Inserción de sonda nasogástrica (NG)

CAPÍTULO 1

Hola a todos. Mi nombre es Deanna Rothman. Soy residente de cirugía general en el Hospital General de Massachusetts y bienvenido a nuestra sesión sobre las sondas nasogástricas. Primero, hablemos de qué es una sonda nasogástrica. Una sonda nasogástrica, o sonda nasogástrica, como su nombre lo indica, es un tubo flexible que va desde la nariz del paciente hasta su estómago. Existen múltiples indicaciones de por qué un paciente puede requerir una sonda nasogástrica, así que hablemos un poco sobre cuáles son esas indicaciones. La indicación más común que es probable que veas en la pasantía de cirugía es la descompresión gastrointestinal. En este caso, se utiliza una sonda nasogástrica para descomprimir un sistema gastrointestinal desde arriba. Por ejemplo, si un paciente tiene una obstrucción del intestino delgado o un íleo después de una cirugía, en ambas situaciones, el paciente no puede mover su contenido gastrointestinal hacia adelante naturalmente a través de sus intestinos, por lo que usamos una sonda nasogástrica para descomprimirlos desde arriba. La siguiente indicación más común es la evaluación de una hemorragia gastrointestinal. Por lo tanto, si un paciente presenta hematemesis, hematoquecia o melena, generalmente colocaremos una sonda nasogástrica para exonerar al estómago como la fuente de la hemorragia gastrointestinal. La siguiente indicación más común es el cuidado postoperatorio. Si un paciente tuvo una cirugía de esófago, estómago o tracto gastrointestinal grande, a veces colocaremos una sonda nasogástrica durante la operación. Porque o bien anticipamos que tienen un íleo o puede ser protector para las anastomosis que ahora tienen. La última indicación más común es la alimentación o los medicamentos. Hay varias razones por las que los pacientes pueden no ser capaces de ingerir alimentos por vía oral. Por ejemplo, si están sedados o si no pueden tragar por sí solos. En ambas situaciones, mantendremos una sonda nasogástrica para ayudar con su alimentación y con la obtención de sus medicamentos. A veces, los pacientes necesitarán esta sonda nasogástrica y este apoyo medical y alimentario durante un período de tiempo más largo, por lo que es posible que cambiemos una sonda nasogástrica más grande por una sonda más flexible como un Dobhoff un poco más adelante. Estas son las indicaciones más comunes para una sonda nasogástrica, pero hablemos de algunas de las contraindicaciones para colocarla. El primero es un traumatismo facial severo. En casos de traumatismos faciales graves o fracturas, existe la preocupación de que si se coloca una sonda nasogástrica, no saldrá de la manera correcta y puede terminar dañando otras estructuras cercanas. Por lo tanto, en esas situaciones, evitamos colocar sondas nasogástricas. Otra contraindicación común para la colocación de una sonda nasogástrica es la cirugía gastrointestinal reciente. Mencioné al hablar de las indicaciones que una de las razones comunes por las que colocamos sondas nasogástricas es después de la operación después de que un paciente se sometió a una cirugía de esófago, estómago o tracto gastrointestinal grande. Sin embargo, si esta sonda nasogástrica se cayera y este paciente se sometiera recientemente a una cirugía esofágica o gástrica, no colocaríamos otra por si acaso pasara por esa anastomosis que ahora se está curando, por lo que sería otra contraindicación para la colocación de la sonda nasogástrica. Otra contraindicación para la colocación de la sonda nasogástrica son las várices esofágicas. En los pacientes que tienen várices esofágicas, es más difícil y más peligroso colocar una sonda nasogástrica. Potencialmente, la sonda nasogástrica podría lesionar una de estas várices y hacer que el paciente sangrara gravemente. Por lo tanto, en estas situaciones, no colocamos sondas nasogástricas. La última contraindicación más común para la colocación de una sonda nasogástrica es la coagulopatía. Al igual que los pacientes con várices esofágicas, los pacientes con coagulopatías graves tienen un mayor riesgo de sangrado grave después de la colocación de una sonda nasogástrica, por lo que generalmente posponemos la colocación de sondas nasogástricas en estos pacientes. Ahora, repasemos todos los materiales que necesitará para la colocación de su sonda nasogástrica.

