Reversión robótica de colostomía final
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Una colostomía es un procedimiento quirúrgico que se realiza con frecuencia como una intervención que salva vidas en pacientes con traumatismos abdominales complejos, enfermedades inflamatorias intestinales o afecciones oncológicas. 1 Una colostomía terminal, generalmente creada temporalmente para desviar la materia fecal y permitir la curación del segmento intestinal distal, representa una estrategia quirúrgica crítica en el manejo de lesiones o patologías intestinales graves. 2,3 La reversión de una colostomía terminal es un procedimiento reconstructivo importante que tiene como objetivo restaurar la continuidad del tracto gastrointestinal y mejorar la calidad de vida del paciente. 4,5
El caso presentado en el video ilustra un escenario clínico complejo que involucra a un joven paciente masculino que sufrió múltiples lesiones traumáticas en una colisión de motocicleta. Después de un tratamiento inicial de emergencia que incluyó una laparotomía exploratoria con transección sigmoidea y una colostomía final posterior, el paciente ahora se somete a una reversión de colostomía asistida por robot. Este enfoque representa una técnica quirúrgica avanzada que utiliza tecnología mínimamente invasiva para abordar las necesidades reconstructivas postoperatorias desafiantes. La cirugía asistida por robot ofrece varias ventajas en la reversión de la colostomía, como una mejor precisión de disección y una mejor visualización del campo quirúrgico. Al reducir la manipulación de tejidos y proporcionar técnicas quirúrgicas más ergonómicas, este enfoque puede conducir a tiempos de recuperación más cortos y minimizar el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Estos beneficios hacen que la cirugía asistida por robot sea una opción atractiva para los cirujanos que realizan procedimientos de reversión de colostomía. De 6 a 9 años
La reversión de la colostomía final está indicada en pacientes que se han recuperado de lesiones traumáticas iniciales y han mostrado una cicatrización adecuada de los sitios quirúrgicos asociados. Después de estabilizarse de las complicaciones postoperatorias iniciales, los pacientes deben mostrar una recuperación fisiológica suficiente para someterse a una cirugía reconstructiva de manera segura. Sin embargo, la reversión robótica de la colostomía terminal puede complicarse por las adherencias postoperatorias y la posible conversión quirúrgica, con consideraciones adicionales que incluyen la importante carga económica del procedimiento.
El procedimiento quirúrgico presentado en este video se inició con una exploración cuidadosa de la cavidad abdominal. El principal desafío fue navegar a través de densas adherencias peritoneales, particularmente alrededor del epiplón y la región hepática. Al principio, las adherencias se abordaron mediante técnicas laparoscópicas, lo que garantizó la precisión y minimizó la disrupción de los tejidos circundantes. El resto de las adherencias se planificaron para ser gestionadas de forma robótica.
Un hallazgo inesperado en el momento intraoperatorio fue una hernia de la línea media de tamaño considerable con múltiples defectos tisulares. Aunque esto no se abordó durante la intervención actual debido a la falta de consentimiento previo del paciente, representó una observación incidental importante que puede requerir consideración quirúrgica futura.
Se exploró cuidadosamente la cavidad abdominal y se liberaron las adherencias antes de colocar estratégicamente los puertos robóticos para optimizar el acceso quirúrgico y la visualización. La colocación del puerto se planificó cuidadosamente para navegar por la compleja anatomía resultante de cirugías anteriores y tejido cicatricial denso. Este enfoque permitió la máxima flexibilidad operativa durante todo el procedimiento.
Después de la colocación inicial del puerto robótico, el equipo quirúrgico procedió a la disección de la colostomía. Esta fase se caracterizó por un enfoque sistemático para identificar y separar cuidadosamente los planos de tejido adherentes. Los desafíos clave durante esta fase incluyeron el manejo de las posibles estructuras vasculares, la minimización del trauma tisular y la creación de suficiente espacio de trabajo para las maniobras quirúrgicas posteriores. Se emplearon dispositivos de sellado de vasos para separar las adherencias y mantener la hemostasia.
Las etapas finales del procedimiento robótico de reversión de la colostomía final se centraron en la preparación del tejido, la anastomosis y el cierre cuidadoso de los sitios quirúrgicos. La técnica de anastomosis implicó una preparación precisa del extremo del colon y un cierre de dos capas cuidadosamente ejecutado. Se utilizaron suturas no absorbibles para crear una anastomosis robusta y multicapa, prestando especial atención a la creación de una aposición segura del tejido con una tensión mínima. La capa posterior se suturó cuidadosamente, seguida de un cierre complementario de la capa anterior, lo que garantizó una alineación completa del tejido. Se prestó especial atención al tratamiento de los posibles puntos de sangrado y a la hemostasia.
Al reconocer la predisposición del paciente a desarrollar cicatrices significativas, el equipo quirúrgico optó por una técnica de cierre cuidadosa y de múltiples capas. La plataforma robótica continuó proporcionando ventajas significativas durante estos pasos finales del procedimiento, lo que permitió una mayor precisión en la colocación de suturas, una manipulación mínima del tejido y una visualización superior del campo quirúrgico.
Se esperaba que el paciente experimentara un íleo paralítico debido a la manipulación extensa del contenido intraabdominal durante la adhesiólisis. Se anticipó que el paciente pasaría unos días en el hospital. El control del dolor se manejó cuidadosamente y se introdujeron líquidos y alimentos lo más rápido posible. A pesar de las dificultades operativas causadas por las adherencias, se esperaba una recuperación exitosa. El procedimiento se realizó sin complicaciones significativas.
