Selección de suturas y demostración de atado de nudos
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El atado de nudos es una habilidad fundamental en el campo quirúrgico, esencial para asegurar suturas, ligar vasos y crear anastomosis seguras. El arte del atado de nudos requiere precisión, destreza y un conocimiento profundo de los materiales y técnicas de sutura. Este texto tiene como objetivo proporcionar una visión completa del atado de nudos quirúrgicos, a partir del video presentado.
Las suturas quirúrgicas desempeñan un papel crucial en el tratamiento de heridas al aproximar los tejidos, lo que permite que el proceso de curación se produzca de forma eficaz. Las suturas se pueden clasificar en función de su estructura (trenzadas o monofilamentos), su capacidad de absorción (no absorbibles o absorbibles) y su origen (natural o sintético). 1,2 Las suturas trenzadas, compuestas por múltiples hebras tejidas entre sí, suelen ser más fáciles de atar y sujetar mejor los nudos, lo que las hace adecuadas para ligar vasos. Las suturas monofilamento, con su superficie lisa, minimizan el arrastre del tejido y son las preferidas para las anastomosis vasculares. Las suturas naturales como la tripa quirúrgica y la seda se utilizaban tradicionalmente, pero han sido sustituidas en gran medida por suturas sintéticas debido a su mejor biocompatibilidad y a las tasas de degradación predecibles. Las suturas sintéticas absorbibles comunes incluyen poliglecaprona (Monocryl), poliglactina (Vicryl) y polidioxanona (PDS). Los sintéticos no absorbibles incluyen nailon, polipropileno (Prolene) y poliéster (Ethibond). Las suturas no absorbibles, como la seda (trenzada) o el nailon, se utilizan en tejidos que requieren una cicatrización prolongada, mientras que las suturas absorbibles, como Vicryl (trenzado) o Monocryl (monofilamento), se utilizan para curar rápidamente tejidos como la mucosa intestinal.
Algunas suturas tienen recubrimientos para mejorar el manejo y la seguridad de los nudos. Por ejemplo, Vicryl Plus tiene un recubrimiento de poliglactina/estearato de calcio, mientras que Prolene está recubierto con polidioxanona para mejorar la suavidad.
La absorción de masa y la retención de resistencia para varios materiales de sutura se pueden ver en la Tabla 1.
Tabla 1. Resistencias a la tracción y tasas de absorción de masa de diferentes materiales de sutura generalizados.8
| Material del hilo de sutura | Retención de fuerza | Absorción de masa |
| Intestino quirúrgico de rápida absorción | De 5 a 7 días | De 21 a 42 días |
| Intestino quirúrgico | De 7 a 10 días | 70 días |
| Intestino crómico | De 21 a 28 días | 90 días |
| Polyglactin 910 de absorción rápida (Vicryl Rapide) | 50% a 5 días | 42 días |
| Polyglactin 910 (Vicryl) | 50% a los 21 días | De 56 a 70 días |
| Polyglactin 910 Monofilamento (Vicryl) | 40% a los 21 días | De 56 a 70 días |
| Poliéster (Velosorb) | 45% a 5 días | 50–60 días |
| Poligliconato (Maxon) | 59% a los 28 días | 180 días |
| Polyglytone 6211 (Caprosyn) | 50-60% a 5 días | 56 días |
| Polidioxanona (PDS) | 4-0 : 35% a los 42 días | De 183 a 238 días |
| Polidioxanona con púas (PDO) | 67% a los 14 días | 180 días |
| Poliglecaprone 25 (Monocryl) Sin teñir | 50-60% a los 7 días | De 91 a 119 días |
| Poliglecaprone 25 (Monocryl) Teñido | 60-70% a los 7 días | De 91 a 119 días |
| Polyglactone 72 (Monoderm) Sin teñir + Teñido | 62% a 7 días | 90–120 días |
El tamaño de las suturas se realiza mediante un sistema numérico, donde los números más grandes indican suturas más gruesas (p. ej., 0, 1, 2). Sin embargo, cuando van seguidos de un cero (por ejemplo, 2-0, 3-0), los números indican diámetros de sutura más pequeños, y más ceros significan una sutura más fina.
El nudo cuadrado (dos nudos simples en sucesión con orientaciones opuestas) es el nudo quirúrgico más común. Otros nudos utilizados incluyen el nudo del cirujano (un tiro adicional en la primera parte del nudo cuadrado para evitar resbalones) y el nudo corredizo.De 3 a 5 años
La técnica de atado de nudos a dos manos consiste en crear un nudo cuadrado, que consiste en dos lanzamientos en direcciones opuestas. Este método se puede realizar con la mano derecha o la mano izquierda y requiere una tensión igual en ambos hilos para garantizar un nudo plano y seguro. Practicar con guantes y materiales de sutura de colores ayuda a visualizar la formación del nudo.
