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हाशिमोटो के थायरॉयडिटिस की सेटिंग में पैपिलरी थायराइड कैंसर के लिए ओपन टोटल थायरॉयडेक्टॉमी और सेंट्रल नेक डिसेक्शन

Allison S. Letica-Kriegel, MD, MSc; Antonia E. Stephen, MD
Massachusetts General Hospital

General Surgery
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Table of Contents

  1. सारांश
  2. खोजशब्दों
  3. केस ओवरव्यू
    1. पृष्ठभूमि
    2. रोगी का केंद्रित इतिहास
    3. शारीरिक परीक्षा
    4. इमेजिंग
    5. प्राकृतिक इतिहास
    6. उपचार के लिए विकल्प
    7. उपचार के लिए तर्क
  4. चर्चा
  5. उपकरण
  6. खुलासे
  7. सहमति का कथन
  8. Citations

पैपिलरी थायरॉयड कैंसर थायरॉयड दुर्दमता का सबसे आम प्रकार है। जबकि रोग का निदान समग्र रूप से अनुकूल है, कई रोगी नैदानिक रूप से सकारात्मक लिम्फ नोड्स के साथ उपस्थित होते हैं, आमतौर पर केंद्रीय गर्दन के डिब्बे में। केंद्रीय लिम्फ नोड विच्छेदन के साथ कुल थायरॉयडेक्टॉमी इन रोगियों में पसंद का उपचार है। 

पैपिलरी थायरॉयड कैंसर; पीटीसी; कुल थायरॉयडेक्टॉमी; केंद्रीय लिम्फ नोड विच्छेदन; सीएलएनडी।

थायराइड कैंसर की घटनाओं में समय के साथ काफी वृद्धि हुई है, प्रति 100,000 व्यक्ति-वर्षों में 14.42 मामलों की अनुमानित घटना के साथ। 1 अधिकांश थायराइड कैंसर के मामले विभेदित थायराइड कैंसर होते हैं, जिसमें पैपिलरी थायरॉयड कैंसर (पीटीसी) होता है जिसमें सभी थायराइड कैंसर का 70-85% होता है।  2 पीटीसी पुरुषों की तुलना में महिलाओं में तीन गुना अधिक बार होता है और आमतौर पर लोगों को उनके तीसरे से पांचवें दशक में प्रभावित करता है। पीटीसी के लिए स्थापित जोखिम कारकों में आयनकारी विकिरण के साथ-साथ पारिवारिक इतिहास के संपर्क में आना शामिल है।

पीटीसी के लिए कुल मिलाकर अस्तित्व उत्कृष्ट है, 96% के 10 साल के रोग-विशिष्ट अस्तित्व के साथ, 4 भले ही रोगियों के एक महत्वपूर्ण अनुपात में प्रस्तुति में केंद्रीय और/या पार्श्व लिम्फ नोड्स में लिम्फ नोड मेटास्टेसिस हो। केवल 3-5% दूर के मेटास्टेसिस का विकास करते हैं, आमतौर पर फेफड़े और हड्डी के लिए। 2 आक्रामक वेरिएंट जैसे कि फैलाना स्क्लेरोज़िंग संस्करण, लंबा सेल संस्करण, स्तंभ सेल संस्करण, और हॉबनेल संस्करण, पीटीसी मामलों का एक बहुत छोटा प्रतिशत शामिल है और पुनरावृत्ति, मेटास्टेसिस और रेडियोधर्मी आयोडीन के प्रतिरोध की उच्च दर से जुड़ा हो सकता है।  6

रोगी एक 30 वर्षीय महिला है जिसका कोई पूर्व चिकित्सा इतिहास नहीं है, जिसने अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक को ग्रसनीशोथ की सेटिंग में बाईं गर्दन की सूजन के दो सप्ताह के साथ प्रस्तुत किया था। उसने थायराइड फंक्शन स्टडीज करवाए जो सामान्य थे और थायरॉयड अल्ट्रासाउंड, जिसने द्विपक्षीय थायरॉयड नोड्यूल का प्रदर्शन किया। बाएं थायरॉयड लोब में सबसे बड़ा नोड्यूल बायोप्सी के मानदंडों को पूरा करता है। उसे फाइन नीडल एस्पिरेशन (एफएनए) बायोप्सी से गुजरना पड़ा, जिसके परिणामस्वरूप पैपिलरी कार्सिनोमा हुआ, और इसलिए उसे सर्जिकल मूल्यांकन के लिए भेजा गया।

