हाशिमोटो के थायरॉयडिटिस की सेटिंग में पैपिलरी थायराइड कैंसर के लिए ओपन टोटल थायरॉयडेक्टॉमी और सेंट्रल नेक डिसेक्शन

अध्याय 1

मेरा नाम एंटोनिया स्टीफन है, और मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में एक अंतःस्रावी सर्जन हूं। मैं थायराइड और पैराथाइरॉइड सर्जरी के विशेषज्ञ हूं, और विशेष रूप से थायराइड और पैराथायराइड सर्जरी करता हूं। आज हम एक 23 वर्षीय रोगी पर कुल थायरॉयडेक्टॉमी करेंगे। उसके पास हाशिमोटो के थायरॉयडिटिस का इतिहास है, जो थायरॉयड ग्रंथि की एक भड़काऊ स्थिति है, और उसे हाल ही में उसके थायरॉयड के इस्थमस में थायरॉयड नोड्यूल या दो पालियों के बीच पुल होने का उल्लेख किया गया था। इस नोड्यूल की बायोप्सी से पैपिलरी थायरॉयड कार्सिनोमा का पता चला। हमने सिफारिश की कि रोगी कुल थायरॉयडेक्टॉमी, और केंद्रीय गर्दन लिम्फ नोड अन्वेषण से गुजरें। इस प्रक्रिया के दौरान, हम पहले रोगी को ऑपरेटिंग रूम में लाने की योजना बनाएंगे। उसे ऑपरेटिंग रूम टेबल पर लापरवाह रखा जाएगा। हम उस पर एक सेंसर के साथ एक एंडोट्रैचियल ट्यूब रखेंगे जो सर्जरी के दौरान आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिकाओं के कार्य की निगरानी के लिए मुखर डोरियों के निकट बैठता है। एक बार जब सामान्य एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया प्रेरित हो जाता है, तो रोगी की बाहों को उसकी तरफ से टक दिया जाता है, और उसकी गर्दन को धीरे से हाइपरएक्सटेंडेड किया जाता है। फिर हम ट्यूमर की स्थिति को ध्यान में रखते हुए एक अल्ट्रासाउंड करेंगे। हमने पहले प्री-ऑप क्षेत्र में एक त्वचा क्रीज के भीतर रोगी के चीरे को चिह्नित किया है, और हम यह सत्यापित करेंगे कि उस चीरे की स्थिति ट्यूमर और इस्थमस से सटे हुए है ताकि हम अधिकतम जोखिम प्राप्त कर सकें। हम थायरॉयड की भी जांच करते हैं, और जब हम इस प्रीऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड को करते हैं तो किसी भी लिम्फ नोड्स के लिए थायरॉयड के आसपास जांच करते हैं। अल्ट्रासाउंड किए जाने के बाद और चीरा स्थान सत्यापित किया जाता है, रोगी की गर्दन को सामान्य बाँझ फैशन में तैयार और लपेटा जाता है। फिर हम लगभग तीन से पांच सेंटीमीटर चीरा लगाते हैं, इस मामले में, त्वचा की क्रीज के भीतर चार सेंटीमीटर चीरा लगाने की संभावना होती है और इसे प्लैटिस्मा मांसपेशी के माध्यम से नीचे ले जाते हैं। प्रक्रिया में से एक चरण पट्टा मांसपेशियों और अंतर्निहित थायरॉयड को उजागर कर रहा है। एक बार जब हम प्लैटिस्मा से गुजर जाते हैं, तो बेहतर और अवर सबप्लेटिस्मल फ्लैप उठाए जाते हैं, और इन फ्लैप्स के लिए स्थलों में थायरॉयड और क्रिकॉइड उपास्थि, और अवर रूप से स्टर्नल पायदान और क्लैविकुलर सिर के शीर्ष शामिल होते हैं। एक बार जब बेहतर और अवर फ्लैप उठाए जाते हैं, तो हम गर्दन की मध्य रेखा में पट्टा की मांसपेशियों को विभाजित करते हैं, जिसके बाद हम थायरॉयड ग्रंथि से स्टर्नोथाइरॉइड मांसपेशी के अनुलग्नकों को विभाजित करते हैं। फिर हम श्वासनली के ऊपर इस्थमस की ऊपरी और निचली सीमाओं को विच्छेदन करने की योजना बना रहे हैं। और इस मामले में, क्योंकि हम प्रीट्रैचियल और केंद्रीय गर्दन लिम्फ नोड्स को फिर से शुरू करने में रुचि रखते हैं, हम निचले इस्थमस के लिए आगे बढ़ेंगे, निर्दोष धमनी के स्तर तक, फैटी लसीका ऊतक के पूरे पैकेट को काटने के लिए, इस्थमस की निचली सीमा और श्वासनली के ठीक ऊपर निर्दोष धमनी के बीच। इसके बाद, हम बाएं ऊपरी ध्रुव पर आगे बढ़ते हैं। बाएं ऊपरी ध्रुव पर, हम तंत्रिका मॉनिटर का उपयोग करके पहचानने के लिए सावधान हैं, बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की बाहरी शाखा। जब हम ऊपरी ध्रुव को नीचे ले जाते हैं, तो हम सावधान रहते हैं कि उस तंत्रिका को घायल न करें, और हम इस तंत्रिका के स्थान की सही पहचान करने और इसे घायल करने से बचने के लिए, क्रिकोथाइरॉइड मांसपेशी की चिकोटी को देखने के लिए तंत्रिका मॉनिटर का उपयोग करते हैं। हम बेहतर ध्रुव को बांधते हैं, थायरॉयड ग्रंथि को ऊपर घुमाते हैं, अवर ध्रुव पर विच्छेदन करते हैं, जहां हम अवर पैराथायरायड ग्रंथि को संरक्षित करते हैं। इस समय, हम केंद्रीय गर्दन विच्छेदन को भी पूरा करते हैं और इसे प्रीट्रैचियल लिम्फ नोड्स से जोड़ते हैं जिन्हें हमने पहले उच्छेदित किया था। फिर हम आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका का पता लगाते हैं, जिसे हमने श्वासनली एसोफेजियल नाली के भीतर, ऊपर और स्वरयंत्र में देखभाल के साथ पहचाना है कि चोट न लगे, और उस तरफ बेहतर पैराथायरायड ग्रंथि को संरक्षित करने के लिए भी। कई मामलों में, हम अक्सर थायरॉयड के एक छोटे से अवशेष को छोड़ देते हैं, जहां तंत्रिका स्वरयंत्र में सम्मिलित होती है। यह इस तरह के मामलों में विशेष रूप से सच है, जहां हमारे पास हाशिमोटो और सूजन थायरॉयड रोग है। फिर हम बाईं आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका पर एक अक्षुण्ण संकेत की पुष्टि करने के बाद, दाईं ओर आगे बढ़ने की योजना बनाएंगे। इसी तरह, दाईं ओर, हम बेहतर ध्रुव को नीचे ले जाएंगे, इस बात का ध्यान रखते हुए कि बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका को घायल न करें। हम थायरॉयड औसत दर्जे का घुमाते हैं, थायरॉयड के निचले ध्रुव को मुक्त करते हैं, और दाईं ओर अवर पैराथायरायड ग्रंथि को भी संरक्षित करते हैं। फिर हम आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका की पहचान करते हैं, और ध्यान से तंत्रिका को स्वरयंत्र में इसके सम्मिलन के लिए ट्रेस करते हैं, एक बार फिर थायरॉयड ऊतक के एक छोटे अवशेष को छोड़ने की संभावना है। फिर हम बोवी इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करके थायरॉयड के संलग्नक को श्वासनली में विभाजित करते हैं। फिर हम गर्दन को बाधित 4-0 विक्रिल टांके के साथ स्टर्नोहाइड मांसपेशी और प्लैटिस्मा के साथ बंद कर देते हैं। हम ऊर्ध्वाधर दफन टांके की एक गहरी त्वचीय परत भी रखते हैं, वह भी 4-0 विक्रिल का उपयोग करते हैं, और हम त्वचा को 5-0 मोनोक्रिल सबक्यूटिकुलर सिवनी के साथ बंद करते हैं। स्टेरी-स्ट्रिप्स रखे जाते हैं, और रोगी को आम तौर पर संज्ञाहरण से जगाया जाता है।

अध्याय 2

तो एक बार फिर, स्थिति, हथियार टक, गर्दन विस्तारित, गर्दन पहले से ही उसकी गर्दन से पहले चिह्नित है ताकि हम उपयुक्त त्वचा क्रीज की पहचान कर सकें। और अब हम अल्ट्रासाउंड करने जा रहे हैं। तो इस रोगी को एक इस्थमिक पैपिलरी थायरॉयड कैंसर है, इस्थमस दो पालियों के बीच का पुल है। छोटे पैपिलरी थायरॉयड कैंसर के लिए, एक हेमिथायरायडेक्टॉमी उपयुक्त हो सकती है, और यह ट्यूमर उसके लिए आकार के मानदंडों को पूरा करता है। लेकिन क्योंकि यह ठीक बीच में स्थित है, हमें कुल थायरॉयडेक्टॉमी करना होगा। तो यहाँ ट्यूमर यहीं है, यह अंधेरा द्रव्यमान। यहाँ श्वासनली, श्वासनली है। तो ट्यूमर श्वासनली के ठीक ऊपर बैठा है, एक बार फिर, थायरॉयड के इस्थमस में। तो यहाँ ट्यूमर है, थोड़ा दाईं ओर। उसकी थायराइड ग्रंथि यहाँ पर है। यह दिखने में थोड़ा विषम है क्योंकि रोगी को हाशिमोटो का निदान होता है, जो थायरॉयड की एक भड़काऊ स्थिति है। और अगर हम इस तरह से आगे बढ़ते हैं, तो यह यहाँ थायरॉयड का बायां लोब है। एक बार फिर विषम, हाशिमोटो की वजह से। बाएं कैरोटिड धमनी यहाँ खत्म हो गई है, और अन्नप्रणाली यहाँ वापस आ गई है। संभवतः सही वहाँ घुटकी में अस्थायी जांच है। तो थायरॉयड के बाएं लोब, श्वासनली, थायरॉयड के इस्थमस, थायरॉयड के दाएं लोब। सूजन के कारण पूरा थायराइड विषम है। और फिर यहीं पैपिलरी थायरॉयड ट्यूमर है, आसपास के थायरॉयड ऊतकों की तुलना में गहरा या हाइपोचोइक। उसके पास एक विस्तृत अल्ट्रासाउंड था जिसमें कोई स्पष्ट बढ़े हुए लिम्फ नोड्स का प्रदर्शन नहीं किया गया था, लेकिन हम थायरॉयड के आसपास, विशेष रूप से ऊपर और नीचे, प्रत्येक तरफ थायरॉयड के निचले ध्रुव के नीचे उन लोगों के लिए निरीक्षण करेंगे। एक बार फिर, यहाँ मन्या धमनी, यहाँ गले की नस, sternocleidomastoid. और फिर हम सिर्फ यह दस्तावेज करने जा रहे हैं कि हमारा चीरा थायरॉयड के इस्थमस पर सही है। इसलिए मैं चीरा पर जांच कर रहा हूं, और मैं अल्ट्रासाउंड पर देख रहा हूं ताकि यह दिखाया जा सके कि इस्थमस यहीं है। यह हमें ऑपरेशन के लिए यह सबसे अच्छा प्रदर्शन देगा। तो जैसा कि आप यहां देख सकते हैं, वह विस्तारित है, इसलिए उसकी क्रीज स्पष्ट नहीं हैं, लेकिन उसके पास यहां एक गर्दन क्रीज है, जो थायरॉयडेक्टॉमी के लिए बहुत अधिक होगी। और अगर आप यहां से बाहर आते हैं, तो आप यहां से निकलने वाली उसकी त्वचा के प्राकृतिक समोच्च को देखना शुरू कर सकते हैं। इसलिए जब उसे बढ़ाया नहीं गया था, तो आप देख सकते थे कि यह वास्तव में एक संभावित क्रीज भी थी। क्योंकि वह बहुत छोटी है, आप उन्हें स्पष्ट रूप से नहीं देखने जा रहे हैं जैसा कि आप एक बड़े व्यक्ति में करेंगे। लेकिन अगर आप यहां से बाहर देखते हैं, तो आप प्राकृतिक त्वचा रेखा देख सकते हैं। उस त्वचा की रेखा में चीरा लगाना उसके निशान के लिए अच्छे कॉस्मेसिस के लिए वास्तव में महत्वपूर्ण है क्योंकि यह ठीक हो जाता है। और एक बार फिर, हम एक स्पष्ट क्लोराप्रेप समाधान के साथ तैयार करते हैं, जिसे हम तीन मिनट के लिए सूखने देते हैं। तो यह आवाज तंत्रिका मॉनिटर का उत्तेजक हिस्सा है। इसलिए हम वहां प्लग करने के लिए संज्ञाहरण तक गुजर रहे हैं। यह एक बहुत ही सरल प्रणाली है। उसके पास सभी इलेक्ट्रोड प्लग किए गए हैं। इलेक्ट्रोड में से दो ईटी ट्यूब से हैं, जो तंत्रिका को उत्तेजित करने पर विद्युत गतिविधि का पता लगाएंगे। उनमें से दो मैदान हैं, और उनमें से एक उत्तेजक है। तो कुल पाँच हैं।

