Laparoscopia diagnóstica y resección del intestino delgado para un divertículo de Meckel grande en adultos con hemorragia gastrointestinal persistente

El divertículo de Meckel sintomático es un diagnóstico más comúnmente asociado con niños varones menores de dos años. Por lo general, se presenta con hematoquecia indolora y se diagnostica con una gammagrafía de Meckel, que utiliza tecnecio-99 para detectar tejido gástrico ectópico. En un adulto con hemorragia gastrointestinal, la diferencia es mucho más amplia, incluyendo un estudio extenso y, a veces, no concluyente. En este trabajo describimos una laparoscopia diagnóstica por sospecha de divertículo de Meckel en un varón adulto joven cuyo estudio mostró evidencia de hemorragia del intestino delgado sin una fuente definitiva. Se identificó un divertículo de Meckel de base ancha de 6,2 cm de tamaño a unos 90 cm proximal a la válvula ileocecal y se resecó mediante resección del intestino delgado.

Laparoscopia; Divertículo de Meckel; resección del intestino delgado; hemorragia gastrointestinal.

Un hombre de 20 años, por lo demás sano, acudió al Departamento de Emergencias después de que se desmayó mientras hacía ejercicio. Tuvo tres días de múltiples deposiciones melanóticas, mareos y dificultad para respirar. Negó traumatismos recientes, uso diario de AINE, consumo frecuente de alcohol, consumo de otras drogas y antecedentes familiares de hemorragias o trastornos gastrointestinales, además de pólipos y cáncer de colon a una edad avanzada. Recibió una transfusión de sangre por anemia sintomática en el contexto de una hemorragia gastrointestinal de etiología desconocida y fue ingresado para un estudio adicional.

Durante los meses siguientes, se presentó en el Departamento de Emergencias cuatro veces con los mismos síntomas y se sometió a un extenso estudio hospitalario y ambulatorio para determinar la fuente de la hemorragia gastrointestinal. Todos los valores de laboratorio fueron normales, incluyendo una prueba de Coombs. Las imágenes y los procedimientos en orden cronológico incluyeron:

1. Endoscopia alta (negativa).
2. Angiografía computarizada de abdomen y pelvis (negativa).
3. Colonoscopia (negativa).
4. Enterografía por tomografía computarizada (negativa).
5. Cápsula endoscópica de vídeo (negativo para sangrado, positivo para gastropatía leve por AINE).
6. Ecografía de Meckel (negativa).
7. Repetir la videocápsula endoscópica (penacho de sangre en el íleon terminal y sangre en el colon, pero sin fuente).
8. Enteroscopia retrógrada de doble balón (negativa, aunque cauterizada con dos manchas rojas y un tatuaje colocado en el punto más distal del endoscopio).

Ante la alta sospecha de que el origen se encontraba en el intestino delgado distal, fue llevado al quirófano de forma electiva para una laparoscopia diagnóstica programada, una posible enteroscopia asistida por laparoscopia y una posible resección del intestino delgado con cirugía general y gastroenterología.

En el intraoperatorio, el abdomen se insufló después de la inserción de la aguja de Veress en la punta de Palmer. Se colocaron cuatro puertos de 5 mm. Después de la lisis de las adherencias, el intestino delgado se recorrió proximalmente desde la válvula ileocecal, donde se identificó un divertículo ileal grande de ~10 cm con una base ancha a unos 90 cm proximal a la válvula ileocecal (unos 10 cm proximal al tatuaje). Dado el gran tamaño y la base ancha, se tomó la decisión de proceder con una resección del intestino delgado en lugar de una simple diverticulectomía. Se realizó una anastomosis primaria de intestino delgado funcional de lado a lado, grapada, intracorpórea. La enterotomía común se cerró con una V-Loc 2-0 corrida en dos capas, y el defecto mesentérico se cerró con una sutura Vicryl 2-0 en forma de ocho. El paciente se recuperó bien y fue dado de alta en el segundo día postoperatorio tras un lento avance de la dieta. La anatomía patológica reveló un divertículo de Meckel de aproximadamente 6,2 cm de largo con una base de 2,5 cm. No se observaron úlceras ni mucosas heterotópicas en el informe de anatomía patológica.

El examen físico reveló un varón bien nutrido, de apariencia saludable, sin angustia aparente y con signos vitales normales. No hay sensibilidad abdominal en el examen.

El diagnóstico diferencial para un adulto joven con hemorragia gastrointestinal es amplio y una historia clínica detallada es fundamental. Las etiologías suelen dividirse en fuentes superiores e inferiores de sangrado dependiendo de si el sangrado se origina proximal o distal al ligamento de Treitz. Las causas de la hemorragia gastrointestinal incluyen la úlcera péptica, la enfermedad inflamatoria intestinal (específicamente la enfermedad de Crohn), la angiodisplasia, las lesiones de Dieulafoy, los tumores, la ingestión de cuerpos extraños, el divertículo de Meckel y muchas otras. ¹ El divertículo de Meckel, un verdadero divertículo, es la malformación congénita gastrointestinal más común. ² Se encuentra en el 1-2% de la población y los hombres tienen aproximadamente 2 veces más probabilidades de ser sintomáticos. ³ Por lo general, se diagnostica en niños menores de 2 años y rara vez es sintomático en adultos. ² De hecho, solo el 4-6% de la población con divertículo de Meckel será sintomática. ^3,4 El diagnóstico es difícil porque puede pasarse por alto fácilmente en la TC de abdomen y pelvis y, en cambio, confundirse con un asa normal del intestino, a menos que haya una obstrucción intestinal o retención de cuerpo extraño. ² Una gammagrafía de Meckel es el estándar de oro para el diagnóstico en niños con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95%, pero es mucho menos precisa en los adultos. ² Identifica la mucosa gástrica ectópica, que finalmente se muestra en la patología en aproximadamente el 98% de los divertículos de Meckel resecados. ¹ La mucosa gástrica causa una úlcera en el lado mesentérico de la luz ileal y produce un sangrado indoloro. ³ Aquellos divertículos sin mucosa heterotópica tienen menos probabilidades de ser sintomáticos y posteriormente resecados. En la última década, la enteroscopia asistida por balón se ha convertido en un procedimiento diagnóstico no quirúrgico útil porque la mayoría de los divertículos de Meckel se encuentran a menos de 100 cm de la válvula ileocecal, a la que se puede acceder a través de este procedimiento endoscópico avanzado. ² En última instancia, se debe realizar una laparoscopia diagnóstica si el índice de sospecha es alto.