थायरॉयड परीक्षा अक्सर प्राथमिक देखभाल शारीरिक परीक्षा का एक नियमित घटक है और अन्यथा स्पर्शोन्मुख कैंसर का निदान करने के लिए काम कर सकती है। गर्दन की सूजन के साथ पेश करने वाले रोगी के लिए, थायरॉयड ग्रंथि और ग्रीवा लिम्फ नोड्स के निरीक्षण और तालमेल सहित गर्दन की परीक्षा, मूल्यांकन में पहला कदम है। थायराइड कैंसर के लगभग 30-40% निदान का पता पैल्पेशन द्वारा लगाया जाता है, 7 शेष आकस्मिक या निगरानी इमेजिंग पर पता लगाया जाता है। 

जब हमारे रोगी ने प्रस्तुत किया, तो उसे अपने प्राथमिक देखभाल चिकित्सक द्वारा परीक्षा में थायरोमेगाली पाया गया। लगभग दो हफ्ते बाद एक एंडोक्रिनोलॉजिस्ट के रेफरल पर, उसे सामान्य आकार का थायरॉयड पाया गया, जिसमें स्पष्ट नोड्यूल या लिम्फ नोड्स नहीं थे। उसकी गर्दन गैर-निविदा थी और वह अन्यथा अच्छी तरह से दिखाई देती थी। 

गर्दन अल्ट्रासोनोग्राफी थायरॉयड ग्रंथि के लिए पसंद की इमेजिंग साधन है, थायरॉयड गांठदार रोग के साथ-साथ गर्भाशय ग्रीवा लिम्फैडेनोपैथी के उत्कृष्ट मूल्यांकन के साथ। दुर्दमता की उच्च दर से जुड़ी नोड्यूल विशेषताओं में ठोस संरचना, हाइपोइकोजेनेसिटी, माइक्रोकैल्सीफिकेशन, अनियमित मार्जिन और लंबा-से-चौड़ा आकार शामिल है। थायराइड इमेजिंग रिपोर्टिंग और डेटा सिस्टम (TIRADS) स्कोरिंग सिस्टम बायोप्सी के लिए मानकीकृत संकेत प्रदान करने के लिए नोड्यूल आकार के अलावा इन सुविधाओं का उपयोग करता है। अल्ट्रासाउंड की सेटिंग के आधार पर, एफएनए बायोप्सी समवर्ती रूप से की जा सकती है यदि संकेत दिया जाए। 

हमारे रोगी ने अपनी प्रारंभिक प्रस्तुति के तुरंत बाद अल्ट्रासाउंड किया, जिसने क्रमशः एक छोटे से दाएं थायरॉयड नोड्यूल और एक बड़े बाएं थायरॉयड नोड्यूल का प्रदर्शन किया, जो क्रमशः 8 मिमी और 23 मिमी सबसे बड़े व्यास को मापता है। बाएं थायरॉयड नोड्यूल को आगे मिश्रित सिस्टिक और ठोस और हाइपोचोइक के रूप में चिकनी मार्जिन और पंचर इकोजेनिक फॉसी के साथ चित्रित किया गया था। इन विशेषताओं से 4 का TIRADS स्कोर प्राप्त हुआ, जो आकार में 1.5 सेमी से अधिक नोड्यूल के लिए बायोप्सी के लिए एक संकेत है। इसलिए उसने एफएनए बायोप्सी की, जो थायरॉयड कार्सिनोमा के रूप में वापस आ गई। अल्ट्रासाउंड ने आगे बाएं थायरॉयड लोब से नीच लिम्फ नोड्स के एक समूह का प्रदर्शन किया।

