ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज (टीएआर) के साथ जटिल पेट की दीवार पुनर्निर्माण

अध्याय 1

सभी को नमस्कार। मेरा नाम माइकल रोसेन है। मैं क्लीवलैंड क्लिनिक में लर्नर कॉलेज ऑफ मेडिसिन में सर्जरी का प्रोफेसर हूं। मैं पेट कोर स्वास्थ्य के लिए हमारे क्लीवलैंड क्लिनिक केंद्र के निदेशक हूं। उस भूमिका में, मैं बहुत जटिल पेट की दीवार पुनर्निर्माण करता हूं, और आज मैं एक ऐसे मामले के बारे में बात करने जा रहा हूं जो हम बाद में करने जा रहे हैं, जो मुझे लगता है कि एक जटिल, चुनौतीपूर्ण पेट की दीवार पुनर्निर्माण के मामले के मानदंडों को पूरा करता है, और हम रोगी के इतिहास और इन लोगों में हम जो देखते हैं, उसके माध्यम से जाएंगे। ठीक है, तो आज हम एक ऐसे मामले के बारे में बात करने जा रहे हैं जो एक चुनौतीपूर्ण पेट की दीवार पुनर्निर्माण का मामला है। यह एक 51 वर्षीय रोगी है जिसका बीएमआई 43 है। उसके पास एक जटिल अतीत सर्जिकल इतिहास है जो एक गोद उदर हर्निया की मरम्मत के साथ शुरू हुआ, अंततः पुनरावृत्ति हुई, और तब से उसके तीन हर्निया ऑपरेशन हुए हैं। 2017 में वापस उसके पास एक रोबोटिक मरम्मत का प्रयास किया गया था जहां एक मिस्ड आंत्र की चोट थी जिसे अंततः एक आपातकालीन पुन: अन्वेषण, एक कोलोस्टॉमी, खुले पेट की आवश्यकता थी, अंततः माध्यमिक इरादे से ठीक हो गई। और मैंने उसे लगभग डेढ़ साल पहले देखा था। और महत्वपूर्ण बात यह है कि इन रोगियों में जिनके पास स्टोमा, बड़े हर्निया हैं, हम एकल-मंचित और बहु-मंचित ऑपरेशन दोनों पर चर्चा करते हैं, और यह देखते हुए कि यह हर्निया ऑपरेशन कितना जटिल होने वाला था, हमने एक बहु-मंचित मरम्मत करने के लिए चुना। तो लगभग 10 महीने पहले, वह मेरे कोलोरेक्टल भागीदारों में से एक द्वारा, उसके रंध्र, रीनास्टोमोसिस और उसके सभी हर्निया की प्राथमिक मरम्मत से नीचे चली गई। वह उस सब से ठीक हो गई। प्राथमिक एनास्टोमोसिस के साथ उस ऑपरेशन के दौरान उसके पास एक छोटा आंत्र लकीर भी था। इसलिए उसने सब कुछ ठीक कर दिया और अब अपने निश्चित पेट की दीवार के पुनर्निर्माण के लिए प्रस्तुत करता है। चुनौतियों में से एक उसका मोटापा है, और आप देखेंगे कि ऑपरेशन में और कुछ युक्तियों और तरकीबों की तरह जो हम इससे निपटने के लिए उपयोग करते हैं। 43 के बीएमआई के साथ, वह वास्तव में अभी हमारे अध्ययनों में से एक में है, चाहे छह महीने के प्रीऑपरेटिव ऑप्टिमाइज़ेशन बनाम अपफ्रंट सर्जरी, सबसे अच्छा क्या है, और उसे अपफ्रंट सर्जरी के लिए यादृच्छिक किया गया था, इसलिए यही कारण है कि हम अंदर जा रहे हैं और उसकी वर्तमान स्थिति में काम कर रहे हैं। और इसलिए बस कुछ मिनट लेने और उसके सीटी स्कैन को देखने के लिए। तो यह लगभग एक महीने पहले से एक सीटी स्कैन था और महत्वपूर्ण रूप से यह उसके रंध्र को नीचे ले जाने के बाद था, और आप देख सकते हैं कि जैसे ही हम ऊपर से नीचे शुरू करते हैं, आप देख सकते हैं कि उसके पेट की काफी मोटी दीवार है और फिर आप देख सकते हैं कि उसके ऊपरी पेट में उसकी हर्निया शुरू हो जाएगी। उसे एक मिडलाइन घटक मिला है, दिलचस्प है, और मुझे लगता है कि हम इसे ऑपरेटिंग रूम में देखेंगे, और लीनिया सेमिलुनारिस में सही पार्श्व पेट की दीवार पर, उसके बाहरी तिरछे के साथ एक पूर्ण-मोटाई दोष है जो आंतरिक और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस से अलग है, जो पक्ष में इस दोष से निपटने के लिए हमारे लिए कुछ चुनौतीपूर्ण इंट्रा-पेट के मुद्दों को बनाने जा रहा है। मुझे लगता है कि यह रोबोट के लिए कट-डाउन पोर्ट के दौरान था। अन्यथा यह एक आम नज़र है जिसे हम उन रोगियों में देखते हैं जिनके पास एक पूर्व घटक पृथक्करण है जहां शायद कुछ गलत पहचान हुई है, लेकिन आप यहां चुनौती देख सकते हैं कि यह दाईं ओर लिनिया सेमिलुनारिस पर सही है, और फिर जैसे ही हम नीचे आते हैं, फिर से, एक मिडलाइन दोष का अधिक, और आप देखेंगे कि यह रेक्टस के भीतर उसकी पुरानी रंध्र साइट है। उसके पास यहां एक हर्निया भी है जिसके बाहर काफी छोटी आंत है, और फिर उसकी हर्निया उसके निचले पेट में उसके नाभि के चारों ओर जारी रहती है और फिर उसका श्रोणि काफी बरकरार रहता है। तो फिर, आप जानते हैं, यह सीटी स्कैन कुछ अनूठी चुनौतियों पर प्रकाश डालता है, और मैं हमेशा इंगित करना पसंद करता हूं, आप जानते हैं, टीएआर प्रक्रियाओं और पेट की दीवार पुनर्निर्माण करने के बारे में बहुत उत्साह है, लेकिन मुझे लगता है कि यह मामला इस प्रकार पर प्रकाश डालता है कि इन ऑपरेशनों को नियमित छोटे हर्निया के लिए नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि ये बड़े विच्छेदन हैं और उम्मीद है कि हम ऑपरेटिंग रूम में प्रदर्शन करने में सक्षम होंगे। खो जाने का बहुत अवसर है। इन ऑपरेशनों को करने से बहुत सारी जटिलताएं हो सकती हैं, इसलिए हम वास्तव में इन्हें बड़े जटिल दोषों के लिए बचाते हैं जैसा कि आप यहां देख सकते हैं। और फिर से रेक्टस मांसपेशी के भीतर पक्ष से बड़े दोषों की चुनौतियां और फिर पार्श्व पेट की दीवार में विशेष रूप से दोष। मोटापे की चुनौतियों का उल्लेख नहीं करना जो हर्निया की मरम्मत में जाता है। तो इसके साथ, हम इस रोगी को ऑपरेटिंग रूम में ले जा रहे हैं, एक औपचारिक पेट की दीवार पुनर्निर्माण की योजना बना रहे हैं। और मेरे लिए, उस के कदम एक midline चीरा हो जाएगा, में हो रही है, अपने पूरे पूर्वकाल पेट की दीवार भर में सभी निशान ऊतक नीचे ले. मैं आम तौर पर सभी आसंजनों को लाइज़ करने की योजना बनाता हूं, लेकिन यह एक गेम टाइम निर्णय हो सकता है। मैं यह सुनिश्चित करना पसंद करता हूं कि कोई अविभाजित क्षेत्र नहीं है जो संभावित रूप से भविष्य में आंत्र रुकावट का कारण बन सकता है, खासकर जब मैं जाल के बड़े टुकड़े रख रहा हूं। और फिर इसमें से बहुत कुछ पेट की दीवार के संपर्क को ज्ञात से अज्ञात तक पार्श्व दोषों के आसपास काम करने के मूल आधार के साथ स्थापित करेगा और दुश्मन को घेरने की कोशिश करेगा और सही नहीं जा रहा है जहां दोष सबसे कठिन होगा। एक और महत्वपूर्ण बात जो मैं आमतौर पर इन प्रकार के मामलों में करता हूं, पार्श्व दोष, मैं आमतौर पर हर्निया थैली को अलग नहीं करूंगा। मैं बस नीचे से बंद कर दूँगा। और जबकि एक सेरोमा का मौका हो सकता है, बाहर निकलने के लिए कि हर्निया थैली इन छोटे चीरों के माध्यम से बहुत मुश्किल है। और फिर एक और महत्वपूर्ण बात, विशेष रूप से जब मोटापे से ग्रस्त मधुमेह रोगियों पर काम कर रहा है, और मुझे लगता है कि आप ऑपरेटिंग रूम में देखेंगे, उम्मीद है, मैं किसी भी त्वचा फ्लैप को नहीं बढ़ाता हूं, और मुझे लगता है कि जटिल मामलों को करने का एक बहुत महत्वपूर्ण बिंदु है क्योंकि जब आप इन रोगियों पर काम कर रहे हैं, तो हम सिंथेटिक जाल का उपयोग करेंगे। यदि आप कोशिश करते हैं और त्वचा को एक ऑपरेशन में परिपूर्ण बनाते हैं, तो आप वास्तव में अधिक घाव रुग्णता का जोखिम उठाते हैं क्योंकि अक्सर त्वचा को कम आंकना शामिल होता है, इस्किमिया का कारण बनता है। मेरे लिए, मैं इन सभी रोगियों को बताता हूं, हम आपकी त्वचा को सबसे अच्छा बंद करने जा रहे हैं। एक साल बाद, यदि आप इससे नाखुश हैं, तो आप हमेशा प्लास्टिक सर्जरी के साथ संशोधन कर सकते हैं। लेकिन मेरे लिए, वास्तव में कुंजी, खासकर जब मोटापे से ग्रस्त मधुमेह रोगियों और धूम्रपान करने वालों पर काम करते हैं, तो यदि संभव हो तो कोई त्वचा फ्लैप नहीं होती है।

