Reconstrucción compleja de la pared abdominal con liberación transversa del abdomen (TAR)

CAPÍTULO 1

Hola a todos. Mi nombre es Michael Rosen. Soy profesor de cirugía en el Lerner College of Medicine, en la Clínica Cleveland. Soy el director de nuestro Centro de Cleveland Clinic para la Salud del Núcleo Abdominal. En ese rol, realizo una gran cantidad de reconstrucción compleja de la pared abdominal, y hoy voy a hablar sobre un caso que vamos a hacer más adelante, que creo que cumple con los criterios para un caso de reconstrucción de pared abdominal complejo y desafiante, y repasaremos un poco la historia del paciente y lo que buscamos en estas personas. Bien, hoy vamos a hablar de un caso que es un caso desafiante de reconstrucción de la pared abdominal. Se trata de un paciente de 51 años con un IMC de 43. Tiene un historial quirúrgico complejo que comenzó con una reparación de hernia ventral regada, finalmente recurrió, y ha tenido tres operaciones de hernia desde entonces. En 2017 tuvo un intento de reparación robótica en el que se perdió una lesión intestinal que finalmente requirió una reexploración de emergencia, una colostomía, abdomen abierto, que finalmente se curó por segunda intención. Y la vi hace como un año y medio. Y lo que es más importante, en estos pacientes que tienen estomas, hernias grandes, hablamos tanto de la operación en una sola etapa como de una en varias etapas, y dado lo compleja que iba a ser esta operación de hernia, elegimos realizar una reparación en varias etapas. Así que hace unos 10 meses, uno de mis compañeros colorrectales la sometió a un desmontaje de su estoma, reanastomosis y una reparación primaria de todas sus hernias. Ella se curó de todo eso. También se sometió a una resección del intestino delgado durante esa operación con una anastomosis primaria. Así que sanó todo y ahora se presenta para su reconstrucción definitiva de la pared abdominal. Uno de los desafíos es su obesidad, y eso se verá en la operación y en algunos de los consejos y trucos que usamos para lidiar con eso. Con su IMC de 43, de hecho está en uno de nuestros estudios en este momento, ya sea seis meses de optimización preoperatoria versus cirugía inicial, lo mejor, y fue asignada al azar a la cirugía inicial, por lo que esa es parte de la razón por la que estamos entrando y operando en su estado actual. Y así, solo para tomarme unos minutos y mirar su tomografía computarizada. Así que esta fue una tomografía computarizada de hace aproximadamente un mes y, lo que es más importante, esto fue después de que su estoma se desmontó, y se puede ver que cuando comenzamos a bajar desde la parte superior, se puede ver que tiene una pared abdominal bastante gruesa y luego se pueden ver sus hernias comenzarán en la parte superior del abdomen. Tiene un componente de la línea media, curiosamente, y creo que lo veremos en el quirófano, y en la pared abdominal lateral derecha en la línea semilunar, tiene un defecto de espesor completo con el oblicuo externo separado del transverso del abdomen, lo que va a crear algunos problemas intraabdominales desafiantes para que podamos lidiar con este defecto en el costado. Creo que esto fue durante el puerto de corte para el robot. De lo contrario, este es un aspecto común que vemos en pacientes que han tenido una separación de componentes previa donde tal vez ha habido alguna identificación errónea, pero se puede ver que el desafío aquí es que esto es justo en la línea semilunar en el lado derecho, y luego, a medida que bajamos, nuevamente, más de un defecto en la línea media, y verá que este es su antiguo sitio de estoma dentro del recto. Ella también tiene una hernia aquí con bastante intestino delgado fuera de ella, y luego su hernia continúa en la parte inferior de su abdomen alrededor de su ombligo y luego su pelvis está bastante intacta. Así que, de nuevo, esta tomografía computarizada pone de relieve algunos retos únicos, y siempre me gusta señalar, ya sabes, que hay mucho entusiasmo por realizar procedimientos de TAR y reconstrucción de la pared abdominal, pero creo que este caso pone de manifiesto el tipo de caso en el que se deben realizar estas operaciones, no para las pequeñas hernias de rutina, porque se trata de grandes disecciones y, con suerte, podremos demostrarlas en el quirófano. Hay muchas oportunidades para perderse. Hay muchas complicaciones que pueden ocurrir al intentar estas operaciones, por lo que realmente las guardamos para defectos grandes y complejos, como puede ver aquí. Y de nuevo, los desafíos de grandes defectos en el costado dentro del músculo recto y luego particularmente defectos en la pared abdominal lateral. Sin mencionar los desafíos de la obesidad que conlleva la reparación de la hernia. Entonces, con eso, vamos a llevar a este paciente al quirófano, planificar una reconstrucción formal de la pared abdominal. Y para mí, los pasos de eso serán una incisión en la línea media, introduciendo, quitando todo el tejido cicatricial a través de toda la pared abdominal anterior. Por lo general, planeo lisar todas las adherencias, pero eso puede ser una decisión a la hora del juego. Prefiero asegurarme de que no haya un área sin diseccionar que pueda causar una obstrucción intestinal en el futuro, especialmente cuando estoy colocando grandes trozos de malla. Y luego, gran parte de esto consistirá en establecer la exposición de la pared abdominal con la premisa básica de trabajar alrededor de los defectos laterales de lo conocido a lo desconocido y tratar de rodear al enemigo y no ir directamente a donde los defectos serán más difíciles. Otra cosa clave que suelo hacer en este tipo de casos, los defectos laterales, normalmente no resecaré el saco herniario. Voy a terminar desde abajo. Y aunque puede haber una posibilidad de un seroma, es muy difícil salir de ese saco herniario a través de estas pequeñas incisiones. Y luego, otra cosa clave, particularmente cuando se opera a pacientes diabéticos obesos es, y creo que verán en el quirófano, con suerte, que no levanto ningún colgajo de piel, y creo que ese es un punto realmente clave de hacer casos complejos porque cuando se opera a estos pacientes, usaremos malla sintética. Si se intenta perfeccionar la piel en una sola operación, realmente se corre el riesgo de que la herida sea más morbosa, ya que a menudo implica socavar la piel, tiende a causar una isquemia. Para mí, les digo a todos estos pacientes, vamos a cerrar su piel lo mejor que podamos. Un año después, si no estás contento con eso, siempre puedes hacerte una revisión con cirugía plástica. Pero para mí, la clave, especialmente cuando se opera en pacientes diabéticos obesos y fumadores, es que no haya colgajos de piel si es posible.

