Offene Fraktur des linken Tibia-Pilons, offene Reposition und interne Fixation mit externem Fixateur
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Tibia-Plafond- oder Pilon-Frakturen machen 5 bis 10 % aller Frakturen der unteren Extremitäten aus und sind mit einem hochenergetischen Trauma verbunden. Sie sind das Ergebnis einer überwiegend axialen Belastung, die zu einem typischen Drei-Fragment- und Trümmermuster führt. 1 Diese Frakturen weisen eine hohe Rate an Pseudarthrosen-, Fehl- und Wundheilungsproblemen auf, die auf einen schwachen metaphysären Knochen, einen Mangel an robuster Weichteilabdeckung und eine komplexe intraartikuläre Ausdehnung zurückzuführen sind.
Frühe Studien, die höhere Komplikationsraten nach akuter Behandlung zeigten, haben eine Strategie der "stufenweisen" Behandlung befürwortet. 2,3 Bei diesem Ansatz wird die anfängliche Verletzung zunächst durch die Verwendung einer temporären externen Fixierung stabilisiert und die endgültige Fixierung verzögert, bis die Weichteile für den primären Verschluss von Schnitten zugänglich sind. Während die stufenweise Behandlung als Standard der Praxis angesehen wurde, haben neuere Arbeiten über gute Ergebnisse bei der akuten definitiven Fixierung bei gut ausgewählten Patienten berichtet. 4,5 kg
In diesem Manuskript und Video zeigen wir eine Tibia-Pilon-Fraktur, die akut mit einem hybriden Fixationsansatz behandelt wird, der die interne Fixation mit der externen Fixation kombiniert.
Eine fokussierte Anamnese sollte das Alter, die Krankengeschichte und den Funktionsstatus des Patienten umfassen und den Mechanismus der Verletzung aufklären. Das Hauptanliegen bei der akuten Behandlung von Tibia-Pilon-Frakturen – insbesondere bei der akuten internen Fixation – ist die Integrität der Weichteilhülle. Der Untersucher muss alle Erkrankungen, Medikamente oder sozialen Gewohnheiten aufdecken, die die Haut beeinträchtigen oder die Heilung verzögern könnten. Wichtige Beispiele sind Diabetes, periphere Gefäßerkrankungen, die Einnahme von immunsuppressiven Medikamenten, die langfristige Einnahme von Kortikosteroiden und aktives Rauchen oder anderer Nikotinkonsum. Verletzungen mit hoher Energie bei einem jungen Patienten deuten auf eine größere Zone von Weichteilverletzungen hin und führen mit größerer Wahrscheinlichkeit in den Tagen nach der Verletzung zu einer signifikanten Schwellung. Niedrigenergetische Mechanismen, wie sie häufig bei geriatrischen Patienten beobachtet werden, können das umliegende Gewebe nicht so stark zusätzlich schädigen.
In diesem Fall handelt es sich bei der Patientin um eine 44-jährige Frau, die am Tag vor der Vorstellung in unserer Notaufnahme beim Treppenabstieg gestürzt ist. Ihre medizinische Vorgeschichte ist signifikant für Angstzustände, Depressionen und aktives Rauchen. Ihr Body-Mass-Index (BMI) liegt bei 25. Sie stellte sich zunächst in einer anderen Einrichtung vor, wo bei ihr eine Gustillo-Anderson-Typ-1-Fraktur des offenen linken Schienbeins und des Wadenbeins diagnostiziert wurde und sie intravenös mit Cefazolin behandelt wurde. Ihr Bein wurde geschient, um sie vorläufig ruhig zu stellen, bevor sie in unsere Intuition überführt werden konnte. Zum Zeitpunkt der Aufnahme in unsere Institution waren 24 Stunden seit der Verletzung vergangen. Die erhaltenen Labormarker waren unauffällig, der Hämatokrit und die Anzahl der weißen Blutkörperchen lagen innerhalb normaler Grenzen.
Bei Verletzungen der unteren Extremität mit hoher Energie muss die gesamte Extremität beurteilt werden. Untersuchen Sie zunächst offene Wunden, die direkt mit der Frakturstelle in der Verletzungszone assoziiert oder in Kontinuität mit ihr sein können. Die Behandlung offener Verletzungen in der Notaufnahme sollte eine frühzeitige Spülung umfassen, um offensichtliche Fremdkörper oder grobe Verunreinigungen der Wunde zu entfernen. In unserer Einrichtung führen wir in der Notaufnahme eine Salzspülung aller offenen Wunden durch, die mit Frakturen verbunden sind, und bedecken die Wunde dann mit einer in Jodlösung getränkten Gaze. Nach der Untersuchung auf offene Wunden sollte der Gesamtzustand der restlichen Weichteile berücksichtigt werden. Das Ausmaß der Schwellung sollte beachtet werden; Das Fehlen von Hautfalten deutet auf ein erhebliches Ödem hin, das die Heilung beeinträchtigen kann. Eventuelle Frakturblasen sollten erkannt und mit einem mit Erdöl imprägnierten Verband abgedeckt werden. Verschobene Frakturfragmente können Hautspannungen verursachen, die die Durchblutung behindern und zum Hautabbau führen können. Hautbedrohlich wird durch blanchierte Haut über einem knöchernen Fragment angezeigt und muss erkannt werden. Nach der Beurteilung der Wunden und anderer darüber liegender Hautdefekte muss eine vollständige neuromotorische und vaskuläre Untersuchung durchgeführt werden.
Es muss eine Dokumentation des Empfindungsniveaus und der Funktion der Muskelgruppen zusammen mit dem Vorhandensein oder Fehlen von Impulsen und einer guten Kapillarfüllung durchgeführt werden. Wenn Bedenken hinsichtlich einer Gefäßverletzung bestehen, wird eine Computertomographie (CT)-Angiographie zur weiteren Definition der Gefäßverletzung nach Stabilisierung der Fraktur durchgeführt.
Die allgemeine körperliche Untersuchung der linken unteren Extremität unseres Patienten war signifikant für eine offensichtliche Deformität mit einer kleinen Wunde (< 1 cm) auf der medialen Seite des Knöchels. Ansonsten war das Weichgewebe gut gepflegt. Es kam zu einer minimalen Schwellung des Beins ohne Frakturblasen. Es wurden keine weiteren bedrohlichen Hautbereiche festgestellt. Das Bein war weich und alle Fächer waren komprimierbar. Der Patient reagierte empfindlich auf das Abtasten über dem Knöchel, hatte aber einen schmerzfreien passiven Bewegungsumfang des Knies und der Zehen. Sie war in der Lage, die Musculus tibialis anterior, den Musculus extensor hallucis longus und den Musculus flexor hallucis longus zu aktivieren. Die Empfindung war in den Verteilungen des Nervus saphenos, des Nervus suralis und des Nervus superficialis und des Nervus peroneus tief intakt. Positive tastbare Impulse waren über der dorsalen Pedis und den hinteren Tibialis-Arterien zu erkennen. Die Zehen waren gut durchblutet.
Röntgenaufnahmen sollten bei der Vorstellung angefertigt werden. Die ersten Röntgenaufnahmen sollten aus Ansichten der gesamten Tibia und Fibula bestehen, um das proximale Ausmaß der Verletzung zu bestimmen, sowie aus einer Knöchelserie, die eine Mortise (15-Grad-Innenrotation) zur Beurteilung der Ausrichtung und Zerkleinerung am Tibiaplafond umfasst. Die CT-Untersuchung ist ein wichtiger und routinemäßiger Bestandteil der präoperativen Beurteilung der meisten Tibiaplafond-Frakturen. Es hat sich gezeigt, dass CT-Scans das Verständnis der Anzahl und Lage von Frakturfragmenten, des Ausmaßes der Gelenkbeteiligung und der Lage der großen Frakturlinie verbessern. 6 Die CT-Beurteilung führt häufig zu Änderungen im Operationsplan im Vergleich zur alleinigen Verwendung von Röntgenbildern. 6 Axiale CT-Bilder sind besonders nützlich für die Identifizierung wichtiger Frakturfragmente und die Planung der Platzierung von chirurgischen Schnitten. 1
Die Bildgebung umfasste in diesem Fall tib-fib-Röntgenbilder, die eine distale Tibia und eine Fibulafraktur zeigten. Bei der Fibulafraktur handelte es sich um eine einfache Querfraktur oberhalb des Niveaus der Syndesmose. In der lateralen Ansicht wurde eine Verkürzung und eine posteriore Angulation der Fraktur festgestellt. Bei der distalen Tibiafraktur handelte es sich um eine schräge Fraktur auf gleicher Höhe der Fibulafraktur. Die intraartikuläre Streckung war sowohl antero-posterior (AP) als auch lateral schwer zu beurteilen.
Eine CT-Aufnahme der unteren Extremität zeigte das typische "Y-förmige Muster" in den axialen Schnitten auf Höhe des Tibiaplafonds. In den axialen Schnitten wurden ein stark zerkleinertes Volkmann-Fragment (posterolateral), ein ebenfalls zerkleinertes Chaput-Fragment (anterolateral) und ein mediales malleolares Fragment beobachtet.
In der koronalen Ansicht wurde festgestellt, dass die Tibia im Valgus auf Höhe der langen schrägen Frakturlinie in der Metaphyse abfällt, auch in der koronalen Ansicht gab es ein kleines impaktiertes und umgedrehtes Fragment in der Mitte des Plafonds.