अध्याय 2

ठीक है, तो सबसे पहले, हम पुराने चीरे को एक्साइज करने जा रहे हैं। हम हमेशा- ओह हमारी बोवी है...? हम पुराने चीरे को एक्साइज करने जा रहे हैं, और मुझे लगता है कि जटिल हर्निया करने के बारे में चीजों में से एक यह है कि आपको ऑपरेशन करने के लिए एक बड़ा चीरा लगाना होगा। और यह वह जगह भी है जहां लोग एक एंटरोटॉमी बना सकते हैं क्योंकि वे हर्निया थैली में हो जाते हैं, जैसा कि आप देखते हैं कि हम लगातार खींच रहे हैं और उस त्वचा के नीचे सही रह रहे हैं। यह वह जगह है जहां बहुत से लोग बोवी के साथ गहराई से जाते हैं और फिर वे अनियंत्रित तरीके से उस हर्निया थैली में प्रवेश करते हैं। और फिर इसका दूसरा टुकड़ा सिर्फ बहुत सारे मधुमेह रोगियों पर काम करना है। मैं कट का बहुत बड़ा प्रशंसक हूं, सफेद छोड़ दें, जैसा कि आप देखते हैं कि यह बहुत अधिक खून नहीं बह रहा है और फिर सफेद को कट के साथ लें और फिर कोग के साथ बाकी सब कुछ लें और इस तरह आप त्वचा को मशाल देने से बचते हैं। ठीक है, चलो कि रहने दो। कोशिश करो और अगर हम कर सकते हैं यहाँ उठो। और ऊपर उठाओ। मेरी हर्निया थैली मैदान में आ रही है इसलिए मैं उससे ऊपर रहना चाहता हूं। और अब आप देख सकते हैं कि प्रावरणी है। तो प्रावरणी को मेरे हर्निया थैली तक ले जाएं। और फिर, बस ऊपर उठाने के साथ, यह सिर्फ एक पुन: ऑपरेटिव पेट में आने का एक महत्वपूर्ण तरीका है और यदि आप देखते हैं, तो मैं अपने नीचे वसा को देखने जा रहा हूं। यह मिथ्या है। और मुझे लगता है कि यह वह जगह है जहां बहुत से लोग गलती करते हैं, कोचलर। वे जो कोशिश करते हैं और करते हैं वह उस मिथ्याकार में आ जाता है। विशेष रूप से इस तरह के भारी रोगियों में, यह लगभग असंभव है। तो वह पकड़ने जा रहा है, मैं डीबेक्स मेट्ज़ ले जाऊंगा। और फिर, यदि आप बस एक सेकंड लेते हैं तो यहां एक पंक्ति होगी। मैं अंदर जाने के बारे में चिंता करने वाला भी नहीं हूं। और एक बार जब मैं इसे थोड़ा नीचे ले जाता हूं, और यहां लोग भी परेशानी में पड़ जाते हैं, तो यह हर्निया थैली यहीं है। यहाँ पर आंत्र आ सकता है, इसलिए जब आप यहाँ नीचे आ रहे हों तो आपको वास्तव में सावधान रहना होगा कि जब आप यहाँ नीचे आ रहे हों तो आंत्र के होंठ को न पकड़ें। जहां तक मैं देख और महसूस कर सकता हूं। और फिर हम बस, एक पर रहता है, पकड़ता है, छेद से सेंटीमीटर दूर, खुलता है, और फिर मैं अपनी लाइन नीचे जा रहा हूँ. और फिर, यह वास्तव में, यदि आप देखते हैं और यह किसी भी पुनर्क्रियाशील पेट में जाने का एक अच्छा तरीका है, तो देखें कि मैं इस लाइन को देखने जा रहा हूं ताकि हर्निया का सामान बाहर आना चाहिए, और मैं बस इतना करता हूं कि मैं अपनी लाइन पर रहता हूं और मैं आंत्र के बारे में चिंता नहीं करता हूं। यह सिर्फ उस रेखा का एक विच्छेदन है। तो वहाँ, यहीं रेखा है। और फिर, मुझे बस इतना करना है कि उस लाइन पर बने रहें और अब हम अंदर आना शुरू करने जा रहे हैं। जैसा कि आप देख सकते हैं, ठीक है, हर्निया है। लेकिन फिर से जैसे मुझे इसके साथ चिंतित होने की भी आवश्यकता नहीं है। मेरे लिए, जब तक मैं अपनी लाइन देखता हूं, मैं सुरक्षित हूं। और अब हम हर्निया में होने जा रहे हैं। और वही नियम लागू होते हैं, वी से सेंटीमीटर दूर, मैं यहां जाऊंगा, वह वहां जाएगा। और फिर, अगर आप बस देखते हैं, तो मेरे लिए लगातार एक लाइन होगी। तो यह मेरी लाइन है। वह रेखा हमेशा रहती है। अगर गड़बड़ है, तो एक लाइन है, इससे कोई फर्क नहीं पड़ता। तो मेरे लिए, आंत्र के बारे में इस समय कोई परवाह नहीं है, जब तक मैं लाइन देखता हूं, मैं अच्छा हूं। हाँ, डेबेकी, और यह लाइन से थोड़ा सा दूर हो रहा था, कीमत जो आप उसके लिए भुगतान करते हैं। टॉन्सिल, और 2-0 टाई। तो अब हम हर्निया में हैं, लेकिन फिर से, जैसा कि आप देखते हैं, पेट में जाने के लिए कोई प्रयास नहीं है। यह सिर्फ मिडलाइन खोलने के बारे में है। उसे वहीं पकड़ लें। और फिर, वही सौदा, बस मेरी लाइन पर रहना। और इसके लिए दूसरी छोटी चाल पक्ष में जाकर विचलित नहीं हो रही है। यही वह जगह है जहां बहुत सारे लोग, एक और स्थान जो आप enerotomies बनाते हैं, वह पक्ष में जाने की कोशिश कर रहा है क्योंकि हमारे पास अभी तक इसके लिए जोखिम नहीं है। इसलिए हमें बस अपनी मूल योजना के साथ रहने की जरूरत है और बस मिडलाइन को नीचे लाना है। ठीक है, और फिर, मुझे बचना पसंद है, यही कारण है कि मैंने त्वचा को नीचे ले जाना बंद कर दिया, यहां बहुत अधिक अतीत कर रहा हूं जब तक मुझे पता नहीं है कि मैं नीचे सुरक्षित हूं। जैसे ही मैं छेद में मिलता हूं, स्विच करें। उसे वापस खींचो, हाँ। उह हुह। और आपके पास जो कुछ भी है उसके साथ उठाओ। और मुझे लगता है कि आप यहां देखेंगे, हम अभी पहुंचने वाले हैं, हम वास्तव में पेट में स्पष्ट रूप से हैं। मुझे यहां अधिक हर्निया सामान मिला। और यह सब हर्निया सामान है। तो अब मैं सुरक्षित हूं, लेकिन आप यहीं देखते हैं जहां हम त्वचा कर रहे हैं, अगर आप यहां से गुलजार होने लगते हैं, तो आप आंत्र में जाने वाले हैं। एक सेकंड के लिए मेरी टिप को साफ करें। खींचना। ठीक है, मैं यहीं कुछ आंत्र मिल गया। वहीं कोई आंत्र नहीं। और मैं वास्तव में वीडियो उद्देश्यों के लिए सोचता हूं, मुझे लगता है कि हर्निया सर्जरी में एक पुनर्गठित पेट में शामिल होना सबसे कम सराहना किए गए कौशल में से एक हो सकता है। लेकिन अगर आप enerotomies का एक गुच्छा बनाते हैं, तो आप वास्तव में सीमित हैं कि आप क्या पेशकश कर सकते हैं, इसलिए आसंजनों को नीचे ले जाने में सक्षम होना वास्तव में महत्वपूर्ण है और बस सुरक्षित रूप से अंदर आ रहा है। ठीक है, यह सब अच्छा लग रहा है और आप देख सकते हैं कि यह कितना पतला है। इसलिए मैंने उस त्वचा को उतारना बंद कर दिया। हम बाद में सीटी स्कैन देखेंगे, लेकिन मुझे पता था कि यह पतला होने वाला था। मैं अंदर जाने के लिए एक एंटरोटॉमी बनाने का जोखिम नहीं उठाना चाहता था। अन्य महत्वपूर्ण पहलू जो मैं इसके बारे में सोचता हूं, विशेष रूप से ओपन सर्जरी में, जिसकी सराहना नहीं की जाती है, वह है अपने लाभ के लिए तालिका का उपयोग करना। तो आप देखेंगे कि मैं इसे कई बार स्विच करूंगा। क्या हम टी-बर्ग जा सकते हैं? इसलिए मैं मेरी मदद करने के लिए टेबल स्थिति का उपयोग करूंगा। यह अच्छा है, धन्यवाद, टेबल अप। और यहाँ हमें थोड़ा सा आंत्र बचा है। यह अच्छा है, धन्यवाद। कृपया, क्या मैं 15 ब्लेड देख सकता हूँ? कभी-कभी जब यह वास्तव में अटक जाता है तो मुझे चाकू का उपयोग करना आसान लगता है। आपको ब्लेड के वसा वाले हिस्से का उपयोग करना होगा, और फिर, मैं उस रेखा का पालन करता हूं। मैं इस आंत्र के बारे में नहीं सोच रहा हूं, मैं इस लाइन के बारे में सोच रहा हूं। अगर मैं उस लाइन को देख सकता हूं, तो मैं काट सकता हूं। यदि मैं उस रेखा को नहीं देख सकता, तो मैं काट नहीं सकता। तो फिर, मेरे लिए, आंत्र का कोई मतलब नहीं है। मुझे या तो एक लाइन दिखाई देती है और मैं कट जाता हूं या मैं रुक जाता हूं और मैं अपनी वापसी को बदल देता हूं। नहीं, नहीं। थोड़ा इंतज़ार करो। और फिर से मेरे लिए, ठीक है, वहां आंत्र है, लेकिन मैं उस आंत्र के बारे में चिंतित नहीं हूं क्योंकि मैं इस रेखा को देख सकता हूं, इसलिए इसे काटना सुरक्षित है। हम्म। और फिर से यहां बहुत से लोग एक तरह से तय हो जाएंगे। क्या मैं एक DeBakey देख सकता हूँ? आंत्र पर। यह मेरे लिए अप्रासंगिक है। हाँ। क्या मुझे डीबेकी मिल सकता है? ठीक है और बस इसे वहीं पकड़ो। चाकू वापस। अब जब मैंने थोड़ी प्रगति की है, तो मैं आगे बढ़ने और इसे खोलने जा रहा हूं। और यह सब ज्यादातर मेरे लिए सही प्रदर्शन के लिए लड़ने के बारे में है, हताशा से बाहर किसी भी तरह का कदम नहीं उठा रहा है। कृपया, क्या मैं दूसरा कोचर देख सकता हूँ? ठीक वहीं। मैं 15 ब्लेड वापस ले लेंगे, कृपया। हां, फिर इसे दाईं ओर नीचे ले जाकर, मुझे अपनी लाइन मिल गई और मैं बस इतना करता हूं कि मैं इस हाथ से उस लाइन को चलाता हूं जो मुझे एक्सपोजर देता है। और इस तरह मैं वसा विमानों में खो नहीं जाता, मैं सिर्फ लाइन का काम करता हूं। और यहाँ हमें आंत्र का एक छोटा सा पोर मिला। और फिर एक और छोटी सी टिप के रूप में, यदि आप हर्निया थैली को नीचे ले जाना शुरू करते हैं, तो यह असंभव रूप से जटिल हो जाता है। तो आप वास्तव में सही विमान में रहने के लिए लड़ना चाहते हैं, आसान विमान नहीं। और ज्यादातर लोग जैसा कि मैं देखता हूं कि वे ऐसा करते हैं, उनके पास सबसे बड़ी परेशानी यह है कि वे पर्याप्त वापसी प्रदान नहीं करते हैं क्योंकि वे कुछ चीरने से डरते हैं। यहीं पकड़ो। लेकिन मैं आंत्र देख रहा हूँ, है ना? मैं देख रहा हूं, यह सुनिश्चित कर रहा हूं कि मैं ठीक हूं, थोड़ा कठिन खींचो, और मैं सुरक्षित हूं। और फिर से मैं अपनी लाइन पर वापस जाता हूं, है ना? चाकू वापस, इसलिए हमें मिला, हमारी हर्निया यहां समाप्त होती है, इसलिए हमें निश्चित रूप से यह सब खोलने की आवश्यकता होगी। आप उन लोगों को जाने दे सकते हैं, धन्यवाद। अब एक और महत्वपूर्ण बात, इस महिला का बीएमआई अधिक है। वह अध्ययन में शामिल है जहां हम या तो लोगों को छह महीने के लिए चिकित्सा वजन घटाने के लिए यादृच्छिक करते हैं या यदि आपका बीएमआई 40 से 55 तक है और उसे अग्रिम सर्जरी के लिए यादृच्छिक किया गया है, तो वह 43 का बीएमआई है मुझे लगता है या तो। तो भारी रोगियों से निपटने के लिए कुछ छोटी चालें। आप देखेंगे कि मैं इसे यहाँ उसके हर्निया की तह तक ले जा रहा हूँ। लेकिन यह सब अतिरिक्त वसा यहीं, मैं अपने चीरे का विस्तार नहीं करने जा रहा हूं और हर कीमत पर, मैं क्रीज में विस्तार नहीं करने जा रहा हूं क्योंकि यही वह जगह है जहां आपको घाव भरने के मुद्दे मिलते हैं। हाँ, लेम्मे बस इस आदमी को खोलो और हमें अच्छा होना चाहिए। ठीक है, तो अब मैंने चरण एक पूरा कर लिया है, जो कि मिडलाइन को नीचे लाना है। अब हम आगे बढ़ने जा रहे हैं। आप इस आदमी को वहां पकड़ो। यदि आप इसे यहाँ ले जा सकते हैं।

