auch in der koronalen Ansicht gab es ein kleines impaktiertes und umgedrehtes Fragment in der Mitte des Plafonds.

Tibiaplafond-Frakturen werden in fast allen Fällen operativ behandelt, da die Fehlsichtigkeitsraten bei nicht-operativer Behandlung hoch sind. 7 Die Erstbehandlung kann in der Platzierung eines provisorischen uniplanaren knöchelüberspannenden externen Fixateurs bestehen, wenn Bedenken hinsichtlich des Zustands der Weichteile bestehen, wie z. B. signifikante Ödeme und/oder Frakturblasenbildung. Bei Anwendung bleibt die externe Fixierung in der Regel 7–21 Tage an Ort und Stelle, bis die Schwellung abgeklungen ist und die Haut für den Verschluss von Schnitten empfänglich ist. Umgekehrt kann eine akute definitive interne Fixation versucht werden, wenn die Schwellung minimal ist. Eine definitive externe Fixierung, oft mit einem dünnen Drahtrahmen, kann bei ausgewählten Patienten mit extrem hohem Risiko für Wundheilungskomplikationen angewendet werden. In den letzten Jahren haben sich einige Chirurgen für die Verwendung der primären tibiotalokalisatorischen (TTC) Fusion durch retrograde intramedulläre Nagelung des Rückfußes als endgültige Behandlung von Pilonfrakturen bei einigen älteren Patienten mit geringer Nachfrage, Patienten mit schlecht kontrolliertem Diabetes und/oder Fällen mit extremer Gelenkzerkleinerung ausgesprochen. Die Rückfußnagelung erreicht jedoch die Stabilität des Sprunggelenks auf Kosten des Bewegungsverlusts sowohl des Sprunggelenks als auch des Subtalargelenks und bleibt daher nur in begrenzten Fällen vorbehalten. 8 In den allermeisten Fällen besteht die definitive chirurgische Behandlung aus einer offenen Reposition der internen Fixation (ORIF) mit Platten- und Schraubenkonstrukten.

ORIF kann mit verschiedenen chirurgischen Ansätzen durchgeführt werden. Jeder Ansatz verwendet ein anderes intramuskuläres Intervall, um primär einen bestimmten Aspekt der Tibia und/oder Fibula freizulegen. Oft werden mehrere Ansätze kombiniert. Die geplanten Schnitte und Zugänge sollten auf das individuelle Frakturmuster des Patienten zugeschnitten werden, wobei Wunden um den Knöchel zu berücksichtigen sind. 1 Die am häufigsten verwendeten Ansätze sind anterolateral, anteromedial und posterolateral. Beim anterolateralen Zugang wird das Intervall zwischen den vorderen Kompartimentsehnen und der Fibula ausgenutzt. Der Schnitt erfolgt in einer Linie mit dem Abstand zwischen dem 3. und 4. Mittelfußknochen, beginnend distal des Sprunggelenks und bis ca. 5 cm proximal des Gelenks. 9,10 Es ist darauf zu achten, dass der Nervus peroneus oberflächlich nicht verletzt wird. Die Sehnen des vorderen Kompartiments werden angehoben und medial zurückgezogen, um die laterale distale Tibia und den vorderen Plafond freizulegen. Der anteromediale Zugang nutzt den Raum zwischen der Tibialis-Anterior-Sehne (TA) und dem medialen Knöchel, um die mediale Säule der Tibia freizulegen. Der Schnitt beginnt medial nur distal des medialen Knöchels und krümmt sich anterior proximal entlang des TA. Ein Hautlappen kann angehoben werden, um den medialen Knöchel und die mediale Tibia freizulegen, und die TA und die angrenzenden vorderen Kompartimentsehnen können lateral zurückgezogen werden, um die vordere Gelenklinie freizulegen. Im Falle einer assoziierten Fibulafraktur kann der anteromediale Zugang mit einem direkten lateralen Zugang zur Fibulafixation kombiniert werden. 10 Die hintere Säule der Tibia wird am häufigsten über ein posterolaterales Intervall zwischen den Sehnen des Flexor hallucis longus (FHL) und des Peroneus longus (PL) erreicht. Dieser Ansatz wird in der Regel in Bauchlage des Patienten durchgeführt. Der posterolaterale Schnitt erfolgt auf halbem Weg zwischen der Achillessehne und dem lateralen Knöchel. Die tiefe Faszie wird freigelegt, wobei darauf geachtet wird, dass der Nervus suralis nicht verletzt wird. Die Faszie wird geöffnet und die Peronealsehnen seitlich eingezogen. Die hintere Tibia wird freigelegt, indem die distalen Muskelfasern des FHL angehoben werden. Typischerweise kann auch eine assoziierte Fibulafraktur durch den posterolateralen Schnitt zugänglich gemacht und fixiert werden. Viele andere Ansätze wurden beschrieben und werden häufig eingesetzt, einschließlich direkter anteriorer und posteromedialer Zugänge.