अध्याय 3

इसलिए जब मैं यहां तालु लगा रहा हूं और यह चीरा लगा रहा हूं, तो मुझे स्टर्नल नॉच महसूस होता है, क्योंकि यह मुझे मिडलाइन देने वाला है। हम चीरा सममित बनाना पसंद करते हैं। निशान उपचार के संदर्भ में समरूपता बहुत महत्वपूर्ण है। यदि आपके पास किनारे पर एक चीरा है, भले ही यह बिल्कुल समान लंबाई और उपस्थिति हो, तो एक चीरा जो बीच में है और सममित कम ध्यान देने योग्य होगा जब आप व्यक्ति की कल्पना कर रहे होंगे। इसलिए हम हमेशा इसे सममित बनाने की कोशिश करते हैं। और फिर एक बार फिर, हम इसे आमतौर पर औसत आकार के थायरॉयड के लिए तीन से पांच सेंटीमीटर के बीच बनाते हैं। क्योंकि हम उसके लिम्फ नोड्स को देखने जा रहे हैं और हमारे पास एक इस्थमिक ट्यूमर है, हम इसे उसके लिए पांच के करीब बना देंगे। वास्तव में, शायद हम इसे चार के थोड़ा करीब बना देंगे। हम दोनों को चिह्नित करेंगे, ठीक है। जब भी आप तैयार हों हम अपना समय निकाल सकते हैं। क्या यह उस तरफ थोड़ा ऊंचा नहीं दिखता है? माफ कीजिये? उस पर थोड़ा अधिक दिखता है, क्या आप जानते हैं कि मैं क्या कह रहा हूं? हाँ हाँ हाँ। लेकिन त्वचा की रेखा है, इसलिए ... बिलकुल ठीक। वहां त्वचा की रेखा देखें? हर कोई टाइमआउट के लिए तैयार है? हाँ। ठीक। हमारे यहां एक ही टीम है। तो एक बार फिर, एक त्वचा क्रीज के भीतर चार सेंटीमीटर चीरा। इस क्रीज के भीतर होने के अलावा, हम इसे अधिक स्पष्ट क्रीज के समोच्च से भी मेल खा सकते हैं, पिन को चिह्नित कर सकते हैं। इस क्रीज का हम उपयोग नहीं कर सकते क्योंकि यह थायरॉयड से बहुत अधिक और दूर है, लेकिन हम समोच्च से मेल खा सकते हैं क्योंकि यह उसकी प्राकृतिक त्वचा की प्रवृत्ति है, उसकी प्राकृतिक त्वचा रेखाओं की प्रवृत्ति है। एक बार फिर, यह चीरा के ब्रह्मांड्य के बारे में है। शुरू करने के लिए ठीक है? हाँ। और हम इसे कुल चार सेंटीमीटर बना रहे हैं, प्रत्येक तरफ दो। मैं ठीक केली ले लेंगे। बहुत शानदार। चाकू नीचे।

अध्याय 4

एक बार फिर, हम कोग से शुरू करते हैं, बोवी के कट फ़ंक्शन के साथ नहीं। और अभी हम डर्मिस और चमड़े के नीचे की वसा से गुजर रहे हैं। वह अब प्लैटिस्मा से गुजर रहा है। और एक बार फिर, डर्मिस फिर से। और अब प्लैटिस्मा। यहाँ प्लैटिस्मा का किनारा है, अच्छा। और यहां कुछ और प्लैटिस्मा फाइबर जो डॉ। यह एक छोटा बर्तन है, इसलिए बस आगे और पीछे चर्चा करें। हाँ, संदंश। शॉर्ट डेबेकी, प्लीज। तो अब हम अपने सबप्लेटिस्मल फ्लैप को बढ़ाने जा रहे हैं। हम प्लैटिस्मा के नीचे श्रेष्ठ के साथ शुरू करेंगे, ऊपर जा रहे हैं, इस देखभाल के साथ कि पूर्वकाल जुगुलर नसों के साथ हस्तक्षेप न करें जो प्लैटिस्मा के ठीक नीचे बैठते हैं। हमारे फ्लैप की ऊपरी सीमा के रूप में थायरॉयड और क्रिकॉइड कार्टिलेज के लिए लग रहा है। कृपया, अमीर वहाँ उच्च रहें। पूर्वकाल जुगुलर नसों से बचने की कुंजी प्लैटिस्मा के ठीक नीचे, वास्तव में उच्च रहना है। यदि आप इसे गहराई से प्राप्त करते हैं, तो आप पूर्वकाल जुगुलर नस में जाने का जोखिम चलाते हैं। यह अवर सबप्लेटिस्मल फ्लैप है। यहाँ प्लैटिस्मा का किनारा है जिसे मैं उठा रहा हूँ। डॉ. गेयर की बोवी-आईएनजी उस प्लैटिस्मा के ठीक नीचे और फिर इसके माध्यम से यहीं रिच, धन्यवाद। मुझे एक चर्चा दें। हम इन फ्लैप्स को अंतिम रोगी की तुलना में थोड़ा अधिक व्यापक बनाने जा रहे हैं, क्योंकि उसके पास कैंसर का निदान है, यह रोगी करता है। इसलिए हम थायरॉयड के चारों ओर देखने में सक्षम होना चाहते हैं कि उसे केंद्रीय गर्दन लिम्फ नोड्स कहा जाता है, थायरॉयड के चारों ओर लिम्फ नोड्स, जो आमतौर पर पैपिलरी थायरॉयड कैंसर में शामिल होते हैं। तो एक बार फिर, हंसली और स्टर्नल पायदान के शीर्ष की ओर नीचे महसूस करना। आप भी इसका अनुभव करना चाहते हैं, मैट? पक्का। और मैं एक ले जाऊंगा ... तो यह यहाँ उपास्थि है, थायरॉयड क्रिकॉइड उपास्थि, और फिर हंसली के शीर्ष और स्टर्नल पायदान की ओर नीचे। एजे यहां थोड़ा कम स्पष्ट है। हाँ। मुझे लगता है कि आप यहां एक देख सकते हैं, हालांकि। हां, और शायद यहीं एक, पूर्वकाल जुगुलर नस। मुझे यहाँ पर थोड़ा तनाव मुक्त करने दें। तो दूसरी बात सावधान रहना है, निशान उपचार के मामले में, इस चीरा को बहुत आक्रामक तरीके से वापस नहीं लेना है। इसलिए मैंने एक पायदान लिया। तो यह इसे फैला सकता है, और त्वचा के किनारों के इस्किमिया को जन्म दे सकता है, इसलिए मैं थोड़ा तनाव जारी कर रहा हूं। मैं बस यहाँ थोड़ा सा लेने जा रहा हूँ, इसे देखें? हाँ अरे हाँ। ठीक है, तो अब हम मिडलाइन में पट्टा मांसपेशियों को विभाजित करने जा रहे हैं। उन्हें एक दूसरे से विभाजित करें। सक्शन, कृपया। मैं यहां श्वासनली के लिए महसूस कर रहा हूं, जो हमारी मिडलाइन के लिए एक अच्छा मील का पत्थर है। आपके पास वहीं एक नस हो सकती है। मैं इसे वहीं देखता हूं, हाँ। हां, पूर्वकाल जुगुलर नस, मिडलाइन के बाईं ओर। इसके अलावा, उनमें से एक के साथ हस्तक्षेप नहीं करना चाहते हैं। तो अब हम स्टर्नोहाइड मांसपेशी के लिए नीचे उतर रहे हैं। यह बाईं ओर है, और हम इन मांसपेशियों को एक दूसरे से अलग कर रहे हैं। हम वास्तव में स्टर्नोहाइड मांसपेशी को विभाजित नहीं करते हैं। मुझे एक चर्चा दें। वहीं एक मिडलाइन है। हम एक बच्चे पेट ले लेंगे प्लीज। मैथ्यू, यदि आप पकड़ सकते हैं, तो हार्मोनिक कृपया रिच के लिए। और बस बोवी की तुलना में थोड़ा बेहतर हेमोस्टेसिस सुनिश्चित करने के लिए, हम इस अंतिम बिट के लिए हार्मोनिक का उपयोग करने जा रहे हैं। तो इसे आगे बढ़ाएं, हाँ, यह एकदम सही है। आप अभी जहां हैं, वह बहुत अच्छा है। और हम सीधे स्टर्नल पायदान पर जा रहे हैं। बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम ट्यूमर के नीचे जा सकें, इसलिए हम प्रीट्रैचियल लिम्फ नोड्स कहलाते हैं। शायद एक और। शुक्रिया शुक्रिया। और मैं तुम्हें लेने जा रहा हूँ, मैथ्यू, बस आओ - हाँ, वहाँ तुम जाओ। हमें केंद्रीय गर्दन लिम्फ नोड्स के लिए थोड़ा अतिरिक्त जोखिम मिल रहा है। यहीं, अमीर। अब आप डॉ. गेयर से ऊपर जाने वाले हैं, और मैं इसे ले जाऊंगा यदि आप इसे लेते हैं, तो कृपया, इसे वहीं रखें। आप सिर्फ एक बालक वहाँ प्रकाश समायोजित कर सकते हैं, कृपया रिच? एक बार फिर, थायरॉयड ग्रंथि और आसपास के लिम्फ नोड्स के संपर्क में आने के लिए, दाएं और बाएं स्टर्नोहाइड मांसपेशियों को एक दूसरे से विभाजित करना जारी रखें। और हम वहां थायरॉयड और क्रिकॉइड कार्टिलेज तक हैं। ठीक है, इसलिए मुझे लगता है कि मैं ट्यूमर को सह रहा हूं। मुझे लगता है कि यह मिडलाइन में सही स्मैक है, इसलिए हम शायद पहले डॉ। हम इसे अलग करने जा रहे हैं। तुम वहाँ जाओ। वह स्टर्नोहाइड मांसपेशी को पकड़ रहा है, और अब वह अंतर्निहित स्टर्नोथाइरॉइड मांसपेशी से स्टर्नोहाइड मांसपेशी को अलग करने जा रहा है, जिसके बाद हम अंतर्निहित थायरॉयड से स्टर्नोथायरॉइड मांसपेशी को अलग करेंगे। मुझे थोड़ा भनभनाहट दें, अच्छा। इस तरह से आओ। हाँ अच्छा। और फिर कृपया, बस थोड़ा नीचे। ठीक है, अब मुझे एक चर्चा दें। महान, और फिर ... वहीं जाओ, और ऊपर उठाओ। यहीं पकड़ो, और फिर अपने संदंश को थोड़ा पीछे करो, यह अच्छा है। और फिर आपके संदंश के नीचे, बस एक समय में थोड़ा सा रिच, 'ट्यूमर के ठीक नीचे होने का कारण। तो हम जिन चीजों की तलाश कर रहे हैं, उनमें से एक यह सुनिश्चित करना है कि ट्यूमर स्टर्नोथायरॉइड मांसपेशी पर हमला नहीं कर रहा है। यदि ऐसा है, तो हम ट्यूमर के साथ मांसपेशियों को काटने की योजना बनाएंगे। बस एक बालक का बैकअप लें, वहाँ तुम जाओ। यहाँ ऊपर का रास्ता। तो वह स्टर्नोथाइरॉइड मांसपेशी पकड़ रहा है, और थायरॉयड यहीं मेरे संदंश के ठीक नीचे है। और अपने संदंश का समर्थन करें, वहाँ तुम जाओ। मुझे एक भनभनाहट दो, चर्चा करो। अच्छा, ठीक है। ठीक है, चलो एक रिचर्डसन रिट्रैक्टर लेते हैं, कृपया। आप उस अमीर जाने दे सकते हैं.

अध्याय 5

मैथ्यू, तुम यहीं पकड़ करने के लिए जा रहे हैं. तो यहाँ थायराइड ट्यूमर है। जैसा कि मैंने कहा, थोड़ा असामान्य मामला क्योंकि यह दो पालियों के बीच में सही स्मैक है। ठीक वहीं। यह इस्थमस में सही है, हाँ। तो हम क्या pretracheal, दूसरा संदंश, या केंद्रीय गर्दन लिम्फ नोड ऊतक, बस इस्थमस के नीचे से कहा जाता है खींचने के लिए जा रहे हैं, मुझे एक चर्चा दे. इसलिए हमने पिछली सर्जरी में ऐसा नहीं किया, क्योंकि यह सौम्य बीमारी के लिए था। तो यहां पहली बात यह है कि लिम्फ नोड्स के ऊपर प्रावरणी को खोलना है, मुझे यहां चर्चा करना है। थोड़ा नीचे जाओ। तो हम यहाँ नीचे क्या खोजने जा रहे हैं अमीर, कि हम अक्सर यहाँ नीचे पाते हैं, खासकर युवा लोगों में? क्या आपको मालूम है? नसों? थाइमस। हाँ। ओह, थाइमस। आप इसके माध्यम से सही आ सकते हैं। अच्छा तो ये बात है। हाँ। तो अभी मैं सिर्फ कुछ फैटी ऊतक देख रहा हूं, और जिसे हम कुछ थाइमिक ऊतक कहते हैं। यह यहाँ थाइमस है, यह वसायुक्त ऊतक यहीं है। हमें थाइमस में कोई दिलचस्पी नहीं है। हम संभावित रूप से लिम्फ नोड्स में रुचि रखते हैं जो थाइमस के पास रहते हैं। यह एक छोटा लिम्फ नोड हो सकता है। हार्मोनिक कृपया? हाँ, यही वह है जिसके बारे में मैं सोच रहा था। हाँ, यहाँ निश्चित रूप से कुछ नसें हैं। हमने उन्हें आखिरी मामले पर लिगेट किया। वहां श्वासनली के लिए लग रहा है। बस इसे थोड़ा पकड़ो। संदंश, दूसरा संदंश। ऐसा लगता है कि यह वहां थोड़ा नोड हो सकता है। यह करता है, बहुत ज्यादा, हाँ। मुझे वहाँ एक चर्चा दे। मुझे यहाँ एक छोटी सी चर्चा दें, अच्छा। और फिर।।। अच्छा। हम थाइमस को नीचे छोड़ देंगे। मुझे यहाँ एक चर्चा दे दो, और वहीं। तो उसके माध्यम से आओ। तो आप यहां क्या करने के बारे में सोचना चाहते हैं, रिच, क्या आप इस्थमस के निचले हिस्से में सभी फैटी ऊतक को थायरॉयड की ओर बढ़ा रहे हैं। तो आप इसे प्राप्त कर सकते हैं, ताकि आप इसे थायरॉयड के साथ हटा सकें और किसी भी लिम्फ नोड्स के लिए निरीक्षण कर सकें। तो वहाँ एक छोटी सी नस है, हाँ। क्या मेरे पास एक हो सकता है - चलो एक मध्यम क्लिप लेते हैं। सुस्‍वरात्‍मक। तो यह, आप इसे एक प्रीट्रेचियल लिम्फ नोड विच्छेदन कह सकते हैं, वहीं। कृपया मुझे यहाँ बज़ करें, अच्छा। वहीं, बढ़िया। बढ़िया, थोड़ा बज़। अब आपको इस चरण के दौरान बहुत सावधान रहना होगा कि अनजाने में श्वासनली के किनारे न जाएं, क्योंकि यही वह जगह है जहां आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका है। बिल्कुल सही, तो यहाँ हमारी श्वासनली है। यह प्रीट्रैचियल लिम्फ नोड पैकेट है, जो केंद्रीय गर्दन लिम्फ नोड्स का हिस्सा है, जिसे स्तर छह लिम्फ नोड्स भी कहा जाता है। एक सेकंड रुको, चलो बस देखते हैं। क्या वह है - यह वहीं एक छोटे नोड की तरह दिखता है। यह भी ध्यान रखना महत्वपूर्ण है, हालांकि यहां श्वासनली से दूर न जाएं, यहां रहें। यह भी ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि हाशिमोटो के रोगियों में भड़काऊ प्रतिक्रिया के हिस्से के रूप में थायरॉयड के आसपास सौम्य लिम्फ नोड्स हो सकते हैं। क्या आप इसे साफ कर सकते हैं? इसलिए हम नहीं जानते कि इनमें से कोई भी लिम्फ नोड्स कैंसर या सिर्फ हाशिमोटो से है, लेकिन हम उन सभी को वैसे भी काटने जा रहे हैं। ठीक है, तो यहीं इस्थमस में थायराइड ट्यूमर। Pretracheal लिम्फ नोड पैकेट यहीं है। वहाँ एक लिम्फ नोड है, जिसे आप देख सकते हैं कि थोड़ा खून बह रहा है। मैं कहूंगा कि इनमें से अधिकांश लिम्फ नोड्स, कम से कम मेरी आंखों के लिए, भड़काऊ लिम्फ नोड्स के साथ अधिक सुसंगत दिखते हैं, न कि कैंसर लिम्फ नोड्स। लेकिन जब तक हम अंतिम विकृति प्राप्त नहीं कर लेते, तब तक हम निश्चित रूप से नहीं जान पाएंगे।