CAPÍTULO 2

Bien, en primer lugar, vamos a extirpar la incisión anterior. Siempre- ¿Oh es nuestro Bovie...? Vamos a extirpar la incisión vieja, y creo que una de las cosas de hacer hernias complejas es que debes hacer una incisión lo suficientemente grande para hacer la operación. Y aquí también es donde las personas pueden hacer una enterotomía porque terminan metiéndose en los sacos de hernia, como ves, estamos constantemente tirando hacia arriba y quedándonos justo debajo de esa piel. Aquí es donde mucha gente va a fondo con el Bovie y luego terminan metiéndose en ese saco herniario de manera incontrolada. Y luego, la otra parte de esto es simplemente operar a muchos diabéticos. Soy muy fan del corte, dejar el blanco, como veas no sangra demasiado y luego coger el blanco con el corte y luego todo lo demás con el coag y de esa manera evitas quemar la piel. Muy bien, dejémoslo ser. Intentamos subir aquí si podemos. Y levántate. Está mi saco de hernia que viene en el campo, así que quiero estar por encima de eso. Y ahora puedes ver que ahí está la fascia. Así que lleva la fascia hasta mi saco de hernia justo ahí. Y luego, con solo levantarme, esta es una forma importante de entrar en un vientre reoperatorio y si observas, voy a ver la grasa justo debajo de mí. Eso es falciforme. y creo que aquí es donde mucha gente comete un error, Kochlers. Lo que intentan hacer es entrar en esa falciforme. Particularmente en pacientes pesados como este, eso es casi imposible. Así que él va a aguantar, yo tomaré DeBakes Metz. Y, de nuevo, habrá una línea aquí si te tomas un segundo. Ni siquiera me voy a preocupar por entrar. Y una vez que lo quito un poco, y aquí es donde la gente también se mete en problemas, es este saco de hernia justo aquí. Podría haber intestino viniendo justo aquí, así que tienes que tener mucho cuidado de no atrapar el labio del intestino cuando vengas aquí. Así que hasta donde puedo ver y sentir. Y luego simplemente, uno se queda, agarra, a centímetros del hoyo, se abre, y luego voy a seguir bajando por mi línea. Y de nuevo, realmente, si observas y esta es una buena manera de entrar en cualquier vientre reoperatorio, mira que voy a ver esta línea para que salga el material de la hernia, y todo lo que hago es permanecer en mi línea y no me preocupo por el intestino ni un poco. Esto es solo una disección de esa línea. Así que ahí, justo aquí está la línea. Y de nuevo, todo lo que tengo que hacer es mantenerme en esa línea y ahora vamos a empezar a entrar. Como puedes ver, a la derecha, hay una hernia. Pero, de nuevo, ni siquiera tengo que preocuparme por eso. Para mí, mientras vea mi línea, estoy a salvo. Y ahora vamos a estar en la hernia. Y se aplican las mismas reglas, a un centímetro de la V, yo voy aquí, él va allá. Y de nuevo, si solo miras, siempre habrá una línea para mí. Así que esa es mi línea. Esa línea siempre está ahí. Si hay desorden, hay una línea, no importa. Así que para mí, no me importa en absoluto en este momento el intestino, mientras vea la línea, estoy bien. Sí, DeBakey, y esto fue un poco como salirse de la línea, el precio que pagas por eso. Amígdalo, y empate 2-0. Así que ahora estamos en la hernia, pero de nuevo, como te das cuenta, no hay ningún esfuerzo por meterse en el vientre. Se trata de abrir la línea media. Atrapa eso ahí mismo. Y de nuevo, lo mismo, manteniéndome en mi línea. Y el otro pequeño truco para esto es no distraerse yendo a un lado. Ahí es donde mucha gente, otro lugar donde se hacen enerotomías es tratando de hacerse a un lado porque todavía no tenemos la exposición para eso. Así que solo tenemos que seguir con nuestro plan original y bajar la línea media. Está bien, y de nuevo, me gusta evitar, por eso dejé de quitar la piel, de hacer demasiado más allá hasta que sé que estoy a salvo por debajo. Tan pronto como me meta en el hoyo, cambie. Tira de eso, sí. Ajá. Y levanta con todo lo que tienes. Y creo que verán que estamos a punto de llegar ahora, en realidad estamos claramente en el vientre. Tengo más cosas de hernia aquí. Y todo esto es cosa de hernias. Así que ahora estoy a salvo, pero ya ves aquí donde estamos haciendo la piel, si empiezas a zumbar por aquí, vas a entrar en el intestino. Límpiame la punta por un segundo. Tirar. Muy bien, tengo un poco de intestino aquí mismo. No hay intestino allí mismo. Y, de hecho, creo que para fines de video, creo que entrar en una cirugía de vientre reoperatorio en una hernia podría ser una de las habilidades más subestimadas. Pero si haces un montón de enerotomías, estás realmente limitado en lo que puedes ofrecer, por lo que ser capaz de eliminar las adherencias es realmente crítico y simplemente entrar de manera segura. Muy bien, todo eso se ve bien y puedes ver lo delgado que es. Por eso dejé de quitarme esa piel. Veremos la tomografía computarizada más tarde, pero sabía que iba a ser delgada. No quería arriesgarme a hacer una enterotomía. El otro aspecto clave que creo que tiene esto, sobre todo en la cirugía abierta, que está infravalorado, es utilizar la mesa a tu favor. Así que verás que lo cambiaré varias veces. ¿Podríamos ir a T-Berg? Así que usaré la posición de la mesa para ayudarme. Eso es bueno, gracias, arriba de la mesa. Y aquí nos queda un poquito de intestino. Eso es bueno, gracias. ¿Puedo ver una hoja de 15, por favor? A veces, cuando está realmente atascado, me resulta más fácil usar un cuchillo. Tienes que usar la parte grasa de la hoja y, de nuevo, sigo esa línea. No estoy pensando en este intestino, estoy pensando en esta línea. Si puedo ver esa línea, puedo cortar. Si no puedo ver esa línea, no puedo cortar. Así que, de nuevo, para mí, el intestino no significa nada. O veo una línea y corto o me detengo y cambio la posición de mi retracción. No, no. Espera un segundo. Y de nuevo para mí, correcto, hay intestino justo allí, pero no me preocupa ese intestino porque puedo ver esta línea, por lo que es seguro cortarlo. Mhm. Y, de nuevo, mucha gente aquí estaría un poco obsesionada. ¿Puedo ver un DeBakey? En el intestino. Es irrelevante para mí. Sí. ¿Puedo conseguir un DeBakey? Está bien y solo mantén eso ahí. Cuchillo hacia atrás. Ahora que he progresado un poco, voy a seguir adelante y abrirme a ello. Y todo esto se trata principalmente para mí de luchar por la exposición perfecta, no de hacer ningún movimiento por frustración. ¿Puedo ver otro Kocher, por favor? Justo ahí. Retiraré la hoja 15, por favor. Sí, luego, de nuevo, al moverlo hacia abajo a la derecha, obtuve mi línea y todo lo que hago es caminar por esa línea con esta mano que me da exposición. Y de esa manera no me pierdo en aviones gordos, solo trabajo la línea. Y aquí tenemos un pequeño nudillo de intestino. Y luego, como otro pequeño consejo, si comienzas a quitar el saco de hernia, esto se vuelve imposiblemente complicado. Así que realmente quieres luchar para estar en el avión correcto, no en el avión fácil. Y la mayoría de las personas que observo hacen esto, el mayor problema que tienen es que no proporcionan suficiente retracción porque tienen miedo de rasgar algo. Agárralo aquí arriba. Pero estoy vigilando el intestino, ¿verdad? Estoy mirando, asegurándome de que estoy bien, tirando un poco más fuerte y estoy a salvo. Y de nuevo vuelvo a mi línea, ¿verdad? Nuestra hernia termina aquí, así que definitivamente tendremos que abrir todo esto. Puedes dejar ir a esos tipos, gracias. Ahora, otra cosa importante, esta señora tiene un IMC alto. Ella está involucrada en el estudio en el que asignamos al azar a las personas para la pérdida de peso médica durante seis meses o la cirugía inicial si su IMC es de 40 a 55 y ella fue asignada al azar a la cirugía inicial, por lo que creo que tiene un IMC de 43 más o menos. Así que un par de pequeños trucos para tratar con pacientes más pesados. Verás que voy a llevar esto hasta el fondo de su hernia aquí. Pero toda esta grasa extra aquí, no voy a extender mi incisión y, a toda costa, no voy a extenderme hasta el pliegue porque ahí es donde se producen los problemas de cicatrización de heridas. Sí, déjame abrir a este tipo y deberíamos ser buenos. Bien, ahora he completado el primer paso, que es bajar la línea media. Ahora vamos a pasar a un lado. Sostienes a este tipo ahí. Si pudieras tomar este aquí.