Este video es una demostración paso a paso de técnicas avanzadas de reversión de colostomía asistida por robot, que ofrece información clave sobre la cirugía mínimamente invasiva. En este caso complejo, el enfoque robótico fue crucial debido a la desafiante historia quirúrgica del paciente, incluidas adherencias densas y cirugías traumáticas previas. La plataforma robótica permitió una precisión excepcional, lo que permitió a los cirujanos navegar por el tejido cicatricial difícil con un trauma mínimo, una visualización mejorada y una manipulación de tejido más controlada. Este video muestra cómo la tecnología de vanguardia mejora los resultados quirúrgicos, reduce el tiempo de recuperación y resuelve desafíos complejos. Es un recurso valioso para los profesionales médicos, especialmente los cirujanos y los aprendices, que buscan profundizar su comprensión de las intervenciones quirúrgicas colorrectales avanzadas.
El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Cite this article
Velmahos G. Reversión robótica de la colostomía terminal. J Med Insight. 2025; 2025(480). doi:10.24296/jomi/480.
Procedure Outline
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- 1. Introducción
- 2. Incisión, acceso al abdomen y lisis de las adherencias
- 3. Acoplamiento de robots
- 4. Disección de la colostomía y lisis adicional de las adherencias
- 5. Movilización del colon distal
- 6. Transsecciones grapadas de colon
- 7. Preparación de los extremos del colon para la anastomosis
- 8. Anastomosis intracorpórea de dos capas cosida a mano
- 9. Hemostasia, desatraque de robots y cierre de recintos portuarios
- 10. Escisión y cierre del sitio de la colostomía con revisión de la cicatriz
- 11. Observaciones postoperatorias
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CAPÍTULO 1
Soy el Dr. George Velmahos. Soy profesor de cirugía en la Facultad de Medicina de Harvard y jefe de la División de Cirugía de Emergencia Traumatológica y Cuidados Críticos Quirúrgicos en el Hospital General de Massachusetts en Boston. Hoy estoy operando a un joven paciente masculino que estuvo involucrado en un accidente de motocicleta hace unos cinco meses en una colisión fuera del estado. Y fue atendido en otro hospital con múltiples lesiones. Se le practicó una laparotomía exploratoria y los cirujanos repararon múltiples lesiones, entre ellas laceraciones hepáticas y una transección del colon sigmoide, por lo que se le realizó una colostomía final. Desarrolló múltiples eventos postoperatorios. Regresó a Massachusetts. Fue manejado para todo esto, finalmente le fue bien, y hoy regresa para recibir una reversión de su colostomía terminal. Hemos decidido las múltiples opciones, las múltiples posibilidades de acceso, y hemos decidido realizarlo de forma robótica. Por lo tanto, hoy este paciente regresa para una reversión robótica de su colostomía final y una reconstitución de la continuidad intestinal. Estoy planeando insertar los puertos robóticos. Usaré cuatro puertos y espero que haya muchas adherencias al comienzo del caso. Dependiendo de la ubicación de las adherencias, las trataré por vía laparoscópica al principio y siempre que cree suficiente espacio para acoplar el robot y continuar eso de forma robótica, me encargaré del resto de adherencias de forma robótica. Con suerte no tendré que abrir, pero he discutido esto como una posibilidad con el paciente. Después de limpiar el campo de adherencias, diseccionaré la colostomía final, me aseguraré de que el suministro vascular esté bien conservado. Seccionaré la colostomía muy cerca de la fascia y dejaré la última parte de la colostomía final aún adherida a la piel. De esta manera, no voy a perder la insuflación durante todo el procedimiento. También diseccionaré el extremo distal del colon, el sigmoides restante, me aseguraré de que ambos extremos estén adecuadamente movilizados para crear una anastomosis sin tensión. Y como última parte, realizaré una anastomosis intracorpórea de dos capas cosida a mano. Después de eso, despejaré la parte intraperitoneal del procedimiento. Quitaré mis puertos y la parte robótica, y me acercaré a la colostomía final, quitaré esta última parte del colon adherido a la piel, suturaré la fascia y, con suerte, terminaré la operación allí, sin incidentes.
CAPÍTULO 2
Gracias. ¿Y el Veress? Y una esponja, por favor. Y una esponja. Bien. No estoy seguro, pero ya veremos. Debe haber... Kelly, ¿puedes poner el aislamiento, por favor? Sí. De acuerdo. ¿Puedo tener un bolígrafo, por favor? Gracias. Si vamos el primero por aquí, el segundo por allá. La tercera por aquí, y la cuarta por allá. ¿Estás bien? De acuerdo. Bien. Bueno, parece que golpeé la aorta aquí. Piel aorta. Piel aorta. De acuerdo. Bien. Listo para entrar. Entonces, ¿por qué no te metes allí? ¿Y quieres que sean los ocho? Sí, serán ocho, ocho, ocho, ocho, 12, ocho. Mmm. Está bien. Sí, estás dentro. Son solo muchas adherencias. Realmente no se sintió como un estallido. Oh, no. No sé si estás dentro, ¿verdad? No. Y no estoy seguro de que estés dentro. No, no. No, no. Sí. Sí, ahora