अध्याय 3

तो अब मैं पहले मिडलाइन को नीचे लाकर अपने तरीके से काम करने जा रहा हूं, और इसलिए लाइन एक मिडलाइन थी, लाइन दो ... तो यह हर्निया है जो पक्ष में है। आप बाद में देखेंगे। यह हमारे पुराने रंध्र स्थल पर है। वहां बहुत सारी आंत फंस गई। मुझे शायद फिर से उस चाकू की आवश्यकता होगी। तो यहाँ फिर से, मैं बंद नहीं करना चाहता। अगर मैं अपनी लाइन नहीं देख सकता, तो मैं रुक जाता हूं। नहीं, ठीक है, यह ठीक है। हाँ। ठीक है, तो फिर से, मैं हमेशा वापस जाता हूं, मैं हमेशा एक लाइन ढूंढ सकता हूं। मेरे लिए, मैं अपना पीछे हटना बदलूंगा, कभी भी कट नहीं जाऊंगा, है ना? इसलिए मुझे यह पसंद नहीं है। मैं वहां अच्छा हूं, मैं काट दूंगा। और वैसे, यह हर्निया का एक अच्छा उदाहरण है। हर्निया के भीतर बड़े हर्निया अभी भी बाधा डाल सकते हैं। आप देख सकते हैं कि यह शायद वह जगह है जहां वह अपने सभी लक्षण कर रही थी। तो भले ही उसके पास एक विशाल हर्निया है, उसके पास उस हर्निया के भीतर थोड़ा हर्निया है और यह अभी भी आपको परेशानी में डाल सकता है। आप देख सकते हैं कि उसके पास कुछ तरल पदार्थ था, शायद रुक-रुक कर कैद। तो फिर, ठीक है, जैसे मैं उस लाइन के लिए जा रहा हूं। हमेशा एक लाइन होती है। अगर मैं किसी भी सामान्य सर्जन को एक बात सिखा सकता हूं, तो यह उस लाइन के लिए कठिन लड़ाई है। हार मत मानो, एक और कोचर? तो फिर, ठीक है, जैसे मेरे पास बहुत अच्छा प्रदर्शन नहीं है, मेरे पास अच्छा कर्षण नहीं है। तो मैं क्या करूँगा कि मैं इस रिट्रैक्टर को नीचे ले जाऊंगा। हां, आप उस आदमी को इस तरह से ले सकते हैं। और मैं हर छोटे कदम के लिए लड़ता रहूंगा ताकि मैं लाइन देख सकूं। मेरी लाइन है। और फिर, आप जानते हैं कि अभी बहुत से लोग ऐसे होंगे, ऊह आंत्र वहीं है। लेकिन उस आंत्र का मेरे लिए कोई मतलब नहीं है क्योंकि जब तक मैं अपनी लाइन देखता हूं तब तक मैं सुरक्षित हूं, और यहां मैं इसे काफी नहीं देख सकता, इसलिए ... उठाना। मुझे लगता है कि उसे एक और हर्निया था। हाँ, अधिक पार्श्व। या यह वही था जिसे हमने अभी निपटाया था? हम देखेंगे। वह बाहरी है, जो इससे गुजरता है। मुझे लगता है कि यह वहां होना चाहिए। हम टेबल पोजीशन बदल देंगे। आपको लगता है कि यह बात है? नहीं, मुझे ऐसा नहीं लगता। मुझे लगता है कि वह उसकी पुरानी रंध्र साइट थी। ठीक है। और यहां एक और बहुत महत्वपूर्ण पहलू यह है कि चारा न लें और रेट्रोपरिटोनियम में जाएं। इसलिए जब आप इस विच्छेदन को कर रहे हैं, तो आपको यह सुनिश्चित करना होगा कि आप रेट्रोपरिटोनियम से बाहर रहें क्योंकि बाद में हमें टीएआर के लिए होना चाहिए। कोलोरेक्टल में कई बार, शिक्षण हर्निया पर कुछ पेट की दीवार छोड़ देता है, लेकिन यह काम नहीं करेगा - या आंत्र पर - जो हमारे लिए काम नहीं करेगा। क्या हम अब टी-बर्ग को रिवर्स कर सकते हैं? क्या हम रिवर्स टी-बर्ग कर सकते हैं? वाक़ई। धन्यवाद दोस्तों। हाँ, वास्तव में यहाँ एक और हर्निया का रास्ता है। ओह प्यारे। ओह, यह बाहर का रास्ता है। यह अच्छा है, टेबल नीचे। नीचे टेबल। एक और बात जो लोग हमेशा मुझसे पूछते हैं वह यह है कि क्या आपको बोवी या चाकू का उपयोग करना चाहिए? और यह वास्तव में तब तक मायने नहीं रखता जब तक आप लाइन पर काम कर रहे हैं। तो यहीं की तरह, है ना? जैसे कोई प्रलोभन है, बस इस सब से गुजरें। लेकिन मैं इसे नहीं लूंगा। मैं अपनी लाइन खोजने जा रहा हूं और मैं अपनी लाइन पर खरा उतरता हूं। और देखिए, यह मांसपेशी है, इसलिए यह रेखा नहीं हो सकती है, लेकिन यहीं यह है। बिलकुल ठीक। अब मेरे पास क्या बचा है? हमें यह पूरा हर्निया रास्ता यहां लाइनिया सेमिलुनारिस से बाहर निकला है, जो ऐसा लगता है कि यह एक कठिन होने वाला है। कई बार हर्निया के चारों ओर एक छोटे से रिम की तरह होता है, और यदि आप बस इसके माध्यम से प्राप्त कर सकते हैं, तो आप इसे नीचे प्राप्त कर सकते हैं। हाँ, वहाँ में हाथ। उह हुह। फिर, अगर मैं इसे देख सकता हूं तो मैं उस लाइन पर सच रहने की कोशिश करने जा रहा हूं। हाँ। और किनारों के ठीक चारों ओर इस तरह का छिलका है। उह हुह, ऊपर उठाओ, ऊपर उठाओ, वहाँ तुम जाओ। और फिर, मैं अभी भी धोखा नहीं दूंगा, मुझे अपनी लाइन चाहिए। तो अगर आप यहां देखते हैं, तो चलिए इसे जाने देते हैं। तो यह वही है जो इसे एक चुनौतीपूर्ण हर्निया बना देगा, है ना? क्या आपको लीवर मिल गया है, यह दोष यहाँ से बाहर है। यह पुराने रंध्र स्थल पर है। मैं वास्तव में समझ में नहीं आता कि ईमानदार होने के लिए उसके पास दोष क्यों है। उसके पास कोई चीरा नहीं है। मुझे नहीं पता कि यह क्या है, उसके पास खुली कोली नहीं है। यह थोड़ा अजीब है। उसकी एक सर्जरी के दौरान वहां कुछ हुआ। हम बाद में उसकी सभी सर्जरी के बारे में बात करेंगे, लेकिन कुछ हुआ। तो हम बाद में इसका पता लगाएंगे। ठीक है, अब हम आगे बढ़ेंगे और दूसरी तरफ ले जाएंगे। आगे बढ़ो। भनभनाहट। आप बस जांच सकते हैं और देख सकते हैं कि क्या यह बिल्कुल स्लाइड करता है। मुझे लगता है कि आप देखते हैं कि यह एक अच्छा उदाहरण कैसे है। देखिए, वह इसे गलत कर रहा है क्योंकि वह एक रेखा नहीं देख सकता है, इसलिए रेखा वहाँ पर है। देखें, आप लाइन को देखे बिना सामान के माध्यम से चर्चा करने के लिए तैयार हैं। यह सिर्फ इसे थोड़ा कम साफ बनाता है। क्या यह आपकी लाइन है? खींचो, खींचो, देखो कि आप पर्याप्त कठिन नहीं खींच रहे हैं। इसलिए आप लाइन नहीं देख सकते हैं। ठीक। वास्तव में बहुत अच्छा लग रहा है। वहाँ के चारों ओर, मैं इसे पसंद कर रहा हूँ।

अध्याय 4

ठीक है, और फिर मेरे लिए, विशेष रूप से कुछ भी जटिल, मैं आम तौर पर आंत्र चलाऊंगा। तो यह उसका रंध्र नीचे ले जाता है जहां उसके पास कोलन एनास्टोमोसिस को अनुप्रस्थ करने के लिए एक इलियो है। वह सब आंत्र अच्छा लग रहा है। मुझे जवाब नहीं पता कि आपको सभी आसंजनों को लाइज़ करने की आवश्यकता है या नहीं, लेकिन आप जानते हैं कि जब मैं यहां जाल का एक बड़ा टुकड़ा डाल रहा हूं और सामान, ऐसा करना मेरी प्राथमिकता है। आप अक्सर सामान पा सकते हैं। मैं इस पर पागल नहीं जाऊंगा, लेकिन जैसा कि आप जानते हैं कि यह एक अच्छा उदाहरण है। यदि आप इसे नहीं देखते हैं, तो आपको पता नहीं चलेगा, इसलिए ... यह सिर्फ रेट्रोपरिटोनियम के लिए कचरा होना चाहिए। और फिर, यदि आप दीवार के सामान के लिए कुछ भी जटिल करने जा रहे हैं, तो यह महत्वपूर्ण है - कोई नहीं हो सकता है, और यह है, उसके एक हर्निया के दौरान उसके पास एक छोटा आंत्र लकीर भी था, इसलिए वह है। अरे नहीं, मुझे खेद है, मैं सिर्फ पीछे चला गया। हाँ। मेरे लिए, यदि आप जटिल एब दीवार सामान कर रहे हैं, तो आपको सौ प्रतिशत निश्चित होना चाहिए। यह उसका पुराना एनास्टोमोसिस है। हां, कि आंत्र ठीक है। इसमें कोई संदेह नहीं हो सकता। यदि कोई संदेह है, तो आपको रोकना चाहिए क्योंकि आपको इन पर केवल एक शॉट मिलता है, इसलिए वास्तव में पहले एक अच्छा जीआई सर्जन होना चाहिए। और हम नीले तौलिया को सिर्फ एक सेकंड में डालने जा रहे हैं। लेकिन यह अंदर जाता है, यह दर्शाता है कि एब वॉल के साथ कोई समस्या नहीं है। मेरा मतलब आंत्र से है। या मैं इसे अंदर नहीं डालूंगा। यह वह जगह है जहां वह शायद बाधित थी। वहां थोड़ा सा कुछ। क्या आपके पास 3-0 पॉप हैं? और मैं हर छोटा सेरोसल, कुछ भी करूँगा। तो आप देखते हैं कि हमें वहां कुछ मिला है। और मेरे लिए, जब भी मैं एक सीरोसल चीज़ बंद करता हूं - एक और सिलाई - मैं एक छोर से शुरू करता हूं, मुझे वह कोना मिलता है। उफ़। मुझे अगला कोना मिलता है। तो यह एक एनास्टोमोसिस की तरह है। यह सब पंक्तिबद्ध है। एक और सिलाई। शायद दो और। एक और। ठीक है, तुम बस कोने ले लो, है ना? फिर मैं लेता हूं, मैं आपको बाकी सब कुछ दूंगा जैसे यह आता है। इसमें पांच फेंकता है, ठीक है? ठीक। हम अंत में उन सभी को काट देंगे। हम्म, मैं तुम्हें इन काटने के बारे में एक छोटी सी चाल सिखाऊंगा। आप हर बार सही होंगे यदि आप बस नीचे स्लाइड करते हैं, तो 90 डिग्री मुड़ें। यह सिर्फ सही होगा ... मैदान से दूर रहना आपके कोण से कठिन है। मुझे लगता है कि यह सिर्फ था ... इसे ठीक करने के लिए। मेट्ज़। उह हुह। सुनिश्चित करें कि हम ठीक हैं। हां, एक लिगामेंट ट्रेट्ज है। ठीक। ठीक है। क्या हम देख सकते हैं - कैसे एक टॉन्सिल असली जल्दी के बारे में? क्या मुझे 2-0 टाई मिल सकता है? चलो यह करते हैं, एक और टॉन्सिल। वहीं एक टॉन्सिल लगाएं। 2-0 से टाई। ठीक है, अब हमें यह देखने को मिलता है कि क्या हमें यह मिला। हम्म, आपको नीचे स्लाइड करना होगा, हाँ। आपको दूसरी तरफ मुड़ना होगा। हम अगले छह कोचर लेंगे। नहीं, तुम सही थे, उस तरफ आ रहा है, बारी। हाँ। यही वह है जो हम थोड़ा सा में मिला।

