Bimalleoläre Sprunggelenkfraktur, offene Reposition und interne Fixation
Main Text
Table of Contents
Knöchelverletzungen sind häufig und treten am häufigsten bei jungen Männern und älteren Frauen auf. Das Sprunggelenk ist entscheidend für die Stabilität und den Gang, was diese Verletzungen zu einer wesentlichen Ursache für Behinderungen macht.
Sprunggelenksverletzungen werden in der Regel operativ behandelt, wenn es zu einem Verlust der Gelenkkongruenz und -stabilität kommt, und in diesem Video führt uns Dr. Agarwal-Harding durch die operative Fixierung einer bimalleolaren Sprunggelenksfraktur. Er spricht über das Verständnis, warum ein operativer Eingriff empfohlen wird, welche Techniken verwendet werden und andere Überlegungen.
Knöchelverletzung; bimalleolarer Fraktur; Knöchelfraktur; Bimalleolarer Sprunggelenksfraktur.
Das Sprunggelenk ist ein Scharniergelenk, das aus Schienbein, Wadenbein und Talus besteht. Es wird in der Regel als Schlitz- und Zapfengelenk beschrieben, das für die Gehfähigkeit und Gangstabilität entscheidend ist. Verletzungen des Sprunggelenks sind häufig, mit einer geschätzten Inzidenz von 4,22/10.000 Personenjahren in den Vereinigten Staaten1 und einer bimodalen Spitzenverteilung bei jungen Männern und älteren Frauen,2 am häufigsten aufgrund von Verletzungen mit hoher bzw. niedriger Energie. 3
Das Sprunggelenk wird medial und lateral durch knöchern-ligamentöse Strukturen stabilisiert. Auf der medialen Seite umfasst dies den medialen Knöchel der Tibia und den Deltabandkomplex. Auf der lateralen Seite umfasst dieser die distale Fibula oder den lateralen Knöchel und den Syndesmosekomplex. Einer oder beide Komplexe können bei Verletzungen des rotierenden Sprunggelenks gerissen werden, entweder als knöcherne Sprengung (Fraktur) oder als Bänderriss (Verstauchung oder Ruptur). Bimalleoläre oder bimalleolaräquivalente Sprunggelenksfrakturen, die spezifisch sowohl diese medialen als auch diese lateralen ossär-ligamentären Strukturen betreffen, sind die häufigsten Arten von Sprunggelenksfrakturen und verursachen eine Gelenkinstabilität mit lateraler Verschiebung des Talus. 4,5 Diese Verletzungen erfordern oft eine operative Fixierung, um die Gelenkkongruenz wiederherzustellen und posttraumatische Arthritis zu verhindern. 6
Abgesehen von den körperlichen Auswirkungen dieser Verletzungen haben sie auch größere wirtschaftliche und soziale Auswirkungen. 7,8 Die chirurgische Reparatur einer Knöchelfraktur kostet schätzungsweise 8.000 bis 20.000 US-Dollar und kann bis zu 3 Monate Arbeitsausfall für einen Patienten erfordern. 9 Darüber hinaus gibt es Berichte über die psychosozialen Auswirkungen von Sprunggelenksverletzungen, einschließlich des Bedarfs an Beratung und sozialer Unterstützung im Rahmen der Rehabilitation. 10,11 kg
Bei der Patientin handelt es sich um eine 59-jährige Frau, die sich nach einem Treppensturz mit Schmerzen im rechten Knöchel in der Notaufnahme vorstellte. Sie hatte keine weiteren Verletzungen durch dieses Trauma. Die Vitalparameter lagen im normalen Rahmen. Es gab keine andere relevante medizinische Vorgeschichte.
Der Patient sah gut aus und atmete angenehm über Raumluft. Die Untersuchung der rechten unteren Extremität ergab einen sichtbar deformierten rechten Knöchel. Die Haut war intakt mit Schwellungen über dem lateralen und medialen Knöchel. Sie war in der Lage, ihre Musculus extensor hallucis longus und extensor digitorum sowie die Musculus flexor hallucis longus und flexor digitorum grob zu feuern. Sie hatte ein intaktes Gefühl in allen peripheren Nervenverteilungen des Fußes. Es gab keine Druckempfindlichkeit beim Abtasten der proximalen Fibula. Ihr Fuß war warm und gut durchblutet.
Anterior-posteriore (AP), Mortometer- und laterale Röntgenaufnahmen zeigten eine bimalleoläre Sprunggelenkfraktur mit distaler Fibulafraktur auf Höhe der Syndesmose (Weber B) und eine dislozierte mediale Knöchelfraktur. Anschließend erfolgte eine manuelle Reposition der Patientin über ein Quigley-Manöver12 und eine Stabilisierung mit einer Gipsschiene in der Notaufnahme.
Im Allgemeinen handelt es sich bei den Ottawa-Knöchelregeln um eine Reihe evidenzbasierter Richtlinien, die erstellt wurden, um die klinische Entscheidungsfindung darüber zu unterstützen, ob bei einem Patienten, der sich in der Notaufnahme mit einer Knöchelverletzung vorstellt, Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks erforderlich sind. 13 Obwohl sie weithin übernommen wurden und die Verwendung von Röntgenbildern vereinfacht haben,14 gibt es Bedenken, dass möglicherweise schwere Verletzungen übersehen werden, was zu Varianten oder Modifikationen dieser Empfehlungen führen könnte. 15 Die Autoren empfehlen, dass die örtliche orthopädische Führung die Krankenhausrichtlinien darüber, wer eine Knöchelbildgebung benötigt, an die Verfügbarkeit von Röntgenbildern und epidemiologischen oder mechanismenbezogenen Risikofaktoren anpasst.
Im Allgemeinen sind die drei Röntgenaufnahmen, die für den aktuellen Patienten angefertigt wurden – AP-, Mortise- und Lateralansichten – der Goldstandard für die Identifizierung und Charakterisierung von Sprunggelenksfrakturen. Möglicherweise ist eine zusätzliche Bildgebung erforderlich, um zusätzliche Verletzungen zu identifizieren, die häufig mit Verletzungen des rotierenden Sprunggelenks verbunden sind. Bei Maisonneuve-Frakturen wandert die Rotationsverletzung über das Sprunggelenk hinaus, die interossäre Membran zwischen Tibia und Fibula hinauf und tritt als proximale Fibulafraktur aus. Patienten mit Sprunggelenksfrakturen sollten routinemäßig auf proximale Fibulaschmerzen untersucht werden, und falls vorhanden, sollte eine orthogonale Tibia-Fibula-Bildgebung durchgeführt werden. Es ist unsere Empfehlung, dass Patienten mit einer isolierten medialen Knöchelfraktur oder einer isolierten medialen Klarraumerweiterung Tibia-/Fibula-Röntgenaufnahmen in voller Länge machen sollten, um eine bimalleolaräre oder bimalleolaräquivalente Verletzung vom Masionneuve-Typ zu untersuchen.
Einige Verletzungen des rotierenden Sprunggelenks können sich als Frakturen, Bänderrisse oder beides äußern. Während Frakturen auf Röntgenbildern deutlicher sein können, können Bänderrisse subtiler sein. Diese sind an einer atypischen Verbreiterung zwischen den Knochen zu erkennen, die in der Regel durch das intakte Band angebunden werden. Zu den wichtigen Parametern, die in diesen Röntgenbildern zu beurteilen sind, gehören ein erhöhter tibiofibulärer Freiraum oder eine verminderte tibiofibuläre Überlappung in der Mortisansicht, die eine syndesmotische Verletzung darstellen, sowie eine mediale Klarraumerweiterung, die eine Verletzung des Deltabandes darstellt. 16
Magnetresonanztomographie (MRT) wird nicht routinemäßig zur Beurteilung des Sprunggelenks eingesetzt, kann aber verwendet werden, wenn Röntgenaufnahmen keine ausreichenden Informationen liefern, wenn ein hoher klinischer Verdacht auf subtile Verletzungen, insbesondere Bandverletzungen, besteht. Im Gegensatz dazu wird die Computertomographie (CT) häufig in Umgebungen mit hohen Ressourcen eingesetzt, um komplexe, zerkleinerte Frakturen zu charakterisieren und einen präoperativen Plan für die chirurgische Fixierung zu formulieren. 5,17–19
Die knöchernen, band- und sehnenförmigen Bestandteile des Gelenks tragen zur Stabilität des Gelenks bei und werden bei rotierenden Sprunggelenksfrakturen häufig verletzt, was zu einer Störung der normalen Anatomie des Sprunggelenks und einer Instabilität führt. Es ist allgemein bekannt, dass das Sprunggelenk eine geringe Toleranz gegenüber Instabilität hat,20 und wenn die normale Anatomie und Gelenkkongruenz nicht rechtzeitig wiederhergestellt wird, sind posttraumatische Arthritis, Schmerzen und funktionelle Einschränkungen wahrscheinlich die Folge. 21,22 kg
Sprunggelenksfrakturen können konservativ oder operativ behandelt werden, je nachdem, ob die Fraktur stabil und der Patient fit für die Operation ist. Bei der Präsentation ist es wichtig, den Knöchel zu verkleinern und eine Schiene anzulegen, um die Reposition aufrechtzuerhalten, wobei die konzentrische Verkleinerung des Tibiotalargelenks und die Minimierung der lateralen Verschiebung des Talus durch Verkleinerung des medialen Freiraums im Vordergrund steht. 23 Nach anfänglicher Stabilisierung und Reduktion kann entschieden werden, welche Behandlungsmethode für jeden Patienten gewählt werden soll. Eine konservative Behandlung kann bei stabilen, minimal verschobenen Frakturen und wenn Patienten medizinisch nicht in der Lage für eine Operation sind, akzeptabel sein. Bimalleolar-äquivalente Frakturen, die durch eine Fibulafraktur und einen Riss des medialen Deltabandes mit Verbreiterung des medialen freien Raums gekennzeichnet sind, und bimalleolaräre Sprunggelenksfrakturen sind von Natur aus instabil und werden typischerweise operativ behandelt. 24 Wenn ein Patient eine schwere Weichteilschwellung aufweist, kann eine anfängliche externe Fixation vorübergehend mit geplanter Umwandlung in eine definitive offene Reposition und interne Fixation (ORIF) platziert werden, sobald die Weichteilschwellung zurückgegangen ist und sichere chirurgische Schnitte vorgenommen werden können, ohne Wundkomplikationen zu riskieren. 5,25 kg
Abhängig von der Morphologie der lateralen malleolaren Fraktur zielt die Standardfixation darauf ab, über die Frakturstelle zu komprimieren, indem eine Zugschraube und eine Neutralisationsplatte oder nur eine Kompressionsplatte angewendet werden. 5,26 In jüngster Zeit besteht jedoch Interesse an der intramedullären Fixation von Fibulafrakturen, insbesondere bei Personen, die möglicherweise nicht in der Lage sind, eine umfangreichere Weichteildissektion zu tolerieren, mit weitgehend positiven Ergebnissen. 27–29 Hinsichtlich des medialen Knöchels werden typischerweise Zugschrauben oder Zugbanddrähte zur Fixierung verwendet. 30 Bei vertikalen Brüchen können Stützplatten verwendet werden. 5
Syndesmotische Schädigungen treten häufig bei bimalleolaren Frakturen auf. Dies wird intraoperativ mit dem Cotton- oder Hook-Test beurteilt, bei dem eine ablenkende Kraft orthogonal zur distalen Fibulaoberfläche ausgeübt wird, während unter direkter Visualisierung oder Durchleuchtung auf eine Erweiterung des syndesmotischen Spalts geachtet wird. 31,32 Ein Chirurg kann diese Lücke auch in einer neutralen und externen Rotationsspannungsmortisationsansicht unter Fluoroskopie beurteilen. 16,31 Schrauben, Nahtknöpfe und andere Konstrukte werden verwendet, um die Syndesmose zu reparieren, alles mit günstigen Ergebnissen. 33,34 Die Autoren empfehlen, das Gerät zu verwenden, das vor Ort verfügbar und für den durchführenden Chirurgen am bequemsten ist, obwohl Schrauben aufgrund der deutlich geringeren Kosten unser bevorzugtes Implantat sind.