CAPÍTULO 3

Así que ahora voy a trabajar para abrirme camino hacia un lado bajando primero la línea media, y así la línea uno fue la línea media, la línea dos... Así que esta es esa hernia a un lado. Lo verás más adelante. Esto es en nuestro antiguo sitio de ostomía. Tengo un montón de intestino atascado allí arriba. Probablemente voy a necesitar ese cuchillo de nuevo. Así que, de nuevo, no quiero desviarme. Si no puedo ver mi línea, me detengo. No, está bien, está bien. Sí. Bien, de nuevo, siempre vuelvo, siempre puedo encontrar una línea. Para mí, cambiaré mi retracción, nunca solo cortaré, ¿verdad? Así que no me gusta eso. Estoy bien ahí, voy a cortar. Y por cierto, este es un buen ejemplo de hernias. Las hernias grandes dentro de las hernias aún pueden obstruir. Puedes ver que probablemente aquí es donde ella estaba teniendo todos sus síntomas. Entonces, a pesar de que tiene una hernia gigantesca, tiene una pequeña hernia dentro de esa hernia y eso aún puede meterte en problemas. Se puede ver que tenía algo de líquido allí arriba, probablemente encarcelándola de manera intermitente. Así que, de nuevo, correcto, como si fuera a seguir por esa línea. Siempre hay una línea. Si pudiera enseñarle una cosa a cualquier cirujano general, es que luche más duro por esa línea. No te rindas, ¿otro Kocher? Así que, de nuevo, claro, como que no tengo una gran exposición, no tengo buena tracción. Así que lo que voy a hacer es mover este retractor hacia abajo. Sí, puedes tomar a ese tipo de esta manera. Y seguiré luchando por cada pequeño paso para poder ver la línea. Ahí está mi línea. Y de nuevo, sabes que mucha gente en este momento diría, oh, el intestino está ahí. Pero ese intestino no significa nada para mí porque mientras vea mi línea estoy a salvo, y aquí no puedo verla del todo, así que... Levantar. Siento que tenía otra hernia. Sí, más lateral. ¿O era con el que acabábamos de lidiar? Ya veremos. Esa es la externa, la que pasa por esto. Creo que eso debe estar ahí arriba. Cambiaremos las posiciones de las mesas. ¿Crees que eso es todo? No, no lo creo. Creo que ese era su antiguo sitio de ostomía. Muy bien. Y otro aspecto muy importante aquí es no morder el anzuelo e ir en el retroperitoneo. Por lo tanto, cuando se hace esta disección, hay que asegurarse de mantenerse fuera del retroperitoneo, porque ahí es donde posteriormente tenemos que estar para la TAR. Muchas veces en colorrectal, la enseñanza es dejar algo de pared abdominal en la hernia pero eso no funcionará, o en el intestino, eso no funcionará para nosotros. ¿Podemos ir a la inversa de T-Berg ahora, por favor? ¿Podemos hacer T-Berg inverso? Absolutamente. Gracias chicos. Sí, de hecho hay otra hernia por aquí. Oh, vaya. Oh, está muy lejos. Eso es bueno, mesa abajo. Tabla abajo. Otra cosa que la gente siempre me pregunta es ¿deberías usar el Bovie o el cuchillo? Y realmente no importa mientras estés trabajando en la línea. Así que como aquí, ¿verdad? Como si hubiera una tentación, simplemente pasa por todo esto. Pero no voy a aceptar eso. Voy a ir a buscar mi línea y me mantengo fiel a mi línea. Y mira, eso es músculo, así que esa no puede ser la línea, pero aquí está. Muy bien. ¿Y ahora qué me queda? Tenemos toda esta hernia aquí más allá de la línea semilunar, que parece que va a ser difícil. Muchas veces hay como un pequeño borde alrededor de las hernias, y si puedes superarlo, puedes eliminarlo todo. Sí, la mano ahí. Ajá. Una vez más, voy a tratar de mantenerme fiel en esa línea si puedo verlo. Sí. Y hay una especie de pequeña corteza alrededor de los bordes. Uh huh, levántate, levántate, ahí lo tienes. Y de nuevo, todavía no voy a hacer trampa, quiero mi línea. Así que si miran hacia afuera, dejemos de lado esto. Así que esto es lo que hará que esta sea una hernia desafiante, ¿verdad? Es que Uds. tienen hígado, este defecto allá afuera. Esto es en el sitio del antiguo estoma. Realmente no entiendo por qué tiene un defecto aquí, para ser honesto. No tiene incisiones. No sé qué es esto, ella no ha tenido un coley abierto. Esto es un poco raro. Algo sucedió allí durante una de sus cirugías. Hablaremos de todas las cirugías a las que se ha sometido más adelante, pero algo sucedió. Así que lo averiguaremos más tarde. Muy bien, ahora seguiremos adelante y derribaremos al otro lado. Adelante. Zumbar. Podrías comprobarlo y ver si se desliza en absoluto. Creo que se ve cómo este es un buen ejemplo. ¿Ven?, él lo está haciendo mal porque no puede ver una línea, así que la línea está allí. Mira, estás dispuesto a zumbar a través de las cosas sin ver la línea. Simplemente lo hace un poco menos limpio. ¿Esa es tu línea allí? Tira, tira, mira que no estás tirando lo suficiente. Es por eso que no puedes ver la línea. Bien. La verdad es que se ve bastante bien. Por ahí, me está gustando.

CAPÍTULO 4

Está bien, y luego para mí, particularmente cualquier cosa complicada, normalmente reparo el intestino. Así que este es su desmontaje de estoma donde tiene un íleo a la anastomosis transversa del colon. Todo ese intestino se ve bien. No sé la respuesta si necesitas o no lisar todas las adherencias, pero sabes que cuando estoy poniendo un gran trozo de malla aquí y esas cosas, es mi preferencia hacer eso. A menudo puedes encontrar cosas. No me voy a volver loco con eso, pero como saben, este es un buen ejemplo. Si no miras esto, simplemente no lo sabrás, así que... Eso debería ser solo basura para el retroperitoneo. Y de nuevo, si vas a hacer algo complejo en la pared abdominal, es fundamental: no puede haber, y esto es, ella también tuvo una resección del intestino delgado durante una de sus hernias, así que eso es todo. Oh, no, lo siento, simplemente retrocedí. Sí. Para mí, si estás haciendo cosas complejas de paredes abdominales, tienes que estar cien por ciento seguro. Esta es su antigua anastomosis aquí mismo. Sí, que el intestino está bien. No puede haber dudas. Si hay alguna duda, debe detenerse porque solo tiene una oportunidad con estos, por lo que primero debe ser un buen cirujano gastrointestinal. Y vamos a poner la toalla azul en un segundo. Pero eso entra, lo que significa que no hay ningún problema con la pared abdominal. Es decir, con el intestino. O no lo pondría. Este es el lugar donde probablemente estaba obstruida. Un cosita ahí. ¿Tienes 3-0 Pops? Y haré todo lo que sea. Así que ven que tenemos algo allí. Y para mí, cada vez que cierro una cosa serosal -otro punto- empiezo por un extremo, me sale esa esquina. Vaya. Llego a la siguiente esquina. Así que esto es como una anastomosis. Todo está alineado. Otra puntada. Tal vez dos más. Una más. Está bien, simplemente tomas la esquina, ¿verdad? Luego tomo, te daré todo lo demás a medida que venga. Cinco lanzamientos en esto, ¿de acuerdo? Bien. Los cortaremos todos al final. Mhm, te enseñaré un pequeño truco sobre cómo cortar estos. Tendrás razón cada vez que te deslices hacia abajo, gires 90 grados. Será justo lo correcto... Es difícil desde tu ángulo estar lejos del campo. Creo que fue sólo... Para hacerlo bien. Metz. Ajá. Asegúrate de que estamos bien. Sí, hay un ligamento Treitz. Bien. Muy bien. ¿Podemos ver, ¿qué tal una amígdala realmente rápido? ¿Puedo conseguir un empate 2-0? Hagamos esto, una amígdala más. Pon una amígdala justo ahí. Empates 2-0. Muy bien, ahora tenemos que ver si lo conseguimos. Mhm, tienes que deslizarte hacia abajo, sí. Tienes que voltear para el otro lado. A continuación, tomaremos seis Kochers. No, tenías razón, venías por ahí, gira. Sí. En eso nos metimos un poco.