Tibiaplafond-Frakturen werden in fast allen Fällen operativ behandelt, da die Fehlsichtigkeitsraten bei nicht-operativer Behandlung hoch sind. 7 Die Erstbehandlung kann in der Platzierung eines provisorischen uniplanaren knöchelüberspannenden externen Fixateurs bestehen, wenn Bedenken hinsichtlich des Zustands der Weichteile bestehen, wie z. B. signifikante Ödeme und/oder Frakturblasenbildung. Bei Anwendung bleibt die externe Fixierung in der Regel 7–21 Tage an Ort und Stelle, bis die Schwellung abgeklungen ist und die Haut für den Verschluss von Schnitten empfänglich ist. Umgekehrt kann eine akute definitive interne Fixation versucht werden, wenn die Schwellung minimal ist. Eine definitive externe Fixierung, oft mit einem dünnen Drahtrahmen, kann bei ausgewählten Patienten mit extrem hohem Risiko für Wundheilungskomplikationen angewendet werden. In den letzten Jahren haben sich einige Chirurgen für die Verwendung der primären tibiotalokalisatorischen (TTC) Fusion durch retrograde intramedulläre Nagelung des Rückfußes als endgültige Behandlung von Pilonfrakturen bei einigen älteren Patienten mit geringer Nachfrage, Patienten mit schlecht kontrolliertem Diabetes und/oder Fällen mit extremer Gelenkzerkleinerung ausgesprochen. Die Rückfußnagelung erreicht jedoch die Stabilität des Sprunggelenks auf Kosten des Bewegungsverlusts sowohl des Sprunggelenks als auch des Subtalargelenks und bleibt daher nur in begrenzten Fällen vorbehalten. 8 In den allermeisten Fällen besteht die definitive chirurgische Behandlung aus einer offenen Reposition der internen Fixation (ORIF) mit Platten- und Schraubenkonstrukten.
ORIF kann mit verschiedenen chirurgischen Ansätzen durchgeführt werden. Jeder Ansatz verwendet ein anderes intramuskuläres Intervall, um primär einen bestimmten Aspekt der Tibia und/oder Fibula freizulegen. Oft werden mehrere Ansätze kombiniert. Die geplanten Schnitte und Zugänge sollten auf das individuelle Frakturmuster des Patienten zugeschnitten werden, wobei Wunden um den Knöchel zu berücksichtigen sind. 1 Die am häufigsten verwendeten Ansätze sind anterolateral, anteromedial und posterolateral. Beim anterolateralen Zugang wird das Intervall zwischen den vorderen Kompartimentsehnen und der Fibula ausgenutzt. Der Schnitt erfolgt in einer Linie mit dem Abstand zwischen dem 3. und 4. Mittelfußknochen, beginnend distal des Sprunggelenks und bis ca. 5 cm proximal des Gelenks. 9,10 Es ist darauf zu achten, dass der Nervus peroneus oberflächlich nicht verletzt wird. Die Sehnen des vorderen Kompartiments werden angehoben und medial zurückgezogen, um die laterale distale Tibia und den vorderen Plafond freizulegen. Der anteromediale Zugang nutzt den Raum zwischen der Tibialis-Anterior-Sehne (TA) und dem medialen Knöchel, um die mediale Säule der Tibia freizulegen. Der Schnitt beginnt medial nur distal des medialen Knöchels und krümmt sich anterior proximal entlang des TA. Ein Hautlappen kann angehoben werden, um den medialen Knöchel und die mediale Tibia freizulegen, und die TA und die angrenzenden vorderen Kompartimentsehnen können lateral zurückgezogen werden, um die vordere Gelenklinie freizulegen. Im Falle einer assoziierten Fibulafraktur kann der anteromediale Zugang mit einem direkten lateralen Zugang zur Fibulafixation kombiniert werden. 10 Die hintere Säule der Tibia wird am häufigsten über ein posterolaterales Intervall zwischen den Sehnen des Flexor hallucis longus (FHL) und des Peroneus longus (PL) erreicht. Dieser Ansatz wird in der Regel in Bauchlage des Patienten durchgeführt. Der posterolaterale Schnitt erfolgt auf halbem Weg zwischen der Achillessehne und dem lateralen Knöchel. Die tiefe Faszie wird freigelegt, wobei darauf geachtet wird, dass der Nervus suralis nicht verletzt wird. Die Faszie wird geöffnet und die Peronealsehnen seitlich eingezogen. Die hintere Tibia wird freigelegt, indem die distalen Muskelfasern des FHL angehoben werden. Typischerweise kann auch eine assoziierte Fibulafraktur durch den posterolateralen Schnitt zugänglich gemacht und fixiert werden. Viele andere Ansätze wurden beschrieben und werden häufig eingesetzt, einschließlich direkter anteriorer und posteromedialer Zugänge.
In vielen Fällen können mehrere chirurgische Ansätze erforderlich sein, um die Frakturen adäquat zu reduzieren und eine Fixierung vorzunehmen. Die Fixierung einer assoziierten Fibulafraktur ist ein häufiger Grund für die Verwendung eines zweiten Schnitts. Der Zugang zur Fibula erfolgt über einen direkten lateralen Zugang, der das internervöse Intervall zwischen dem extensor digitorum longus (Nervus deepisus) und dem Peroneus brevis (Nervus peroneus superficialis) ausnutzt. Die Verwendung eines zweiten Schnitts erhöht die Besorgnis über Wundheilungskomplikationen und Nekrosen von Hautbrücken. Typischerweise wird angenommen, dass die Schnitte mindestens 7 cm voneinander entfernt sein müssen. Eine sorgfältige Behandlung des Weichgewebes und der Verschluss von Schnitten mit perfusionserhaltenden Nahttechniken können jedoch kleinere Hautbrücken ermöglichen. Eine prospektive Studie mit 46 Pilonfrakturen ergab ein geringes Risiko für Wundheilungskomplikationen bei Hautbrücken, die durchschnittlich 5,9 cm betrugen und bei 83 % <7 cm lagen, wenn eine übermäßige Weichteildissektion und eine zu starke Retraktion vermieden und die Wunden mit der Allgower-Donati-Technik vernäht wurden. 11 Um das Risiko von Wundheilungskomplikationen bei mehreren Schnitten zu verringern, sollte die Lokalisation aller notwendigen Schnitte präoperativ sorgfältig geplant werden.
Sobald die frakturierte Tibia freigelegt ist, können kortikale Fragmente offen gebucht werden, um die betroffenen Gelenkfragmente freizulegen. Einzelne Fragmente werden manipuliert und verkleinert, wobei die intakte Taluskuppel als Vorlage dient. Die provisorische Reposition kann mit einer Kombination aus Kirchner-Drähten (k-Drähten) und spitzen Reduzierklemmen gehalten werden. Die definitive Fixation erfolgt durch das Anlegen anatomisch konturierter kleiner Fragment-Verriegelungsplatten in Positionen, die je nach Frakturmuster einem Valgus- oder Valguskollaps widerstehen. Zwischen den Fragmenten können unabhängige 3,5 Millimeter (mm) oder 2,7 mm Schrauben verwendet werden, um die Gelenkoberfläche wieder aufzubauen. 11.121314–17
Die Ziele der Behandlung von Schienbeinplafondfrakturen sind die anatomische Reposition der Gelenkfragmente zur Wiederherstellung einer kongruenten Gelenkfläche, die Erhaltung des Gelenkknorpels sowie die Wiederherstellung der anatomischen Beziehungen und die mechanische Ausrichtung des Bein- und Sprunggelenks.
Angesichts des Vorhandenseins einer offenen Fraktur war bei diesem Patienten eine Operation dringend indiziert. Der Eingriff begann mit der Erkundung der Wunde, der Spülung und dem Debridement, um die offene Fraktur zu behandeln. Ein anteromedialer Schnitt wurde dann unter Berücksichtigung von zwei Faktoren als primärer Ansatz ausgewählt: 1) Der CT-Scan deutete darauf hin, dass das Frakturmuster durch diesen Ansatz fixiert werden könnte, während gleichzeitig der Zugang zur anteromedialen Ecke des Sprunggelenks ermöglicht wurde, um das Gelenk für eine korrekte anatomische Reposition zu visualisieren, und 2) Die offene Wunde konnte in den geplanten Schnitt integriert werden. Da die Hautschwellung minimal war und bereits ein Schnitt für die Spülung und das Debridement der offenen Fraktur erforderlich war, ging es mit der akuten ORIF weiter. Ein externer Fixateur wurde zur provisorischen intraoperativen Stabilisierung verwendet und am Ende des Falles an Ort und Stelle belassen.
Die Verwendung eines anteromedialen Zugangs war hilfreich, um das axiale Versagen der Tibia mit Kompression lateral zu behandeln, so dass der anteromediale Zugang es uns ermöglichen würde, diese koronale Deformität zu behandeln. Durch diesen Ansatz konnten wir sowohl das Chaput- als auch das Volkmann-Fragment mit k-Drähten und schließlich mit der Platte fixieren. Die Verwendung eines zweiten Schnitts zur Behandlung der Fibulafraktur trug dazu bei, die Länge und Ausrichtung sowohl der Tibia als auch der Fibula zu erreichen und wiederherzustellen.
Die Verletzung unseres Patienten führte zu einer stark zerkleinerten Fraktur, die sowohl eine offene Reposition als auch eine interne Fixation sowie die zusätzliche Anwendung eines externen Fixateurs zur weiteren Stabilität und zum Schutz der darunter liegenden Fixation und der Weichteile erforderte. Die Entscheidung, einen externen Fixateur anzuwenden, wurde intraoperativ getroffen und trug dazu bei, die Gesamtlänge und Ausrichtung der Tibia und Fibula zu erhalten. Die präoperative CT war nützlich, um das Frakturmuster zu verstehen und ein angemessenes chirurgisches Vorgehen zu planen. 10
Das Vorhandensein einer offenen Wunde zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung sollte den sofortigen Beginn einer intravenösen Antibiotikatherapie veranlassen. Die Wahl des Antibiotikums wird durch die Weichteilbeeinträchtigung der Verletzung bestimmt, wie sie durch die Gustilo-Anderson-Klassifikation bestimmt wird. 12 Es wurden zahlreiche Antibiotikaprotokolle vorgeschlagen. Am häufigsten werden Typ-I- und Typ-II-Frakturen mit einem Cephalosporin der 1. Generation (z. B. Cefazolin) behandelt, während Typ-III-Frakturen zusätzlich mit einem Aminoglykosid (z. B. Gentamicin) behandelt werden, während bei umfangreichen Bodenkontaminationen Penicillin zugesetzt wird. In einem kürzlich vorgeschlagenen Protokoll wird Cefazolin für Typ-I- und Typ-II-Frakturen und Ceftriaxon für Typ-III-Frakturen verwendet. 13 Um den Entscheidungsaufwand für die Erstversorger in der Notaufnahme zu verringern, verwendet unsere Einrichtung ein vereinfachtes Protokoll, in dem Cefazolin für Typ-I-Frakturen und Piperacillin-Tazobactam für alle Frakturen vom Typ II oder höher verabreicht wird.