Das übergeordnete Prinzip bei der Reparatur von Sprunggelenksfrakturen ist die Wiederherstellung der Gelenkstabilität und das Erreichen einer anatomischen Reduktion. Bei bimalleolaren Frakturen sind mindestens zwei Komponenten des Schlitzkonstrukts des Gelenks betroffen, so dass konservative Maßnahmen wie die Ruhigstellung in einem Gips oder Stiefel oft nicht ausreichen, um die Stabilität zu erreichen, die für eine adäquate Frakturheilung erforderlich ist. Derzeit ist die operative Fixation die empfohlene Behandlung von bimalleolaren Frakturen, es sei denn, es liegen signifikante Kontraindikationen vor. 23
Patienten mit Diabetes mellitus haben ein hohes Risiko für Komplikationen im Zusammenhang mit schlechter Wundheilung, langsamer Frakturheilung und peripherer Neuropathie mit progressiver Charcot-Neuroarthropathie. 35 In einer Serie von 84 Patienten mit Sprunggelenk-ORIF und Diabetes von Costigan et al. entwickelte 1 von 7 Patienten postoperative Komplikationen, die häufigste war eine Infektion (12%). 36 Wenn keine Pedalimpulse oder eine periphere Neuropathie vorlagen, hatte ein Patient ein höheres Risiko, eine Komplikation zu entwickeln. Um diese Komplikationen zu mildern, befürworten viele Chirurgen eine ergänzende Fixation mit temporärer transartikulärer Steinmann-Pin-Platzierung, syndesmotischer Schraubenplatzierung unabhängig vom Cotton/Hook-Testergebnis, multiple syndesmotische Schraubenplatzierung oder externe Fixation. 35 Bei Patienten mit kompliziertem Diabetes und komplexen Frakturen schlagen einige Chirurgen stattdessen eine primäre Sprunggelenksarthrodese mit einem tibiotalokalkanealen intramedullären Nagelverfahren vor, wobei die Ergebnisberichte eine Gliedmaßenrettungsrate von 96 % und eine Aufrechterhaltung der Gehfähigkeit bei 81 % zeigten. 37
Knöchelfrakturen sind eine der häufigsten orthopädischen Beschwerden in der Notaufnahme und verursachen jährlich mehr als 5 Millionen Verletzungen in den Vereinigten Staaten. 1 Die Danis-Weber/AO-Klassifikation wurde entwickelt, um das Frakturmuster zu charakterisieren und die Behandlung zu leiten: Weber-A-Frakturen treten unterhalb der Syndesmose auf, Weber-B-Frakturen unterhalb der Syndesmose und Weber-C-Frakturen oberhalb der Syndesmose. Von A nach C steigt das Risiko einer damit verbundenen syndesmotischen Verletzung; Mit zunehmendem Risiko einer assoziierten syndesmotischen Verletzung treibt die daraus resultierende Instabilität den behandelnden Arzt weiter zum operativen Management. 38 Bei dislozierten bimalleolaren Frakturen, wie sie der aktuelle Patient erlitten hat, kommt es zu einem Verlust der Knöchelmortise, und die meisten Experten empfehlen für diese Verletzung die ORIF der Knöchel. 38,39 Das vorliegende Video zeigt eines der gebräuchlichsten Fixationskonstrukte, die bei bimalleolaren Frakturen angewendet werden: interfragmentäre Schrauben und Neutralisationsplatten zur Fixierung der distalen Fibula und kanülierte Schrauben mit Teilgewinde zur Fixierung des medialen Malleolus. Syndesmotische Schrauben wurden aufgrund eines negativen Baumwoll-/Hakentests nicht verwendet.
Das Hauptziel der Operation bei einer rotierenden Sprunggelenksverletzung ist die Wiederherstellung der Gelenkstabilität. Die primären Treiber der Stabilität des Sprunggelenks beruhen medial auf dem Deltabandkomplex und lateral auf dem syndesmotischen Bandkomplex, zu dem das vordere untere tibiofibuläre Ligamentum (AITFL), das hintere untere tibiofibuläre Band (PITFL), das interossäre Band (IOL) und die interossäre Membran (IOM) gehören. 40 Die tibiofibuläre Artikulationsstabilität wird aufgrund der hohen Variabilität in den Tibia-Schneidesuren weitgehend von diesen Bändern bestimmt. Ein Schlüssel zur Verringerung der Syndesmose ist die Wiederherstellung der Fibulalänge, um so die Bandreste besser zu approximieren und den lateralen Talusstützpfeiler wiederherzustellen. Patienten mit syndesmotischer Fehlreduktion haben weiterhin schlechtere funktionelle Ergebnisse. Nr. 41
Die syndesmotische Fixierung kann entweder starr oder dynamisch sein. Eine starre Fixation wird am besten bei diabetischen oder neuropathischen Patienten und Patienten mit osteoporotischem Knochen eingesetzt, typischerweise mit zwei oder mehr tri- oder quadrikortikalen Schrauben. Ein Nachteil der starren Fixierung ist die Möglichkeit, dass Schrauben brechen oder symptomatisch werden, was eine eventuelle erneute Operation zur Entfernung der Hardware erfordert. Die dynamische Fixierung, z. B. mit einem Nahtknopf, verzeiht kleinere Fehlverkleinerungen besser und ahmt die physiologische Fibulabewegung besser nach. Obwohl Nahtknöpfe zunächst teurer sind als kortikale Schrauben, zeigen Kosten-Nutzen-Analysen, dass die dynamische Fixation durch die geringere Rate der Hardwareentfernung letztlich kostengünstiger ist als die starre Fixierung. Eine Metaanalyse von Level-I-Studien deutet darauf hin, dass der American Orthopaedic Foot & Ankle Society Score (AOFAS) nach 24 Monaten bei Patienten mit dynamischer Fixation überlegen war, während es keinen Unterschied beim Olerud Molander Ankle Score (OMAS) gab. 42,43 Eine randomisierte Kontrollstudie zu Pronations-Außenrotations-Sprunggelenksfrakturen mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 6 Jahren zeigte jedoch keine Unterschiede in der OMAS und stellte in Frage, ob diese früheren Unterschiede bei längerfristiger Nachbeobachtung bestehen bleiben. Nr. 44
Nach dem Wundverschluss und dem Anlegen des Verbandes werden die Patienten in eine kurze Beinschiene gelegt, mit einer hinteren Platte, die den Knöchel in einer neutralen Plantar-/Dorsalflexion hält, und einer U-förmigen Platte, die den medialen und lateralen Knöchel schützt. Diese Schiene dient zum Schutz des Weichgewebes und zur Ruhigstellung. Der Patient wird 2 Wochen lang in der Schiene ruhiggestellt und dann für weitere 4-6 Wochen in einen herausnehmbaren Stiefel umgestellt, der für eine sanfte Bewegungsfreiheit und Hygiene entfernt werden kann. Der Patient bleibt 6 Wochen lang unbelastet und kann dann allmählich das Gewicht tragen, das je nach Frakturheilung auf den Röntgenbildern toleriert wird.
- Stryker, distale Fibula, kleines Fragment, anatomisch geformte Verriegelungsplatte und Schrauben
- Stryker Asnis kanülierte Schrauben 4,0 mm
Nichts.
Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.
Citations
- Scheer RC, Newman JM, Zhou JJ et al. Epidemiologie von Knöchelfrakturen in den Vereinigten Staaten: patientenbezogene Trends und Mechanismen von Verletzungen. J Fuß Sprunggelenk Chirurgie 2020; 59(3):479-483. doi:10.1053/j.jfas.2019.09.016.
- Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiologie von Frakturen bei Erwachsenen: eine Überprüfung. Verletzung. 2006; 37(8):691-697. doi:10.1016/j.injury.2006.04.130.
- Hoogervorst P, Bergen CV, Van den Bekerom M. Behandlung von osteoporotischen und neuropathischen Sprunggelenksfrakturen bei älteren Menschen. Curr Geriatr Rep. 2017; 6(1):9-14. doi:10.1007/s13670-017-0196-y.
- Shibuya N, Davis ML, Jupiter DC. Epidemiologie von Fuß- und Sprunggelenksfrakturen in den Vereinigten Staaten: eine Analyse der National Trauma Data Bank (2007 bis 2011). J Fuß Sprunggelenk Chirurgie 2014; 53(5):606-608. doi:10.1053/j.jfas.2014.03.011.
- Lampridis V, Gougoulias N, Sakellariou A. Stabilität bei Sprunggelenksfrakturen: Diagnose und Behandlung. EFORT Open Rev. 2018; 3(5):294-303. doi:10.1302/2058-5241.3.170057.
- Tantigate D, Ho G, Kirschenbaum J, et al. Zeitpunkt der offenen Reposition und internen Fixation von Knöchelfrakturen. Fuß-Knöchel-Spez. 2019; 12(5):401-408. doi:10.1177/1938640018810419.
- Murray AM, McDonald SE, Archbold P, Crealey GE. Kostenbeschreibung der stationären Behandlung einer Sprunggelenksfraktur. Verletzung. 2011; 42(11):1226-1229. doi:10.1016/j.injury.2010.08.023.
- Noback PC, Freibott CE, Dougherty T, Swart EF, Rosenwasser MP, Vosseller JT. Schätzungen der direkten und indirekten Kosten von Sprunggelenksfrakturen: eine prospektive Analyse. J Knochengelenkschirurgie Am. 2020; 102(24):2166-2173. doi:10.2106/JBJS.20.00539.
- Bielska IA, Wang X, Lee R, Johnson AP. Die Gesundheitsökonomie von Verstauchungen und Frakturen des Knöchels und Fußes: eine systematische Überprüfung englischsprachiger veröffentlichter Arbeiten. Teil 2: Die direkten und indirekten Kosten der Schädigung. Foot Edinb Scotl. 2019;39:115-121. doi:10.1016/j.foot.2017.07.003.
