Komplexe Bauchwandrekonstruktion mit Transversus Abdominis Release (TAR)

KAPITEL 1

Hallo zusammen. Mein Name ist Michael Rosen. Ich bin Professor für Chirurgie am Lerner College of Medicine an der Cleveland Clinic. Ich bin der Direktor unseres Cleveland Clinic Center for Abdominal Core Health. In dieser Funktion führe ich viele komplexe Bauchwandrekonstruktionen durch, und heute werde ich über einen Fall sprechen, den wir später behandeln werden, der meiner Meinung nach die Kriterien für einen komplexen, herausfordernden Fall von Bauchwandrekonstruktion erfüllt, und wir werden ein wenig durch die Vorgeschichte des Patienten gehen und was wir bei diesen Leuten suchen. Okay, heute werden wir über einen Fall sprechen, bei dem es sich um eine herausfordernde Bauchdeckenrekonstruktion handelt. Dies ist ein 51-jähriger Patient mit einem BMI von 43. Sie hat eine komplexe chirurgische Vorgeschichte, die mit einer Bauchhernienreparatur begann, schließlich wieder auftrat und sie seitdem drei Hernienoperationen hinter sich hatte. Im Jahr 2017 hatte sie einen robotergestützten Reparaturversuch, bei dem es eine übersehene Darmverletzung gab, die schließlich eine erneute Notfalluntersuchung erforderte, eine Kolostomie, einen offenen Bauch, der schließlich durch sekundäre Absicht geheilt wurde. Und ich habe sie vor etwa anderthalb Jahren gesehen. Und was noch wichtiger ist: Bei diesen Patienten mit Stoma, großen Hernien, besprechen wir sowohl die einstufige als auch die mehrstufige Operation, und angesichts der Komplexität dieser Hernienoperation haben wir uns für eine mehrstufige Reparatur entschieden. Vor etwa 10 Monaten unterzog sie sich also einer Entfernung ihres Stomas, einer Reanastomose und einer primären Reparatur aller ihrer Hernien. Sie heilte sich von all dem. Während dieser Operation hatte sie auch eine Dünndarmresektion mit einer primären Anastomose. So hat sie alles geheilt und stellt sich nun für ihre endgültige Bauchdeckenrekonstruktion vor. Eine der Herausforderungen ist ihre Fettleibigkeit, und das sieht man an der Operation und an einigen der Tipps und Tricks, die wir verwenden, um damit umzugehen. Mit ihrem BMI von 43 befindet sie sich gerade in einer unserer Studien, ob sechs Monate präoperative Optimierung oder Voraboperation, was das Beste ist, und sie wurde auf eine Voraboperation randomisiert, also ist das ein Teil des Grundes, warum wir in ihrem aktuellen Zustand operieren. Und so nehmen wir uns nur ein paar Minuten Zeit und schauen sich ihren CT-Scan an. Das war also ein CT-Scan von vor etwa einem Monat, und wichtig ist, dass dies nach der Entfernung ihres Stomas war, und Sie können sehen, wie wir von oben nach unten beginnen, Sie können sehen, dass sie eine ziemlich dicke Bauchdecke hat, und dann können Sie sehen, dass ihre Hernien in ihrem Oberbauch beginnen. Interessanterweise hat sie eine Mittellinienkomponente, und ich denke, wir werden das im Operationssaal sehen, und an der rechten lateralen Bauchwand an der Linea semilunaris hat sie einen Defekt in voller Dicke, bei dem ihr äußerer schräger Bauchmuskel von der inneren und transversus abdominis getrennt ist, was uns einige herausfordernde intraabdominale Probleme bereiten wird, um mit diesem Defekt an der Seite umzugehen. Ich glaube, das war während des Cut-Down-Ports für den Roboter. Ansonsten ist dies ein häufiges Aussehen, das wir bei Patienten sehen, die eine frühere Komponententrennung hatten, bei der es vielleicht zu einer Fehlidentifikation gekommen ist, aber Sie können sehen, dass die Herausforderung hier ist, dass dies genau an der Linea semilunaris auf der rechten Seite ist, und dann, wenn wir wieder herunterkommen, eher ein Mittelliniendefekt, und Sie werden sehen, dass dies ihre alte Stomastelle innerhalb des Rektus ist. Sie hat auch hier einen Leistenbruch mit ziemlich viel Dünndarm draußen, und dann setzt sich ihr Leistenbruch in ihrem Unterbauch um ihren Nabel herum fort und dann ist ihr Becken ziemlich intakt. Also noch einmal, wissen Sie, dieser CT-Scan zeigt einige einzigartige Herausforderungen auf, und ich möchte immer darauf hinweisen, dass es eine Menge Aufregung gibt, TAR-Eingriffe und Bauchwandrekonstruktionen durchzuführen, aber ich denke, dieser Fall zeigt die Art von Fall, in dem diese Operationen durchgeführt werden sollten, nicht für die routinemäßigen kleinen Hernien, denn das sind große Dissektionen und wir werden hoffentlich in der Lage sein, sie im Operationssaal zu demonstrieren. Es gibt viele Möglichkeiten, sich zu verlaufen. Es gibt viele Komplikationen, die bei diesen Operationen auftreten können, daher heben wir uns diese wirklich für große, komplexe Fehler auf, wie Sie hier sehen können. Und wieder die Herausforderungen von großen Defekten an der Seite innerhalb des Rektusmuskels und dann vor allem von Defekten in der lateralen Bauchdecke. Ganz zu schweigen von den Herausforderungen der Fettleibigkeit, die in die Hernienreparatur einfließt. Damit werden wir diesen Patienten in den Operationssaal bringen und eine formale Bauchdeckenrekonstruktion planen. Und für mich sind die Schritte dazu ein Schnitt in der Mittellinie, das Eindringen, das Entfernen des gesamten Narbengewebes an der gesamten vorderen Bauchdecke. Normalerweise plane ich, alle Adhäsionen zu lysieren, aber das kann eine Entscheidung über die Spielzeit sein. Ich ziehe es vor, sicherzustellen, dass es keinen unpräparierten Bereich gibt, der in Zukunft möglicherweise einen Darmverschluss verursachen könnte, insbesondere wenn ich große Netzstücke platziere. Und dann wird ein Großteil davon darin bestehen, die Freilegung der Bauchdecke mit der grundlegenden Prämisse einzurichten, seitliche Defekte von bekannt zu unbekannt zu umgehen und zu versuchen, den Feind einzukreisen und nicht genau dort vorzugehen, wo Defekte am schwierigsten sind. Eine weitere wichtige Sache, die ich normalerweise in solchen Fällen mache, sind die seitlichen Defekte, ich werde den Herniensack normalerweise nicht resezieren. Ich schließe einfach von unten. Und obwohl es die Möglichkeit eines Seroms geben könnte, ist es sehr schwierig, diesen Herniensack durch diese kleinen Schnitte herauszubekommen. Und dann ist eine weitere wichtige Sache, insbesondere bei der Operation von adipösen Diabetikern, und ich denke, Sie werden im Operationssaal sehen, dass ich hoffentlich keine Hautlappen anhebe, und ich denke, das ist ein wirklich wichtiger Punkt bei der Behandlung komplexer Fälle, denn wenn Sie diese Patienten operieren, werden wir synthetisches Netz verwenden. Wenn Sie versuchen, die Haut in einer Operation perfekt zu machen, riskieren Sie wirklich mehr Wundmorbidität, da dies oft mit einer Unterminierung der Haut einhergeht und dazu führt, dass eine Ischämie entsteht. Ich für all diese Patienten sage mir, wir werden Ihre Haut so gut wie möglich verschließen. Wenn Sie damit ein Jahr später unzufrieden sind, können Sie sich immer noch einer Revision mit plastischer Chirurgie unterziehen. Aber für mich ist es wirklich entscheidend, gerade bei Operationen an adipösen Diabetikern und Rauchern, möglichst keine Hautlappen.