अध्याय 5

ठीक है, कृपया कोचर्स का एक गुच्छा। उह हुह। ठीक है, यहाँ। मैं इन दोनों को ले आऊंगा, आपको वह मिल जाएगा। हम एक और कोचर लेंगे कृपया। आप नीचे के दो लेने जा रहे हैं। एक और कोचर। एक और। और एक गीला नीला तौलिया कृपया। ठीक है और वह आदमी जा रहा है, ओह लड़का। बस, उफ़, नहीं, तुम अच्छे हो। ठीक। और यह सब कुछ मैदान से बाहर निकालना महत्वपूर्ण है ताकि हम सुरक्षित रहें। हम पर काम कर रहे हैं ... और यह, किसी भी कारण से, यह कुछ ऐसा है जिसे लोग दोहरा नहीं सकते हैं। इसलिए यदि आप ध्यान दें कि मैं अपना अंगूठा वापस यहाँ रख रहा हूँ और इसे अपनी उंगलियों से अंदर धकेल रहा हूँ ताकि मैं पूरे तौलिये को ऊपर न ले जाऊँ। यह एक छोटी सी बात है, लेकिन अगर यह तौलिया वहां सही नहीं है, तो मैदान के चारों ओर आंत्र पोकिंग है और यह सिर्फ इसे खतरनाक बनाता है, इसलिए आप वास्तव में एक सेकंड लेना चाहते हैं। ठीक है, अब, ओह तुम ठीक हो, चलो इसे स्विच करते हैं। आप इसके साथ आ सकते हैं, इसे यहीं स्विच कर सकते हैं। हाँ। ठीक है, मैं एक शासक ले लेंगे कृपया। हम व्यापक बिंदु से मापते हैं, जो होगा, कुछ ऊपर उठाएं, यह आदमी यहां से बाहर होना चाहिए। नहीं, आओ, उठाओ, यहाँ से बाहर निकलो। तो वहाँ। यह 15 साल का होगा। 22 बाय 28। ठीक। वह बुकवाल्टर पोस्ट ले लेगा, मैं आपके सभी लाहेस ले जाऊंगा।

अध्याय 6

क्या हम टी-बर्ग जा सकते हैं? इस तरह के शो आपको रेक्टस मांसपेशी के माध्यम से एक हर्निया के बुनियादी संघर्षों को पसंद करते हैं। हमारे पास लिनिया सेमिलुनारिस में एक हर्निया है। तो ये रेट्रोमस्कुलर सर्जरी के साथ सभी प्रकार के अंतर्निहित संघर्ष होने जा रहे हैं, पार्श्व चीरों के साथ और क्या नहीं। तो बुनियादी सिद्धांत, नंबर एक, मैं इससे दूर शुरू करने जा रहा हूं। और यहां मुझे यह सुनिश्चित करना होगा कि मैं रेट्रोमस्क्युलर स्पेस में हूं, इसलिए जब तक मैं मांसपेशियों को नहीं देखता, तब तक मैं प्रगति नहीं कर सकता। तो आप इसे वहीं देखते हैं? यह जरूरी है। मुझे रेक्टस मांसपेशी देखना है। आप नहीं कर सकते, कई बार लोग ओह, ओह की तरह होंगे, और ये लोभी किनारे पर होंगे। कई बार लोग हर्निया थैली में पकड़ लेते हैं और क्या होता है कि वे मांसपेशियों को नहीं देखते हैं और उन्हें लगता है कि वे इस वसा में हैं क्योंकि वे हर्निया थैली में हैं। तो आप जानते हैं, हर किसी को एक रेक्टस मांसपेशी मिलती है जब तक कि यह चला न जाए। तो कई बार लोग कहते हैं, ओह, यह वहां नहीं था। अधिक बार नहीं, आप शायद गलत जगह पर हैं। तो मैं ऊपर आने जा रहा हूँ और मैं सिर्फ इस लाइन का पालन करने जा रहा हूँ, है ना? यह मेरा लाइनिया अल्बा है, और मैं बस इस पर सही रहने जा रहा हूं और एक ज्ञात से अज्ञात तक जा रहा हूं। लेमे उस टिप को मिटा दें। और फिर, आप देखते हैं कि मुझे अपने विमान के प्रति सच्चे रहना होगा और मैं बस इस छोटी सी जगह के आसपास काम करूंगा। वैसे, यह वही बात होगी, अगर यहां एक रंध्र था, तो हम इसे कैसे करते हैं। मुझे लगता है कि इस सप्ताह के अंत में हम एक करने जा रहे हैं, लेकिन फिर से आप देखते हैं कि मैं यहां अपनी लाइन पर सही रह रहा हूं क्योंकि मुझे यह सब बंद करने की आवश्यकता है। आप यहां देख सकते हैं कि मुझे थोड़ा छेद मिला है लेकिन यह कोई बड़ी बात नहीं है। मैं इसे बाद में संबोधित करूंगा। और मैं इस लाइन के लिए बहुत सच रह रहा हूं। यहां बहुत से लोग नीचे बहने लगते हैं। मैं अभी तक ऐसा नहीं करना चाहता क्योंकि मुझे यह सब चाहिए, खासकर अगर मैं पार्श्व से खराब छेद की स्थिति में आता हूं। यह मेरा पीछे म्यान है, नीचे आता है। अधिक कोचर। हम आपके पास मौजूद सभी कोचर्स लेंगे। तो अब मुझे अपने ट्रैक और काउंटर ट्रैक मिल गए। मुझे बस इतना ही मिलता है। फिर, महत्वपूर्ण बात यह है कि यह हाथ सब कुछ अच्छा और बिखरा हुआ है, और मैं बस इस छोटी सी जगह पर रुकने जा रहा हूं। और आप देखेंगे कि यहाँ एपिगैस्ट्रिक आता है, यहीं आ रहा है, और मुझे पता है कि मेरी लाइनिया सेमिलुनारिस उससे लगभग एक सेंटीमीटर आगे है, इसलिए यदि आप बस यहीं संलग्न हैं और ऊपर उठाते हैं। आप देख सकते हैं कि अधिजठर है, यहीं। और यहाँ तंत्रिकाएँ वहीं आती हैं, हाँ। वहीं के नीचे। और तंत्रिका है। ठीक है, देखो, यहीं, और यह छोटा लड़का वहीं। इसलिए मैं यहां अपने आसपास काम करने जा रहा हूं। वहीं मेरी नर्व है। मैं इसे अच्छी तरह से देख सकता हूं। और मैं इस आदमी के ठीक बगल में हूं। तो अब मैं ऊपर आता हूँ। और अगर आप देखते हैं कि दीवार पुनर्निर्माण के मेरे सिद्धांतों की तरह दुश्मन को घेर लिया गया है, है ना? सर्जरी 101 प्रकार के सामान की तरह। इसलिए मैं एक कठिन क्षेत्र के बारे में जुनूनी नहीं होने जा रहा हूं। मैं पहले सब कुछ करने जा रहा हूं और मैं बाद में उस पर वापस आऊंगा। कृपया, क्या हम टेबल को समतल कर सकते हैं? मेज को समतल करें? हाँ। ठीक है, हाँ, कोई पसीना नहीं। फिर थोड़ा रिवर्स टी-बर्ग के बारे में कैसे? और यहाँ मैं दो अन्य स्थलों की तलाश करने जा रहा हूँ। यह पसलियों और बेहतर अधिजठर होने जा रहा है। तो यहाँ आता है, पसली यहीं है। बस अतीत, यह एक तंत्रिका है। यह शायद यहीं T7 है, और सुपर epigastric वहीं है. एक बार जब हम अपना वापसी बदल देंगे तो मैं इसे आपको बेहतर दिखाऊंगा। और मैं बनना चाहता हूं, एब वॉल सामान का एक और पहलू, मुझे उतना ही पार्श्व होना चाहिए जितना कि मैं नसों को काटने के बिना हो सकता हूं क्योंकि इस तरह आप कम छेद बनाते हैं। तो यहाँ शायद वह अन्य हर्निया है। यहाँ मेरी नसें यहीं हैं। आपको यह देखना होगा, उम्मीद है। यह अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस के लिए एक तंत्रिका है। मैं उसे लेने जा रहा हूँ। लेकिन ये मलाशय के लिए तंत्रिकाएं हैं, जिन्हें मैं चाहता हूं कि हम रखें। तो अब मुझे वह मिल गया। तो यहां, कई बार लोग इस हर्निया थैली को काटने की कोशिश करते हैं। मुझे नहीं लगता कि यह ऐसा करने लायक है क्योंकि आप इसे हमेशा बंद कर सकते हैं। तो मैं क्या करूँगा कि मैं सिर्फ एक छेद करूँगा। क्या आपके पास दो 3-0 विक्रिल गैर-पॉप हैं? और अगर यहाँ एक रंध्र था, तो इस तरह हम पैरास्टोमल करते हैं, है ना? बस एक छेद बनाओ और इसे देखो और इसके चारों ओर काम करो, और फिर बस मेरे विमानों को कनेक्ट करें। वहाँ मेरी तंत्रिका चला जाता है, है ना? तो आप देखते हैं कि मेरी तंत्रिका है, मेरी अवर अधिजठर है। उसे वहीं पकड़ो। अब यहाँ रुको। देखो यह एक मील का पत्थर है, है ना? यह त्रिकोण है, अवर अधिजठर, शायद T11 शायद। और फिर लिनिया सेमिलुनारिस वहीं है और बस।

