Demonstration der Nahtauswahl und des Knotenbindens
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Das Binden von Knoten ist eine grundlegende Fähigkeit im chirurgischen Bereich, die für die Sicherung von Nähten, die Ligatur von Gefäßen und die Schaffung sicherer Anastomosen unerlässlich ist. Die Kunst des Knotenbindens erfordert Präzision, Geschicklichkeit und ein gründliches Verständnis von Nahtmaterialien und -techniken. Dieser Text soll einen umfassenden Überblick über das chirurgische Knotenbinden geben, das auf dem vorgestellten Video basiert.
Chirurgische Nähte spielen eine entscheidende Rolle beim Wundmanagement, indem sie das Gewebe annähern und so einen effektiven Heilungsprozess ermöglichen. Nähte können nach ihrer Struktur (geflochten oder monofil), ihrer Absorptionsfähigkeit (nicht resorbierbar oder resorbierbar) und ihrer Herkunft (natürlich oder synthetisch) kategorisiert werden. 1,2 Geflochtene Nähte, die aus mehreren miteinander verwobenen Strängen bestehen, lassen sich oft leichter binden und halten Knoten besser, wodurch sie für die Ligatur von Gefäßen geeignet sind. Monofile Nähte mit ihrer glatten Oberfläche minimieren den Gewebewiderstand und werden bevorzugt für vaskuläre Anastomosen verwendet. Natürliche Nähte wie chirurgischer Darm und Seide wurden traditionell verwendet, wurden aber aufgrund der besseren Biokompatibilität und der vorhersehbaren Abbauraten weitgehend durch synthetische Nähte ersetzt. Zu den gängigen synthetischen resorbierbaren Nähten gehören Polglecapron (Monocryl), Polyglactin (Vicryl) und Polydioxanon (PDS). Zu den nicht resorbierbaren Synthetikstoffen gehören Nylon, Polypropylen (Prolen) und Polyester (Ethibond). Nicht resorbierbare Nähte wie Seide (geflochten) oder Nylon werden in Geweben verwendet, die eine längere Heilung erfordern, während resorbierbare Nähte wie Vicryl (geflochten) oder Monocryl (monofil) für schnell heilende Gewebe wie die Darmschleimhaut verwendet werden.
Einige Nähte sind mit Beschichtungen versehen, um die Handhabung und die Knotensicherheit zu verbessern. Zum Beispiel hat Vicryl Plus eine Polyglactin/Calciumstearat-Beschichtung, während Prolene mit Polydioxanon beschichtet ist, um die Glätte zu verbessern.
Die Massenabsorption und der Erhalt der Festigkeit für verschiedene Nahtmaterialien sind in Tabelle 1 zu sehen.
Tabelle 1. Zugfestigkeiten und Massenabsorptionsraten verschiedener weit verbreiteter Nahtmaterialien.8
| Material des Nahtfadens | Beibehaltung der Festigkeit | Massenabsorption |
| Schnell einziehender Operationsdarm | 5–7 Tage | 21–42 Tage |
| Chirurgischer Darm | 7–10 Tage | 70 Tage |
| Chromischer Darm | 21–28 Tage | 90 Tage |
| Schnell einziehendes Polyglactin 910 (Vicryl Rapide) | 50% bei 5 Tagen | 42 Tage |
| Polyglactin 910 (Vicryl) | 50% bei 21 Tagen | 56–70 Tage |
| Polyglactin 910 Monofilament (Vicryl) | 40% bei 21 Tagen | 56–70 Tage |
| Polyester (Velosorb) | 45% bei 5 Tagen | 50–60 Tage |
| Polyglyconat (Maxon) | 59% nach 28 Tagen | 180 Tage |
| Polyglyton 6211 (Caprosyn) | 50-60% bei 5 Tagen | 56 Tage |
| Polydioxanon (PDS) | 4-0 : 35% nach 42 Tagen | 183–238 Tage |
| Polydioxanon mit Widerhaken (g.U.) | 67% nach 14 Tagen | 180 Tage |
| Poliglecaprone 25 (Monocryl) Ungefärbt | 50–60% nach 7 Tagen | 91–119 Tage |
| Poliglecaprone 25 (Monocryl) Gefärbt | 60–70% nach 7 Tagen | 91–119 Tage |
| Polyglacton 72 (Monoderm) Ungefärbt + Gefärbt | 62% nach 7 Tagen | 90–120 Tage |
Die Größe der Nähte erfolgt nach einem numerischen System, wobei größere Zahlen für dickere Nähte stehen (z. B. 0, 1, 2). Wenn jedoch eine Null folgt (z. B. 2-0, 3-0), stehen die Zahlen für kleinere Nahtdurchmesser, wobei mehr Nullen für eine feinere Naht stehen.