ahora entro. Sí. Eso parece intestino. Sé que es intestino. Lo sé. Está bien. Tal vez ir hacia su pelvis. Sí, vamos... Bueno, es... Aquí vamos. Sí, hay epiplón en todas partes. El epiplón está atascado, entonces. Sí. Uau. Oh, hombre. Está bien. Va a ser increíble. Veamos. ¿Tenemos dónde poner los demás, los puertos? Si vas todo el camino hacia abajo. Todo el camino, todo el camino. ¿Puedo apagar las luces de la habitación, Kelly, por favor? Vaca sagrada. Sí, ahí lo tienes. Vaya. El epiplón está todo pegado allí. Espera, iremos por aquí. Vamos a ver si podemos conseguirlo de esta manera y luego bajar a la cima, tal vez. Tú puedes hacerlo. Tú puedes hacerlo. Hmm, me parece que nuestra gran preparación robótica irá... Entonces, porque esa es tu línea media. Sí, pero todo eso es epiplón. Eso es lo que estoy mirando. Sí. Todo es epiplón. Aquí es donde estoy empujando. Vete... Sí. Lateral. Sí, yo diría que lo mejor de nosotros, sí. Este será el falciforme allí. Así que nuestra mejor apuesta está aquí abajo, si hay algo, si hay espacio para... Quiero decir que el epiplón está atascado. ¿Podemos mover su gas a... Espera, justo ahí. Puedes entrar aquí mismo. Sí. Sin embargo, ¿puedes mover tu gas a este puerto para que podamos inflar mejor el costado? Espera solo un segundo. Déjame ver dónde estoy empujando un poco mejor. Literalmente justo ahí. Seguro. Sí, es, sí. El epiplón está todo el camino hacia arriba, todo el camino hacia arriba. ¿Puedo tomar esto? Seguro. Quiero decir... A ver si puedo conseguir algo de insuflación, pero no salgas porque ahora estás emitiendo el puerto. A ver si mejora. ¿Dónde estoy? Así que esto está demasiado cerca de ti. Esta. Veamos... Ese de aquí, pero tengo que ir por debajo de eso. Es decir, aquí lo tienes claro. Bien. Ahí es justo donde estás pinchando. Bueno, pongámoslo ahí y... Entonces podemos... Sí, permítanme ir al otro lado y tomar algunas adherencias por laparoscopia y ver a dónde va. Sí, sí, sí, sí. Déjame tener... Quiero quedarme. Maryland laproscópico, ligero. Sí. Sí, tal vez haya uno con el torácico por casualidad. Bueno, quiero decir, volver. Regresa. Sí. Sí. Ahí estoy. Sí. Venga, sí. Bien. Perfecto. Bien. Así que... Lo bueno será una sobreestimación. Así que sí, déjame tener cualquier cosa que tengas como un Balfour, un blunt o Maryland, sí. Así que veamos, ¿a dónde va esto? Lauren, ¿puedo tener mi iglú chico? Está bien, ¿puedes verme? Así que espere, espere, espere, espere para ver dónde está esto, sí, sí. Estás justo encima de mí. Estás justo debajo de ese pequeño... Lo sé, pero de alguna manera tienes que ver el panorama general aquí. Sí, ahí lo tienes. Eso es todo. Así que déjame acercarme a ti y ver qué puedo... Todo esto es un epiplón aquí. Ahora, permítame bajar, lléveme un poquito allá abajo. Dame, todo el epiplón está pegado. Déjame subir. Creo... Te voy a dar una luz. Sí. Todo el epiplón está pegado allí arriba. Y sabes que voy a causar... Bueno, te estoy consiguiendo un... Voy a causar... ¿Puedes darme un contundente? Porque esto tiene grandes mandíbulas y yo no puedo... Gracias. Podemos conseguirte con el Bovie. Si aclaro esto... La otra cosa también es si solo despejamos hacia el norte. Bueno, estoy pensando... Mantenemos el robot contigo y los derribamos robóticamente. Sí, pero no podemos despejar en el norte. Entonces, ahora estoy pensando que puede que necesite desarrollar ese lado para poner un puerto allí, porque todo esto es todo un epiplón aquí que está atascado. Vamos a hacer esto. ¿Quieres pasar por el puerto inferior y yo pasaré por el puerto superior? Estás mirando hacia abajo. No me estás mirando. Creo que estás mirando hacia abajo. Vuelve un poquito para que me vea. Oh. No, no. Déjame hacer un poco de espacio y pondremos más. Bien. Así que ahora tenemos, todo esto, lo tenemos abierto, ¿verdad? Así que cambiemos de nuevo ahora, a ver si puedo subir un poco. Sí. Justo donde... Perfecto, perfecto. Sí. Así que esto está ahí y yo estoy aquí ahora. Y está bien. Pues es que estoy bajo el epiplón. Ese es el problema. Estoy bajo el epiplón. Tengo que estar por encima de este epiplón. Sí. Exactamente. Esto tiene que bajar. Pero, permítanme trabajar un poco allí primero. También puedo limpiar la cámara en... Está bien. Está bien. ¿Quieres que vuelva un poco hacia la tabla? Sí, volveremos a cambiar en un minuto. ¿Quieres limpiar un poco la cámara? Sí, lo hago. Gracias. Perfecto. Bien, déjame seguir subiendo para crear más espacio. Tengo que evitar este barco allí y aquí. Sigamos subiendo. Allí. Tal vez me esté acercando a la colostomía. Así que donde estoy, vayamos aún más lateralmente. Si puedo, estaré totalmente en contra de ti, pero no pasa nada. Y ahí, ¿tengo intestino allí? Sí, hay intestino. Sí, sí, sí, sí. Allí hay intestino. Hay intestino. Firmemente atascado. Permítanme ir aún más lateralmente y ver la extensión del intestino. Está bien. No, lo sé. Sin embargo, no puedo llegar a ti. Sí, ajá. Bien. Estoy limitado por su muslo. Pero, ¿puedo, puedo poner un cinco aquí? Solo un segundo, Lauren. Déjame