अध्याय 7

तो यहाँ, क्या आप इस आदमी को वहाँ पकड़ सकते हैं? हाँ। मैं इन लोगों को रखने जा रहा हूं, और यहां मेरे सभी स्थल हैं। यह यहीं। यह मेरी धनुषाकार लाइन है। इसलिए मुझे पता है कि अगर मैं अपनी धनुषाकार रेखा के ठीक ऊपर शुरू करता हूं, तो मेरा अवर अधिजठर है और मेरे इंटरकोस्टल यहीं हैं। लिनिया सेमिलुनारिस वहीं है। मैं इसके ठीक सामने रहना चाहता हूं, और मुझे पता है कि मैं यहां पीछे के लामेला और अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस प्रावरणी को नीचे ले जाऊंगा, और फिर धनुषाकार रेखा के नीचे, यह सिर्फ ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी है। और आप देखेंगे, मैं इसे यहां ले जाऊंगा। और फिर जैसे-जैसे मैं ऊपर जाता हूं, आप मांसपेशियों के पेट को प्राप्त करना शुरू कर देंगे और फिर से, महत्वपूर्ण रूप से, मैं पार्श्व पहलू के करीब एक लाइन पर रह रहा हूं जितना मैं कर सकता हूं। और आप देखेंगे कि एक बार जब मैं मांसपेशियों के पेट को देखूंगा, तो मैं रुक जाऊंगा। और आपकी मांसपेशी पेट है, इसलिए पीछे की लामेला यहीं है। यह शायद वहीं हर्निया है। और एक बार जब मुझे वह मिल गया, तो मैं बाहर निकल सकता हूं और फिर यहां दो विमान होंगे जिनके बारे में हम बात करना पसंद करते हैं, और इसमें से बहुत कुछ सिर्फ अच्छे तनाव पर आधारित है। इसलिए यदि आप यहां वापस देखते हैं तो वह विमान है जिसे ज्यादातर लोग जाना चाहते हैं, लेकिन यह सब वसा है। क्या मैं किटनर देख सकता हूँ? यह सब वसा, वह विमान आपको पेसो के पीछे ले जाने वाला है। तो अगर मैं यहां आता हूं और एक छोटा सा अंतर है, लेकिन यह विमान यहीं, वह सब वसा छोड़ देता है, पेरिटोनियम पर सही हो जाता है, और फिर यह मुझे वहीं पेसो तक ले जाएगा। और यह उस वसा और उस सब कुछ से बचा जाता है जो उस सब के साथ जाता है। तो फिर, हम एक तरह से सिर ऊपर कर सकते हैं। मैं उस पार्श्व हर्निया के पीछे अपना काम करने जा रहा हूं। मैं एक लैप पैड लूंगा और मैं खुद को लैंडिंग जोन दूंगा। ठीक है, तो अब मैंने पूरा निचला तीसरा काम पूरा कर लिया। मैं इसे एक सेकंड में बंद कर दूंगा। क्या हम टी-बर्ग को उलट सकते हैं? अब मैं ऊपर आकर इस जगह को घेरने की कोशिश करूंगा। तो बस एक त्वरित छोटी समीक्षा के रूप में, मेरी हर्निया, जैसा कि मैंने कहा, यह वहीं है, ठीक है? तो मैं इसके ठीक बगल में हूँ। अब मैं शीर्ष भाग पर आने वाला हूं। आप रोशनी ठीक कर सकते हैं? और यहाँ हम आंतरिक तिरछे के पीछे के लामेला को लेते हैं, और यह महत्वपूर्ण है क्योंकि यह हमें प्राप्त करने वाला है, आप इसे पीछे के सामान पर भी होने वाली उन्नति देखेंगे। और वह हर्निया है। मैं बस आगे बढ़ूंगा और पीछे के लामेला को छोड़ दूंगा। और फिर, हम पाबू के वसा पैड के इस छोटे से क्षेत्र को कहते हैं। यह हमेशा वहाँ है। पसली के ठीक सामने एक छोटा सा वसायुक्त क्षेत्र है, जो यहीं है। और अगर आप उस पर सही रहते हैं ... फिर आप सीधे नीचे गिर सकते हैं। और यह यहीं डायाफ्राम होगा। तो ठीक है पसली के नीचे डायाफ्राम है, और मैं उस स्थान पर वापस आने जा रहा हूं। और फिर, अगर मैं वास्तव में संक्षेप में बता सकता हूं कि हमने यहां क्या किया है, तो यह दुश्मन को घेर रहा है, है ना? जैसे यह सिर्फ सर्जरी 101 है, यहां इस एक स्थान के बारे में इतना चिंतित नहीं होना चाहिए, यह कठिन होने जा रहा है और हम इसे हर तरफ से आने वाले हैं। और फिर यहाँ दो विमानों की तरह है। या तो एक स्वीकार्य है। आप प्रीट्रांसवर्सालिस या प्रीपेरिटोनियल में हो सकते हैं। अगर ये पतला है, तो मैं pretransversalis जाऊंगा। मुझे लगता है कि अगर आप ऐसा करते हैं तो यह थोड़ा अधिक खूनी है। लेकिन अगर ऐसा नहीं है, तो मैं सिर्फ प्रीपेरिटोनल रहूंगा। अब मैं सब कुछ के पीछे अपने तरीके से काम करने जा रहा हूं और अगर मैंने इसे सही तरीके से किया है, तो यहां वापस आने में सक्षम होना चाहिए और जहां मेरा स्पंज था और अब मैं बस उस हिस्से पर वापस आ सकता हूं जो मेरी उंगलियों के साथ कठिन है, 'क्योंकि लोगों को जिन मुद्दों में मिलता है, उनमें से एक है, जो हम बहुत कुछ देखते हैं, यहीं, 'क्योंकि लोग छेद बनाने के बारे में चिंतित हैं। वे इस तरह से जाते हैं और वे पार्श्व पेट की दीवार में घुस जाते हैं और इन दोषों को खराब कर देते हैं। और फिर, मैं छेद के बारे में बहुत ज्यादा चिंता नहीं करता, मैं बस इसे स्वीकार करता हूं। छेद है। मैं कोशिश करता हूं और इसे सीमित करता हूं, लेकिन वहां एक छेद होने जा रहा है और मैं सभी हर्निया थैली को बाहर निकालने की कोशिश नहीं करता। मुझे लगता है कि लगभग असंभव है। लोगों को सेरोमा मिलता है। यह इसका सिर्फ एक हिस्सा है। मैं इसे बाद में बंद कर दूंगा। और अब आप अच्छी तरह से देख सकते हैं। हमारे preperitoneal विमान में, हम इस पार्श्व दोष के पीछे अच्छी तरह से जाल होगा, और वास्तव में यह एक अच्छा शॉट की तरह है. यह आपका बाहरी तिरछा है। क्या हम अपना सक्शन लगा सकते हैं? मैं इसे ठीक करने में सक्षम नहीं होने जा रहा हूं, वास्तव में नहीं, हुह। शायद मैं इसे इसमें पकड़ लूंगा। हां, यह हमारा बाहरी तिरछा, अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस की तरह है। तो किसी ने यहाँ कुछ किया और बहुत खो गया। और बस, आपका डायाफ्राम है। उत्कृष्ट कवरेज होने जा रहा है, आप यहां पेसो देख सकते हैं। कुछ खून बह रहा है? मेरा ऐसा विचार नहीं है। ठीक है, अब हम यहाँ वास्तविक जल्दी नीचे देखने जा रहे हैं। हाँ ठीक है। ईमानदार होने के लिए हम वास्तव में कितने नीचे नहीं हैं। यहां हम अपने जाल को फिट करने के लिए श्रोणि में थोड़ा सा करेंगे। मेरे लिए उस टिप को मिटा दें। और यहाँ उसका गोल लिगामेंट आता है। हम बड़ी क्लिप लेंगे। लेमे उन्हें पहले देखने के लिए मिलता है। आपका गोल लिगामेंट है। आगे बढ़ो, हाँ। एक और क्लिप। तो अवर epigastric, गोल स्नायुबंधन। ठीक है, यह बहुत अच्छा है। अरे हाँ, मैं समझ गया, इसे एक सेकंड के लिए जाने दो। मैं क्लिप करता हूं, या ...? मुझे नहीं पता कि यह ईमानदार होने के लिए क्लिपेबल है। यह एब वॉल में सही की तरह है। इस तरह।

अध्याय 8

ठीक है, क्या मैं उनमें से कुछ नंबर एक और एक लंबे कोचर को देख सकता हूं। वास्तव में मुझे लगता है कि मैं इसे यहां एक लंबे कोचर के साथ करने जा रहा हूं। मैं अपना हाथ वहीं रखूंगा। मैं बाहरी तिरछा होने जा रहा हूं, और यह, मुझे लगता है कि हम इसे इस तरह से बंद करने जा रहे हैं। आप इसे इस तरह से लेते हैं, मैं नंबर वालों को ले जाऊंगा। इसलिए हम इन सभी दोषों को बाद में यहां बंद करने जा रहे हैं। ये सिर्फ नंबर एक पीडीएस हैं। हां, इसे स्नैप करें। मैं एक और सिलाई लूँगा। और अब कोने से बाहर जाओ। बस इसे अपने पास इस तरह से ले जाएं। हम्म। ठीक है, आप इसके साथ आ सकते हैं। हां, आप उस सुई को काट सकते हैं। आगे बढ़ो और उस एक को बांधो। आप नीचे से शुरू कर सकते हैं, हाँ। मैं आगे लोकल लूँगा। तंग, तंग। क़ैंची। क़ैंची? क्या आपके पास 3-0 गैर-पॉप हैं? आगे बढ़ो और उन लोगों में से एक को ले लो। लेम्मे बस देखें कि हमें यहां क्या मिला। उस आदमी को मेरे लिए वहाँ पकड़ो। अब हम इसे 3-0 विक्रिल के साथ बंद करने जा रहे हैं। आपको इसे धक्का देना होगा। हां, बस अपने हाथ बाहर रखें। मैं एक डेबेकी लूँगा। उफ़। और यह शायद इस ऑपरेशन का सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा है, लेकिन यह सुरक्षित होना चाहिए, अन्यथा आपको कुछ और करना होगा। और यही कारण है कि मुझे लगता है कि यह समझना महत्वपूर्ण है कि टीएआर कैसे किया जाता है, क्योंकि टीएआर वह है जो वास्तव में इसे बिना तनाव के एक साथ आने की अनुमति देता है। ठीक है, अपना हाथ बाहर लाओ। हाँ, आप इसे काट सकते हैं, सुई वापस, एक और 3-0। क़ैंची। हम्म, आगे बढ़ो और मेरे पीछे आओ। इसे बांधो। मैं स्थानीय ले लेंगे। ठीक है, लेम्मे बस उसे ले आओ। फिर हम थोड़ा टीएपी ब्लॉक करते हैं, जो शायद संज्ञाहरण को खुश करने के अलावा कुछ भी नहीं करता है। सुई वापस। मुझे लगता है कि यह वास्तव में यहीं था। मैंने बस इसमें एपी का एक गुच्छा इंजेक्ट किया। ओह, एक सेकंड रुको। यह शायद ठीक है। चलो अब यहाँ से चलते हैं। क्या मैं उन नंबरों में से कुछ और देख सकता हूं? बस इसे छोड़ दो, उफ़। और एक बोनी। हम इस आदमी को भी बंद कर देंगे। पुराना रंध्र स्थल होना चाहिए। एक और सिलाई। ठीक। सुई वापस, आप नीचे से शुरू करते हैं। इन लोगों को बंद करो और फिर दूसरी तरफ जाओ। क़ैंची। ठीक।

