Einführen einer nasogastraschen (NG) Sonde

KAPITEL 1

Tag zusammen. Mein Name ist Deanna Rothman. Ich bin Assistenzarzt für Allgemeinchirurgie am Massachusetts General Hospital und willkommen zu unserer Sitzung über NG-Sonden. Lassen Sie uns zunächst darüber sprechen, was eine NG-Sonde ist. Eine NG-Sonde oder nasogastrische Sonde ist, wie der Name schon sagt, ein flexibler Schlauch, der von der Nase eines Patienten in den Magen führt. Es gibt mehrere Indikationen dafür, warum ein Patient eine NG-Sonde benötigt, also lassen Sie uns ein wenig darüber sprechen, was diese Indikationen sind. Die häufigste Indikation, die Sie wahrscheinlich in der Famulatur sehen werden, ist die Dekompression des Magen-Darm-Trakts. In diesem Fall wird eine NG-Sonde verwendet, um ein GI-System von oben zu dekomprimieren. Wenn ein Patient zum Beispiel nach der Operation einen Dünndarmverschluss oder einen Ileus hat, ist der Patient in beiden Situationen nicht in der Lage, seinen Magen-Darm-Inhalt auf natürliche Weise durch den Darm zu transportieren, und so verwenden wir eine NG-Sonde, um ihn von oben zu dekomprimieren. Die zweithäufigste Indikation ist die Beurteilung einer GI-Blutung. Wenn ein Patient also mit Hämatemesis, Hämatochezie oder Meläna vorstellig wird, legen wir in der Regel eine NG-Sonde an, um den Magen als Ursache der Magenblutung zu entlasten. Die zweithäufigste Indikation ist die postoperative Versorgung. Wenn ein Patient eine Operation an der Speiseröhre, am Magen oder an einem großen Magen-Darm-Trakt hatte, legen wir manchmal intraoperativ eine NG-Sonde. Denn entweder gehen wir davon aus, dass sie einen Ileus haben, oder er kann die Anastomosen, die sie jetzt haben, schützen. Die letzte häufigste Indikation ist die Fütterung oder Medikamente. Es gibt mehrere Gründe, warum Patienten nicht in der Lage sind, Nahrung oral aufzunehmen. Zum Beispiel, wenn sie sediert sind oder wenn sie nicht in der Lage sind, von selbst zu schlucken. In beiden Fällen behalten wir eine NG-Sonde, um sie bei der Ernährung und bei der Beschaffung ihrer Medikamente zu unterstützen. Manchmal benötigen Patienten diese NG-Sonde und diese Medikamente und die Unterstützung durch die Ernährung für eine längere Zeit, so dass wir etwas später eine größere NG-Sonde gegen eine flexiblere Sonde wie einen Dobhoff austauschen können. Dies sind die häufigsten Indikationen für eine NG-Sonde, aber lassen Sie uns über einige der Kontraindikationen für die Platzierung einer Sonde sprechen. Das erste ist ein schweres Gesichtstrauma. Bei schweren Gesichtstraumata oder Frakturen besteht die Befürchtung, dass eine NG-Sonde nicht den richtigen Weg einschlägt und andere Strukturen in der Nähe beschädigen kann. In diesen Situationen vermeiden wir also das Platzieren von NG-Sonden. Eine weitere häufige Kontraindikation für die Platzierung einer NG-Sonde ist eine kürzlich durchgeführte GI-Operation. Als ich über Indikationen sprach, erwähnte ich, dass einer der häufigsten Gründe, warum wir NG-Sonden legen, postoperativ ist, nachdem ein Patient entweder eine Speiseröhren-, Magen- oder große GI-Operation hatte. Wenn diese NG-Sonde jedoch herausfallen würde und dieser Patient kürzlich eine Speiseröhren- oder Magenoperation hatte, würden wir keine weitere einsetzen, nur für den Fall, dass er durch diese jetzt heilende Anastomose gehen würde, so dass dies eine weitere Kontraindikation für die Platzierung einer NG-Sonde wäre. Eine weitere Kontraindikation für die Platzierung einer NG-Sonde sind Ösophagusvarizen. Bei Patienten mit Ösophagusvarizen ist es schwieriger und gefährlicher, eine NG-Sonde zu legen. Möglicherweise könnte die NG-Sonde eine dieser Varizen verletzen und den Patienten stark bluten lassen. Daher platzieren wir in diesen Situationen keine NG-Sonden. Die letzte häufigste Kontraindikation für die Platzierung einer NG-Sonde ist die Koagulopathie. Wie Patienten mit Ösophagusvarizen haben auch Patienten mit schweren Koagulopathien ein höheres Risiko für schwere Blutungen nach der Platzierung einer NG-Sonde, daher halten wir uns in der Regel mit der Platzierung von NG-Sonden bei diesen Patienten zurück. Schauen wir uns nun alle Materialien an, die Sie für die Platzierung Ihrer NG-Sonde benötigen.