Der quadratische Knoten (zwei Überhandknoten hintereinander mit entgegengesetzten Ausrichtungen) ist der häufigste chirurgische Knoten. Andere verwendete Knoten sind der Chirurgenknoten (ein zusätzlicher Wurf auf den ersten Teil des quadratischen Knotens, um ein Verrutschen zu verhindern) und der Schlupfknoten.3–5
Bei der beidhändigen Knotenbindetechnik wird ein quadratischer Knoten erstellt, der aus zwei Würfen in entgegengesetzte Richtungen besteht. Diese Methode kann rechts- oder linkshändig durchgeführt werden und erfordert die gleiche Spannung an beiden Strängen, um einen flachen, sicheren Knoten zu gewährleisten. Das Üben mit Handschuhen und farbigen Nahtmaterialien hilft bei der Visualisierung der Knotenbildung.
Die einhändige Knotenbindetechnik ist nützlich in Situationen, in denen eine Hand zum Zurückziehen oder zur Manipulation des Instruments benötigt wird. Bei dieser Methode dient eine Hand als Pfosten, der die Naht straff hält, während die andere Hand die Knotenbindebewegungen ausführt. Der Prozess besteht darin, ein Kreuz mit der Naht zu erzeugen, die Hand zu kneifen und zu drehen, um den ersten Wurf zu bilden, gefolgt von der "Karate-Chop"-Bewegung und dem Stehlen der Naht vom benachbarten Finger, um den zweiten Wurf zu erzeugen.6,7 kg
Das vorgestellte Video bietet eine umfassende und detaillierte Erklärung der chirurgischen Knotenbindetechniken, wobei die Bedeutung der richtigen Auswahl des Nahtmaterials, der Größenbestimmung und der Knotenbindemethoden hervorgehoben wird. Die klaren visuellen Demonstrationen und Schritt-für-Schritt-Anleitungen machen es zu einer unschätzbaren Ressource für chirurgische Auszubildende und praktizierende Chirurgen gleichermaßen. Durch die Beherrschung dieser grundlegenden Fähigkeiten können Chirurgen einen sicheren Wundverschluss und eine sichere Wundheilung erreichen und letztendlich die Patientenergebnisse verbessern.
Citations
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Rothman D. Nahtauswahl und Demonstration des Knotenbindens. J Med Insight. 2024; 2024(478). doi:10.24296/jomi/478.
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KAPITEL 1
Tag zusammen. Mein Name ist Deanna Rothman. Ich bin Assistenzarzt für Allgemeinchirurgie am Massachusetts General Hospital und willkommen zu unserer Knotenbindesitzung. Bevor wir also das Knotenbinden üben, wollen wir ein wenig über die Nähte lernen, die Sie im Operationssaal häufig antreffen werden.
Es gibt also drei Hauptmethoden, wie wir unsere Nähte kategorisieren. Der erste ist ihre Struktur. Sie können geflochten oder monofil sein. Geflochtene Nähte bestehen aus mehreren miteinander verwobenen Strängen, sind oft etwas einfacher zu binden und können bessere Knoten halten. Monofilament hingegen ist ein glattes Nahtmaterial und verursacht daher weniger Spannung und weniger Zugkraft an der Naht, die Sie tatsächlich mit dem Gewebe verbinden. Wir verwenden geflochtene Nähte, wie Sie sich vorstellen können, zum Beispiel bei der Ligatur von Gefäßen, weil Sie wirklich nicht wollen, dass sich der Knoten bewegt. Auf der anderen Seite verwenden wir Monofilament zum Zusammennähen von Anastomosengefäßen. Sie können sich also vorstellen, dass Sie beim Nähen keinen Zug an diesen Taschentüchern haben möchten. Eine andere Möglichkeit, Nähte zu kategorisieren, basiert auf ihrer Absorptionsfähigkeit. Wir haben also nicht resorbierbare und resorbierbare Nähte. Resorbierbare Nähte werden in der Regel ziemlich schnell wieder in den Körper eingebaut, während nicht resorbierbare Nähte dort für immer bleiben. In der Regel verwenden wir daher nicht resorbierbare Nähte für Gewebe, die mehr Spannung haben und eine längere Zeit zur Heilung benötigen. Zum Beispiel verwenden wir nicht resorbierbare Nähte an der Faszie. Resorbierbare Nähte hingegen verwenden wir bei Geweben, die sich schnell reparieren, wie z. B. der Darmschleimhaut. Sie können sowohl geflochtene nicht resorbierbare, geflochtene resorbierbare oder eine beliebige Kombination davon haben. Zum Beispiel ist ein nicht resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial Seide; ein resorbierbares geflochtenes Nahtmaterial hingegen ist Vicryl; Ein nicht resorbierbares Monofilament ist Polypropylen; und ein resorbierbares Monofilament ist Monocryl. Es gibt noch eine letzte Kategorie, die wir verwenden können, um diese Nähte zu kategorisieren, und die auf ihrer Struktur basiert. Einige Nähte sind also natürlich und andere synthetisch. Synthetische Nähte werden, wie der Name schon sagt, aus synthetischen Materialien hergestellt. So ist zum Beispiel PDS ein synthetisches Nahtmaterial aus Polyester. Natürliche Nähte werden aus natürlichen Materialien hergestellt, die in der Umwelt vorkommen.