अध्याय 6

मैट, क्या आप डॉ गेयर से ऊपर जा सकते हैं? हम अपने पिरामिड लोब को नीचे ले जाने की कोशिश करने जा रहे हैं। हम थोड़ा और सतर्क रहने जा रहे हैं, बस ईटी ट्यूब देखें, इस रोगी में पिरामिड लोब को बाहर निकालने के बारे में क्योंकि उसे कैंसर है, और हम जितना हो सके उतना थायराइड ऊतक को साफ़ करना चाहते हैं। तो आप थोड़े यहीं पिरामिड लोब देख सकते हैं। इसे देखें? हां, बहुत ज्यादा। मैं कर सकता हूँ। यह वहीं रुक जाता है। हाँ, कि नीचे खींचो. मुझे एक चर्चा दें, अच्छा। तो अभी हम थायरॉयड और क्रिकॉइड कार्टिलेज पर हैं, और हम ऊपरी मिडलाइन से पिरामिड लोब कहलाते हैं, यहीं छील रहे हैं। यहां एक लिम्फ नोड भी हो सकता है जिसे डेल्फियन लिम्फ नोड कहा जाता है, मैंने ऐसा नहीं देखा है। और यह कैंसर में शामिल हो सकता है जब लिम्फ नोड की भागीदारी होती है। तो मैं यहाँ कहूंगा, ऊपर रहो - हाँ। मुझे एक चर्चा दें, और फिर ठीक वहाँ के नीचे, अच्छा। इसे अपनी ओर पकड़ो। तो चलिए बस थोड़ा चलते हैं, मुझे एक चर्चा दें। एक और। तो क्रिकोथाइरॉइड मांसपेशियां हैं। हाँ, बहुत अच्छा. जिन्हें हमने दूसरे मामले में देखा। इसलिए हमें ऊपरी मिडलाइन, दाएं, समकोण को डॉ। गेयर तक ले जाना था। उन लोगों को देखने के लिए। इसे अपनी ओर पकड़ो। और फिर यहाँ के नीचे। अच्छा, बढ़िया। कृपया, क्या मुझे एक छोटी क्लिप मिल सकती है? हाँ। अच्छा, सक्शन, इसलिए अपने बोवी को वहां वापस रिच प्राप्त करें, और बस इसे थोड़ा और नीचे छील लें - इसलिए यहां ऊपर रहें। नहीं, आप मांसपेशियों के पास कहीं भी नहीं जाना चाहते हैं। मुझे थोड़ा भनभनाहट दें, अच्छा। और फिर उसे अपनी ओर ले जाएं। आप यहां पर बहुत कुछ नहीं करना चाहते हैं क्योंकि यह खून बहना शुरू कर सकता है, लेकिन शायद बस वहीं एक बालक है। ठीक है, तो यहाँ क्रिकोथाइरॉइड मांसपेशियां हैं, मार्किंग पेन, कृपया। अब आप एक सेकंड के लिए उस पर आराम कर सकते हैं। तो पिछले मामले की तरह, हमारे पास यहां श्वासनली है। थायराइड ग्रंथि यहाँ है, इस्थमिक ट्यूमर यहीं है। तो हमने पहले मामले में क्या किया, जो सौम्य बीमारी थी, क्या हम यहीं विच्छेदित हैं और यहीं, यहां क्रिकोथायरायड मांसपेशियां हैं। इस मामले में हमने इस पूरे लिम्फ नोड पैकेट को इस्थमस के निचले हिस्से से यहां लिया। तो हम यहाँ विच्छेदित, और सही यहाँ के साथ चल रहा है, जो स्तर है जो करने के लिए हम नीचे जाना चाहते हैं, एक pretracheal लिम्फ नोड विच्छेदन को पूरा करने के लिए, निर्दोष धमनी है. ठीक है, तो चलो बस सुनिश्चित करें कि हम इसे महसूस कर सकते हैं। हां, तो आप श्वासनली के शीर्ष पर जाना चाहते हैं, हमारे पास होगा, इसलिए आप उसमें निर्दोष धमनी नहीं देख पाएंगे, आप आमतौर पर नहीं कर सकते, लेकिन हम इसे महसूस कर सकते हैं। और हमने इस्थमस की निचली सीमा और निर्दोष धमनी के बीच के सभी ऊतक को बाहर निकाल दिया है। क्या आप इसे महसूस करना चाहते हैं, मैथ्यू? चूषन।