KAPITEL 2

Lassen Sie uns alle Materialien durchgehen, die Sie für die Platzierung Ihrer NG-Sonde benötigen. Der erste ist ein Eimer. Oft ist diesen Patienten bereits übel und das Platzieren der NG-Sonde kann ihnen noch übeler werden, daher ist es gut, für alle Fälle einen Eimer dabei zu haben. Der Eimer ist auch hilfreich, um alles in den Raum zu tragen, in den Sie gehen. Als nächstes kommt ein Spannfutter. Ebenso kann es manchmal zu einem Verschütten von Magen-Darm-Inhalten kommen, und daher ist es gut, ein Futter zu haben, um den Patienten und das Bett sauber zu halten. Als nächstes kommt unser Saugschlauch. Damit verbinden wir den NG-Schlauch mit dem Saugbehälter im Krankenzimmer. Als nächstes kommen Handschuhe. Handschuhe sind wichtig für unsere eigene Sicherheit und unseren Schutz, um sicherzustellen, dass wir uns sauber halten. Als nächstes kommt unsere eigentliche NG-Sonde. Es gibt verschiedene Arten von NG-Sonden, und sie sind alle in unterschiedlichen Größen erhältlich. Für diese Situation, in der wir einen Patienten haben, der einen Dünndarmverschluss hat, werden wir die NG-Sonde für die GI-Dekompression verwenden, und daher empfehle ich die Verwendung einer NG-Sonde mit einem großen French. Dies ist eine 18 französische NG-Röhre. Manchmal sind auch 12 oder 14 Frenches erhältlich, aber diese kleineren Frenches können leichter verstopfen, da sie einen kleineren Durchmesser des Rohrs haben. Ein 18er French hat also einen größeren Durchmesser, es ist weniger wahrscheinlich, dass er verstopft, und besser für die Dekompression des Magen-Darm-Trakts. Als nächstes kommt eine Tasse Wasser mit einem Strohhalm. Daraus bitten wir den Patienten, während wir die NG-Sonde platzieren. Es ist hilfreich, einen Strohhalm dabei zu haben. Das macht es ihnen ein bisschen leichter, das Wasser zu trinken. Als nächstes kommt unser Gleitgele. Dies ist es, was wir auf den NG-Schlauch legen werden, um ihm zu helfen, in die Nasenlöcher zu gehen. Sobald die NG-Sonde platziert ist, gibt es mehrere Möglichkeiten, wie wir die NG-Sonde am Patienten befestigen können. Das erste ist mit diesem speziellen Verband. Dieser Verband wird über die Nase gelegt und dann am NG-Schlauch befestigt, um ein Herausfallen zu verhindern. Dann haben wir auch noch Klebeband und eine Sicherheitsnadel, mit denen wir die NG-Sonde umwickeln und die NG-Sonde an den Johnny des Patienten kleben, um auch zu verhindern, dass sie herauskommt, und um es für den Patienten etwas angenehmer zu machen. Jetzt, da wir alle unsere Materialien haben, gehen wir zu unserem Patienten.