CAPÍTULO 2

Repasemos todos los materiales que necesitará para la colocación de la sonda nasogástrica. Primero es un cubo. A menudo, estos pacientes ya tienen náuseas y la colocación de la sonda nasogástrica puede provocarlas aún más, por lo que es bueno tener un balde por si acaso. El cubo también es útil para ayudar a llevar todo a la habitación a la que vayas. El siguiente es un mandril. Del mismo modo, a veces puede haber derrames del contenido gastrointestinal, por lo que es bueno tener un mandril para mantener limpios al paciente y a la cama. El siguiente es nuestro tubo de succión. Esto es lo que usaremos para conectar la sonda nasogástrica al recipiente de succión en la habitación del hospital. Lo siguiente son los guantes. Los guantes son importantes para nuestra propia seguridad y protección para asegurarnos de que nos mantenemos limpios. El siguiente es nuestro tubo nasogástago real. Hay diferentes tipos de sondas nasogástricas, y todas vienen en diferentes tamaños. Para esta situación en la que tenemos un paciente que tiene una obstrucción del intestino delgado, usaremos la sonda nasogástrica para la descompresión gastrointestinal, por lo que recomiendo usar una sonda nasogástrica con un francés grande. Este es un tubo NG francés de 18 toneladas. A veces también verás 12 o 14 franceses disponibles, pero esos franceses más pequeños pueden terminar obstruyéndose más fácilmente ya que tienen un diámetro más pequeño del tubo. Por lo tanto, un francés de 18 es de mayor diámetro, es menos probable que se obstruya, mejor para la descompresión gastrointestinal. Lo siguiente es un vaso de agua con una pajita. Esto es de lo que le pediremos al paciente que beba mientras colocamos la sonda nasogástrica. Es útil tener una pajita. Hace que sea un poco más fácil para ellos beber el agua. La siguiente es nuestra gelatina lubricante. Esto es lo que colocaremos en la sonda nasogástrica para ayudar a que baje por las narinas. Una vez colocada la sonda nasogástrica, hay varias formas en las que podemos adherir la sonda nasogástrica al paciente. La primera es con este vendaje específico. Este vendaje pasa por encima de la nariz y luego se adhiere a la sonda nasogástrica para evitar que se caiga. Luego también tenemos cinta adhesiva y un imperdible, que usamos para envolver la sonda nasogástrica y adherir la sonda nasogástrica al pañuelo del paciente para evitar que se salga y también para que sea un poco más cómodo para el paciente. Ahora que tenemos todos nuestros materiales, vamos a ver a nuestro paciente.