अध्याय 7

ठीक है, तो हम यहाँ पहले आपके पक्ष में जा रहे हैं। वहीं पकड़ो, इसलिए वह अब इसे एक बार फिर से पकड़ रहा है, स्टर्नोथाइरॉइड मांसपेशी। हम थायरॉयड ग्रंथि की सतह से स्टर्नोथायरॉइड मांसपेशी को धीरे-धीरे छीलने जा रहे हैं, और फिर हम अपने ऊपरी ध्रुव, चर्चा से संपर्क करने जा रहे हैं। ठीक है, वहीं पकड़ो, बस स्टर्नोथाइरॉइड मांसपेशी, रिच। नहीं, स्टर्नोहाइड को मत पकड़ो। ओह, मैं देख रहा हूँ, हाँ। यह आपको बेहतर वापसी देता है, बढ़िया। तो एक सेकंड रुको, मुझे यह गुलजार यहीं मिलता है। अच्छा, अब यहीं। अच्छा, एक और चर्चा, अच्छा। और एक बार फिर आप विभाजित कर सकते हैं, क्या मेरे पास एक बच्चा पेट प्रतिकारक हो सकता है? इस स्टर्नोथाइरॉइड मांसपेशी का एक छोटा सा हिस्सा, जहां यह थायरॉयड उपास्थि में सम्मिलित होता है, ऊपरी ध्रुव तक पहुंचने के लिए, यदि आपको आवश्यकता हो। अब मैंने अभी तक उसमें ऐसा नहीं किया है, क्योंकि हम इस बिंदु पर इसे प्रभावी ढंग से वापस लेने में सक्षम हैं। थोड़ी सी चर्चा, अब हम ऊपरी ध्रुव के पार्श्व और औसत दर्जे के किनारों को मुक्त कर रहे हैं। वहां चर्चा न करें, क्योंकि यही वह जगह है जहां बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका है। आप यहीं उठा सकते हैं, रिच। ठीक है, उस पर आराम करो। तो मैट के रिट्रैक्टर के तहत यहाँ है, नहीं नहीं, नहीं। अभी तक नहीं, सिर्फ इसलिए कि यह... तो युवा लोगों में, औसत दर्जे का किनारा, क्या मेरे पास दूसरा संदंश हो सकता है? ऊपरी ध्रुव का औसत दर्जे का किनारा क्रिकोथाइरॉइड मांसपेशी का अधिक पालन करता है, जिससे बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका विच्छेदन अधिक कठिन हो जाता है। अंतिम रोगी में याद रखें, यह वास्तव में अच्छी तरह से अलग हो गया। क्या आपको याद है, दोस्तों? हाँ मैं करता हूँ, हाँ। और यह थोड़ा अधिक चुनौतीपूर्ण था। देखें कि यह कितना अटक गया है? ऐसा इसलिए है क्योंकि वह स्वस्थ और युवा है। मैं एक नियमित आकार केली मिल सकता है? मैं ऊपरी ध्रुव को पैरों की ओर नीचे की ओर वापस लेने के लिए एक नियमित आकार केली का उपयोग करता हूं। और जैसे ही हम इस केली को डालते हैं, जब हम सुनना चाहते हैं या देखना चाहते हैं, मुझे क्षमा करें, क्रिकोथायरायड मांसपेशी की चिकोटी, वहाँ है। तो बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका, बाहरी शाखा, ऊपरी ध्रुव के औसत दर्जे का किनारे तक बस औसत दर्जे का और ऊपर, बस औसत दर्जे का और बेहतर यात्रा कर रही है। ठीक है, समकोण कृपया डॉक गेयर को। यहाँ यह है, ठीक है। बस यहीं। मध्यम क्लिप कृपया। और मैं बंद करता हूं और नीचे चला जाता हूं। तो एक बार फिर मैं ऊपरी ध्रुव जहाजों का एक डबल बंधाव करता हूं, या तो क्लिप, संबंधों या दोनों के साथ। सुस्‍वरात्‍मक। कृपया सक्शन करें। ठीक। अमीर, आप उस छोटे से नीचे आ सकते हैं। हम ऊपरी ध्रुव को नीचे ले जा रहे हैं, ऊपरी ध्रुव का थोड़ा अधिक। हम पहले से ही दो क्लिप मुख्य जहाजों, ऊपरी ध्रुव पर कुछ अतिरिक्त अनुलग्नकों के साथ ligated है. और अब हम बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की बाहरी शाखा के नीचे और पार्श्व हैं, और हम आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के सम्मिलन बिंदु के ऊपर और पार्श्व हैं। अच्छा है, तो आप इस बिंदु पर क्या नहीं करना चाहते हैं रिच, वहां बहुत अधिक नीचे जाना है, क्योंकि यही वह जगह है जहां आवर्तक सम्मिलित हो सकता है। तो आप इस बाइट को यहीं ले सकते हैं। हम इस्थमस को थोड़ा सा साफ करने जा रहे हैं, ताकि जब हम थायरॉयड को पलटें, तो यह श्वासनली से चिपक न जाए। हम अब बाएं थायरॉयड पर ऊपर की ओर पीछे हट रहे हैं - संदंश। तो यह सिर्फ इतना है, यहाँ सतही सामान का थोड़ा सा अमीर, अच्छा। हम वहां बहुत अधिक समय नहीं बिताने जा रहे हैं, क्योंकि अब हम पार्श्व अनुलग्नकों में जाते हैं, जहां हम आमतौर पर मध्य शिरा देखते हैं। मूंगफली, कृपया। तो अब हम क्या करने जा रहे हैं, क्या हम वास्तव में हमारे प्रीट्रैचियल लिम्फ नोड विच्छेदन के साथ डॉट्स को जोड़ने जा रहे हैं, एक बार जब हम निचले ध्रुव पर पहुंच जाते हैं। बिल्कुल यहीं। अच्छा। तो ये कुछ पार्श्व और अवर, या निचले ध्रुव संलग्नक हैं। महान, और वास्तव में यदि आप रिच के नीचे जाना चाहते हैं, तो उसे धीरे से पकड़ें। क्या आप बोवी को 15 तक कम कर सकते हैं? तो मैं अभी थोड़ा उत्सुक हूं, कृपया संदंश, इस बारे में कि यह यहाँ क्या है। वहीं सफेद चीज? यदि यह एक लिम्फ नोड है, या यह एक पैराथायरायड ग्रंथि है? अच्छा तो ये बात है। हाँ, हाँ, हाँ, हाँ। पैरा की तरह। ऐसा लगता है, बहुत पैरा की तरह, मुझे आपसे सहमत होना है, रिच। तो मुझे लगता है कि हम क्या करने जा रहे हैं, क्या हम इसे बचाने जा रहे हैं, है ना? धन्यवाद, और इसलिए आप इसे धीरे से उठाना चाहते हैं। और याद रखें कि हम यह सब हटा रहे हैं। तो यह मुश्किल है, जब हम एक अवर पैराथाइरॉइड ग्रंथि को संरक्षित करने की कोशिश कर रहे हैं, और प्रीट्रैचियल लिम्फ नोड्स को हटा दें। उफ़ क्षमा करें, चलो बस यह कोशिश करते हैं। आपको दोनों के बीच सावधानीपूर्वक विच्छेदन करना होगा, ताकि लिम्फ नोड्स को प्रभावी ढंग से हटाने के लिए devascularizing के बिना, या निचले पैराथायरायड ग्रंथि को हटा दिया जा सके। सही - संदंश कृपया। तो हमारे यहां अवर पैराथायरायड ग्रंथि है, आप देख सकते हैं, क्या आप देखते हैं कि वहां मैट है? हाँ। बिल्कुल यहीं। इसलिए हम इसे संरक्षित करना चाहते हैं, इसलिए हम थोड़ा और काम करेंगे, लेकिन हम यह सब निकाल रहे हैं। तो इसे पकड़ो, रिच। और वास्तव में मैं यहां पकड़ने जा रहा हूं, और फिर आप पैराथायराइड और लिम्फ नोड पैकेट के बीच आने वाले हैं, बढ़िया। तो यह है कि केंद्रीय गर्दन विच्छेदन के दौरान आप अवर पैराथायरायड ग्रंथि को कैसे संरक्षित कर सकते हैं। संदंश। इसे अपने प्रति पकड़ो अमीर, अच्छा और सौम्य। रिच के पास अभी पैराथायराइड ग्रंथि है। ठीक है, तो आपका आखिरी काटने वहां होने वाला है। यह वह जगह है जहां आपको बहुत सावधान रहना होगा कि आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका को ऊपर न खींचें। तो हम उसके लिए परीक्षण करेंगे, तंत्रिका मॉनिटर कृपया। और अभी तंत्रिका मॉनिटर क्या सेट है? यह दो पर है। ठीक। आप इसे तीन तक रख सकते हैं। ठीक है। यह तीन बजे है। धन्यवाद। कृपया संदंश। आप देख रहे हैं कि आप यहाँ क्या कर रहे हैं? आप उस तरह को अकेला छोड़ना चाहते हैं, हाँ, हाँ। नर्व मॉनिटर, कृपया। तो आप देख सकते हैं कि आप अनजाने में कैसे हो सकते थे, मुझे नहीं लगता कि आप ऐसा कर रहे हैं, क्योंकि मुझे लगता है कि आप सही जगह पर हैं, लेकिन आप कर सकते हैं, हाँ, आपको ऐसा करना होगा। ठीक है, हाँ कृपया। संदंश, वहाँ तुम जाओ। तो यहाँ प्रीट्रेचियल या केंद्रीय गर्दन लिम्फ नोड्स हैं, जो नमूने के साथ बाहर आने वाले हैं। श्वासनली ठीक नीचे है, और ठीक पार्श्व और उसके ठीक बगल में अवर पैराथायरायड ग्रंथि है जिसे अब हम बचाने जा रहे हैं। बोवी कृपया, रिच को। तो इससे पहले कि आप इसके साथ आना शुरू करें, हम कैप्सूल को थोड़ा सा करने जा रहे हैं। तो यह है कि आप एक पैराथायराइड ग्रंथि को कैसे छीलते हैं या बचाते हैं। यह निचले ध्रुव से जुड़ा हुआ है, मुझे थायरॉयड ग्रंथि की चर्चा दें, और हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि यह इसकी रक्त आपूर्ति को बचाता है। कृपया, रिच के समकोण पर जाएं। कृपया संदंश। शानदार। और मैं यहाँ ऊपर आऊँगा, शायद थोड़ा, हाँ, मुझे लगता है कि यह वास्तव में उस स्थान पर सही है। तो यहां चुनौती, 2-0 टाई, यह सुनिश्चित करना है कि हम उस निचले पैराथायरायड ग्रंथि को रक्त की आपूर्ति बनाए रखें, क्योंकि हम पैराथायराइड और थायरॉयड के बाएं निचले ध्रुव के बीच विच्छेदन करते हैं। अच्छा। यह वहाँ है, यह अच्छा है। तो आप यहाँ अंतर देखते हैं, रिच, यहाँ पैराथायराइड के बगल में जाने और यहाँ आने के बीच? हाँ। मुझे लगता है कि यह बेहतर होगा, हम रक्त की आपूर्ति को बचाने के लिए बेहतर काम करेंगे। और आप अभी भी श्वासनली के शीर्ष पर हैं। मैं एक मध्यम क्लिप लूँगा, धन्यवाद। रिच के लिए समकोण। स्लाइड करें और उस तरह से आगे बढ़ें। चाकू, कृपया। मेट्ज़ कृपया, मूंगफली। मैं तंत्रिका मॉनिटर कृपया मिल सकता है? इसलिए मैं यह जानने के लिए उत्सुक हूं कि तंत्रिका कितनी दूर पार्श्व है, जो यहीं है। तो आप लेना समाप्त कर सकते हैं, नहीं, समकोण। अच्छा, आप देखते हैं कि आप वहां कहां जाना चाहते हैं, रिच? बिल्कुल यहीं। तो खत्म करो, हाँ। तो डॉ. गायर यहां थायरॉयड ग्रंथि के बहुत, बहुत, बहुत करीब रह रहे हैं, क्योंकि पैराथायराइड पास में है, और हम इसे संरक्षित करना चाहते हैं। पैराथायराइड यहीं है। यह थायरॉयड के निचले ध्रुव पर एक पोत है। ठीक है, मैं बस तुम्हें मैथ्यू हुक करने के लिए जा रहा हूँ, वहीं. कृपया, रिच के समकोण पर जाएं। एक मध्यम क्लिप। और एक बार फिर, इन मध्यम क्लिप में से कोई भी रोगी के अंदर नहीं छोड़ा जाता है, क्योंकि वे नमूने के साथ बाहर आते हैं, केवल टाई। छोटी क्लिप कृपया, मुझे उस रिच को सुदृढ़ करने दें, कृपया। ठीक है, तो मैट तुम ऊपर आने वाले हो। तो हम उस मामले में उस बिंदु पर हैं जिसके बारे में मैं बात करना पसंद करता हूं, जहां हम तंत्रिका सम्मिलन बिंदु को विच्छेदित करना शुरू करने वाले हैं। इस छोटे से काटने को यहीं ले लो, या वास्तव में चर्चा करो, हाँ। ठीक है, अब यह, मैं उस मांसपेशी को वहां धकेलने जा रहा हूं, ठीक है। आप जो बहुत सारा रक्त देख रहे हैं, वह थायरॉयड ग्रंथि से खून बह रहा है। चलो देखते हैं कि क्या हम उस छोटे से पा सकते हैं, हाँ वहीं है। और हम थोड़ा सा खून बह रहा नहीं है, लेकिन हम इसे ध्यान में रखते हैं जब यह हमारी दृष्टि, तंत्रिका के हमारे दृश्य को अस्पष्ट करता है। क्या मुझे एक बढ़िया केली मिल सकती है, कृपया, रिच नर्व मॉनिटर लेने जा रहा है। तो यहाँ यहाँ श्वासनली है, और यहाँ ट्रेकिओसोफेगल नाली है, जहाँ डॉ। और यहां थायरॉयड का पेडुंकल है, जिसके तहत तंत्रिका मज़बूती से सम्मिलित होती है। कृपया रिच वहाँ अपने संदंश ले लो, और बस है कि उठाओ. ठीक है। मुझे लगता है की ये यहीं है। इसे वहां देखें? यह सफेद चीज है, हाँ। बस। कृपया, क्या आप इसे घटाकर दो कर सकते हैं? तो यह थायरॉयड के पेडुनकल के ठीक नीचे डाल रहा है। मूँगफली? आप एक सेकंड के लिए उस रिक को जाने दे सकते हैं। संदंश। तो अब हम अपने अंतिम तंत्रिका विच्छेदन पर काम करने जा रहे हैं। इसे यहाँ पकड़ो, इसे गुलजार मत करो। यहीं पकड़ो रिच, लेकिन अभी कोई गुलजार नहीं है। रुको, देखें कि क्या हम तंत्रिका का अच्छा प्रदर्शन प्राप्त कर सकते हैं। एक सेकंड रुको, ठीक केली। कैंची कृपया, अमीर के लिए। आप तंत्रिका को वहीं देखते हैं? यह सही है ... ठीक हमारे पीछे? हाँ अच्छा। मूँगफली। मैं अब इसे स्पष्ट रूप से देखता हूं। हाँ। तो अब हम स्पष्ट रूप से आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका देख सकते हैं, क्योंकि यह स्वरयंत्र में सम्मिलित करने के लिए आरोही है। यह थायरॉयड पेडुनकल के ठीक नीचे आ रहा है, जैसा कि हमने पहले चर्चा की थी, कृपया समकोण करें। रिच से 2-0 से टाई। तो हम बस इसे यहाँ थोड़ा सा लेने जा रहे