Die Nähte, die wir im Operationssaal verwenden, sind also auch in verschiedenen Größen erhältlich, also lassen Sie uns über die spezifische Art und Weise sprechen, wie wir unsere Nähte dimensionieren. Fangen wir also mit 0 an. Die Nähte beginnen bei Größe 0 und können dann in der Größe aufwärts gehen. 1, 2, 3. Grundsätzlich gilt: Je größer die Anzahl, desto größer ist die Nahtgröße bzw. der Durchmesser der Naht selbst. Allerdings hört man uns im Operationssaal oft sagen: "Wir wollen eine 2:0-Naht, eine 3:0-Naht oder eine 4:0-Naht." Und obwohl es sich so anhört, als würden die Zahlen immer größer, bedeutet es tatsächlich eine kleinere Naht. Lassen Sie uns also darüber sprechen, warum. Wenn Sie in der Nahtgröße nach unten gehen, beginnen Sie tatsächlich, Nullen hinzuzufügen. Wenn Sie also eine 2:0-Naht hören, bedeutet das eigentlich zwei Nullen. Die 3-0-Naht besteht aus drei Nullen und so weiter. Wenn Sie also 2-0 oder irgendetwas mit 0 dahinter hören, werden Sie tatsächlich kleiner. Wenn Sie hingegen nur 1, 2, 3 oder 0 hören, werden Sie größer. Und auf diese Weise können Sie die verschiedenen Größen Ihrer Nähte erkennen, während Sie sie verwenden.
KAPITEL 2
Beginnen wir also mit dem beidhändigen Knoten. Wenn du deinen beidhändigen Knoten übst, empfehle ich dir, Handschuhe zu tragen, denn das ist es, was du im Operationssaal verwenden wirst, also ist es gut, auch den Umgang mit ihnen zu üben. Und wir werden auch ein kleines Budget verwenden. Dies hilft Ihnen, Ihre Knoten sehr klar zu visualisieren. Es ist auch sehr hilfreich, ein kleines Budget zu haben, das aus zwei Farben besteht. Zum Beispiel ist dieser hier rosa und weiß, und das wird dir helfen, deine quadratischen Knoten zu visualisieren. In der Chirurgie verwenden wir also quadratische Knoten, bei denen eine Schlaufe in die eine Richtung und die andere in die entgegengesetzte Richtung geht, um zu verhindern, dass sie irgendwohin geht. Wie das genau aussieht, sehen Sie gleich.