Tal y como se indica en la reseña del caso, la paciente fue sometida a un exhaustivo estudio de hemorragia digestiva con estudios no invasivos e invasivos. En particular, la gammagrafía de Meckel fue negativa, la videocápsula endoscópica mostró sangre en el íleon terminal y el colon sin fuente, y la enteroscopia retrógrada de doble balón también mostró evidencia de sangre en el íleon terminal sin fuente. Aunque la gammagrafía con tecnecio-99 de Meckel es la imagen preferida para diagnosticar el divertículo de Meckel sintomático, no está exenta de limitaciones. Puede estar influenciada por factores como los medicamentos, y la menor precisión diagnóstica en adultos está bien documentada. ^2,5

Un divertículo de Meckel sintomático se puede extirpar mediante resección del intestino delgado o diverticulectomía. Si solo realiza una diverticulectomía, el cirujano primero debe inspeccionar la mucosa intestinal en busca de una úlcera y luego suturar el intestino cerrado de manera transversal para evitar estrechar la luz. ³ Clásicamente, se extirpó un divertículo con una base ancha mediante resección del intestino delgado para eliminar completamente el tejido anormal y prevenir el estrechamiento de la luz intestinal. Los estudios más recientes no han mostrado diferencias en los resultados de las personas sometidas a diverticulectomía o resección segmentaria, independientemente del ancho de la base. ^6,7 Dicho esto, la diverticulectomía laparoscópica versus la resección del intestino delgado es una decisión específica de cada cirujano, paciente y cuadro clínico.  7

La resección de un divertículo de Meckel asintomático descubierto accidentalmente durante una operación no relacionada (por ejemplo, apendicectomía) sigue siendo controvertida. El riesgo-beneficio de la resección tiene matices y no se han establecido pautas claras. Históricamente, el consenso era que el riesgo de complicaciones de la resección profiláctica es mayor que el riesgo de complicaciones futuras relacionadas con los divertículos. ³ Sin embargo, una revisión sistemática recientemente publicada por Yganik et al. sugiere lo contrario. ⁸ Analizaron más de dos décadas de estudios sobre el tratamiento del divertículo de Meckel encontrado incidentalmente y encontraron que la evidencia podría favorecer ligeramente la resección. ⁸ Otros estudios coinciden en que, si bien la resección de rutina no está indicada, puede ser apropiado considerar la diverticulectomía en un paciente con múltiples factores de riesgo para el divertículo de Meckel sintomático en el futuro. ⁹

El divertículo de Meckel suele ser difícil de diagnosticar en pacientes adultos. Una gammagrafía de Meckel tiene una sensibilidad significativamente menor en los adultos y el divertículo puede ser demasiado proximal para identificarlo con la endoscopia. En estos casos, cuando el estudio no quirúrgico sigue sin ser concluyente pero persiste la sospecha clínica, especialmente en el contexto de una hemorragia gastrointestinal inexplicable, la laparoscopia diagnóstica se convierte en el siguiente paso esencial. Como se demostró en este caso, a pesar de los múltiples estudios negativos, como la endoscopia superior, la colonoscopia, la angiografía por tomografía computarizada, la gammagrafía de Meckel y la enteroscopia con cápsula y doble balón, la laparoscopia permitió la visualización directa del intestino y, en última instancia, condujo al diagnóstico. El intestino delgado se extrajo cuidadosamente desde la válvula ileocecal proximalmente, revelando un divertículo de Meckel grande y de base ancha aproximadamente 90 cm aguas arriba, justo fuera del alcance de la endoscopia anterior. Este caso pone de relieve el valor diagnóstico único de la laparoscopia para evaluar el intestino delgado distal cuando todas las demás modalidades han fracasado, especialmente en adultos jóvenes con hemorragia gastrointestinal oscura pero persistente. La decisión de realizar una diverticulectomía versus una resección segmentaria queda a discreción del cirujano. Ambas opciones son curativas y con diverticulectomía completa sin estrechamiento de la luz intestinal, los estudios sugieren que los resultados son similares.

El campo quirúrgico se visualizó mediante un sistema de videoendoscopia de alta resolución de Olympus, que incluía dos monitores a color de alta resolución. Para la movilización se utilizaron herramientas laparoscópicas Olympus. Se utilizó una grapadora lineal Ethicon Endo GIA 60 con una carga blanca para seccionar el intestino delgado, seguida de un bisturí Ethicon Harmonic para dividir el mesenterio. La ileo-ileostomía se realizó con una grapadora lineal Endo GIA 60 con carga azul y el canal común se cerró con una sutura 2-0 V-Loc.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.