हैं, जो शुरू करने के लिए तंत्रिका से दूर है। और मैं एक सेकंड रिच के लिए आपकी दृष्टि को अस्पष्ट करने जा रहा हूं, जबकि मैं मैथ्यू को वहां स्लाइड करता हूं, ठीक है, महान। मूंगफली कृपया, तंत्रिका मॉनिटर, रिच सही कोण लेने जा रहा है। और मैं चाकू ले लेंगे। आप ऐसा चाहते हैं? वास्तव में आप जानते हैं क्या? मुझे, हाँ क्लिप, मैं क्लिप ले लेंगे। बंद करें और बाहर निकलें। चाकू कृपया। क़ैंची। शानदार। तो आइए समीक्षा करें कि हमारे पास अब तक क्या है। हमारे पास है, संदंश, हमारे पास आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका है, यह सफेद संरचना यहीं है, आ रही है, स्वरयंत्र में प्रवेश करने के लिए ऊपर चढ़ रही है। यह यहां श्वासनली है, यहां निचली पैराथायराइड ग्रंथि है। मैंने अभी तक ऊपरी पैराथायरायड ग्रंथि नहीं देखी है, और यह थायरॉयड पेडुनकल है जिसके बारे में हमने बात की है। कृपया, क्या मुझे एक बढ़िया केली मिल सकती है? तो अभी मैं वास्तव में बेहतर पैराथायराइड के लिए निरीक्षण कर रहा हूं। क्या होगा अगर यह इस क्षेत्र में सही है? मुझे यकीन है कि यह वहीं है रिच, मैं पूरी तरह सहमत हूं। तो ध्यान से तंत्रिका, समकोण को अलग करने की कोशिश कर रहा है। और एक बार फिर हमारे पास उन अजीब छोटे जहाजों में से एक है जो तंत्रिका पर सही चलता है। कृपया डॉ गेयर से टाई करें, हाँ कृपया। तो तंत्रिका नीचे है, हम उस स्थान पर पहुंच रहे हैं जहां तंत्रिका सीधे स्वरयंत्र में प्रवेश करती है, जो एक बार फिर सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा है, क्योंकि यही वह जगह है जहां तंत्रिका घायल होने की सबसे अधिक संभावना है, और यही वह जगह है जहां तंत्रिका थायरॉयड ग्रंथि के सबसे करीब है। मूँगफली। तंत्रिका ठीक नीचे है जहां डॉ। डॉ गेयर के समकोण पर। कृपया इसे कस लें, धन्यवाद। छोटी क्लिप कृपया, मुझे इसके नीचे एक क्लिप डालने दें, बस सुनिश्चित करने के लिए। मूँगफली। तो यह है ... उसे वापस ले लो। यहाँ एक बहुत ही महत्वपूर्ण हिस्सा है। मुझे 3-0 मिलेगा। समकोण? इसलिए मुझे पसंद नहीं है, जो मुझे यहां पसंद नहीं है, वह यह है कि मुझे यह पसंद नहीं है कि जब मैं इस पोत को विच्छेदित कर रहा हूं तो तंत्रिका कैसे आगे बढ़ रही है। इसका मतलब है कि मैं जहाज के थोड़ा करीब हूं, ठीक केली। यह कहा जा रहा है, यह एक बहुत ही युवा रोगी है, और इसलिए मैं थायरॉयड ऊतक की एक महत्वपूर्ण मात्रा को जगह में नहीं छोड़ना पसंद करूंगा, क्योंकि उसे कैंसर का निदान है, और उचित रूप से एक लकीर के रूप में पूरा करना अच्छा होगा। क्या मैं सही कोण उधार ले सकता हूँ? धन्यवाद, चूषण। वहाँ हम जाते हैं, 2-0 टाई कृपया। मेरे पास 3-0 है, क्या आप 2-0 चाहते हैं? 2-0, 2-0, हाँ, यह हमारी अपेक्षा से अधिक बड़ा दंश बन गया। आइए आशा करते हैं कि तंत्रिका अभी भी काम करती है, चूषण। क्या आप देखते हैं कि कैसे मैं थोड़े वहाँ के तहत अपने तरीके से काम करने के लिए किया था, रिच? यही वह समय है जब आप कुछ कर्षण सामान प्राप्त कर सकते हैं। सौभाग्य से हम रिच के लिए सही कोण नहीं करते हैं, कृपया, जब वह बांधने का काम कर चुका हो। बस बहुत सावधान रहें कि ऊपर से तंत्रिका को हुक न करें। और मैथ्यू, मैं बस थोड़े से आप बाहर एक बिट बाहर सीधा करने के लिए जा रहा हूँ, उस तरह, एकदम सही, चाकू कृपया. ठीक है, तो अब हमारे पास तंत्रिका, मूंगफली, विच्छेदित मुक्त, बस तंत्रिका का पूरा कोर्स है। इसलिए मैंने नहीं किया... फिर से नर्वस। देखो, यह अब थोड़ा शांत है, है ना? मुझे नहीं लगता कि यह कुछ भी है, लेकिन याद रखें कि हमने वहां थोड़ा सा कैसे खींचा? समकोण, कृपया। हम तंत्रिका के नीचे ऊतक लेने के लिए जा रहे हैं. 2-0. सक्शन। बस रिच के लिए ऊपर और नीचे, समकोण के प्रकार को खींचने के बारे में सावधान रहें। मुझे लगता है कि आपको थोड़ा और सतही रूप से, या उच्चतर, उच्चतर, हाँ जाने की आवश्यकता है। तुम वहाँ जाओ, एकदम सही। चाकू कृपया। तो अभी हम सिर्फ तंत्रिका के लिए औसत दर्जे का कर रहे हैं। कृपया कैंची करें, और हम यह पता लगाएंगे कि रक्तस्राव कहां से आ रहा है, लेकिन हम वहीं तंत्रिका के थोड़ा करीब हैं। सक्शन कृपया, अच्छा, संदंश। और एक मध्यम क्लिप डालने की कोशिश करें, लेकिन बस सावधान रहें कि तंत्रिका सिर्फ पार्श्व है। मुझे यकीन नहीं है कि यह ऐसा करने जा रहा है, इसलिए हम देखेंगे। मूँगफली। तो अब हम विच्छेदन कर रहे हैं जहां तंत्रिका स्वरयंत्र में सम्मिलित होती है। कृपया, क्या मुझे एक बढ़िया केली मिल सकती है? वहीं, कृपया सिलाई करें, वहीं थोड़ा सक्शन करें। दरअसल, पहले समकोण पर। उस नस के नीचे जाने की कोशिश कर रहा है? इस सामान को यहीं पाने की कोशिश कर रहे हैं, जो तंत्रिका के ठीक ऊपर है, वहां हम जाते हैं। कृपया, रिच से 2-0 टाई करें। ठीक है, और उस उच्च को वहाँ रखें रिच, इसे तंत्रिका सम्मिलन की ओर नीचे न धकेलें, अच्छा। ओह, मैं देख रहा हूं कि यह कहां खून बह रहा है, समकोण। चाकू। क्या मुझे दो और 15 ब्लेड मिल सकते हैं? क़ैंची। और मैथ्यू, बस थोड़ा सा खींचो, कृपया। तुम वहाँ जाओ, एकदम सही। अच्छा। ठीक है तो अब, इसे वहीं पकड़ो। मुझे मूंगफली, कृपया। यह वह जगह है जहां तंत्रिका स्वरयंत्र में सम्मिलित हो रही है, वहीं। और फिर थायरॉयड यहाँ सब कुछ है, इसलिए हम शायद उस दूसरी तरफ की तुलना में थोड़ा छोटा अवशेष छोड़ने जा रहे हैं। आखिरी मामले में आपका मतलब है? हाँ, क्षमा करें। आखिरी मामले में, हाँ। संदंश, कृपया। क्या आप वहां उत्तेजित कर रहे हैं? हाँ, तो मैं वास्तव में सिर्फ एक छोटा सा बात करने के लिए जा रहा हूँ क्या हम सिर्फ देखा के बारे में, जो था कि एक बिंदु पर हम तंत्रिका पर एक बीप नहीं था. इसलिए जब मैंने यहां संख्याओं को देखा, जो मैंने पहली बार किया था, जब वहां संख्या 100 से नीचे चली जाती है, तो क्या आप इस अमीर के बारे में जानते हैं, या नहीं? नहीं मेरी इच्छा नहीं है। यह बीप करना बंद कर देता है। लेकिन अगर संख्या 80 या 70 की तरह है, तो आप जानते हैं कि आपने तंत्रिका को गंभीर रूप से घायल नहीं किया है, क्योंकि यह उससे बहुत कम होगा। इसलिए मुझे पता था कि यह कर्षण था। याद रखें कि काटने ने लिया, जहां मुझे तंत्रिका को बहुत इधर-उधर करना पड़ा? जब यह 100 से नीचे चला गया, लेकिन वे अक्सर बहुत जल्दी ठीक हो जाते हैं, इसलिए यह सभी तरह से वापस ऊपर चला गया, 13 तब होता है जब आप तंत्रिका का परीक्षण नहीं कर रहे थे, 106 पर वापस। इसलिए कभी-कभी यदि आप इसे थोड़ा समय देते हैं, अगर हमारे पास बीप नहीं होती और संख्या जो 100 से नीचे रहती, तो हम संभवतः प्रक्रिया को संशोधित करते। दूसरी तरफ। दूसरी तरफ। हम इस्थमिक ट्यूमर के आसपास आ गए होंगे, और हमने सही लोब को जगह में छोड़ दिया होगा। तो हम एक मिनट में इस पर फैसला करेंगे। लेकिन मुझे पता था कि तंत्रिका बरकरार थी, और मुझे पता था कि यह कैसे घायल हो गया, जो एक कर्षण चोट थी, और अब यह ठीक हो गया है या ठीक हो गया है। ठीक है, कृपया, क्या मुझे बोवी मिल सकता है? लेकिन उसने मुझे हाई अलर्ट पर रखा है कि उसकी नसें विच्छेदन के प्रति संवेदनशील हैं। लेकिन जैसा कि हमने प्रक्रिया से ठीक पहले एक अल्ट्रासाउंड किया था, उसके पास लोब में बिल्कुल कोई नोड्यूल नहीं है। सही, सही। तो आप आसानी से छोड़ सकते हैं ... और उसे कुछ थायराइडल ऊतक छोड़ दें। ओह, ठीक है, उसके पास हाशिमोटो है। ओह तुम सही हो। हाँ वह सही है। तो विवादास्पद बिंदु। तंत्रिका मॉनिटर। अब हम 120 हैं। तो जब आप एक उच्च उत्तेजना पर एक बहुत ही स्वस्थ तंत्रिका पर सही होते हैं, तो आपको 500 मिलेंगे, बस संदर्भ के लिए। ठीक है, कृपया संदंश। तो अब धीरे से या तो डब या सक्शन यहीं, हम वहां बोवी नहीं जा रहे हैं। इस औसत दर्जे का तंत्रिका के ठीक बगल में एक छोटा सा ब्लीडर है, वहीं देखें? छोटी क्लिप कृपया डॉ गेयर को। और मैं कहूंगा कि मैं जो पकड़ रहा हूं उसके ठीक नीचे आओ, और फिर वहां थोड़ा गहरा नीचे आओ। हाँ अच्छा, आपके पास वहाँ एक छोटा कमरा है। हाँ अच्छा, ठीक है। कृपया, क्या मुझे सिलाई मिल सकती है? देखें कि तंत्रिका वहां कैसे खींची जा रही है? यही वह है जिससे आपको बहुत सावधान रहना होगा। तो आप इसे वहीं की तरह रखने जा रहे हैं। वास्तव में। लेकिन मैं वहां नहीं जाऊंगा। तो ये लिगेटिंग फिगर-ऑफ-आठ टांके हैं जो हमने पिछले एक पर किए थे, थायरॉयड ऊतक को ठीक उसी जगह पर बांधने के लिए जहां तंत्रिका सम्मिलित होती है। और इस अमीर को बांधने में बहुत सावधानी बरतें, क्योंकि उस तंत्रिका को खींचा जाना पसंद नहीं है। हाँ। और मैं इन टांके पर श्वासनली में नहीं जाना चाहता, मैं इसके ठीक ऊपर रहना चाहता हूं। ठीक है, बस बहुत सावधान रहें कि तंत्रिका कहां डाल रही है, जहां तंत्रिका सम्मिलित हो रही है, उसे वहीं देखें? तो बहुत कोमल वहाँ बांधने. काफ़ी अच्छा। लेकिन क्या आप देखते हैं? बस सुनिश्चित करें कि यह तंग है। हाँ। ठीक। हां, तो अब हम 180 तक हैं। तो, क्या यह अच्छा नहीं है? आप वास्तव में एक कर्षण और फिर एक वसूली देख सकते हैं। कैंची कृपया। एक बार मैंने वास्तव में 15 मिनट की तरह ओआर छोड़ दिया, और वापस आ गया और यह फिर से बीप कर रहा था, संदंश, और इसलिए हमने दूसरी तरफ, चाकू कृपया किया। कहानी का असली नैतिक यह है कि जब भी ऐसा होता है तो लंच ब्रेक लें। दाएँ। यहाँ एक चाकू है। तो अब हम सिर्फ आठ के आंकड़े से नमूने की ओर थायरॉयड ऊतक के माध्यम से काट रहे हैं, गैर-कैंसर थायरॉयड के एक बहुत छोटे अवशेष को छोड़कर, जहां तंत्रिका स्वरयंत्र में सम्मिलित होती है। वहाँ एक छोटा सा बर्तन है, वह देखो? क्या हमें मिल सकता है, क् या आपके पास दोबारा 2-0 सिल्क स्टिच है? कृपया, रिच, बस उस बर्तन को श्वासनली पर सीवन करें। मूँगफली। हाँ। वह कहां है जिसके बारे में आप बात कर रहे हैं। संदंश। बिल्कुल यहीं? वास्तव में, वहीं देखें? अच्छा, थोड़ा गहरा, अच्छा। और मैं बस देखूंगा, तंत्रिका यहाँ पर सभी तरह से है, और यहाँ थोड़ा सा बह रहा है, इसलिए मैं आपके अगले एक को अवशेष की ओर ले जाऊंगा, क्या इसका कोई मतलब है? हाँ, थोड़े सही की तरह ... बिल्कुल, इसलिए हम उस पर थोड़ा हेमोस्टेसिस प्राप्त कर सकते हैं। अच्छा, सही, बस एक छोटे से खंड के लिए थोड़ा हेमोस्टेसिस जिसमें वह पोत था। अच्छा, अब सुनिश्चित करें कि यह एक तरह का है - कैंची। सुई, और बस पहले खींचकर, कस लें। हाँ जी, धन्यवाद। अच्छा, कृपया चूषण। क्या वह केली है? हाँ। हाय केली। हाय डॉ स्टीफन। कैंची, मेट्ज़? मेट्ज़, हाँ। चाकू कृपया। मम-हम्म। बोवी कृपया, डॉ गेयर को। मुझे संक्षिप्त। और हम यहां बोवी करने में सक्षम हैं, क्योंकि हम तंत्रिका से बहुत दूर हैं। एक और छोटी सी चर्चा वहीं कृपया, अच्छा। और आप यहां आ सकते हैं। ठीक है, अब हम थायरॉयड के संलग्नक को श्वासनली के ठीक ऊपर मिडलाइन पर ले जा रहे हैं। इससे सावधान रहें, मुझे एक चर्चा दें। मुझे एक चर्चा दें। एक और चर्चा। मुझे यहाँ बज़ करें। अच्छा। बस श्वासनली से सावधान रहें, रिच। ठीक। ठीक है, अब हम इन केंद्रीय गर्दन लिम्फ नोड्स को ऊपर उठाने जा रहे हैं जो थायरॉयड से जुड़े रहेंगे, है ना? और हम दूसरी तरफ जाने के लिए तैयार हो रहे हैं। यह सब किया जाता है, यहीं उन नोड्स का आखिरी छोटा सा हिस्सा है, अच्छा, ठीक है महान।