KAPITEL 2

Okay, zuerst werden wir den alten Schnitt entfernen. Wir immer- Oh ist unser Bovie...? Wir werden den alten Schnitt herausschneiden, und ich denke, eines der Dinge bei komplexen Hernien ist, dass man einen Schnitt machen muss, der groß genug ist, um die Operation durchzuführen. Und das ist auch der Ort, an dem Menschen eine Enterotomie durchführen können, weil sie am Ende in die Herniensäcke gelangen, wie Sie sehen, als würden wir ständig nach oben ziehen und direkt unter dieser Haut bleiben. Das ist der Punkt, an dem viele Leute mit dem Bovie tief gehen und dann auf unkontrollierte Weise in diesen Herniensack geraten. Und dann ist der andere Teil davon, einfach viele Diabetiker zu operieren. Ich bin ein großer Fan von Schnitten, lass das Weiß, wie du siehst, es blutet nicht zu stark und nimm dann das Weiß mit dem Schnitt und dann alles andere mit dem Futter und so vermeidest du ein Abfackeln der Haut. In Ordnung, lassen wir das sein. Versuchen Sie, hier hochzukommen, wenn wir können. Und heben. Da ist mein Bruchsack, der auf das Feld kommt, also möchte ich darüber stehen. Und jetzt kannst du sehen, da ist die Faszie. Nimm also die Faszie bis zu meinem Bruchsack, genau dort. Und dann, wenn ich einfach hochhebe, ist das eine wichtige Möglichkeit, in einen reoperativen Bauch zu kommen, und wenn du zuschaust, werde ich das Fett direkt unter mir sehen. Das ist falciform. und ich denke, das ist der Punkt, an dem viele Leute einen Fehler machen, Kochlers. Was sie versuchen und tun, ist, in diese Falciform zu geraten. Gerade bei schweren Patienten wie diesem ist das fast unmöglich. Er wird also durchhalten, ich nehme DeBakes Metz. Und dann wird es hier wieder eine Linie geben, wenn man sich nur eine Sekunde Zeit nimmt. Ich werde mir nicht einmal Sorgen machen, dass ich reinkomme. Und wenn ich es ein wenig herunternehme, und hier ist auch dieser Bruchsack, der hier in Schwierigkeiten gerät. Es könnte sein, dass hier der Darm kommt, also müssen Sie wirklich vorsichtig sein, dass Sie sich nicht die Lippe des Darms einfangen, wenn Sie hierher kommen. Also so weit ich sehen und fühlen kann. Und dann bleiben wir einfach, einer bleibt dran, greift Zentimeter weg vom Loch, öffnet sich, und dann gehe ich meine Linie weiter entlang. Und noch einmal, es ist wirklich, wenn Sie zuschauen und das ist ein guter Weg, um in einen reoperativen Bauch zu gelangen, sehen Sie, ich werde diese Linie sehen, also muss das Hernienzeug herauskommen, und alles, was ich tue, ist, dass ich auf meiner Linie bleibe und mir kein bisschen Sorgen um den Darm mache. Dies ist nur eine Zerlegung dieser Linie. Also, genau hier ist die Linie. Und nochmal, alles, was ich tun muss, ist, auf dieser Linie zu bleiben, und jetzt fangen wir an, einzusteigen. Wie Sie sehen können, gibt es einen Leistenbruch. Aber nochmal, ich brauche mir darüber nicht einmal Sorgen zu machen. Für mich gilt: Solange ich meine Linie sehe, bin ich sicher. Und jetzt werden wir bei der Hernie sein. Und es gelten die gleichen Regeln, den Zentimeter vom V entfernt, ich gehe hierher, er geht dorthin. Und nochmals, wenn du nur zuschaust, wird es für mich ständig eine Schlange geben. Das ist also meine Linie. Diese Linie ist immer da. Wenn es Chaos gibt, gibt es eine Linie, es spielt keine Rolle. Für mich ist es also in diesem Moment überhaupt nicht wichtig wegen des Darms, solange ich die Linie sehe, geht es mir gut. Ja, DeBakey, und das war irgendwie nur ein kleines bisschen vom Band, der Preis, den man dafür zahlt. Mandel und 2:0-Unentschieden. Jetzt sind wir also im Leistenbruch, aber wieder, wie ihr merkt, wie gar keine Anstrengung, in den Bauch zu kommen. Hier geht es nur darum, die Mittellinie zu öffnen. Fangen Sie das gleich dort an. Und wieder das Gleiche, nur direkt auf meiner Linie bleiben. Und der andere kleine Trick dabei ist, sich nicht ablenken zu lassen, indem man zur Seite geht. Das ist der Punkt, an dem viele Leute, eine andere Stelle, an der man Enerotomien macht, versucht, zur Seite zu kommen, weil wir noch nicht die Exposition dafür haben. Wir müssen also einfach an unserem ursprünglichen Plan festhalten und einfach die Mittellinie nach unten bringen. Okay, und andererseits vermeide ich es gerne, deshalb habe ich aufgehört, die Haut zu entfernen, und zu viel hier zu machen, bis ich weiß, dass ich darunter sicher bin. Sobald ich in das Loch komme, wechsle ich. Zieh das zurück, ja. Uh huh. Und erhebe dich mit allem, was du hast. Und ich denke, Sie werden sehen, dass wir hier gerade dabei sind, jetzt sind wir tatsächlich deutlich im Bauch. Ich habe hier mehr Hernien-Zeug. Und das ist alles Hernien-Zeug. Jetzt bin ich in Sicherheit, aber sehen Sie genau hier, wo wir die Haut machen, wenn Sie hier anfangen, durchzusummen, werden Sie in den Darm gelangen. Reinigen Sie meinen Tipp für eine Sekunde. Ziehen. In Ordnung, ich habe gleich etwas Darm bekommen. Kein Darm direkt da. Und ich denke tatsächlich, dass es für Videozwecke eine der am meisten unterschätzten Fähigkeiten sein könnte, in einen reoperativen Bauch bei einer Hernienoperation zu schlüpfen. Aber wenn Sie einen Haufen Enerotomien machen, sind Sie wirklich begrenzt in dem, was Sie anbieten können, also ist es wirklich wichtig, Adhäsionen entfernen zu können und einfach sicher hineinzukommen. Na gut, das sieht alles gut aus Und man kann sehen, wie dünn es ist. Deshalb habe ich aufgehört, diese Haut abzunehmen. Wir werden den CT-Scan später sehen, aber ich wusste, dass er dünn sein würde. Ich wollte nicht riskieren, eine Enterotomie zu machen. Der andere wichtige Aspekt, den ich vor allem in der offenen Chirurgie betrachte, der unterschätzt wird, ist die Nutzung des Tisches zu Ihrem Vorteil. Sie werden also sehen, dass ich es mehrmals wechseln werde. Könnten wir nach T-Berg gehen? Also werde ich die Tischposition nutzen, um mir zu helfen. Das ist gut, danke, Tisch hoch. Und hier hatten wir noch ein bisschen Darm übrig. Das ist gut, danke. Kann ich bitte eine 15er Klinge sehen? Manchmal, wenn es wirklich klemmt, finde ich es einfach einfacher, ein Messer zu benutzen. Man muss den fetten Teil der Klinge verwenden, und auch hier folge ich dieser Linie. Ich denke nicht an diesen Darm, ich denke an diese Linie. Wenn ich diese Linie sehen kann, kann ich schneiden. Wenn ich diese Linie nicht sehen kann, kann ich nicht schneiden. Also nochmal, für mich bedeutet der Darm nichts. Entweder sehe ich eine Linie und schneide sie oder ich stoppe und positioniere meinen Rückzug neu. Nö, nein. Warten Sie eine Sekunde. Und wieder zu mir, richtig, da ist Gedärm, aber ich mache mir keine Sorgen um diesen Darm, weil ich diese Linie sehen kann, also ist es sicher, ihn zu schneiden. Mhm. Und wieder waren viele Leute hier irgendwie fixiert. Kann ich einen DeBakey sehen? Auf dem Darm. Für mich ist das irrelevant. ja. Kann ich einen DeBakey bekommen? In Ordnung und halte das einfach da. Messerrücken. Jetzt, da ich ein wenig Fortschritte gemacht habe, werde ich weitermachen und mich dem öffnen. Und bei all dem geht es für mich hauptsächlich darum, für die perfekte Sichtbarkeit zu kämpfen, und nicht darum, irgendwelche Schritte aus Frustration zu machen. Kann ich bitte einen anderen Kocher sehen? Genau da. Ich nehme die 15er Klinge zurück, bitte. Ja, dann wieder, indem ich es nach rechts nach unten bewegte, bekam ich meine Linie und alles, was ich tue, ist, diese Linie mit dieser Hand zu gehen, die mir Belichtung gibt. Und so verliere ich mich nicht in Fat-Planes, sondern arbeite einfach an der Linie. Und hier bekamen wir einen kleinen Darmknöchel. Und dann, nur als ein weiterer kleiner Tipp, wenn Sie anfangen, den Bruchsack zu entfernen, wird es unglaublich kompliziert. Du willst also wirklich kämpfen, um auf der richtigen Ebene zu sein, nicht auf der einfachen. Und die meisten Leute, die das tun, haben das größte Problem, das sie haben, dass sie nicht genug Rückzug liefern, weil sie Angst haben, etwas zu zerreißen. Greifen Sie gleich hier zu. Aber ich beobachte den Darm, oder? Ich schaue, stelle sicher, dass es mir gut geht, ziehe ein bisschen fester und bin in Sicherheit. Und wieder gehe ich gleich zurück zu meiner Linie, oder? Messer zurück, also haben wir, unser Leistenbruch endet hier irgendwie, also müssen wir das alles definitiv öffnen. Du kannst diese Jungs loslassen, danke. Nun noch eine wichtige Sache, diese Dame hat einen hohen BMI. Sie ist an der Studie beteiligt, in der wir die Menschen entweder sechs Monate lang auf medizinische Gewichtsabnahme randomisiert haben oder auf eine Voraboperation, wenn Ihr BMI zwischen 40 und 55 liegt, und sie wurde auf eine Voraboperation randomisiert, also hat sie einen BMI von 43, glaube ich, oder so. Also ein paar kleine Tricks für den Umgang mit schwereren Patienten. Sie werden sehen, dass ich das hier bis zum Grund ihres Leistenbruchs bringen werde. Aber all das zusätzliche Fett hier, ich werde meinen Schnitt nicht verlängern und um jeden Preis werde ich nicht in die Falte hineinragen, denn dort bekommt man die Probleme mit der Wundheilung. Ja, lass mich einfach diesen Kerl aufmachen und wir sollten gut sein. Okay, jetzt habe ich den ersten Schritt abgeschlossen, nämlich die Mittellinie nach unten zu bringen. Jetzt gehen wir hinüber. Du hältst diesen Kerl fest. Wenn Sie das hier nehmen könnten.