In vielen Fällen können mehrere chirurgische Ansätze erforderlich sein, um die Frakturen adäquat zu reduzieren und eine Fixierung vorzunehmen. Die Fixierung einer assoziierten Fibulafraktur ist ein häufiger Grund für die Verwendung eines zweiten Schnitts. Der Zugang zur Fibula erfolgt über einen direkten lateralen Zugang, der das internervöse Intervall zwischen dem extensor digitorum longus (Nervus deepisus) und dem Peroneus brevis (Nervus peroneus superficialis) ausnutzt. Die Verwendung eines zweiten Schnitts erhöht die Besorgnis über Wundheilungskomplikationen und Nekrosen von Hautbrücken. Typischerweise wird angenommen, dass die Schnitte mindestens 7 cm voneinander entfernt sein müssen. Eine sorgfältige Behandlung des Weichgewebes und der Verschluss von Schnitten mit perfusionserhaltenden Nahttechniken können jedoch kleinere Hautbrücken ermöglichen. Eine prospektive Studie mit 46 Pilonfrakturen ergab ein geringes Risiko für Wundheilungskomplikationen bei Hautbrücken, die durchschnittlich 5,9 cm betrugen und bei 83 % <7 cm lagen, wenn eine übermäßige Weichteildissektion und eine zu starke Retraktion vermieden und die Wunden mit der Allgower-Donati-Technik vernäht wurden. 11 Um das Risiko von Wundheilungskomplikationen bei mehreren Schnitten zu verringern, sollte die Lokalisation aller notwendigen Schnitte präoperativ sorgfältig geplant werden.

Sobald die frakturierte Tibia freigelegt ist, können kortikale Fragmente offen gebucht werden, um die betroffenen Gelenkfragmente freizulegen. Einzelne Fragmente werden manipuliert und verkleinert, wobei die intakte Taluskuppel als Vorlage dient. Die provisorische Reposition kann mit einer Kombination aus Kirchner-Drähten (k-Drähten) und spitzen Reduzierklemmen gehalten werden. Die definitive Fixation erfolgt durch das Anlegen anatomisch konturierter kleiner Fragment-Verriegelungsplatten in Positionen, die je nach Frakturmuster einem Valgus- oder Valguskollaps widerstehen. Zwischen den Fragmenten können unabhängige 3,5 Millimeter (mm) oder 2,7 mm Schrauben verwendet werden, um die Gelenkoberfläche wieder aufzubauen. 11.121314–17

Die Ziele der Behandlung von Schienbeinplafondfrakturen sind die anatomische Reposition der Gelenkfragmente zur Wiederherstellung einer kongruenten Gelenkfläche, die Erhaltung des Gelenkknorpels sowie die Wiederherstellung der anatomischen Beziehungen und die mechanische Ausrichtung des Bein- und Sprunggelenks.

Angesichts des Vorhandenseins einer offenen Fraktur war bei diesem Patienten eine Operation dringend indiziert. Der Eingriff begann mit der Erkundung der Wunde, der Spülung und dem Debridement, um die offene Fraktur zu behandeln. Ein anteromedialer Schnitt wurde dann unter Berücksichtigung von zwei Faktoren als primärer Ansatz ausgewählt: 1) Der CT-Scan deutete darauf hin, dass das Frakturmuster durch diesen Ansatz fixiert werden könnte, während gleichzeitig der Zugang zur anteromedialen Ecke des Sprunggelenks ermöglicht wurde, um das Gelenk für eine korrekte anatomische Reposition zu visualisieren, und 2) Die offene Wunde konnte in den geplanten Schnitt integriert werden. Da die Hautschwellung minimal war und bereits ein Schnitt für die Spülung und das Debridement der offenen Fraktur erforderlich war, ging es mit der akuten ORIF weiter. Ein externer Fixateur wurde zur provisorischen intraoperativen Stabilisierung verwendet und am Ende des Falles an Ort und Stelle belassen.