अध्याय 8

तो हम यहाँ बाईं ओर हमारी तरफ एक नज़र डालने जा रहे हैं। सुनिश्चित करें कि तंत्रिका उत्तेजित है। सुनिश्चित करें कि हम अपने पैराथायरायड ग्रंथियों से खुश हैं। हेमोस्टेसिस के लिए जाँच करें। अच्छा, अब हम 260 रेंज तक वापस आ गए हैं। कृपया संदंश। मैं किसी भी अतिरिक्त लिम्फ नोड्स के लिए केंद्रीय गर्दन क्षेत्र में निरीक्षण करने जा रहा हूं जो कनेक्ट होगा। तो अगर आपको लगता है कि यहाँ कुछ लिम्फ नोड्स हो सकते हैं, रिच, जिसके बारे में आप चिंतित थे, तो आप इस तंत्रिका को यहाँ मुक्त कर देंगे, और यहाँ के नीचे सभी ऊतक प्राप्त करेंगे। मुझे लगता है कि हम पहले से ही वहां उचित रूप से उजागर हैं, और हमारे पास पहले से ही प्रीट्रेचियल है, इसलिए मुझे लगता है कि हम उस पर अच्छे हैं, ठीक है? बोवी, मुझे एक चर्चा दो। शानदार। ठीक है, तो अब हम दूसरी तरफ जा रहे हैं। हमने बाएं आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका की अखंडता और उत्तेजना, और उस तरफ पैराथायरायड ग्रंथि की व्यवहार्यता का दस्तावेजीकरण किया है। ठीक है, तो मैट, तुम यहाँ पर आने वाले हो। अगर हमने बाईं ओर की तंत्रिका पर संकेत हासिल नहीं किया होता, तो हम इस बिंदु पर दाईं ओर आगे नहीं बढ़ते।