KAPITEL 3

Jetzt arbeite ich mich also zur Seite vor, indem ich zuerst die Mittellinie nach unten bringe, und so war Linie eins die Mittellinie, Linie zwei... Das ist also der Leistenbruch an der Seite. Sie werden es später sehen. Dies ist an unserer alten Stomastelle. Habe da oben eine Menge Darm stecken gelassen. Wahrscheinlich werde ich das Messer wieder brauchen. Also noch einmal, ich möchte nicht abschweifen. Wenn ich meine Linie nicht sehen kann, bleibe ich stehen. Nein, okay, das ist in Ordnung. ja. Richtig, also noch einmal, ich gehe immer zurück zu, ich kann immer eine Linie finden. Für mich ändere ich meinen Rückzug, nicht einfach nur einen Schnitt, oder? Das gefällt mir also nicht. Ich bin gut darin, ich werde schneiden. Und das ist übrigens ein gutes Beispiel für Hernien. Große Hernien innerhalb von Hernien können immer noch verstopfen. Sie können sehen, dass dies wahrscheinlich der Ort war, an dem sie all ihre Symptome hatte. Obwohl sie also einen gigantischen Leistenbruch hat, hat sie einen kleinen Leistenbruch in diesem Leistenbruch und das kann dich immer noch in Schwierigkeiten bringen. Sie können sehen, dass sie dort oben etwas Flüssigkeit hatte und wahrscheinlich zeitweise eingesperrt war. Also noch einmal, richtig, als würde ich weiter auf diese Linie hinarbeiten. Es gibt immer eine Grenze. Wenn ich einem Allgemeinchirurgen eines beibringen könnte, dann ist es, härter für diese Linie zu kämpfen. Nicht aufgeben, noch ein Kocher? Also noch einmal, richtig, als hätte ich keine große Belichtung, ich habe keine gute Traktion. Was ich also tun werde, ist, diesen Retraktor nach unten zu bewegen. Ja, du kannst den Kerl so nehmen. Und ich werde weiter um jeden kleinen Schritt kämpfen, damit ich die Linie sehen kann. Das ist meine Linie. Und noch einmal, weißt du, viele Leute würden jetzt sagen: Oh, der Darm ist genau da. Aber dieser Darm bedeutet mir nichts, denn solange ich meine Linie sehe, bin ich sicher, und hier kann ich sie nicht ganz sehen, also... Hochheben. Ich habe das Gefühl, dass sie einen weiteren Leistenbruch hatte. Ja, eher seitlich. Oder war das der, mit dem wir uns gerade befasst haben? Mal sehen. Das ist das Äußere, dasjenige, das das durchmacht. Ich denke, das muss da oben sein. Wir tauschen die Tischpositionen. Glaubst du, das war's? Nein, ich glaube nicht. Ich glaube, das war ihre alte Stomastelle. In Ordnung. Und ein weiterer sehr wichtiger Aspekt hier ist, nicht den Köder zu schlucken und ins Retroperitoneum zu gehen. Wenn Sie also diese Sektion durchführen, müssen Sie sicherstellen, dass Sie sich aus dem Retroperitoneum heraushalten, denn das ist später der Ort, an dem wir für die TAR sein müssen. In kolorektalen Bereichen wird oft gelehrt, dass man eine Bauchdecke auf dem Leistenbruch lassen soll, aber das funktioniert nicht - oder im Darm - das funktioniert bei uns nicht. Können wir jetzt bitte umkehren, T-Berg? Können wir T-Berg umkehren? Absolut. Danke Jungs. Ja, tatsächlich gibt es hier draußen einen anderen Hernienausweg. Oh je. Oh, das ist weit hergeholt. Das ist gut, mit dem Tisch nach unten. Tisch runter. Eine andere Sache, die mich die Leute immer fragen, ist, ob du das Bovie oder das Messer verwenden sollst. Und es spielt keine Rolle, solange Sie an der Linie arbeiten. Also wie hier, oder? Als gäbe es eine Versuchung, geh einfach alles durch. Aber das nehme ich nicht hin. Ich werde meine Linie finden und meiner Linie treu bleiben. Und sieh, das sind Muskeln, das kann also nicht die Linie sein, aber genau hier hinten ist sie. Alles klar. Was bleibt mir jetzt übrig? Wir haben diesen ganzen Leistenbruch hier draußen hinter der Linea semilunaris, was so aussieht, als würde das eine schwierige Aufgabe werden. Oft gibt es so etwas wie einen kleinen Rand um Hernien, und wenn man das einfach durchstehen kann, kann man alles runterkriegen. Ja, geben Sie teil. Uh huh. Nochmals, ich werde versuchen, auf dieser Linie treu zu bleiben, wenn ich sie sehen kann. ja. Und da ist diese kleine Art von Rinde direkt an den Rändern. Äh huh, hochheben, hochheben, los geht's. Und nochmal, ich werde immer noch nicht betrügen, ich will meine Linie. Wenn Sie also hier rausschauen, lassen wir das los. Das ist es also, was dies zu einer herausfordernden Hernie macht, oder? Haben Sie Leber, diesen Defekt hier draußen. Dies ist an der alten Stomastelle. Ich verstehe nicht wirklich, warum sie hier einen Defekt hat, um ehrlich zu sein. Sie hat keine Schnitte. Ich weiß nicht, was das ist, sie hatte noch keinen offenen Coley. Das ist ein bisschen seltsam. Dort ist bei einer ihrer Operationen etwas passiert. Wir werden später über all die Operationen sprechen, die sie hinter sich hat, aber irgendetwas ist passiert. Das werden wir später herausfinden. In Ordnung, jetzt machen wir weiter und schalten die andere Seite aus. Nur zu. Summen. Sie könnten einfach nachsehen, ob es überhaupt rutscht. Ich denke, Sie sehen, dass dies ein gutes Beispiel ist. Siehst du, er macht es falsch, weil er eine Linie nicht sehen kann, also ist die Linie da drüben. Siehst du, du bist bereit, durch Dinge zu schwirren, ohne die Linie zu sehen. Es macht es nur ein bisschen weniger sauber. Das ist deine Linie da? Ziehen, ziehen, sehen, dass du nicht stark genug ziehst. Deshalb können Sie die Linie nicht sehen. Okay. Sieht eigentlich ziemlich gut aus. Überall da draußen, ich mag es.

KAPITEL 4

Okay, und dann, besonders bei komplizierten Dingen, lasse ich normalerweise den Darm laufen. Das ist also ihre Stomaentfernung, bei der sie ein Ileo zur transversalen Dickdarmanastomose hat. Der ganze Darm sieht gut aus. Ich kenne die Antwort nicht, ob Sie alle Adhäsionen lysieren müssen oder nicht, aber wissen Sie, wenn ich hier ein großes Stück Netz einbringe und so, ist es meine Vorliebe, das zu tun. Man kann oft Dinge finden. Ich werde nicht verrückt werden, aber wie Sie wissen, ist dies ein gutes Beispiel. Wenn du dir das nicht ansiehst, wirst du es einfach nicht wissen, also... Das sollte nur Müll für das Retroperitoneum sein. Und nochmals, wenn Sie etwas Komplexes an der Bauchwand machen, ist es kritisch - es kann keine geben, und das ist, sie hatte auch eine Dünndarmresektion während eines ihrer Hernien, das war's. Oh nein, es tut mir leid, ich bin gerade rückwärts gegangen. ja. Für mich gilt: Wenn man komplexe Bauchwand-Sachen macht, muss man sich hundertprozentig sicher sein. Das ist ihre alte Anastomose hier. Ja, dass der Darm in Ordnung ist. Daran kann es keinen Zweifel geben. Wenn es einen Zweifel gibt, müssen Sie aufhören, denn Sie haben nur eine Chance, also müssen Sie wirklich zuerst ein guter GI-Chirurg sein. Und wir werden das blaue Handtuch in nur einer Sekunde hineinlegen. Aber das geht hinein und bedeutet, dass es kein Problem mit der Bauchwand gibt. Ich meine mit dem Darm. Oder ich würde es nicht einbauen. Dies ist die Stelle, an der sie wahrscheinlich behindert wurde. Eine Kleinigkeit da. Hast du 3-0 Pops? Und ich mache jedes kleine Serosal, irgendetwas. Ihr seht also, wir haben da eine Kleinigkeit. Und für mich ist es jedes Mal, wenn ich ein serosales Ding schließe - einen weiteren Stich - wenn ich an einem Ende anfange, dann bekomme ich diese Ecke. Objektorientierte Programmierung. Ich bekomme die nächste Ecke. Das ist also eine Art Anastomose. Es ist alles aufgereiht. Noch ein Stich. Vielleicht noch zwei. Noch eins. Okay, du nimmst einfach die Ecke, oder? Dann nehme ich, ich gebe dir alles andere, wie es kommt. Fünf Würfe rein, okay? Okay. Wir werden sie alle am Ende schneiden. Mhm, ich bringe dir einen kleinen Trick bei, wie man diese schneidet. Du liegst jedes Mal richtig, wenn du einfach nach unten rutschst und dich um 90 Grad drehst. Es wird genau das Richtige sein... Aus deinem Blickwinkel ist es schwierig, abseits des Feldes zu sein. Ich glaube, das war nur... Um es genau richtig zu machen. Metz. Uh huh. Stellen Sie sicher, dass es uns gut geht. Ja, da ist ein Band Treitz. Okay. In Ordnung. Können wir sehen - wie wäre es mit einer Mandel ganz schnell? Kann ich ein 2:0-Unentschieden erreichen? Lass uns das machen, noch eine Mandel. Lege eine Mandel genau dorthin. 2:0-Unentschieden. Gut, jetzt können wir sehen, ob wir es verstanden haben. Mhm, du musst runterrutschen, yep. Du musst in die andere Richtung abbiegen. Als nächstes nehmen wir sechs Kocher. Nein, du hattest recht, als du in diese Richtung kamst, wende dich. Ja. Darauf haben wir uns ein bisschen eingelassen.