CAPÍTULO 5

Está bien, un montón de Kochers, por favor. Ajá. Muy bien, aquí. Yo conseguiré estos dos, tú conseguirás ese. Tomaremos otro Kocher, por favor. Vas a tomar los dos últimos. Otro Kocher. Una más. Y una toalla azul mojada, por favor. Está bien y ese tipo lo va a hacer, vaya. Simplemente, uy, no, eres bueno. Bien. Y esto es importante para sacar todo del campo para que estemos seguros. Estamos operando en el... Y esto, por cierto, por la razón que sea, esto es algo que la gente simplemente no puede replicar. Así que si te das cuenta, voy a volver a poner el pulgar aquí y empujarlo con los dedos para no mover toda la toalla. Es algo pequeño, pero si esta toalla no está bien colocada, entonces hay intestinos hurgando en el campo y eso lo hace peligroso, así que realmente quieres tomarte un segundo. Está bien, ahora, oh, estás bien, cambiémoslo. Puedes salir con eso, cambiarlo aquí mismo. Sí. Está bien, tomaré una regla, por favor. Medimos desde el punto más ancho, que será, levante un poco, debería ser este tipo aquí afuera. No, ven, levántate, su camino hasta aquí. Así que ahí. Serán 15. 22 por 28. Bien. Él tomará el puesto de Bookwalter, yo tomaré todos tus Laheys.

CAPÍTULO 6

¿Podríamos ir a T-berg, por favor? Esto te muestra como las luchas básicas de tenemos una hernia a través del músculo recto. Tenemos una hernia en la línea semilunar. Así que estas van a ser todo tipo de luchas inherentes con la cirugía retromuscular, con incisiones laterales y demás. Así que los principios básicos, número uno, voy a empezar a partir de eso. Y aquí tengo que asegurarme de que estoy en el espacio retromuscular, por lo que no puedo progresar hasta que vea músculo. ¿Así que ves eso justo ahí? Eso es imprescindible. Tengo que ver el músculo recto. No se puede, muchas veces la gente dirá oh, oh, y estos agarradores deben estar en el límite. Muchas veces las personas colocan las pinzas en el saco herniario y lo que termina sucediendo es que no ven músculo y piensan que están en toda esta grasa porque están en el saco herniario. Así que ya sabes, todo el mundo tiene un músculo recto a menos que se haya ido. Así que muchas veces la gente dice, oh, no estaba allí. La mayoría de las veces, es probable que estés en el lugar equivocado. Así que voy a subir y voy a seguir esta línea, ¿verdad? Esta es mi línea alba, y voy a quedarme en ella y pasar de lo conocido a lo desconocido. Déjame limpiarme esa punta. Y de nuevo, ya ves que tengo que mantenerme fiel a mi avión y simplemente trabajaré alrededor de este pequeño punto. Por cierto, esto sería lo mismo, si hubiera un estoma aquí mismo, así es como lo hacemos. Creo que a finales de esta semana vamos a hacer uno, pero, y de nuevo, ven que me mantengo en mi línea aquí porque necesito que todo esto se cierre. Puedes ver aquí que tengo un pequeño agujero, pero no es gran cosa. De eso me referiré más adelante. Y me mantengo muy fiel a esta línea. Mucha gente aquí empieza a decaer. No quiero hacer eso todavía porque necesito todo esto, especialmente en caso de que me encuentre en una situación de mal hoyo en el lateral. Esa es mi vaina trasera, baja. Más Kochers. Nos llevaremos todos los Kochers que tengas. Así que ahora tengo mis pistas y contrapistas. Eso es todo lo que tengo. De nuevo, lo más importante, esta mano mantiene todo bien y extendido, y voy a detenerme en este pequeño punto. Y verán que aquí viene el epigástrico, viniendo justo aquí, y sé que mi línea semilunar está como un centímetro más allá de eso, así que si Uds. sólo se involucran aquí y se elevan. Pueden ver que allí está el epigástrico, aquí mismo. Y aquí vienen los nervios, sí. Justo debajo de ahí. Y ahí está el nervio. Bien, ¿ven?, aquí mismo, y este hombrecito justo allí. Así que voy a trabajar en torno a mí mismo aquí. Ahí está mi nervio. Puedo verlo muy bien. Y yo estoy justo al lado de este tipo. Así que ahora subiré a la cima. Y si te das cuenta, mis principios de reconstrucción de paredes abdominales son rodear al enemigo, ¿verdad? Como la cirugía tipo 101. Así que no voy a obsesionarme con la zona difícil. Voy a hacer todo lo demás primero y volveré a eso más tarde. ¿Podemos aplanar la mesa, por favor? ¿Aplanar la mesa? Sí. Está bien, sí, no te preocupes. ¿Qué tal un pequeño T-Berg al revés entonces? Y aquí voy a buscar otros dos puntos de referencia. Serán las costillas y la epigástrica superior. Así que aquí viene, la costilla está justo aquí. Justo pasado, eso es un nervio. Probablemente sea T7 aquí mismo, y el súper epigástrico esté justo ahí. Te lo mostraré mejor una vez que cambiemos nuestra retracción. Y quiero ser, otro aspecto de las cosas de la pared abdominal, tengo que ser lo más lateral posible sin cortar los nervios porque así es como haces menos agujeros. Así que probablemente aquí esté esa otra hernia. Aquí están mis nervios. Eso hay que verlo, ojalá. Se trata de un nervio del transverso del abdomen. Me lo voy a llevar. Pero estos son nervios para el recto, que quiero que conservemos. Así que ahora lo he entendido. Así que aquí, muchas veces la gente intenta resecar todo este saco herniario. No creo que valga la pena hacer eso porque siempre se puede cerrar esto. Así que lo que voy a hacer es hacer un agujero. ¿Tienes dos 3-0 Vicryl no pops? Y si hubiera un estoma aquí mismo, así es como hacemos los parastomales, ¿verdad? Simplemente haga un agujero y véalo y trabaje alrededor de él, y luego simplemente conecte mis aviones. Ahí va mi nervio, ¿verdad? Así que ya ves, ahí está mi nervio, ahí está mi epigástrico inferior. Sostén eso ahí mismo. Ahora espera aquí. Mira, esto es un punto de referencia, ¿verdad? Este es un triángulo, epigástrico inferior, probablemente T11 tal vez. Y luego la línea semilunaris está justo ahí, y eso es todo.