कुछ रोगी जो बहुत कम जोखिम वाले पीटीसी पाए जाते हैं, वे निश्चित उपचार के बजाय सक्रिय निगरानी से गुजर सकते हैं, जिसने इन घावों के प्राकृतिक इतिहास में कुछ अंतर्दृष्टि प्रदान की है। आकार में 1 सेमी से कम पीटीसी के लिए निगरानी प्रोटोकॉल की सुरक्षा पर जापान के प्रारंभिक डेटा ने प्रदर्शित किया कि 10-15% नोड्यूल निगरानी के 5 वर्षों के भीतर 3 मिमी या उससे अधिक बढ़ गए। 8 अतिरिक्त संदिग्ध विशेषताओं के बिना 1.5 सेमी से कम पीटीसी वाले 291 रोगियों के एक अध्ययन से पता चला है कि संचयी रूप से 12.1% रोगियों ने सक्रिय निगरानी के 5 वर्षों के भीतर कम से कम 3 मिमी की वृद्धि का अनुभव किया। 9 इस अध्ययन में किसी भी रोगी ने निगरानी के दौरान क्षेत्रीय या दूर के मेटास्टेसिस विकसित नहीं किए। 9 रोगनिरोधी मॉडल ने क्रमशः चरण I और II रोग वाले रोगियों के लिए 86% और 66% 10-वर्ष के अस्तित्व के साथ अनुपचारित प्रारंभिक चरण PTC वाले रोगियों के लिए समग्र उच्च जीवित रहने की दर का प्रदर्शन किया है। 10 इसी मॉडल में, अनुपचारित मध्य से उन्नत चरण पीटीसी वाले रोगियों ने बीमारी के स्तर में वृद्धि के साथ उत्तरोत्तर गरीब प्रदर्शन किया। 10

जैसा कि पहले चर्चा की गई थी, बहुत कम जोखिम वाले पीटीसी वाले कुछ रोगियों को अंतराल वृद्धि का मूल्यांकन करने के लिए सक्रिय निगरानी के लिए माना जा सकता है। इस चुनिंदा समूह के अलावा, पीटीसी के लिए स्वर्ण मानक उपचार थायरॉयडेक्टॉमी है। सर्जरी की सीमा, थायरॉयड लोबेक्टॉमी बनाम कुल थायरॉयडेक्टॉमी, ट्यूमर के आकार, नोडल स्थिति, मेटास्टेटिक रोग की उपस्थिति और सह-अस्तित्व वाले कॉन्ट्रालेटरल थायरॉयड रोग के आधार पर निर्धारित की जाती है। मरीजों को शामिल डिब्बों के समवर्ती लिम्फ नोड विच्छेदन से गुजरना चाहिए यदि वहाँ preoperative चिंता या नोडल रोग की पुष्टि है. यदि लोबेक्टोमी को प्रारंभिक ऑपरेशन के रूप में चुना जाता है, तो रोगी को परामर्श दिया जाना चाहिए कि उन्हें सर्जिकल पैथोलॉजी के आधार पर पूर्ण लोबेक्टोमी से गुजरना पड़ सकता है। विशेषताएं जो एक पूर्ण लोबेक्टोमी का संकेत देंगी उनमें 4 सेमी से बड़ा ट्यूमर आकार, एक्स्ट्राथायरायडल विस्तार या संवहनी आक्रमण, सकारात्मक मार्जिन, मैक्रोस्कोपिक मल्टीफोकल रोग और मैक्रोस्कोपिक नोडल रोग शामिल हैं। 11

पोस्टऑपरेटिव रेडियोधर्मी आयोडीन (आरएआई) को क्लिनिकोपैथोलॉजिक विशेषताओं के आधार पर इंगित किया गया है। सामान्य तौर पर, एक्स्ट्राथायरायडियल विस्तार या संवहनी आक्रमण, भारी या 5 से अधिक सकारात्मक लिम्फ नोड्स, महत्वपूर्ण एन 1 बी रोग, उच्च श्रेणी के कार्सिनोमा या दूर मेटास्टेसिस वाले रोगी सहायक आरएआई के लिए उम्मीदवार हैं।

हमारे रोगी को एक पुष्टि बाएं थायरॉयड पीटीसी, समवर्ती छोटे दाएं थायरॉयड नोड्यूल और बाएं थायरॉयड लोब से नीच प्रमुख नोड्स के साथ प्रस्तुत किया गया। हालांकि सबसेंटीमीटर, उसके दाहिने थायरॉयड नोड्यूल ने कुछ संदिग्ध विशेषताओं का प्रदर्शन किया, जिसमें बीमार परिभाषित मार्जिन के साथ हाइपोचोइक होना और इकोोजेनिक फॉसी को पंचर करना शामिल है। इसलिए, केंद्रीय लिम्फ नोड विच्छेदन (सीएलएनडी) के साथ कुल थायरॉयडेक्टॉमी के साथ आगे बढ़ने के लिए एक साझा निर्णय लिया गया था। 