अध्याय 9

ठीक है, तो यहाँ बस कुछ चीजें। अब देखते हुए मैं तुरंत बता सकता हूं कि यहां कुछ हुआ था, शायद उसके एक कोलेक्टोमी या कुछ के दौरान, लोगों ने पेट की दीवार को नुकसान पहुंचाया, इसलिए मैं वहां शुरू नहीं करूंगा। क्या मैं टी-बर्ग को रिवर्स कर सकता हूं? बेशक, रिवर्स टी। और फिर इस तरफ, स्पष्ट रूप से कोई रंध्र नहीं है, इसलिए हर किसी को दिखाना थोड़ा आसान होना चाहिए। मैं एक बोनी ले लेंगे कृपया। तो फिर, इन रिट्रैक्टर्स को हर्निया के किनारे पर होना चाहिए, हर्निया थैली में नहीं। अब मैं बस कहीं से शुरू करने जा रहा हूं जहां मुझे लगता है कि मुझे यह मिल गया है, और अभी मुझे मांसपेशियों को देखना होगा। तो जैसा कि आप देखते हैं, मैं तब तक नहीं रुकूंगा जब तक मैं नहीं देखता और मैं इसकी पूरी तरह से पुष्टि करता हूं। अगर मैं वसा देखता हूं, तो मैं हर्निया थैली में हूं, मुझे नीचे जाना चाहिए। अगर मैं सफेद देखता हूं, तो मैं पीछे के म्यान पर हूं और मैं अभी तक वहां नहीं हूं। तो अब मैं सिर ऊपर जा रहा हूँ। यह एक और छोटी सी चाल है जिससे बहुत से लोग संघर्ष करते हैं, यह फाल्सी है, खासकर भारी लोगों में। मैं क्या करता हूं, मैं बस इसे नीचे ले जाता हूं और फिर मैं वास्तव में इससे ऊपर होने जा रहा हूं इसलिए मुझे इससे निपटना नहीं है। तो आप देखते हैं, मैं इसे अकेला छोड़ देता हूं। यह मेरे बंद होने के रास्ते से बाहर है। यह हमारे जाल के रास्ते से बाहर हो जाएगा। और मुझे यह भी पसंद है, आप जानते हैं, सुनो, मेरा मतलब है कि हम शायद कर सकते हैं, चर्चा बिंदुओं में से एक आप जानते हैं, बीएमआई कटऑफ और क्या नहीं। और जाहिर है कि यह इस अध्ययन का हिस्सा है, हम जवाब नहीं जानते हैं। लेकिन, आप जानते हैं, अगर आप यहां देखते हैं कि यह महिला विशेष रूप से मोटापे से ग्रस्त नहीं है और हम किसी भी त्वचा फ्लैप को नहीं बढ़ा रहे हैं। तो, आप जानते हैं, यदि आप इस तरह से ऑपरेशन कर रहे हैं, तो त्वचा के फ्लैप को नहीं बढ़ा रहे हैं और सिर्फ रेट्रोमस्क्युलर स्पेस में काम कर रहे हैं, आप जानते हैं कि घाव रुग्णता है, मुझे यकीन नहीं है कि यह उतना बड़ा सौदा है जितना हम सभी सोचते हैं कि यह है। लेम्मे इससे छुटकारा पाएं, थोड़ी सी गति बची है। और फिर, अगर आप देखते हैं तो मैं बस सवारी करता हूं। अरे नहीं, यह गलत है। हाँ, य़ह सही है। मैं बस इस लाइन की सवारी करता हूं। और यहाँ वह जगह है जहाँ पहले कुछ हुआ था। यहाँ पर कुछ गड़बड़ है। इसलिए मैं बस यह सुनिश्चित करूंगा कि मैं विमान के प्रति सच्चा रहूं। क्या आपके पास कोचर है? आगे बढ़ो, मैं तुम्हें है कि हड़पने के लिए जा रहा हूँ. वहीं एक सिलाई है। उसे पकड़ो। भारी कैंची? ओह, इसे फिर से कोशिश करो। वहीं, इसे मोड़ो। एक और महत्वपूर्ण पहलू मुझे लगता है कि इन सभी पुराने टांके को यहां से बाहर निकालना है। हाँ, यहाँ और भी बहुत कुछ है। हालांकि मैं आपको एक्सपोजर दिलाने जा रहा हूं। इस आदमी को वहीं ले आओ। वह देखो? मैं सभी पुराने सामान को बाहर निकालने का एक बड़ा वकील हूं। और फिर, मैं बस उस लाइन को अपने ज्ञात से अपने अज्ञात तक काम करने जा रहा हूं। कोचर्स का एक गुच्छा कृपया। तो अब मैं यहां फिर से बाहर निकलने जा रहा हूं, कोशिश करता हूं और अपनी नसों को ढूंढता हूं। और यहाँ यह आता है। इनमें से अधिकांश तंत्रिकाएं ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस को थोड़ी पिछली शाखा देती हैं। आप इसे ले सकते हैं, और फिर वे ऊपर आते हैं। यह आपको थोड़ा और पार्श्व मिलेगा। जैसे कि एक पिछली शाखा है। और फिर मेरा मील का पत्थर, जब मुझे पता है कि मैं काफी दूर हूं, तो रिब होगा, जो वहीं होगा। और वहाँ मेरे बेहतर epigastric है और वहाँ शायद यहीं T7 है. मैं चाहता हूं कि वह सब उजागर हो। यह शायद, हाँ, वहाँ तंत्रिका घुसना सही है। क्या हम थोड़ा टी-बर्ग कर सकते हैं? और फिर, अगर आप वास्तव में इस तरह की बात सुनी, पूरे मामले, मैं लगातार चारों ओर तालिका को स्थानांतरित कर रहा हूं। यह वास्तव में भारी लोगों के साथ खुद की मदद करने का एक और तरीका है। बस गुरुत्वाकर्षण को आपके लिए काम करने दें। तो फिर, मैं अपने स्थलों पर वापस जाऊंगा। तो यहाँ मेरा आता है, आगे बढ़ो और उसे पकड़ो। यहाँ आता है, यहाँ मेरी धनुषाकार रेखा है। वह जा रहा है, नहीं, अवर अधिजठर पकड़ो, इसे ऊपर उठाओ। वह इसे ऊपर उठाने जा रहा है, और मुझे पता है, यहाँ यह है, यह मेरे त्रिकोणों में से एक है। अवर अधिजठर है, ठीक है शायद T11, L1, और यह मेरा रैखिक सेमिलुनारिस होगा। इसका मतलब है कि मैं उतना ही पार्श्व हूं जितना मुझे अपना टीएआर शुरू करने की आवश्यकता है। बस असली जल्दी, मुझे ... इसके लिए पर्दाफाश करना आसान होगा ... ओह, वहाँ कुछ खून बह रहा है। और फिर कभी-कभी मैं बस तब तक घूम सकता हूं जब तक मैं पबिस पर हूं, मैं अपने तरीके से काम कर सकता हूं, यहां आ सकता हूं, और मैं सिर्फ दो बिंदुओं को जोड़ता हूं। और अब मैं अपने चीरे को वहां तक बढ़ाए बिना पबिस तक पहुंच गया हूं, जो उपचार के दृष्टिकोण के लिए महत्वपूर्ण है। यहाँ पर कुछ सही हो रहा है। रुको। एक मिनट इंतज़ार करो। हाँ, वहाँ यह है। क्या आपके पास एक छोटी क्लिप है? इस आदमी को यहाँ देखें? आगे बढ़ो और आप इसे छोटी क्लिप के साथ प्राप्त करें। हां, दूसरी तरफ एक दे दो। हाँ। इसके नीचे एक जाओ। हाँ। मैं अपने लिए एक और क्लिप लूँगा। लेम्मे इस तरह से आते हैं। ठीक है, हम अब धन ले लेंगे।

अध्याय 10

तो यहाँ मेरा अवर अधिजठर यहाँ है और यहाँ मेरे इंटरकोस्टल आते हैं। चलो अपनी लाइन चिह्नित करते हैं। क्या मैं उस टिप को असली अच्छे से मिटा सकता हूं? धन्यवाद। तो अगर मैं सही धनुषाकार लाइन पर शुरू करते हैं. और मेरे पास अपने बोवी के साथ अच्छा गहराई नियंत्रण है। और मैं बस उन नसों को स्किम करता हूं, यही कारण है कि मैं उनके किनारे तक सभी तरह से रहना चाहता हूं। और आप एक सेकंड में देखेंगे। और यहाँ अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मांसपेशी आती है। आमतौर पर एक बार जब मैं वहां पहुंचता हूं तो मैं रुक जाता हूं। और मैं यहाँ नीचे आऊँगा और मैं अपनी शारीरिक रचना जानता हूँ इसलिए मुझे पता है कि अभी मुझे ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी के लिए मिला है। और फिर से अच्छे तनाव के साथ। और मैं पर रहना चाहता हूं, एक सेकंड पकड़ो। मैं एक किटनर लूंगा, प्लीज। मैं यहाँ इस लाइन पर नहीं होना चाहती। मैं इस लाइन पर रहना चाहता हूं क्योंकि यह मुझे सीधे पेसो पर ले जाएगा और लड़ने से बचेगा, और वहां मेरा पेसो है, इस रेट्रोपरिटोनियल वसा से लड़ने से बचें। और मैं बस इसे थोड़ा ऊपर ले जा रहा हूं और फिर हम बस, जबकि हम यहां नीचे हैं, हम बस इस वास्तविक त्वरित का ध्यान रखेंगे। यह मेरा गोल लिगामेंट होगा। अगर उसके पास एक होता तो मैं एक वंक्षण हर्निया को ठीक कर सकता था। वह रहा। और आपका गोल स्नायुबंधन है, हाँ। और मुझे पता है कि 'क्योंकि मैं अपने अवर अधिजठर यहीं देख रहा हूं। यह सिर्फ इसके पार्श्व में जा रहा है। ठीक है, ताकि मेरे निचले हिस्से का ख्याल रखा जा सके। क्या हम अब टी-बर्ग को उलट सकते हैं? रिवर्स टी आ रहा है। फिर यहाँ, मुझे वास्तव में एक पूरा टन करने की ज़रूरत नहीं है। यह सिर्फ पेरिनेम बंद होने के बारे में अधिक है। मैं जाल को अपनी दूसरी तरफ धोखा देना चाहता हूं। तो पीछे की लामेला, आंतरिक तिरछी। फिर हमें अपना अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस मिला। मैं जितना हो सकता हूं उतना पार्श्व होना चाहता हूं। और यह बहुत से लोगों को भ्रमित करता है। यह यहीं डायाफ्राम है जिसे मैं वास्तव में कठिन खींच रहा हूं, है ना? वह पसली है। मुझे यहां नहीं होना चाहिए। मुझे उस मांसपेशी के नीचे रहने की जरूरत है। कोई मांसपेशी नीचे नहीं हो सकती है। यदि आप देखते हैं, अगर मैं इसे सही तरीके से बढ़ाता हूं, तो यह उसका डायाफ्राम है। यह ऊपर जाना चाहिए। अब मैं देख सकता हूँ, है ना? मैंने नीचे तीसरा किया। यह अब कनेक्ट करना होगा, ये दो डॉट्स, यह अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस होगा। मैं लेने जा रहा हूं, अब मैंने पहले ही पीछे के लैमेला, आंतरिक तिरछा ले लिया है। और - बस यहाँ थोड़ा और अधिक। और फिर मैं सिर्फ दोनों को जोड़ सकता हूं। हां, बोवी। ठीक है, और बस। मैं अपना पूरा पक्ष वहां से निकाल दूंगा। वहाँ के नीचे अगर मुझे थोड़ी जरूरत है, तो देखें कि क्या कुछ भी बह रहा है, कुछ खून बह रहा है, बोवी। ठीक है। हम स्थानीय लेंगे। यहाँ पर हमारे छोटे से टीएपी ब्लॉक करें। ठीक है, क्या हम थोड़ा टी-बर्ग असली जल्दी कर सकते हैं? वास्तव में, आप जानते हैं क्या? नहीं, तुम ठीक हो। ठीक है, हम इस आदमी को असली जल्दी के आसपास स्विंग करने जा रहे हैं।

अध्याय 11

तो अब मुझे पीछे की म्यान, पीछे की म्यान मिली। मैं बस पीछे म्यान सम्मिलन बंद करने के लिए जा रहा हूँ. यहां पर हमारे टीएआर के साथ जुड़ें। कोई फर्क नहीं पड़ता कि आप क्या करते हैं, यहां हमेशा थोड़ा अधिक डायाफ्राम होता है। और आप इसे यहीं देखते हैं? यह थोड़ा अतिरिक्त डायाफ्राम है कि अगर मैं इसे नहीं लेता हूं, तो मैं मूल रूप से एक मोर्गग्नी हर्निया बना रहा हूं। हाँ, शायद, क्या मैं सूखी गोद देख सकता हूँ? लेम्मे देखो, मैं इसे पहले ही प्राप्त कर चुका हूं। और यह महत्वपूर्ण है कि यह डायाफ्राम, क्योंकि पसली है, ऊपर जाना चाहिए। तो यह वापसी है जो इसे सुरक्षित होने की अनुमति दे रही है। यहाँ पर एक ही बात। थोड़ा सा डायाफ्राम बचा है और यह हमेशा वहां रहता है। उफ़, ओह, एक छेद बना रहा है, गोली मारो। वह 3-0 पॉप लेगा। और अब यहाँ डायाफ्राम का सिंच 10 है। दाएँ। सभी डायाफ्राम ऊपर है। वहीं रुको। और वह छोटा सफेद वहीं, वह डायाफ्राम में आपकी चिंच 10 है। हम अपने जाल को टक सकते हैं। कॉस्टल मार्जिन है। कॉस्टल मार्जिन। थोड़ा और वहाँ। रुको, यहाँ कुछ ऊपर जा रहा है। ठीक वहीं। आपको एक DeBakey की आवश्यकता हो सकती है। पकड़ो, बस इसे पकड़ो। हाँ। यह थोड़ा बेहतर दिखता है। लेम्मे बस यहाँ देखें। मैं भी नहीं जाना चाहता, ईमानदारी से कहूं तो मुझे वास्तव में इतना अधिक नहीं चाहिए। क्या बात है, एक सेकंड रुको, चलो सुनिश्चित करते हैं कि हम यहाँ खून बह रहा नहीं है। वह इसे ले जाएगा, एक सेकंड। ठीक।