CAPÍTULO 7

Así que aquí, ¿puedes sostener a este tipo allí? Sí. Voy a quedarme con estos tipos, y aquí están todos mis puntos de referencia. Esto aquí mismo. Esta es mi línea arqueada. Así que sé que si empiezo justo por encima de mi línea arqueada, ahí está mi epigástrico inferior y mis intercostales están justo aquí. La línea semilunaris está justo ahí. Quiero estar justo delante de él, y sé que voy a bajar aquí la laminilla posterior y la fascia abdominal transversa, y luego, por debajo de la línea arqueada, es solo fascia transversal. Y ya verán, tomaré eso aquí. Y luego, a medida que subo, comienzas a obtener el vientre muscular y, de nuevo, lo que es más importante, me mantengo en una línea lo más cerca posible del aspecto lateral. Y verás que una vez que vea el vientre muscular, me detendré. Y ahí está el vientre muscular, por lo que la laminilla posterior está justo aquí. Probablemente esta sea la hernia que está ahí. Y una vez que tengo eso, entonces puedo salir y luego habrá dos aviones aquí de los que nos gusta hablar, y mucho de esto se basa en una buena tensión. Así que si miras hacia atrás, aquí está el avión al que la mayoría de la gente quiere ir, pero toda esta grasa. ¿Puedo ver un Kittner? Toda esta grasa, ese avión te va a llevar detrás del psoas. Entonces, si vengo aquí y hay una pequeña diferencia, pero este avión de aquí, deja toda esa grasa, llega justo al peritoneo, y luego me llevará directamente al psoas justo allí. Y eso evita toda esa grasa y todo lo que va junto con todo eso. Así que, de nuevo, podemos ir hacia arriba. Voy a trabajar mi camino detrás de esa hernia lateral. Llevaré una almohadilla de regazo y me daré una zona de aterrizaje. Bien, ahora tengo todo el tercio inferior hecho. Cerraré eso en un segundo. ¿Podemos ir a la inversa de T-Berg? Ahora voy a subir y tratar de rodear este lugar. Así que solo como una pequeña revisión rápida, mi hernia, como dije, está justo ahí, ¿de acuerdo? Así que estoy justo al lado. Ahora voy a subir a la parte superior. ¿Puedes arreglar las luces? Y aquí tomamos la lámina posterior del oblicuo interno, y eso es importante porque eso nos va a llevar, verán el avance que obtiene en el material posterior también. Y esa es la hernia. Seguiré adelante y dejaré caer la laminilla posterior. Y luego, llamamos a esta pequeña área de la almohadilla de grasa de pabu. Siempre está ahí. Hay una pequeña área de grasa justo en frente de la costilla, que está justo aquí. Y si te quedas en eso... Luego puedes caer hacia abajo. Y este será el diafragma aquí mismo. Así que justo ahí hay un diafragma debajo de la costilla, y voy a volver a ese lugar. Y de nuevo, si realmente pudiera resumir lo que hemos hecho aquí, es rodear al enemigo, ¿verdad? Como si fuera solo cirugía 101 para no estar tan preocupado por este punto aquí que va a ser difícil y vamos a atacarlo desde todos los lados. Y luego hay una especie de dos aviones aquí. Cualquiera de los dos es aceptable. Puede estar en la pretransversal o en la preperitoneal. Si es delgado, optaré por el pretransversalis. Creo que es un poco más sangriento si haces eso. Pero si no es así, me quedaré preperitoneal. Ahora voy a trabajar mi camino de regreso detrás de todo y si lo hice bien, debería poder volver aquí y estar donde estaba mi esponja y ahora puedo volver a subir en la parte que es difícil con mis dedos alrededor, porque uno de los problemas en los que se mete la gente, lo que vemos mucho es, aquí mismo, porque la gente está preocupada por hacer agujeros. Van de esta manera y se meten en la pared abdominal lateral y empeoran estos defectos. Y de nuevo, no me preocupo demasiado por el agujero, simplemente lo acepto. Ahí está el agujero. Trato de limitarlo, pero va a haber un agujero allí y no trato de sacar todo el saco herniario. Me parece casi imposible. Las personas contraen seromas. Eso es solo una parte de eso. Cerraré esto más adelante. Y ahora se puede ver muy bien. En nuestro plano preperitoneal, tendremos una malla bien detrás de este defecto lateral, y en realidad esta es una buena toma. Ese es tu oblicuo externo. ¿Podemos poner nuestra succión? No voy a ser capaz de arreglar eso, no realmente, eh. A lo mejor me doy cuenta de que me doy cuenta de que hay que meterse en esto. Sí, ese es nuestro oblicuo externo, una especie de transverso del abdomen. Así que alguien hizo algo aquí y se perdió bastante. Y eso es todo, ahí está tu diafragma. va a tener una excelente cobertura, pueden ver el psoas aquí mismo. ¿Algo sangrando? No creo. Muy bien, ahora vamos a mirar aquí abajo muy rápido. Sí, está bien. Para ser honestos, no sabemos hasta dónde estamos realmente. Aquí haremos un poco en la pelvis solo para que se ajuste a nuestra malla. Límpiame esa punta. Y aquí viene su ligamento redondo. Tomaremos clips grandes. Déjame hacer que lo vean primero. Ahí está tu ligamento redondo. Adelante, sí. Un clip más. Por lo tanto, ligamento epigástrico inferior, redondo. Está bien, eso es bastante bueno. Oh, sí, lo tengo, déjalo ir por un segundo. ¿Recorto eso, o...? No sé si se puede recortar, para ser honesto. Es como estar justo en la pared de abdominales. Me gusta.

CAPÍTULO 8

Bien, ¿puedo ver algunos de esos número uno y un Kocher largo? De hecho, creo que lo voy a hacer con un Kocher largo aquí. Mantendré mi mano allí. Voy a obtener oblicuo externo, y esto, creo que vamos a cerrar esto de esta manera. Tú lo tomas de esa manera, yo me quedo con los números uno. Así que vamos a cerrar todos estos defectos aquí lateralmente. Estos son solo los PDS número uno. Sí, rompe eso. Voy a dar otra puntada. Y sal de la esquina ahora. Solo toma eso de esa manera. Mhm. Está bien, puedes salir con eso. Sí, puedes cortar esa aguja. Adelante, ata ese. Puedes empezar desde abajo, sí. A continuación, me quedo con el local. Apretado, apretado. Tijeras. ¿Tijeras? ¿Tienes 3-0 no pops? Adelante, llévate a uno de esos tipos. Déjame ver lo que tenemos aquí. Sostén a ese tipo ahí por mí. Ahora vamos a cerrar esto con un 3-0 de Vicryl. Tienes que empujar eso. Sí, solo mantén las manos fuera. Me llevaré un DeBakey. Vaya. Y esta es probablemente la parte más importante de esta operación, pero esto tiene que ser seguro, de lo contrario tienes que hacer otra cosa. Y es por eso que creo que es importante entender cómo hacer un TAR, porque el TAR es lo que realmente permite que esto se una sin tensión. Está bien, saca la mano. Sí, puedes cortar eso, aguja hacia atrás, otro 3-0. Tijeras. Mhm, adelante y sígueme. Átalo. Me quedo con el local. Está bien, déjame atraparlo. Luego hacemos un pequeño bloqueo TAP, que probablemente no hace nada más que apaciguar la anestesia. Aguja hacia atrás. Creo que fue aquí mismo, en realidad. Acabo de inyectarle un montón de epi. Oh, espera un segundo. Probablemente esté bien. Vámonos de aquí ahora. ¿Puedo ver algunos más de esos números uno? Déjalo, ups. Y un Bonney. Cerraremos a este tipo también. Debe ser el sitio del estoma anterior. Otra puntada. Bien. Aguja hacia atrás, comienzas desde abajo. Cierra a estos tipos y luego ponte del otro lado. Tijeras. Bien.

