Karpaltunnelreparatur und Fasziektomie bei Karpaltunnelsyndrom und Morbus Dupuytren

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Sudhir Rao und ich werde einen chirurgischen Eingriff beschreiben, der gerade aufgezeichnet wurde. Es handelt sich um einen Patienten, der an Morbus Dupuytren litt, der seine Ringfinger und kleinen Finger betraf, und er hatte auch ein schweres symptomatisches Karpaltunnelsyndrom. Also entschied sich dieser Patient für eine chirurgische Korrektur. Nach einer sterilen Vorbereitung und Ableitung blasen wir also ein Tourniquet auf 250 Millimeter auf. Der erste Teil des Eingriffs war eine Karpaltunnellösung. Ich habe dies mit einem zwei Zentimeter langen Schnitt in der Thenarfalte durchgeführt. Nachdem ich die Haut eingeschnitten hatte, spaltete ich die palmare Aponeurose in einer Linie mit dem Hautschnitt. Und tief darin kann man das transversale Karpalband erkennen. Die Fasern des transversalen Karpalbandes verlaufen senkrecht zum Hautschnitt. Zu diesem Zeitpunkt habe ich eine scharfe Dissektion verwendet, um das Gewebe an der Oberfläche des transversalen Karpalbandes zu befreien. Und durch die proximale Anhebung des Hautschnitts kann diese Dissektion bis zum distalen Unterarm durchgeführt werden. Sobald ich einen ausreichenden Platz oberflächlich zum transversalen Karpalband geschaffen habe, setze ich die Wunde mit meinem selbsthaltenden Retraktor unter Spannung. Dies ermöglicht es mir, das transversale Karpalband sehr sanft sehr klein auf einmal zu schneiden, so dass ich, sobald das transversale Karpalband in einem kleinen Bereich vollständig eingeschnitten ist, die darunter liegenden Strukturen identifizieren kann, bei denen es sich in der Regel um die Synovia handelt, die entweder den Nervus medianus oder die Beugesehnen bedeckt. An dieser Stelle stoppe ich den weiteren Schnitt im transversalen Karpalband und führe meine Präparierschere ein, die normalerweise mit Kochsalzlösung angefeuchtet wird, um ein Anhaften an den tiefen Strukturen zu verhindern. Auf diese Weise kann ich die tiefe Oberfläche des transversalen Karpalbandes befreien. Und sobald dies erreicht ist, durchtrenne ich das transversale Karpalband von distal nach proximal. Auch hier muss unbedingt sichergestellt werden, dass dies unter direkter Sicht geschieht, und es muss auch sichergestellt werden, dass die Schere frei von allen darunter liegenden Sehnen oder dem Nervus medianus ist. Durch die Anhebung des proximalen Teils des Schnittes kann ich in den distalen Unterarm hineinsehen und das transversale Karpalband und die distale Unterarmfaszie direkt sehen, um den darunter liegenden Nervus medianus zu befreien. Der distale Teil der Freigabe wird durchgeführt, indem ein Elevator zum Schutz des transversalen Karpalbandes platziert und dann der distale Teil unter direkter Sicht wieder eingeschnitten wird. Sobald Sie das Fettpolster sehen, das den oberflächlichen Bogen umgibt, das ist das Ende des transversalen Karpalbandes, ist die Freigabe abgeschlossen. Der darunterliegende Nervus medianus wird sichtbar gemacht, und fast immer besteht keine Notwendigkeit, eine externe Neurolyse oder einen anderen Eingriff im Karpaltunnel durchzuführen. Aber ich denke, es ist wichtig, sicherzustellen, dass es keine hypertrophe Synovia gibt, die manchmal bei Patienten mit entzündlicher Arthropathie auftritt. Aber in praktisch allen Fällen ist es zur Dekompression des Karpaltunnels nur notwendig, das transversale Karpalband von proximal nach distal zu schneiden. Und noch einmal betone ich, dass die Befreiung vollständig sein und visualisiert und palpiert werden muss. Sobald