- Mehta SS, Rees K, Cutler L, Mangwani J. Risiken und Komplikationen bei der Behandlung von Knöchelfrakturen verstehen. Indischer J Orthop. 2014; 48(5):445-452. doi:10.4103/0019-5413.139829.
- McKeown R, Kearney RS, Liew ZH, Ellard DR. Erfahrungen von Patienten mit einer Sprunggelenksfraktur und die wichtigsten Faktoren für ihre Genesung: eine qualitative Interviewstudie. BMJ Offen. 2020; 10(2):e033539. doi:10.1136/bmjopen-2019-033539.
- Lightsey HMI, Yeung CM, von Keudell A. Ein kurzer Leitfaden für die Erstbehandlung von orthopädischen Verletzungen in der Notaufnahme. Orthop J Harv Med Sch. 2019;20:52-61.
- Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. Eine Studie zur Entwicklung klinischer Entscheidungsregeln für den Einsatz von Röntgen bei akuten Sprunggelenksverletzungen. Ann Emerg Med. 1992; 21(4):384-390. doi:10.1016/s0196-0644(05)82656-3.
- Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Genauigkeit der Ottawa-Knöchelregeln zum Ausschluss von Frakturen des Knöchels und des Mittelfußes: systematische Überprüfung. BMJ. 2003; 326(7386):417. doi:10.1136/bmj.326.7386.417.
- Goost H, Wimmer MD, Barg A, Kabir K, Valderrabano V, Burger C. Frakturen des Sprunggelenks: Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten. Dtsch Arzteblatt Int. 2014; 111(21):377-388. doi:10.3238/arztebl.2014.0377.
- Magan A, Golano P, Maffulli N, Khanduja V. Bewertung und Behandlung von Verletzungen der tibiofibulären Syndesmose. Br Med Bull. 2014; 111(1):101-115. doi:10.1093/bmb/ldu020.
- Sawant YN, Sanghvi D. Magnetresonanztomographie von Knöchelbändern: ein bildhafter Essay. Indische J Radiol-Bildgebung. 2018; 28(4):419-426. doi:10.4103/ijri. IJRI_77_16.
- Leung KH, Fang CX, Lau TW, Leung FK. Präoperative Radiographie versus Computertomographie für die chirurgische Planung von Sprunggelenksfrakturen. J Orthop Surg Hongkong, 2016; 24(2):158-162. doi:10.1177/1602400207.
- Black EM, Antoci V, Lee JT, et al. Rolle präoperativer Computertomographie-Scans bei der Operationsplanung bei malleolaren Sprunggelenkfrakturen. Fuß Knöchel Int. 2013; 34(5):697-704. doi:10.1177/1071100713475355.
- Lloyd J, Elsayed S, Hariharan K, Tanaka H. Erneute Betrachtung des Konzepts der Talarverschiebung bei Knöchelfrakturen. Fuß Knöchel Int. 2006; 27(10):793-796. doi:10.1177/107110070602701006.
- Ramsey PL, Hamilton W. Veränderungen im tibiotalären Kontaktbereich durch laterale Talarverschiebung. J Knochengelenkschirurgie Am. 1976; 58(3):356-357.
- Donken CCMA, Al-Khateeb H, Verhofstad MHJ, van Laarhoven CJHM. Chirurgische versus konservative Eingriffe zur Behandlung von Sprunggelenksfrakturen bei Erwachsenen. Cochrane Datenbank Syst Rev. 2012;( 8):CD008470. doi:10.1002/14651858.CD008470.pub2.
- Kyriacou H, Mostafa AMHAM, Davies BM, Khan WS. Grundsätze und Richtlinien für die Behandlung von Sprunggelenksfrakturen bei Erwachsenen. J Perioper Pract. 2021; 31(11):427-434. doi:10.1177/1750458920969029.
- Sprunggelenksfrakturen: Auswirkungen auf Stabilität und Behandlung.; 2020. Abgerufen am 20. Juni 2024. Erhältlich bei: https://www.youtube.com/watch?v=8qEDnxPpVUk.
- Wawrose RA, Grossman LS, Tagliaferro M, Siska PA, Moloney GB, Tarkin IS. Vorübergehende externe Fixation vs. Schienung nach einer Sprunggelenksfrakturluxation. Fuß Knöchel Int. 2020; 41(2):177-182. doi:10.1177/1071100719879431.
- Tornetta P, Creevy W. Zugschraube nur Fixierung des lateralen Knöchels. J Orthop-Trauma. 2001; 15(2):119-121. doi:10.1097/00005131-200102000-00008.
- Dolde BD, Sharpe BD, Reynolds C, Philbin TM. Intramedulläre Fixation von distalen Fibulafrakturen. Fuß-Knöchel-Spez. 2023; 16(2):104-112. doi:10.1177/1938640021991735.
- Jain S, Haughton BA, Brew C. Intramedulläre Fixation distaler Fibulafrakturen: eine systematische Überprüfung der klinischen und funktionellen Ergebnisse. J Orthop Traumatol Off J Ital Soc Orthop Traumatol. 2014; 15(4):245-254. doi:10.1007/s10195-014-0320-0.
- Ebraheim NA, Vander Maten JW, Delaney JR, White E, Hanna M, Liu J. Kanülierte intramedulläre Schraubenfixation von distalen Fibulafrakturen. Fuß-Knöchel-Spez. 2019; 12(3):264-271. doi:10.1177/1938640018790082.
- Parker L., Garlick N., McCarthy I., Grechenig S., Grechenig W., Smitham P. Schraubenfixation von medialen Malleolarfrakturen: eine leichenbiomechanische Studie, die die aktuelle AO-Philosophie in Frage stellt. Knochen Jt J. 2013; 95-B(12):1662-1666. doi:10.1302/0301-620X.95B12.30498.
- Hallbauer J, Schenk P, Herrmann L, et al. Objektive Beurteilung der Syndesmosestabilität mit dem Hook-Test. J Clin Med. 2023; 12(14):4580. doi:10.3390/jcm12144580.
- Stoffel K, Wysocki D, Baddour E, Nicholls R, Yates P. Vergleich von zwei intraoperativen Beurteilungsmethoden für Verletzungen der Sprunggelenksyndesmose. Eine Leichenstudie. J Knochengelenkchirurgie Am. 2009; 91(11):2646-2652. doi:10.2106/JBJS.G.01537.
- Kortekangas T, Savola O, Flinkkilä T, et al. Eine prospektive randomisierte Studie, in der die Fixierung von TightRope und syndesmotischen Schrauben auf Genauigkeit und Aufrechterhaltung der syndesmotischen Reduktion verglichen wurde, wurde mit bilateraler Computertomographie untersucht. Verletzung. 2015; 46(6):1119-1126. doi:10.1016/j.injury.2015.02.004.
- Zhang P, Liang Y, He J, Fang Y, Chen P, Wang J. Eine systematische Überprüfung der Naht-Knopf- versus Syndesmoseschraube bei der Behandlung von distalen tibiofibulären Syndesmoseverletzungen. BMC Musculoskelet Disord. 2017; 18(1):286. doi:10.1186/s12891-017-1645-7.
- Wukich DK, Kline AJ. Die Behandlung von Sprunggelenksfrakturen bei Patienten mit Diabetes. J Knochengelenkschirurgie Am. 2008; 90(7):1570-1578. doi:10.2106/JBJS.G.01673.
- Costigan W, Thordarson DB, Debnath Großbritannien. Operatives Management von Sprunggelenksfrakturen bei Patienten mit Diabetes mellitus. Fuß Sprunggelenk Int. 2007; 28(1):32-37. doi:10.3113/FAI.2007.0006.
- Ebaugh MP, Umbel B, Goss D, Taylor BC. Ergebnisse der primären tibiotalocalcanealen Nagelung bei komplizierten diabetischen Sprunggelenkfrakturen. Fuß Sprunggelenk Int. 2019; 40(12):1382-1387. doi:10.1177/1071100719869639.
- Michelson JD. Sprunggelenksfrakturen infolge von Rotationsverletzungen. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11(6):403-412. doi:10.5435/00124635-200311000-00004.
- Kwon JY, Cronin P, Velasco B, Chiodo C. Bewertung und Bedeutung der Morteninstabilität bei Fibulafrakturen mit Supinationsaußenrotation: ein Übersichtsartikel. Fuß Knöchel Int. 2018; 39(7):865-873. doi:10.1177/1071100718768509.
- Bejarano-Pineda L, Guss D, Waryasz G, DiGiovanni CW, Kwon JY. Die Syndesmose, Teil I: Anatomie, Verletzungsmechanismus, Klassifikation und Diagnose. Orthop Clin Nord Am. 2021; 52(4):403-415. doi:10.1016/j.ocl.2021.05.010.
- Sagi HC, Shah AR, Sanders RW. Die funktionelle Konsequenz einer syndesmotischen Gelenkfehlreduktion bei einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 2 Jahren. J Orthop Trauma. 2012; 26(7):439-443. doi:10.1097/BOT.0b013e31822a526a.
- Shimozono Y, Hurley ET, Myerson CL, Murawski CD, Kennedy JG. Nahtknopf versus syndesmotische Schraube bei Syndesmoseverletzungen: eine Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien. Am J Sports Med. 2019; 47(11):2764-2771. doi:10.1177/0363546518804804.
- Grassi A, Samuelsson K, D'Hooghe P, et al. Die dynamische Stabilisierung von Syndesmoseverletzungen reduziert Komplikationen und Reoperationen im Vergleich zur Schraubenfixierung: eine Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien. Am J Sports Med. 2020; 48(4):1000-1013. doi:10.1177/0363546519849909.
- Lehtola R, Leskelä HV, Flinkkilä T, et al. Nahtknopf- versus Syndesmoseschraubenfixation bei Pronations-Außenrotations-Knöchelfrakturen: eine Nachbeobachtungszeit von mindestens 6 Jahren einer randomisierten kontrollierten Studie. Verletzung. 2021; 52(10):3143-3149. doi:10.1016/j.injury.2021.06.025.
- Khojaly R, Rowan FE, Hassan M, Hanna S, Mac Niocail R. Gewichtsbelastung nach interner Fixation von Sprunggelenksfrakturen, einer systematischen Literaturrecherche und Meta-Analyse. Fuß Knöchel Int. 2022; 43(9):1143-1156. doi:10.1177/10711007221102142.
Cite this article
Akodu M, Berlinberg EJ, Batty M, McTague M, Agarwal-Harding KJ. Bimalleoläre Sprunggelenkfraktur, offene Reposition und interne Fixation. J Med Insight. 2024; 2024(454). doi:10.24296/jomi/454.