Bei beidhändigen Knotenbinder kannst du es also rechtshändig oder linkshändig machen. Ich beginne mit einer Rechtshänder-Knotenkrawatte. Anfangs solltest du also mit deinen Fäden beginnen, als würdest du die Zügel eines Pferdes halten. Die Schnur wird also über deine Zeigefinger und in deine Handflächen gehen. Wenn du den Rechtshänder-Knoten machst, bleibt die weiße Schnur in deiner rechten Handfläche und du bringst die rosa Schnur in deine Handfläche und über deinen Zeigefinger. Dann kneifst du deinen Zeigefinger und Daumen zusammen und führst ihn durch die Schlaufe, die du zwischen den beiden Saiten gemacht hast. Du wirst die rosa Schnur einklemmen, sie wieder durch die Schlaufe führen und den ersten Wurf des Knotens festziehen. Wie ihr sehen könnt, muss ich meine Hände ziemlich gut drehen, um sicherzustellen, dass der Knoten schön flach ist. Das ist nur noch die Hälfte des quadratischen Knotens. Die andere Hälfte werden wir jetzt unsere Fäden um unsere Daumen halten. Anfangs haben wir ihn also wie einen Pferdezügel gehalten, und jetzt bewegen wir uns zu unseren Daumen. Es ist also diese Art von Bewegung. Also halte ich die Schnur wieder in meiner rechten Handfläche und bringe die rosa Schnur über meinen Daumen zu meiner Handfläche. Und dieses Mal befindet sich die Schlaufe zwischen meinem Daumen und meinem Zeigefinger. Ich werde meinen Zeigefinger und Daumen einklemmen, ihn wieder durch die Schlaufe führen, die rosa Schnur einklemmen, ihn wieder durch die Schlaufe führen und den Knoten nach unten schieben. Und das ist eine komplette Zweihand-Knotenkrawatte. Wie Sie sehen können, ist es ein schöner quadratischer Knoten. Du hast eine Schnur, die in die eine Richtung geht, und die andere Schnur, die in die andere Richtung geht, wodurch ein quadratischer Knoten entsteht. Eine andere Sache, die ich bei Leuten sehe, die ein häufiger Fehler sind, ist, dass sie nicht die gleiche Spannung auf die Saite ausüben, wenn sie nach unten geht, und ich zeige Ihnen, was ich damit meine. Wenn du also den ersten Wurf deiner beidhändigen Krawatte machst und deine Arme nicht ganz drehst, sondern nach oben ziehst oder nicht darauf achtest, dass der Knoten flach nach unten geht, formst du stattdessen diese Art von Schlaufe. Und wenn du dann deinen zweiten Wurf machst und das Gleiche tust, bildest du wieder eine weitere Schleife. Und das bildet tatsächlich einen Schlupfknoten, der verrutschen kann, wie der Name schon sagt, was man sich in der Chirurgie nicht wünscht. Stattdessen ist es bei deinen quadratischen Knoten wichtig, sicherzustellen, dass du auf beiden Seiten der Schnur die gleiche Spannung ausübst und sicherstellst, dass sie flach nach unten geht, um dies zu verhindern. Wie ich dir beim ersten Mal gezeigt habe, wirst du deine Arme drehen wollen, den Knoten wirklich flach hinbekommen und es dann noch einmal machen. Und los geht's, ein schöner, flacher, quadratischer Knoten.
Es ist wichtig zu wissen, wie man sowohl linkshändige als auch rechtshändige Zweihandknoten macht. Also, um dir nur kurz zu zeigen, wie die Linkshänder-Knotenkrawatte funktioniert. Ähnlich wie bei einem Rechtshänder beginnen wir mit unseren Händen, als ob wir die Zügel eines Pferdes halten würden. Nur dass dieses Mal die weiße Schnur in die Handfläche deiner linken Hand geht und diese Schlaufe bildet. Du wirst deinen Zeigefinger in deinem Daumen einklemmen, ihn durch die Schlaufe führen, und dieses Mal wirst du die weiße Schnur einklemmen, sie durchziehen und dann nach unten ziehen. Drehen Sie erneut Ihre Hände und achten Sie darauf, dass die gleiche Spannung erreicht wird, um diesen schönen, flachen Knoten zu erhalten. Wir werden es zurückbringen. Wir haben bereits unsere Zeigefinger gemacht, also gehen wir jetzt zu unseren Daumen. Wir werden die ganze weiße Schnur über unseren Daumen in unsere Handfläche bringen, die Schlaufe formen, unseren Zeigefinger und Daumen einklemmen, sie wieder durch die Schlaufe führen, die weiße Schnur einklemmen, durch die Schlaufe führen und den Knoten festziehen, so dass Sie einen schönen quadratischen Knoten erhalten. Ich würde empfehlen, sowohl Linkshänder als auch Rechtshänder zu üben, da sie in verschiedenen Situationen hilfreich sind, also ist es gut, beide zu üben.
KAPITEL 3
Jetzt machen wir also den einhändigen Knoten. Genau wie bei deinem beidhändigen Knoten ist es hilfreich, mit Handschuhen und mit einem kleinen Schnürchen zu üben, damit du deine Knoten wirklich klar visualisieren kannst. Es ist hilfreich, sich zuerst mit der beidhändigen Krawatte sehr wohl zu fühlen, bevor Sie zur einhändigen Krawatte übergehen. Aber es ist gut, auch die einhändige Krawatte zu lernen, weil sie in verschiedenen Situationen hilfreich ist. Für deine einhändige Krawatte wirst du also eine Hand haben, die dein Pfosten sein wird. Es wird also nur darum gehen, die Schnur zu halten. Und die andere Hand wird die ganze Arbeit erledigen, um die Knoten zu machen, weshalb es der Einhandknoten genannt wird.