dies erledigt ist, sehe ich in der Regel keine großen Blutungen mehr, und wir schließen die Haut in einer einzigen Schicht mit dem unterbrochenen 4-0 Nylon. Damit ist die Freigabe des Karpaltunnels abgeschlossen. Der nächste Teil des Eingriffs war eine Fasziektomie wegen Morbus Dupuytren, die hauptsächlich den kleinen Finger betraf, aber er hatte auch eine gewisse Kontraktur des Ringfingers. Da die Deformität des kleinen Fingers nicht schwerwiegend war, entschied ich mich für einen Zickzack-Bruner-Schnitt, der im hypothenaren Bereich begann und sich in die proximalen und mittleren Segmente des kleinen Fingers erstreckte. Es ist wirklich wichtig, diese Hautlappen auf subdermaler Ebene anzuheben, und noch wichtiger ist es, extrem scharfe Messerklingen zu haben, da sie sehr leicht stumpf werden, und eine scharfe Dissektion ist absolut notwendig, um die Hautlappen anzuheben und ein Knopfloch der Hautlappen zu verhindern. Sobald die Lappen angehoben sind, besteht der nächste Schritt darin, die erkrankte Faszie zu identifizieren, bei der es sich in diesem Fall um eine prätentiöse Schnur handelte, die sich bis in den Zeh erstreckte. Sobald dies erledigt ist, identifiziere ich die radialen und ulnaren neurovaskulären Bündel auf beiden Seiten der Beugesehne. Dies ist von entscheidender Bedeutung, da die gesamte Dissektion der erkrankten Faszie dadurch erfolgt, dass die neurovaskulären Bündel jederzeit direkt sichtbar sind. Im Wesentlichen handelt es sich bei der Fasziektomie also um eine sorgfältige Dissektion beider neurovaskulärer Bündel. Und wie Sie im Laufe des Eingriffs sehen können, wird jedes neurovaskuläre Bündel mit einer Gefäßschlaufe versehen und ich präpariere auf beiden Seiten, um die erkrankten Faszien aus dem neurovaskulären Bündel zu befreien. Auf der ulnaren Seite können Sie sehen, dass es einen lateralen und einen retrovaskulären Strang gibt, der das neurovaskuläre Bündel umgibt, das eine sorgfältige Dissektion erfordert, um ein versehentliches Trauma der Arterie und des Nervs zu vermeiden. In diesem Fall war der Rückenmark an der Beugesehnenscheide und dem Seitenband des PIP-Gelenks verklebt, so dass ein kleiner Teil der Beugescheide und des ulnaren Seitenbandes herausgeschnitten werden musste. Sobald die Nabelschnur vollständig präpariert und beide neurovaskulären Bündel identifiziert wurden, wird die gesamte Nabelschnur unter direkter Sicht herausgeschnitten. Wie Sie sehen, kam es nach der Exzision zu einer vollständigen Korrektur der Flexionskontraktur im Finger. Die kranke Faszie im Ringfinger erstreckte sich von der Mittelhandfläche bis zur Basis des Fingers. Ich konnte das herausschneiden, indem ich einfach den radialen Lappen des Hautschnitts anhob. Sobald die Exzision der erkrankten Faszie abgeschlossen ist, ist es wichtig, das Tourniquet zu lösen und sicherzustellen, dass alle Zehen gut durchblutet sind. Sie möchten sicherstellen, dass es keine großen arteriellen Blutungen gibt, und die Blutstillung sollte sorgfältig durchgeführt werden. Sobald ich überzeugt bin, dass es keine großen Blutungen gibt, wird das Tourniquet wieder aufgeblasen und der Schnitt auf die übliche Weise repariert. In der Regel lege ich kleine Silikondrainagen an, um ein postoperatives Hämatom zu verhindern, und ich fixiere die Finger mit einer Gipsschiene in sanfter Streckung. Die Schiene wird in der Regel nach drei oder vier Tagen entfernt, und der Patient darf mit dem Selbsttraining beginnen, was in der Regel zu einer schnellen Wiederherstellung der Bewegung führt. Die Fäden werden in etwa 10 bis 12 Tagen gezogen und danach dürfen sie ihre Hand normal benutzen.