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Einleitung
- 2. Chirurgischer Ansatz
- 3. Tourniquet
- 4. Seitlicher Schnitt
- 5. Exposition mit Sorgfalt, um den oberflächlichen Peroneusnerv zu erhalten
- 6. Beseitigen von Bruchkanten
- 7. Provisorische anatomische Reduktion mit spitzer Reduktionszange
- 8. Interfragmentarische Schraube
- 9. K-Draht zur Vermeidung von Rotation
- 10. Neutralisationsplatte entlang der lateralen Fibula
- 11. Intermedialer Schnitt
- 12. Sorgfältige Exposition zur Erhaltung der Vena saphena
- 13. Klärung der Frakturkanten und Visualisierung der anteromedialen Ecke des Tibiotalargelenks
- 14. Provisorische Untersetzung mit zwei Führungsdrähten
- 15. Zwei kanülierte Schrauben mit Teilgewinde
- 16. Abschließende Röntgenaufnahmen
- 17. Baumwoll-Test
- 18. Schließung
- 19. Verband und kurze Beinschiene, um einen neutralen Knöchel zu erhalten
- 20. Bemerkungen nach der Operation
- Platte platzieren und mit K-Drähten halten
- eine bikortikale nicht arretierende Schraube proximal und eine unikortikale Verriegelungsschraube distal
- Röntgenstrahlen
- Mehr bikortikale nicht verriegelnde Schrauben proximal und unikortikale Feststellschrauben distal
- K-Drähte entfernen
- Röntgenstrahlen
- Röntgenstrahlen
- Röntgenstrahlen
Transcription
KAPITEL 1
Mein Name ist Kiran Agarwal-Harding. Ich bin orthopädischer Unfallchirurg hier bei Beth Israel Deaconess. Unser erster Fall war eine Mitte fünfzigjährige Frau, die leider eine Treppe hinunterrutschte, sich den rechten Knöchel verdrehte und einen Bruch des rechten bimalleolaren Knöchels erlitt. Diese wurde von den Bewohnern reduziert geschlossen. Sie haben einen guten Job gemacht, aber sie - wir hatten zum Glück etwas Platz, so dass wir sie sofort reinholen konnten, um sie heute zu reparieren. Oft schicken wir diese Patienten für ein paar Tage nach Hause, bis wir sie elektiv einplanen können. Es handelt sich nicht um Notfälle. Aber in diesem Fall hatten wir die Verfügbarkeit, so dass wir uns noch am selben Tag darum kümmern konnten, an dem sie sich verletzte, was für sie sehr schön war. Also haben wir sie aus dem Krankenhaus aufgenommen, von der Notaufnahme ins Krankenhaus. Und wissen Sie, die Operation selbst wurde unter Regionalanästhesie mit LMA durchgeführt. Wir machten einen rechten Knöchel, eine Bimalleolarfraktur, eine Fraktur, eine offene Reposition und eine interne Fixation. Der Eingriff wird also mit dem Patienten in Rückenlage durchgeführt. Normalerweise verwenden wir ein wenig Knochenschaum unter dem Bein. Normalerweise mache ich es unter Tourniquet, weil weniger Blutungen einen schnelleren Fall ermöglichen. Und dann lösen wir natürlich immer am Ende des Falles ein Tourniquet, um die Blutstillung zu behandeln. Wir beginnen in der Regel auf der lateralen Seite und fixieren den lateralen Knöchel. Das geschieht durch einen sehr einfachen Schnitt über der seitlichen Malle, nach unten präparieren. Es gibt einige anatomische Varianten, bei denen man sich um den oberflächlichen Peroneusnerv Sorgen machen muss. Wir präparieren also immer stumpf durch die Weichteile, um diesen Nerv zu schützen, wenn es diese Variante gibt, bei der er das Wadenbein distal durchquert. In diesem Fall würden wir das natürlich tun. Dann identifizieren wir die laterale Knöchelfraktur, das Hämatom, schälen das Periost leicht zurück, um die Frakturkanten sichtbar zu machen, und dann lassen wir es anatomisch verkleinern und halten es provisorisch mit einer spitzen Reduktionszange. Typischerweise tun wir das, wissen Sie, als typische Zugschraube mit Neutralisationsplattenkonstrukt. Das ist es, was in all unseren Lehren beschrieben wird. Und das ist es, was ich normalerweise tue. Das geschieht also, indem man eine Schraube senkrecht über die Frakturebene setzt und dann eine Neutralisationsplatte entlang der lateralen Fibula anbringt. In der Regel verwenden wir bikortikale nicht sichernde Schrauben proximal und unikortische Verriegelungsschrauben distal. Nachdem wir mit der Fixierung der Fibula fertig sind, wenden wir uns dem medialen Knöchel zu. Dies geschieht durch einen separaten kleinen Schnitt auf der medialen Seite. Dort gibt es eine oberflächliche Vena saphenos, auf die wir achten müssen. Also ziehen wir das zurück. Wir achten immer darauf, dass wir versuchen, es nicht einzutüten. Wir ziehen das anterior zurück und versuchen dann, die anteromediale Ecke des Tibiotalargelenks zu visualisieren, wo wir die perfekte Gelenkreduktion erreichen wollen. Wir halten die Untersetzung provisorisch fest und halten sie dann mit zwei Führungsdrähten fest. Sobald wir die Position bestätigt haben, bohren wir diese Führungsdrähte und setzen dann zwei kanülierte Schrauben mit Teilgewinde über die Führungsdrähte, entfernen die Führungsdrähte und führen dann unter Durchleuchtung einen sogenannten Baumwolltest durch, bei dem wir unter Durchleuchtung an der Fibula ziehen, um sicherzustellen, dass die Syndesmose stabil ist. Wenn die Syndesmose nicht stabil ist, setzen wir in der Regel transsyndesmotische Schrauben ein, um die syndesmotische Reduktion zu halten. Und das wird unser Verfahren sein.
KAPITEL 2
Wir machen eine brenzlige Fraktur des rechten bilallolären Sprunggelenks, eine offene Reposition und eine interne Fixierung. Ich denke, Sie werden ein bisschen mehr von diesem Schnitt brauchen. Lassen Sie uns auch den C-Bogen vorbereiten und drapieren, und wir werden auch hier einen C-Bogen brauchen. Werfen wir also einen Blick auf unseren Teller. Schauen wir mal, wo unsere Teller sind. Los geht es. Ich denke also, dass es höchstwahrscheinlich diese Platte sein wird. Rechts? Wir werden also genug Platz für diese Platte brauchen. Rechts? Das ist mein Gefühl. In Ordnung. Ja. Okay.
KAPITEL 3
In Ordnung. In Ordnung. Also erheben wir uns und bluten dann. Sie müssen sich nicht zu verrückt machen. Es geht nur darum, die Adern zum Kollaps zu bringen. Rechts? In Ordnung. Tourniquet hoch, bitte. Drehen Sie auf - 250? 250. In Ordnung. Messer, bitte.
KAPITEL 4
Kann ich bitte einen Schnidt bekommen? In Ordnung. Einschnitt. In Ordnung, ich möchte, dass Sie, nachdem Sie den Schnitt gemacht haben, die Metzenbaumschere verwenden und sehen, ob Sie den oberflächlichen Peroneusnerv schützen können. Okay? ja. Ich nehme welche, Metz und ein paar Tonabnehmer.
KAPITEL 5
Okay. Messerrücken. Schon im Hämatom da. Wo ist unser Bovie? Jetzt haben Sie es? Sag mir Bescheid, ob ich in Sicherheit bin, und dann kann ich für dich summen. Großartig. Zwei Selbsthalter, bitte. Ausgezeichnet. Kommen wir also zu den Knochen hier oben. ja. Also verbreiten Sie einfach dieses Zeug hier. Nur so lange, bis man bis auf die Knochen am Boden ist. Na bitte. Ich denke, wir können wahrscheinlich einige dieser Dinge hier durchstehen. Öffnen Sie es. Hier sind immer kleine oberflächliche Adern drin. Deshalb benutze ich den Bovie. Gut. Wir sind also bis zum unteren Ende des Wadenbeins angelangt. Nett. Das sieht toll aus. Also nehme ich die... Nehmen wir eine 15er Klinge, damit Sie die Bruchkanten reinigen können. Lassen Sie uns diese etwas tiefer betrachten.
KAPITEL 6
ja. Du willst unbedingt die Ecke hier oben und diese hier hinten überprüfen. Genau. Nett. Nicht zu viel, nur ein bisschen. Ja. Und dann bekommst du diesen Vorteil, denn das wird unsere Lektüre sein. ja. Zerstöre nur nicht die Syndesmose, die meiner Meinung nach in diesem Fall intakt ist. Rechts? Kann es nicht sagen, bis das Wadenbein repariert ist. ja. Wir werden es natürlich testen, aber es sieht so aus, als wäre es ein Weber B. Es sieht also für mich so aus, als ob es wahrscheinlich stabil ist, wenn man bedenkt, wo sich das proximale Fragment befindet. Etwas Bewässerung. Na bitte. Nett. Ihr könnt es nicht sehen, aber wenn ihr diese Beule darunter legt und sie nach außen dreht, springt der Bruch ein wenig auf. Ja. Erschaffen Sie es neu, bewässern Sie es. Und als nächstes werde ich ein paar spitze Reduzierklemmen nehmen. Lassen Sie uns die Lichter ein bisschen besser für Sie hereinbringen. In Ordnung.
KAPITEL 7
Einer deutete noch auf mich. Da ist es. Willst du, dass ich das da festklemme? Nein, ich denke, wir können hier mit dem kommen, weil das hier noch lückenhaft ist. Wahrscheinlich haben Sie da eine kleine Kombination, ja. ja. Ich glaube, du bist mit diesem Stück ein bisschen durcheinandergewirbelt. Hier sag ich Ihnen was. Lassen Sie mich das andere Punkt nehmen. Du hast es? ja. Ich denke, die... Ja, das ist besser. Es ist ein wenig gedreht. Ein wenig Außenrotation. Es ist ziemlich gut dort. Bist du oben an der vorderen Seite glücklich? Genau da. ja. Großartig. Sie möchten eine Schraube hineinstecken oder Sie halten es einfach provisorisch mit Stiften fest und plattieren es dann? Ich denke, eine Schraube wäre schön. ja? ja. Genau da. Okay. Geh ein bisschen weg. Ja, gut, Ihre Spitze ist genau dort, wo Sie sie wahrscheinlich platzieren möchten. Ich könnte vielleicht direkt dahinter wechseln. Lassen Sie mich eine andere pointierte Frage nehmen. Und Winkel... Lassen Sie mich hier einfach Ihre Positionen anpassen. Hast du noch eine spitze? ja. Macht es Ihnen etwas aus, Ihre Hand hier zu bewegen? Lassen Sie mich diesen Kerl hier vielleicht anpassen. Das wird hoffentlich so bleiben. Und dann hast du den Winkel für deine rechte Hand. Setz das hier drüben. Ich denke, das ist ziemlich anatomisch. ja. In Ordnung. Nur um ein wenig zu bekommen, also mach einfach dein Gewebe dort frei. Sie möchten den Bovie nutzen? Mhmm. Mach es. Entspannen Sie sich hier eine Minute. Okay. Es würde Gutes geben. Mhmm. In Ordnung. Freier? Lassen Sie mich das einfach für Sie klarstellen. Gut. Schöner Winkel. Also, ja, du wirst direkt hinübergehen, ja? Ja. In Ordnung, gut. Okay. Setze einfach eine Interfrag ein. Ich glaube nicht, dass wir eine Verzögerung machen müssen. Ich denke schon.