Die Verwendung eines anteromedialen Zugangs war hilfreich, um das axiale Versagen der Tibia mit Kompression lateral zu behandeln, so dass der anteromediale Zugang es uns ermöglichen würde, diese koronale Deformität zu behandeln. Durch diesen Ansatz konnten wir sowohl das Chaput- als auch das Volkmann-Fragment mit k-Drähten und schließlich mit der Platte fixieren. Die Verwendung eines zweiten Schnitts zur Behandlung der Fibulafraktur trug dazu bei, die Länge und Ausrichtung sowohl der Tibia als auch der Fibula zu erreichen und wiederherzustellen.

Die Verletzung unseres Patienten führte zu einer stark zerkleinerten Fraktur, die sowohl eine offene Reposition als auch eine interne Fixation sowie die zusätzliche Anwendung eines externen Fixateurs zur weiteren Stabilität und zum Schutz der darunter liegenden Fixation und der Weichteile erforderte. Die Entscheidung, einen externen Fixateur anzuwenden, wurde intraoperativ getroffen und trug dazu bei, die Gesamtlänge und Ausrichtung der Tibia und Fibula zu erhalten. Die präoperative CT war nützlich, um das Frakturmuster zu verstehen und ein angemessenes chirurgisches Vorgehen zu planen. 10

Das Vorhandensein einer offenen Wunde zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung sollte den sofortigen Beginn einer intravenösen Antibiotikatherapie veranlassen. Die Wahl des Antibiotikums wird durch die Weichteilbeeinträchtigung der Verletzung bestimmt, wie sie durch die Gustilo-Anderson-Klassifikation bestimmt wird. 12 Es wurden zahlreiche Antibiotikaprotokolle vorgeschlagen. Am häufigsten werden Typ-I- und Typ-II-Frakturen mit einem Cephalosporin der 1. Generation (z. B. Cefazolin) behandelt, während Typ-III-Frakturen zusätzlich mit einem Aminoglykosid (z. B. Gentamicin) behandelt werden, während bei umfangreichen Bodenkontaminationen Penicillin zugesetzt wird. In einem kürzlich vorgeschlagenen Protokoll wird Cefazolin für Typ-I- und Typ-II-Frakturen und Ceftriaxon für Typ-III-Frakturen verwendet. 13 Um den Entscheidungsaufwand für die Erstversorger in der Notaufnahme zu verringern, verwendet unsere Einrichtung ein vereinfachtes Protokoll, in dem Cefazolin für Typ-I-Frakturen und Piperacillin-Tazobactam für alle Frakturen vom Typ II oder höher verabreicht wird.

Die intraoperative Verwendung eines Oberschenkel-Tourniquets kann die Visualisierung von Frakturfragmenten verbessern und den intraoperativen Blutverlust reduzieren. Ein Tourniquet kann besonders nützlich bei der Behandlung von Pilonfrakturen sein, da Hämatome die Reduktionswerte für kleine Gelenkfragmente verdecken können. Die Verwendung von Tourniquets geht auf Kosten erhöhter intraoperativer und postoperativer Schmerzen und birgt ein geringes Risiko für Nerven- und Muskelverletzungen. Sichere Tourniquet-Praktiken sollten befolgt werden, einschließlich des Aufblasens des Tourniquets für nicht länger als 2,5 Stunden am Stück und des Loslassens des Tourniquets für 10 Minuten Reperfusion nach der 2,5-Stunden-Marke und danach jede Stunde.14

Frakturen des Tibiaplafonds – oft auch als Pilonfrakturen bezeichnet – sind komplexe Verletzungen des distalen Beins mit erheblichen Knochen- und Weichteilrissen. In der Vergangenheit war die nicht-operative Behandlung von Tibia-Plafond-Frakturen mit einer schlechten Verkleinerung der Gelenkoberfläche, einer schlechten Aufrechterhaltung der mechanischen Ausrichtung des Sprunggelenks und einer geringen resultierenden Funktion verbunden. Daher werden diese Frakturen in der heutigen Praxis fast immer als operative Verletzungen angesehen.