KAPITEL 2

Ich werde die Finger drücken. Alles klar. Lasst uns bitte aufblasen. Aufblasen auf 250 um 12:22 Uhr. Dieser Patient hat also Morbus Dupuytren und Karpaltunnelsyndrom. Wir werden zuerst die Karpaltunnelfreigabe durchführen und uns dann mit der Dupuytren-Kontraktur befassen.

KAPITEL 3

Also mache ich den Schnitt normalerweise direkt in der Thenarfalte. Und mein erster Schnitt ist nur auf der subkutanen Ebene. Und ich benutze dies, um die Taschentücher auseinander zu spreizen. Messer bitte.

KAPITEL 4

Der zweite Schnitt geht durch die palmare Aponeurose. Sie können die Längsfasern sehen. Und wenn man das spaltet, sieht man das Retinaculum flexor, das quer verläuft.

KAPITEL 5

Dann stelle ich meinen Selbsthalter neu ein. In Ordnung, halten Sie das bitte fest. So kann man das transversale Karpalband sehen. Also seziere ich jetzt oberflächlich dazu, bis hinunter zum distalen Unterarm. Ist eine klare Trennebene. Ich muss mich nicht zwingen. Und dann vergrößere ich diesen Raum ein wenig. In Ordnung, jetzt. Und dann... Ich habe eine klare Aufnahme des gesamten transversalen Karpalbandes. Manchmal kann man den Ursprung der Thenarmuskeln genau dort sehen. Also schneide ich das einfach vorsichtig ein und zerlege es weg. Nimm das ab.

KAPITEL 6

Ich werde meinen Retraktor neu einstellen. Nehmen Sie es so tief wie möglich. Alles klar. Ich werde mein Licht anpassen. So habe ich einen Blick auf das gesamte transversale Karpalband von seinem distalen Ende bis hinunter in den Unterarm. Und jetzt fange ich an, ganz sanft einzuritzen. Ich möchte also nicht zu tief gehen. Ich habe gerade die Spitze dieser Klinge mit der Nummer 15 verwendet.

KAPITEL 7

Sobald ich durchkomme, kann man genau dort eine winzige Öffnung sehen. Und das ist dein medianer Nerv. Du willst wirklich nicht tiefer gehen. Jetzt erschaffe ich also eine Ebene der Trennung. Ich nehme bitte einen nassen Schwamm. Es hilft, ein feuchtes Instrument zu haben, damit Sie nicht stecken bleiben. Und jetzt musst du nur... Heben Sie Ihren Retraktor vorsichtig an. Man kann den ganzen Weg nach unten sehen. Du kannst tatsächlich die Spitze deines Instruments im distalen Unterarm fühlen, so dass du weißt, dass du weit über das transversale Karpalband hinaus bist. Und das alles unter direkter Sicht, aber man spürt auch die Spitze direkt vor Ort. Wenn du dich im distalen Unterarm befindest, hast du deine Befreiung vollständig vollzogen. Und man kann es auch sehen und fühlen.

KAPITEL 8

Also habe ich meine proximale Freigabe durchgeführt. Jetzt lasse ich den distalen Teil los. Messer, bitte. Ich benutze einen Freer-Aufzug und schneide einfach. Lass uns einen Senn haben. Und wenn man das Fett sieht, das die neurovaskulären Strukturen umgibt, den oberflächlichen Querbogen, wenn man das Fettpolster sieht, dann ist das Ende der distalen Entspannung. Und diese Struktur da draußen ist ein Nervus medianus. Sie müssen wirklich nichts für die Nerven tun. Das sind die beiden Kanten des transversalen Karpalbandes, die wir gelöst haben. Der Karpaltunnel ist also weit geöffnet. Wir haben die Freigabe gemacht, und jetzt nähen wir den Schnitt zu und schließen ihn.