Die intraoperative Verwendung eines Oberschenkel-Tourniquets kann die Visualisierung von Frakturfragmenten verbessern und den intraoperativen Blutverlust reduzieren. Ein Tourniquet kann besonders nützlich bei der Behandlung von Pilonfrakturen sein, da Hämatome die Reduktionswerte für kleine Gelenkfragmente verdecken können. Die Verwendung von Tourniquets geht auf Kosten erhöhter intraoperativer und postoperativer Schmerzen und birgt ein geringes Risiko für Nerven- und Muskelverletzungen. Sichere Tourniquet-Praktiken sollten befolgt werden, einschließlich des Aufblasens des Tourniquets für nicht länger als 2,5 Stunden am Stück und des Loslassens des Tourniquets für 10 Minuten Reperfusion nach der 2,5-Stunden-Marke und danach jede Stunde.14
Frakturen des Tibiaplafonds – oft auch als Pilonfrakturen bezeichnet – sind komplexe Verletzungen des distalen Beins mit erheblichen Knochen- und Weichteilrissen. In der Vergangenheit war die nicht-operative Behandlung von Tibia-Plafond-Frakturen mit einer schlechten Verkleinerung der Gelenkoberfläche, einer schlechten Aufrechterhaltung der mechanischen Ausrichtung des Sprunggelenks und einer geringen resultierenden Funktion verbunden. Daher werden diese Frakturen in der heutigen Praxis fast immer als operative Verletzungen angesehen.
Chirurgen stehen bei der Planung der operativen Behandlung von Tibiaplafond-Frakturen vor einer Vielzahl von Entscheidungen. Bei der ersten Präsentation der Verletzung muss sich der Chirurg für eine akute definitive Fixation oder einen stufenweisen Ansatz mit temporärer externer Fixation entscheiden. Die Daten zur akuten vs. stufenweisen Behandlung von Pilonfrakturen sind widersprüchlich. Dabei steht vor allem das Risiko von Wundkomplikationen nach akuter chirurgischer Fixation im Vordergrund. Tibia-Pilon-Frakturen sind in der Regel hochenergetische Verletzungen, die schnell zu akuten Weichteilschwellungen bis hin zur Blasenbildung führen. Dies ist vor allem auf die dünne Haut des Knöchels mit wenig schützendem Unterhautgewebe zurückzuführen. Das Schienbein und das Wadenbein sind beide subkutan auf Höhe des Sprunggelenks. In diesen Fällen war die Anwendung eines knöchelüberspannenden externen Fixateurs eine nützliche provisorische Methode, um die traumatisierte Weichteilhülle zu schützen und eine sichere endgültige Fixierung zu ermöglichen, wenn das Weichgewebe verbessert ist und eine Operation besser vertragen kann (7 oder mehr Tage später). In einigen Fällen kann die externe Fixierung als endgültige Behandlung fungieren. 15,16,17 Andere Studien haben gezeigt, dass eine akute offene Reposition und interne Fixation (ORIF) bei sachgemäßer Durchführung unter Berücksichtigung der Weichteilintegrität mit der richtigen Schnittgröße und -lage zu ähnlichen Ergebnissen mit weniger Operationszeit und Gesamtbehandlungskosten führen kann. 18–21 Uhr Einige Studien haben die Wirksamkeit und Sicherheit einer frühen Fixierung nachgewiesen, wobei klare Kriterien wie keine übermäßige Weichteilschwellung und das Fehlen von Frakturblasen enthalten sind. Es gibt eine Reihe bekannter Variablen, die das Risiko von Infektionen und Wundkomplikationen unabhängig vom Zeitpunkt der Fixation erhöhen (männliches Geschlecht, Rauchen und Diabetes). Die meisten neueren Studien stimmen darin überein, dass eine akute Fixation bei Patienten mit einer guten Weichteilhülle, dem Vorhandensein von Hautfalten, geringer Energie und ohne signifikante Komorbiditäten sinnvoll und sicher sein kann. 19,20 kg
Das Vorliegen einer offenen Fraktur erfordert einen chirurgischen Schnitt für eine gründliche Spülung und ein Debridement. In einem solchen Fall ist es wahrscheinlicher, dass sich Chirurgen für eine zumindest teilweise interne Fixation in akuter Weise entscheiden. Sobald sich der Chirurg für eine endgültige interne Fixation entschieden hat, muss er den/die chirurgischen Ansatz auswählen, der einen sicheren Zugang zu den entscheidenden Frakturfragmenten ermöglicht, um sowohl den Tibiaplafond rekonstruieren als auch die Länge und mechanische Ausrichtung der Tibia wiederherstellen und aufrechterhalten zu können. Es wurden mehrere chirurgische Ansätze beschrieben, bei denen anteriore, posteriore und laterale intramuskuläre Intervalle verwendet werden, von denen jeder einen Zugang zu einer bestimmten Region der Tibia bietet.
In dem in diesem Video beschriebenen Fall war ein Schnitt zur Spülung und zum Debridement einer offenen Fraktur erforderlich. Die traumatische Wunde befand sich im Weg eines Schnittes für einen anteromedialen Zugang, der genutzt wurde. Da dieser Schnitt gemacht wurde und die Hautschwellung über 24 Stunden nach der Verletzung minimal blieb, wurde die Weichteilhülle für eine akute chirurgische Fixation als angemessen und sicher erachtet und wir entschieden uns, mit der akuten definitiven ORIF fortzufahren. Wir führten einen hybriden Ansatz durch, bei dem sowohl die akute Fixation als auch die externe Fixation ergänzt wurden. Zunächst wurde ein transcalcanealer Stift platziert, um die Traktion ziehen zu können und die Reposition sowohl der Fibula als auch der Tibia für die Beschichtung zu unterstützen, was eine Wiederherstellung der anatomischen Länge ermöglichte. Eine sechslochige, 1/3 nicht verriegelnde, halbröhrenförmige 3,5-mm-Platte wurde auf die Fibula aufgebracht, nachdem die Reposition erreicht worden war. Für die vorübergehende Stabilität wurden K-Drähte verwendet.
Nach der Fixation der Fibula wurde ein knöchelüberspannender externer Fixateur konstruiert, indem Shantz-Stifte an der Tibia angebracht und die entsprechenden Klemmen und Stangen verbunden wurden. Die anatomische Ausrichtung der Tibia, die die Länge der medialen Säule wiederherstellte, wurde dann durch Manipulation des externen Fixateurs unter fluoroskopischer Bildgebung erreicht und der Rahmen wurde festgezogen. Anschließend wurde eine anatomisch geformte mediale distale Tibia-Platte mit einer Länge von 3,5 mm aufgebracht, die den Bereich der Zerkleinerung überspannt. Eine zusätzliche Fixierung wurde mit 3,5-mm-Schrauben senkrecht zur vorderen bis hinteren Frakturebene erreicht. Zusammen mit dem Auftragen der Platte wurde der darunterliegende Knochenhohlraum mit einem Knochentransplantat gefüllt, das aus spongiösen Allotransplantatchips bestand. Die Wunden wurden dann reichlich mit Kochsalzlösungen gespült und hauptsächlich durch Auftragen von 1 Gramm Vancomycin-Pulver während des Wundverschlusses verschlossen. Während der externe Fixateur oft nach ORIF von Tibia-Pilon-Frakturen entfernt wird, haben wir uns in diesem Fall dafür entschieden, ihn postoperativ zu erhalten. Dies geschah aus mehreren Gründen. Erstens sorgte das Ex-Fix angesichts der Zerkleinerung des Tibiakortex für eine erhöhte Stabilität in den frühen Heilungsstadien, um vor einem Versagen des Valgus zu schützen. Zweitens hatte der Patient ein erhöhtes Risiko für Wundheilungskomplikationen aufgrund der offenen Fraktur und des aktiven Rauchens; Die Beibehaltung des externen Fixateurs ermöglichte eine Stabilität der Weichteilruhe, während die Schnitte für die Überwachung zugänglich blieben, was bei einer postoperativen Kurzbeinschiene nicht möglich gewesen wäre.
Der Patient wurde am 4. postoperativen Tag nach Hause entlassen, nachdem er sicher und selbstständig mit einem Hilfsmittel geht und eine angemessene Schmerzbehandlung erreicht hatte. Der Patient wurde an der operierten Gliedmaße nicht belastet (NWB) und die externe Fixationsvorrichtung schloss jeglichen Bewegungsumfang auf Höhe des Knöchels aus. Die erste Nachuntersuchung erfolgte 15 Tage nach der Operation, und zu diesem Zeitpunkt zeigte der Patient einen gut verheilten Schnitt, und die gesamte Hardware war bei der Röntgenbeurteilung intakt. Sie wurde gebeten, an der linken unteren Extremität NWB zu bleiben. In der 4. postoperativen Woche wurde der Patient zurück in den Operationssaal gebracht, um den externen Fixateur zu entfernen und zu untersuchen. Die Untersuchung ergab ein stabiles Fixationskonstrukt ohne Anzeichen von Hardwareversagen oder anderen röntgenologischen Problemen.