Chirurgen stehen bei der Planung der operativen Behandlung von Tibiaplafond-Frakturen vor einer Vielzahl von Entscheidungen. Bei der ersten Präsentation der Verletzung muss sich der Chirurg für eine akute definitive Fixation oder einen stufenweisen Ansatz mit temporärer externer Fixation entscheiden. Die Daten zur akuten vs. stufenweisen Behandlung von Pilonfrakturen sind widersprüchlich. Dabei steht vor allem das Risiko von Wundkomplikationen nach akuter chirurgischer Fixation im Vordergrund. Tibia-Pilon-Frakturen sind in der Regel hochenergetische Verletzungen, die schnell zu akuten Weichteilschwellungen bis hin zur Blasenbildung führen. Dies ist vor allem auf die dünne Haut des Knöchels mit wenig schützendem Unterhautgewebe zurückzuführen. Das Schienbein und das Wadenbein sind beide subkutan auf Höhe des Sprunggelenks. In diesen Fällen war die Anwendung eines knöchelüberspannenden externen Fixateurs eine nützliche provisorische Methode, um die traumatisierte Weichteilhülle zu schützen und eine sichere endgültige Fixierung zu ermöglichen, wenn das Weichgewebe verbessert ist und eine Operation besser vertragen kann (7 oder mehr Tage später). In einigen Fällen kann die externe Fixierung als endgültige Behandlung fungieren. 15,16,17 Andere Studien haben gezeigt, dass eine akute offene Reposition und interne Fixation (ORIF) bei sachgemäßer Durchführung unter Berücksichtigung der Weichteilintegrität mit der richtigen Schnittgröße und -lage zu ähnlichen Ergebnissen mit weniger Operationszeit und Gesamtbehandlungskosten führen kann. 18–21 Uhr Einige Studien haben die Wirksamkeit und Sicherheit einer frühen Fixierung nachgewiesen, wobei klare Kriterien wie keine übermäßige Weichteilschwellung und das Fehlen von Frakturblasen enthalten sind. Es gibt eine Reihe bekannter Variablen, die das Risiko von Infektionen und Wundkomplikationen unabhängig vom Zeitpunkt der Fixation erhöhen (männliches Geschlecht, Rauchen und Diabetes). Die meisten neueren Studien stimmen darin überein, dass eine akute Fixation bei Patienten mit einer guten Weichteilhülle, dem Vorhandensein von Hautfalten, geringer Energie und ohne signifikante Komorbiditäten sinnvoll und sicher sein kann. 19,20 kg

Das Vorliegen einer offenen Fraktur erfordert einen chirurgischen Schnitt für eine gründliche Spülung und ein Debridement. In einem solchen Fall ist es wahrscheinlicher, dass sich Chirurgen für eine zumindest teilweise interne Fixation in akuter Weise entscheiden. Sobald sich der Chirurg für eine endgültige interne Fixation entschieden hat, muss er den/die chirurgischen Ansatz auswählen, der einen sicheren Zugang zu den entscheidenden Frakturfragmenten ermöglicht, um sowohl den Tibiaplafond rekonstruieren als auch die Länge und mechanische Ausrichtung der Tibia wiederherstellen und aufrechterhalten zu können. Es wurden mehrere chirurgische Ansätze beschrieben, bei denen anteriore, posteriore und laterale intramuskuläre Intervalle verwendet werden, von denen jeder einen Zugang zu einer bestimmten Region der Tibia bietet.

In dem in diesem Video beschriebenen Fall war ein Schnitt zur Spülung und zum Debridement einer offenen Fraktur erforderlich. Die traumatische Wunde befand sich im Weg eines Schnittes für einen anteromedialen Zugang, der genutzt wurde. Da dieser Schnitt gemacht wurde und die Hautschwellung über 24 Stunden nach der Verletzung minimal blieb, wurde die Weichteilhülle für eine akute chirurgische Fixation als angemessen und sicher erachtet und wir entschieden uns, mit der akuten definitiven ORIF fortzufahren. Wir führten einen hybriden Ansatz durch, bei dem sowohl die akute Fixation als auch die externe Fixation ergänzt wurden. Zunächst wurde ein transcalcanealer Stift platziert, um die Traktion ziehen zu können und die Reposition sowohl der Fibula als auch der Tibia für die Beschichtung zu unterstützen, was eine Wiederherstellung der anatomischen Länge ermöglichte. Eine sechslochige, 1/3 nicht verriegelnde, halbröhrenförmige 3,5-mm-Platte wurde auf die Fibula aufgebracht, nachdem die Reposition erreicht worden war. Für die vorübergehende Stabilität wurden K-Drähte verwendet.