ir todo lo que pueda allí. Así que esto es todo... Creo que entonces puedes... Sí, aquí todo esto es intestino. Esto está funcionando para... Sí. Veremos más. Sí, sí. Claramente. Lo que pasa es que esto está muy bien metido aquí. ¿Y dónde estoy? ¿Aquí? Está justo en la línea media. Entonces, ¿tengo acceso a la izquierda de la línea media? Déjame mirar. Un segundo. Eso es lo que voy a ver ahora mismo. Yo creo que lo harás, porque allí, si esto no parece ser intestino por aquí. Sí. Pero solo tienes... Así que si está ahí, sí. Vamos a ver dónde estoy empujando. ¿Puedes mirar allí? A mí me parece un epiplón. Voy detrás de ti. Sé que fui... Sí. Sí. Déjame simplemente, lo sé, lo sé. Lo sé. Pero si puedo empujarlo hacia abajo suavemente porque esto es disecable. Sígueme en mis movimientos. Sigue hacia abajo, sigue hacia abajo, sigue hacia abajo. Allí. Aquí tienes. Está bien. Está bien. Y ahí. Solo tienes algo frente a mi puerto. Así que cada vez que lo tiras... Aun así, estoy creando algo de espacio allí. Intestino. Sí. Sostén esto. ¿Pueden venir aquí y tirar esto hacia abajo porque esa es una ventana abierta justo allí? Lo siento. ¿Qué? Dígalo de nuevo. Si miras, ¿ves esta cosa frente a mi puerto? Sí. Sí. Si tiras eso hacia abajo... Sí. Creo que tendrás un lugar despejado porque el intestino parece estar de vuelta aquí. Bien. Podemos intentar poner a los porteadores aquí. Bien. Sigámosme despacio, despacio. No creo que... Quizá no. Pero tal vez volvamos a cambiar de puerto. Y lo agarras de este puerto y lo tiras hacia abajo. Estoy limitado por su muslo. Ya sabes, podemos hacer lo que Lauren sugiere. Simplemente coloque el puerto allí y luego todo se volverá fácil. Vamos a darle una última puñalada y ya veremos. Oh, Dios, lo siento. No, no, no te preocupes. Es el epiplón y ahí estamos a través del epiplón. Ese es el problema. Así que para tirar de este epiplón hacia abajo, veamos. Bien, esta es la colostomía que estoy haciendo. Tengo que acercarme mucho a ti. Así que sígueme, sígueme, sígueme. Así que estoy aquí, sigue siguiendo. Y seguir siguiendo. Y ahora estoy totalmente en contra de ti y sigue ahí. Y esto no es nada. Y de nuevo, estoy de este lado. Así que no creo que pueda venir. Vamos a intentar... Sí. Sí, pongamos un cinco ahí. Y podemos pasar al modo de sellado de aire, lo que debería ayudar. Bien. Bien. Entonces cambiemos esto. Toma esto aquí. Necesitas esta parte aquí. Y luego necesito la parte interna de esto, así que... Todavía no se puede sacar eso. Tómalo. ¿Puedo tomar, sí, el porro? Veamos qué podemos hacer aquí. Así que tengo muchas ganas de ir en contra de ti. Y aquí está, estoy en esta parte. De acuerdo. Permítanme subir al epiplón. Muéstrame, arriba, arriba. Y vamos a tener una buena vista, porque voy a necesitar la, la distinción. Me voy a mudar aquí porque estoy del lado del paciente. Y si quieres... Sin embargo, no puedo obtener ese ángulo que quieres desde aquí. Está bien. Está bien. Simplemente, ahí lo tienes. Bien, ahora vamos a bajar, vamos a bajar, seguir mis consejos y nos moveremos lentamente juntos. Hagamos un último esfuerzo aquí y veamos qué podemos hacer. Entonces, sigamos mis consejos. Bien. Justo ahí. Quédate allí un minuto. Quédate ahí. Soy yo... Completamente ciego en este momento. Lo sé. Pero, esa es una buena cirugía, cuando es una cirugía a ciegas, Uds. saben, es... Intestino allí. Sí, sí. Bien. Cómo llegar. Bien. Y un poco más. Sólo tienes que seguir mis consejos, a ver si es posible. Está bien. Ya casi llegamos. Hemos creado suficiente espacio para trabajar allí. Está bien. Allí. Permítanme tratar de agarrar esto. Quiero decir, si estás trabajando aquí, también puedo moverte aquí. ¿Puedes mudarte allí? Bien. Sí, creo que sí. Sí. Sí. Vas a venir a ti mismo. Sí. Sí. ¿Está bien? Oh, no podría ser mejor. Quiero decir, de repente se convirtió en una cirugía fácil. Esto es. Esa es la interfaz del epiplón. Y si lo dejamos todo abajo. Bien. Justo ahí. Sí. Así que vamos a ver aquí. Ahora un poco hacia ti. Y esto es, de nuevo, mucho epiplón aquí. Tenemos, está bien. No, no puedo. Sí, sí, sí. Sí, no puedo. ¿Con cuál te quedas? ¿Esta cosa que está colgando? No, no, no. La capa que está justo al lado. Así que tal vez sean un poco más y se acerquen a mí. Bien. Todo esto es gratis. Justo en frente de este puerto ahora. Sí. Pero ahora probablemente pueda cambiar de nuevo. Sí. Espera. Ten paciencia conmigo, no, George. Estamos atrapados frente a este puerto. Tenemos que arrancar... Lo sé, lo sé. Pero yo... Vuelve aquí. No tengo... ¿Y dónde está el puerto? Te lo voy a traer. Oh, está bien. Bien. Eso es todo. Ahora estás bien. Aquí vamos. De acuerdo. Entonces, está bien, justo ahí. Allí hay una embarcación. Aquí hay una embarcación. ¿Puedes conectarme con algo? Sí. ¿Cómo es esa conexión? Oh. Aprieta de nuevo. Aquí tienes. Bien. Oh, Jason, sí, tuvimos un pequeño problema aquí. Solo un poco, pero ya casi hemos terminado. Momento perfecto. Pero ya casi hemos terminado. Y yo estoy en contra de ti, ¿verdad? Sí. ¿Estoy en contra de ti? Bien. Está