- Großer externer Fixateur.
- Kirschner-Drähte in verschiedenen Größen.
- Weber Reduzierschellen in verschiedenen Größen.
- Anatomisch geformte distale Tibiaplatten.
- Verriegelung und nicht verriegelnde Platten für kleine Fragmente.
- Kleine Fragment-Verriegelungs- und nicht verriegelnde Schrauben.
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Cite this article
Merchan N, Hresko AM, Rodriguez EK. Linkes Tibia, Pilon, offene Fraktur, offene Reposition und interne Fixation mit externem Fixateur. J Med Insight. 2025; 2025(445). doi:10.24296/jomi/445.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Chirurgischer Ansatz und Wundspülung
- 3. Traktionsbolzen
- 4. Laterale Exposition
- 5. Reposition der Fibulafraktur zur Wiederherstellung der lateralen Länge und Ausrichtung
- 6. Fixierung der Fibel mit Platte
- 7. Mediale Exposition
- 8. Mediale Reposition mit K-Drähten zur Wiederherstellung der medialen Länge und Ausrichtung
- 9. Mediale externe Fixation mit Platte und Knochentransplantat
- 10. Schließung
- 11. Bemerkungen nach dem Op
Transcription
KAPITEL 1
Mein Name ist Ken Rodriguez. Ich bin orthopädischer Unfallchirurg. Ich bin Chefarzt für Orthopädie am Beth Israel Deaconness Medical Center in Boston. Meine Praxis besteht hauptsächlich aus hochenergetischen Traumata und Gemeinschaftstraumata und viel Geriatrie. Der heutige Fall ist eine 44-jährige Patientin, die mit einer Matratze die Treppe hinunterfiel und sich dabei eine ziemlich hochenergetische distale Tibia-Pilon- und Fibulafraktur mit einer kleinen Öffnung zuzog. Es handelt sich also um eine Gustilo-Fraktur vom Typ 1. Sie kam letzte Nacht herein, sie wurde über Nacht mit einigen Schienen provisorisch versorgt und geht heute in den Operationssaal, sowohl für das Debridement der offenen Fraktur als auch für eine mögliche Fixierung, wenn der Zustand ihrer Weichteile es zulässt. Dies kann die Anwendung eines externen Fixateurs für das Weichgewebemanagement beinhalten oder auch nicht.
KAPITEL 2
Röntgen, bitte. Bild. Okay, das war's. Setzen Sie dort eine kleine Markierung, eine Quermarkierung, Jungs. Eine Markierung, ja. Okay, in Ordnung. Sie ist sehr zierlich in ihren Knochen, oder? Beginnen wir damit, das Wadenbein zu fixieren, um es mit einem sehr kleinen Schnitt ein wenig auszurichten, oder? Das wird es uns ermöglichen, die Länge ein wenig besser einzuschätzen, und dann werden wir einen externen Fixateur machen. Ja, können Sie ein bisschen zurückgehen? Und wir werden diesen kleinen Fleck waschen müssen. Ich brauche dich mehr, wie deutlich mehr. Danke, ja. Das ist also eine großartige tatsächliche Exposition hier, oder? Das wird unser anteromedialer Schnitt sein? Ja, das könnten wir also in den Schnitt einbauen, richtig, wenn es sein muss, je nachdem, wie viel wir heute tun wollen, oder? Das Problem ist, dass, sobald man einen Schnitt öffnet, richtig, um ein Debridement durchzuführen... Du kaufst es. Du kaufst es, oder? Also, aber da es so ist - der offene Bereich befindet sich in dem Bereich, in dem sich eine Belichtung befindet. Richtig, wir haben einen anteromedialen Schnitt, richtig? Wir haben hier drüben einen Fibulaschnitt, richtig, und das ist wahrscheinlich das, was wir tun sollten. Okay, machen wir das. 15 Klingen, bitte. Lassen Sie uns hier einfach eine sehr bescheidene Belichtung machen, oder? So etwas in der Art, richtig. Gerade genug, um zu sehen, was vor sich geht. Kann ich bitte einen Freier haben? Und das werden wir tun, das ist also der offene Bereich, richtig? Da ist das, das ist Peri, ein abgestreiftes Periost, richtig? Das ist Zerkleinerung, oder? Wir haben hier also eine Menge Zerkleinerung, oder? Also machen wir es, fangen wir hier mit einer Bewässerung an. Möglicherweise können wir einen Teil des anteromedialen Problems reparieren. Ich möchte den CT-Scan wieder hochfahren, damit ich entscheiden kann. Wir könnten vielleicht einfach eine vordere mediale Platte mit unikortikalen Schrauben machen, nur um die mediale Seite zu erhalten, richtig, in dem Wissen, dass wir das tun werden, dass wir vielleicht posteriolateral zurückkommen müssen, und dann würden wir hier einen posteriolateralen Schnitt machen. Wir müssen dabei sehr vorsichtig sein. Ja, das wird... Verschieben wir das Ganze also ein wenig nach vorne, oder? Ich möchte es selbst machen. Möchten Sie eine 2D-Kamera? Nein, ich will nur das, ja, das ist gut. Gehen Sie nun dort hoch und scrollen Sie einfach nach unten. Ja, das ist gut. Weitermachen, gehen, gehen, gehen. Es sieht toll aus, machen Sie weiter, damit wir haben, wir können entscheiden. Okay, genau da. Ja, bleib gleich da, okay. Wir werden also durch die Öffnung einen Zugang zur anteromedialen Seite haben, richtig? Okay, bewässern Sie das. Das kümmert sich um den offenen Teil des Schnitts, also machen wir es, die Bewässerung. Nehmen Sie keine Knochen oder ähnliches heraus. Dann werden wir, dann werden wir das Wadenbein reparieren, sehr kursiv, das wie ein kleines Plättchen mit kleinen Schnitten ist, und einen Ex-Fix setzen, und das ist vielleicht alles, was wir heute tun, oder? In Vorbereitung auf den externen Fixateur holen wir uns also unser Zeug, das Zeug, das wir brauchen werden. Also... Oh, du hast ein paar Calip-Anstecknadeln. Großartig, du hast diese beiden. ja. Perfekt, perfekt. Wir werden das nehmen, oder? Und wir werden eine... Eins, zwei - eins, zwei, drei - eins, zwei, drei, vier davon. Das Grüne, ja. Wir werden vier davon brauchen. Und dann für sie... Was ist die nächstkürzeste? Ich glaube, wir haben 400. 350, 300 sollten auch da drin sein. Es sieht so aus, als würde es von hier aus weitergehen. Alles klar. Diese sind zu lang. Diese könnten in Ordnung sein. Das ist in Ordnung. Legen Sie diese beiseite. Lassen Sie uns einen finden, der dazu passt. Na bitte. Okay, wir machen also eine Bewässerung, und es gibt keine besonders losen Knochen. Sieht alles in Ordnung aus, oder? Also setzen wir, wir machen als nächstes unser Wadenbein. Wir werden zuerst die Nadel einsetzen, die transcalcaneale Nadel, um ein wenig Traktion zu erzeugen, die uns mit dem Wadenbein hilft. Dann werden wir den Rahmen zusammenbauen und dann entscheiden, wie viel wir tatsächlich auf dieser Seite tun, okay? Das wird also der Plan sein. Das wird es uns ermöglichen, das zu verzögern, wissen Sie. Wir werden uns zuerst für eines davon entscheiden. Okay. Gehören diese auch dazu? Nun, ja, das Gleiche. ja. Aus Ihrer Perspektive, wie aus der Perspektive der Akutversorgung, ist dies also etwas, das Sie die ganze Zeit in einer bestimmten Umgebung tun werden, in der Sie der einzige Chirurg sind, oder? Und es würde ein sehr oberflächliches Debridement der offenen Seite beinhalten. Sie müssen jedoch ein wenig vorsichtig sein, wenn Sie so etwas wegschicken, denn wenn Sie einen Schnitt an der falschen Stelle setzen, kann dies später einen Fixationsansatz verbrennen. Wir machen das in ein paar Tagen, also weiß ich, dass wir einen machen werden, wir haben uns den CT-Scan genau angesehen, und wir wissen, dass wir eine anteromediale Exposition machen, und wir wissen, ob wir eine laterale oder posteriolaterale Exposition machen werden, also wird es uns gut gehen. Manche Leute werden das Wadenbein plattieren, weil sie denken, dass sie mir helfen, wenn sie den Fall schicken, und dann merke ich, dass ich einen anterolateralen oder einen mediolateralen Teil machen muss. Ich kann es einfach nicht mehr, denn wenn ich den Schnitt brauche, kann ich mich weder vorwärts noch rückwärts nähern, und es brennt die Brücke. Wenn Sie also nicht selbst die endgültige Pflege vornehmen, seien Sie so bescheiden wie möglich, aber zögern Sie nicht, jede Art von Rahmen zu setzen. Der Rahmen, den wir heute machen werden, ist das, was ich am liebsten mache, und ich gebe Ihnen, ich werde Ihnen ein paar alternative Dinge demonstrieren. Wir werden zwei Shantz-Pins, Fünf-Millimeter-Shantz-Pins oder Vier-Millimeter-Shantz-Pins vorne und ein oder zwei transcalcaneale Pins machen. Manche Leute setzen einen einzelnen transkalkanen Stift und setzen vier Fußstifte ein, um die Frontreflexion zu verhindern, aber ich mache nur zwei Fersenbeinnadeln, und das gibt mir normalerweise genug Zeit. Das ist also der Rahmen, den wir heute zusammenbauen werden. Der Vorteil von zwei Fersenbeinstiften besteht darin, dass je mehr Stifte vorhanden sind, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich infiziert oder suppig wird, und desto haltbarer ist der Rahmen. Manchmal kann es in manchen Situationen vorkommen, dass Ihr Patient in die Reha oder ins Gefängnis geht oder an einen Ort, an dem Sie viele, viele Tage lang keinen Zugang zum OP für Ihre endgültige Versorgung haben. Ein stabiler Rahmen hilft Ihnen, das Weichgewebe zu schonen. Okay, wie viele Liter sind das? Fast drei. Drei Liter. Okay, wenn du keine mehr hast, lass es mich wissen und wir fangen an zu arbeiten. Das wird also eine Sache sein. Das nächste, was wir tun werden, ist, eine kleine Frag-Platte zu machen. Wir werden etwas Einfaches wie dieses machen. Bringen Sie das raus. In Ordnung, das ist gut genug.