KAPITEL 5

Okay, ein Haufen Kochers bitte. Uh huh. In Ordnung, hier. Ich hole diese beiden, du kriegst das. Wir nehmen bitte noch einen Kocher. Du wirst die letzten beiden nehmen. Noch ein Kocher. Noch eins. Und bitte ein nasses blaues Handtuch. In Ordnung und der Kerl wird, oh Junge. Nur, oop, nein, du bist gut. Okay. Und das ist wichtig, um alles aus dem Feld zu bekommen, damit wir sicher sind. Wir arbeiten auf der... Und das übrigens, aus welchen Gründen auch immer, das ist etwas, das die Menschen einfach nicht replizieren können. Wenn du also bemerkst, dass ich meinen Daumen hier hinten stecke und ihn mit meinen Fingern hineindrücke, damit ich nicht einfach das ganze Handtuch umschiebe. Es ist eine kleine Sache, aber wenn das Handtuch nicht richtig drin ist, dann gibt es auf dem Spielfeld einen Darm und das macht es einfach gefährlich, also möchte man sich wirklich eine Sekunde Zeit nehmen. Okay, jetzt, oh, du bist okay, lass es uns wechseln. Sie können damit wegkommen, schalten Sie es gleich hier um. ja. Okay, ich nehme bitte ein Lineal. Wir messen vom breitesten Punkt aus, der sein wird, heben Sie etwas an, sollte dieser Typ hier draußen sein. Nein, komm, heb hoch, es ist sein Weg hier hinaus. Also da. Das werden 15 sein. 22 mal 28. Okay. Er wird den Bookwalter-Posten übernehmen, ich nehme alle deine Laheys.

KAPITEL 6

Könnten wir bitte T-Berg gehen? Dies zeigt Ihnen die grundlegenden Kämpfe, bei denen wir einen Leistenbruch durch den Rektusmuskel haben. Wir haben einen Leistenbruch an der Linea semilunaris. Das werden also alle Arten von inhärenten Kämpfen mit retromuskulären Operationen sein, mit seitlichen Schnitten und so weiter. Also, Grundprinzipien, Nummer eins, davon werde ich ausgehen. Und hier muss ich sicherstellen, dass ich mich im retromuskulären Bereich befinde, also kann ich keine Fortschritte machen, bis ich Muskeln sehe. Sehen Sie das also genau dort? Das ist ein Muss. Ich muss den Rektusmuskel sehen. Das kann man nicht, oft werden die Leute sagen: Oh, oh, und diese Greifer müssen am Rande sein. Oft stecken die Leute die Greifer in den Bruchsack und was am Ende passiert, ist, dass sie keine Muskeln sehen und denken, dass sie in all dem Fett stecken, weil sie oben im Bruchsack sind. Also, wissen Sie, jeder hat einen Rektusmuskel, es sei denn, er ist weg. Oft sagen die Leute, oh, es war nicht da. Meistens sind Sie wahrscheinlich einfach am falschen Ort. Also werde ich hochkommen und einfach dieser Linie folgen, richtig? Das ist meine Linea Alba, und ich bleibe einfach dran und gehe von einem Bekannten zu einem Unbekannten. Lass mich den Tipp abwischen. Und wieder seht ihr, ich muss meinem Flugzeug treu bleiben und ich werde einfach um diesen kleinen Fleck herum arbeiten. Das wäre übrigens dasselbe, wenn es hier ein Stoma gäbe, so machen wir es. Ich denke, später in dieser Woche werden wir einen machen, aber, und wieder seht ihr, ich bleibe hier ganz oben auf meiner Linie, weil ich das alles zum Abschluss brauche. Ihr könnt hier sehen, dass ich ein kleines Loch habe, aber das ist keine große Sache. Ich werde das später noch ansprechen. Und dieser Linie bleibe ich sehr treu. Viele Leute hier fangen an, abzudriften. Ich will das noch nicht tun, weil ich das alles brauche, besonders für den Fall, dass ich seitlich in eine schlimme Lochsituation gerate. Das ist meine hintere Hülle, die herunterkommt. Mehr Kochers. Wir nehmen alle Kocher, die Ihr habt. Jetzt habe ich also meine Ketten und Gegenketten. Das ist alles, was ich bekomme. Nochmals, irgendwie wichtig, hält diese Hand alles schön gespreizt, und ich werde einfach an dieser kleinen Stelle aufhören. Und Sie werden sehen, hier kommt der Oberbauch, genau hierher, und ich weiß, dass meine Linea semilunaris nur etwa einen Zentimeter darüber liegt, also wenn Sie einfach hier angreifen und anheben. Sie können genau sehen, dass es hier den Oberbauch gibt. Und da kommen die Nerven, ja. Direkt darunter. Und da ist der Nerv. Richtig, sehen Sie, genau hier, und dieser kleine Kerl genau dort. Also werde ich hier um mich herum arbeiten. Da ist mein Nerv. Ich kann es gut sehen. Und ich stehe direkt neben diesem Typen. Jetzt komme ich also an die Spitze. Und wenn Sie bemerken, dass eines meiner Prinzipien des Ab-Mauer-Wiederaufbaus darin besteht, den Feind einzukreisen, richtig? Wie Chirurgie 101 Zeug. Ich werde also nicht von dem einen schwierigen Bereich besessen sein. Ich werde zuerst alles andere machen und später darauf zurückkommen. Können wir bitte den Tisch flach drücken? Den Tisch platt drücken? Ja. Okay, ja, kein Problem. Wie wäre es dann mit einem kleinen umgekehrten T-Berg? Und hier werde ich nach zwei weiteren Orientierungspunkten Ausschau halten. Es werden die Rippen und der obere Oberbauch sein. Da kommt also, die Rippe ist genau hier. Gerade vorbei, das ist ein Nerv. Das ist wahrscheinlich T7 genau hier, und super epigastrisch ist genau dort. Ich werde es dir besser zeigen, sobald wir unseren Rückzug geändert haben. Und ich möchte es sein, ein weiterer Aspekt des Bauchwand-Zeugs, ich muss so seitlich wie möglich sein, ohne die Nerven zu verlieren, denn so macht man weniger Löcher. Hier ist wahrscheinlich der andere Leistenbruch. Hier sind meine Nerven. Das musst du sehen, hoffentlich. Dies ist ein Nerv zum quer verlaufenden Bauchmuskel. Ich werde ihn nehmen. Aber das sind Nerven für den Rectus, die wir behalten sollen. Jetzt habe ich das irgendwie runtergebracht. Hier versuchen die Leute oft, all diese Herniensäcke zu resezieren. Ich glaube nicht, dass es sich lohnt, das zu tun, denn man kann das immer schließen. Was ich also mache, ist, dass ich einfach ein Loch mache. Hast du zwei 3-0 Vicryl Non-Pops? Und wenn es hier ein Stoma gäbe, so wie wir Parastomalen behandeln, oder? Machen Sie einfach ein Loch, sehen Sie es und arbeiten Sie darum, und dann verbinden Sie einfach meine Flugzeuge. Da geht mir der Nerv weg, oder? Sehen Sie, da ist mein Nerv, da ist mein unterer Magen. Halten Sie das genau dort hoch. Und jetzt halt. Sehen Sie, das ist ein Wahrzeichen, oder? Das ist ein Dreieck, inferior epigastricor, wahrscheinlich T11 vielleicht. Und dann ist Linea semilunaris genau da Und das war's.