अध्याय 9

ठीक है, अब हम एक बार फिर स्टर्नोथायरॉइड ग्रंथि को हटा रहे हैं, अब इस तरफ, थायरॉयड ग्रंथि से स्टर्नोथायरॉइड मांसपेशी। यहां सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि बोवी के साथ थायरॉयड ग्रंथि में नहीं जाना है, क्योंकि यह खून बह जाएगा, अच्छा है। कृपया, क्या हमें बच्चे का पेट मिल सकता है? ऊपरी ध्रुव पर आगे बढ़ने के लिए पीछे हटने के लिए। एक बार फिर, स्टर्नोथायरॉइड मांसपेशी, थायरॉयड ग्रंथि। तो वही पोत, हाँ। क्या मुझे एक छोटा मिल सकता है, आगे बढ़ो, हाँ। छोटी क्लिप कृपया। इसे अपनी ओर ले जाएं। बस थोड़ा और रिच खींचो, और मांसपेशियों पर बहुत, बहुत अधिक रहें। गायर से आप मुझे जो बातें कहते हुए सुन सकते हैं, उनमें से एक है मांसपेशियों पर ऊंचा रहना। इसलिए जब आप थायरॉयड से स्टर्नोथाइरॉइड ग्रंथि को हटा रहे हैं, तो मांसपेशियों की तरफ रहना महत्वपूर्ण है, थायरॉयड की तरफ नहीं, या आप थायरॉयड में रक्तस्राव का कारण बन सकते हैं। बस उन तंतुओं को वहां विभाजित करें। हाँ, अच्छा। और अब हम ऊपरी ध्रुव को बेनकाब करने के लिए आगे बढ़ रहे हैं। एक सेकंड के लिए आराम करो, वहाँ। भनभनाहट। कृपया, क्या मुझे केली मिल सकती है? तो एक बार फिर केली का उपयोग ऊपरी ध्रुव को पैरों की ओर नीचे करने के लिए किया जाता है। एक क्षण। तंत्रिका मॉनिटर, इसलिए यदि आप यहां सही परीक्षण करना चाहते हैं, रिच, उस बाहरी शाखा के लिए, यहां हमारी क्रिकोथाइरॉइड मांसपेशी वहीं है। थोड़ा गहरा, थोड़ा ऊंचा, तुम वहाँ जाओ। देखो उसने अभी पाया, बाहरी शाखा है। कैमरों के लिए फिर से ऐसा करें। वहाँ यह है, वहाँ चिकोटी है। ऊपरी ध्रुव से बेहतर औसत दर्जे का बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की बाहरी शाखा है। वहाँ सुपर गहरा नहीं है, बस पहले उस मांसपेशी को लें, और फिर हम देखेंगे कि ऊपरी ध्रुव के लिए इसके नीचे क्या है। शानदार। ठीक है, कृपया संदंश। तो थोड़ी सी मांसपेशी, एक अच्छा है, ऊपरी ध्रुव का अधिक बेहतर दृश्य है। तो हम मैथ्यू को वहां मांसपेशियों पर झुकाने जा रहे हैं, और वहां थायरॉयड की ऊपरी तह है। तंत्रिका मॉनिटर, इसलिए मैं बाहरी शाखा के लिए एक बार फिर परीक्षण कर रहा हूं, जो वास्तव में आप इसे देख सकते हैं। लेकिन रिच और मैथ्यू, वहाँ एक छोटी सी सफेद चीज है, थोड़ा सफेद लूप है। तंत्रिका है, जो बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की बाहरी शाखा है। वहीं, इसे देखें? तो उत्तेजक के साथ स्पर्श करें ताकि हम चिकोटी देख सकें। धन्यवाद। हम्म-हम्म। हाँ, कोई सवाल नहीं। तो फिर यहां जो महत्वपूर्ण है, वह यह है कि डॉ। अच्छा, आप वहाँ अपने तंत्रिका देखते हैं? एक सेकंड के लिए आराम करें। हाँ, ठीक है। मध्यम क्लिप, कृपया। मध्यम क्लिप। कृपया वहां थोड़ा सा खींचें, ताकि हम क्लिप प्राप्त कर सकें। फैलना। अच्छा, क्षमा करें। मैंने सोचा था कि आप कोशिश कर रहे थे ... तीसरा विकल्प, तीसरा विकल्प। जो मैं नहीं कर रहा था। हाँ जी, सही है। एक और क्लिप ले लो, कृपया। तो थायरॉयड ग्रंथि के पास डबल बंधाव, इसलिए हम जो हमने अभी कल्पना की है, उसमें हस्तक्षेप नहीं करते हैं, जो बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की बाहरी शाखा है। यह शायद सबसे अच्छा है जिसे आपने कभी देखा है, है ना? मुझे ऐसा लगता है, हाँ। बाहर आओ, कृपया चूषण। ओह अब छोड़िए भी। हम यहाँ एक तरह से फंस गए हैं। यहाँ इसे मेरे पास पास करो, वहाँ तुम जाओ। आप बस दूर नहीं जा सके, आप जानते हैं कि मैं क्या कह रहा हूं? उत्तोलन करें, हाँ। दाएँ। तो अब हम ऊपरी ध्रुव को खत्म करने जा रहे हैं, जैसा कि हमने पिछले मामले में किया था, एक बार फिर कुछ प्रत्यक्ष हार्मोनिक उत्तेजना के साथ, या प्रत्यक्ष हार्मोनिक उपयोग, बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की बाहरी शाखा के साथ देखभाल, और कैरोटिड धमनी, जो पार्श्व है। चौड़ा खोलो, वहाँ तुम जाओ। संदंश और बोवी कृपया। इसलिए हम इसके पार्श्व पहलू पर आगे बढ़ने से पहले कुछ और छोटे इस्मिक अटैचमेंट करने जा रहे हैं। तो मैं कहूंगा कि यहां आओ। यह वास्तव में सही पिरामिड लोब हो सकता है, इसे देखें? यह थोड़े यहाँ एक छोटे से अधिक ऊपर चला जाता है। हां, तो आप इसे चुनना चाहते हैं, ठीक है, क्या वह मांसपेशी है? हम्म। मुझे लगता है कि यह वहाँ पेशी है। हाँ मैं भी करता हूँ, मुझे एक चर्चा दो। मुझे लगता है कि यह यहीं कहीं समाप्त होता है। हाँ यहीं रहो, यहीं। अच्छा, और फिर आप बस उसे लेना चाहते हैं, श्वासनली से दूर की तरह। हां, यह वहां काफी थोड़ा भड़काऊ पिरामिड लोब है। तो हम ऊपरी मिडलाइन में हैं, और हम थोड़ा सा देखते हैं जिसे हम यहां पिरामिड लोब कहते हैं। मुझे बज़ करें। अच्छा। ठीक है, तो अब हम बाद में बाहर आने जा रहे हैं जहां मध्य शिरा स्थित है। तो वहाँ पर पकड़ो रिच, डॉ। मुझे लगता है कि मैं इसे यहीं देखता हूं। हाँ। तो ये थायरॉयड ग्रंथि के लिए पार्श्व पेशी संलग्नक हैं। हम इस बिंदु पर तंत्रिका, आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के लिए अच्छी तरह से पार्श्व हैं। अधिक पार्श्व संलग्नक यहाँ, कृपया चूषण। कृपया मूंगफली दें। कुंजी वहां मूंगफली है। हाँ। कि दुबला, वहाँ हम चलते हैं। तो निचले ध्रुव पर कुछ कठिन संलग्नक। इस काटने के बाद हम निचले पैराथायराइड ग्रंथि के लिए निरीक्षण करेंगे। अच्छा। ठीक है, चलो इसे बदल दें। यह यहीं, यहीं। कृपया संदंश। तो यहाँ हमारा लिम्फ नोड पैकेट है। अतः हमें इसे समाप्त करने और यहाँ बिंदुओं को जोड़ने की आवश्यकता है। तो मैं लेता हूं, यहीं रिच। तो हम फिर से श्वासनली पर वापस आ गए हैं, अब बाईं ओर के विपरीत दाईं ओर की ओर। और अब हम वहाँ श्वासनली पर कर रहे हैं, एकदम सही। बोवी, कृपया। यह पैकेट, फैटी पैकेट एक बार फिर स्तर छह, प्रीट्रेचियल या केंद्रीय गर्दन लिम्फ नोड्स है। ठीक है, तो हम उस विच्छेदन को समाप्त करते हैं, और आप यहीं आ सकते हैं, मिमी-हम्म, अच्छा। और यह वह जगह है जहां हम सही आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के बारे में थोड़ा और सोचना शुरू करते हैं। हम अभी भी उस तंत्रिका के लिए थोड़ा औसत दर्जे का और सतही हैं, अच्छा है। सूखी धुंध, तंत्रिका मॉनिटर साफ करें। कृपया, क्या आप नर्व मॉनिटर को चार तक बदल सकते हैं? चार। धन्यवाद, टिम। तो यह सही आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका की उत्तेजना है। तो मैं इस लिम्फ नोड पैकेट को यहीं खत्म कर दूंगा, राइट एंगल रिच, सही रहें, शायद थोड़ा अधिक, यहीं। श्वासनली के नीचे जाएं, जो इसके पीछे है। अच्छा। अच्छा। मेरे लिए फोर्स्प, बोवी टू रिच। फिर। अच्छा, ठीक है, तो अब हम उस बिंदु पर वापस आ गए हैं जहां हम उस पेडुनकल को देखना शुरू करने जा रहे हैं और जहां तंत्रिका सम्मिलित होती है, इसलिए हम अपने तंत्रिका विच्छेदन कर सकते हैं। तो पहली चीज जो हम करने जा रहे हैं वह यह सुनिश्चित करने के लिए जांच है कि हमारे पास पूरा ऊपरी ध्रुव नीचे है। हम वहां थोड़ा और अधिक करने में सक्षम हो सकते हैं। कृपया, रिच के समकोण पर जाएं। हम यहीं इस्थमस का थोड़ा सा हिस्सा निकालने जा रहे हैं। हम उसकी सूजन, उसके हाशिमोटो के बढ़ते सबूत देखना शुरू कर रहे हैं। अच्छा, कृपया चूषण। एक और केली कृपया। सक्शन वहीं रिच, एक सेकंड के लिए। तो अब हम दाहिने ऊपरी ध्रुव, तंत्रिका मॉनिटर को थोड़ा और नीचे खींच रहे हैं। आप यहीं इस सामान के नीचे आना चाहते हैं। हाँ, कुछ भी औसत दर्जे का मत पकड़ो। तुम वहाँ जाओ। त्रुटिरहित बनाना। 2-0 टाई कृपया, और एक संदंश, मिल गया। हाँ। रिच को कृपया समकोण दें। बस यहाँ के नीचे। चाकू कृपया। उन्हें बांधो, अमीर कृपया। वहाँ तुम जाओ, फिर से फैल जाओ। कैंची, हाँ संदंश। क्या हम जबरदस्ती नहीं करते? क्या हमारे पास वह बंधा हुआ नहीं है? ठीक है, चलो इसके साथ चलते हैं। शायद जहाज टाई में नहीं है। मुझे नहीं पता। हाँ मुझे मालूम है। कृपया, रिच को मीडियम क्लिप दें। बस अपनी टाई के पीछे एक क्लिप रखो। कृपया चूषण वापस खींचो, कैट। आप इसे वापस चाहते हैं? वापस, हाँ। तुम वहाँ जाओ। अच्छा, दिलचस्प। अभी भी खून बह रहा है। यहां कुछ अजीब है। कृपया एक और क्लिप लें। कृपया संदंश। संदंश। यहाँ। आप क्लिप चाहते हैं? तुम वहाँ जाओ। रुको। क्या आप जानते हैं? इसे पकड़ो रिच, मैं नीचे से आऊंगा। हाँ, हम वहाँ चलते हैं। सक्शन, कैंची। हम यहां और नीचे नहीं जाना चाहते हैं, क्योंकि यही वह जगह है जहां आवर्तक कटौती कर सकता है। ठीक है, क्या हमें थोड़ा सा स्क्वर्ट मिल सकता है? इसे पकड़ो, रिच कृपया। अच्छा है, और यह यहाँ आना चाहिए, अच्छा। और तंत्रिका मॉनिटर, कृपया। अच्छा, रिच के लिए सही कोण, चलो इसे सूखते हैं। आप इस रिच को अपने हाथ से या मूंगफली के साथ पकड़ना चाह सकते हैं, क्योंकि केली आपकी उतनी मदद नहीं कर रही है जितना वह कर सकती है। तो हम यहीं आने वाले हैं, निचले ध्रुव को खत्म करते हैं, बढ़िया। इसे छोड़ दें, तुम वहाँ जाओ। कृपया सक्शन करें। मुझे यहाँ एक छोटे से चर्चा दे, अमीर कृपया। इस थायराइड को पकड़े रहें। उसके साथ नहीं, मूंगफली या धुंध। और वापस है कि बस एक बालक, वहाँ तुम जाओ. समकोण कृपया, अपनी मूंगफली के साथ ऊपर खींचें, और अब इसे लें। हार्मोनिक, हम अभी भी इस बिंदु पर आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के लिए थोड़ा औसत दर्जे का हैं। बोवी, कृपया। और तंत्रिका मॉनिटर, कृपया। सक्शन, यह बिल्कुल सही है। बहुत अच्छा, अमीर। यहां कुछ ऐसा है जिससे खून बह रहा है। कृपया, क्या मुझे एक छोटी क्लिप मिल सकती है? ठीक है, ठीक है, तो अभी मुझे पता है कि आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका, दूसरा संदंश कृपया, थायरॉयड के पेडुनकल के ठीक नीचे आ रहा है, यहाँ। यहाँ, पेडुनकल के ठीक बाहर श्रेष्ठ है ... के सदृश? पैराथाइरॉइड ग्रंथि, बिल्कुल। तो बोवी कृपया, रिच के लिए। तो बस यहाँ सतह अमीर करने के लिए बहुत सावधान रहें, क्योंकि तंत्रिका हमारे ठीक नीचे है। तो हम उस पैराथायराइड को नीचे गिराने के लिए थायरॉयड के कैप्सूल को छोड़ने जा रहे हैं। बस तंग। हाँ बिल्कुल। वहां मत जाओ, क्योंकि यही वह जगह है जहां तंत्रिका है। ठीक है, तंत्रिका मॉनिटर। पैराथायराइड ग्रंथि है। क्या आप इसे वहां देखते हैं, मैट? हाँ। ठीक केली, कृपया। आप उन पर बस एक बालक खींच सकते हैं। बहुत-बहुत धन्यवाद। तो अब हम पैराथाइरॉइड ग्रंथि के लिए सिर्फ औसत दर्जे का विच्छेदन कर रहे हैं, आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका के लिए थायरॉयड पेडुनकल के ठीक नीचे जा रहे हैं। तंत्रिका मॉनिटर को चालू करें, क्या यह दो से नीचे है? मैं देखता हूँ, अभी भी चार बज रहे हैं। ओह, आप इसे दो तक कम कर सकते हैं। कृपया, क्या मुझे बढ़िया केली मिल सकती है? और वहाँ, वहाँ सफेद, मेरा मानना है कि यह आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका है, दाईं ओर। मैं देखता हूं। कृपया समकोण दें। कृपया, हार्मोनिक टू रिच करें। वह उस पैरा को नीचे गिरा देगा, बस वहां टिप के साथ। बस टिप, सिर्फ टिप। तुम वहाँ जाओ, एकदम सही। बहुत धीमा? अच्छा। ठीक है, तो हमने उस काटने के साथ क्या किया है कि हमने पैराथायरायड ग्रंथि को विच्छेदित कर दिया है। और यहाँ आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका वहीं है। कृपया, क्या मुझे सही कोण मिल सकता है? और एक 2-0 टाई, कृपया। बढ़िया, इतनी अच्छी तरह से पकड़ने के लिए धन्यवाद दोस्तों। तो हम इस बिंदु पर तंत्रिका के ठीक ऊपर और पार्श्व हैं, लेकिन हम क्लो हैंदक्षिण-पूर्वी। अमीर सही कोण लेने जा रहा है। कृपया थोड़ा सा मैथ्यू खींचो। मध्यम क्लिप, कृपया। एक बार फिर, मध्यम क्लिप रोगी में नहीं रहती है। बस टाई करता है। आप जो भी कोशिश करें, हां कोशिश करें। चाकू कृपया, फैलाओ। समझ गया। तुम वहाँ जाओ। अच्छा, धन्यवाद। और फिर एक और क्लिप कृपया। अपनी टाई पर भरोसा नहीं है? आपको पता है कि? यह बहुत करीब है। मुझे पता है कि यह तंग अमीर नहीं है, है ना? यह तंग नहीं है। क़ैंची। संदंश। वहाँ हमारे आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका है। कृपया मूंगफली दें। क्या आप इसे वहां देखते हैं, मैथ्यू? वहीं वह सफेद संरचना। हाँ। चूषन। संदंश। अमीर, मेरे लिए इसे पकड़ो। धन्यवाद, इसे वहीं रख दें। कृपया समकोण दें। और एक 2-0 टाई कृपया, केली। 2-0 से टाई। धन्यवाद। उस मूंगफली के साथ बस एक बालक खींचो, कृपया रिच, और मैं इसे टाई के इस तरफ रखूंगा, और तंत्रिका मॉनिटर कृपया डॉ गेयर को। ठीक है, चूषण। वहीं, इसे देखें, यहीं। कृपया, रिच के लिए अच्छा, समकोण दें। बिल्कुल सही, कृपया। यहां थायरॉयड का पेडुनकल है, बस तंत्रिका पर लटका हुआ है क्योंकि हम इसे ऊपर और दूर उठाते हैं। कैंची कृपया, संदंश और चूषण। बोवी कृपया। ठीक है, ठीक है केली। तो अब हम स्वरयंत्र में इसके सम्मिलन तक तंत्रिका का पता लगाने जा रहे हैं। कैंची कृपया। हम तंत्रिका के ठीक ऊपर ऊतक का एक छोटा सा काट रहे हैं ताकि हम इसकी कल्पना कर सकें। तो तंत्रिका है, और एक बार फिर, यह तीसरी या चौथी बार है जब आज हमारे पास तंत्रिका के ठीक ऊपर एक छोटा पोत है। यहीं, है ना? हाँ। मुझे वहाँ नीचे से जाने दो, मुझे चाहिए, क्या मुझे एक बढ़िया केली मिल सकती है? तो पहले हम उस ऊतक को तंत्रिका से अलग करने जा रहे हैं, और फिर हम इसे लिगेट करने जा रहे हैं। यह वही जगह है जहां हमें दूसरी तरफ सिग्नल का नुकसान मिला, ठीक है रिच? वहाँ बहुत तंग है, है ना? समकोण, तंत्रिका मॉनिटर। 2-0 टाई अप कृपया, तंत्रिका मॉनिटर मुट्ठी। तो यह थोड़ा अधिक मजबूत था, या थोड़ा कम अटक गया था, या दोनों, ठीक है। अमीर, बस अपने संदंश ले लो और झुकाव, वहाँ तुम जाओ. आप इसे नीचे नहीं खींचना चाहते हैं, आप इसे इस तरह से खींचना चाहते हैं, हाँ वहाँ, वहीं, एकदम सही। और समकोण कृपया, डॉ गेयर को। सक्शन, उस रेशम के ठीक नीचे। हाँ, मुझे थोड़ा अंतर मिला। खैर, मुझे लगता है कि आपको थोड़ा औसत दर्जे का जाने की जरूरत है। खैर, अब आप बहुत औसत दर्जे के हैं। अच्छा, एकदम सही। चाकू कृपया, मेरे लिए। कैंची कृपया। वास्तव में एक छोटी सी क्लिप, कृपया। और उस पर खींचो कृपया, रिच। धन्यवाद। संदंश, ठीक है। तो अब हमारे पास यह आखिरी छोटा टुकड़ा है, जहां तंत्रिका वास्तव में थायरॉयड से जुड़ी हुई है। यह हमेशा सबसे कठिन होता है, खासकर जब रोगियों को थायरॉयड रोग होता है। मूंगफली कृपया, इसे वहीं देखें, दाएं जा रहे हैं, यहां तंत्रिका थायरॉयड ग्रंथि में जा रही है। वास्तव में इसके पार्श्व में भी कुछ थायराइड है, जो इसे और भी कठिन बना देता है। और सूजन थायरॉयड ग्रंथि से खून बह रहा है। तो मुझे यहाँ एक एहसान करो रिच, बस उसे वहीं पकड़ो। क्या यह सभी तरह से नीचे चला गया? हाँ, यह नीचे गिर गया। ठीक। कृपया, रिच इसे यहीं पकड़ो। हमें बस एक नई रस्सी की जरूरत है। कृपया, क्या मुझे एक बढ़िया केली मिल सकती है? अमीर, अगर आप इसे यहां पर पकड़ सकते हैं, यहां तक कि मूंगफली के साथ भी। अरे हाँ, यह सब सामान यहाँ। कृपया सक्शन करें। तो इस विशेष रोगी में, जो हाशिमोटो में असामान्य नहीं है, तंत्रिका पूरी तरह से प्लास्टर हो गई है। हाँ। हाँ। यहीं थायराइड के लिए। तो यहाँ रिच, मैं तुम्हें यहाँ भी आने वाला हूँ। चूषन। धन्यवाद। और मुझे नहीं लगता कि इसे थायरॉयड से अलग करने की कोशिश करना एक अच्छा विचार होगा। इसलिए हम इसे वहीं छोड़ देंगे। नर्व मॉनिटर कृपया। तो आइए जानते हैं कि लाल डोरी कब ऊपर है। हमें यहां एक लाल डोरी मिली है। शानदार। ठीक है, तो हम आप दान के लिए इस पारित करने के लिए जा रहे हैं. और अगर आप बदल सकते हैं ... यहीं खड़े हो जाओ? हां, हम इसे जगह में तौलिया क्लिप करने जा रहे हैं, इसलिए इसे बाहर निकालें। और दान, अगर आपको वास्तव में सिर्फ पुराने को अपनी ओर खींचने में कोई आपत्ति नहीं है। हाँ। चूषन। सूखी धुंध साफ करें, कृपया। ठीक है, यहीं मैथ्यू। बस अपनी उंगलियों को वहां देखें, रिच। संदंश, मैं एक और संदंश मिल सकता है? हाँ, मैं इसे यहीं मिल गया। धन्यवाद। वह हमारा तंत्रिका मॉनिटर है। इसलिए यदि आप लैरींगोलॉजिस्ट से बात करते हैं, जो थायरॉयडेक्टॉमी के बाद आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका पक्षाघात से निपटते हैं, तो वे आपको बताएंगे कि एक स्थायी आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका पक्षाघात का सबसे आम कारण जब आपने तंत्रिका को विभाजित या बलिदान नहीं किया है, तो शुद्ध कर्षण, हाशिमोटो के रोगियों में है, और हमने देखा कि यह कैसे हो सकता है, और हम इसे अभी भी देख रहे हैं। क्योंकि थायरॉयड तंत्रिका का बहुत पालन करता है, उस बिंदु पर जहां तंत्रिका स्वरयंत्र में सम्मिलित होती है, जो वह बिंदु है जहां यह चोट, कर्षण चोट के लिए सबसे कमजोर है। मैं बस उस पर एक और फेंक लगाने जा रहा हूँ, रिच। चूषन। मम-हम्म, चाकू, कृपया। क्या आप इसे पुनः लोड कर सकते हैं, केली? बस अपनी उंगलियों को वहां देखें, कृपया मैट। अरे हाँ, ज़रूर। और एक संदंश। और एक संदंश। तो यह ट्यूमर से अच्छी तरह से दूर अवशेष थायरॉयड ऊतक का एक छोटा सा हिस्सा है, कि हम उस जगह पर छोड़ रहे हैं जहां तंत्रिका थायरॉयड ऊतक का पालन करती है। कृपया सिलाई करें। तो मैं बस देख रहा हूं कि तंत्रिका वहां कहां घूम रही है। तो तंत्रिका वहीं स्वरयंत्र में प्रवेश कर रही है। हम इस थायरॉयड ऊतक को जितना हो सके उतना खींचने की कोशिश करने जा रहे हैं, ताकि हमें एक अच्छा पूर्ण लकीर मिल सके। और एक संदंश लें, या आप मेरा रिच भी ले सकते हैं, और उस थायरॉयड ऊतक को पकड़ सकते हैं, ताकि जब हम इसे बांधें, और यहां हमारा तंत्रिका हो। क्या आपको मेरा कॉन्ट्रैक्शन पसंद नहीं है? क्या आप इसे प्यार करते हैं? यह बहुत निफ्टी है नहीं, ऐसा लगता है, आप एक हरा याद नहीं करते हैं, है ना? आप हेमोस्टैट की प्रतीक्षा में वहां खड़े होने की तरह नहीं हैं, वे छह नई किट खोल रहे हैं। वे ओआर के दूसरे छोर में लोगों को नीचे बुला रहे हैं, है ना? आप जैसे हैं, "मुझे बस एक कॉर्ड चाहिए। मिडिल स्कूल बिजली, है ना? हाँ। कोई वस्तु जो आचरण करती है। खैर यह मजाकिया था, ऐसा होने का कारण यह है कि एक बार ऐसा हुआ था, और निश्चित रूप से मैं वह काम कर रहा था जिसका मैंने अभी वर्णन किया है, जैसे कि बस शिकायत करना और इसके लिए कॉल करना, और न्यूरोसर्जरी इंटर्न जो मेरी मदद कर रहा था, बस इसे एक साथ रखा, तंत्रिका को उत्तेजित करना शुरू कर दिया। और आप जैसे थे, ठीक है। मुझे पसंद है, ओह धन्यवाद। जैसे आप एक मस्तिष्क सर्जन हैं। हाँ बिल्कुल। और मैं नहीं हूं। ठीक है, यहाँ एक सुई वापस है। धन्यवाद। जनरल सर्जन। हाँ। मैं एक संदंश मिल सकता है? और इससे पहले कि हम इसे काट दें, यह क्या है? हे भगवान, वाह। मुझे मालूम है। यह रिकॉर्ड समय की तरह है। एक चाकू कृपया। चाकू, हाँ। तो यहाँ इस आखिरी तस्वीर में, यहाँ तंत्रिका स्वरयंत्र में डालने है। हमने आठ 2-0 रेशम सिवनी के आंकड़े के साथ सीवन किया है, थायरॉयड ऊतक सिर्फ तंत्रिका के लिए औसत दर्जे का है जहां यह फंस गया है, और फिर हम इसे विभाजित करने जा रहे हैं, और उस लिगेटेड थायरॉयड ऊतक को पीछे छोड़ दें, जहां तंत्रिका स्वरयंत्र में सम्मिलित होती है। और अगर हमें इस थायरॉयड ऊतक पर एक और सिलाई की आवश्यकता है, तो हम ऐसा भी कर सकते हैं। चाकू वापस आ गया है। बोवी, कृपया। अमीर, आप इसे ले सकते हैं, और फिर बस यहाँ ऊपर का रास्ता, देखें? उस पर खींचो। यह यहाँ? हाँ, तंत्रिका यहाँ है, इसलिए सावधान रहें कि यहाँ नीचे न आएं। अच्छा, मुझे एक चर्चा दें। और फिर आप बहुत सावधानी से अलग कर सकते हैं, वास्तव में कृपया सिलाई कर सकते हैं। मुझे वहां एक सिलाई लगाने दो, क्योंकि यह बहुत खून बह रहा है। 2-0 है। यह ज्यादातर... और हम इस थायरॉयड अवशेष पर हेमोस्टेसिस के लिए आठ का अंतिम छोटा आंकड़ा डाल रहे हैं। मुझे लगता है कि मैं बंद हूँ, नहीं मैं नहीं हूँ। कैंची। सुई वापस आ रही है। धन्यवाद। ठीक है, वहाँ पर लटकाओ रिच, चूषण। तो आपको इसे आखिरी छोटा सा जारी करना होगा। श्वासनली के नीचे जाओ, सुनिश्चित करें कि आप श्वासनली के लिए नीचे जाते हैं। अच्छा, बस श्वासनली में मत जाओ। अच्छा अच्छा। यहां एक चर्चा दें। मुझे बज़ करें। तो अब हम श्वासनली के लिए थायरॉयड के अंतिम अनुलग्नकों को विभाजित कर रहे हैं। हम आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका से अच्छी तरह से दूर हैं। मुझे एक चर्चा दें, इसलिए हम ऐसा करने के लिए बोवी से गर्मी का उपयोग करने में सक्षम हैं। और जैसा कि आप देख सकते हैं, हमने थायरॉयड ऊतक का एक छोटा सा अवशेष छोड़ दिया है जहां तंत्रिका स्वरयंत्र में सम्मिलित होती है। मुझे थोड़ा भनभनाहट दें। और बस श्वासनली रिच से थोड़ा दूर आओ, वहाँ तुम जाओ, ठीक है। और यह नमूना पिछले एक की तुलना में थोड़ा अलग दिखने वाला है, क्योंकि हमारे पास इसके साथ संलग्न प्रीट्रेचियल और केंद्रीय गर्दन लिम्फ नोड्स हैं।