KAPITEL 3
Okay, legen Sie das Bewässerungsmaterial weg. Saugen Sie das Wasser aus. Lassen Sie uns das hier einfügen. In Ordnung, ihr haltet es so. Das erste, was wir also tun werden, ist etwas sehr, sehr Einfaches. Ich brauche einen Markierungsstift. Wenn ich also den Traktionsstift setze, richtig, muss er in den Fersenbein. Es ist sehr typisch, einen Fehler zu machen und ihn zu posterior und zu distal zu setzen. Zu distal, du wirst verfehlen, du wirst durch das fleischige Polster gehen. Also finde ich normalerweise heraus, wo du die Traktion platzieren willst. Sie wollen hier irgendwo Traktion durchbringen. Da ist also dein mediales Mal. Also werde ich irgendwo hier und hier raten, okay? Machen Sie also genau dort einen kleinen Schnitt. Mit einer 15 reicht es gerade noch, und wir nehmen einen Schnidt. Von diesen beiden Punkten? Auf der hinteren. Nur so groß wie ein Schraubenkopf, ja. Okay, das war's, das war's. Jetzt machst du es also, du gehst so. Messer zurück zu dir, richtig. Hast du einen Schnidt, keinen rechten Winkel? Ja, richtig, also werden wir das tun, also haben wir dort einen guten Knochenkontakt, oder? Seien wir ein bisschen vorsichtig damit, oder? Es ist also ein sehr schweres, kräftiges Ding. Drücken Sie noch nicht. Ich schaue mir also die Ausrichtung an, richtig? Okay, los. Okay, ein bisschen mehr. Okay, hör auf. Das wird unser erstes Ding sein. Okay, jetzt nehmen wir das. Du wirst unsere vorläufige Traktion sein. Okay. Und Sie werden ein bisschen Traktion auf diese Weise bieten, oder? Nur nein, es ist zu fadenscheinig. Lass es uns hier mit der Hand machen, aber ich brauche deine Hände aus dem Weg, damit du nicht bestrahlt wirst. Ja, also wirst du hier einen machen, oder? Halten Sie es dort. Noch nicht. Das machen wir am Ende, mach dir keine Sorgen, und du wirst deine Traktion einfach so kontrollieren. Also stell dich da drüben hin. Also habe ich einfach gesagt, da haben Sie es.
KAPITEL 4
Nur ein sehr, okay, also Andrew, öffne dich über so vieles. Öffne einfach so etwas, und ich nehme eine Präparierschere und einen kleinen Cobb. Das ist gut, das ist gut. Okay, könnt ihr die Lichter für mich ein bisschen besser positionieren? Drehen Sie sich für mich nach innen und ich nehme eine Pinzette. Ja, holen Sie sich ein bisschen besseres Licht. Okay. Besser? Darf ich, ja, das ist besser, danke. Ich nehme diesen Cobb. Okay, ich kann also sehen, dass es hier eine signifikante Überschneidung gibt, oder? ja. Zieh es jetzt also ein bisschen fester. Ja, das wird schwer. Okay, entspannen Sie sich. Seien Sie hier vorsichtig. Was ist das? Armee-Marine. Und das ist es. Was ist das, Nelson? Willst du das noch einmal? Die Peroneussehne. Ja, Nervus peroneus. Oberflächlicher Nervus peroneus. Seien wir also einfach ein bisschen vorsichtig, oder? Das vermisse ich. Nun, so gerät man in Schwierigkeiten, oder? Man muss also sein... Präparierschere. Wieder die kleine Zange. Selbstretraktor, bitte. Sehen Sie, das ist der oberflächliche Nervus peroneus. Wir werden also eine, und es ist eine ziemlich prominente, was großartig ist. Sie können es sehen. Halten Sie daran fest. In Ordnung, da ist es, oder? Er wartet immer darauf, Ärger zu machen. Sehr prominenter, wow. Sehr große Nerven, oder? Sie wollen also sicherstellen, dass wir es aus dem Weg räumen, damit wir nicht in Schwierigkeiten geraten. Okay, also... Ja, es tut nichts. Okay. In Ordnung, jetzt ist es in Ordnung, es ist in Ordnung. Ich nehme den Cobb. Also haben wir dort ein bisschen Knochen bekommen. Richtig, ein kleiner Knochen da. Okay, wir nehmen zwei Reduzierklemmen, die kleinen.
KAPITEL 5
Und wir werden einfach, jetzt werden wir uns selbst etwas Traktion verschaffen, also ziehen wir ein bisschen härter. Alles klar. Ich tausche das gegen eine Hummerschere aus. Und ich werde das hier wechseln, äh, vielleicht auch nicht. Okay, fertig, ziehen. Ich tausche das bitte auch gegen eine Hummerschere aus. Können wir den Tisch höher haben, wie einen Fuß bitte? Noch einen Fuß hoch? ja. Intern rotieren für mich. Gut? Mach weiter. Das ist großartig, danke, genau da. Saugen Sie dort rein. Okay, mal sehen, ob wir das zusammenbringen können. Da ist sie. Okay, passen wir das ein wenig an. Dort. Okay, das fühlt sich ziemlich gut an. Du kannst dich jetzt mit deiner Anspannung entspannen, aber nicht ganz, nur ein bisschen. Lass uns da noch einmal reinsaugen. Kann ich bitte einen Freer nehmen? Es ist also nicht perfekt. Rechts? Fühlt sich irgendwie ein bisschen daneben an. Es ist gedreht, richtig, also lasst uns ... Den Fuß noch etwas mehr nach außen drehen? Das Bein nach innen zu drehen ist hilfreicher als das Außendrehen des Fußes. Lass das, ich werde den Fuß in den Griff bekommen. Okay. Das sieht besser aus. Das sieht besser aus. In Ordnung, also jetzt...
KAPITEL 6
Ja, und dann nehmen wir jetzt den Teller. Die Platte, die wir ausgewählt haben. Holen Sie sich bitte einen Frazier-Tipp. Sie wollen klein oder..? Klein oder groß? Klein. Klein. Also werden wir jetzt unsere, also bleibt ihr erstmal bei euren Positionen, richtig? Das ist nur ein Drittel des Schlauchs vom kleinen Frag entfernt? Ja, das ist alles, was wir brauchen. Wir bekamen also zwei auf der einen Seite, zwei auf der anderen. Es handelt sich eigentlich um eine Sechs-Loch-Platte. Du willst eine Acht, damit du kannst? Nein, das ist in Ordnung. Drei und drei. Nein, das werden wir tun. Okay, kann ich jetzt einen Kelly haben? Und wir werden uns mit einem 2,5-Millimeter-Bohrer für Andrew vorbereiten. Okay, leg eins, leg eins, alles klar? Ich werde die Torpfosten machen. Setze eine Schraube, eine Schraube genau da ein, in Ordnung? Der Torpfosten ist, wenn du ihn auf jede Seite legst, rechts, um die Platte zu zentrieren. Sie können den eigentlichen dort hinstellen. Armee-Marine bitte. Mach auch den dort. Ein bisschen so runterziehen, oder? Okay, Andrew, los, setz ein - ja. Du musst mehr in diese Richtung gehen, oder? Gehen Sie mehr, mehr. Es tut mir so leid. Komm wieder raus. Es ist also zu schwierig, dieses Werkzeug in diesem Winkel zu verwenden. Man muss also wirklich aus dem Weg gehen. Los geht's, legen Sie Ihr Gerät jetzt hinein. Okay, los. 12, bitte. Ja, 12 nicht verriegelnd. Und vielleicht auch hier. Ist der Freer noch irgendwo hier? Es ist direkt dahinter, ja, genau hier. Gib es mir. Okay, machen Sie sich noch einmal bereit mit dem Bohrer. Okay, gut, gut. Kommen Sie nun her. Wir werden hier das Gleiche tun, oder? Lassen Sie mich Sie einfach sichern. Okay, mach das dort. Jetzt hebe deine Hand, da gehst du, dahin. Und ich gehe dorthin, ja? 12, bitte. Platzieren Sie es genau dort. Habe eine sehr schöne Ausrichtung. Okay, wir machen einen auf jedem, einen weiteren auf jeder Seite. Prima. Okay, bohren Sie noch einmal. Jetzt werde ich mir diese Armee-Marine von Ihnen ausleihen, und Sie werden das tun, während wir die Nerven schützen. In Ordnung, mach weiter, ja. 12-Bitte. Okay, das verhindert, dass sich der Ort dreht, und jetzt machen wir noch eine auf dieser Seite. Drehen Sie das Bein nach innen. Leg deine Hand dorthin, danke. Siehst du das? Ja, los. Noch 12, bitte. Heben Sie Ihre Hand, los geht's. Geht es rein? Dann stimmt etwas nicht, ja. Okay, dann machen wir noch eins. Weg hierher. Okay, nehmen Sie das ab. Können Sie mir helfen, das Licht so einzustellen, dass ich hier mehr Licht bekomme? Was für ein sehr ausgeprägter Nerv, oder? Ich nehme bitte einen kleinen Cobb. Sehr groß. Bist du da im Loch? Jemand ist da, wenn er könnte. Okay, los. Okay, kann ich dafür einen Aufkleber bekommen? Ja, los. Das ist okay. Noch 12, bitte. Fangen Sie es nicht ein - fangen Sie den Nerv nicht ein, oder? Ich kann dir nicht helfen. Tun Sie das, ja. Okay. In Ordnung, das ist schön. Okay, kann dort entspannen. Das gibt uns Länge auf eine sehr einfache Art und Weise. Okay, kommen Sie bitte für eine Sekunde mit dem C-Bogen herein. Bild. Kann ich bitte einen Freier haben? Bild. Kommen Sie bitte zu Full Lateral. Schau mal, wie lang das Wadenbein ist, oder? Das ist eine unverschämt lange Fibel. Das sagt mir, dass wir vielleicht ein bisschen knapp am Schienbein sind, oder? Okay, stell dir das vor. Okay, gehen Sie ein bisschen distaler, was so ist. Bild dort. Das sieht doch ganz gut aus, oder? Offensichtlich ist es ein bisschen aus dem Bild. Bitte schön. Es ist ein bisschen abwegig, aber nicht unverschämt, oder? Bild dort. Das ist eine bemerkenswert verbesserte Ausrichtung, oder? Ja, auch nur mit dem Wadenbein, oder? Bild. Das ist also ein bisschen daneben, also machen wir das. Bild. Okay. Lassen Sie mich darüber nachdenken. Ihre Schwellung ist also nicht schlimm. Wir haben eine Chance, zu versuchen, eine mediale Platte zu setzen, um diese Art von Ausrichtung zu erreichen und zu sichern. Also lasst uns das tun, lasst uns rauskommen.