KAPITEL 3

Es gibt mehrere Schritte zum Platzieren einer NG-Sonde neben dem eigentlichen NG-Sondenverfahren. Diese Schritte sind die Zustimmung und das Gespräch mit Ihrem Patienten, die Sicherstellung, dass Sie alle Ihre Materialien bereit haben, die richtige Positionierung des Patienten, das Platzieren der eigentlichen NG-Sonde und dann die Schritte nach dem Eingriff. Lassen Sie uns jeden dieser Schritte gemeinsam durchgehen. Zuerst führen Sie ein Gespräch mit Ihrem Patienten. In diesem Fall hat dieser Patient einen Dünndarmverschluss, und daher werden wir eine NG-Sonde zur Dekompression des Magen-Darm-Trakts legen. Zu diesem Zeitpunkt habe ich bereits ein Gespräch mit meinem Patienten geführt und ihm den Eingriff zugestimmt. Sie verstehen, warum wir das Verfahren durchführen und warum wir es für am besten geeignet halten, und sind bereit, mit den nächsten Schritten fortzufahren. Als nächstes müssen Sie sicherstellen, dass Sie alle Ihre Materialien griffbereit haben. Wie Sie sehen können, habe ich einen Eimer, ein Futter für alle Fälle. Ich habe meinen NG-Schlauch, und Sie können sehen, dass der NG-Schlauch bereits geschmiert ist. Und ich habe auch meinen Saugkanister zum Saugen bereit. Die meisten Krankenhauszimmer verfügen über einen ähnlichen Saugkanister. Es ist wichtig, dass Sie sicherstellen, dass alles zum Saugen bereit ist und dass Sie Ihren Saugschlauch einsatzbereit haben. Ich stelle auch gerne sicher, dass ich eine Tasse Wasser mit einem Strohhalm habe, aus dem unsere Patienten trinken können. Normalerweise lasse ich sie entweder vom Patienten halten, oder ich habe eine Krankenschwester oder jemand anderen, der mir hilft, die Tasse für uns zu halten. Jetzt, da ich alle meine Materialien bereit habe, werde ich den Patienten entsprechend positionieren. Wie Sie hier sehen können, ist der Patient aufrecht positioniert und normalerweise empfehle ich ihm, auch den Kopf einzuziehen. Das hilft, die Atemwege zu schließen und die Speiseröhre zu öffnen, um sicherzustellen, dass die NG-Sonde in die richtige Richtung verläuft. Manchmal halte ich auch meine Hand hinter den Kopf des Patienten, um ihn zu ermutigen, diese Position beizubehalten. Sobald ich alles positioniert und alle meine Materialien bereit habe, können Sie Ihren NG-Schlauch platzieren. Normalerweise mache ich die Platzierung in zwei Schritten. Zuerst schiebe ich die NG-Sonde bis zum hinteren Nasopharynx vor. An diesem Punkt wirst du ein wenig Widerstand spüren. Sobald Sie diesen Widerstand überwunden haben, bedeutet das, dass Sie an der richtigen Stelle sind, und das sind normalerweise etwa 12 Zentimeter des NG-Schlauchs. An diesem Punkt, wenn ich diese Befreiung spüre, werde ich den Patienten bitten, Wasser zu trinken. Während sie Wasser trinken, helfen sie, die NG-Sonde zu schlucken und in die Speiseröhre zu gelangen. An diesem Punkt drückst du bis etwa 60 bis 65 Zentimeter auf den NG-Schlauch nach oben, und dann weißt du, dass du wahrscheinlich am richtigen Ort bist. Es gibt einige häufige Fallstricke bei einer NG-Sonde, auf die Sie beim Platzieren Ihrer NG-Sonde stoßen können. Schauen wir uns also drei gängige an und wie Sie sie angehen können. Zuerst ist also ein abweichendes Septum. Oft haben Patienten ein abweichendes Septum, was es schwieriger macht, durch die Nase zu kommen. Wie oft wird dies dazu führen, dass Sie versuchen, Ihre NG-Sonde in den hinteren Nasopharynx zu bringen und dabei auf viel Widerstand stoßen. In dieser Situation lohnt es sich, das andere Nasenloch auszuprobieren, um zu sehen, ob du eine leichtere Passage bekommst. Normalerweise gibt es bei den meisten Patienten ein Nasenloch, das etwas einfacher ist als das andere. Zweitens das Wickeln von NG-Rohren. Manchmal stellen Sie fest, dass sich die NG-Sonde im Mund des Patienten aufwickelt. In dieser Situation ist es am besten, die NG-Sonde sofort zurückzuziehen, dem Patienten eine kleine Verschnaufpause zu gönnen und ihn dann noch einmal zu ermutigen, den Kopf eingezogen zu halten. Diese eingezogene Position hilft der NG-Sonde, in die Speiseröhre zu gelangen, anstatt sich im Mund zu winden. Ein dritter häufiger Fallstrick, der beim Platzieren einer NG-Sonde auftreten kann, ist, dass die NG-Sonde die Atemwege und nicht die Speiseröhre hinuntergeht. Einige Anzeichen dafür sind, dass Ihr Patient zu husten beginnt oder dass Sie einen erhöhten Widerstand um 20 Zentimeter der NG-Sonde haben. In diesem Fall ist es wichtig, dass Sie Ihre NG-Sonde ziemlich schnell zurückziehen. Wenn Sie sich nicht sicher sind, ob Sie sich in den Atemwegen oder in der Speiseröhre befinden, können Sie Ihren Patienten bitten, etwas zu sagen. Wenn sie nicht in der Lage sind, zu verbalisieren, ist das normalerweise ein Zeichen dafür, dass ihre Stimmbänder nicht in der Lage sind, sich zu wehren, und Sie sind in den Atemwegen. Daher ist es wichtig, dass Sie Ihre NG-Sonde ziemlich schnell zurückziehen, Ihren Patienten wieder zu Atem kommen lassen und es dann erneut versuchen. Lassen Sie uns nun das Zusammensetzen der NG-Sonde durchgehen.