CAPÍTULO 9

Muy bien, solo algunas cosas aquí. Mirando ahora, puedo decir de inmediato que algo sucedió aquí abajo, probablemente durante una de sus colectomías o algo así, la gente dañó la pared abdominal, así que no comenzaré allí. ¿Puedo ir a la T-Berg inversa? Por supuesto, la T inversa. Y luego de este lado, obviamente no hay estoma, por lo que debería ser un poco más fácil de mostrar a todo el mundo. Me llevaré una Bonney, por favor. Así que, de nuevo, estos retractores tienen que estar en el borde de la hernia, no en el saco herniario. Ahora voy a empezar por donde creo que lo tengo, y ahora mismo tengo que ver el músculo. Así que como veis, no voy a parar hasta verlo y confirmarlo plenamente. Si veo grasa, estoy en el saco herniario, debo ir más abajo. Si veo blanco, estoy en la vaina posterior y aún no estoy allí. Así que ahora voy a subir. Este es otro pequeño truco con el que mucha gente lucha es este falci, especialmente en las personas más pesadas. Lo que hago, simplemente lo derribo todo y luego voy a estar por encima de todo para no tener que lidiar con eso. Así que ya ves, lo dejo en paz. Está fuera del camino de mi cierre. Estará fuera del camino de nuestra malla. Y también me gusta escuchar, quiero decir, probablemente podamos, uno de los puntos de discusión es, ya sabes, los límites de IMC y todo eso. Y obviamente esto es parte de este estudio, no sabemos la respuesta. Pero, ya sabes, si te ves aquí, esta mujer no es particularmente obesa aquí y no estamos levantando ningún colgajo de piel. Entonces, ya sabes, si estás haciendo la operación de esta manera, sin levantar un colgajo de piel y solo operando en el espacio retromuscular, sabes que la morbilidad de la herida es, no estoy seguro de que sea tan importante como todos pensamos que es. Déjame deshacerme de esto, queda un poco de impulso. Y de nuevo, si te fijas, me limito a montar. Oh, no, eso está mal. Sí, así es. Yo solo conduzco esta línea. Y aquí es donde algo sucedió antes. Algo anda mal aquí. Así que me aseguraré de mantenerme fiel al avión. ¿Tienes un Kocher? Adelante, voy a hacer que agarres eso. Hay una puntada justo ahí. Agarra eso. ¿Tijeras pesadas? Oh, inténtalo de nuevo. Ahí mismo, gíralo. Otro aspecto importante creo que es sacar todas estas puntadas viejas de aquí. Sí, hay más aquí. Sin embargo, voy a exponerte. Lleva a este tipo ahí mismo. ¿Ves eso? Soy un gran defensor de sacar todas las cosas viejas. Y de nuevo, voy a trabajar esa línea desde lo conocido hasta lo desconocido. Un montón de Kochers, por favor. Así que ahora voy a salir aquí de nuevo, tratar de encontrar mis nervios. Y aquí viene. La mayoría de estos nervios dan una pequeña rama trasera al transverso del abdomen. Puedes tomar eso, y luego aparecen. Te dará un poco más lateral. Como si fuera una rama trasera. Y luego mi punto de referencia, cuando sepa que estoy lo suficientemente lejos, será la costilla, que estará justo allí. Y ahí está mi epigástrico superior y probablemente esté T7 aquí mismo. Quiero que todo eso quede expuesto. Probablemente, sí, ahí está el nervio penetrando. ¿Podemos hacer un poco de T-Berg, por favor? Y de nuevo, si realmente escucharon esto, todo el caso, he estado moviendo la mesa constantemente. Esa es otra forma de ayudarte realmente con las personas más pesadas. Deja que la gravedad trabaje para ti. Así que, de nuevo, volveré a mis puntos de referencia. Así que aquí viene mi, adelante y agarra eso. Aquí viene, aquí está mi línea arqueada. Él va a agarrar el epigástrico inferior, levantarlo. Él va a levantar eso, y yo sé, aquí está, este es uno de mis triángulos. Hay un epigástrico inferior, ahí mismo probablemente esté T11, L1, y ese será mi semilunar lineal. Eso significa que soy tan lateral como necesito ser para comenzar mi TAR. Muy rápido, permítame... Será más fácil de exponer para el... Oh, algo sangrando un poco allí. Y luego, a veces, puedo moverme mientras estoy en el pubis, puedo abrirme camino, venir aquí, y simplemente conecto los dos puntos. Y ahora estoy todo el camino hasta el pubis sin extender mi incisión hasta allí, lo cual es importante para la perspectiva de curación. Algo está pasando por aquí. Espera. Espera un momento. Sí, ahí está. ¿Tienes un pequeño clip? ¿Ves a este chico aquí? Adelante, lo consigues con el clip pequeño. Sí, dame uno del otro lado. Sí. Pasa uno por debajo. Sí. Voy a tomar un clip más para mí. Déjame abordarlo de esta manera. Bien, nos llevaremos las Riquezas ahora.

CAPÍTULO 10

Así que aquí está mi epigástrico inferior aquí arriba y aquí vienen mis intercostales. Vamos a marcar tu línea. ¿Puedo borrar esa punta realmente bien? Gracias. Entonces, si empiezo justo en la línea arqueada. Y tengo un buen control de profundidad con mi Bovie. Y simplemente me quito esos nervios, por eso quiero estar hasta el borde de ellos. Y lo verás en un segundo. Y aquí viene el músculo transverso del abdomen. Por lo general, una vez que llego allí, me detengo. Y vendré aquí abajo y conozco mi anatomía, así que sé que en este momento todo lo que tengo es fascia transversal. Y de nuevo con buena tensión. Y quiero estar en el, espera un segundo. Me llevaré un Kittner, por favor. No quiero estar aquí en esta línea. Quiero estar en esta línea porque eso me va a llevar directamente al psoas y evitar pelear, y ahí está mi psoas justo ahí, evitar pelear con toda esta grasa retroperitoneal. Y voy a retomar eso un poco y luego, mientras estamos aquí, nos encargaremos de esto muy rápido. Este será mi ligamento redondo. Podría arreglar una hernia inguinal si ella tuviera una. Ahí está. Y ahí está tu ligamento redondo, sí. Y yo sé eso porque veo mi epigástrico inferior aquí mismo. Va justo de lado. Está bien, eso se encarga de mi parte inferior. ¿Podemos ir a T-Berg inverso ahora? T invertida que se acerca. Entonces aquí arriba, realmente no necesito hacer un montón entero. Se trata más bien de cerrar el perineo. Quiero engañar a la malla para que pase al otro lado. Así que laminilla posterior, oblicua interna. Luego obtuvimos nuestro transverso abdominal. quiero ser lo más lateral posible. Y esto confunde a mucha gente. Este de aquí es un diafragma que estoy tirando muy fuerte, ¿verdad? Eso es costilla. Necesito no estar aquí. Necesito estar debajo de ese músculo. No podía haber músculo abajo. Si ves, si lo extiendo hacia la derecha, ese es su diafragma. Eso debe subir. Ahora puedo ver, ¿verdad? Hice el tercio inferior. Tiene que conectarse ahora, estos dos puntos, esto será transverso del abdomen. Voy a tomar, ahora ya he tomado la laminilla posterior, oblicua interna. Y un poquito más por aquí. Y luego puedo conectar los dos. Sí, Bovie. Bien, y eso es todo. Sacaré todo mi lado. Allá arriba, si necesito un poco, a ver si algo está brotando, algo está sangrando allí mismo, Bovie. Muy bien. Tomaremos el local. Haz nuestro pequeño bloque TAP de aquí. Bien, ¿podemos hacer un poco de T-Berg muy rápido? En realidad, ¿sabes qué? No, estás bien. Muy bien, vamos a mover a este tipo muy rápido.

CAPÍTULO 11

Así que ahora tengo funda posterior, vaina posterior. Solo voy a quitar la inserción de la vaina posterior. Únete a nuestro TAR aquí. No importa lo que hagas, siempre hay un poco más de diafragma aquí. ¿Y ves esto aquí mismo? Este es ese pequeño diafragma extra que si no lo tomo, estoy creando una hernia de Morgagni básicamente. Sí, probablemente, ¿puedo ver la vuelta en seco? Déjame ver, podría haberlo entendido ya. Y es importante que este diafragma, porque ahí está la costilla, debe subir. Así que es esta retracción la que permite que esto sea seguro. Lo mismo por aquí. Queda un pedacito de diafragma y siempre está ahí. Uy, oh, haciendo un agujero, dispara. Sacará un 3-0. Y ahora aquí está la cincha 10 del diafragma. Derecha. Todo el diafragma está hacia arriba. Agárrate ahí. Y ese pequeño blanco justo ahí, esa es tu cincha 10 en el diafragma. Podríamos meter nuestra malla. Hay un margen costal. Margen costal. Un poco más allí. Espera, algo está pasando aquí. Justo ahí. Es posible que necesites un DeBakey. Agarra, solo agarra eso. Sí. Eso se ve un poco mejor. Déjame ver aquí. No quiero ir demasiado, realmente no necesito mucho más para ser honesto. ¿Qué tal, espera un segundo, asegurémonos de que no estamos sangrando aquí? Lo tomará, un segundo. Bien.