KAPITEL 8
In Ordnung. Dann nur noch ein - 2,6 Bohrer. Also geht er - nur weil sie es nicht sehen können - er geht von p nach a oder von a nach p? A bis P. Es ist fast immer, genau wie die gleiche Ausrichtung. Die Frakturlinie sieht so aus. Mhmm. Man setzt also eine Schraube ein, die von oben kommt und nach unten und distal abwinkelt. Hier lang. Okay. Es ist das gleiche wie das, das wir gerade entfernt haben. Ja. ja. Ich denke schon. Es ist fast der gleiche Bruch wie der... Schauen wir uns den Retraktor an. ja. Holen wir uns eine Armee-Marine. Armee. Das ist okay. Ich glaube, ich habe es verstanden. Hast du den Winkel? Also möchte ich nur sicherstellen, dass ich medial nicht zu weit gehe. Also lasst uns einfach - okay. Tiefenmesser. Wahrscheinlich ein Sechzehner. Ich rate gerne. Gibt mir das Gefühl, etwas Besonderes zu sein, wenn ich es richtig mache. Ein lustiges Spiel. ja. Also diese - es ist, ist es dieses kleine Divot? Nein. Nein. Nein. Es ist ein Es ist da oben. Es ist also ein Zwanziger, glaube ich. Zwanzig. Okay. Oh, ich lag so weit daneben. Zwei Nullen. Nun, wir sind ziemlich distal. Distal, wir zielen schräg. Ist es klaffend? Ich glaube, Sie haben es verpasst. ja. Es klafft. Sichern Sie es. Überprüfen Sie Ihren Winkel erneut. Nehmen wir das aus deinen Händen, so dass du zwei Hände hast. Halte das. ja. Vielleicht war es ja. Ich denke, Sie mögen wahrscheinlich nur, dass der Winkel etwas daneben lag. Machen wir es einfach besser. Ja, einfach reingeschoben. Da ist es. Okay. Ja. Du hast es? Das sieht besser aus. Zufrieden damit? Ich bin glücklich damit. Das sieht toll aus. In Ordnung. Eins, eins mit sechs K-Draht, bitte.
KAPITEL 9
Fahren Sie das von hier aus durch, nur um uns oben oben ein bisschen mehr Fixierung zu geben. Ein bisschen höher. Ja. Gut. Ist das rüber? Ich denke schon. Gut. In Ordnung. Mal sehen. Moment der Wahrheit. Gut. Gut. In Ordnung. Teller, bitte. Ich hab es.
KAPITEL 10
Zwei K-Drähte. Ist der Teller zu groß? Oh, ich denke, wir könnten wahrscheinlich mit etwas kürzerem auskommen. Was ist der nächstkürzeste Down? Kann ich das sehen? Lassen Sie es mich einfach ausleihen. Denn unser Druck ist hier drin. Das wird hier hingehören. ja. Wir können wahrscheinlich kürzer gehen. Du hast Recht. Wenn wir dorthin gehen würden, wäre das sicher durch. Messer, bitte. Messer. Vielen Dank. Lassen Sie mich da ein bisschen mehr Haut für Sie nehmen. Messerrücken. Lasst uns sicherstellen, dass es ganz hier unten ist, damit wir genug Fixierung haben. Möchtest du das anpassen? Weiter, weiter. ja. Nun, ich weiß es nicht. Ich meine, es will wirklich mit Kontur fallen, genau dort. Ich weiß, was du sagst, aber dann legt es auf. Sie können es jederzeit konturieren, wenn Sie möchten. Lassen Sie mich das Gefühl geben. Das ist ja. Ich meine, wir sind proximal von dieser Spitze, aber die Kontur der Platten passt nicht. Es wird dort gut werden, oder? ja. K-Drähte? Da fahre ich einfach einen hinein. Mhmm. Noch einer hier. Und wie gut sind dann unsere Rotationen dort? Ich denke schon. ja. In Ordnung. Dann biege ich sie gerne, und das drückt sie irgendwie gegen den Knochen. Und dann willst du da noch eine Schraube reinbekommen? Du kannst einfach einen machen. Okay. Okay. Wir nehmen die, 2.6 Bohrer.
Möchten Sie eine Verriegelungsschraube machen und dann eine nicht verriegelnde oder nicht verriegelnde Verriegelung? ja. Dann eine Verriegelung hier. Ich kann versuchen, trotzdem da runter zu kommen. ja. Führen Sie zuerst eine Nichtverriegelung durch. Nicht verriegelnd? Ich denke schon. Okay. Wir sind zentriert, ja? Tiefenmesser. Ich hab es. Zwölf. Was denkst du? Klingt richtig. Vierzehn. Zwölf. Du hast keine Limonade mehr. Ja, das tue ich. Nicht verriegelnd. Vielen Dank. Du musst es nicht komplett töten. Saugen Sie es einfach ein bisschen herunter und dann passen wir uns an. ja. Es läuft gut. Okay. Zufrieden damit oder möchten Sie es mehr auf den Knochen legen? Ich weiß es nicht. Das ist es, was ich mir angeschaut habe. Wenn wir sehen, ob wir es können, können wir es einfach dorthin bringen. Gezielte Reduzierung? Das Abschließen und einfach sein lassen. ja. Mal sehen, ob wir es vielleicht ein wenig anpassen können. Ich weiß nicht, ob das irgendetwas bewirken wird. Nein. Ja, bohren Sie es einfach. Ich denke, du bist gut. Gut. In Ordnung. Sagen Sie noch einmal zwölf. Verriegelnd. Kann ich ihm ein Gefühl geben? Normalerweise sind diese etwas länger. Ich erwartete dreizehn, fast vierzehn, aber... Ich will nicht... ja. Zwölf ist in Ordnung. ja. Zwölf ist in Ordnung. In Ordnung. Zwölf, bitte. Schön. Alles klar. Kommen wir bitte für eine Röntgenaufnahme herein.
Alles klar. Sind alle abgedeckt? Okay. Röntgen dort, bitte. Großartig. Das sieht gut aus. ja. Drehen Sie es einfach, erhalten Sie eine etwas bessere Einsteckung. Röntgen schon wieder? Gut. Ich finde, das sieht gut aus. Kommen wir zu einer lateralen Frage. ja. Das ist gut. In Ordnung. Röntgen dort, bitte. Röntgen dort. Schön. Ja, sehr schön. Noch ein Schuss, Röntgen da? Ja, das ist großartig. Röntgen. Nett. Okay. Vielen Dank. Du kannst ein bisschen rausgehen. Lassen Sie uns also die restlichen drei oben oben machen und dann den distalen Cluster füllen, weil ich denke, dass wir dort alle über die Fraktur hinaus sind.
Denken Sie also daran, dass Sie sich hier ein wenig auf der vorderen Fläche des Wadenbeins befinden. Behalte das also im Hinterkopf. Okay? Spüren Sie das mit Ihrem Finger. Spüren, wo Sie sind? ja. Ich verstehe. ja. Sie werden also ein wenig nach hinten zielen. Okay? Du willst das Ganze machen, zweitens... Ja, Sie werden sie alle füllen. Diese vier. Okay. Also zielen Sie in diese Richtung? Ein bisschen. Das ist ein bisschen viel. ja. Das ist gut so. ja. In Ordnung. Sollte zwei Kortikale spüren. ja? Eins. Kein Eintauchen. Gut. Sehr schöne Technik. Geben Sie dem ein Maß. Es werden wohl zwölf sein. Nicht verriegelnd. ja. Zwölf. Zwölf, bitte. Merken Sie sich Ihren Blickwinkel. Ja, mein Herr. Danke, Jack. Ja. Lassen Sie Ihre Hand nur ein wenig sinken. Da ist es. Guter Biss. Ja. Wir werden sie alle am Ende noch einmal festziehen. Keine Sorge. Okay. Großartig. Kannst du alles sehen? Ja. Ich kann. Gut. Sprechen Sie das an. Nein. Nein. Drehen Sie einfach so. Oh. Ich verstehe. Ja. Erst einmal. ja. Wir gehen zurück. Noch zwölf, bitte. Nicht verriegelnde zwölf. Meilen, du willst die distalen bohren, während wir gehen? Ein bisschen Zeit sparen? Sicher. Holen Sie sich das untere. Guter Biss? Ausgezeichnet. Guter Biss. Ist das ein schöner langer? Vierzehn lange Dinger. Nur etwa sechzehn, aber es ist... Schau, ob du sechzehn schaffst. Wackeln Sie einfach, wackeln Sie das Ding ein wenig. ja. Sechzehn. Sechzehn, bitte. In Ordnung. Verriegelnd. Lassen Sie Ihre Hand fallen. Das ist ein bisschen aggressiver Blickwinkel. Gut. Elf - sag mal wieder zwölf oder willst du...? Zwölf ist in Ordnung. Okay. Zwölf ist in Ordnung. In Ordnung. Ich mache bitte zwölf Mal ohne Sperren. Hast du den Blickwinkel verstanden, Elyse? Nett. Es ist ein etwas steiler Winkel im Vergleich zu dem, was Sie gebohrt haben. Okay. ja. Und du stehst nicht senkrecht zum Fuß. Sie möchten also, dass Ihre Bohrlinie senkrecht zu dieser Platte steht. Darum wird es gehen. Mhmm. Und es sieht so aus, als ob die Schraube das tut, was Sie wollten. Was ich wollte. Nein. Es geht darum, das Richtige zu tun. Mach weiter und schau, was passiert. ja. Sieht so aus, als ob das deinen Biss bekommt. Rechts? Ja. In Ordnung. Wir machen wieder einen Sechzehner. Verriegelnd. Ich denke, Sie können diesen wahrscheinlich auch füllen. ja. Zielen Sie einfach nach unten, wenn Sie können. Der Freiere. Also macht er das. Gibt es einen Schalter, um es in eine Ratsche zu verwandeln, im Gegensatz zu ja. Es ist bereits auf der Ratsche, aber Sie müssen etwas abschätzen, bevor es für Sie funktioniert. Okay. Wenn ich schraube, will ich das Gleiche tun. Sie haben den ganzen Weg nach rechts. Die Mitte funktioniert wie ein Standardschraubendreher. Die Linke wird Ihre Ratsche sein. Hat sich das festgesetzt, Miles? ja. In Ordnung. Drillen Sie zurück. Bohren Sie den letzten. Schau, ob du es ein bisschen so anwinkeln kannst. ja. Tiefenmesser? Danke, Jack. Die sechzehn Verriegelungen? ja. Du bist nicht durch die andere Seite raus? ja. Nett. Das war nur knapp, aber ich habe genug abgenommen. Oh, okay. Gut. Gut. Ich schließe mich ein? Ziemlich. ja. Kann ich es fühlen? Das sieht so aus, als wäre es verschlossen. Ja, das ist gut. Okay. In Ordnung, K-Wire-Treiber, bitte.