KAPITEL 4

Also beginne ich damit, den NG-Schlauch in die Nare einzuführen, und was Sie sehen werden, ist, dass ich tatsächlich direkt in Richtung des Hinterkopfes drücke und nicht in die Nase, was ein häufiger Fehler ist, den die meisten Menschen machen. Wenn ich auf den Hinterkopf drücke, erreiche ich einen Widerstand von etwa 10 bis 12 Zentimetern, und dann treffe ich auf den hinteren Nasenrachen. Ich lasse den Patienten wissen, dass dies wahrscheinlich ein wenig unangenehm sein wird. Sobald ich durchkomme und diese Befreiung spüre, beginne ich, den Patienten zu bitten, Wasser zu trinken. Da sie Wasser trinken, werde ich die NG-Sonde weiter vorantreiben. Ich werde mich weiter nach oben bewegen, bis ich etwa 60 bis 65 Zentimeter erreicht habe. Es ist auch wichtig zu beachten, wie ich bereits erwähnt habe, dass es wichtig ist, anzuhalten und sich zurückzuziehen, wenn man an irgendeinem Punkt Widerstand bekommt. Jetzt, wo wir bei 65 Zentimetern an der Nare sind, werde ich meine NG-Sonde festhalten und versuchen, sie an Ort und Stelle zu halten, um sicherzustellen, dass sie nirgendwo hingeht. Was ich dafür verwenden werde, ist diese Art von Verband, der speziell für NG-Sonden entwickelt wurde. Wie Sie sehen können, geht es um die Nase und wickelt sich auch um die Röhre, um zu verhindern, dass sie sich bewegt. Jetzt, da ich weiß, dass meine NG-Sonde nirgendwo hingehen wird, werde ich sie absaugen. Zu diesem Zeitpunkt sollte ich sehen, dass Mageninhalt herauskommt. Wenn ich das nicht tue oder wenn ich etwas anderes sehe, nehme ich es aus der Saugkraft. Jetzt, da ich den Mageninhalt sehe, versuche ich, die NG-Sonde so zu positionieren, dass sie für den Patienten bequem ist. Dazu mache ich eine kleine Schleife mit Klebeband. Und kleben Sie es dann mit einer Sicherheitsnadel auf den Unterbrustkorb des Patienten. Normalerweise ziehe ich es gerne so hoch, damit es nicht auf ihrer Nase nach unten zieht. Und sobald der NG-Schlauch positioniert ist, sind Sie fertig. Der letzte Schritt besteht darin, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zu machen, um sicherzustellen, dass sich Ihre NG-Sonde in der richtigen Position befindet. Schauen wir uns also jetzt gemeinsam eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs an.