CAPÍTULO 12

Muy bien, se llevará el 3-0. Vamos a traerte aquí, espera un segundo. Tienes dos desagües, de 30 por 30. Bien. Voy a usarlo aquí. No quiero, aunque, de nuevo, eso es bonito, podría ser un 40 por, no creo que sea un 50 por 50, ya sabes. Y creo que la verdad es que el lado izquierdo de aquí, no hay nada, estaremos bien en la línea media, así que podría pasarlo un poco hacia este lado. Creo que vamos a estar bien. Nos aseguraremos de que las alas estén un poco más altas, ¿sabes? Así que recortaré la parte superior. Y me quedo con un 2-0 para mí.

CAPÍTULO 13

Así que ahora tenemos una especie de saco visceral completo. Vamos a deshacernos de todo esto, chicos. No creo que hubiera nada de tu parte, no creo. ¿Hay? Bien. Se ve bastante blanco también. Y nada más allá de eso. Y luego, lo más importante, ¿verdad? ¿Sabes que no hiciste un TAR si esto no se junta fácilmente, Bonney, y un 2-0? Esa es la verdadera ventaja. Quiero decir que para eso está realmente el TAR, que es importante para el cierre de la vaina posterior. Adelante, ata eso. Y este es el talón de Aquiles de esta operación. Si este no es un buen cierre y esto se rompe, te metes en un gran problema. Bien, deberíamos hacer nuestro recuento. Vuelve a subir. Creo que podríamos necesitar algunos 3-0 Pops en algo de esto aquí. Ya veremos. Sí, me quedo con una Bonney y otra 2-0. Y luego deberíamos estar bien por un tiempo. ¿Y un Bonney? No, lo tengo. Sí, átalos. Otro truco es que si dejas esta toalla azul hasta el final, no corres el riesgo de atravesarte. Sí. Y luego esos Kochers. Recuérdame que saque esta toalla. Necesitabas un 2-0, ¿verdad? Uno 2. Y esto realmente siempre debe ser cerrar sin tensión. Si te parece que hay demasiada tensión, realmente no hiciste un TAR y tienes que hacer un ajuste. Sí, átalos. Sí, justo ahí, dos agujas atrás. ¿Puedo ver un estallido de 3-0 cuando tienes un segundo también? Siento que necesito algo aquí mismo. Creo que eso podría ser suficiente. Sí, eso se ve bastante bien. Bien. ¿De hecho, quieres mirar hacia el otro lado? ¿Girar en esta dirección? Sí, sí. Oh, los dos de abajo. Espera, dos agujas allá atrás. ¿Puedo ver otros dos Kochers, por favor? Y la malla. ¿Puedes quedarte con los dos últimos? Y no lo pongas en la piel realmente allí, sí.

CAPÍTULO 14

Bien, esta será una pieza de malla de 30 por 30. Tomaré tijeras. Y voy a recortarlo un poco para engañarlo y atrapar a este en la parte superior. Así que verás que al salir de esta curva, lo que haré es que podré golpearla más en el diafragma, te quedas con las dos primeras. Y dejaré que salga volando con suerte para atraparlo adecuadamente. Y ya no usamos suturas transfasciales. Hicimos un gran ensayo de control aleatorio que muestra que no lo necesitas. Sin embargo, creo que la clave es que se necesita mucha superposición. Así que sabes que tenemos una superposición bastante extrema aquí, por lo que sentimos que no los necesitas. Sí, eso es bueno, está justo ahí, tenemos mucha cobertura.

CAPÍTULO 15

Bien, ¿podemos ir al revés de T-Berg? Sí, hay... Dos desagües. ¿Quieres sub-q en este? No sé. Tal vez, veamos cómo se ve. Sostienes a ese tipo ahí mismo. Sí, justo ahí. Espalda de Sharpie, otro desagüe por favor. Déjame mirar eso, estaba como ciego. Creo que estoy bien. Y pusimos dos desagües en las canaletas. De nuevo, empuja hacia abajo. Yo quiero ver más o menos por allá. Cortar. Sharpie. Bien, ¿podemos ir a T-Berg? Me quedo con los números uno. Todas tus instantáneas. Hay un Sharpie en la espalda. Sí.

CAPÍTULO 16

Es posible que estemos recortando más, ya veremos. Quizá no. Está bien, tomaremos todas sus instantáneas, por favor. Y me quedo con los números uno.

CAPÍTULO 17

Lo conseguimos. Corta justo ahí. Y me llevaré el destornillador de agujas no tan pequeño, por favor. Será con el siguiente punto, espera solo un segundo. Sí, cambiaré después de este punto. ¿Le va bien? Sí, lo está haciendo bien. Y luego me gusta cerrar estas incisiones con la figura de los ochos. Ciertamente, muchas personas los dirigen. No creo que tenga nada que ver con la recurrencia de la hernia, pero creo que si lo haces bien y te los pones, no viajes. Sí, vamos, corta. Tan pronto como se agache, corta. Si no viajas en el medio, otro punto. Sí, prepárate con la próxima, ¿de acuerdo? Eso debería estar cortado y listo para usar, para que podamos como, oh, lo tienes, perfecto. Voy a necesitar cuatro más para que puedas seguir adelante y cargar el siguiente. Me gusta no viajar en el medio, solo viajar dentro de estos puntos. Y de esa manera, si hay un pequeño problema con la herida o cualquier cosa, protege la malla. Frente a una carrera. Las cosas se sueltan bastante rápido. Tienes una pequeña herida temprana, pero ¿podemos nivelar la mesa, por favor? ¿Nivel? Sí. ¿Y qué otras cosas médicas tiene? Hipertensión, lipidemia, es diabética, mal controlada. Bien. Bien. Sí, voy a echar un vistazo, ya casi terminamos. Fresco. ¿A qué hora cortamos la piel? ¿Lo sabemos? 10:05. ¿Qué hora es? 11:55. Sí, dos horas. Otro punto, aguja hacia atrás. ¿Fuma? No creo haber visto eso. No. Bien. Al menos ella no hace eso. Bien, ¿podemos ver un drenaje adicional cuando tienes un minuto también? Hagámoslo. Creo que necesitamos un sub-q más, me gusta. Aguja hacia atrás. Y luego, la ventaja para mí de esto es que cuando los levantas de esta manera, si lo haces bien y dejamos ir todo, todo se queda donde debería. Tú empiezas desde arriba, yo haré la parte inferior. Prepárate para cortar por nosotros. ¿Puedo conseguir otra tijera? Está bien. Sí, la hay. Y tijeras aquí arriba, sí. Aquí tienes. Creo que una de las cosas importantes es que nos ven haciendo estas reparaciones de hernias grandes y complejas en pacientes obesos. Aquí no hay colgajo de piel. Y no creamos colgajos de piel, así que creo que eso no se aplica si cualquier operación que estés haciendo implica un colgajo de piel grande. Y creo que, ya sabes, a menudo hablamos de la reparación de hernias, no lo desglosamos en la técnica que se ha hecho y que tiene un gran impacto en la morbilidad de la herida. Está bien, podría decir, puede que no corte nada para ser honesto, pero podría darle como una buena innie, ya sabes, darle esto con tu 3-0. ¿Sabes si necesitas cortar algo de eso? No lo haría, para ser honesto contigo. Lo dejaría con su ombligo. Está bien, porque ella sabe que no tiene mucha solapa aquí, así que solo vas a poner más tensión en ella. ¿Tienes un desagüe?