CAPÍTULO 3

Hay varios pasos para colocar una sonda nasogástrica además del procedimiento real de la sonda nasogástrica. Estos pasos son el consentimiento y la discusión con su paciente, asegurándose de tener todos sus materiales listos, colocando al paciente de manera adecuada, luego colocando la sonda nasogástrica real y luego los pasos posteriores al procedimiento. Repasemos juntos cada uno de esos pasos. Lo primero es tener una conversación con su paciente. En este caso, este paciente tiene una obstrucción del intestino delgado, por lo que colocaremos una sonda nasogástrica para la descompresión gastrointestinal. En este punto, ya he tenido una conversación con mi paciente y le he dado mi consentimiento para el procedimiento. Entienden por qué estamos haciendo el procedimiento y por qué creemos que es el más apropiado y están dispuestos a continuar con los siguientes pasos. Lo siguiente es asegurarse de tener todos sus materiales listos. Como puedes ver, tengo un cubo, un mandril por si acaso. Tengo mi sonda nasogástrica y se puede ver que la sonda nasogástrica ya está lubricada. Y también tengo mi bote de succión listo para succionar. La mayoría de las habitaciones de hospital tienen un recipiente de succión similar a este. Es importante asegurarse de que todo esté listo para succionar y que tenga su tubo de succión listo para usar. También me gusta asegurarme de tener un vaso de agua con una pajita para que nuestros pacientes beban. Por lo general, haré que el paciente la sostenga, o que una enfermera u otra persona que me ayude pueda sostener la taza por nosotros. Ahora que tengo todos mis materiales listos, colocaré al paciente de manera adecuada. Entonces, como puede ver aquí, el paciente se coloca en posición vertical y, por lo general, recomendaré que también meta la cabeza. Eso ayuda a cerrar las vías respiratorias y abrir el esófago para asegurarse de que la sonda nasogástrica vaya por el camino correcto. A veces también tengo mi mano detrás de la cabeza del paciente para animarlo a mantener esa posición. Una vez que tenga todo colocado y todos mis materiales listos, puedes colocar tu sonda nasogástrica. Por lo general, hago la colocación en dos pasos. Primero, avanzo la sonda nasogástrica hasta la nasofaringe posterior. En ese momento, sentirás un poco de resistencia. Una vez que atraviesas esa resistencia, eso significa que estás en el lugar correcto, y eso suele ser alrededor de 12 centímetros de la sonda nasogástrica. En ese momento, una vez que sienta esa liberación, le pediré al paciente que comience a beber agua. A medida que beben agua, ayudan a tragar la sonda nasogástrica y bajan hasta el esófago. En ese momento, sigues empujando hasta unos 60 a 65 centímetros en la sonda nasogástrica, y entonces sabes que probablemente estás en el lugar correcto. Hay algunas trampas comunes con la sonda nasogástrica que puede encontrar al colocar la sonda nasogástrica. Así que repasemos tres comunes y cómo puede abordarlos. Así que lo primero es un tabique desviado. A menudo, los pacientes pueden tener un tabique desviado, lo que hará que sea más difícil pasar por la nariz. Con frecuencia, la forma en que esto se presentará es que intentará llevar su sonda nasogástrica a la nasofaringe posterior y encontrará mucha resistencia. En esa situación, vale la pena probar la otra fosa nasal para ver si puede obtener un paso más fácil. Por lo general, hay una fosa nasal que es un poco más fácil que la otra en la mayoría de los pacientes. El segundo es el enrollado del tubo NG. A veces, la sonda nasogástrica se enrolla en la boca del paciente. En esta situación, lo mejor es retirar inmediatamente la sonda nasogástrica, dejar que el paciente respire un poco y luego animarlo una vez más a mantener la cabeza metida. Esa posición metida ayudará a que la sonda nasogástrica entre en el esófago en lugar de enrollarse en la boca. Un tercer error común que puede ocurrir con la colocación de una sonda nasogástrica es que la sonda nasogástrica baja por las vías respiratorias en lugar de por el esófago. Algunos signos de esto es que su paciente puede comenzar a toser o puede tener una mayor resistencia alrededor de 20 centímetros de la sonda nasogástrica. Si esto sucede, es importante retirar la sonda nasogástrica con bastante rapidez. Si no está seguro de si está en las vías respiratorias o en el esófago, algo que puede pedirle a su paciente es que diga algo. Si no son capaces de verbalizar, por lo general es una señal de que sus cuerdas vocales no son capaces de oponerse y usted está en las vías respiratorias. Por lo tanto, es importante retirar la sonda nasogástrica con bastante rapidez, dejar que el paciente recupere el aliento y volver a intentarlo. Así que ahora vamos a repasar la colocación de la sonda nasogástrica junta.