KAPITEL 7
Kann ich eine 15er Klinge haben? Ich werde Ihnen diese geben. Diese werden für Sie wichtig sein. Wenn ich Traktion sage, gibst du nur ein bisschen Traktion, oder? Also expandiere ich über die offene Seite, richtig? Schnidt und eine Pinzette - und eine Präparierschere. Okay. In Ordnung, und da ist eine sehr große Ader. Dieser Patient hat gigantische Venen und gigantische Venen und Nerven, was? Sehr cool. Das ist wie das, wofür ein 6', 300 Pfund schwerer Kerl hätte, großartig für CABGs, oder? Das ist die Vene, die alle veredelt wird, wie geerntet, um es zu tun, sie machen immer noch CABGs, oder? Rechts. Mit Saphen? Vena saphena, richtig? ja. Richtig, mal sehen, in welche Richtung wir diese Ader bewegen können. Richtig, wir können es nach vorne oder hinten bewegen, je nachdem, auf welche Weise wir unser Ding machen müssen. Es gibt hier also eine Menge Hämatome, oder? Lass uns das rausholen, denn das war die offene... Nun, lassen Sie uns das einfach herausfinden. Kann ich bitte den Weitlaner nehmen? Vielen Dank. Das, das müssen wir öffnen. Weißt du, das muss sie. Cobb bitte. Wenn wir eine Platte aufstellen, müssen wir ein wenig von der Knochenhaut freilegen, gerade genug, damit wir sehen können, was tatsächlich vor sich geht, wissen Sie, was ich meine? Kann ich eine, wie heißen sie? Sie werden wie Baby-Hohmanns genannt. Ich werde Ihnen einige Werkzeuge zurückgeben. Ich nehme das zurück und Sie können es zurücknehmen, danke. Werfen wir einen Blick darauf. Lassen wir das. Nein, nein, das ist gut. Das ist ein Standard-Baby-Hohmann gegen den dicken Baby-Hohmann. Alles klar. Das ermöglicht es uns, das zu sehen. Ich nehme die Klinge bitte noch einmal. Bitte schön. Präparierschere bitte. Wir werden weitere drei Liter zurückbekommen. Wir werden jetzt ein bisschen besser aufräumen, da wir es freigelegt haben. Los geht's, richtig. Das ist es, worauf ich hinaus wollte. Lassen Sie uns diesen Zweig des Saphens genau dort bovie. Und lassen Sie uns diesen Zweig des Saphens genau dort bovie, und jetzt können wir diesen kleinen Saphena nach hinten fallen lassen. Okay, wir haben hier ein bisschen Hämatom und so. Das ist also endlich hier, richtig, und wir haben dort eine Ausrichtung. Wir werden uns gleich das - Bovie bitte - ansehen. Schauen Sie sich das CT an. In Ordnung. Okay, das können Sie dabei belassen. Das sind also separate Teile, oder? Dies ist ein separates Stück. Dies ist ein separates Stück. Kommen wir ein wenig in den Joint. Ich komme hier immer in den anterolateralen Gelenkwinkel. Es ist irgendwie wichtig, damit wir verstehen können, was passiert. Los geht's, richtig. Sie sehen also die... Rechts? Halt, jetzt siehst du das Innere, die gesamte innere Oberfläche davon. Okay, das ist es, richtig, okay.
KAPITEL 8
Also, kann ich jetzt bitte das Zahnstocherwerkzeug nehmen? Geben Sie ein wenig Ruck und nicht so viel, ein bisschen weniger aggressiv. Wir schauen uns die Fuge im Inneren an. Ein bisschen, wenig Bewässerung, bitte. Sauge den Joint ein. Richtig, und ich schaue mir an, Sie sagten, dass ein Stück Gelenk fehlte. Posterolateral. Posteriorolateral, oder? Saug dich da rein. Der Teil, von dem Sie hier gesprochen haben, ist der Kortex. Ja, es ist Cortex. Es ist der Kortex, richtig? Das ist wichtig. Das ist das Cover, das hier hingehörte. Können wir dieses kleine Stück retten? Das gibt mir ein großartiges, großartiges Gefühl, dass wir uns hier nicht zu sehr mitreißen lassen müssen. Okay, lassen Sie hier für eine Sekunde los. Rechts, halte das Bein. Du, okay, legst deine Hand in innere Rotation und lässt nicht los. Okay, das wird hier sein. Okay, kann ich bitte einen 1,6-Millimeter-K-Draht nehmen? Keine Bewegung. Extern ein wenig drehen. Bist du gut mit diesen 1,6ern? Wir werden eine Reihe von drei oder vier brauchen. Sie brauchen Hilfe? Sie sind eigentlich noch nicht dabei. Okay, lassen Sie mich da hineingehen. Oh, wir haben sie. Okay, das gehört hierher. Sehr super einfach, richtig, und hier loslassen, die Traktion für eine Sekunde loslassen. Lassen Sie diese Art von sich dort einsaugen. Sauge in die Ecke, damit ich die Ecke sehen kann. Und ich denke, das gehört dorthin. Ja, wir benötigen 1,6 K-Drähte. Was haben Sie dort gerade zur Verfügung? 2.0 und 1.25. Dann nehme ich vorerst eine 1,25. Wir werden genau so etwas machen. Ich muss erst einmal ein einziges Stück aus diesen beiden machen. Sauge dort für eine Sekunde in die Ecke. Ich muss sehen, was los ist. Da blutet es ein bisschen und ich bin mir nicht sicher, woher es kommt. Können wir die Lichter neu positionieren? Halten Sie es dort. Vielen Dank. Ein bisschen Traktion jetzt. Ziehen, ja. Vielen Dank. Ich nehme bitte noch eine 1,6. Abwarten. Ziehen Sie dort kräftig, wie richtig fest. Beide Seiten, ja. Bitteschön, danke. Ja, bleiben Sie dabei. Kann ich es geben, kann ich es haben? Extern, innen drehen bitte. Halt hier. Okay, kann ich bitte einen Kelly haben? Okay, lassen Sie jetzt hier für eine Sekunde los. Kann ich einen haben, hier halten, den Fuß genau dort halten. Kann ich eine 1,25 haben? Sie wollen das 1.6 nicht? 1.6 Wenn Sie es haben, ja, ja. Sie haben es einfach gefunden. Erwischt. Danke, das ist super. Okay, jetzt dachte ich, es sei sicher. Ich denke, das ist es nicht, oder? Halt, bitte. Prima. Okay, lass los, lass los. Halten Sie es dort. Kabeltreiber bitte. Bitte schön. Es ist eine Menge... Wo ist also sein Loch? Rechts? Es ist ein größeres Stück als das, was wir herausgenommen haben, oder? ja. Kann ich eine 1,6 haben? Noch eins. Nimm das, nimm all diese Werkzeuge weg. Ja, okay, lass mal mal mal los. Sehen Sie, was passiert. Ja, es hält einfach nicht so, wie ich es mir wünsche. Okay, vergiss es. Wir müssen etwas anderes tun. Wir haben hier hinten einen schönen Gegner. Haben Sie hier einen Sprunggelenksbruch? Noch was? Sprunggelenksfraktur? Ja, ja, das tun wir. Lassen Sie es dort. Loslassen. Drehen Sie viel nach innen. Danke, stehen Sie bereit. Ich kann das nicht dazu bringen, dass das bleibt. Ich muss einen Rahmen setzen. Das ist der einzige Weg, wie wir es zum Laufen bringen können. Mach da ein Foto, hättest du etwas dagegen? Sehen Sie, wie das aussieht. Einfach so, stell dir bitte mal vor. Ein bisschen mehr. Kannst du mir ein Magazin geben? Bild. Extern ein wenig drehen. Bild. Können Sie zum Quereinsteiger gehen? Vielen Dank. Dieser Teil hier ist also das, was getan werden muss. Und es kann sein, dass wir einfach - Schnidt, bitte. Saugen Sie sich hier rein. Reinige die Ecke des Gelenks, damit ich es sehen kann. Ja. Okay, Drahttreiber. Nimm das. Ein bisschen Traktion dazu. Einfach mal dort entspannen, alles in sich zusammenfallen lassen. Es wird einfach nicht sehr gut funktionieren. Drahttreiber. Saugen Sie sich dort auf, bitte. Besorgen Sie sich ein geeigneteres Absauggerät. Bewässerung bitte. Weitlaner bitte. Zug. Reduzierklemme. Ich brauche einen von euch, der dort in die Ecke saugt, damit ich das sehen kann. Vielen Dank. Bleib dran. Okay, genau da. Sehr, sehr sanft. Wieder K-Draht. Sauge den Joint ein. Bleib dran. ja. Warten Sie, lassen Sie uns zuerst Ihre Klemme anbringen - denn es wird wichtig sein, die Reduzierung zu sichern, während wir den K-Draht einsetzen. Also lass mich einfach... Aber ich brauche euch, um mich in den Joint zu führen, während ich das anwende, oder? Zeig es mir. Okay, das ist gut. Noch eins bitte. Vielen Dank. Okay, fangen wir jetzt von vorne an. Wir haben ein sehr schönes distales Stück, richtig, das passt. Und das wird nicht, kann ich bitte die beiden vier Millimeter großen Shantz-Pins nehmen? Okay, wir haben nur mit einer sehr inkonsistenten Länge zu kämpfen. Sagen wir einfach, ja, wir werden jetzt den Ex-Fix machen. Wir wissen, dass das Wadenbein gut ist. Wir müssen das also nur so sichern, dass wir es wollen.