KAPITEL 5

Dies ist ein Beispiel für einen Patienten, dem eine NG-Sonde gelegt wurde und der anschließend eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs erhielt, um die Platzierung zu bestätigen. Schauen wir uns zunächst die Röntgenaufnahme des Brustkorbs an. Wie Sie sehen können, haben wir beide Lungenfelder, hier die rechte Lunge und die linke Lunge. Sie können hier auch die Luftröhre in der Mittellinie sehen, die zum rechten Hauptstielbronchus und zum linken Hauptstielbronchus führt. Hier sieht man auch das Herz und die Herzgrenze, sowie beide Zwerchfelle. Hier ist die rechte Membran und die linke Membran. Das linke Zwerchfell sieht hier ein wenig durchsichtig aus, und das liegt an einer großen Magenblase darunter, weshalb wir die NG-Sonde platziert haben. Jetzt können wir uns die NG-Sonde ansehen, die, wie Sie durch den röntgendichten Streifen sehen können, hier die Speiseröhre hinunter geht und durch den GE-Übergang folgt, von dem wir annehmen, dass er genau hier ist, wo die Zwerchfelle sind, und dann in den Magen. Hier können wir die Spitze des NG-Schlauchs nicht wirklich sehen. Es geht über die Röntgenaufnahme des Brustkorbs hinaus. Was wir aber sehen können, ist eine kleine Lücke in der röntgendichten Linie. Alle NG-Röhren haben diesen Spalt, und dort befindet sich der letzte Anschluss. Im Idealfall möchten Sie also sehen, dass sich diese Lücke auch unterhalb des GE-Übergangs befindet. Dies ist also eine gut platzierte NG-Sonde. Auf der anderen Seite handelt es sich um eine NG-Sonde, die nicht richtig platziert ist. Wieder einmal folgen wir dem röntgendichten Streifen der NG-Sonde, der hinunter zur Speiseröhre geht, aber hier sehen wir, dass der röntgendichte Streifen, die kleine Lücke, die den letzten Port anzeigt, tatsächlich über dem GE-Übergang liegt, und wir könnten das sehen, weil unsere Membranen genau hier sind, und deshalb erwarten wir, dass unser GE-Übergang genau hier ist. Da dieser Port hier oben ist, bedeutet das, dass die Spitze des NG, zu der Sie hier sehen konnten, nicht weit genug in den Magen vorgeschoben ist, und daher muss sie weiter vorgeschoben werden, wahrscheinlich ein paar Zentimeter. Es handelt sich also um eine falsch platzierte NG-Sonde. Wir würden zurückgehen und es bei diesem Patienten weiter vorantreiben, wahrscheinlich mindestens ein paar Zentimeter. Wiederholen Sie dann eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, um zu bestätigen, dass er sich jetzt in der richtigen Position befindet.