CAPÍTULO 4

Así que empiezo introduciendo la sonda nasogástrica en la nare, y lo que verás es que en realidad estoy empujando directamente hacia la parte posterior de la cabeza en lugar de hacia la nariz, lo cual es un error común que comete la mayoría de las personas. A medida que empujo hacia la parte posterior de la cabeza, alcanzo cierta resistencia alrededor de 10 a 12 centímetros, y es entonces cuando golpeo la faringe nasal posterior. Le hago saber al paciente que probablemente va a ser un poco incómodo. Una vez que salgo y siento esa liberación, es cuando empiezo a pedirle al paciente que empiece a beber agua. A medida que estén bebiendo agua, voy a seguir avanzando con la sonda nasogástrica. Seguiré avanzando hasta llegar a unos 60 o 65 centímetros. También es importante tener en cuenta, como mencioné, que si obtienes alguna resistencia en cualquier momento durante este tiempo, es importante detenerse y retroceder. Ahora que estamos a 65 centímetros de la nare, voy a sujetar mi sonda nasogástrica y tratar de adherirla a su lugar para asegurarme de que no se vaya a ninguna parte. Lo que voy a usar para eso es este tipo de vendaje que está diseñado específicamente para las sondas nasogástricas. Como puede ver, rodea la nariz y también se envuelve alrededor del tubo para evitar que se mueva. Ahora que sé que mi sonda nasogástrica no va a ir a ninguna parte, voy a ponerla a succión. En este punto, debería estar viendo que sale el contenido gástrico. Si no lo hago o si veo algo más, lo quitaré de la succión. Ahora que veo el contenido gástrico, trato de colocar la sonda nasogástrica de manera que sea cómoda para el paciente. Para ello, haré un pequeño bucle con cinta adhesiva. Y luego adherirlo con un imperdible al johnny del paciente. Por lo general, me gusta enrollarlo así para que no tire hacia abajo de su nariz. Y una vez que se coloca la sonda nasogástrica, ya está todo listo. El último paso será hacerse una radiografía de tórax para asegurarse de que la sonda nasogástrica esté en la posición correcta. Así que vamos a ver una radiografía de tórax ahora juntos.

CAPÍTULO 5

Este es un ejemplo de un paciente al que se le colocó una sonda nasogástrica y luego se le hizo una radiografía de tórax para confirmar su colocación. Primero, revisemos la radiografía de tórax. Como pueden ver, tenemos ambos campos pulmonares, el pulmón derecho aquí y el pulmón izquierdo. También puede ver la tráquea aquí en la línea media que conduce al bronquio del tallo principal derecho y al bronquio del tallo principal izquierdo. Aquí también se ve el corazón y el borde del corazón, así como ambos diafragmas. Aquí está el diafragma derecho y el diafragma izquierdo. El diafragma izquierdo aquí se ve un poco translúcido, y eso se debe a una gran burbuja estomacal debajo, por lo que colocamos la sonda nasogástrica. Ahora podemos ver la sonda nasogástrica, que como se puede ver a través de la banda radiopaca va por el esófago aquí siguiendo a través de la unión GE, que suponemos que está justo aquí donde están los diafragmas, y luego hacia el estómago. Aquí, en realidad no podemos ver la punta de la sonda nasogástrica. Va más allá de la radiografía de tórax. Pero lo que podemos ver es un pequeño espacio en la línea radiopaca. Todos los tubos nasogástagos tienen ese espacio, y ahí es donde está el último puerto. Por lo tanto, lo ideal es ver que este espacio también esté por debajo del cruce GE. Por lo tanto, se trata de una sonda nasogástrica bien colocada. Por otro lado, se trata de una sonda nasogástrica que no está bien colocada. Una vez más, estamos siguiendo la franja radiopaca del tubo nasogástrico que baja hasta el esófago, pero aquí vemos que la tira radiopaca, el pequeño espacio que indica el último puerto está en realidad por encima de la unión GE, y pudimos ver eso porque nuestros diafragmas están justo aquí, y por lo tanto esperamos que nuestra unión GE esté justo por aquí. Entonces, dado que ese puerto está aquí arriba, eso significa que la punta del NG a la que se puede ver aquí no está lo suficientemente avanzada en el estómago, por lo que debe avanzarse más, probablemente unos pocos centímetros. Por lo tanto, se trata de una sonda nasogástrica mal colocada. Retrocederíamos y avanzaríamos más en este paciente, probablemente al menos un par de centímetros. Luego, repita una radiografía de tórax para confirmar que ahora está en la posición correcta.