KAPITEL 9
Wir haben all diese Arbeit geleistet. Ja, es wird gut. Nun, wie halten Sie das aufrecht? Wir werden es auf den Teller bringen. Oh, okay. Oh, wir werden es total anrichten. Es sieht toll aus. Diese Füllung ist nicht einmal so schlecht, aber ich brauche, aber sie wird sehr dünn sein, sie wird wie eine 130 Drittel halbröhrenförmige Platte sein. Okay, nimm deinen Shantz-Pin. Gehen Sie ein wenig seitlich und schalten Sie dann ab, okay? Los. Bist du in Knochen? Nein, Sie haben verfehlt. Okay, warten Sie. Reserve. Doppelt medial. ja. ja. Okay, hör auf. Gut. Noch eins bitte. Kann ich die Klemme haben? Kann ich bitte die Klemme haben? Legen Sie es zurück, schön parallel, oder? Nur zu. Los. Okay, das ist erst einmal gut. Kann ich noch einen wie diesen haben? Das ist also nur zum Vergleich. Ja, das hört sich richtig an. Wir können uns später ein wenig anpassen, wenn es nötig ist, aber lassen wir das einfach beiseite, damit wir weiterarbeiten können. G-Griff. Nicht sehr paralleles Dock. Wir brauchen ein Grün, ein grünes Grün. Ein zweiter? Nein. Ich brauche einen Polymerriegel. Legen Sie es niedrig. Setzen Sie das oben auf, richtig, also gehen Sie, denn wir werden versuchen, es so nachträglich zu platzieren, wie wir, können Sie das bitte dort einfügen, ja? Richtig, also ein bisschen davon. Okay, könntest du mir auf der anderen Seite etwas Ähnliches zusammenbauen, nur um es auszugleichen? Was ist hier mit dem Cover passiert? Kam nicht mit einem. Es gab keinen. Kann ich dann den Griff haben? Seien Sie bereit, es festzuziehen. Du brauchst ein Silbergrün, oder? Setze einfach ein Silbergrün dorthin. Schau dir meine Seite an, oder? Sie möchten es also nach außen stellen, weil es leicht zu visualisieren ist, oder? Ich glaube, das sind fünf Millimeter. Es ist eine Fünf. Nein, nein, nein, dreh es einfach. Oh, sie sind universell. Können wir bitte einen Poly- oder einen anderen Polymerriegel nehmen? In Ordnung, jetzt lass mich stehen, wo du stehst. Können Sie bitte mit einem C-Bogen kommen? Wir müssen also ein wenig vorsichtig sein, stellen Sie sich das vor. Leute, ich muss den Bildschirm sehen. Ihr müsst alle aus dem Weg gehen, danke. Bild. Bild. Bild. Ziehen Sie diese hier fest, ziehen Sie diese Seite fest. Das Wadenbein braucht nicht so viel, aber ich will einfach nicht, dass das - proximal dort anspannt. Dort proximal festziehen. Proximal anziehen. Okay, stehen Sie jetzt bereit. Etwas, etwas hat gerade gegeben, okay. Die Messlatte noch ein bisschen höher schieben? Nein, lass es einfach sein. Bild. Bild. Okay, ziehen Sie alles fest. Du willst jetzt die Messlatte höher legen? Nein, anziehen, bitte nur festziehen. Proximal eng. Und ziehen Sie diesen mit der Hand fest, ja. Es muss sich nur nicht mehr bewegen, damit wir den Rest des Weges weiterarbeiten können. Bild dort. Seht, wenn es sich nicht mehr bewegt, ist es einfacher. Sie können jetzt einen Rückzieher machen. Nun, das, jetzt haben wir eine Plattform, mit der wir arbeiten können. Nehmen wir also das. Sieht sehr gut aus. Eh, am Ende sieht es immer gut aus. Normalerweise ist es nur ein bisschen Aufhebens, um dorthin zu gelangen. Wir wissen also, dass es so sein wird. Du willst sie zu dir zurückhaben? Es ist einfach so zertrümmert und so beschädigt. Kann ich ein Drittel nehmen, eine, was für eine mediale Platte haben Sie? Auch wenn man schick werden muss. Kannst du mir das geben, das dünne Baby Hohmann bitte? Vielen Dank. Mach das dort. Dünnes Baby Hohmann. Nein, er hat es. Vielen Dank. Möchten Sie die Synthes Medialplatte? Können Sie es mir zeigen? Sie haben es nicht offen. Ich kann es mir schnappen. Ja, öffnen Sie eine Synthes-Platte, ja. Hier ist, was wir tun werden. Zeigen Sie mir das Stück, das wir am Anfang herausgenommen haben. Könnte es sein, gibt es hier einen Kortex? Was ist das? ja. In Ordnung, wir werden eine demineralisierte Knochenmatrix brauchen, Leute? Und vernichten Sie diese Knochenspäne. Kleinstmöglicher Behälter. Fünf cm³ DBM und 30 cm³ Spongiöse. Wir müssen eine Lücke füllen. Auf dem Röntgenbild, werden wir medial ein wenig überabgelenkt sein? Nein, das ist in Ordnung. Das ist okay. Wir lassen es zu, denken Sie daran, dass wir eine Lücke im Gelenk haben. Das Gelenk hat einen Zwischenraum. ja. Im Grunde indiziere ich also genau hier, oder? Okay. Also muss ich die Länge des Bruchs richtig halten, denn das Problem ist, dass es kein sauberer Bruch ist. Es ist wie aus mehreren Teilen. ja. Sie messen also nur anhand eines röntgenologischen Erscheinungsbildes, wie es aussieht, aber Sie sehen sich das hier an, Sie haben nichts, es gibt nichts Vergleichbares von Kante zu Kante, also können Sie es anpassen und es repariert, also müssen Sie es nur im Auge behalten, oder? Und es gibt eine... Und ich habe auch jetzt eine gute Kontrolle über das hintere Stück. Richtig, da geht das hin, also... Haben Sie einen K-Draht? Ich werde meinen Daumen aufs Spiel setzen, aber es ist eine so gute Verkleinerung des hinteren Stücks. Ich werde ein K-Kabel von vorne nach hinten anbringen müssen. Das ist okay. Kann ich damit das machen, was du mit deinem Daumen gemacht hast? Nein, ich muss, ich mache, ich benutze die... Ah, perfekt. Lege deinen Finger dort hin. Sehr sanft, ganz nach unten. Den ganzen Weg wieder rein. Rechts? ja. Es ist also ausgeglichen. Zieh deinen Finger raus, damit ich meinen hinlegen kann. Gut, gut. In Ordnung, und jetzt werden wir das hier einfügen. Und dann schieben wir das einfach rein. Ich muss das überbrücken. Wie sehen diese kleinen Plättchen aus? Das ist das nicht verriegelnde, oder? Diese sind nicht verriegelbar. Sind die Schlösser also außer Betrieb? Ja, wir können mal nachsehen, ob es unten welche gibt. Kann ich bitte einen Cobb haben? Vielen Dank. Ein bisschen weniger als ideal, aber es funktioniert. Dadurch wird es gehalten. Kann ich einen Bohrer haben, einen 2,5er Bohrer? Wir müssen hier etwas riskieren. Sie haben nur einen Satz distler Verriegelungen, hm, für die Synthes, Mist. Kann ich den 2.5 haben? Wir werden in einer Sekunde einen 3,5-Loch-Bohrer und eine Schraube machen. Kortikale Nicht-Verriegelung. Geben Sie mir bitte 26. 26? Ja. Intern drehen. Ja, du kannst da für eine Sekunde loslassen, ich hab dich. 26. Danke. Bingo. Okay, jetzt kommt eine wichtige Sache. Erstens, Drahttreiber. Es wird perfekt werden. Saugen, Jungs, hier in der Ecke. Bewässerung bitte. Ich habe es. Intern drehen. Okay, 2,5 Bohrer bitte. Ich meine, ich schätze, eine 36. In Ordnung, Drahtantrieb - Spurweite anheben. Diese Schraube wird also das tun, was der K-Draht tut? Ja, aber etwas bescheidener. Das ist aber gut. Okay, lassen Sie uns loslegen, können wir den C-Bogen einführen? Bild. Sehen Sie, es fängt diese anterolaterale Ecke nicht ein. Das war es, worüber ich mir Sorgen machte. Komm raus. Wir werden versuchen, die Kurve damit in einer Sekunde zu erwischen. Also brauche ich dich damit. Ich werde Ihre... ja. Ich werde das als Grabber verwenden, oder? Drahtschrauber, bitte. Drehen Sie mich für eine Sekunde nach außen, damit ich hier an den Draht komme. Okay, zurück zu Ihnen. Freier. Also werde ich dich packen. Dieser Cal-Pin wird sich durch den Faltenwurf schieben. Hmm? Das ist egal. Es kann sein, dass Sie einfach damit umgehen müssen. Bovie bitte. Was ist das? Bovie. Okay, ich hab dich jetzt. Lassen Sie hier los. Was zum Teufel ist das da hinten? Okay. Hat jemand das Zahnstocherwerkzeug weggenommen? Ja, danke. Es ist genau da. Ich muss es nur ein bisschen runterschrauben. Wow, sie war wirklich ein Chaos, oder? Siehst du das Stück da hinten? ja. Das muss ich einfach mitbringen. Das ist ein schöner Bruch. Ich brauche das dicke Baby