bien. Está bien. De hecho, es bueno. Está bien. Solo sígueme allí. También puedes cortar, George, lo resolveremos más tarde. Lo sé, lo sé. Pero, si estoy en la interfaz, prefiero no llenar todo de humo. Bien. Tenemos sello de aire. Solo el humo lo evacua. Sí. No verás humo. ¿Qué tenemos ahora? Así que allá arriba. Lo haremos de forma robótica. ¿Tenemos acceso de este lado? Veamos. ¿Qué quieres? Necesitamos a este aquí arriba. Sí. Esto lo necesitamos un poco más. Y ahí es donde está el intestino, ¿verdad? ¿Dónde está el intestino o no? Veamos. Pensé que el intestino era más de la línea media. ¿Más línea media? Sí. Eso es intestino ahí abajo. Sí. Creo que aquí arriba... Empezamos como si todo fuera una locura, adherencias locas por todos lados. Así que veamos, aquí estamos. Sí. Ya casi llegamos. Ten cuidado ahí. Sí. Sí. Y, ¿dónde estoy ahora? Muy bien. Creo que podemos hacerlo. Sí. Es solo que esta cosa. Acércate un poco más a mí. Aquí es donde estaban todos los abscesos hepáticos, por lo que todo está atrapado allí. Sí. Eso es todo hígado allí. Permítanme ir aquí un poco. Sígueme en mi... Esto es colon aquí. Esto es todo el colon transverso. Y déjame ver, ¿dónde está esto? Entonces, está justo ahí. Así que realmente tengo que poner mis puertos bajos. Si tengo que usar estos tres puertos y luego veremos un cuarto en el robot, creo que puedo, ¿veo todos, los tres puertos o... Sí. Y puedo acoplar este brazo más tarde. Sí. Eso es lo que haremos. Está bien. ¿Y alguna vez vimos esto? No, todavía no. No, todavía no. Todavía no. Así que tenemos uno. Estaremos apretados. ¿Eh? ¿Y dónde está el otro? ¿Dónde está el inferior? Así que esto es uno, y esto es el otro. ¿Es posible que yo haga esto por ti, George? No, es bueno. Está bien. Está bien. Estará apretado. Estará apretado. Pero ya sabes, una vez que haga un poco de disección, se abrirá. Muy bien, vamos a atracar por ahora.
CAPÍTULO 3
Bien. Entonces, perfecto. Podemos usar unas tijeras en cuatro, conectadas. Y empezaré con el Cardiere en dos. Bien. Listo para ir. De acuerdo.
CAPÍTULO 4
Bien. Así que veamos lo que tenemos ahora. Entonces, está bien, este es el colon transverso. Detrás está nuestra, en algún lugar está nuestra aguja, está bien. Nuestro hígado no está tan mal como parecía. Hemorragia. Lo vamos a chupar. No creo que siga así, pero ya veremos. Puede ser, tal vez esté sangrando por el propio puerto. Sí, esto es lo que está goteando. Está goteando desde aquí. Eso es lo que está goteando. Sí, eso es lo que gotea. Permítanme trabajar aquí un poco y ver a dónde vamos. Tal vez allí. De repente todo cobra sentido. Lo sé, ¿verdad? Ahora podemos ver. Tiene un defecto de queso suizo en su línea media. Sí. Ahora también deberías poder ver tu aguja Veress. Sí. Sí. Por un momento, pensé que abriríamos, quiero decir, no es que fuera un problema, pero... Pero tiene una hernia considerable en la línea media. Quiero decir que todos estos son defectos, te los voy a mostrar. Puedo verlos mejor aquí con el robot, tiene agujeros que se ven en todas partes. Sí. Así que la pregunta es, bueno, supongo que no tenemos ningún consentimiento para arreglarlo. Así que... Esa fue mi siguiente pregunta. Sí. No se notó en el examen clínico ni en el sí. Porque estaba todo enyesado. Sí. Sí. Está todo enyesado. Sí, exactamente. ¿Quieres?, ¿puedes ir a tu Veress, para que podamos sacarlo? Sí. Oh sí, sí, sí, sí. Absolutamente. Así que sí, así que estaba ahí, ¿verdad? Algún lado. Para que podamos sacarlo. Está bien. Está bien. Fue... Lo siento, ¿qué? Oh, ¿ese es el otro puerto? Déjenme ver qué vamos a hacer ahora con lo que tenemos y sí. Sí, ya veremos. Sí. Así que este es nuestro estómago. No parece que aquí esté pasando nada. Lo comprobaremos todo una vez más, pero hasta ahora nos vemos bien. Bien. Aquí tenemos que encontrar el plano adecuado. Allí está la pared intestinal. ¿Decir qué? Es posible que pueda continuar haciendo esto justo donde estamos. Sí. Sí. Es muy posible. Puedo aumentar el tamaño de uno de estos para la grapadora, y deberíamos estar bien. Sí. Sí. Vamos a ver cómo va esto. Así que esto ahora, así que esto es un remanente de la fascia posterior. Así que el - sí. Así que esto se mantiene arriba y esto baja. Necesitaremos un poco de precisión aquí. Lo siento, ¿qué? Su padre, como, no hay forma en su historial, pero su padre es como su apoderado oficial de atención médica. Él es tu punto de contacto. Su papá es su funcionario, nunca dijo, o sea, es un adulto, ¿no? Por lo tanto, no necesitamos un representante de atención médica. No, estoy diciendo... Ah, ¿por lo de la hernia? Sí. Sí. Déjame ver cómo... Dale vueltas en tu cabeza, ¿de acuerdo? Sí, sí. Bien. Gracias. Gracias. Retiro todo esto por la única razón de tener espacio libre para trabajar, si necesitamos movilización del colon, que veremos si lo necesitamos. Pero hasta aquí todo bien. Bien. Ahí es donde el otro puerto sería útil, Melissa. Pero, veamos. Voy a dar marcha atrás a mi cámara. Bien. Borde mesentérico aquí. Así que un poco más de precaución y, está bien. De acuerdo. Bien.