KAPITEL 9

Alles klar.

KAPITEL 10

In Ordnung, jetzt machen wir eine Fasziektomie am Ringfinger und am kleinen Finger. Das ist keine sehr schlimme Kontraktur, daher mache ich normalerweise Zickzack-Schnitte. Aber wenn es sich um eine schwere Kontraktur handelt, wird es ein gerader Schnitt sein, gefolgt von Z-Plastiken. Wenn Sie also diese Schnitte machen, gehen Sie einfach bis zur Dermis und nicht mehr. Alles klar.

KAPITEL 11

Kleine. Doppelte Haken. 15 Klinge. Sehen Sie, unsere Sezierebene ist nur tief in der Dermis, aber Sie möchten sicherstellen, dass Sie die Haut nicht mit einem Knopfloch versehen. Beim Sezieren kann man all das weiße Gewebe sehen, das ist die zusammengezogene Faszie. Okay, und ich schaue die ganze Zeit nach, um sicherzustellen, dass ich nicht durch die Haut gegangen bin. Besorge mir bitte eine frische Klinge. Okay, gehen wir hier hinauf. Okay, komm herauf. Ja, komm hoch. Ich gehe also extrem langsam vor, weil ich die Haut nicht schädigen möchte, aber gleichzeitig weiß ich nicht, wo das neurovaskuläre Bündel ist, das wir gleich identifizieren werden. Aber ich hebe gerade nur die Hautlappen an, damit wir eine anständige Belichtung haben. Wir können jetzt auf die mittleren Haken umsteigen.

KAPITEL 12

Und wir machen uns auf die Suche nach unserem neurovaskulären Bündel. Zeigen Sie mir bitte einen Markierungsstift. Und wenn ich es gefunden habe, mache ich einfach eine Markierung auf den Nerv und die Arterie. Zeig mir bitte eine Schiffsschlaufe. Rechtwinkliger Hämostat. Also werden wir das markieren, damit wir wissen, wo wir danach suchen müssen. Kommen Sie bitte in die Nähe. Sie möchten also diesen Nerv immer im Blick behalten. Denn wir haben keine Ahnung, wo es hingeht. Ich brauche auch meine Steven-Schere. Lassen Sie uns den Nerv auf dieser Seite finden. Okay, das ist das zweite neurovaskuläre Bündel. Arterie und Nerv. Sie können sehen, dass es direkt durch dieses Gewebe geht. Das kann man genau dort viel klarer sehen. Also nehmen wir eine zweite Gefäßschlaufe und eine Mücke. Ja, weil man diese wirklich nicht traumatisieren will. Okay. Hast du meine Steven-Schere? Man kann also immer noch sehen, dass die Arterie und der Nerv noch intakt sind. Wir sind dort also sicher. Lassen Sie mich Sie etwas weiter nach unten führen. Haben wir eine bipolare Stellung genommen? Mm-hm. Okay. Ich denke also, dass wir auf der radialen Seite ziemlich gut sind. Jetzt müssen wir... Dieser ist ein bisschen herausfordernder. Ja, ich nehme ein Messer. Ziehen Sie weiter daran.