KAPITEL 7

Also, hier, kannst du diesen Kerl dort halten? ja. Ich werde diese Jungs behalten, und hier sind alle meine Meilensteine. Das hier. Das ist meine bogenförmige Linie. Ich weiß also, wenn ich knapp über meiner bogenförmigen Linie anfange, gibt es meinen unteren epigastrischen Flügel und meine Interkostalen sind genau hier. Linea semilunaris ist genau dort. Ich möchte direkt davor sein, und ich weiß, dass ich hier die hintere Lamelle und die transversale Bauchfaszie abnehmen werde, und dann unterhalb der bogenförmigen Linie ist es nur die Transversalisfaszie. Und du wirst sehen, das nehme ich hier. Und dann, wenn ich mich nach oben bewege, bekommst du den Muskelbauch und wieder, was wichtig ist, ich bleibe auf einer Linie, die so nah wie möglich am seitlichen Aspekt ist. Und du wirst sehen, sobald ich den Muskelbauch sehe, werde ich aufhören. Und da ist dein Muskelbauch, also ist die hintere Lamelle genau hier. Das ist wahrscheinlich der Leistenbruch genau dort. Und wenn ich das habe, dann kann ich losziehen, und dann gibt es hier zwei Flugzeuge, über die wir gerne sprechen, und vieles davon basiert einfach auf guter Spannung. Wenn man also genau zurückblickt, ist hier das Flugzeug, das die meisten Leute fliegen wollen, aber all das Fett. Kann ich einen Kittner sehen? All dieses Fett, dieses Flugzeug wird dich hinter den Psoas bringen. Wenn ich also hierher komme und es gibt einen kleinen Unterschied, aber dieses Flugzeug hier lässt all das Fett zurück, gelangt direkt auf das Bauchfell, und dann bringt es mich genau dort zum Psoas. Und das vermeidet all das Fett und alles, was damit zusammenhängt. Also nochmal, wir können irgendwie nach oben schauen. Ich werde mich hinter diesen lateralen Leistenbruch vorarbeiten. Ich nehme mir ein Lappad und gebe mir eine Landezone. Okay, jetzt habe ich das ganze untere Drittel fertig. Ich werde das gleich abschließen. Können wir den T-Berg rückwärts fahren? Jetzt werde ich hochkommen und versuchen, diese Stelle zu umkreisen. Also, nur ein kurzer kleiner Rückblick, mein Leistenbruch, wie gesagt, er ist genau da, okay? Da stehe ich also ganz oben dran. Jetzt komme ich zum oberen Teil. Können Sie die Lichter reparieren? Und hier nehmen wir die hintere Lamelle des inneren schrägen Bauches, und das ist wichtig, denn das wird uns bringen, Sie werden auch den Fortschritt sehen, den es auf dem hinteren Zeug bekommt. Und das ist der Leistenbruch. Ich mache einfach weiter und lasse die hintere Lamelle fallen. Und dann nennen wir diesen kleinen Bereich des Fettpolsters Pabu. Es ist immer da. Direkt vor der Rippe befindet sich eine kleine Fettstelle, die genau hier ist. Und wenn Sie damit richtig bleiben... Dann können Sie sich gleich nach unten fallen lassen. Und das wird hier das Zwerchfell sein. Genau da ist also das Zwerchfell unter der Rippe, und ich werde auf diese Stelle zurückkommen. Und nochmals, wenn ich wirklich zusammenfassen könnte, was wir hier getan haben, dann ist es die Einkreisung des Feindes, richtig? Als wäre es nur Operation 101, sich nicht so viele Sorgen um diesen einen Punkt hier zu machen, der schwierig sein wird, und wir werden es von allen Seiten angehen. Und dann gibt es hier zwei Flugzeuge. Beides ist akzeptabel. Sie können sich in der Prätransversalis oder in der Präperitonealis befinden. Wenn es dünn ist, nehme ich pretransversalis. Ich glaube, es ist ein bisschen blutiger, wenn man das macht. Aber wenn nicht, bleibe ich einfach präperitoneal. Jetzt werde ich mich hinter alles zurückarbeiten und wenn ich es genau richtig gemacht habe, sollte ich in der Lage sein, hierher zurückzukehren und dort zu sein, wo mein Schwamm war, und jetzt kann ich einfach mit meinen Fingern auf den Teil zurückkommen, der hart ist, denn eines der Probleme, in die die Leute geraten, was wir oft sehen, ist, Genau hier, weil die Leute Angst haben, Löcher zu machen. Sie gehen diesen Weg und dringen in die seitliche Bauchdecke ein und verschlimmern diese Defekte. Und nochmals, ich mache mir nicht allzu viele Sorgen um das Loch, ich akzeptiere es einfach. Da ist das Loch. Ich versuche, es zu begrenzen, aber da wird ein Loch sein und ich versuche nicht, den ganzen Bruchsack herauszuziehen. Das finde ich fast unmöglich. Menschen bekommen Serome. Das gehört einfach irgendwie dazu. Ich werde das später schließen. Und jetzt kann man irgendwie schön sehen. In unserer präperitonealen Ebene haben wir ein Netz weit hinter diesem lateralen Defekt, und das ist eigentlich eine schöne Aufnahme. Das ist dein äußerer schräger Bauch. Können wir unseren Sog einschalten? Ich werde nicht in der Lage sein, das zu beheben, nicht wirklich, hm. Vielleicht fange ich es einfach darin ein. Ja, das ist unser äußerer schräger, sozusagen quer verlaufender Bauchmuskel. Also hat jemand hier etwas gemacht und sich ziemlich verlaufen. Und das war's, da ist dein Zwerchfell. wird eine hervorragende Abdeckung haben, Sie können den Psoas hier sehen. Blutet etwas? Ich glaube nicht. In Ordnung, jetzt schauen wir ganz schnell hier runter. Ja, okay. Um ehrlich zu sein, nicht ganz so weit unten, wie weit wir wirklich sind. Hier machen wir ein bisschen im Becken, nur um unser Netz anzupassen. Wischen Sie diesen Tipp für mich ab. Und da kommt ihr rundes Band. Wir machen große Clips. Lasst mich sie zuerst dazu bringen, es zu sehen. Da ist dein rundes Band. Nur zu, ja. Noch ein Clip. Also inferiores epigastrisches, rundes Band. Okay, das ist ziemlich gut. Oh ja, ich hab's, lass es für eine Sekunde laufen. Ich schneide das ab, oder...? Ich weiß nicht, ob es abgeschnitten werden kann, um ehrlich zu sein. Es ist wie direkt in der Bauchwand. So.

KAPITEL 8

Okay, kann ich etwas von der Nummer eins und einem langen Kocher sehen. Eigentlich glaube ich, dass ich das hier mit einem langen Kocher machen werde. Ich behalte meine Hand dort. Ich werde extern schräg werden, und ich denke, wir werden das auf diese Weise schließen. Wenn du das so nimmst, nehme ich die Nummer eins. Also werden wir all diese Fehler hier seitlich schließen. Das sind nur die Nummer eins der PDSs. Ja, schnapp dir das. Ich nehme noch einen Stich. Und geh jetzt aus der Ecke. Bringen Sie das einfach auf diese Weise. Mhm. Okay, damit kommst du raus. Ja, Sie können diese Nadel schneiden. Mach weiter und binde das. Sie können von unten anfangen, ja. Als nächstes nehme ich lokal. Eng, eng. Schere. Schere? Hast du 3-0 Non-Pops? Mach weiter und nimm einen dieser Jungs. Schauen wir mal, was wir hier bekommen haben. Halte den Kerl für mich fest. Jetzt schließen wir das Ganze mit einem 3:0 Vicryl ab. Das musst du pushen. Ja, lass einfach die Hände raus. Ich nehme einen DeBakey. Hoppla. Und das ist wahrscheinlich der wichtigste Teil dieser Operation, aber das muss sicher sein, sonst muss man etwas anderes tun. Und deshalb denke ich, dass es wichtig ist, zu verstehen, wie man einen TAR macht, denn der TAR ist das, was es wirklich ermöglicht, dass das Ganze ohne Spannungen zusammenkommt. Okay, strecken Sie Ihre Hand aus. Ja, du kannst das abschneiden, die Nadel zurückschlagen, noch ein 3:0. Schere. Mhm, mach weiter und folge mir. Binden Sie es fest. Ich nehme das Lokale. Okay, lass mich ihn einfach holen. Dann machen wir einen kleinen TAP-Block, der wahrscheinlich nichts anderes tut, als die Anästhesie zu besänftigen. Nadel zurück. Ich glaube, es war genau hier. Ich habe einfach einen Haufen Epi hineininjiziert. Oh, warten Sie eine Sekunde. Das ist wahrscheinlich in Ordnung. Kommen wir jetzt hierher. Kann ich noch mehr von diesen Nummer eins sehen? Lass es einfach, ups. Und eine Bonney. Wir schließen auch diesen Kerl. Es muss sich um die alte Stomastelle handeln. Noch ein Stich. Okay. Nadel zurück, du beginnst von unten. Mach diese Typen dicht und geh dann auf die andere Seite. Schere. Okay.