अध्याय 12

ठीक है, वह 3-0 से जीत लेगा। चलिए आपको यहां ले चलते हैं, एक सेकंड रुकें। आपको दो नाले मिले, 30 गुणा 30। ठीक। मैं इसे यहाँ उपयोग करने जा रहा हूँ। मैं नहीं करना चाहता - हालांकि, फिर से, इसलिए यह सुंदर है - यह 40 बाय हो सकता है, मुझे नहीं लगता कि यह 50 गुणा 50 है, आप जानते हैं। और मुझे लगता है कि सच्चाई यह है कि यहाँ बाईं ओर, कुछ भी नहीं है, हम मिडलाइन पर ठीक रहेंगे, इसलिए जैसे मैं इसे इस तरफ थोड़ा सा किनारे कर सकता हूं। मुझे लगता है कि हम ठीक हो जाएगा। हम सुनिश्चित करेंगे कि पंख थोड़े ऊंचे हों, तुम्हें पता है? इसलिए मैं शीर्ष भाग को ट्रिम कर दूंगा। और मैं अपने लिए 2-0 ले जाऊंगा।

अध्याय 13

तो अब हमें पूरी आंत की थैली मिल गई। चलो इन सभी लोगों से छुटकारा पाएं। मुझे नहीं लगता कि आपकी तरफ से कुछ भी था, मुझे नहीं लगता। वहाँ है? ठीक। काफी सफेद भी लग रहा है। और - वहाँ और कुछ नहीं। और फिर, सबसे महत्वपूर्ण बात, है ना? आप जानते हैं कि आपने टीएआर नहीं किया है अगर यह आसान नहीं है, बोनी और 2-0? यही असली फायदा है। मेरा मतलब है कि टीएआर वास्तव में क्या है, जो महत्वपूर्ण है कि पीछे म्यान बंद हो गया है। आगे बढ़ो और उसे बांधो। और यह इस ऑपरेशन की अकिलीज़ एड़ी है। यदि यह एक अच्छा बंद नहीं है और यह टूट जाता है, तो आप बड़ी मुसीबत में पड़ जाते हैं। ठीक है, हमें अपनी गिनती करनी चाहिए। वापस ऊपर खींचो। मुझे लगता है कि हमें यहां पर इनमें से कुछ पर कुछ 3-0 पॉप की आवश्यकता हो सकती है। हम देखेंगे। हां, मैं एक बोनी और दूसरा 2-0 लूंगा। और फिर हमें थोड़ा अच्छा होना चाहिए। और एक बोनी? नहीं, समझ गया। हां, उन्हें टाई 'अप। एक और तरकीब यह है कि यदि आप इस नीले तौलिये को कड़वे अंत में छोड़ देते हैं, तो आप आंत्र को पकड़ने का जोखिम नहीं उठाते हैं। हाँ। और फिर उन कोचर्स। मुझे इस तौलिया को बाहर निकालने के लिए याद दिलाएं। आपको 2-0 की जरूरत है, है ना? एक 2. और यह वास्तव में हमेशा तनाव के बिना बंद होना चाहिए। यदि आपको यह बहुत अधिक तनाव मिल रहा है, तो आपने वास्तव में टीएआर नहीं किया है और आपको समायोजन करना होगा। हां, उन्हें बांध दो। हाँ, वहीं, दो सुई वापस। जब आपको दूसरा भी मिलता है तो क्या मैं 3-0 पॉप देख सकता हूं? मुझे लगता है कि मुझे यहां कुछ चाहिए। मुझे लगता है कि यह कर सकता है। हाँ, यह बहुत अच्छा लग रहा है। ठीक। क्या आप वास्तव में दूसरी तरफ मुड़ना चाहते हैं? इस तरफ मुड़ें? हाँ, हाँ। ओह, नीचे दो। पकड़ो, दो सुइयों को वापस वहाँ। कृपया, क्या मैं और दो कोचर देख सकता हूँ? और जाल। क्या आप नीचे वाले दो ले सकते हैं? और इसे वास्तव में त्वचा पर न डालें, हाँ।

अध्याय 14

ठीक है, यह जाल का 30 गुणा 30 टुकड़ा होगा। मैं कैंची लूँगा। और मैं इसे शीर्ष पर पकड़ने के लिए इसे धोखा देने के लिए बस थोड़ा सा ट्रिम करने जा रहा हूं। तो आप इस कोने को बंद करके देखेंगे, मैं क्या करूँगा कि मैं इसे डायाफ्राम में और अधिक हिट कर पाऊंगा - आप शीर्ष दो लेते हैं। और मैं इसे उचित रूप से पकड़ने के लिए उम्मीद से बाहर निकलने दूंगा। और हम अब किसी भी ट्रांसफेशियल टांके का उपयोग नहीं करते हैं। हमने एक बड़ा यादृच्छिक नियंत्रण परीक्षण किया जो दिखाता है कि आपको इसकी आवश्यकता नहीं है। मुझे लगता है कि कुंजी हालांकि आपको बहुत अधिक ओवरलैप की आवश्यकता है। तो आप जानते हैं कि हमें यहां बहुत चरम ओवरलैप मिला है, यही कारण है कि हमें लगता है कि आपको उनकी आवश्यकता नहीं है। हाँ, यह अच्छा है, यह वहीं है, हमें बहुत कवरेज मिला है।

अध्याय 15

ठीक है, क्या हम टी-बर्ग को उलट सकते हैं? हाँ, वहाँ है ... दो नालियां। आप इस पर उप-क्यू करना चाहते हैं? मुझे नहीं पता। शायद, चलो देखते हैं कि यह कैसा दिखता है। आप उस आदमी को वहीं पकड़ लेते हैं। हाँ, वहीं। वापस शार्प करें, कृपया एक और नाली। बस मुझे लगता है कि देखो, मैं एक तरह से अंधा था। मुझे लगता है कि मैं ठीक हूँ। और हमने दो नालियों को गटर में डाल दिया। फिर से, नीचे धकेलें। मैं वहां पर एक तरह का अधिकार देखना चाहता हूं। कटौती। शार्पी। ठीक है, क्या हम टी-बर्ग जा सकते हैं? मैं आपका नंबर लूँगा। आपके सभी स्नैप्स। एक शार्पी बैक है। हाँ।

अध्याय 16

हम और अधिक कटौती कर सकते हैं, हम देखेंगे। शायद नहीं। ठीक है, हम आपके सभी स्नैप लेंगे। और मैं नंबर वालों को ले जाऊंगा।

अध्याय 17

समझ गए। वहीं काट दो। और मैं इतना छोटा सुई चालक नहीं ले जाऊंगा कृपया। यह अगली सिलाई के साथ होगा, बस एक सेकंड रुकें। हाँ, मैं इस सिलाई के बाद स्विच करूंगा। वह ठीक कर रही है? हाँ, वह अच्छा कर रही है। और फिर मैं इन चीरों को आठ के आंकड़े के साथ बंद करना पसंद करता हूं। निश्चित रूप से बहुत से लोग उन्हें चलाते हैं। मुझे नहीं लगता कि इसका हर्निया की पुनरावृत्ति से कोई लेना-देना है, लेकिन मुझे लगता है कि यदि आप इसे सही करते हैं और आप उन्हें डालते हैं, तो यात्रा न करें। हाँ, जाओ, काटो। जैसे ही वह नीचे गिरता है, काट लें। यदि आप बीच में यात्रा नहीं करते हैं, तो एक और सिलाई। हाँ, अगले एक के साथ तैयार रहें, ठीक है? इसे काट दिया जाना चाहिए और जाने के लिए तैयार होना चाहिए, इसलिए हम बस एक तरह से, ओह, आपको मिल गया, एकदम सही। मुझे चार और की आवश्यकता होगी ताकि आप आगे बढ़ सकें और अगले एक को लोड कर सकें। मुझे बीच में यात्रा नहीं करना पसंद है, केवल इन टांके के भीतर यात्रा करना पसंद है। और इस तरह अगर घाव या किसी भी चीज़ के साथ थोड़ी सी समस्या है, तो यह जाल की रक्षा करता है। बनाम एक चल रहा है। चीजें बहुत जल्दी ढीली हो जाती हैं। आपको थोड़ा जल्दी घाव हो गया है, लेकिन क्या हम टेबल को समतल कर सकते हैं? स्तर? हाँ। और उसके पास अन्य चिकित्सा सामान क्या है? उच्च रक्तचाप, लिपिडिमिया, वह मधुमेह है, खराब नियंत्रित। ठीक। ठीक। हाँ, मैं एक नज़र डालूंगा, हम लगभग पूरा कर चुके हैं। ठंडक। हमने त्वचा को किस समय काटा? क्या हम जानते हैं? 10:05. क्या समय हुआ है? 11:55. हाँ, दो घंटे। एक और सिलाई, सुई वापस। क्या वह धूम्रपान करती है? मुझे विश्वास नहीं होता कि मैंने ऐसा देखा। नहीं। ठीक। कम से कम वह ऐसा नहीं करती। ठीक है, क्या हम एक अतिरिक्त नाली देख सकते हैं जब आपके पास एक मिनट भी हो? चलो यह करते हैं। मुझे लगता है कि हमें एक और उप-क्यू की आवश्यकता है, मुझे यह पसंद है। सुई वापस। और फिर इसका मेरे लिए लाभ यह है कि जब आप उन्हें इस तरह से ऊपर खींचते हैं, यदि आप इसे सही तरीके से करते हैं और हम सब कुछ जाने देते हैं, तो यह सब वहीं रहता है जहां इसे होना चाहिए। आप ऊपर से शुरू करें, मैं नीचे करूंगा। हमारे लिए कटौती करने के लिए तैयार हो जाओ। मैं एक और कैंची मिल सकता है? कोई बात नहीं। हाँ वहाँ है। और यहाँ कैंची, हाँ। तुम वहाँ जाओ। मुझे लगता है कि महत्वपूर्ण चीजों में से एक यह है कि आप हमें मोटे रोगियों पर इन बड़े जटिल हर्निया की मरम्मत करते हुए देखते हैं। यहां कोई त्वचा फ्लैप नहीं है। और हम त्वचा फ्लैप नहीं बनाते हैं, इसलिए मुझे लगता है कि यह लागू नहीं होता है यदि आप जो भी ऑपरेशन कर रहे हैं उसमें एक बड़ी त्वचा फ्लैप शामिल है। और मुझे लगता है कि, आप जानते हैं, अक्सर हम हर्निया की मरम्मत के बारे में बात करते हैं, हम इसे उस तकनीक से नहीं तोड़ते हैं जो की गई है और इसका घाव की रुग्णता पर बहुत बड़ा प्रभाव पड़ता है। ठीक है, मैं कह सकता हूं, मैं ईमानदार होने के लिए कुछ भी नहीं काट सकता हूं, लेकिन मैं उसे एक अच्छी सराय की तरह दे सकता हूं, आप जानते हैं, उसे अपने 3-0 के साथ दें। आप जानते हैं कि क्या आपको उसमें से कुछ काटने की ज़रूरत है? मैं आपके साथ ईमानदार नहीं रहूंगा। मैं इसे उसके पेट बटन के साथ छोड़ दूंगा। यह ठीक है, 'क्योंकि यह, वह जानती है कि उसके पास यहां बहुत अधिक फ्लैप नहीं है, इसलिए आप बस उस पर अधिक तनाव डालने जा रहे हैं। क्या आपके पास नाली है?