La técnica de atado de nudos con una sola mano es útil en situaciones en las que se requiere una mano para la retracción o la manipulación del instrumento. En este método, una mano sirve como poste, manteniendo la sutura tensa, mientras que la otra mano realiza los movimientos de atado de nudos. El proceso consiste en crear una cruz con la sutura, pellizcar y rotar la mano para formar el primer lanzamiento, seguido del movimiento de "corte de karate" y robar la sutura del dedo adyacente para crear el segundo lanzamiento.6,7
El video presentado ofrece una explicación completa y detallada de las técnicas quirúrgicas de atado de nudos, enfatizando la importancia de la selección adecuada del material de sutura, el tamaño y los métodos de atado de nudos. Las claras demostraciones visuales y las instrucciones paso a paso lo convierten en un recurso invaluable tanto para los aprendices de cirugía como para los cirujanos en ejercicio. Al dominar estas habilidades fundamentales, los cirujanos pueden lograr un cierre y una cicatrización seguros de las heridas y, en última instancia, mejorar los resultados de los pacientes.
Citations
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Rothman D. Selección de suturas y demostración de atado de nudos. J Med Insight. 2024; 2024(478). doi:10.24296/jomi/478.
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CAPÍTULO 1
Hola a todos. Mi nombre es Deanna Rothman. Soy residente de cirugía general en el Hospital General de Massachusetts y bienvenido a nuestra sesión de atado de nudos. Entonces, antes de practicar nuestro atado de nudos, aprendamos un poco sobre las suturas que a menudo encontrará en el quirófano.
Por lo tanto, hay tres formas principales en las que categorizamos nuestras suturas. La primera es su estructura. Pueden ser trenzados o monofilamentos. Las suturas trenzadas están hechas de varias hebras tejidas juntas, a menudo son un poco más fáciles de atar y pueden contener mejores nudos. El monofilamento, por otro lado, es una sutura lisa y, por lo tanto, causa menos tensión y menos tracción en la sutura que realmente está atando con el tejido. Usamos suturas trenzadas, como puedes imaginar, cuando ligamos vasos, por ejemplo, porque realmente no quieres que ese nudo se mueva. Por otro lado, utilizamos monofilamento para coser vasos anastomóticos entre sí. Así que puedes imaginar que no quieres que esos tejidos se arrastren mientras coses. Otra forma de categorizar las suturas se basa en su capacidad de absorción. Por lo tanto, tenemos suturas absorbibles y no absorbibles. Las suturas reabsorbibles generalmente se reincorporan al cuerpo con bastante rapidez, mientras que las suturas no absorbibles permanecen allí para siempre. Por lo tanto, por lo general, usamos suturas no absorbibles para los tejidos que tienen más tensión y requieren más tiempo para sanar. Por ejemplo, utilizamos suturas no absorbibles en la fascia. Las suturas reabsorbibles, en cambio, las utilizamos en tejidos que se reparan rápidamente, como la mucosa intestinal. Puede tener trenzado no absorbible, trenzado absorbible o cualquier combinación de estos. Por ejemplo, una sutura trenzada no absorbible es la seda; una sutura trenzada reabsorbible, por otro lado, es Vicryl; un monofilamento no absorbible es el polipropileno; y un monofilamento absorbible es Monocryl. Hay una última categoría que podemos usar para categorizar estas suturas, y se basa en su estructura. Por lo tanto, algunas suturas son naturales y otras son sintéticas. Las suturas sintéticas, como su nombre lo indica, están hechas de materiales sintéticos. Así, por ejemplo, el PDS es una sutura sintética hecha de poliéster. Las suturas naturales están hechas de materiales naturales que se encuentran en el medio ambiente.
Por lo tanto, las suturas que usamos en el quirófano también vienen en diferentes tamaños, así que hablemos de la forma específica en que dimensionamos nuestras suturas. Así que comencemos con 0. Las suturas comienzan en el tamaño 0 y luego pueden aumentar de tamaño. 1, 2, 3. Básicamente, cuanto mayor sea el número, mayor será el tamaño de la sutura o el diámetro de la propia sutura. Sin embargo, a menudo nos escucharán en el quirófano decir: "Queremos una sutura 2-0, o una 3-0, o una 4-0". Y aunque parece que los números son cada vez más grandes, en realidad significa una sutura más pequeña. Así que hablemos de por qué. A medida que disminuye el tamaño de la sutura, comienza a agregar ceros. Entonces, cuando escuchas una sutura 2-0, en realidad significa dos ceros. La sutura 3-0 son tres ceros y así sucesivamente. Entonces, a medida que escuchas 2-0 o cualquier cosa con 0 a continuación, en realidad te estás haciendo más pequeño. Mientras que si solo escuchas 1, 2, 3 o 0, te estás haciendo más grande. Y de esa manera, puede distinguir los diferentes tamaños de sus suturas a medida que las usa.