Nach der Fixation der Fibula wurde ein knöchelüberspannender externer Fixateur konstruiert, indem Shantz-Stifte an der Tibia angebracht und die entsprechenden Klemmen und Stangen verbunden wurden. Die anatomische Ausrichtung der Tibia, die die Länge der medialen Säule wiederherstellte, wurde dann durch Manipulation des externen Fixateurs unter fluoroskopischer Bildgebung erreicht und der Rahmen wurde festgezogen. Anschließend wurde eine anatomisch geformte mediale distale Tibia-Platte mit einer Länge von 3,5 mm aufgebracht, die den Bereich der Zerkleinerung überspannt. Eine zusätzliche Fixierung wurde mit 3,5-mm-Schrauben senkrecht zur vorderen bis hinteren Frakturebene erreicht. Zusammen mit dem Auftragen der Platte wurde der darunterliegende Knochenhohlraum mit einem Knochentransplantat gefüllt, das aus spongiösen Allotransplantatchips bestand. Die Wunden wurden dann reichlich mit Kochsalzlösungen gespült und hauptsächlich durch Auftragen von 1 Gramm Vancomycin-Pulver während des Wundverschlusses verschlossen. Während der externe Fixateur oft nach ORIF von Tibia-Pilon-Frakturen entfernt wird, haben wir uns in diesem Fall dafür entschieden, ihn postoperativ zu erhalten. Dies geschah aus mehreren Gründen. Erstens sorgte das Ex-Fix angesichts der Zerkleinerung des Tibiakortex für eine erhöhte Stabilität in den frühen Heilungsstadien, um vor einem Versagen des Valgus zu schützen. Zweitens hatte der Patient ein erhöhtes Risiko für Wundheilungskomplikationen aufgrund der offenen Fraktur und des aktiven Rauchens; Die Beibehaltung des externen Fixateurs ermöglichte eine Stabilität der Weichteilruhe, während die Schnitte für die Überwachung zugänglich blieben, was bei einer postoperativen Kurzbeinschiene nicht möglich gewesen wäre.

Der Patient wurde am 4. postoperativen Tag nach Hause entlassen, nachdem er sicher und selbstständig mit einem Hilfsmittel geht und eine angemessene Schmerzbehandlung erreicht hatte. Der Patient wurde an der operierten Gliedmaße nicht belastet (NWB) und die externe Fixationsvorrichtung schloss jeglichen Bewegungsumfang auf Höhe des Knöchels aus. Die erste Nachuntersuchung erfolgte 15 Tage nach der Operation, und zu diesem Zeitpunkt zeigte der Patient einen gut verheilten Schnitt, und die gesamte Hardware war bei der Röntgenbeurteilung intakt. Sie wurde gebeten, an der linken unteren Extremität NWB zu bleiben. In der 4. postoperativen Woche wurde der Patient zurück in den Operationssaal gebracht, um den externen Fixateur zu entfernen und zu untersuchen. Die Untersuchung ergab ein stabiles Fixationskonstrukt ohne Anzeichen von Hardwareversagen oder anderen röntgenologischen Problemen.

  • Großer externer Fixateur.
  • Kirschner-Drähte in verschiedenen Größen.
  • Weber Reduzierschellen in verschiedenen Größen.
  • Anatomisch geformte distale Tibiaplatten.
  • Verriegelung und nicht verriegelnde Platten für kleine Fragmente.
  • Kleine Fragment-Verriegelungs- und nicht verriegelnde Schrauben.

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Merchan N, Hresko AM, Rodriguez EK. Linkes Tibia, Pilon, offene Fraktur, offene Reposition und interne Fixation mit externem Fixateur. J Med Insight. 2025; 2025(445). doi:10.24296/jomi/445.