Also diese gebogenen, die klemmt man einfach hier ein und dann können wir sie so herauswackeln. Okay? Am liebsten in einem Zug. Okay, diese können Sie ausschwingen. Reichen Sie das Ihnen. Vielen Dank. Das habe ich verstanden. Vielen Dank. In Ordnung. Kommen Sie zum Röntgen herein.
Okay, lassen Sie uns unsere Röntgenbilder machen. Können Sie uns ein wenig heranzoomen? Holen Sie sich eine bessere Einsteckdose. Schön. Kommen Sie distal nur ein Haar. Gut. Das sieht gut aus. Speichern Sie das. Sie sparen alle. Sie sparen alle. ja. Scheint ziemlich stabil zu sein. ja. Das ist dein Stress? Alles klar. Speichern Sie das als unsere Stressansicht. Okay. Sehr gut. Kommen wir zur medialen Seite. Du kannst weiterkommen. Oh, lass uns einen Quereinsteiger machen. ja. Röntgen dort. Heben Sie die Maschine an, bitte. Großartig. Röntgen dort. Großartig. Komm distal runter. Ja. Schön. In Ordnung. Speichern Sie das, bitte. Lass uns noch einen Versuch machen. Großartig. Ausgezeichnet. In Ordnung. Vielen Dank. Kommen wir zur anderen Seite.
KAPITEL 11
Schauen wir uns den vorderen Rand an, sehen wir unsere Schulter. Kann ich den Stift ausleihen? Ja. ja. Ich würde - ich neige dazu, etwas weiter nach unten zu gehen, um Ihre Schrauben zu zielen. In Ordnung. Weißt du? Ich stimme Ihnen zu. Das war's. Und das gefällt mir. So etwas in der Art. Rechts? In Ordnung. Okay. Markiermesser, bitte. Gibt es eine Zehn oder eine Fünfzehn? Zehn Klingen. Und zwei Senns an mich, bitte. ja. Achten Sie auf die Stamme. Wenn wir es vermeiden können, es einzusacken, versuchen wir es.
KAPITEL 12
Vielen Dank. Kann ich das für Sie bekommen? Du willst da durchkommen? Wir haben einen Freer? Ich hab es. Wir haben einen Hohmann? Wo sind die Hohmanns? Da sind sie. Danke. Nein. Du bist gut. Nur zu. Kommen Sie für Sie etwas tiefer.
KAPITEL 13
Jetzt klappt das Periost immer auf dem proximalen Stück nach unten, also ziehen Sie es einfach ab. Na bitte. Ja. Nett. Etwas Bewässerung, bitte. Na bitte. Der Talus hat sich dort oben ein wenig verklemmt. Siehst du das? ja. Ein bisschen Traktion. Delamination. Kann ich eine Fünfzehnerklinge bekommen? Zweiter Adson. Entschuldigung, ich habe deinen Adson gestohlen. ja. Das ist eine Menge. ja. Machen Sie sich nicht zu verrückt. Dort kann man den vorderen Rand sehen. Wie wollen Sie es nun reduzieren? Möchten Sie ein kleines Loch in das proximale Fragment der proximalen Spitze setzen? Erstens, haben Sie einen Zahnstocher? Befreien Sie sich nach oben, unten, nach hinten. Stellen Sie sicher, dass Sie alles dabei haben. Du kannst es sehen, oder? Noch ein Hohmann. Messerrücken. Halten Sie das dort. Oh, schön.
KAPITEL 14
Leicht. Leicht. Nicht zu aggressiv. Na bitte. Das sieht dort ganz schön aus. Willst du, dass ich es halte, während du die Drähte betätigst? ja. Wie ist die Ecke? Mal sehen. Das ist in Ordnung. Lassen Sie mich das nehmen. ja. Das sieht gut aus. ja. Das ist wirklich schön. ja. Das ist also schön dort. Okay. K-Drähte? Die Führungsdrähte für die... Für das 4:0? ja. Ja, genau dort. Und du siehst die Ecke dort, also solltest du in der Lage sein, sie perfekt hinzubekommen. ja. Diese sind mit Gewinde versehen? ja. Okay. Gibt es ein Taschentuch oder eine Art Gewebe? ja. Nur um mir ein bisschen beim Steuern zu helfen? In Ordnung. Das ist wahrscheinlich für den Moment in Ordnung. ja. Willst du noch einmal gehen, während wir hier sind? ja. Ich denke schon. Mal sehen. Suchen Sie nach einer guten Zeit. Großartig. In Ordnung. Kommen Sie bitte zum Röntgen herein. Ich frage mich, ob ich mich so fühlen werde, als wäre ich auch... Glaubst du, du bist zu tiefgründig? An der Seite ist es zu medial. Ich weiß es nicht. Oh, okay. Mal sehen. Manchmal, ja, es scheint, als müsste es weiter drin sein, aber... Mal sehen.
Röntgen dort. Komm ein bisschen runter. ja. Einer davon liegt zu nah an der Schulter, oder? Dein Winkel ist auch ein bisschen flach. Ich muss mehr reinkommen und mehr seitlich reinkommen. ja. Komm raus. In Ordnung. Wahrscheinlich müssen wir nur das weiche Gewebe ein wenig mehr freilegen. Machen Sie es also eins nach dem anderen, damit wir unsere Reduktion nicht verlieren. ja. Ich möchte nur etwas von diesem Taschentuch nehmen. Ich denke, dieses Gewebe ist das, was die Dinge blockiert. Ich denke, ich kann es einfach durchgehen. ja. Sie können. Nehmen Sie vielleicht zuerst einen der K-Drähte heraus und denken Sie daran, dass er eingefädelt ist. Also machen Sie es auf der Rückseite. Dieser Typ vielleicht. Ich glaube, das ist dein schlimmstes. Denn das ist derjenige, der zu durch die Schulter geht. Das hier ist... Lass mich den Zahnstocher holen. ja. ja. Zielen Sie also so, als ob Sie da oben sind. ja. Genau. Das ist viel besser. Gibt es noch einen anderen Ort für den Zahnstocher? Sie möchten, dass ich den Zahnstocher bewege? Sie wollen das überprüfen? Sicher. Kommen Sie zum Röntgen herein. Sieht für mich besser aus. Ja, hoffentlich schwebt es nicht zu weit hinaus, so dass es so aussieht, als würde es nicht genug für uns tun. Es sieht nicht so aus, als ob es für uns etwas tun kann. Zu tief. In Ordnung. Komm raus. Hier. Kannst du nur dort bleiben? Sie möchten dort übernachten? ja. Du bist einfach zu aggressiv mit der Position dort. Komm raus. Komm rein. Noch ein Schuss. Ja, nicht schlecht. Ich glaube, du bist noch ein bisschen oberflächlich. Rechts? Man könnte also wahrscheinlich noch ein bisschen nach oben gehen, aber ich denke, es ist nicht schlecht. ja. Es sieht gut aus. In Ordnung. Sie können mit dem Röntgenbild rauskommen. Lassen Sie mich den Hohmann wieder reinholen. Ein bisschen konvergent. Da ist es ein bisschen konvergent. Hier stellen Sie es einfach ein, bevor Sie das Röntgenbild erhalten. Man kann ein bisschen mehr nach innen marschieren, denke ich. Das ist ein bisschen tiefgründig. Komm ein bisschen raus. Hier. Kann ich dir helfen? Du willst weiter raus hierher? Hier. Ich will, dass du gehst, ich will, dass du genau dorthin gehst. Ich denke nur, dass das lateral oder medial sein wird. Zu medial, findest du? Ich weiß es nicht. Mal sehen. Ich glaube, das gefällt mir am besten. ja. Das ist nett. Da gibt es eine kleine Abweichung, aber das ist in Ordnung. Kommen wir zur anderen Sichtweise. Ich glaube, wir werden fünfundvierzig machen. Richtig, Corey? Ist das nicht das, was wir normalerweise tun? Ja, da in der Nähe. Röntgen dort? Röntgen dort. ja. Ich denke, das ist in Ordnung. In Ordnung. Du kannst rauskommen. Um es hübsch aussehen zu lassen, haben wir sie normalerweise gerne genau parallel. Aber es ist funktional. Ich werde das hier genau dort hinbekommen und es genau richtig machen. Du willst es besser machen? Okay. Sicher. Noch ein Versuch, der Nachwelt zuliebe. Dieses. Ich finde die Reduktion perfekt. Fahren Sie rückwärts? Ich denke, ihr habt hier mehr Platz. Nicht so tief. Genau hier. Parallel dazu? Du zielst ein wenig nach vorne. Verstehst du, was ich damit meine, ein wenig nach innen zu zielen? Ein wenig konvergierend. Das sieht ziemlich gut aus. Bist du ein bisschen tiefgründig oder bist du gut? Okay. Gut. Kommen Sie zum Röntgen herein. Ja, Röntgen da. Gut. Das ist schön dort. Lass uns eine bessere Aufnahme machen. Können Sie distal gleiten? Schön. Okay. Kommen wir zur anderen Sichtweise. Nett. Okay. Das ist in Ordnung. Noch ein Schuss dort. Okay. Seht, seht ihr, wie viel von dem Mal ihr da habt? Du hast so, als gäbe es die Zwei - zwei Hügel des medialen Flecks und du bist irgendwie zwischen den beiden. Sie haben also viel mehr Hinterteil, wenn Sie dort einen platzieren möchten. Verstehst du, was ich meine? ja. Du sagst auf dem hinteren Colliculus oder nur im Tal? Im Moment bist du so etwas wie im vorderen Teil des Tals. Rechts? Man könnte also einen in den hinteren Colliculus einsetzen. Das wäre wahrscheinlich besser. Aber ich weiß nicht, wo der Bruch herauskommt. Können Sie sehen, wo es austritt? Okay. Es ist also in Ordnung, einen in den hinteren Colliculus zu setzen. Ein bisschen, wie ein bisschen vor ihm. Ich denke, du bist eigentlich gut. Das sieht dort wirklich schön aus. Röntgen dort. ja. Das finde ich schön. Okay. In Ordnung. Lassen Sie uns den Kortex platzen lassen und die Schrauben einsetzen. Sie möchten zuerst eine Röntgenaufnahme? ja. Sicher. Nur zur Bestätigung.