CAPÍTULO 2
Así que vamos a empezar con la corbata de nudo a dos manos. Mientras practicas tu corbata de nudo a dos manos, te recomiendo que uses guantes porque eso es lo que usarás en el quirófano, por lo que también es bueno practicar su uso. Y también usaremos un presupuesto muy reducido. Esto te ayuda a visualizar tus nudos con mucha claridad. También ayuda mucho tener un calzado reducido de dos colores. Entonces, por ejemplo, este es rosa y blanco, y esto te ayudará a visualizar tus nudos cuadrados. Entonces, en cirugía, usamos nudos cuadrados, que básicamente implican que un bucle vaya en una dirección y el otro vaya en sentido inverso para evitar que vaya a ninguna parte. Pronto verás exactamente cómo se ve eso.
Así que para las corbatas de nudo a dos manos, puedes hacerlo con la mano derecha o con la mano izquierda. Voy a empezar con una corbata de nudo para diestros. Así que, al principio, debes empezar con las cuerdas como si estuvieras sujetando las riendas de un caballo. Así que la cuerda va a pasar por encima de tus dedos índices y llegar a tus palmas. Cuando hagas la corbata de nudo para diestros, el hilo blanco se quedará en la palma de tu mano derecha, y vas a llevar el hilo rosa a la palma de tu mano y sobre tu dedo índice. A continuación, vas a pellizcar el dedo índice y el pulgar y llevarlo a través de ese bucle que hiciste entre las dos cuerdas. Vas a pellizcar el hilo rosa, llevarlo a través de ese bucle de nuevo y ceñir ese primer movimiento del nudo. Como puedes ver, tengo que rotar mis manos bastante bien para asegurarme de que ese nudo sea bonito y plano. Ahora, eso es solo la mitad del nudo cuadrado. Así que la otra mitad ahora, vamos a sostener nuestras cuerdas alrededor de nuestros pulgares. Así que al principio lo sosteníamos como una rienda de caballo, y ahora nos estamos moviendo a nuestros pulgares. Así que es este tipo de movimiento. Así que una vez más, sosteniendo la cuerda en mi palma derecha, voy a llevar la cuerda rosa a mi palma sobre mi pulgar. Y esta vez, el lazo está entre mi pulgar y mi dedo índice. Voy a pellizcar mi dedo índice y pulgar, llevarlo a través de ese bucle de nuevo, pellizcar la cuerda rosa, traerlo de vuelta a través del bucle y deslizar ese nudo hacia abajo. Y eso es una corbata completa de nudo a dos manos. Como puedes ver, es un bonito nudo cuadrado. Tienes una cuerda que va en una dirección y la otra cuerda que va en la otra dirección, formando un nudo cuadrado. Otra cosa que veo que la gente hace que es un error común es que no aplican la misma tensión a la cuerda a medida que baja, y te mostraré lo que quiero decir con eso. Entonces, si haces el primer lanzamiento de tu corbata a dos manos y no giras los brazos por completo, y en su lugar tienes que tirar hacia arriba o no asegurarte de que el nudo quede plano, en su lugar formas este tipo de bucle. Y luego, si hicieras tu segundo lanzamiento y hicieras lo mismo, una vez más, formarías otro bucle. Y esto en realidad forma un nudo corredizo, que puede deslizarse, como su nombre, que no es lo que se desea idealmente en la cirugía. En cambio, con los nudos cuadrados, es importante que te asegures de poner la misma tensión en ambos lados de la cuerda y de que quede plana para evitar que eso suceda. Así que, como te mostré la primera vez, querrás rotar los brazos, hacer ese nudo y luego hacerlo de nuevo. Y ahí lo tienes, un bonito nudo cuadrado plano.
Es importante saber cómo hacer lazos de nudo a dos manos tanto para zurdos como para diestros. Así que para mostrarte brevemente cómo funciona la corbata de nudo para zurdos. De forma muy similar a los diestros, vamos a empezar con las manos, como si estuviéramos sujetando las riendas de un caballo. Excepto que esta vez, el hilo blanco va a entrar en la palma de tu mano izquierda, formando ese bucle. Vas a pellizcar tu dedo índice en tu pulgar, llevarlo a través del bucle, y esta vez vas a pellizcar la cuerda blanca, pasarla y luego ceñirla. Una vez más, girar las manos, asegurándose de obtener la misma tensión para obtener ese nudo agradable y plano. Vamos a traerlo de vuelta. Ya hicimos nuestros dedos índices, así que ahora, vamos a nuestros pulgares. Vamos a poner toda la cuerda blanca en la palma de la mano sobre el pulgar, formando el bucle, pellizcando el dedo índice y el pulgar, trajiéndola de vuelta a través del bucle, pellizcando esa cuerda blanca, llévala a través del bucle y ceñiendo ese nudo, para que obtengas un bonito nudo cuadrado. Recomendaría practicar tanto para zurdos como para diestros porque son útiles en diferentes situaciones, por lo que es bueno practicar ambos.