KAPITEL 9

In Ordnung, also nur ein paar Dinge hier. Wenn ich mir das jetzt anschaue, kann ich sofort erkennen, dass hier unten etwas passiert ist, wahrscheinlich während einer ihrer Kolektomien oder so, die Leute haben die Bauchdecke irgendwie beschädigt, also fange ich dort nicht an. Kann ich den T-Berg rückwärts fahren? Natürlich, umgekehrtes T. Und dann gibt es auf dieser Seite offensichtlich kein Stoma, also sollte es ein bisschen einfacher sein, es allen zu zeigen. Ich nehme bitte einen Bonney. Also nochmals, diese Retraktoren müssen sich am Rand der Hernie befinden, nicht im Bruchsack. Jetzt fange ich einfach irgendwo an, wo ich denke, dass ich es verstanden habe, und jetzt muss ich Muskeln sehen. Wie Sie sehen, werde ich nicht aufhören, bis ich es sehe und vollständig bestätige. Wenn ich Fett sehe, bin ich im Bruchsack, ich muss tiefer gehen. Wenn ich weiß sehe, befinde ich mich auf der hinteren Hülle und bin noch nicht da. Also werde ich mich jetzt auf den Weg nach oben machen. Dies ist ein weiterer kleiner Trick, mit dem viele Menschen zu kämpfen haben, ist dieser Falci, besonders bei schwereren Menschen. Was ich tue, nehme ich einfach alles auf und dann stehe ich tatsächlich über allem, damit ich mich nicht damit auseinandersetzen muss. Also seht ihr, ich lasse es einfach sein. Es ist meinem Abschluss aus dem Weg. Es wird aus dem Weg für unser Netz sein. Und ich mag es auch, irgendwie, wissen Sie, zuhören, ich meine, wir können wahrscheinlich, einer der Diskussionspunkte ist, wissen Sie, BMI-Grenzwerte und so weiter. Und offensichtlich ist das Teil dieser Studie, wir kennen die Antwort nicht. Aber, wissen Sie, wenn Sie hier so aussehen, ist diese Frau hier nicht besonders fettleibig und wir ziehen keine Hautlappen hoch. Also, wissen Sie, wenn Sie die Operation auf diese Weise durchführen, keinen Hautlappen anheben und nur im retromuskulären Raum operieren, wissen Sie, dass die Wundmorbidität so groß ist, wie wir alle denken. Lass mich das loswerden, ein bisschen Schwung ist übrig. Und nochmal, wenn du zuschaust, fahre ich einfach. Oh nein, das ist falsch. Ja, das stimmt. Ich fahre einfach diese Linie. Und hier ist schon einmal etwas passiert. Hier stimmt etwas nicht. Also werde ich einfach irgendwie sicherstellen, dass ich dem Flugzeug treu bleibe. Hast du einen Kocher? Nur zu, ich werde dich das schnappen lassen. Da ist ein Stich. Schnapp dir das. Schwere Scisse? Oh, versuchen Sie es noch einmal. Genau dort, drehen Sie es heraus. Ein weiterer wichtiger Aspekt, den ich denke, ist, all diese alten Stiche hier rauszuholen. Ja, hier gibt es noch mehr. Ich werde Ihnen aber Aufmerksamkeit verschaffen. Hol dir diesen Kerl gleich dorthin. Siehst du das? Ich bin ein großer Befürworter davon, all das alte Zeug rauszubringen. Und noch einmal, ich werde einfach diese Linie von meinem Bekannten zu meinem Unbekannten abarbeiten. Ein Haufen Kochers bitte. Also gehe ich jetzt wieder hierher und versuche, meine Nerven zu finden. Und hier kommt es. Die meisten dieser Nerven geben einen kleinen hinteren Ast an den Transversus abdominis. Du kannst das nehmen, und dann kommen sie hoch. Es wird dich ein bisschen mehr seitlich bringen. Als wäre das ein hinterer Ast. Und dann, wenn ich weiß, dass ich weit genug entfernt bin, wird mein Orientierungspunkt die Rippe sein, die genau dort sein wird. Und da ist mein oberer Magen und wahrscheinlich T7 genau hier. Ich möchte, dass all das enthüllt wird. Das ist wahrscheinlich, ja, da dringt der Nerv genau dort ein. Können wir bitte ein bisschen T-Berg machen? Und nochmals, wenn Sie sich das wirklich angehört haben, den ganzen Fall, habe ich den Tisch ständig hin und her geschoben. Das ist eine weitere Möglichkeit, sich bei schwereren Leuten wirklich zu helfen. Lass einfach die Schwerkraft für dich arbeiten. Also gehe ich noch einmal zu meinen Sehenswürdigkeiten zurück. Also, hier kommt meine, mach weiter und schnapp dir das. Hier kommt, hier ist meine bogenförmige Linie. Er wird, nein, den unteren Oberbauch greifen, ihn hochheben. Er wird das hochheben, und ich weiß, hier ist es, das ist eines meiner Dreiecke. Es gibt einen inferioren epigastrischen Magen, richtig, es gibt wahrscheinlich T11, L1, und das wird mein linearer Semilunaris sein. Das bedeutet, dass ich so seitlich bin, wie ich sein muss, um meine TAR zu starten. Nur ganz schnell, lass mich... Es wird einfacher sein, für die... Oh, da blutet etwas ein bisschen. Und dann kann ich mich manchmal einfach so lange fortbewegen, wie ich am Schambein bin, ich kann mich herumarbeiten, hierher kommen und ich verbinde einfach die beiden Punkte. Und jetzt bin ich den ganzen Weg bis zum Schambein, ohne meinen Schnitt ganz nach unten zu verlängern, was für die Heilungsperspektive wichtig ist. Irgendetwas läuft hier drüben. Abwarten. Augenblick mal. Ja, da ist es. Hast du einen kleinen Clip? Siehst du diesen Typen hier? Mach weiter und du bekommst es mit dem kleinen Clip. Ja, gib mir einen auf die andere Seite. Ja. Gehen Sie eins darunter. ja. Ich nehme noch einen Clip für mich. Lass es mich so angehen. Okay, wir nehmen jetzt die Reichtümer.

KAPITEL 10

Hier ist also mein unterer Epigastrus hier oben und hier kommen meine Interkostalen. Markieren wir Ihre Linie. Kann ich diesen Tipp wirklich gut wegwischen? Vielen Dank. Wenn ich also direkt an der bogenförmigen Linie anfange. Und ich habe eine gute Tiefenkontrolle mit meinem Bovie. Und ich schwinde einfach an diesen Nerven, deshalb will ich ganz am Rand von ihnen sein. Und Sie werden es gleich sehen. Und hier kommt der quer verlaufende Bauchmuskel. Normalerweise höre ich auf, wenn ich dort bin. Und ich komme hier runter und ich kenne meine Anatomie, also weiß ich, dass ich im Moment nur die Transversalis-Faszien habe. Und wieder mit guter Spannung. Und ich möchte auf dem sein, warte eine Sekunde. Ich nehme bitte einen Kittner. Ich will nicht hier oben auf dieser Linie sein. Ich möchte auf dieser Linie sein, weil das mich direkt zum Psoas bringt und Kämpfe vermeidet, und da ist mein Psoas genau dort, vermeide es, gegen all dieses retroperitoneale Fett zu kämpfen. Und ich werde das nur ein wenig aufgreifen und dann werden wir uns einfach, während wir hier unten sind, ganz schnell darum kümmern. Das wird mein rundes Band sein. Ich könnte einen Leistenbruch reparieren, wenn sie einen hätte. Da ist es. Und da ist dein rundes Band, ja. Und ich weiß das, weil ich meinen unteren Magen genau hier sehe. Es geht nur seitlich daneben. Okay, damit ist mein unterer Teil erledigt. Können wir jetzt den T-Berg umkehren? Reverse T kommt. Dann brauche ich hier oben nicht wirklich eine ganze Tonne zu machen. Hier geht es eher darum, den Damm zu schließen. Ich möchte das Mesh auf meine andere Seite schummeln. Also hintere Lamelle, innere schräge. Dann bekamen wir unsere quer verlaufenden Bauchmuskeln. Ich möchte so quer wie möglich sein. Und das verwirrt viele Menschen. Das hier ist ein Zwerchfell, an dem ich wirklich hart ziehe, oder? Das ist Rippchen. Ich muss nicht hier sein. Ich muss unter diesem Muskel stehen. Es konnte keinen Muskelabbau geben. Wenn du siehst, wenn ich es nach rechts ausfahre, dann ist das ihr Zwerchfell. Das muss nach oben. Jetzt kann ich sehen, oder? Ich habe das untere Drittel gemacht. Es muss sich jetzt verbinden, diese beiden Punkte, das wird der quer verlaufende Bauchmuskel sein. Ich nehme, jetzt habe ich bereits die hintere Lamelle, den inneren schrägen Lamellen. Und - nur ein bisschen mehr hier draußen. Und dann kann ich einfach beides verbinden. Ja, Bovie. Okay, und das war's. Ich werde meine ganze Seite rausbringen. Wenn ich da unten ein bisschen brauche, schaue, ob irgendetwas sprudelt, irgendetwas blutet, Bovie. In Ordnung. Wir nehmen das Lokale. Machen Sie unseren kleinen TAP-Block hier drüben. Okay, können wir ganz schnell ein bisschen T-Berg machen? Weißt du was? Nein, es geht dir gut. In Ordnung, wir werden diesen Kerl ganz schnell herumschwingen.

KAPITEL 11

Jetzt habe ich also eine hintere Scheide, eine hintere Scheide. Ich werde nur das Einsetzen der hinteren Scheide entfernen. Schließen Sie sich hier unserem TAR an. Egal, was Sie tun, hier ist immer ein bisschen mehr Membran. Und sehen Sie das genau hier? Das ist das kleine zusätzliche Zwerchfell, das, wenn ich es nicht nehme, im Grunde genommen eine Morgagni-Hernie erschaffe. Ja, wahrscheinlich, kann ich die trockene Runde sehen? Lass mich sehen, vielleicht habe ich es schon verstanden. Und es ist wichtig, dass dieses Zwerchfell, denn da ist die Rippe, nach oben gehen muss. Es ist also dieser Rückzug, der es ermöglicht, dass dies sicher ist. Das Gleiche gilt hier. Es ist noch ein bisschen Zwerchfell übrig und es ist immer da. Oop, oh, ein Loch machen, schießen. Er wird einen 3:0-Sieg einstecken. Und jetzt ist hier der Cinch 10 der Membran. Rechts. Das ganze Zwerchfell ist oben. Warten Sie. Und dieses kleine Weiß genau dort, das ist dein Cinch 10 im Zwerchfell. Wir könnten unser Netz einstecken. Es gibt einen Rippenrand. Rippenrand. Ein bisschen mehr da. Moment mal, hier geht was hoch. Genau da. Möglicherweise benötigen Sie einen DeBakey. Schnappen Sie sich, schnappen Sie sich das. Ja. Das sieht etwas besser aus. Lass mich einfach hier sehen. Ich will nicht auch gehen, ich brauche nicht wirklich viel mehr, um ehrlich zu sein. Wie wäre es, warten Sie eine Sekunde, lassen Sie uns sicherstellen, dass wir hier nicht bluten. Er wird es nehmen, eine Sekunde. Okay.