CAPÍTULO 18

Como, ya ves, ella no tiene esa cosa de saco herniario de piel delgada, así que yo no lo haría. Lo que yo haría es que vamos a poner una especie de desagüe aquí mismo y luego meterle el ombligo para hacerlo. ¿Tienes un Vicryl 2-0? Vamos así. Me quedo con un 2-0 Prolene. Espalda de Sharpie. Y luego, ¿por qué no cortas a este tipo allí mismo? Hay una cosa con la que estamos experimentando: dejar drenajes en las personas obesas. Él también tomará uno. Puedes cortar esto, aguja hacia atrás. ¿Tienes un 2-0 más de prolene también? Sí. Bien. Y cortado, otro Prolene. Gracias. Aguja hacia atrás. Creo que también podemos ponerla en el camino. Ya sabes, no había muchas cosas intestinales. Lo único que diría que es un poco controvertido aquí, cortado, es si deberíamos haber drenado estas cosas. Quiero decir, simplemente acepto un seroma para ser honesto contigo. Como si fuera un dolor si intentas ponerlo desde abajo, entonces donde estamos cosiendo, puedes atraparlo. La mayoría de las veces, ella usa una carpeta, se irá. Está bien, dulce.

CAPÍTULO 19

Bien, espero que hayan disfrutado del caso. Creo que presentó muchos de los desafíos únicos que pensábamos que íbamos a ver. Creo que para mí, uno de los aspectos más destacados que me gusta que todo el mundo aprenda al vernos hacer una reconstrucción abdominal compleja es el número uno, entrar de forma segura. Así que tómese el tiempo para ver ese video y cómo rastreamos la línea de la pared abdominal y cómo no intentamos temprano entrar a través del ligamento falciforme hacia la cavidad peritoneal, y simplemente montamos esa línea, bajando la línea media y luego trabajando lateralmente. Porque para mí, muchos de estos casos de reconstrucción de la pared abdominal tienen que ver con la configuración de líneas, la línea media, la línea lateral y luego las líneas de corte. Y si puedes configurarlo de esa manera y realmente ves las líneas de disección, lo hace mucho menos sangriento y mucho más diseccionante en aviones potenciales. Ese es el número uno. El número dos son algunos de los trucos para trabajar alrededor de la pared abdominal, especialmente cuando hay defectos laterales. Y mientras va a haber agujeros en la pared abdominal, esos agujeros pueden ser limitados y, por lo general, cerrarse fácilmente. Y también es importante que no hablamos de ello antes, pero hemos trabajado mucho sobre cómo funciona realmente un TAR, y creo que es muy importante que cualquier cirujano que opere en el espacio retromuscular entienda por qué se están haciendo las liberaciones y qué se está logrando. Y la liberación de la vaina del recto posterior es para permitir que la línea media se vuelva a unir. No hace nada por la vaina posterior. El avance de la vaina posterior proviene de la lámina posterior y el oblicuo interno, y el músculo transverso del abdomen. En esa disección, y luego llevarla a cabo en el retroperitoneo, como se puede ver para un defecto bastante grande, creo que lo que la mayoría de la gente estaría de acuerdo es la pérdida de dominio. Somos capaces de cerrar la vaina posterior con muy poca tensión y una operación mucho más segura. Entonces, ese es otro punto clave, si estás haciendo estas operaciones y la vaina posterior se cierra con una tensión excesiva, casi siempre es porque no hiciste la liberación transversa del abdomen y estás perdido en la pared abdominal. Y finalmente, una amplia cobertura, grandes trozos de malla. Ya no solemos utilizar suturas de fijación transfascial, siempre y cuando no estemos en una situación puente, que no era lo que estábamos en este caso. Y luego, manejando la piel y sub-q, pusimos un drenaje. Eso es algo que estamos estudiando ahora mismo. Pero, ciertamente, operar en pacientes más gruesos puede ser un poco más desafiante. Y, por último, las expectativas para estos pacientes. La mayoría de ellos están en el hospital unos tres días más o menos. Por lo general, los desagües salen antes de que se vayan. A veces, el drenaje sub-q no lo hará. Les pondremos en una dieta líquida esta noche, una dieta regular si lo toleran mañana. Y como dije, a casa al tercer día para la mayoría de los pacientes. Y eso es todo. Solo algunos de los aspectos más destacados de algunos de los estudios de los que hablamos y cómo se relaciona con la cirugía y demás. En primer lugar, en un estudio publicado que hicimos, Ryan Ellis es el primer autor. Gita Pabu fue la investigadora principal. Ella es la autora principal de esto. Y esto fue analizando alrededor de 325 casos de reconstrucción de pared abdominal compleja abierta en los que no conectamos la fascia, donde la fascia anterior estaba cerrada y todos ellos tenían malla sintética. La mitad de ellos recibieron suturas de fijación transfascial y la otra mitad no. Solía ser un gran defensor de la colocación de esas suturas, pero en realidad no había ninguna diferencia. Curiosamente, tampoco hubo diferencia en el dolor. Entonces, si siente que los necesita, no hay nada de malo en ponerlos. Pero durante los últimos dos años, mientras puedo cerrar la fascia anterior, no colocamos suturas transfasciales. El segundo estudio es un estudio en curso. Estamos a un tercio del camino hecho en este momento, y este paciente estaba inscrito en él, y esto es una especie de pregunta sobre la optimización preoperatoria. Y quiero que esta sea una conversación muy matizada, porque para ser claros, todos deberíamos querer, y ser un buen médico, hacer que los pacientes dejen de fumar, controlen su diabetes y bajen su IMC, y no estoy aquí para discutir ese punto, pero nos hemos endurecido tanto y hemos hecho límites tan estrictos que nuestro grupo ha cuestionado, ¿Estamos negando la cirugía a un grupo de pacientes que podrían beneficiarse de esa operación debido a un riesgo percibido que es tan prohibitivamente alto que no es seguro operarlos? Y realmente no sabemos esa respuesta. Creo que sabemos con una certeza razonable que al operar a fumadores diabéticos obesos, va a haber algunas tasas tempranas más altas de morbilidad por heridas. Pero la pregunta es: ¿esa morbilidad de la herida resulta en infecciones de malla y recurrencias de hernias, o son solo problemas menores que tratamos? Y creo que, como dije antes, y como se ve en el video, durante la operación, no estamos levantando colgajos de piel. Por lo tanto, la morbilidad de la herida para muchos de estos pacientes es mucho, mucho menor, y la malla está detrás de los músculos. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es averiguar que un año después de haber sido asignado al azar a seis meses de pérdida de peso médica ideal, dietas, ejercicios y potencialmente medicamentos, en lugar de simplemente seguir adelante y operar a estos pacientes y capear la tormenta, ¿cuáles son los mejores resultados? Y podremos determinar cuántas personas se presentan para una operación de emergencia mientras esperan la optimización. Y si solo operamos a las personas y mejoran, ¿siguen adelante y pierden peso, hacen ejercicio y recuperan su salud? Y la otra parte de esto en la que mucha gente no ha pensado es que al negar la cirugía a los fumadores diabéticos obesos, sabemos que las disparidades en la atención médica en ese grupo son mucho mayores. Y sabemos que la mayoría de las personas en ese grupo tienden a provenir de un nivel socioeconómico más bajo o están haciendo trabajos manuales y necesitan volver a trabajar y podrían tener problemas con el seguro. Por lo tanto, cuando se niega continuamente a las personas la oportunidad de una operación, es posible que esté empeorando inadvertidamente las disparidades en la atención médica. Por lo tanto, comprender los riesgos y también qué riesgos importan. Yo diría que un seroma, no es lo suficientemente significativo. Yo diría que una infección superficial del sitio quirúrgico que no involucra la malla no es suficiente para negar la cirugía. Infecciones de malla, remoción de malla, problemas crónicos, eso es real. Mayor tasa de recurrencia de hernias, eso es real. Así que eso es lo que estamos viendo con estos estudios. Y de nuevo, ya sabes, veremos lo que vemos.