CAPÍTULO 3
Así que ahora vamos a hacer la corbata de nudo con una sola mano. Al igual que con la corbata de nudo a dos manos, es útil practicar con guantes y con cordón de zapatos, para que puedas visualizar claramente tus nudos. Es útil sentirse muy cómodo con la corbata a dos manos primero antes de pasar a la corbata a una mano. Pero también es bueno aprender la corbata a una mano porque es útil en diferentes situaciones. Así que para tu corbata a una mano, vas a tener una mano que va a ser tu puesto. Así que solo va a ser sostener la cuerda. Y la otra mano va a hacer todo el trabajo de hacer los nudos, por eso se llama corbata de nudo a una mano.
Voy a empezar demostrando la corbata de nudo a una mano para diestros. Entonces, en esta situación, mi mano izquierda será mi poste, y mi mano derecha hará los nudos. Así que para empezar, vamos a tener nuestra cuerda entrando en nuestras palmas. Al igual que antes, lo sujetaremos firmemente en nuestra mano derecha y formaremos una bonita cuerda tensa sobre nuestro dedo índice y nuestro pulgar de esta manera. Luego vamos a formar una cruz con el hilo rosa, así, y pellizcar el dedo índice y el pulgar sobre el hilo rosa. Luego, el dedo índice pasará por encima del pulgar y robará la cuerda que está en la parte superior del pulgar. Y esta vez, vas a rotar la palma de la mano, soltar esa cuerda, pasar esa cuerda a través de ese bucle y formar tu primer lanzamiento. Así que para mostrarte una vez más cómo se ve eso... Vas a tener la cuerda tensa entre el dedo índice y el pulgar. Vas a formar una cruz con el hilo rosa. Pellizca el dedo índice en el pulgar. Tu dedo índice te va a robar el pulgar. Lleva esa cuerda a través de ese bucle. Suelta la cuerda y luego forma ese primer nudo. Así que ese es el primer lanzamiento de tu nudo cuadrado. Como sabes, los nudos cuadrados tienen dos tiros. Por lo tanto, el segundo lanzamiento se llama comúnmente golpe de karate. Tú vas a seguir teniendo tu mano izquierda como tu poste, y yo todavía tengo mi cuerda tensa en mi otra mano. Pero esta vez, en lugar de usar mis dedos índice y pulgar, voy a tomar mis últimos tres dedos, es decir, el dedo medio, el dedo anular y el dedo meñique, y cortaré hacia mí mismo de esta manera. Así que vas a tomar la cuerda, el corte de karate, lo llevarás hacia ti. Luego vas a formar esa cruz entre la cuerda rosa y la cuerda blanca entre tu dedo medio y tu dedo índice. Esta vez, en lugar de que tu dedo índice robe la cuerda, tu dedo medio va a robar esa cuerda de encima de tu dedo índice de esta manera, y luego llevará esa cuerda a través del bucle, formando ese segundo lanzamiento. Así que para mostrarles cómo se ve eso una vez más... Vas a cortar la cuerda hacia ti mismo, formar esa cruz entre tu dedo medio y tu dedo índice, robar la cuerda de tu dedo índice y llevarla a través del bucle girando la palma de la mano hacia abajo para formar ese segundo lanzamiento. Y ahí tienes un bonito nudo cuadrado.
Entonces, como mencioné, esto también se puede hacer con la mano izquierda. Entonces, en una corbata de nudo a una mano para zurdos, mi mano derecha va a ser mi poste y mi mano izquierda va a ser la que haga los nudos. Al igual que la última vez, voy a sujetar la cuerda muy tensa en mi mano izquierda. Una vez más, vas a formar la cuerda tensa entre tu dedo índice y tu pulgar y formar una cruz con la cuerda blanca. Vas a pellizcar el dedo índice y el pulgar, deslizar el dedo índice sobre el pulgar para robar la cuerda y luego girar la palma de la mano para llevar esa cuerda a través del bucle. Ese es tu primer lanzamiento. Y para tu segundo lanzamiento, puedes hacer el corte de karate, acercarlo hacia ti, formar esa cruz entre tu dedo medio y tu dedo índice, robar la cuerda de tu dedo índice, llevarla a través del bucle, y ese es tu segundo lanzamiento. Y allí, se puede ver otro bonito nudo cuadrado. Y esa es tu corbata de nudo con una sola mano. Al igual que con los dos manos, es bueno practicar la corbata de nudo a una mano tanto para zurdos como para diestros.