Hohmann. Genau da. Jetzt. Oh, wenn es jetzt schön ist. Kann ich den Bohrer wieder haben? Nimm das ab. Ah, ja, ich habe das Stück auf jeden Fall bekommen, weil ich meinen Finger damit hatte. Okay, das ist super wichtig. Gib mir eine 50 in der Kraft, ja, und das fängt dieses Stück ein. Anterolaterale Ecke, richtig? Okay, das ist großartig. Das ist super, halte es da. Nun kann ich als nächstes das - das - Knochentransplantat nehmen. In Ordnung, er ist am Telefon. Ist er das? Okay. Können wir das füllen? Könntest du das mit Bestechung füllen? Das ist großartig. Ja, mit dem Finger packen Sie es, mit dem Finger packen Sie es. Was wir jetzt also tun, ist, dass wir einfach, ich setze dem eine Grenze, richtig, so und dann machen wir einfach - halt, es steckt fest - packen das mit den Fingern. Mach weiter. In Ordnung, mach weiter, mach weiter. Perfekt. Ich brauche noch eine, noch eine Zange, damit wir beide arbeiten können. Gut, gut. Bleiben Sie dran. Haben Sie eine Knochentemperatur, wie eine Synthes Knochentemperatur? Das ist ein Knochentransplantat. Knochentransplantat, ja. Das füllt nur die Lücke. Okay, perfekt. Okay, und dann brauchen wir noch einen... Setze ein paar bisschen mehr Chipperoos hinein. Dann nehmen wir diese Jungs raus. Wir haben eine Schraube dort, wir werden eine Schraube hier einsetzen. Und dann machen wir eine Pause. Das ist gut, und ich nehme den kleinen Fußabdruck. Dieser kleine Kerl. Großartig, stehen Sie bereit. Los geht's, Stampfer. Ich - warte. Den anderen schob ich aus dem Weg. Das wollte ich nicht tun. Ich muss das nehmen. Was ist das? Ja, ja, das ist alles in Ordnung. In Ordnung, das ist gut, das ist gut. Okay, nehmen Sie das DBM. Wire-Treiber als nächstes. Genau hier? Ja, ja, geben Sie das einfach ein. Packen Sie es einfach mit den Fingern ein. Ich werde es vorne halten und zurückhalten. Du stopfst es voll. Großartig. Gut, gut, gut. Legen Sie etwas hinten hinein, etwas vorne. Kann ich das kleine Stück haben, das wir am Anfang herausgenommen haben? Und eine Art Babypinzette. Danke, das ist in Ordnung. Das reicht. Dieses Cover ist ein bisschen... Ja, lassen wir das einfach. Okay, Drahttreiber. Wir werden noch einmal einen 2,5er Bohrer nehmen. Gaugey Gauge, danke. Nehmen wir 40, 44. 44? Ja, und dann lassen wir es einfach sein. Wir werden ein paar weitere Schrauben proximal einsetzen, aber nicht zu viele, gerade genug, um... Drahttreiber, nimm das raus. Du kannst das loslassen. Wir werden etwas Bewässerung brauchen. An welchem Punkt möchten Sie alles vollständig binden? Kann ich ein - ganz am Ende nehmen. Ich brauche einen Schraubendreher. Schauen Sie hier vorbei. Ja, machen Sie weiter. Okay, 2,5 Bohrer, Armee-Marine. Sie können all diese Werkzeuge wegnehmen. An welchem Punkt möchten Sie vollständig binden? Ganz zum Schluss. Ganz zum Schluss, okay. 2.5 Bohrer. Das alles hält also nur die vordere Fläche. Ja, ja. Wir wissen nicht, was mit dem Gesäß los ist. Nein, nein, ich gehe, na ja, ich weiß ein bisschen, was vor sich geht, weil ich es mit meinem Finger gespürt habe. Okay. Richtig, aber ich werde sehr bescheiden sein, weil ich weiß, dass es jetzt wie ein Tiefenmesser ist. Noch zwei Schrauben. Als nächstes werden wir noch eine Schraube machen. Die nächste ist eine 30 und die übernächste ist eine 24. Okay, fangen Sie mit der 30 an? 30 und 24, ja. Dann machen wir eine schnelle Bewässerung. Nehmen wir ein Gramm Vancomycin-Pulver. Nächster. Wir werden also ein Gramm Vancomycin-Pulver verwenden, um die Wunde zu schließen, und wir werden auf das Beste hoffen, und weil sie irgendwie fixiert ist, werden wir die zweite Fersenbeinnadel nicht machen. 24. Weil sie, weißt du, im Wesentlichen an diesem Punkt fixiert ist. Ja. Wir lassen es jedoch zu, dass das Vorderteil ein wenig schwebend ist, und das erkennen wir an. Was wir tun könnten, ist - kann ich den 2,5-Bohrer noch einmal haben? Ich werde versuchen, es durch diese beiden Schrauben zu bekommen. Tiefenmesser. Letzte Schraube, und so stecke ich meinen Finger in den Rücken, richtig? Ich schiebe es nach oben. Ja, es befindet sich auf der Rückseite. Das Rückenteil ist ein riesiges Stück. 40, gehen wir mit einer 44. Es ist ein wenig übertrieben, aber ich möchte sicherstellen, dass sie das hintere Stück greift. Eine ziemlich große Schraube. ja. 44. Danke. Nehmt das raus, Leute. Alles klar. Schieben Sie diese kleinen Stücke hinein und sehen Sie, ob sich das alles schließt, hm? Bewässerung. Ich werde ein Nylon Nummer zwei nehmen, nur um etwas Spannung auf das Ganze zu bringen. Ihr werdet den Vanco anbringen und zwischen das zweite Nylon einschließen, richtig? Kommen Sie rein und machen Sie ein paar Fotos. Anziehen, Sie können den Ex-Fix jetzt festziehen. Okay, kann ich bitte den Griff haben? Machen Sie es ausgeglichen. Das ist es, was ich bekommen habe. Ja, und hier locker werden. Okay, ziehen Sie jetzt fest. Ziehen Sie dies fest. Okay, geben Sie also ein wenig Vancomycin, lassen Sie uns einen kurzen Blick darauf werfen. Ein bisschen Vanco und machen Sie den besten Verschluss, den Sie können. Legen Sie das Nylon Nummer zwei dazwischen. Okay, fertig, stell dir vor. Festhalten, durchhalten, durchhalten, durchhalten. Darf ich - ich werde hier ein bisschen mehr Traktion reinbringen, Leute. Griff. Welches, genau hier? Oh ja. Okay, Alter. Ist es eine Dehnung? Bild. Los geht's, ziehen Sie es jetzt fest. Stellen Sie sich noch einmal vor. Ich brauche, okay, das, alle sind angespannt. Lasst uns hier ein paar schöne Bilder machen. Bild, Bild. Okay, ich brauche Sie, um einige perkutane Schrauben proximal zu machen. Ich brauche dich, um noch einen da oben zu holen, okay? Und, aber schließen Sie dies zuerst. Schließen Sie dies zuerst. Ich komme in etwa einer halben Stunde zurück. Das sieht toll aus. Können Sie mir einen Quereinsteiger besorgen? Bild dort. Okay, Leute. Oh ja. Okay, gut. Merken Sie das? Speichern Sie das. Bild. Röntgen dort. Bild. Bild. Röntgen dort.
KAPITEL 10
[Kein Dialog.]
KAPITEL 11
So verlief der Fall bei unserer 44-jährigen Patientin sehr gut. Glücklicherweise waren die Weichteile recht gutartig und es gab keine Anzeichen von Blasenbildung oder Schwellungen. Unser erster Schritt bestand also darin, das Wadenbein tatsächlich zu fixieren, um die laterale Länge und Ausrichtung wiederherzustellen. Dies geschah durch einen kleinen Schnitt mit nur einer kurzen Platte. Zu diesem Zeitpunkt setzte ich einen externen Fixateurrahmen ein, der aus zwei Shantz-Spins auf der Tibia und einem Fersenbeinstift bestand, um die mediale Seite in Traktion zu bringen, und ich führte die mediale Belichtung durch, die die offene Seite einschloss. Das gab mir die Möglichkeit, sehr gut zu debriden und den offenen Bruch zu reinigen. Als die Fraktur endlich war, war es offensichtlich, dass es eine signifikante Menge an Zerkleinerung gab, wie das CT vermuten ließ. Ich war in der Lage, die Ausrichtung mit einer medialen nicht verriegelnden Platte wiederherzustellen, die ich zum Wiederaufbau der medialen Säule verwendete, und die vordere Seite der Fraktur wurde zerkleinert und erforderte die Platzierung eines Knochentransplantats und die Wiederherstellung der vorderen Gelenkfläche sowie des hinteren Fragments und an einem niedrigen Fragment. Dies geschah alles akut und wir waren in der Lage, die Wunde ohne nennenswerte Probleme zu schließen, und wir werden den Patienten vier Wochen lang mit einem externen Fixateur behandeln, um eventuelle Weichteilprobleme zu lindern und die Reparatur zu schützen. Sie wird ungefähr 12 Wochen brauchen, um zu heilen, wenn alles in Ordnung ist, und wir werden ihre Belastung in diesem Zeitraum schrittweise erhöhen.