KAPITEL 12

Okay, er wird das 3:0 holen. Kommen wir hierher, warten Sie eine Sekunde. Sie haben zwei Abflüsse, 30 x 30. Okay. Ich werde es hier verwenden. Ich will nicht - obwohl, nochmals, das ist hübsch - es könnte ein 40 mal sein, ich glaube nicht, dass es ein 50 mal 50 ist, weißt du. Und ich denke, die Wahrheit ist, dass auf der linken Seite hier drüben nichts ist, wir werden an der Mittellinie gut zurechtkommen, also könnte ich es einfach ein bisschen auf diese Seite verschieben. Ich denke, wir werden schon zurechtkommen. Wir sorgen dafür, dass die Flügel ein bisschen höher sind, weißt du? Also schneide ich den oberen Teil ab. Und ich nehme ein 2:0 für mich.

KAPITEL 13

Jetzt haben wir also so etwas wie den ganzen viszeralen Sack. Lasst uns all diese Leute loswerden. Ich glaube nicht, dass es irgendetwas auf Ihrer Seite gab, glaube ich nicht. Gibt es? Okay. Sieht auch ziemlich weiß aus. Und - sonst nichts da hinten. Und dann, das Wichtigste, oder? Weißt du, dass du keinen TAR gemacht hast, wenn das nicht einfach zusammenkommt, Bonney, und ein 2:0? Das ist der eigentliche Vorteil. Ich meine, dafür ist der TAR wirklich da, was für den hinteren Scheidenverschluss wichtig ist. Mach weiter und binde das fest. Und das ist die Achillesferse dieser Operation. Wenn dies kein guter Verschluss ist und dieser zusammenbricht, bekommen Sie große Schwierigkeiten. Okay, wir sollten unsere Zählung machen. Zieh dich wieder hoch. Ich denke, wir brauchen vielleicht ein paar 3:0-Pops für einiges davon hier. Mal sehen. Ja, ich nehme einen Bonney und noch ein 2-0. Und dann sollten wir ein bisschen brav sein. Und eine Bonney? Nein, verstanden. Ja, binde sie fest. Ein weiterer Trick ist, wenn Sie dieses blaue Handtuch bis zum bitteren Ende drin lassen, riskieren Sie nicht, dass sich der Darm verfängt. Ja. Und dann diese Kochers. Erinnern Sie mich daran, dieses Handtuch herauszunehmen. Du hättest ein 2:0 gebraucht, oder? Eins 2. Und das sollte wirklich immer spannungsfrei schließen. Wenn du findest, dass es zu viel Spannung ist, hast du nicht wirklich einen TAR gemacht und musst eine Anpassung vornehmen. Ja, fesseln Sie sie. Ja, genau da, zwei Nadeln zurück. Kann ich auch einen 3:0-Knall sehen, wenn du einen zweiten bekommst? Ich habe das Gefühl, dass ich hier eine Kleinigkeit brauche. Ich denke, das könnte es tun. Ja, das sieht ziemlich gut aus. Okay. Du willst eigentlich in die andere Richtung abbiegen? Drehen Sie sich in diese Richtung? Ja, ja. Oh, die letzten beiden. Halt, zwei Nadeln da hinten. Kann ich bitte noch zwei Kocher sehen? Und das Netz. Kannst du die letzten beiden nehmen? Und tragen Sie es nicht auf die Haut ab, ja.

KAPITEL 14

Okay, das wird ein 30 x 30 Stück Mesh sein. Ich nehme eine Schere. Und ich werde es nur ein wenig abschneiden, um es zu betrügen, um das hier oben zu fangen. Du wirst also sehen, wenn ich diese Kurve abbekomme, werde ich in der Lage sein, sie mehr in die Membran zu schlagen - du nimmst die Top zwei. Und ich werde es hoffentlich ausflügeln lassen, um es angemessen zu fangen. Und wir verwenden keine transfaszialen Nähte mehr. Wir haben eine große randomisierte Kontrollstudie durchgeführt, die zeigt, dass Sie es nicht brauchen. Ich denke, der Schlüssel ist jedoch, dass man viel Überlappung braucht. Ihr wisst also, dass wir hier ziemlich extreme Überschneidungen haben, weshalb wir das Gefühl haben, dass ihr sie nicht braucht. Ja, das ist gut, es ist genau da, wir haben eine Menge Berichterstattung.

KAPITEL 15

Okay, können wir den T-Berg umkehren? Ja, es gibt ... Zwei Abflüsse. Möchten Sie dazu eine Frage stellen? Ich weiß nicht. Vielleicht schauen wir mal, wie es aussieht. Du hältst den Kerl genau dort. Ja, genau dort. Sharpie zurück, noch ein Abfluss bitte. Schauen Sie sich das an, ich war irgendwie blind. Ich denke, es geht mir gut. Und wir haben zwei Abflüsse in die Rinnen gelegt. Wieder nach unten drücken. Ich möchte sehen, was genau dort drüben ist. Schneiden. Sharpie. Okay, können wir den T-Berg fahren? Ich nehme deine Nummer eins. Alle deine Schnappschüsse. Da ist ein Sharpie zurück. Ja.

KAPITEL 16

Wir werden vielleicht mehr schneiden, wir werden sehen. Vielleicht nicht. Okay, wir machen bitte alle Ihre Schnappschüsse. Und ich nehme die Nummer eins.

KAPITEL 17

Wir haben es verstanden. Schneiden Sie genau dort. Und ich nehme bitte den nicht ganz so kleinen Nadeltreiber. Es wird mit dem nächsten Stich sein, halten Sie nur eine Sekunde durch. Ja, ich wechsle nach diesem Stich. Geht es ihr gut? Ja, es geht ihr gut. Und dann schließe ich diese Schnitte gerne mit einer Acht. Sicherlich betreiben sie viele Leute. Ich glaube nicht, dass es irgendetwas mit dem Wiederauftreten von Hernien zu tun hat, aber ich denke, wenn Sie es richtig machen und sie einsetzen, reisen Sie nicht. Ja, los, schneiden. Sobald er nach unten schnappt, schneide. Wenn du nicht zwischendurch reist, noch ein Stich. Ja, seien Sie bereit mit dem nächsten, okay? Das sollte geschnitten und einsatzbereit sein, damit wir einfach irgendwie, oh, du hast es verstanden, perfekt. Ich brauche noch vier weitere, damit Sie den nächsten laden können. Ich mag es, nicht dazwischen zu reisen, sondern nur innerhalb dieser Stiche. Und auf diese Weise schützt es das Netz, wenn es ein kleines Problem mit der Wunde oder irgendetwas gibt. Gegen ein Laufen. Die Dinge lösen sich ziemlich schnell. Sie haben eine etwas frühe Wunde, aber können wir bitte den Tisch ausgleichen? Niveau? Ja. Und was für medizinisches Zeug hat sie noch? Bluthochdruck, Lipidämie, sie ist Diabetikerin, schlecht kontrolliert. Okay. Okay. Ja, ich werfe einen Blick darauf, wir sind fast fertig. Kühl. Um wie viel Uhr haben wir die Haut geschnitten? Wissen wir es? 10:05. Wie spät ist es? 11:55 Uhr. Ja, zwei Stunden. Noch eine Masche, Nadel zurück. Raucht sie? Ich glaube nicht, dass ich das gesehen habe. Nein. Okay. Zumindest tut sie das nicht. Okay, können wir einen zusätzlichen Abfluss sehen, wenn Sie auch eine Minute Zeit haben? Lass es uns tun. Ich denke, wir brauchen noch ein Sub-Q, ich mag es. Nadel zurück. Und dann ist der Vorteil für mich, wenn man sie so hochzieht, wenn man es genau richtig macht und wir alles loslassen, bleibt alles dort, wo es hingehört. Du fängst von oben an, ich mache das Unten. Machen Sie sich bereit, für uns zu schneiden. Kann ich eine andere Schere bekommen? Das ist in Ordnung. Ja, das gibt es. Und Schere hier oben, ja. Bitte schön. Ich denke, eines der wichtigsten Dinge ist, dass wir diese großen, komplexen Hernienreparaturen bei übergewichtigen Patienten durchführen. Hier gibt es keinen Hautlappen. Und wir stellen keine Hautlappen her, also denke ich, dass das nicht zutrifft, wenn die Operation, die Sie durchführen, einen großen Hautlappen beinhaltet. Und ich denke, dass wir oft über Hernienreparatur sprechen, wir brechen es nicht auf die Technik herunter, die durchgeführt wurde und die einen großen Einfluss auf die Wundmorbidität hat. In Ordnung, könnte ich sagen, ich werde vielleicht nichts ausschneiden, um ehrlich zu sein, aber ich könnte ihr wie ein nettes Gasthaus geben, weißt du, gib ihr das mit deinem 3-0. Weißt du, ob du etwas davon abschneiden musst? Ich würde es nicht tun, um ehrlich zu sein. Ich würde es bei ihrem Bauchnabel belassen. Es ist in Ordnung, denn sie weiß, dass sie hier nicht viel Klappe hat, also wirst du einfach noch mehr Spannung darauf ausüben. Haben Sie einen Abfluss?