जबकि पैपिलरी थायरॉयड कैंसर में एक समग्र अनुकूल रोग का निदान होता है, 35% तक रोगी नैदानिक रूप से सकारात्मक नोडल बीमारी के साथ उपस्थित होते हैं, आमतौर पर केंद्रीय गर्दन के डिब्बे में। 12 यह आगे अनुमान लगाया गया है कि नैदानिक रूप से नकारात्मक लिम्फ नोड्स वाले 80% रोगियों में सूक्ष्म मेटास्टेटिक रोग हो सकता है। 12 केंद्रीय गर्दन डिब्बे में स्तर VI लिम्फ नोड्स शामिल होते हैं, जो शारीरिक रूप से हाइडोइड हड्डी से बेहतर होते हैं, स्टर्नल पायदान अवर और कैरोटिड म्यान पार्श्व रूप से, और स्तर VII लिम्फ नोड्स, जो ब्रैकियोसेफेलिक और निर्दोष धमनी से जुड़े होते हैं। 

शारीरिक परीक्षा, प्रीऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड या बायोप्सी, या इंट्राऑपरेटिव निरीक्षण के आधार पर नैदानिक रूप से सकारात्मक या संदिग्ध केंद्रीय नोड्स वाले मरीजों को सभी नोडल ऊतक की व्यापक निकासी के साथ चिकित्सीय सीएलएनडी से गुजरना चाहिए। हमारे वर्तमान मामले के साथ, समवर्ती हाशिमोटो के थायरॉयडिटिस वाले रोगियों में अक्सर सौम्य बढ़े हुए नोड्स होते हैं जो नैदानिक मूल्यांकन को भ्रमित करते हैं। रोगनिरोधी सीएलएनडी की भूमिका विवादास्पद है। कुछ सर्जन सभी पीटीसी के लिए नियमित रूप से रोगनिरोधी सीएलएनडी करते हैं, जबकि अधिकांश सर्वसम्मति दिशानिर्देश इस बात की वकालत करते हैं कि इसे बड़े (टी 3 / टी 4) ट्यूमर, उच्च जोखिम वाले लक्षणों वाले ट्यूमर या सकारात्मक पार्श्व गर्दन नोड्स की उपस्थिति वाले रोगियों के लिए माना जा सकता है। 13 सीएलएनडी करने के पुनरावृत्ति या ऑन्कोलॉजिकल लाभ की दर पर कोई स्पष्ट सबूत नहीं है, हालांकि यह सहायक आरएआई के लिए निहितार्थ वाले रोगियों को बेहतर चरण में मदद कर सकता है। 13 सीएलएनडी हाइपोपैरथायरायडिज्म और आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका चोट के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हुआ है और इसलिए थायरॉयडेक्टॉमी के अलावा सीएलएनडी करने का निर्णय लेते समय इन जोखिमों पर विचार किया जाना चाहिए। 14,15 

हमारे मरीज को कई घंटों तक पोस्टऑपरेटिव केयर यूनिट में देखा गया और फिर सर्जरी के रूप में उसी दिन घर से छुट्टी दे दी गई। उसके पैराथाइरॉइड हार्मोन के स्तर को पोस्टऑपरेटिव केयर यूनिट में जांचा गया और सामान्य पाया गया जो इन मामलों में सुरक्षित उसी दिन निर्वहन के लिए महत्वपूर्ण है। 16 उसकी विकृति ने समग्र अनुकूल विशेषताओं के साथ 2.1 सेमी शास्त्रीय प्रकार के पैपिलरी थायरॉयड कार्सिनोमा का खुलासा किया। वह पाया गया था 4 सकारात्मक 6 सकारात्मक केंद्रीय लिम्फ नोड्स के साथ सबसे बड़ा मेटास्टेटिक जमा 1 मिमी पर मापा और कोई अतिरिक्त विस्तार नहीं. इन विशेषताओं को देखते हुए, उसे सर्जरी के अलावा किसी भी अतिरिक्त उपचार की आवश्यकता नहीं थी।

नर्वना तंत्रिका मॉनिटर। स्ट्राइकर Ethicon हार्मोनिक स्केलपेल. 

लेखकों के पास रिपोर्ट करने के लिए कोई खुलासा नहीं है। 

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

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Cite this article

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