CAPÍTULO 5
Entonces, veamos. ¿Dónde está el otro puerto allí? Debe estar aquí. Esto también se cumple. Eso es los dos puntos, ¿verdad? Esto es colon, ¿verdad? Sí. Sí. Está bien. Este debe ser el final de todo. Sí. Sí. Es decir, creo que lo dejaron a propósito. Sí. No, lo sé. Eso es lo que estoy intentando, Lauren. Pero estoy tratando de no crear sangrado porque sí, así, solo trato de ver dónde podré manipularlo para encontrar tejidos que se encuentren entre sí. Ahí es donde el otro puerto ayudaría. porque sería capaz de sostenerlo. ¿Tienes algo para sostenerlo con esto? Sí. A ver si tiene sentido trabajar en el otro lado. Bien. Sí. Sosténgalo allí. Eso es perfecto. Creo que ahora es donde están los dos puntos. Y simplemente tenemos que empezar a tomar con el sello del recipiente. Déjame volver a bajar. Sujétalo exactamente como lo estás sosteniendo. ¿Abres el sello de la vasija? Sí, por favor. Bien. Este es el... Tiempo para la limpieza de la cámara y un respiro. Muy bien. Estoy invirtiendo la cámara. Ni siquiera sé que tengo que ir tan abajo donde sea, yo, sí, yo, yo solo quiero traer el, está bien. Sí, sí. De acuerdo. Puedo poner el sellador de recipientes allí. ¿Cuatro? A las cuatro, por favor. Sí. Gracias. ¿Puedes levantarte hacia la pared abdominal y alejarte de ti, simplemente empujar hacia, sí, ahí lo tienes? Eso es hermoso. Gracias. Contra el costado. Sí, eso es genial. Así que no es que corte supremamente. ¿Va a recortar? No creo que lo estés haciendo todo. Bien. Hasta el final. Sin embargo, no estás cortando todo el camino. Estás soltando el corte. ¿Qué? Vea, corte habilitado, presione nuevamente para cortar y luego suelte el agarre. Tienes que hacer eso de nuevo. Ah, ¿qué estaba haciendo mal? Estás soltando el pedal demasiado pronto en el corte, y luego tienes que volver a hacer clic una vez más. Así que amarillo, amarillo otra vez. Hermoso. ¿Está ahí el intestino delgado? Pero, ¿dónde, dónde estaba? No entiendo. No debe ser intestinal. Es un ganglio linfático. Es un ganglio linfático. No, es un ganglio linfático. Es, no creo que sea intestino. Sí. Sí. Ese es mi intestino. Y esto. Gracias. Sí, podemos, excelente, puedes dejarlo, puedes dejarlo ir. Gracias. Y ahora esto va a bajar y vamos a ver esto que nos preocupaba. No veo nada allí. Sabes qué, cuando me quite la colostomía la volveré a ver. Muy bien, vamos a revisar nuestro colon aquí, que tiene mucha longitud. Sí, se ve bien. Se ve muy bien. ¿Puedes insertar tus pinzas intestinales nuevamente y simplemente agarrarlas allí? Dale un buen agarre. Eso es todo. No es necesario tirar demasiado. Solo quiero crear un poco de espacio aquí para nuestra anastomosis. No te preocupes, no te preocupes. Excelente. Está bien. Una vez más. Excelente. Así que lo haré, de hecho voy a realizar una transacción aquí. Voy a hacer un transecto justo ahí. Bien. Bien. Y ahí. Bien. ¿Puedo tener la grapadora? Tengo que aumentar el tamaño de ese puerto. Oh, está bien. Está bien, entonces no lo hagas todavía. Solo un segundo. Puedes liberar eso. Bien. Suéltalo. Sí. Ve al otro lado. Sí, dejadme, sí, permítanme trabajar un poquito más en la colostomía en un minuto. Si nosotros... Bien. Puedo aumentar el tamaño de esta cosa una vez que dejes de trabajar. Sí, sí. Un segundo. Solo quiero asegurarme de que estamos bien aquí. Sin embargo, vamos a abrir la grapadora. Sí, sí, sí. Puede abrir la grapadora. Y de este lado. ¿Quieres lo que sería un púrpura como el púrpura? Sí. Listo para aumentar de tamaño. Muy bien, listo para aumentar de tamaño. ¿Puedes mirar este puerto lo mejor que puedas? Muy bien, ¿quieres el recipiente para ahora mismo o la grapadora? La grapadora.
CAPÍTULO 6
Los sesenta. Puedes hacerlo George. Ves que eso es todo, es una cosa graciosa que, de hecho, como bien dices, Lauren, en cirugía abierta. Sí, bueno, la opción entonces sería tener dos grapadoras. Bien. ¿Estamos bien allí? Sí. ¿Sabes cómo dispararlo? Fuego. Sí. Sujételo, ahora presione el amarillo para disparar, luego presione y manténgalo presionado. Y luego abrirlo normalmente. Perfecto. Y luego, para que saque la grapadora, solo necesito que la endereces. Bien. Pondré esto aquí. ¿Quiere que le devuelvan el sellador de recipientes, o...? Déjame ver. Creo que querré recuperar la grapadora. Sí, dame lo mismo. Dame lo mismo. porque si no funciona, entonces Lauren estará en mi caso. Gracias. Muy bien. Bien. Este será...