Ich beginne damit, die rechtshändige Einhand-Knotenkrawatte zu demonstrieren. In dieser Situation wird also meine linke Hand mein Pfosten sein, und meine rechte Hand wird die Knoten machen. Zu Beginn werden wir also unsere Schnur in unsere Handflächen gehen lassen. Genau wie zuvor werden wir es fest in unserer rechten Hand halten und eine schöne gespannte Schnur über unseren Zeigefinger und unseren Daumen formen, so wie folgt. Dann formen wir ein Kreuz mit der rosa Schnur, wie hier, und drücken Ihren Zeigefinger und Ihren Daumen über die rosa Schnur. Dein Zeigefinger wird dann über deinen Daumen fahren und die Schnur oben auf dem Daumen stehlen. Und dieses Mal drehst du deine Handfläche durch, lässt die Schnur los, führst sie durch die Schlaufe und formst deinen ersten Wurf. Um Ihnen also noch einmal zu zeigen, wie das aussieht... Du wirst deine Sehne zwischen deinem Zeigefinger und deinem Daumen straff halten. Du wirst ein Kreuz mit der rosa Schnur bilden. Drücke deinen Zeigefinger in deinen Daumen. Dein Zeigefinger wird von deinem Daumen stehlen. Führe diese Schnur durch diese Schleife. Lassen Sie die Schnur los und formen Sie dann den ersten Knoten. Das ist also dein erster Wurf deines quadratischen Knotens. Wie Sie wissen, haben quadratische Knoten zwei Würfe. Daher wird der zweite Wurf allgemein als Karate-Chop bezeichnet. Du wirst immer noch deine linke Hand als Pfosten haben, und ich habe meine Schnur immer noch straff in meiner anderen Hand. Aber dieses Mal werde ich, anstatt meinen Zeigefinger und Daumen zu benutzen, meine letzten drei Ziffern nehmen, also meinen Mittelfinger, meinen Ringfinger und meinen kleinen Finger, und so in meine Richtung hacken. Also nimmst du die Sehne, den Karate-Hieb, und bringst sie zu dir. Dann bildest du die Kreuzung zwischen der rosa und der weißen Schnur zwischen deinem Mittelfinger und deinem Zeigefinger. Anstatt dass dein Zeigefinger diesmal die Schnur stiehlt, wird dein Mittelfinger diese Schnur über deinem Zeigefinger stehlen und dann diese Schnur durch die Schlaufe führen, um den zweiten Wurf zu bilden. Also, um euch noch einmal zu zeigen, wie das aussieht... Du wirst die Sehne in deine Richtung karaten, die Kreuzung zwischen deinem Mittelfinger und deinem Zeigefinger formen, die Sehne von deinem Zeigefinger stehlen und sie durch die Schlaufe bringen, indem du deine Handfläche nach unten drehst, um den zweiten Wurf zu bilden. Und da hast du einen schönen quadratischen Knoten.
Wie ich bereits erwähnt habe, kann dies auch mit der linken Hand gemacht werden. Bei einer linkshändigen Einhand-Knotenkrawatte wird also meine rechte Hand mein Pfosten sein und meine linke Hand wird diejenige sein, die die Knoten macht. Wie schon beim letzten Mal werde ich die Schnur sehr straff in meiner linken Hand halten. Auch hier formst du die gespannte Schnur zwischen deinem Zeigefinger und deinem Daumen und formst ein Kreuz mit der weißen Schnur. Du wirst deinen Zeigefinger und Daumen einklemmen, deinen Zeigefinger über deinen Daumen schieben, um die Schnur zu stehlen, und dann deine Handfläche drehen, um diese Schnur durch die Schlaufe zu bringen. Das ist dein erster Wurf. Und für deinen zweiten Wurf kannst du den Karate-Chop machen, ihn zu dir selbst bringen, das Kreuz zwischen deinem Mittelfinger und deinem Zeigefinger formen, die Sehne von deinem Zeigefinger stehlen, sie durch die Schlaufe führen, und das ist dein zweiter Wurf. Und dort kann man einen weiteren schönen quadratischen Knoten sehen. Und das ist Ihre einhändige Knotenbinde. Genau wie bei deinem Zweihänder ist es gut, sowohl das Links- als auch das Rechtshänder-Einhandknoten zu üben.