KAPITEL 18

Sie hat nicht so ein dünnhäutiges Herniensack-Zeug, also würde ich es nicht machen. Was ich tun würde, ist, dass wir hier eine Art Abfluss machen und dann ihren Bauchnabel nach unten stecken, um es irgendwie zu tun. Hast du ein 2-0 Vicryl? Gehen wir so weiter. Ich nehme ein 2:0 Prolene. Sharpie zurück. Und warum schneidest du dann nicht gleich diesen Kerl ab? Es gibt eine Sache, mit der wir experimentieren, indem wir bei übergewichtigen Menschen Abflüsse hinterlassen. Er wird auch einen nehmen. Du kannst das abschneiden, die Nadel zurückdrücken. Haben Sie auch noch ein 2-0 Prolene? Ja. Okay. Und Schnitt, noch ein Prolene. Oh, danke. Nadel zurück. Ich denke, wir können sie auch auf den Weg bringen. Weißt du, es gab nicht viel Darmzeug. Das Einzige, was ich hier ein wenig kontrovers sagen würde, ist, ob wir dieses Zeug hätten ablassen sollen. Ich meine, ich akzeptiere einfach ein Seroma, um ehrlich zu sein. Es ist zum Beispiel eine Qual, wenn man versucht, es von unten zu platzieren, und dann, wo wir nähen, kann man es auffangen. Meistens trägt sie einen Ordner, er geht weg. Okay, süß.

KAPITEL 19

Okay, hoffentlich hat euch der Fall gefallen. Ich denke, es hat viele der einzigartigen Herausforderungen mit sich gebracht, von denen wir dachten, dass wir sie sehen würden. Ich denke, für mich ist das wichtigste Highlight, das jeder lernen sollte, wenn er uns bei der komplexen Bauchrekonstruktion zusieht, die Nummer eins, der sichere Einstieg. Nehmen Sie sich also die Zeit, sich dieses Video anzusehen und zu sehen, wie wir die Linie der Bauchdecke verfolgen und wie wir nicht früh versuchen, durch das falciforme Band in die Bauchhöhle zu gelangen, und wir fahren einfach auf dieser Linie, nehmen die Mittellinie nach unten und arbeiten dann lateral. Denn für mich geht es bei vielen dieser Fälle von Bauchdeckenrekonstruktionen darum, Linien einzurichten, die Mittellinie, die Seitenlinie und dann die Schnittlinien. Und wenn man es so einrichten kann und man wirklich die Linien des Sezierens sieht, macht es es viel weniger blutig und viel mehr Sezieren in potentiellen Ebenen. Das ist die Nummer eins. Nummer zwei sind einige der Tricks bei der Arbeit um die Bauchdecke, insbesondere bei seitlichen Defekten. Und während es Löcher in der Bauchdecke, diese Löcher können begrenzt und in der Regel leicht verschlossen werden. Und dann ist es auch wichtig, dass wir vorher nicht darüber gesprochen haben, aber wir haben viel daran gearbeitet, wie eine TAR tatsächlich funktioniert, und ich denke, es ist wirklich wichtig für alle Chirurgen, die im retromuskulären Bereich operieren, zu verstehen, warum man die Freigaben macht und was sie erreichen. Und die Freigabe der hinteren Rektusscheide dient dazu, dass die Mittellinie wieder zusammenkommen kann. Es tut nichts für die hintere Hülle. Der Vorschub der hinteren Scheide geht von der hinteren Lamelle und dem inneren schrägen Musculus obliquus sowie dem Musculus transversus abdominis aus. Bei dieser Dissektion und der anschließenden Durchführung im Retroperitoneum, wie man an einem ziemlich großen Defekt sehen kann, denke ich, dass die meisten Leute zustimmen würden, dass es sich um einen Verlust der Domäne handelt. Wir sind in der Lage, die hintere Hülle mit sehr geringem Spannungsaufwand und einer viel sichereren Operation zu schließen. Das ist ein weiterer wichtiger Punkt: Wenn Sie diese Operationen durchführen und sich die hintere Hülle mit übermäßiger Spannung schließt, liegt das fast immer daran, dass Sie die transversus abdominis Release nicht durchgeführt haben und sich in der Bauchdecke verloren haben. Und dann schließlich, breite Abdeckung, große Mesh-Stücke. Normalerweise verwenden wir keine transfaszialen Fixationsnähte mehr, solange wir uns nicht in einer Überbrückungssituation befinden, was in diesem Fall nicht der Fall war. Und dann haben wir die Haut und den Sub-Q behandelt, wir haben eine Drainage eingelegt. Das ist etwas, das wir gerade untersuchen. Aber sicherlich kann die Operation bei dickeren Patienten eine ganze Reihe von Herausforderungen sein. Und dann endlich nur Erwartungen an diese Patienten. Die meisten von ihnen sind etwa drei Tage im Krankenhaus. In der Regel kommen die Abflüsse heraus, bevor sie austreten. Manchmal funktioniert der Sub-Q-Abfluss nicht. Wir werden sie heute Abend auf eine flüssige Diät setzen, eine normale Diät, wenn sie es morgen vertragen. Und wie gesagt, für die meisten Patienten am dritten Tag nach Hause. Und das ist es. Nur ein paar Highlights einiger der Studien, über die wir gesprochen haben, und wie sie mit Operationen und so weiter zusammenhängen. Zunächst einmal eine veröffentlichte Studie, die wir durchgeführt haben, Ryan Ellis ist der Erstautor. Gita Pabu war die Hauptforscherin. Sie ist die leitende Autorin in diesem Bereich. Und das waren etwa 325 offene komplexe Bauchwandrekonstruktionen, bei denen wir die Faszie nicht überbrückt haben, bei denen die vordere Faszie geschlossen war und alle mit synthetischen Netzen versehen waren. Die Hälfte von ihnen bekam transfasziale Fixationsnähte und die andere Hälfte nicht. Früher war ich ein großer Befürworter des Legens dieser Nähte, aber in Wirklichkeit gab es überhaupt keinen Unterschied. Interessanterweise gab es auch bei den Schmerzen keinen Unterschied. Wenn Sie also das Gefühl haben, dass Sie sie brauchen, kann es nicht schaden, sie zu platzieren. Aber in den letzten Jahren haben wir, solange ich die vordere Faszie schließen kann, keine transfaszialen Nähte gelegt. Bei der zweiten Studie handelt es sich um eine laufende Studie. Wir haben gerade etwa ein Drittel des Weges hinter uns, und dieser Patient wurde in die Studie aufgenommen, und das stellt die Frage nach der präoperativen Optimierung. Und ich möchte, das ist ein sehr nuanciertes Gespräch, denn um es klar zu sagen, wir alle sollten wollen, und indem wir ein guter Arzt sind, müssen Patienten mit dem Rauchen aufhören, ihren Diabetes unter Kontrolle bringen und ihren BMI senken, und ich bin nicht hier, um diesen Punkt zu bestreiten, aber wir sind so abgehärtet geworden und haben so strenge Grenzwerte gesetzt, dass unsere Fraktion in Frage gestellt hat. Verweigern wir einer Gruppe von Patienten, die von dieser Operation profitieren könnten, die Operation aufgrund eines wahrgenommenen Risikos, das so unerschwinglich hoch ist, dass es nicht sicher ist, sie zu operieren? Und wir kennen diese Antwort nicht wirklich. Ich denke, wir wissen mit ziemlicher Sicherheit, dass es bei der Operation von adipösen diabetischen Rauchern zu einem frühen Anstieg der Wundmorbidität kommen wird. Aber die Frage ist, ob diese Wundmorbidität zu Netzinfektionen und Hernienrezidiven führt, oder sind es nur kleinere Probleme, die wir behandeln? Und ich denke, wie ich bereits sagte und wie Sie im Video sehen, werden wir während der Operation keine Hautlappen anheben. Die Wundmorbidität ist bei vielen dieser Patienten also viel, viel geringer, und das Netz befindet sich hinter den Muskeln. Der Sinn dieser Studie besteht also darin, ein Jahr nach der Randomisierung auf sechs Monate idealer medizinischer Gewichtsabnahme, Diäten, Übungen und möglicherweise Medikamente herauszufinden, anstatt einfach weiterzumachen und diese Patienten zu operieren und den Sturm zu überstehen, was sind die besten Ergebnisse? Und wir werden in der Lage sein zu bestimmen, wie viele Personen zu einer Notfalloperation erscheinen, während sie auf die Optimierung warten. Und wenn wir die Menschen nur operieren und es ihnen besser geht, verlieren sie dann Gewicht, treiben Sport und gewinnen ihre Gesundheit zurück? Und der andere Teil davon, über den viele Leute nicht nachgedacht haben, ist, dass wir durch die Verweigerung einer Operation für adipöse diabetische Raucher wissen, dass die Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung in dieser Gruppe viel größer sind. Und wir wissen, dass die Mehrheit der Menschen in dieser Gruppe tendenziell aus einem niedrigeren sozioökonomischen Status kommt oder dass sie manuelle Arbeit verrichten und wieder arbeiten müssen und möglicherweise Versicherungsprobleme haben. Wenn Sie also den Menschen ständig die Chance auf eine Operation verweigern, verschlimmern Sie möglicherweise unbeabsichtigt die Ungleichheiten im Gesundheitswesen. Also die Risiken zu verstehen und auch, welche Risiken wichtig sind. Ich würde behaupten, ein Serom, es ist nicht aussagekräftig genug. Ich würde argumentieren, dass eine oberflächliche Infektion an der Operationsstelle, an der das Netz nicht beteiligt ist, nicht ausreicht, um eine Operation zu verweigern. Netzinfektionen, Netzentfernungen, chronische Probleme, das ist real. Höhere Hernienrezidivrate, das ist real. Das ist es, was wir mit diesen Studien betrachten. Und noch einmal, wissen Sie, wir werden sehen, was wir sehen.