CAPÍTULO 7
Gracias. Déjame mis tijeras por un minuto. Gracias. ¿Se pueden volver a colocar las pinzas intestinales? Puedes agarrar la cosa que estoy sosteniendo allí. Está bien. Sostén de ese lado. Puedes soltarlo por un minuto. Sí. Si no te importa. Si quieres, puedes empujarlo un poco hacia arriba. Solo quiero... Está todo tan atascado. Un V-Loc 3-0 y mi conductor. Bien. Voy a dejar ir esto. Gracias. Sí. Creo que tenemos un seis y un nueve como 3-0. Voy a salir con tu tijera. Los nueve servirán. Está bien. Oh, está bien. A mí me lo darás desde ahí. El 3-0. Puedes darme un 2-0 si tienes. No tengo nada abierto. Oh, está bien. De acuerdo. Bien. Bueno, veamos. No te olvides al final de sacar el colon, ¿verdad? Sí. De eso se trata, de conseguir una bolsa para sacarlo. Puedes tomarlo con la mano izquierda. Gracias. ¿Puedo, por cierto, darte algunas grapas del puerto de accesorios? Sí, sí, absolutamente. Perfecto. Gracias. ¿Sostener eso otra vez? No, solo estoy tratando de ver cómo voy a hacer que se asiente porque tengo que hacerlo tal vez allí si lo hago así.
CAPÍTULO 8
Veamos. Déjame volver a tener tijeras y preparar tu succión en el puerto de accesorios. Por lo tanto, prefiere anclarlo allí en lugar de poner otro puerto y solo usar la tercera mano para sostenerlo. Lo siento. Sí. Solo un segundo. Te diré cuándo succionar. No te preocupes. Entiendo. Bien. Esa es una anastomosis lo suficientemente grande aquí. ¿Y quieres succionar? No hay mucho que succionar aquí. Solo esta mucosidad de ahí abajo. Perfecto. Eso es suficiente. Excelente. Sí. No, es muy fácil conducirlo en la capa trasera. Sí, simplemente apesta allí. Déjame ver. Espera. En nuestro último corte a ambos lados. Gracias. Oh, está del otro lado. Muy complicado. Destornillador de agujas. Gracias. Ya lo veré. Ves que incluso con el anclaje, se mueve un poco más de lo que te gustaría que se moviera. Por eso es importante anclarlo. De lo contrario, va por todos lados. Y como hago una segunda capa continua, no tiro demasiado de mis puntos porque no necesariamente quiero que aprieten demasiado contra la anastomosis. Quiero decir, no quiero que se aprieten demasiado fuerte. Solo los quiero como... Bien. Y tal vez una última. Y mi punto inverso para anclar. ¿Quieres que lo corte? Todavía no. Bien. Esta es la tuya, esta puntada. Y conseguiré otro. ¿Quieres otro 3-0? Sí, necesitaré otros tres 3-0 por lo menos. Pero este se puede sacar. Gracias. Gracias. Arrepentido. Cámara. Bien. ¿Lo quieres ahora? Sí, por favor. Gracias. ¿Listo para la otra sutura? Otro 3-0. Está bien, voy a salir con ese controlador. Sí. Gracias. Destornillador de agujas. ¿Necesito uno más proximal? Quizás, ¿eh? No. No, no, estoy afuera. ¿No?, estoy dentro. ¿Por qué estoy dentro? ¿Estoy adentro o afuera aquí? Estoy afuera. Eso va a ser difícil pero factible. Muy bien. Salen tres suturas. Me refiero a tres suturas y un pequeño remanente. Así que todo fuera, por favor. Bien. Eso es un pequeño remanente. Y necesitaré un último 3-0 V-Loc. Gracias. Una V-Loc más. ¿Quieres eso antes? Todavía no. Este no. No. La anastomosis está ahí abajo, pero esto es todo, está bien, bueno, entonces empezaremos por ahí. ¿Puedo tener tijeras? Sí. No, déjame unas tijeras robóticas por un minuto. Gracias. Déjame volver a tener mi portaagujas. En realidad, solo un segundo. No lo saques. No saques las tijeras todavía. Está bien, déjame tener mi portaagujas. George, ¿cómo te va? Listo para terminar. Vamos. Quizás. De acuerdo. Y la última. Sí, quiero decir que no hay forma de que las cosas no vayan allí. Ya están ahí y no voy a hacer nada más.
CAPÍTULO 9
Está bien, puedes tener esta sutura, haremos un poco de succión y listo. Y, por supuesto, quitaremos esta pequeña pieza que está en algún lugar de allí. Bien. Allí no hay nada. Tratemos de ver hacia arriba. Si hay algo que ver, ya no puedo girar mi cámara más arriba, por lo que es posible que tengamos que hacerlo por laparoscopia. Sí, no puedo... Vamos a hacer, ¿por qué no tú?, voy a sacar el spsecimen de este. Sí. Sí. Toma el espécimen y luego haremos un poco de succión y sí. Bien. Espera. No muevas la cámara. Bien. ¿Qué es esto que estoy mirando, la bolsa? Sí. Vas a golpear la bolsa, ¿verdad? ¿No? ¿La bolsa? No, ya saqué la bolsa. Oh, sacaste la bolsa. Entonces, oh. Oh, este soy yo. Bien. Bien. De acuerdo. Voy a quitar mi abrazadera. Puedes sacarlo, de hecho, si quieres, lo que quieras, no, déjalo ahí. De acuerdo. Te estoy mirando. Necesita un... ¿Quieres que diseccione esa cosa y luego la cerraremos? Sí. Disecciona el... Disecciona la colostomía. Y luego, ¿qué quieres rodearlo y cerrarlo parcialmente o qué? Ya sabes, él hace estas cicatrices horribles. Sí. Así que creo que, vamos a lavarlo muy bien y cerrarlo. ¿Principalmente todo el camino? Principalmente. Bueno, ¿tú quieres ir arriba y yo voy abajo? No me importa. Lo que sea que... Voy a ir por encima.