KAPITEL 13

Sie können also sehen, wie der Nerv genau dort geht. Es gibt hier etwas Gewebe, das ich herausschneiden werde, aber sie hat etwas, was wir als klassisches retrovaskuläres Rückenmark bezeichnen würden, das hinter der Arterie und dem Nerv verläuft, aber wir werden das Hauptgewebe loswerden. Bitte schön. Wir haben also immer noch ein neurovaskuläres Bündel. Der andere ist noch ein wenig mit dem faserigen Gewebe umwickelt, aber dazu kommen wir noch. Man kann den Nerv immer noch genau dort sehen. Jetzt habe ich mich dahinter verstanden und werde excisieren... Ich nehme ein Messer. Ziehen Sie Ihre... Und ich habe gesehen, dass diese kranke Faszie direkt an den Seitenbändern und der Beugescheide befestigt ist. Und es ist nur... Zieh das bitte aus. Nachdem Sie alles entfernt haben, können Sie eine vollständige Korrektur erhalten. Und ich denke, wir sind da. Ja, das ist der Joint. Das ist das Seitenband. Und dieses Gewebe war direkt daran befestigt. Nehmen Sie das bitte ab. Nehmen Sie die Aufrolleinrichtungen ab. Wir haben das ganze Gewebe entfernt, und Sie können jetzt sehen, dass der Finger ziemlich gerade ist. Ich habe noch etwas Taschentuch hier, das wir entfernen müssen, und wir werden es entfernen lassen. ja.

KAPITEL 14

Ziehe an dieser Seite. Ich muss immer noch sehr vorsichtig sein, weil alle Nerven direkt unter der Faszie liegen. Ziehen Sie daran. Messer für mich. Bitte schön. Das sind also die... Die bläulich-roten sind die Arterien genau dort. Das sind die Lendenmuskeln. Das sind die Beugesehnen. Und das sind die beiden neurovaskulären Bündel zum kleinen Finger.

KAPITEL 15

Nimm das raus. Da ist ein bisschen Gewebe. Das werden wir rausbringen. Ein Messer bitte. Ich werde das Tourniquet lösen. Bitte schön.

KAPITEL 16

Das ist jetzt wahrscheinlich der wichtigste Teil des Eingriffs, bei dem wir das Tourniquet fallen lassen. Nur zu, bitte. Und Sie möchten sichergehen, dass... Tourniquet entleeren, 12:58, 35 Minuten. Dass diese Finger wieder durchblutet werden und dass wir keine Arterien durchtrennt haben. Der Finger wird rot und wir schauen nur sicher, dass wir keine großen Blutungen dabei haben. In Ordnung, holen wir uns unsere Doppelhaken.

KAPITEL 17

Fangen wir ganz oben an und gehen nach unten. Ich brauche Ray-Tecs. Okay, gehen wir da runter. Komm runter. Da ist etwas, also zieh das zurück. Entspannen Sie sich einfach ein bisschen. Sanft zu dem. Die Ray-Tecs bitte. Es tut mir leid? Ray-Tecs. Kannst du dich outen?

KAPITEL 18

In Ordnung, wir haben keine größeren Bluter. Wir werden den Schnitt wieder aufblasen und schließen. Ja, wir wollen keine geraden Schnitte, gerade Narben quer durch die Beugefalte, weil sie sich immer zusammenziehen. Ich nehme bitte einen nassen Schwamm. Dabei handelt es sich um eine Gipsschiene. Okay. Was ist unsere Tourniquet-Zeit? Tourniquet ist hoch. Sie haben eine andere Naht? Ja. Das ist also eine Fasziektomie. Und ich denke, wir haben es geschafft, sie gerade zu bekommen, beide Finger.

KAPITEL 19

In Ordnung, lass uns ihn aufräumen. Das ist mit? Ohne. Okay. Hatte er eine Blockade? Er tat es. Wir werden ein paar Schiffsschleifen machen. Hier können Sie das zurückhaben.

KAPITEL 20

Das sind kleine Drainagen, die ich einführe, damit sie kein Hämatom entwickeln. Das können wir abschneiden. Dressings. Gegossene Polsterung. Also werden wir das um diese beiden Finger bekommen. In Ordnung, lassen Sie bitte das Tourniquet runter. Sie können die Vorhänge abschneiden.