अध्याय 18

जैसे, आप देखते हैं, उसके पास पतली चमड़ी वाली हर्निया थैली सामान नहीं है, इसलिए मैं ऐसा नहीं करूंगा। मैं क्या करूंगा कि हम यहां एक नाली की तरह डालने जा रहे हैं और फिर उसे करने के लिए उसके पेट बटन को नीचे टक दें। क्या आपके पास 2-0 विक्रिल है? चलो इस तरह चलते हैं। मैं 2-0 प्रोलेन लूंगा। वापस शार्प करें। और फिर आप इस आदमी को वहीं क्यों नहीं काटते। एक बात है कि हम मोटे लोगों में नालियों को छोड़ने के साथ प्रयोग कर रहे हैं। वह भी एक ले जाएगा। आप इसे काट सकते हैं, सुई वापस। क्या आपके पास प्रोलीन का एक और 2-0 भी है? हाँ। ठीक। और कटौती, एक और प्रोलीन। ओह धन्यवाद। सुई वापस। मुझे लगता है कि हम उसे रास्ते पर भी डाल सकते हैं। तुम्हें पता है, वहाँ आंत्र सामान की एक पूरी बहुत कुछ नहीं था. एक बात मैं सिर्फ इतना कहूंगा कि यहां थोड़ा विवादास्पद है, कटौती, क्या हमें इस सामान को सूखा देना चाहिए था। मेरा मतलब है कि मैं सिर्फ आपके साथ ईमानदार होने के लिए एक सेरोमा स्वीकार करता हूं। जैसे यह एक दर्द है यदि आप कोशिश करते हैं और इसे नीचे से डालते हैं, तो जहां हम सिलाई कर रहे हैं, आप इसे पकड़ सकते हैं। ज्यादातर समय, वह एक बांधने की मशीन पहनती है, यह दूर हो जाएगा। ठीक है, प्यारा।

अध्याय 19

ठीक है, तो उम्मीद है कि आप लोगों ने मामले का आनंद लिया। मुझे लगता है कि इसने बहुत सारी अनूठी चुनौतियां प्रस्तुत कीं जिन्हें हमने सोचा था कि हम देखने जा रहे हैं। मुझे लगता है कि मेरे लिए, जिस तरह की महत्वपूर्ण हाइलाइट्स मुझे पसंद हैं कि हर कोई हमें जटिल पेट पुनर्निर्माण करते हुए देखकर सीखना पसंद करता है, सुरक्षित रूप से प्राप्त करना। तो उस वीडियो को देखने के लिए समय निकालें और हम पेट की दीवार की रेखा को कैसे ट्रैक करते हैं और कैसे हम पेरिटोनियल गुहा में फाल्सीफॉर्म लिगामेंट के माध्यम से जल्दी कोशिश नहीं करते हैं, और हम बस उस लाइन की सवारी करते हैं, मिडलाइन को नीचे ले जाते हैं, और फिर बाद में काम करते हैं। 'मेरे लिए, इनमें से बहुत से पेट की दीवार पुनर्निर्माण के मामले लाइनों, मिडलाइन, पार्श्व रेखा और फिर कट लाइनों को स्थापित करने के बारे में हैं। और अगर आप इसे इस तरह से सेट कर सकते हैं और आप वास्तव में विच्छेदन की रेखाएं देखते हैं, तो यह संभावित विमानों में बहुत कम खूनी और बहुत अधिक विदारक बनाता है। यह नंबर एक है। नंबर दो पेट की दीवार के आसपास काम करने के बारे में कुछ तरकीबें हैं, खासकर जब पार्श्व दोष होते हैं। और जब वहाँ होने जा रहा है पेट की दीवार में छेद, उन छेदों को सीमित किया जा सकता है और आमतौर पर आसानी से बंद किया जा सकता है। और फिर यह भी महत्वपूर्ण बात है कि हमने पहले इसके बारे में बात नहीं की थी, लेकिन हमने इस बात पर बहुत काम किया है कि टीएआर वास्तव में कैसे काम करता है, और मुझे लगता है कि रेट्रोमस्क्युलर स्पेस में काम करने वाले किसी भी सर्जन के लिए यह समझना वास्तव में महत्वपूर्ण है कि आप क्यों कर रहे हैं रिलीज और वे क्या हासिल कर रहे हैं। और पीछे रेक्टस म्यान रिलीज मिडलाइन को एक साथ वापस आने की अनुमति देना है। यह पीछे के म्यान के लिए कुछ नहीं करता है। पीछे की म्यान उन्नति पीछे के लामेला और आंतरिक तिरछे, और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी से आती है। उस विच्छेदन में, और फिर रेट्रोपरिटोनियम में इसे बाहर ले जाना, जैसा कि आप काफी बड़े दोष के लिए देख सकते हैं, मुझे लगता है कि ज्यादातर लोग जो सहमत होंगे वह डोमेन का नुकसान है। हम बहुत कम तनाव और अधिक सुरक्षित संचालन के साथ पीछे के म्यान को बंद करने में सक्षम हैं। तो यह एक और महत्वपूर्ण बिंदु है कि यदि आप इन ऑपरेशनों को कर रहे हैं और पीछे का म्यान अत्यधिक तनाव के साथ बंद हो रहा है, तो यह लगभग हमेशा होता है क्योंकि आपने ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज नहीं किया था और आप पेट की दीवार में खो गए हैं। और फिर अंत में, व्यापक कवरेज, जाल के बड़े टुकड़े। हम आम तौर पर अब ट्रांसफेशियल फिक्सेशन टांके का उपयोग नहीं करते हैं, जब तक कि हम एक ब्रिजिंग स्थिति में नहीं हैं, जो हम इस मामले में नहीं थे। और फिर त्वचा और उप-क्यू का प्रबंधन करते हुए, हमने एक नाली डाल दी। यह कुछ ऐसा है जिसका हम अभी अध्ययन कर रहे हैं। लेकिन निश्चित रूप से मोटे रोगियों पर काम करना काफी अधिक चुनौतीपूर्ण हो सकता है। और फिर अंत में, इन रोगियों के लिए बस उम्मीदें। उनमें से ज्यादातर लगभग तीन दिन अस्पताल में हैं। आमतौर पर नालियां निकलने से पहले ही निकल आती हैं। कभी-कभी उप-क्यू नाली नहीं होगी। हम उन्हें आज रात एक तरल आहार पर रखेंगे, एक नियमित आहार यदि वे कल इसे सहन कर रहे हैं। और जैसा कि मैंने कहा, अधिकांश रोगियों के लिए तीसरे दिन घर। और बस। कुछ अध्ययनों पर प्रकाश डाला गया है जिनके बारे में हमने बात की थी और यह सर्जरी से कैसे संबंधित है और क्या नहीं। तो सबसे पहले, एक प्रकाशित अध्ययन जो हमने किया, रयान एलिस पहले लेखक हैं। गीता पाबू प्राथमिक अन्वेषक थीं। वह इस पर वरिष्ठ लेखक हैं। और यह लगभग 325 खुले जटिल पेट की दीवार पुनर्निर्माण मामलों को देख रहा था जहां हमने प्रावरणी को पुल नहीं किया था, जहां पूर्वकाल प्रावरणी बंद थी और उन सभी में सिंथेटिक जाल था। उनमें से आधे को ट्रांसफेशियल फिक्सेशन टांके मिले और आधे को नहीं। मैं उन टांके लगाने के लिए एक बड़ा वकील हुआ करता था, लेकिन वास्तव में कोई अंतर नहीं था। दिलचस्प बात यह है कि दर्द में भी कोई अंतर नहीं था। इसलिए अगर आपको लगता है कि आपको उनकी जरूरत है, तो उन्हें लगाने में कोई बुराई नहीं है। लेकिन पिछले कुछ वर्षों से, जब तक मैं पूर्वकाल प्रावरणी को बंद कर सकता हूं, हम ट्रांसफेशियल टांके नहीं लगाते हैं। दूसरा अध्ययन एक सतत अध्ययन है। हम अभी किए गए तरीके का लगभग एक तिहाई हिस्सा हैं, और इस रोगी को इसमें नामांकित किया गया था, और यह प्रीऑपरेटिव ऑप्टिमाइज़ेशन के बारे में सवाल पूछ रहा है। और मैं चाहता हूं, यह एक बहुत ही बारीक बातचीत है, 'स्पष्ट होने के कारण, हम सभी को चाहते हैं, और एक अच्छा डॉक्टर होने के नाते, रोगियों को धूम्रपान छोड़ना, उनके मधुमेह को नियंत्रण में रखना, और उनका बीएमआई कम करना, और मैं यहां उस बिंदु पर बहस करने के लिए नहीं हूं, लेकिन हम इतने कठोर हो गए हैं और ऐसे सख्त कटऑफ बना दिए हैं कि हमारे समूह ने सवाल किया है, क्या हम रोगियों के एक समूह को सर्जरी से इनकार कर रहे हैं जो कुछ कथित जोखिम के कारण उस ऑपरेशन से लाभान्वित हो सकते हैं जो इतनी निषेधात्मक रूप से उच्च है कि उन पर काम करना सुरक्षित नहीं है? और हम वास्तव में उस जवाब को नहीं जानते हैं। मुझे लगता है कि हम उचित निश्चितता के साथ जानते हैं कि मोटापे से ग्रस्त मधुमेह धूम्रपान करने वालों पर काम करते हुए, घाव रुग्णता की कुछ शुरुआती उच्च दर होने जा रही है। लेकिन सवाल यह है कि क्या घाव की रुग्णता के परिणामस्वरूप जाल संक्रमण और हर्निया की पुनरावृत्ति होती है, या यह सिर्फ मामूली समस्याएं हैं जिनका हम इलाज करते हैं? और मुझे लगता है कि जैसा कि मैंने पहले कहा था, और जैसा कि आप वीडियो में देखते हैं, ऑपरेशन के दौरान, हम त्वचा के फ्लैप नहीं बढ़ा रहे हैं। तो इन रोगियों में से कई के लिए घाव रुग्णता बहुत कम है, और जाल मांसपेशियों के पीछे है। तो इस अध्ययन का मुद्दा आदर्श चिकित्सा वजन घटाने, परहेज़, व्यायाम, और संभावित दवाओं के छह महीने के लिए यादृच्छिक होने के बाद एक वर्ष में पता लगाना है बनाम बस आगे बढ़ना और इन रोगियों पर काम करना और तूफान का सामना करना, सबसे अच्छा परिणाम क्या हैं? और हम यह निर्धारित करने में सक्षम होंगे कि ऑप्टिमाइज़ेशन की प्रतीक्षा करते समय कितने लोग आपातकालीन ऑपरेशन के लिए दिखाई देते हैं. और अगर हम सिर्फ लोगों पर काम करते हैं और वे बेहतर हो जाते हैं, तो क्या वे आगे बढ़ते हैं और वजन कम करते हैं, व्यायाम करते हैं, और अपने स्वास्थ्य को पुनः प्राप्त करते हैं? और इसका दूसरा हिस्सा जो बहुत से लोगों ने नहीं सोचा है, वह यह है कि मोटापे से ग्रस्त मधुमेह धूम्रपान करने वालों को सर्जरी से इनकार करके, हम जानते हैं कि उस समूह में स्वास्थ्य संबंधी असमानताएं बहुत अधिक हैं। और हम जानते हैं कि उस समूह के अधिकांश लोग निम्न सामाजिक आर्थिक स्थिति से आते हैं या वे मैनुअल श्रम कर रहे हैं और उन्हें काम पर वापस जाने की आवश्यकता है और उनके पास बीमा समस्याएं हो सकती हैं। इसलिए जब आप लगातार लोगों को ऑपरेशन के मौके से इनकार करते हैं, तो आप अनजाने में स्वास्थ्य संबंधी असमानताओं को खराब कर सकते हैं। इसलिए जोखिमों को समझना और यह भी कि जोखिम क्या मायने रखता है। मैं एक सेरोमा का तर्क दूंगा, यह पर्याप्त सार्थक नहीं है। मैं तर्क दूंगा कि एक सतही सर्जिकल साइट संक्रमण जिसमें जाल शामिल नहीं है, सर्जरी से इनकार करने के लिए पर्याप्त नहीं है। मेष संक्रमण, जाल हटाने, पुरानी समस्याएं, यह वास्तविक है। उच्च हर्निया पुनरावृत्ति दर, यह वास्तविक है। तो यही हम इन अध्ययनों के साथ देख रहे हैं। और फिर, आप जानते हैं, हम देखेंगे कि हम क्या देखते हैं।