CAPÍTULO 10
Bien. Así que será así. Sí. ¿Te vas muy lejos de aquí? Sí, me acercaría. Cerca de la piel y yo llegaba allí. Sí. Cuida tu mano. Voy a tirar este último punto aquí. Aquí tienes. Y ve profundo, profundo, profundo y llega allí. Perfecto. ¿Quieres llevarte la cicatriz que tienes delante... Sí. Y vamos a tener una abrazadera Kocher. Eso es perfecto. Voy a recuperar la tijera. Vaya, lo siento. Y haz una abrazadera Kocher más. Sí. Y ahora puedes ir con, por debajo de eso. Puedes optar por ambos si quieres. Cuchillo hacia atrás. Debajo de ti aquí. Lo siento. Lauren. Sí. ¿Puedes apuntar una luz justo aquí? ¿Puedes apuntar una luz aquí? Y si puedes apuntar a ese justo donde están trabajando. Hermoso. Aquí tienes. Sigue adelante. Lauren, ¿puedo conseguir otra esponja? Sí. Gracias. ¿Se te cae ese? No, no, no. Lo robó. Tiene todo el derecho de robarlo. Técnicamente, su esponja. Solo asegurándose de... Excelente. ¿Y lo tienes aquí todo el camino? Sí. Todo el camino hasta aquí. ¿Qué es eso? Pedazo. Es un poco... ¿Quieres dos guantes? También tienes la LigaSure. No. Bien. Y aquí. Sí. Lo cerraremos con 0 PDS sin bucle. ¿Lo tienes todo ahí? Voy a acercarme a este, George. Sí. Sí. ¿Tienes un Schnidt? Sí. Estamos todos los que estamos ahí abajo. Sí, puedes cortar con confianza. No te preocupes. Tengo mi dedo. Sí. Sí. Bien. Está bueno. Esta colostomía. Es decir, no necesitamos enviarlo. No, no. Hay un poco de sangrado allí, ¿o no? Entonces, ¿quieres hacer, quieres hacer dos capas? ¿Podemos volver a tener el Kocher? Uno está aquí y el otro Kocher - y pónganse, si quieres sólo hacer dos capas. Así que pon primero un par de figuras de ocho en la capa posterior, que tienes. Y luego cierre el... Así que solo PDS y Vicryl, y luego... PDS, todos los PDS sin bucle en la capa posterior. Y luego, de nuevo, en la capa anterior, ¿dos capas de PDS? Sí. Danos... ¿Y luego cerrar la piel? Sí, sí, sí. Le cerraría la piel porque está haciendo cicatrices muy feas. Así que vamos a tener el PDS. Así que ve a la capa posterior, ya sabes, agarra esto, agarra, agarra solo esto primero. Esto, está bien. Sí. Tíralo allí. Profundo. Bien. Y ahí. Espera. Sí. Bien. Espera, porque estábamos un poco encerrados aquí. Espera. Exactamente. Sí. No, no, sí. Déjame verlo. Bien. ¿Puedes rotar la muñeca? Sí. Bien. Sí. Me temo que, espera, espera, espera. Bien. ¿Nos vas a dar otro? ¿Ya tienes otro? Sí, sí, porque no creo que lo sea, sí. Todavía voy a hacer eso por ti. Sí, sí. ¿Hay algo sangrante? Muy bien, uno menos. Entiendo. Esperar. Sí, sí. Espera. Hasta el sí. Arrepentido. Bien. Y va hasta el fondo. Sí. Perfecto. Todo tuyo. Bien. Entonces, está bien. Esto también. También puedes atar esto. Otra vez las tijeras. Entiendo. Muy bien, así que corta esto. Sí. ¿Qué quieres hacer con la piel? Sólo tienes que atarlos y luego pondrás una capa anterior. Piel, haría un 4 - lavaría todo y haría un 4-0 como todo lo demás. Y yo lo haría... Oh, de verdad, está bien. ¿Qué te parece? Sí. Es muy probable. El riesgo de infección de la herida es bastante grande. Sí. Creo que probablemente lo graparía, lo dejaría abierto para escurrir. Mira qué, él hace esto. No sé qué decir. Hicimos una cuerda de bolso, y subimos, dimos la vuelta y lo dejamos, así que lo empacamos. Sí. Quiero decir que va a ser, sí. Bien. Bien. Tu, tu fascia está ahí. ¿Quieres llegar hasta el final en uno? Sí. Salir. Sal y nosotros iremos por el otro lado. Sí. Toma esto. Sal ahí. Y aquí está tu fascia... Justo ahí. Sí. No, vaya, vaya profundo, haga trampa profunda verticalmente. Más aún así. Sí. No lo desgastes. Sí. Bien. Derecha. Y un punto más abajo. Y aquí va, profundiza aquí. Profundo. Aquí tienes. Eso es todo. Bien. Y, muy bien, una puntada más. Profundo. Profundo. Y ahora muy abajo. Eso es todo. Y en lo más profundo, en lo más profundo. ¿Puedo poner esto? No, no, no. Más profundo, más profundo y termina más lateralmente. ¿Así? Aquí. Aquí, justo ahí. Aguanta, aguanta. Justo ahí. ¿Aquí? Sí. Y bueno. Bien. De acuerdo. Bien. Me voy.
CAPÍTULO 11
Así que, como era de esperar, este paciente tenía muchas adherencias. Al principio nos costó crear espacio para encontrar un lugar donde colocar nuestros puertos robóticos. Así que tuvimos que hacer gran parte de la adhesiólisis inicial por vía laparoscópica hasta que liberamos la pared abdominal en lugares donde pudiéramos colocar nuestros puertos robóticos y, finalmente, acoplar el robot y continuar el resto de la operación robóticamente. Obviamente en el postoperatorio esperamos un elemento de íleo paralítico debido a la extensa manipulación del contenido intraabdominal durante la adhesiólisis, espero que este paciente pueda pasar unos días en el hospital. Espero que el control del dolor sea adecuado, y trataremos de proceder lo más rápido posible con líquidos y alimentos durante el tiempo que las náuseas del paciente se manejen adecuadamente y comience a tener algunos gases. En general, espero que la recuperación sea buena a pesar de la dificultad debido a las adherencias de la operación. Por lo demás, transcurrió sin incidentes, y creo que el paciente evolucionará muy bien.