अध्याय 10

ठीक है, तो चलिए इसे यहीं डालते हैं। तो, थायरॉयड ग्रंथि है, यहां क्लैंप दाहिने ऊपरी ध्रुव पर है- और ये संलग्न प्रीट्राचियल या केंद्रीय गर्दन लिम्फ नोड्स हैं जिन्हें हमने थायरॉयड के साथ उच्छेदित किया है, क्योंकि वे ट्यूमर के ठीक बगल में हैं, जो यहीं है। ये यहां लिम्फ नोड्स हैं, यहां ट्यूमर हैं। बाएं थायरॉयड लोब, दाएं थायरॉयड लोब, दाएं ऊपरी ध्रुव। तो हम आपको इसे चिह्नित करने जा रहे हैं। धन्यवाद, बढ़िया। बोवी - हेमोस्टेसिस प्राप्त करें?

अध्याय 11

हाँ, अपनी तरफ से शुरू करो। उसे वहीं पकड़ो। क्या हमें कुछ टिसील मिल सकता है, कृपया, या विस्टासील? विस्टासील हाँ। आप नमूने को क्या कहना चाहेंगे? यह संलग्न केंद्रीय गर्दन लिम्फ नोड्स के साथ कुल थायराइड है, दाहिने ऊपरी ध्रुव पर सिलाई। सिंचाई, उस थक्के में से कुछ को साफ करें ... तो हमें बाईं अवर पर एक अच्छी नज़र मिली ... तुम्हें पता है क्या करना बहुत अच्छा होगा, डैन? इससे पहले कि वह जाग जाए, कभी भी, क्या आप पीटीएच स्तर के लिए 3 सीसी रक्त खींच सकते हैं? पीटीएच, हाँ। इस तरह, जब हम जागते हैं तो उसे फंसना नहीं पड़ता है। इसलिए हम सर्जरी के बाद उस पर एक पैराथाइरॉइड स्तर की जांच करने जा रहे हैं, क्योंकि हमारे पास उसके सभी पैराथायरायड ग्रंथियों का बहुत अच्छा दृश्य नहीं था। और हम जानना चाहते हैं कि सर्जरी के बाद उसे कितना हाइपोकैल्सेमिक होने की संभावना है। वहाँ एक सही है, और यह अच्छा और व्यवहार्य लग रहा है। वह देखो? हाँ हाँ। इसलिए हमारे पास कम से कम एक है जो अच्छा है, लेकिन यह देखना चाहेंगे कि सर्जरी के बाद उसका पीटीएच क्या है। तंत्रिका मॉनिटर। बाएं आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका समारोह का परीक्षण। कृपया, मैं सिंचाई का एक और दौर लूँगा। हाँ, मुझे कुछ भी खून बहता हुआ नहीं दिख रहा है। मैं आश्वस्त नहीं हूं। कृपया, क्या हमें वलसाल्वा मिल सकता है? एक वलसाल्वा कृपया। अच्छा लग रहा है। वलसाल्वा के तहत हेमोस्टेसिस की जाँच करना, वहाँ थोड़ा सा पानी के साथ। क्या आप डैन हैं? हाँ। बढ़िया, धन्यवाद। आप सांस ले सकते हैं। यह अच्छा लग रहा है। अब दूसरी तरफ देखते हैं। दायां ऊपरी ध्रुव। तो अब हम हेमोस्टेसिस और खूबसूरत के लिए जाँच कर रहे हैं, हाँ। फोर्सेप, या बोवी मेरे लिए। मुझे लगता है कि आपने इसे बदतर बना दिया। बस सुनिश्चित करें कि आप श्वासनली में छेद नहीं करते हैं। अच्छा, ठीक है मूंगफली, सिंचाई। संलग्न केंद्रीय गर्दन लिम्फ नोड्स, संदंश। हमें बताएं कि जब आप डैन हैं, तो आप ऊपर हैं? हाँ। शानदार। आप सांस ले सकते हैं, बहुत अच्छा लग रहा है। क्या आप विस्टासील को पिघला रहे हैं? हाँ, यह पिघल रहा है। ठीक। तो इस विशेष रोगी में, 'क्योंकि वह अधिक सूजन थी और थोड़ी अधिक ओझिलनेस है, हम सर्जिसेल, मूंगफली के साथ विस्टासील नामक एक अतिरिक्त सीलेंट डालने जा रहे हैं। और अगर मैं बस कर सकता हूं, ओह वह कहां से है? ओह, दूसरी तरफ। इसे यहीं पकड़ो। तो बस आपको यहां कुछ चीजें दिखाने के लिए, जबकि हम विस्टासील की प्रतीक्षा कर रहे हैं, यह थायरॉयड का थोड़ा अवशेष है जिसे हमने जगह में छोड़ दिया है। यह आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका है, ठीक वहाँ नीचे। और यहाँ से बाहर सही बेहतर पैराथायरायड ग्रंथि है, तंत्रिका के ठीक पार्श्व जहां यह स्वरयंत्र में सम्मिलित होता है। कृपया, मुझे यहाँ पर थोड़ी चर्चा दें। अच्छा, बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि यह यहां खून बह रहा नहीं है। यह अच्छा लग रहा है, हम ऊपरी ध्रुव की जांच कर रहे हैं। आइए इस छोटी सी चीज की जांच करें, उस छोटी सी चीज को याद रखें जो खून बह रहा था? मुझे लगता है कि यह ठीक लग रहा है। आइए बस इस दूसरी तरफ की जाँच करें, क्योंकि हमने अभी थोड़ा देखा है, इसे वहीं पकड़ें। मुझे लगता है कि हेमोस्टेसिस की जांच में थोड़ा समय बिताने के लिए थायरॉयडेक्टॉमी प्रक्रिया के अंत में यह बहुत महत्वपूर्ण है, क्योंकि आप गर्दन के हेमेटोमा प्राप्त नहीं करना चाहते हैं और वापस आना होगा। कृपया, क्या मुझे बोवी मिल सकता है? यह सिर्फ इस अवशेष के किनारे पर है, मुझे लगता है। अमीर, यहीं, देखो? अच्छा, और हमारे निचले, बाएं निचले पैराथायरायड ग्रंथि हैं। संदंश। मैं तब शुरू करने के लिए सर्जिसेल ले जाऊंगा। हाँ, यह सिर्फ एक पक्ष अभी भी जमे हुए है। बढ़िया, इसलिए हम ऊपरी ध्रुव पर बचे हुए टुकड़े के ठीक ऊपर सर्जिसेल रखने जा रहे हैं। निचले ध्रुव पर एक और टुकड़ा, अवर पैराथाइरॉइड ग्रंथि के ठीक ऊपर। असल में मैं यहां एक अतिरिक्त टुकड़ा डालने जा रहा हूं, जहां हमने उस केंद्रीय गर्दन विच्छेदन को किया था, और फिर पैराथायराइड पर एक। आप वहाँ में रह सकते हैं, क्योंकि हम वहाँ दो सेकंड में Vistaseal डाल देंगे, रिच. यह कैसा दिखता है? मुझे लगता है कि यह अच्छा लग रहा है। तो यह फाइब्रिन है, और यह सील करने में मदद करता है, थोड़ा सा हेमोस्टेसिस बनाएं, हम इसे प्रत्येक तरफ करने जा रहे हैं। ठीक है, तो बस धीरे से उस पर पकड़ो, रिच। मुझे पता है कि यह श्वासनली है। मुझे वास्तव में लगता है कि यह शायद ठीक है। मैं इसे यहाँ में मिल गया। हम अच्छे हैं, हम अच्छे हैं। तो अवशेष पर सर्जिसेल का टुकड़ा, ऊपरी ध्रुव का टुकड़ा, और निचले ध्रुव पर भी एक छोटा सा टुकड़ा। मैं कृपया टिसील ले जाऊंगा, इसमें से क्या बचा है, और फिर शेष टिसेल, जो एक बार फिर एक बहुत प्रभावी हेमोस्टैटिक एजेंट है। कृपया संदंश। और हम 4-0 विक्रिल्स लेंगे। धन्यवाद। थोड़ा अतिरिक्त सर्जिसेल नीचे जहां हमने केंद्रीय गर्दन, या प्रीट्रैचियल लिम्फ नोड विच्छेदन किया था।

अध्याय 12

यहाँ स्टर्नोहाइड है। वहां, मुझे लगता है कि हम यही चाहते हैं। तो वास्तव में छोटे काटने, और एजे के लिए बाहर देखो, जो वहीं है। आप पहले वहां थोड़ी सी मांसपेशियों को प्राप्त कर सकते हैं। नहीं, इसमें से कुछ भी नहीं। बस थोड़ा सा, हाँ, यह एकदम सही है। धन्यवाद, देखो मुझे खुद वहां नस के किनारे का थोड़ा सा हिस्सा मिला है। एक बार फिर, स्टर्नोहाइड पर बहुत बड़ा काटने के लिए बहुत महत्वपूर्ण नहीं है, आप वहां एक ऊपर रख सकते हैं, रिच, क्योंकि तब रोगी को निगलने पर पकड़ने की अनुभूति होगी। कृपया काट लें। क्या मुझे पेट में एक बच्चा मिल सकता है? क्या आप इसे मेरे लिए पुनः लोड कर सकते हैं, कृपया? शायद यहाँ से एक और। कृपया संदंश। चलो यहाँ देखते हैं रिच, शायद यहाँ प्रावरणी के एक छोटे से किनारे की तरह, देखें? ऐसे ही, अच्छा। कृपया काटें, बढ़िया। क्या हम थायराइड को वापस नीचे जाने दे सकते हैं? और हम प्रत्येक एडिसन और डैन को ले जाएंगे, यदि आप उसकी ठोड़ी को उसकी छाती तक टिप सकते हैं और सुनिश्चित कर सकते हैं कि उसकी ठोड़ी सीधी है, तो हम इसे सममित रूप से बंद कर सकते हैं, महान। मैं एक विक्रिल कृपया ले लेंगे। बैग नीचे है। बढ़िया, और फिर अगर आपको कोई आपत्ति नहीं है, ओह हाय। वास्तव में मैं एक लूँगा। बस उसकी ठोड़ी को उसकी छाती तक एक बालक नीचे झुकाकर। इसलिए मैं हमेशा यह सुनिश्चित करता हूं कि जब मैं प्लैटिस्मल सिलाई लेता हूं तो मैं त्वचा को पकर नहीं करता, क्योंकि इसका मतलब है कि आप डर्मिस को मांसपेशियों से निपट रहे हैं, और फिर निशान भी ठीक नहीं होगा। तो आप बिल्कुल सिर्फ मांसपेशियों चाहते हैं। आइए उस पर चर्चा करें, दोस्तों। यह संलग्न केंद्रीय गर्दन लिम्फ नोड्स के साथ कुल थायराइड है। दाहिने ऊपरी ध्रुव पर सिलाई। कृपया काट लें। आप इस सुई को यहां से काट सकते हैं, सुई वापस, कैट। और आप देख सकते हैं कि यह कितना तनाव होगा, अगर आपने प्लैटिस्मा और त्वचा के बीच गहरे त्वचीय टांके की अतिरिक्त परत नहीं डाली। और कई परतों में डालने के बारे में दिलचस्प बात यह है कि कभी-कभी यह पहली बार में थोड़ा ऊबड़-खाबड़ दिखता है, लेकिन यह सब दूर हो जाता है क्योंकि टांके घुल जाते हैं और सूजन कम हो जाती है, और यह सिर्फ इतना बेहतर दिखता है। तो मैं डाल दूंगा ... वहाँ एक और? हाँ, और शायद यहाँ भी एक की तरह। क्या आप जानते हैं कि मेरा क्या मतलब है? जैसे मुझे लगता है कि हमें मिडलाइन में एक और सतही की जरूरत है और यहां एक, ठीक है। सुई वापस आ रही है। मैं इसे देखता हूं, मुझे मिल गया। चिंता मत करो। बिलकुल ठीक। मेरे लिए कोई अन्य प्रश्न? सब लोग अच्छे हैं? हम अच्छे हैं। बढ़िया, बहुत बहुत धन्यवाद।

अध्याय 13

तो इस रोगी में हमने प्रीट्रैचियल लिम्फ नोड विच्छेदन किया। इस क्षेत्र में स्थित लिम्फ नोड्स बहुत थोड़े असामान्य दिखते थे, जो सूजन के अनुरूप हो सकते थे, या संभवतः दुर्दमता के अनुरूप हो सकते थे। उन लिम्फ नोड्स को पुनः प्राप्त किया गया और विश्लेषण के लिए पैथोलॉजी में भेजा गया, लेकिन हाशिमोटो के रोगियों के लिए इस क्षेत्र में कुछ बढ़े हुए लिम्फ नोड्स होना असामान्य नहीं है। रोगी को थायरॉयड ग्रंथि की सूजन और संवहनी होने का उल्लेख किया गया था, जो एक बार फिर हाशिमोटो के निदान के अनुरूप है। और इस विशेष मामले में, हमने थायरॉयड ऊतक के छोटे अवशेषों को छोड़ना चुना जहां तंत्रिका को स्वरयंत्र में डाला जाता है, ताकि आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका को चोट से बचा जा सके जब यह स्वरयंत्र में सम्मिलित होता है। मैं यह भी कहूंगा कि हमने नोट किया कि ट्यूमर स्वयं थायरॉयड के भीतर अच्छी तरह से निहित दिखाई देता है, जिसमें कोई मांसपेशी या श्वासनली आक्रमण नहीं होता है जिसे हम बता सकते हैं।