KAPITEL 15
ja. Ich denke also, dass fünfundvierzig mit Teilgewinde in Ordnung sein werden. Sechsundvierzig. Sechsundvierzig. Ist das in Ordnung, Miles? Du hast es gemessen. Möchten Sie dies nutzen, um auf den Punkt zu kommen? Legen Sie es einfach frei, damit Sie die Weichteile nicht zerreißen? Holen wir unseren Retraktor wieder rein. Selbst-Retainer. Vielen Dank. Na bitte. Vielen Dank. Gut. Ich denke, du bist gut darin. ja. Das ist nett. In Ordnung. Mach eins nach dem anderen. Oh-oh. Wo ist Ihr Weichteilleitfaden? Mhmm. Gut. Nehmen wir die Schraube. Lassen Sie mich den Zahnstocher zurücknehmen. Sie möchten also beide Drähte drin lassen und mindestens einen nach dem anderen machen, sonst kann sich das Ganze auf Sie drehen. Oh, erwischt. Die andere Sache, die ich fragen wollte, ist, dass ich das Gefühl habe, dass Konvergenz, die ich zuvor gehört habe, gut ist, weil sie Fixierung und zusätzliche Ebenen ermöglicht. Warum ist es in dieser Situation schlecht, wenn diese beiden Schrauben konvergent sind? Nicht einmal konvergieren, als ob deine Fixierungsbasis ein wenig daneben liegt, nicht wahr? Okay. Ich denke, es ist besser, wenn man auseinandergeht, wenn überhaupt. Gut. Ich denke, du bist wahrscheinlich gut darin. Guter Biss? ja. Gut. In Ordnung. Drillen Sie bitte zurück. Das Problem mit der Konvergenz ist also, dass Ihr Drehpunkt distal zu Ihnen ist. Rechts. Ja, ja, weißt du was? Ich glaube, mein Gehirn verwechselt die beiden mental. Das ist die Gewichtsreduktion letzte Nacht, für die ich geblieben bin. Tut mir leid. Das ist besser - auf unterschiedliche Weise auszugehen, hält es mehr Knochen. Rechts? Es wird offensichtlicher, wenn man nur Suprakondyläre und andere Dinge hat. Rechts. Du merkst, ja, wenn du konvergierst, könntest du ein Rotationszentrum oder einen Kreuzungspunkt direkt an deiner Fraktur haben, der dein... Nett. Tauchen Sie nicht zu tief ein. Fühlen Sie sich gut? ja. Es sieht fantastisch aus. Okay. In Ordnung. Kommen Sie zum Röntgen herein. Guter Biss? ja. Das war nicht so, um ehrlich zu sein, erstaunlich. Dieser war stärker. Nun, mal sehen, wie tief du bist. Vielleicht bist du nicht tief genug. Ja, könnte immer noch ausgeschaltet sein.
Komm rein. Oh, wir können zuerst einen AP bekommen. ja. Röntgen dort. Gut. Das sieht hübsch aus. Bist du damit zufrieden, Miles? Gut. Kommen Sie zur anderen Ansicht. Röntgen dort. Großartig. Ich denke, Sie haben noch einen kleinen Weg vor sich, um das hintere zu erreichen. Das ist wahrscheinlich der Grund. Bleiben Sie einfach für uns da, und dann können wir den K-Wire-Treiber bekommen - oh, Sie haben ihn geladen. Verblüffend. Vielen Dank. Da ist es. Da ist es. Röntgen dort? Das sieht besser aus. Alles klar. Sie möchten die K-Drähte herausnehmen? Du hast auf beiden gute Bisse, oder? Schön. Ja.
KAPITEL 16
Okay. Sollen wir unsere letzten Röntgenaufnahmen machen lassen? Röntgen dort, bitte. Lass uns da einen wirklich schönen Quereinstieg machen. AP? Eine Röntgenaufnahme? Oh, sorry, Röntgen? Das wars. Schön. Okay. Kommen Sie bitte zur anderen Ansicht. Röntgen dort. Großartig. Holen wir den Knöchel raus. Ja. Röntgen dort. Großartig. Das ist unsere Mortise. Sieht schön aus. Vielen Dank.
KAPITEL 17
In Ordnung. Also machen wir unseren Cotton Test. Also bringen wir diese spitze Reduktion dort auf das Wadenbein. Röntgen dort. Zentriere dich wieder dorthin. Röntgen. Etwas besser zentrieren. Gut. Röntgen. Das ist also ohne Stress. Jetzt werden wir das Röntgenbild belasten. Wieder Röntgen. Nicht lückend. Das ist perfekt. Okay. Negativer Baumwolltest.
KAPITEL 18
In Ordnung. Tourniquet runter, bitte. Zwei nasse Runden. Also halten wir einfach den Druck aufrecht, während das Tourniquet nach unten geht. Wir sind alle fertig mit dem Röntgen. Vielen Dank. Entleerend. Also werden wir einfach ein bisschen Druck machen. In Ordnung. Ich nehme 2-0 Vicryl, 3-0 Monocryl und 3-0 Nylons. Bewässerung, bitte. Passen Sie dort auf Ihre Hand auf. Ich habe das verstanden. Ein bisschen mehr, bitte. Sieht so aus, als hätten wir dort einen kleinen Bluter. Adsons, bitte. Vielen Dank. Ja. Summen. Noch eine Bewässerung, und dann nehme ich das Vicryl auf meine Seite. 2:0 Vicryl, ja. 2-0 Vicryl nur für die tiefe Schicht, Jungs. Okay? Schaut, ob ihr den Teller ein wenig abdecken könnt. Ich mache die tiefe Schicht, du machst die oberflächliche. Okay? Was ich also gerne mache, ist, zu sehen, ob ich die Weichteilschichten hier drüben wieder annähern kann. Ihr wisst schon, einfach um ein bisschen mehr Stabilität zu schaffen. Mal sehen, ob wir das begraben können. Stabilität der Weichteile, das heißt. Die knöcherne Stabilität ist da, oder? Das soll nur helfen, die Schrauben abzudecken, damit die Narbe einen Platz hat, an den sie gehen kann und weiß, was sie tun soll. Ich weiß es nicht. Vielen Dank. Ich denke, das wird in Ordnung sein. In Ordnung. Monocryls, bitte. 3:0 Monocryl. Vielen Dank. Siehst du es, oder? ja. Ja, also versuchen wir, das zu bewahren. Jedes Mal, wenn wir die einheimische Anatomie haben, versuchen wir, sie zu erhalten, wissen Sie? Ich meine, die Leute werden Ihnen sagen, dass der Saphen nicht wichtig ist. Und wenn Sie es einpacken, ist es nicht das Ende der Welt. Rechts? Aber wir versuchen gerne, Dinge zu erhalten, wenn wir können. Eine Belastung für den Fuß zu sein und all das, weißt du? ja. Denn jeder klagt über die Schwellung. Sicher. ja. Ich meine, die plastischen Chirurgen werden Ihnen sagen, dass all diese Dinge wirklich wichtig sind, wissen Sie. Und wenn es um Weichgewebe geht, neige ich dazu, ihnen zu glauben. Fangen wir hier oben an. Elyse, geht es dir gut? Brauchen Sie einen, Tritthocker oder sowas? Ich bin gut. Okay. Aber danke. Kommt sie da drüben zusammen, okay? Ja. Ich möchte, dass ihr Monocryl für die subkutane Schicht macht, ja? Alle unsere K-Drähte, K-Draht-Spitzen, sie sind alle berücksichtigt? K-Draht-Spitze. Ja, mein Herr. Ausgezeichnet. Vielen Dank. Bis zum distalen Teil davon. Der Erste ist fertig. Vielen Dank. Nur einfache Dinge, bitte. ja. 3-0 Nylons, bitte. Toradol ist in Ordnung. Vielen Dank. Sieht es gut aus? Nicht zu viel Blutung? Vielen Dank. Also nur einfache Stiche wie dieser. ja? Ich zeige dir die Größe, in der ich sie haben möchte. Und versuchen Sie wirklich, die Kanten umzukehren, wenn Sie können. Ich möchte keine umgekehrten Hautränder. Siehst du, wie sich das verhält? Ja. ja. Wo wollen Sie stehen? Bist du gut da? ja. Ich kann das. ja. Das ist in Ordnung. In Ordnung. Der Nadelrücken geschützt. Das 3:0 Vicryl? Monocryls. Du willst Monocryl machen? Okay. 3:0 Monocryl. Was machen wir mit diesen Monocryls? Machen wir Unterbrechungen oder machen wir tiefe Dermale. Er sagte, tiefe Dermale. Lassen Sie mich Ihnen einige dieser Dinge zurückgeben. Wir brauchen hier oben nicht so viele Runden. Es wird geschlossen, wenn ich es einfach schließe. Ja, ich meine, wenn Sie es schließen, sollte es in Ordnung sein. Gute Arbeit, Mann. Lassen Sie mich hier ein paar werfen, nur aus Gründen der Zweckmäßigkeit. Ja. Holen Sie sie vom Tisch, denn als nächstes haben wir einen großen Fall. Das sieht gut aus. Das sieht wirklich schön aus. Sehr schöner Stich. Ich versuche, es nicht zu tun, wenn ich das tue, es knirscht nur auf der Haut. ja. Versuchen Sie, das nicht zu tun. ja. Kann ich ganz am Ende auch noch ein 3-0 Prolene bekommen? Wir nehmen zwei davon. Hast du noch ein Nylon für mich? Ich bin mir sicher, dass sie auch auf dieser Seite einen brauchen werden. Einer von ihnen sollte nicht dort sein. Na bitte. Wahrscheinlich noch drei Stiche dort. Lass uns dir einen frischen holen. Noch ein Nylon, bitte. Natürlich. ja. Bitte tun Sie es. Siehst du dort drüben wunderschön aus, Maz? Ja, ich habe gerade mit unseren Dermals angefangen, also... Noch nicht zusammengekommen. Ich habe gerade den Teller abgedeckt. Machen Sie einen Chirurgen nicht für den ersten Wurf. Oh, das hast du. Vergessen Sie es. Tut mir Leid. Anstatt also zu versuchen, die Nadel so frontal mit den Adsons zu greifen, versuchen Sie, sie von der Seite zu greifen. Auf diese Weise haben Sie mehr Oberfläche. Das ist okay. Keine Sorge. Binden Sie weiter. Fragen? Hier ist der andere Trick mit den Adsons. Anstatt es zu greifen und die Haut zu kneifen, greifen Sie es einfach und ziehen Sie mit einem Zahn an der Haut, wissen Sie. Und das ist für Sie ein schöner Vorteil. Siehst du? Und das Gleiche gilt für diese Seite. Drehen Sie einfach die Ränder so um. Okay? Schauen Sie, ob Sie das tun können. So kneifst du die Haut nicht ein und traumatisierst sie nicht zu sehr. Wie hat das bei Ihnen funktioniert? Ich denke ein bisschen besser. Ich glaube, einer der Monocryls befindet sich genau darunter. Ja. Ich hatte Probleme wie - also sagst du so. ja. Technisch gesehen sollte man es mit einem Nadeltreiber greifen, aber das ist in Ordnung. In Ordnung. Haben wir das Prolin für mich? Brauchen Sie ganz zum Schluss noch einen? Ja, warum nicht? Hast du Prolene? Denn ich überrenne diese gerne in Knöcheln, die gerade akut mit einem Prolene gemacht wurden. Ich zeige es dir. Genau wie eine schöne lose Schicht. Es ist ein Schritt der plastischen Chirurgie. Es gibt dir nur eine weitere Schicht der Verstärkung. Du sagst also, lass es einfach so und komm dann so? Genau. Ich denke, du bist wahrscheinlich in Ordnung. Wenn Sie möchten, können Sie das. Es wird sicherlich nicht weh tun. Kann ich bitte noch ein Prolene bekommen? Noch ein Prolene. Tut mir Leid. Die Naht löste sich vom Ende der Nadel. Vielen Dank. Ausgezeichnet. Gute Arbeit, Jack. Vielen Dank. Nadel zurück. Leichter Griff ist hier. Es ist kontaminiert. Tut mir Leid. Prolene, bitte. Und ich nehme die Adsons. Danke. In Ordnung. Irgendwie habe ich da einen Knoten drin. Könnte in Ordnung sein. Ich denke schon. nein, das liebe ich nicht. Lass uns den Kerl noch einmal machen. Schere? Ich hab es. Soviel zu meiner Prolene-Schicht. Dies ist das dritte Mal, dass ich es versuche. Oh nein. Ich weiß, ich scheitere immer wieder. Es ist so, als würde man wie ein zweites hinzufügen, wie Gürtel und Hosenträger. ja. Wenn die Schwellung auftritt, denke ich, dass es einfach hilft. Schneiden Sie das für mich ab. Einfach kürzen. ja. Das ist perfekt. Ich wollte die Differenz dort aufteilen. Es fängt an... Du machst das einfach schön locker, weißt du. Gehen Sie wie in der Mitte. Split the - oh, ich dachte, du sagst, wir teilen die Differenz und du machst eins und ich mache eins. Direkt in der Mitte, weil es ... Der Abstand ging nach hinten. Also - siehst du, du gehst dorthin, es wird das ziehen und es wird einfach diesen Riesen erschaffen... Es ist einfach schön locker. Schön locker dort. Ich denke, das Prolene ist sehr kosmetisch. Es wird nicht zu einer großen Gewebereaktion mit großen Eisenbahnschienen oder so etwas führen. Mhmm. Großartig. In Ordnung. Prolene-Rückstich. In Ordnung. Nass und trocken für unsere Seite. Wie geht es euch da drüben? Wir sind gerade dabei, das tiefe dermale Monocryl fertigzustellen. Okay. Sieht gut aus. Also Leute, ihr habt gesehen, wie ich das Prolene auf dieser Seite gemacht habe. Ihr seht, wie man es überrennt, wie man es sehr locker überrennt. Nur als zusätzliche Schicht. Xeroform, 4x4. Drei ABDs. Sterile Bahnrolle, und dann werden wir schienen. Könnten wir ein Sechs-Zoll- und zwei Vier-Zoll-Schienenmaterial bekommen? Oh ja. Das ist eine Menge. Er braucht nur noch einen Stich, glaube ich. Oh, großartig. Vielen Dank. Benötigen Sie steriles Webril? Ja bitte. Ich brauche das ganze Anziehen. Wir werden ein bisschen mehr von diesem Zeug brauchen. Ausgezeichnet. Vielen Dank. Und ich brauche noch zwei davon, glaube ich. Sie werden vielleicht die vier Zoll bekommen. Und es muss nicht steril sein. Vielen Dank. ja. Kann ich noch eines davon bekommen, die Sechs-Zoll-Pflaster? ja. Vielen Dank. Vielen Dank. Bitte. Können wir den hinteren Tisch mit den Schienen kontaminieren? Ist das in Ordnung? Ja, das ist schon kontaminiert. Nun, können wir einen Flex-Master bekommen? Der Große. ja. Du hast es. Danke. Ausgezeichnet. Lassen Sie mich Ihnen diese für den Müll dort geben. Die scharfen Gegenstände. Wir haben noch ein 3:0 Prolene für sie geholt. Wir werden wahrscheinlich zwei brauchen. Es ist eine etwas längere Wunde. Und könntest du das für mich in Streifen schneiden? Wie langwierig? Nur zwei davon. Bist du bereit für Prolene? Ja. Cool, also ihr habt gesehen, wie wir uns auf der anderen Seite geschlagen haben, schön locker. Oh ja, das ist in Ordnung, ja, es ist großartig. Schön locker, Miles. Noch ein Prolene zu - denke ich schon. Scheint lang genug zu sein. ja. Und es sollte die Wunde wirklich überhaupt nicht zuschnüren. Okay? Dann kannst du diesen wahrscheinlich in zwei Hälften schneiden. Das ist großartig und dann haben wir auch noch die 4x4. Wahrscheinlich wird es einem gut gehen. Schön locker? Sehr locker. Zu eng, Elyse, lockerer als das. Sehr locker. Gut. Sie werden bald eine nasse und eine trockene Zeit nehmen. Ihr seid alle fertig? In Ordnung. Legen Sie ein sauberes Handtuch darunter, ein nasses und ein trockenes. Mach alles schön sauber. Genau hier liegt ein blaues Handtuch. Achte auf die Schere unter dem Handtuchheber auf dieser Seite. In Ordnung. Xeroform. Ein Xeroform für sie, bitte. Eine lange und eine kurze an Jack. Jack, du hast einen kurzen für dich. ja.
KAPITEL 19
Lassen Sie uns den Tisch in nur einer Sekunde ablegen. 4x4, und dann ein ABD für jede Wunde und dann einer für die Ferse. Okay? Sind Sie bereit, sie zu dippen? Ich möchte sie nur nicht zu früh eintauchen. Es wird dir gut gehen. Ich denke, du wirst schon zurechtkommen. Sie scheinen sich ziemlich schnell zu bewegen. In Ordnung. Großartig. Sterile Webril ist genau hier, Miles. Steriles Webril für sie. Das ist nicht mehr steril. Tut mir leid. Noch ein steriler Webril. Bitte schön. Tisch runter, bitte. Den ganzen Weg. Wie komme ich zu der Länge? Habe ich es gut gemacht? Es scheint in Ordnung zu sein. Gut. Schnappen Sie sich den Flex-Master. Okay. Okay. Das ist gut. Lose, lose, lose. Ich habe es. Ich habe es. In Ordnung. In Ordnung. Drape ist unten, bitte. Haben Sie eine Schere oder eine Schere? Wo sind sie? Vielen Dank. Klebeband, bitte. Vielen Dank. Danke, Sir. ja. Noch eins. Vielen Dank.
KAPITEL 20
Der Fall lief also gut, sehr reibungslos. Habe es genau so gemacht, wie wir es beschrieben hatten. Wir begannen zuerst mit dem lateralen Knöchel. In diesem Fall haben wir eine wirklich schöne Reduktion erhalten, und wir konnten mit zwei spitzen Reduktionszangen eine großartige Kompression erzielen. Ich hatte also nicht das Gefühl, dass wir eine Zugschraube machen mussten. Bei der Zugschraube bohren Sie ein größeres Loch in den nahen Kortex, so dass die Schraube ihn passieren kann, ohne den nahen Kortex zu erwischen, und sie greift nur mit den Gewinden im fernen Kortex, um die Kompression zu ziehen. Ich dachte, wir hätten genug Kompression, also habe ich einfach das gemacht, was man Interfragmentierung nennt. Ich habe einfach mit einem 2,5er Bohrer gebohrt und dann eine 3,5er Schraube quer gelegt. Das schien völlig ausreichend. Um eine Rotation der beiden Fragmente zu verhindern, platzierte ich dann einen zusätzlichen k-Draht direkt distal davon, und der alles wirklich schön hielt, während wir die seitliche Platte aufsetzten. Ein kleiner Trick, den Sie im Video sehen werden, ist, dass ich am distalen Ende der Fibula einen k-Draht platziert und ihn dann gebogen habe, und das kann Ihnen manchmal helfen, die Platte gegen den Knochen zu drücken. Da der proximale Aspekt der Platte ist, können Sie bikortisch bohren und diese kortikale Schraube platzieren, die die Platte bis zum Knochen ansaugt. Aber mit den Verriegelungsschrauben distal kann man das nicht machen. Es ist also schön, die Platte bis zum Knochen zu halten. Es verhindert, dass die Weichteile in Zukunft gereizt werden und der Patient die markante Platte dort spürt. Der laterale Knöchel lief also wirklich gut. Ich hatte nicht erwartet, dass es eine syndesmotische Störung geben würde. Aber das haben wir natürlich nach der Fixierung des medialen Knöchels überprüft. Wissen Sie, wir hatten ein wenig Schwierigkeiten, unsere Führungsdrähte genau in den Winkel zu bringen, den wir wollten, aber ich denke, sobald wir sie in die richtige Position gebracht hatten, lief alles reibungslos. Unsere Verkleinerung des medialen Knöchels, damit war ich sehr zufrieden. Unser Baumwolltest und unser Stresstest für die Außenrotation haben gezeigt, dass es keine syndesmotische Instabilität gibt, so dass keine syndesmotischen Schrauben erforderlich sind. Obwohl, wenn man sich unsere Röntgenbilder ansieht, haben wir Platz für diese beiden Schrauben gelassen, falls wir sie brauchen sollten. In diesem Fall haben wir sie nicht gebraucht. Die Syndesmose war stabil. Also hinterher, weißt du, geschlossen. Das war eine akute Fraktur, die wir sofort genommen haben. Und, weißt du, sie war nicht geschwollen genug, um eine äußere Fixierung oder so etwas zu benötigen. Aber als wir die Gewebe zusammenbrachten, gab es nur minimale Spannungen. Aber gerade als sie anschwillt, habe ich eine zusätzliche Schicht dieses 3-0 Prolene, Running Loose Stitch, aufgetragen, den ich von meinen Kollegen aus der plastischen Chirurgie gelernt habe. Und das ist nur eine zusätzliche Sicherheit für die Wundheilung, dass sie sich nicht öffnen lässt. Der Patient wurde dann in eine kurze Beinschiene gelegt, was ziemlich normal ist. Ich muss darauf achten, dass der Knöchel neutral und nicht im Spitzfuß ist. Und der Patient wird jetzt etwa sechs Wochen lang nicht belastet sein. Und wir werden den Patienten in zwei Wochen wieder in meine Klinik kommen lassen, dann werden wir die Schiene abnehmen. Wenn die Wunden verheilt sind, ziehen wir die Nähte, überprüfen natürlich ein Röntgenbild und bewahren den Patienten dann für weitere vier Wochen in einem Stiefel auf, der aus Hygienegründen an- und ausgezogen werden kann, aber ohne Belastung durch den Knöchel. Sobald der Patient die Sechs-Wochen-Marke erreicht hat, beginnen wir, die Belastung zu erhöhen, wenn die Röntgenbilder gut aussehen.